Le linee di indirizzo regionali: raccomandazioni in caso di maltrattamento/abuso

Accoglienza e cura di bambini e adolescenti vittime di maltrattamento/abuso

in Emilia-Romagna

Massimo Masi Coordinatore, pediatra - Bologna

Bologna, 24 febbraio 2014Terza Torre Sala A - Viale della Fiera 8

LINEE DI INDIRIZZO REGIONALI PER L'ACCOGLIENZA E LA CURA DI BAMBINI E ADOLESCENTI VITTIME DI MALTRATTAMENTO/ABUSO

Determina n. 10376/2011 Istituzione gruppo di coordinamento per la stesura di linee guida a carattere

regionale dedicate all'accoglienza di donne e minori vittime di violenza

Componenti gruppo di lavoro regionale MINORI:

• Baronciani Dante, Servizio Presidi Ospedalieri, Regione Emilia-Romagna• Bianchin Marisa, AUSL Ravenna• Bragliani Michela, Servizio Assistenza Distrettuale, Regione Emilia-Romagna• Brambilla Antonio, Servizio Assistenza Distrettuale, Regione Emilia-Romagna• Cheli Mariagnese, Centro specialistico “Il Faro”, Dipartimento di Cure Primarie, AUSL Bologna• De Palma Alessandra, Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Orsola Malpighi - Bologna - Medicina Legale • Felicani Leontina, AUSL Bologna• Ferrari Annamaria, Azienda Ospedaliera Reggio Emilia• Ghesini Elisabetta, Area Infanzia e Adolescenza, Provincia di Ferrara• Loroni Leonardo, pediatra Ravenna• Masi Massimo, coordinatore, pediatra Bologna• Molinaroli Maria Cristina, U.O. Ginecologia – Centro salute donna, AUSL Piacenza• Nicoli Luciana, Dipartimento di Cure Primarie, AUSL Bologna• Nicoli Maria Augusta, Agenzia Sociale e sanitaria, Regione Emilia-Romagna• Oriani Antonella, Coordinamento regionale case e centri antiviolenza• Pedroni Monica, Servizio Politiche Familiari Infanzia e adolescenza, Regione Emilia-Romagna• Poggi Paola, Servizio Assistenza minori, Comune di Piacenza• Rebecchi Daniela, Dipartimento salute mentale, AUSL Modena• Ruffilli Isa, “L’isola che c’è” ONLUS, Bologna• Russo Maria Maffia, AUSL Rimini• Sani Emanuela, U.O. Integrazione socio sanitaria Minori con patologie neuropsichiatriche, AUSL Parma• Scrittore Daniela, Area Politiche Familiari, Comune di Reggio Emilia• Simoni Gina, Area Servizi Sociali, Comune di Bologna• Soavi Gloria, Centro Abusi, AUSL Ferrara• Sola Naike, Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Orsola Malpighi - Bologna - Medicina Legale

Gruppo di lavoro regionale “Minori”

ROMAGNABianchin Marisa, AUSL Ravenna

Loroni Leonardo, pediatra Ravenna

Oriani Antonella, Associazione SOS Donna, Faenza

Russo Maria Maffia, AUSL Rimini

BOLOGNACheli Mariagnese, Centro specialistico “Il Faro”, Dipartimento di Cure Primarie, AUSL Bologna

De Palma Alessandra, Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Orsola Malpighi - Bologna - Medicina Legale

Felicani Leontina, AUSL Bologna

Masi Massimo, coordinatore, pediatra Bologna

Nicoli Luciana, Dipartimento di Cure Primarie, AUSL Bologna

Ruffilli Isa, “L’isola che c’è” ONLUS, Bologna

Simoni Gina, Area Servizi Sociali, Comune di Bologna

Sola Naike, Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Orsola Malpighi – Bologna - Medicina Legale

FERRARAGhesini Elisabetta, Area Infanzia e Adolescenza, Provincia di Ferrara

Soavi Gloria, Centro Abusi, AUSL Ferrara

MODENARebecchi Daniela, Dipartimento salute mentale, AUSL Modena

PARMASani Emanuela, U.O. Integrazione socio sanitaria Minori con patologie neuropsichiatriche, AUSL Parma

PIACENZAMolinaroli Maria Cristina, U.O. Ginecologia – Centro salute donna, AUSL Piacenza

Poggi Paola, Servizio Assistenza minori, Comune di Piacenza

REGGIO EMILIAFerrari Annamaria, Azienda Ospedaliera Reggio Emilia

Scrittore Daniela, Area Politiche Familiari, Comune di Reggio Emilia

REGIONE EMILIA ROMAGNABrambilla Antonio, Servizio Assistenza Distrettuale

Baronciani Dante, Servizio Presidi Ospedalieri

Bragliani Michela, Servizio Assistenza Distrettuale,

Nicoli Maria Augusta, Agenzia Sociale e sanitaria

Pedroni Monica, Servizio Politiche Familiari Infanzia e adolescenza

Professionisti con esperienza specifica nel settore: Pediatri, Medici di Pronto Soccorso, Medici Legali, Ginecologi, Assistenti Sociali, Psicologi.

Linee di indirizzo regionali: soggetti coinvolti in qualità di esperti

- Sandra Benedetti, Margherita Govi, Simona Massaro, Gino Passarini, Servizio Politiche familiari infanzia e adolescenza, per approfondimenti sui servizi educativi 0-6 anni

- Chiara Brescianini, Stefano Versari, Ufficio Scolastico regionale per la stesura in particolare dei cap. 5 e 7

- Cristina Caravita, Azienda USL di Bologna per la consulenza giuridica

- Luca Degiorgis, Giudice Onorario Giudice presso la Corte d’Appello Minorile dell'Emilia Romagna per l’approfondimento sul bullismo e cyberbullismo

- Maria Vittoria Fabbri, Servizio Coordinamento politiche sociali e socio educative, per la realizzazione delle piattaforme informatiche A-Collab e Plone utilizzate dal gruppo di lavoro regionale

- Luigi Fadiga, Garante regionale per l’Infanzia e l’Adolescenza, Regione Emilia-Romagna per la stesura del cap. 3 sul quadro normativo

- Anna Franca, AUSL Modena, per la collaborazione al gruppo di lavoro

- Alessio Saponaro, Paolo Soli, Servizio Salute mentale, dipendenze patologiche e salute nelle carceri, Regione Emilia-Romagna

Documenti redatti anche con la collaborazione di esperti

A. Linee di indirizzo regionali per l’accoglienza e la cura di bambini e adolescenti vittime di maltrattamento / abuso

B. Linee di indirizzo medico-legali

C. Fratture e abuso.Raccomandazioni per il percorso diagnostico. Collana “Maltrattamento/abuso sul minore. I Quaderni del professionista”

Sottogruppi di lavoro

Il gruppo di lavoro regionale minori si è organizzato in tre sottogruppi

sulla base delle tipologie principali del maltrattamento/abuso sulminore, individuando i rispettivi coordinatori:

- Maltrattamento fisico- Abuso sessuale- Incuria/Trascuratezza grave

Inseriti approfondimenti anche per: - Violenza assistita - Ipercura/S. di Münchausen per procura

Metodologia di lavoro1

Il gruppo di lavoro minori:

- ha raccolto i documenti e le prassi in uso (Allegato 3)

a - in Regione (leggi, delibere regionali, protocolli, raccomandazioni, documenti prodotti da Province, aziende sanitarie, Aree Vaste, Istituzioni, Università, Uff. Scolastico regionale, Tribunali, Procure, Centri specialistici dedicati, Ass. di volontariato)

b – nelle altre Regioni e Province, e a livello Nazionale e internazionale - ha individuato le diverse tipologie di maltrattamento/abuso (maltrattamento

fisico, maltrattamento psicologico, violenza assistita, abuso sessuale e sfruttamento sessuale, abuso “on line”, patologia delle cure, aggiungendo anche le violenze fra pari quali bullismo e cyberbullismo, Cap. 2)

Metodologia di lavoro2

- ha condiviso la suddivisione del processo di intervento in fasi (rilevazione, attivazione della rete dei servizi, segnalazione alla magistratura e misure di protezione, valutazione multidisciplinare, trattamento), come riconosciuto essere “buona prassi” nella letteratura nazionale e internazionale (Allegato 3)

- ha costruito griglie analitiche per ciascuna fase dell’intervento, ipotizzando gli scenari possibili (informazione acquisita da racconto diretto o indiretto, riscontro di lesioni o di comportamenti segnalanti disagio) nei diversi contesti (Scuola, Serv. Sanitario/PS ospedalieri, Servizio Sociale, ambienti del Terzo Settore, ecc.)

- ha individuando le possibili criticità e gli interventi che dovrebbero

essere messi in atto per evitarle, in ciascuna fase dell’intervento nei diversi tipi di maltrattamento/abuso (Allegato 4)

- ha sintetizzato le raccomandazioni generali e specifiche relative a ciascuna fase del processo di intervento nelle diverse tipologie di maltrattamento/abuso. (Cap. 5)

Un problema di salute pubblica

“Ogni bambino ha diritto alla salute e a una vita priva di violenza” (WHO, 2006).

Il maltrattamento è “un problema di salute pubblica” (WHO, 2006) per l'impatto sul benessere fisico, mentale e sociale delle vittime, sul loro sviluppo e, più in generale, sulla società anche in termini di spesa sociale e sanitaria (Felitti et al., 2012).

Fenomeno complesso per le sue caratteristiche, che sono differenziate secondo

• età della vittima,

• tipologia e gravità della violenza (che in casi estremi può provocare la morte),

• contesto in cui avviene

• relazione tra la vittima e autore della violenza.

Diffuso ma difficilmente rilevabile sia per meccanismi culturali di minimizzazione e negazione del fenomeno, sia perché si caratterizza per verificarsi prevalentemente all'interno della famiglia (WHO, 2002),

col forte rischio di restare inespresso e invisibileLe conseguenze a breve, medio e lungo termine della violenza sulla salute, evidenziando

danni fisici e psicologici, che impongono di attuare cure precoci, efficaci, integrate e specialistiche (Cheli et al., 2012).

Il danno cagionato è tanto maggiore quanto più il fenomeno:

• resta sommerso e non viene individuato

• è ripetuto nel tempo

• la risposta di protezione alla vittima ritarda o è elusa

• il vissuto traumatico è negato, resta non espresso o non elaborato

• è intrafamiliare

Il modello ecologico dell’intervento

 Maltrattamento/Abuso è risultato di una

complessa interazione di fattori individuali relazionali sociali culturali ambientali

Per la comprensione e il contrasto al fenomeno il “Rapporto su violenza e salute” (WHO, 2002) e “Prevenire il maltrattamento sui minori” (WHO, 2006) suggeriscono l’adozione di una

prospettiva “ecologica” ispirata al modello di Bronfenbrenner (1986, 2010; Malacrea, 2010) che considera quattro aree concentriche

Prospettiva ecologica: eziologia, prevenzione e cura del danno

Il maltrattamento, come patologia delle relazioni di cura, è fortemente correlato a specifici fattori di vulnerabilità e di resilienza individuali, familiari e sociali che, in un processo interattivo, moderano o aggravano il rischio di esposizione alla violenza

In particolare il modello ecologico sollecita l’adozione di una prospettiva orientata a un sistema di cura piuttosto che a singoli e “frammentati” interventi di cura (WHO, 2002, 2006).

Macrosistema: cultura prevalente, leggi e politiche per l’infanzia, rappresentazioni sociali sul fenomeno veicolate dai mass media

Esosistema: istituzioni e organismi per la tutela dell’infanzia - AA.GG., FF.OO., Comuni, ASL, Strutture ospedaliere

Mesosistema: risorse presenti nell’ambiente di vita - servizi sociali, scuola, servizi educativi infanzia, servizi sanitari del territorio e dell’ospedale, volontariato, vicinato, tempo libero

Microsistemacaratteristiche e risorse del bambino e della famiglia

Prospettiva ecologica: strategie preventive

Livello sociale/di comunità: ridurre i fattori di rischio ambientali, investire in sistemi di protezione dell’infanzia e sostegno alla famiglia, sensibilizzare e promuovere i diritti dell’infanzia, anche nelle scuole

Livello relazionale: sensibilizzare e formare alla genitorialità responsabile, implementare i servizi per le famiglie, assicurare formazione agli operatori

Livello individuale: promuovere l’accesso ai servizi pre e post natali, monitorare i rischi in gravidanza, sensibilizzare i minori sui loro diritti

La prospettiva “ecologica” dell’intervento suggerisce di adottare efficaci strategie preventive su almeno tre livelli (WHO, 2006)

Obiettivo delle linee di indirizzo

Implementare

comportamenti e assetti organizzativi

che favoriscano

il confronto e l’integrazione

tra professionisti, servizi e istituzioni,

per il raggiungimento di obiettivi condivisi

negli interventi di

protezione, tutela e cura

nell’ottica del preminente interesse del minore

Ciò richiede:

1. Competenze di base (prevenzione e riconoscimento) e specialistiche (diagnosi e cura)

1. Lavoro in equipe multiprofessionale attivata sul caso

1. Attivazione tempestiva degli interventi dei servizi in un’ottica multidimensionale, garantendo in ogni caso l’ intervento sanitario in emergenza

1. Rinforzo e diffusione dei percorsi integrati fra sociale, sanitario e agenzie educative, tra ospedale e servizi sanitari territoriali, tra magistratura minorile e ordinaria (AA.GG.), tra queste e i servizi di protezione e cura

5. Individuazione di soluzioni idonee e qualificate per l’emergenza e per l’accoglienza dei minori che hanno subito esperienze traumatiche

6. Percorsi diagnostico-assistenziali dedicati

7. Strumenti di rilevazione, valutazione e cura confrontabili per efficacia, appropriatezza ed economicità

8. Formazione integrata e sostegno agli operatori nella complessità degli interventi

9. Promozione di progetti di ricerca sul fenomeno della violenza ai minori

10. Consolidamento dell’ empowerment di comunità attraverso la promozione dei servizi e delle loro attività.

LINEE DI INDIRIZZO REGIONALI in sintesi1

Rappresentano una cornice di riferimento per i Servizi, gli Enti e i diversi soggetti della rete a vario titolo coinvolti dalla tematica.

Costituiscono indicazioni concrete e operative per utilizzare al meglio e, possibilmente, per migliorare le prassi in uso (linee guida, protocolli, raccomandazioni), intervenendo per rimuovere le condizioni che ostacolano un tempestivo, efficiente ed efficace funzionamento dei servizi a livello di Istituzioni, servizi e professionisti (criticità) nel contrasto al M/A sui minori

Evidenziano che il lavoro concernente il maltrattamento/abuso sul minore esige il massimo livello di integrazione

• tra i professionisti• tra i Servizi • tra quest’ultimi e gli Enti/Agenzie/Istituzioni

Rete integrata dei servizi

Il modello di intervento

deve essere incentrato sul metodo interdisciplinare multispecialistico/multidimensionale

fin dal primo sospetto, dubbio, rilievo o notizia

massimo livello d’integrazione - tra i professionisti- tra i Servizi (S. Sociale, S. Sanitario)- fra i Servizi e gli Enti/Agenzie

implementare assetti organizzativi che favoriscano il confronto fra professionisti (saperi, competenze e prassi)

in un sistema volto al raggiungimento di obiettivi condivisi negli interventi di protezione, tutela e cura nell’ottica del preminente interesse del minore.

Protocolli organizzativi integrati e condivisi

del Servizio Sanitario, Ospedaliero e territoriale (procedure interne) del Servizio Sociale (procedure interne) fra i Servizi Sanitario e Sociale (procedure interservizi) dei Servizi con le Agenzie Educative, FF.OO., AA.GG. (protocolli interistituzionali)

I percorsi integrati

• chi deve fare - cosa – quando - nelle varie fasi (rilevazione, attivazione della rete dei servizi, segnalazione all’AA.GG. e misure di protezione del minore, valutazione multidisciplinare, trattamento)

che definiscano

quale servizio, e chi specificamente, va coinvolto: ad esempio sempre equipe multiprofessionale (Ass. Sociale, Psicologo/NPIA ...) integrata secondo le esigenze del caso (pediatra, medicina legale....) in caso di abuso sessuale: la medicina legale nella fase di rilevazione e di valutazione

come farlo (telefono, fax, modulistica predefinita concordata)

Gli operatori devono avere presente che laddove c'è confronto multidisciplinare si è meno soli e minore è il rischio di sotto / sopravvalutazione

LINEE DI INDIRIZZO REGIONALI in sintesi2

Per una maggiore efficienza del sistema, le linee prevedono, nel rispetto degli assetti locali, un

modello di intervento uniforme in ambito regionale con due livelli

- livello regionale: gruppo di coordinamento regionale per presidiare e monitorare l’applicazione delle linee di indirizzo

- livello locale (Conferenze Territoriali Sociali e Sanitarie/Aziende sanitarie ed Enti Locali): gruppo di coordinamento/intervento per l’attuazione del percorso M/A

Sottolineano che formazione di base, specialistica consulenza – equipe multidisciplinare di II° livello

costituiscono - fattori agevolanti l’integrazione e l’interscambio tra servizi e agenzie- aiutano a sviluppare, sostenere e integrare le risorse disponibili - proteggono i professionisti dal senso di isolamento

Documenti redatti anche con la collaborazione di esperti

A. Linee di indirizzo regionali per l’accoglienza e la cura di bambini e adolescenti vittime di maltrattamento / abuso

B. Linee di indirizzo medico-legali

C. Fratture e abuso.Raccomandazioni per il percorso diagnostico. Collana “Maltrattamento/abuso sul minore. I Quaderni del professionista”

Linee d'indirizzo medico legali sul maltrattamento/abuso sui minori

a cura di Maria Stella D'Andrea, Alessandra De Palma, Rosa Maria Gaudio, Naike Sola

1. Introduzione - Cenni storici - Definizioni     

2. Indicazioni operative: Valutazione clinica e medico-legale – Accoglienza - Protocollo di intervento - Scheda clinica - Attivazione di percorso di supporto

3. Nozioni tecnico-giuridiche

4. Strumenti di registrazione: Scheda – Moduli – Repertazione

• Cronologia di interventi al fine di migliorare la qualità e soprattutto per mettere in sicurezza il minore• nel Protocollo di intervento sono definite le metodologie di raccolta del racconto e della anamnesi; la procedura per

l'esame clinico particolareggiato differenziando in base all' età del minore ed al tipo di lesioni riscontrate; ancora la procedura per l'indagine ginecologica nel sospetto di abuso sessuale, con la definizione di un kit di strumentazione e materiale da garantire

• viene avanzata la struttura tipo di una Scheda clinica guidata da utilizzare in ogni caso di presunto maltrattamento/abuso che servirà all'operatore per procedere in modo adeguato ed ordinato

• infine un percorso ragionato “in Uscita” in cui si analizzano i diversi tipi di intervento del professionista coinvolto nella visita.

Gli strumenti di registrazione offriranno una gamma di ipotesi di strutturazione documentale che favoriranno la procedura operativa

scelta dalla struttura aziendale, nonché il kit forense da utilizzare nei casi di sospetta violenza sessuale e da garantire in ogni

struttura aziendale

Infine la modulistica per l'informazione ed il consenso.

Le nozioni tecnico-giuridiche saranno corredate da uno schema operativo di facile fruibilità per il professionista che dovrà eventualmente

procedere con l'inoltro di referto e/o denuncia.

Fratture e abuso. Raccomandazioni per il percorso diagnostico

Elementi di sospetto in relazione all’età del bambino, all’anamnesi – all’esame obiettivo

Come comportarsi secondo gli scenari: il bambino giunge in PS per la frattura oppure la frattura, attuale o pregressa, viene riscontrata occasionalmente in caso di indagini per altra patologia

Al tipo di fratture:ad alto/moderato sospetto (metafisaria, costale spt. posteriore, scapolare, sternale, proc. spinoso vertebrale e multiple, bilaterali e di epoca diversa, corpo vertebrale, dita)

I meccanismi che determinano le diverse fratture

Come effettuare gli approfondimenti e le ulteriori indagini radiologiche

L’approfondimento diagnostico: le possibili Diagnosi Differenziali

Aspetti radiologici = modalità tecniche con cui evidenziare la frattura

Sorveglianza scheletrica

Follow up radiologico

LINEE DI INDIRIZZO REGIONALI in sintesi3

Sottolineano l’importanza di disporre di un sistema efficiente di raccolta dati e classificazione

a fini statistici ed epidemiologici.

Rilevano la necessità di presidiare l’applicazione delle linee di indirizzo

e monitorare i risultati* che l’adozione delle linee di indirizzo produrranno sul fenomeno in termini di

- gestione adeguata dei casi- emersione del fenomeno

in seguito all’applicazione delle buone prassi raccomandate, particolarmente sul grado di integrazione realizzato tra i servizi

* A tale scopo sono stati inseriti indicatori comuni di attività, di processo e di esito (vedi Cap. 9).