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DIAGNOSI DELLA INFEZIONETUBERCOLARE LATENTE: LUCI e OMBRE
Torino, 20-21 settembre 2012
Le Linee Guida:per il medico competente obblighi, responsabilità o buone prassi?
Prof. Pietro ApostoliProfessore Ordinario di Medicina del Lavoro
Università di Brescia
Presidente S.I.M.L.I.I.
Determinanti nella prevenzione occupazionale
La prevenzione occupazionale è il risultato di una complessa dinamica integrazione tra leggi , scelte ed azioni delle parti sociali, strumenti di orientamento tecnico professionale
I comportamenti
• Sono alla base dell’agire del singolo e dei gruppi sociali e sono il principale fine dei determinanti preventivi
• Vi è diversità nell’indurne e controllarne l’adeguamento
• Massima di Montesquieu
Fortunato il paese dove sono i buoni costumi e non le leggi a fare il buono cittadino
CL de MontesquieuLettere Persiane 1721
OBBIETTIVI DICHIARATI DELLA LEGISLAZIONE IN TEMA DI SICUREZZA E TUTELA DELLA SALUTE (UE)
• Determinazione di misure tecniche ed amministrative di prevenzione compatibili con le caratteristiche gestionali ed organizzative delle imprese
• formulazione dell’apparato sanzionatorio
• promozione dell’informazione e della formazione preventiva e periodica dei lavoratori sui rischi
Apparato
Gli apparati (pubblici) hanno il compito
- di assicurare l’osservanza della legge
- applicare, se del caso, le relative sanzioni, secondo procedure e con mezzi
definiti dal diritto
Sanzione
In caso di non osservanza della legge, la sanzione interviene per cancellare gli effetti indesiderati
prodotti dalla violazione
DLgs 81/08,art. 58 Sanzioni per il medico competente
1. Il medico competente e' punito:a) con l'arresto fino a un mese o con l'ammenda da 500 a 2.500 euro per la violazione dell'articolo 25, comma 1, lettere d), e) e f);b) con l'arresto fino a due mesi o con l'ammenda da 1.000 a 4.500 euro per la violazione dell'articolo 25, comma 1, lettere b), c) e g);c) con l'arresto fino a tre mesi o con l'ammenda da 1.000 a 5.000 euro per la violazione dell'articolo 25, comma 1, lettera l);d) con la sanzione amministrativa pecuniaria da 1.000 a 3.000 euro per la violazione dell'articolo 25, comma 1, lettere h), i) e m), e per la violazione dell'articolo 41, comma 5;e) con la sanzione amministrativa pecuniaria da 2.500 a 10.500 euro per la violazione dell'articolo 40, comma 1.
Art. 59. –Sanzioni per i lavoratori
• 1. I lavoratori sono puniti:a) con l'arresto fino a un mese o con l'ammenda da 200 a 600 euro per la violazione dell'articolo 20, comma 2, lettere b), c), d), e), f), g), h) e i);
• b) con la sanzione amministrativa pecuniaria da 50 a 300 euro per la violazione dell'articolo 20 comma 3; la stessa sanzione si applica ai lavoratori autonomi di cui alla medesima disposizione.
ASPETTI CRITICI DELLE LEGGIASPETTI CRITICI DELLE LEGGI
Risultato del momento in cui sono Risultato del momento in cui sono
emanate/recepiteemanate/recepite
Obsolescenza (contenuti tecnici; meccanismi di Obsolescenza (contenuti tecnici; meccanismi di
recepimento)recepimento)
Coerenza tra leggi di uno stesso ambitoCoerenza tra leggi di uno stesso ambito
Controllo della loro applicazioneControllo della loro applicazione
EFFETTI SULLA SALUTEEFFETTI SULLA SALUTE
benessere
alterazione performance
disturbo disagio
sintomi specifici
malattia infortuni
Area di interazioneArea di interazione
Malattie Malattie cronicocronico--degenerativedegenerative
Malattie lavoroMalattie lavoro--correlatecorrelate
AmbienteAmbiente
di lavorodi lavoroAmbienteAmbiente
di vitadi vitaStile Stile
di vitadi vitaStato Stato
geneticogenetico
OCCUPATIONAL DISEASE
FORTE RELAZIONE CON UN AGENTE CAUSALE SPECIFICO PRESENTE NEL POSTO DI LAVORO O CON L’ATTIVITA’ LAVORATIVA.
WORK RELATED DISEASE
MULTIFATTORIALITA’ DELLE CAUSE DOVE I FATTORI LEGATI ALL’ATTIVITA’LAVORATIVA POSSONO GIOCARE UN RUOLO CONCAUSALE CON ALTRI FATTORI DI RISCHIO PRESENTI NELL’AMBIENTE DI VITA E/O INTRINSECI DEL SOGGETTO
DISEASE AFFECTING WORKING POPULATION
SENZA UN RAPPORTO CAUSALE CON IL LAVORO MA CHE POSSONO ESSERE AGGRAVATI DALL’ESPOSIZIONE A SPECIFICI RISCHI LAVORATIVI
Approccio preventivo integratoApproccio preventivo integrato
Alla legge sono affidati compiti di indirizzo generale
Alla normativa tecnica-buona prassi, emanata da specifiche entità- livelli sono affidati gli aspetti attuativi
Norme tecniche
Sono specifiche che definiscono le caratteristiche e/o i requisiti prestazionali di prodotti, servizi, ecc.
elaborate da enti di riconosciuti
e volontariamente adottate
NORME DI BUONA PRASSI (PRATICA)
Sono indicazioni formulate per agevolare la soluzione dei problemi in un determinato ambito operativo e fondate sulle migliori conoscenze scientifiche ( e tecniche).
Esse sono emanate da Società ed Associazioni Scientifiche ,da Istituti di Ricerca e da entità cui, in
un determinato ambito,viene riconosciuto dagli
utilizzatori titolo a farlo
BUONA PRASSI IN MEDICINA
Forte sviluppo da anni 90 secolo scorso
(formalizzate in linee guida;raccomandazioni; protocolli)
Collegamento a prove di evidenza-efficacia-appropriatezza-governo clinico
Condizionamenti di aspetti economici gestionali (razionalizzazione limitazione della spesa ; programmazione degli interventi secondo budget)
Le buone pratiche, in quanto
raccomandazioni volontariamente
accettate, dovrebbero garantire un
comportamento più consapevole
rispetto a quello ottenuto attraverso le
sanzioni
Gli strumenti di aggiornamento e
orientamento
Norme di buona tecnica, linee guida,
buone prassi, consensus
document,standard, protocolli ect
Strumenti delle buone prassi :le linee guida
• Raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico,per assistere nel decidere come gestire specifiche situazioni nel modo piùappropriato ed efficace
(Agency for Health Care Policy and Research,1998)
LINEA GUIDA:DEFINIZIONI
Affermazioni sistematicamente sviluppate per supportare le decisioni in specifiche circostanze, per attuare interventi efficaci o come raccomandazioni di comportamento, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti. (Field MJ 1992)
LINEE GUIDA: DEFINIZIONI
• Tecnologia medica che ha come
fondamento l’evidenza scientifica e come
obbiettivo l’assistenza alle decisioni del
medico per ottenere il massimo risultato
(Grimshaw ‘93)
LINEA GUIDA: DEFINIZIONI
Hanno lo scopo di assistere i Medici ,nel pieno rispetto della loro autonomia e libertà decisionale, nella scelta delle modalità assistenziali più appropriate, avendo come fondamento l’evidenza scientifica od il consenso degli esperti che le proponevano (Grimshaw 1994)
LINEE GUIDA :
DEFINIZIONI
• Strumento utile per applicare una assistenza
sanitaria fondata su efficacia ed efficienza
• Veicolo delle più recenti, corrette e valide
acquisizioni della Medicina basata
sull’evidenza
(Hayward, 1999)
(Murphy 1998)
LINEE GUIDA
• Strumento utile per applicare una assistenza
sanitaria fondata su efficacia ed efficienza
• Veicolo delle più recenti, corrette e valide
acquisizioni della Medicina basata
sull’evidenza
(Hayward, 1999)
(Murphy 1998)
ARGOMENTI TRATTATI NELLE LG IN
MEDICINA DEL LAVORO (2009)
20%
20%
24%
5%13%8%
10%
Agenti chimici Patologie allergicheAgenti biologici ErgonomiaAgenti fisici LG trasversaliPolveri e fibre
Strumenti di orientamento secondo SIMLII (2003)
Acquisizione-elaborazione di informazioni scientifiche (complete, condivise, aggiornate) e loro trasformazione in fonti di aggiornamento e raccomandazioni sul modo più corretto di svolgere determinati compiti professionali
NOVITA’ INTRODOTTE DAL 81/08
Definizioni
Previsione di entità che le elaborano recepiscono approvano
Dove e quando si prevede di usarle
Articolo 2Definizione di «norma tecnica»:
• Specifica tecnica, approvata e pubblicata da
un’organizzazione internazionale, da un
organismo europeo o da un organismo
nazionale di normalizzazione, la cui
osservanza non sia obbligatoria;
Articolo 2Definizione di «buone prassi»:
• Soluzioni organizzative o procedurali coerenti
con la normativa vigente e con le norme di
buona tecnica, adottate volontariamente e
finalizzate a promuovere la salute e sicurezza
sui luoghi di lavoro attraverso la riduzione dei
rischi e il miglioramento delle condizioni di
lavoro.
Articolo 2Definizione di buone prassi
• Sono elaborate e raccolte dalle regioni, da
ISPESL, INAIL, e dagli organismi paritetici.
• Sono validate dalla Commissione Consultiva
Permanente ,previa istruttoria tecnica
dell’ISPESL che provvede a assicurarne la più
ampia diffusione
Articolo 2Definizioni di linea guida
Atti di indirizzo e coordinamento per
l’applicazione della normativa in materia di
salute e sicurezza predisposti dai Ministeri,
dalle Regioni, dall’ISPESL e dall’INAIL e
approvati in sede di Conferenza permanente
per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le
province autonome di Trento e di Bolzano
Definizioni non riportate
• “norma tecnica non armonizzata”;
• ”codici di condotta”;
• “codici di comportamento”.
Il problema si pone nella dimostrazione
che le buone pratiche sono effettivamente
il meglio di quanto è tecnicamente
possibile in un determinato ambito e
questo si può ottenere attraverso la
scelta di un’idonea metodologia e la
scelta tra le opzioni possibili di quelle che
si presentano caratterizzate da maggiore
scientificità
Perché adeguare
la metodologia SIMLII
• Aggiornamento esperienza avviata nel 2002
(tematiche da trattare; approccio più applicativo)
• Opportunità di allineamento con SNLG
( ad es. suddiviasione strumenti in in Linee
Guida,consensus document,technical
assessment)
• Supporto all’ applicazione del DL 81-106
OBBIETTIVI
-Più chiara, uniforme e formale documentazione delle varie fasi che
portano alla produzione degli strumenti
-Riferimento al modello del SNLG-ISS ed in particolare sistematica ricerca, applicazione, documentazione di:
* livelli di prova (evidence based)
*efficacia,
*appropriatezza
Metodologia
• Ricerca di LG esistenti ed adattabili
• Ricerca evidenza , prove di efficacia, impatto economico strutturate ,validazione
• Discussione presentazione dei risultati della ricerca come *evidence table (tavole sinottiche dei singoli
studi presi in esame)* forum di confronto
“Low back complaints” - Occupational Medicine Practice Guidelines (ACOEM)
“European guidelines for prevention in low back pain”
“Hazards and risks associated with manual handling in the workplace” - European
Agency for Safety and Health at Work
“Preventing musculoskeletal disorders in the workplace” – WHO
“Ergonomic guidelines for manual material handling” - NIOSH
“Getting to grips with manual handling” - HSE
“Back talk, an owner’s manual for backs” - WorkSafeBC
“BMJ Clinical Evidence”
Linee guida di altre istituzioni/società
Le linee guida reperite, nella maggior parte dei casi, sono rivolte a datori di lavoro o preposti
e a lavoratori che effettuano movimentazione manuale di carichi.
Infatti, esse non prendono quasi mai in esame alcuni dei compiti tipici del Medico del
Lavoro, come ad esempio l’effettuazione della visita medica per il giudizio di idoneità.
Fa eccezione a questo schema un contributo (Staal et al., 2003) che confronta diverse linee
guida per il trattamento di lavoratori (di tutti i settori) con lombalgia, da parte del Medico
del Lavoro.
. La qualità e la completezza di questi materiali è molto varia, andando dalla sintesi,
necessaria per l’articolo scientifico, all’estremo dettaglio di report composti da centinaia di
pagine. Di seguito si riporta una semplice descrizione del materiale reperito, con il titolo
originale, le necessarie informazioni su come reperire il testo ed un sintetico giudizio di
qualità.
Metodologia
• documentazione e formalizzazione dei diversi passaggi;
• definizione della forza delle raccomandazioni (grading); l'introduzione di nuove forme di revisione;
• monitoraggio dell'implementazione, forme di verifica e feed-back, fruibilità e diffusione
Risultati – Patologia dei dischi intervertebrali
La ricerca di pubblicazioni secondarie ha portato all’individuazione di 14 sole
citazioni potenzialmente pertinenti.
Nessuno degli articoli individuati è risultato essere una revisione sistematica
L’unica revisione narrativa pertinente individuata nella nostra ricerca è risultata
essere quella di Videman e Battié [Videman e Battié, 1999].
In questo articolo è stata analizzata la possibile associazione tra i processi
degenerativi a carico dei dischi intervertebrali e varie esposizioni professionali, tra
le quali la MMC.
Gli autori hanno posto l’accento sulla discordanza dei risultati degli studi
trasversali reperibili in letteratura e, sebbene la maggioranza degli studi indichi
l’esistenza di un’associazione, gli autori hanno sottolineato come generalmente la
MMC non giustifichi più del 10% dei processi degenerativi riscontrati con esami
radiografici o autoptici.
]
L’articolo più recente che deriva da questo progetto e che riguarda anche la MMC è
stato pubblicato nel 2008 [Videman et al., 2008].
Lo studio attribuisce un ruolo di primaria importanza, nella genesi delle degenerazioni
discali lombari (salvo i bulging posteriori), a fattori genetici ed a fattori ambientali
implicitamente condivisi dalle coppie di gemelli (infanzia ed adolescenza nella stessa
famiglia, con le stesse abitudini).
La MMC risulta anche in questo studio significativamente associata alle degenerazioni
discali, in particolar modo alla riduzione dello spessore del disco, ma con una rilevanza
inferiore ai fattori genetici/ambientali.
Nel 1995 invece, la stessa coorte di gemelli, evidentemente più giovane, non aveva
permesso di evidenziare un’associazione significativa tra MMC e degenerazioni dei dischi
intervertebrali [Battié et al., 1995].
Risultati – Lombalgia
La ricerca di pubblicazioni secondarie ha portato all’identificazione di 79 citazioni
bibliografiche, tra le quali 12 sono risultate pertinenti.
Nel corso del 2010 la rivista The Spine Journal ha pubblicato un ciclo di 8 revisioni
sistematiche, ad opera dello stesso gruppo di autori, inerenti la relazione tra alcuni
fattori di rischio professionali e l’insorgenza di lombalgia.
Le esposizioni prese in considerazione sono state, nello specifico:
1)eseguire flessioni e torsioni del busto [Way et al, 2010a];
2)2) mantenere posture incongrue [Roffey et al, 2010a];
3)3) mantenere la stazione assisa [Roffey et al, 2010b];
4)4) mantenere la stazione eretta e camminare [Roffey et al, 2010c];
5)5) trasportare carichi [Way et al, 2010b];
6)6) spingere o tirare carichi [Roffey et al, 2010d];
7) 7) sollevare carichi [Way et al, 2010c];
8)8) movimentare pazienti [Roffey et al, 2010e]
Sistema di valutazione
E’ stato adottato il sistema di valutazione AGREE da parte di 4-5 revisori
indipendenti che si compone di items riguardanti :
-Obiettivi e motivazioni;-Coinvolgimento degli interessati;
-Rigore nell’elaborazione;-Chiarezza di presentazione;
-Applicabilità;-Indipendenza editoriale-conflitti di interesse
Esperienze di utilizzoDi AGREE
nel campo dellamedicina del Lavoro
ACOEM (American College of
Occupational and Environmental Medicine
Network NHS Plus in partnership con the Royal College of Physicians and the Faculty of Occupational Medicine.
•NVAB (Netherlands Society
•of Occupational Medicine).
Sistema di valutazione
Giudizio finale globale graduato in :
-LG fortemente raccomandata
-LG raccomandata con riserva
-LG non raccomandabile
-LG non valutabile
MULTIDISCIPLINARITA’
E’ necessaria per garantire:
• la valutazione dei benefici e degli effetti avversi degli interventi da parte di professionalità e punti di osservazione e valutazione diversi;
• l’integrazione della dimensione organizzativa, gestionale, etica ed economica accanto a quella dell’efficacia;
• l’integrazione del punto di vista e dei valori degli utenti accanto a quello degli erogatori e degli amministratori.
Scelta degli argomenti
• rilevanza clinico-epidemiologica;
• rilevanza dell’indicatore per chi sarà chiamato ad applicarla;
• la fattibilità dei cambiamenti di tipo comportamentale, organizzativo eccetera raccomandati;
• la disponibilità di dati (meglio se correnti) per misurare l’indicatore prescelto.
Formazione Aggiornamento :
acquisizione ,miglioramento adeguamento delle conoscenze teorico pratiche (Università)
Orientamento : raccomandazioni ,indicazioni per saper svolgere al meglio un compito
(Società,Associazioni,Ordini)
Collegamento a schemi di quality assurance, certificazione accreditamento di eccellenza
• Le buone pratiche si fondano sulle evidenze scientifiche e quindi su una analisi di quanto esiste in un determinato ambito e del rispettivo valore scientifico
• Gli indicatori delle evidenze scientifiche sono sintetizzabili in risultati oggettivi ottenuti applicando una determinata buona pratica (efficacia vera) o l’adesione a determinati obbiettivi arbitrariamente posti da chi si occupa di sanità pubblica (appropriatezza)
Efficacia
• L’efficacia indica il rapporto tra risultati e
obiettivi: si è stati efficaci se si sono raggiunti
gli obiettivi di struttura, di processo, di esito
definiti
Efficacia pratica
• L’efficacia nella pratica è quella che deriva dalla osservazione del funzionamento routinario dei servizi e si misura attraverso la misura del raggiungimento degli obbiettivi
Nel caso della Medicina del Lavoro la riduzione di malattie o infortuni,la riduzione delle assenze dal lavoro,il grado di soddisfazione per il lavoro svolto
Appropriatezza
• appropriatezza professionale : fare ciò che è di
efficacia provata con effetti sfavorevoli
giudicati “accettabili” rispetto ai benefici;
• Appropriatezza organizzativa se l’intervento
“consuma” un’appropriata quantità di risorse
(da definire).
Appropriatezza:specificità per MdL
• sempre meno abbiamo a che fare con
patologie, ma con quadri sfumati nell’area del
disturbo disagio (quindi con forti connotazioni
soggettive e relative)
• con probabilità di eventi che si vogliono
evitare o meglio che si devono prevenire con il
rispetto in primis di leggi che non possono
essere eluse.
• Efficacia ed appropriatezza in linea teorica
dovrebbero coincidere, ma nella pratica
l’appropriatezza risente profondamente delle
condizioni contingenti in cui viene stabilita (ad
esempio economiche, sociali, politiche)
Efficacia
• Art. 8. - Sistema informativo nazionale per la prevenzione nei luoghi di lavoro1. E' istituito il Sistema informativo nazionale per la prevenzione (SINP) nei luoghi di lavoro al fine di fornire dati utili per orientare, programmare, pianificare e valutare l'efficacia della attivita' di prevenzione degli infortuni e delle malattie professionali, relativamente ai lavoratori iscritti e non iscritti agli enti assicurativi pubblici, e per indirizzare le attivita' di vigilanza, attraverso l'utilizzo integrato delle informazioni
• Art. 30. - Modelli di organizzazione e di gestione1. Il modello di organizzazione e di gestione
idoneo ad avere efficacia esimente della
responsabilita' amministrativa delle persone
giuridiche, delle societa' e delle associazioni
anche prive di
• Art. 30. - Modelli di organizzazione e di gestione
h) alle periodiche verifiche dell'applicazione e
dell'efficacia delle procedure adottate.
Art. 237. - Misure tecniche, organizzative, procedurali
• d) provvede alla misurazione di agenti
cancerogeni o mutageni per verificare
l'efficacia delle misure preventive
• ALLEGATO XV - CONTENUTI MINIMI DEI PIANI DI SICUREZZA NEI CANTIERI TEMPORANEI O MOBILI
1. DISPOSIZIONI GENERALI
1.1. - Definizioni e termini di efficacia
e) misure preventive e protettive: gli apprestamenti, le attrezzature, le infrastrutture, i mezzi e servizi di protezione collettiva, atti a prevenire il manifestarsi di situazioni di pericolo, a proteggere i lavoratori da rischio di infortunio ed a tutelare la loro salute;f) prescrizioni operative: le indicazioni particolari di carattere temporale, comportamentale, organizzativo, tecnico e procedurale, da rispettare durante le fasi critiche del processo di costruzione, in relazione alla complessità dell'opera da realizzare;
CDC 2011
Immunization of Health-Care Personnel
Recommendations of the Advisory Committeeon Immunization Practices (ACIP)
• On the basis of documented nosocomial
transmission, HCP are considered to be at
substantial risk for acquiring or transmitting
hepatitis B, influenza, measles, mumps,
rubella, pertussis, and varicella
___________________________________________________
Immunization of Health-Care Personnel. Recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP), 2011
patologie per le quali la vaccinazione èraccomandata
epatite B
influenza
morbillo
parotite
rosolia
tetano-difterite-pertosse
varicella
altri vacini che in particolari
circostanze possono essere
indicati
meningococco (quadrivalente)
tifo
poliomelite
NESSUN RIFERIMENTO A TUBERCOLOSI
___________________________________________________
Immunization of Health-Care Personnel. Recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP), 2011
CDC 2007CDC 2007
Immunization of Health-Care Workers
Recommendations of the Advisory Committeeon Immunization Practices (ACIP) and the
Hospital Infection Control Practices AdvisoryCommittee (HICPAC)
__________________________________________________
Immunization of Health-Care Workers. Recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee
(HICPAC), 2007
Role of BCG Vaccination in Prevention ofTB Among HCWs
• In a few geographic areas of the United States,
increased risks for TB transmission in health-care
facilities (compared with risks observed in health-
care facilities in other parts of the United States)
occur together with an elevated prevalence among
TB patients of M. tuberculosis strains that are
resistant to both isoniazid and rifampin
__________________________________________________
Immunization of Health-Care Workers. Recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee
(HICPAC), 2007
• Even in such situations, comprehensive application of infectioncontrol practices should be the primary strategy used to protectHCWs and others in the facility from infection with M. tuberculosis.
• BCG vaccination of HCWs should not be used as a primary TB control strategy because a) the protective efficacy of the vaccine in HCWs is uncertain; b) even if BCG vaccination is effective for a particular HCW, other persons in the health-care facility (e.g., patients, visitors, and other HCWs) are not protected againstpossible exposure to and infection with drug-resistant strains of M. tuberculosis; and c) BCG vaccination may complicate preventive therapy because of difficulties in distinguishing tuberculin skin test responses caused by infection with M. tuberculosis from thosecaused by the immune response to vaccination
__________________________________________________
Immunization of Health-Care Workers. Recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee
(HICPAC), 2007
CDC
Guidelines for Preventing the Transmission
of Mycobacterium tuberculosis
in Health-Care Settings, 2005
The Role of BCG Vaccine in the Prevention and Control of Tuberculosis in the United States
A Joint Statement by the Advisory Council forthe Elimination of Tuberculosis and the Advisory Committee on Immunization
Practices
Advisory Council for the Elimination of
Tuberculosis (ACET)
September 1995
Recommendation for BCG Vaccination Among
HCWs in Low-Risk Settings
• BCG vaccination is not recommended for
HCWs in settings in which the risk for M.
tuberculosis transmission is low
____________________________________________
The Role of BCG Vaccine in the Prevention and Control of Tuberculosis in the United States. A
Joint Statement by the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis and the Advisory
Committee on Immunization Practices, 1995
National Institute for Health and ClinicalExcellence, 2011
Tuberculosis
Clinical diagnosis and management oftuberculosis, and measures for its prevention
and control
• One systematic review conducted in the USA
included two randomised controlled trials, two
prospective cohort studies, one historically
controlled study, one retrospective cohort study and
six non-analytic studies. Information on the study
methods and results was reported for only four of
the six non-analytic studies
• The scope was international, but all 12 studies were
conducted in the northern hemisphere, 10 in
temperate zones situated far from the equator, the
eleventh in California, and for the twelfth, the
specific setting was unknown________________________________________
National Institute for Health and Clinical Excellence, 2011
OVERALL RECOMMENDATIONS
For healthcare workers
R97 BCG vaccination should be offered to healthcare
workers, irrespective of age, who:
• are previously unvaccinated (that is, without
adequate documentation or a characteristic scar),
and
• will have contact with patients or clinical materials,
and
• are Mantoux (or interferon-gamma) negative
________________________________________
National Institute for Health and Clinical Excellence, 2011
• BCG vaccine does not provide absolute protection
against TB, and the disease should be considered as
a possible diagnosis in any vaccinee with a suggestive
clinical presentation of TB, regardless of vaccination
history
• Currently, the National Advisory Committee on
Immunization (NACI) does not recommend routine
use of BCG vaccination in any Canadian population
_______________________________________
Canadian Tuberculosis standards, 2007
Prévention et prise en charge de la tuberculose en France
Synthèse et recommandations du groupe de
travail du Conseil supérieur d’hygiène
publique de France
(2002-2003)
Institut de veille sanitaire
Article L. 3112-1 du code de santé publique (loi
n° 94-43 du 18 janvier 1994, le décret n° 96-
775 du 5 septembre 1996 et l’arrêté du 5
septembre 1996) 1994, décret n° 96-775 du 5
septembre 1996 et arrêté du 5 septembre
1996) prévoit une vaccination obligatoire par
le BCG pour le personnel des établissements
de santé publics ou privés sans limite d’âge
_______________________________________________
Prévention et prise en charge de la tuberculose en France, 2002-2003
• BCG vaccination does not prevent
transmission of infection to the individual
• In the Australian health worker, the BCG
strategy is no longer recommended as the
primary means of health care worker (HCW)
protection
The BCG vaccine: information andrecommendations for use in Australia
National Tuberculosis Advisory Committee, 2006
• The preferred strategy is appropriate infection
control measures, staff education and a
tuberculin skin testing program that identifi es
and treats the at-risk infected HCW
___________________________________________________
The BCG vaccine: information and recommendations for use in Australia
National Tuberculosis Advisory Committee, 2006
Recommendations
• BCG vaccination is not recommended for
general use in the Australian population
BCG may be considered in the following:
• HCWs who may be at high risk of exposure to
drug resistant cases
___________________________________________________
The BCG vaccine: information and recommendations for use in Australia
National Tuberculosis Advisory Committee, 2006
Ministero del Lavoro, della Salute
e delle Politiche Sociali
AGGIORNAMENTO DELLE RACCOMANDAZIONI PER LE ATTIVITÀ
DI CONTROLLO DELLA TUBERCOLOSI “Gestione dei contatti e della tubercolosi in ambito
assistenziale”
Anno 2009
La vaccinazione antitubercolare con BCG è obbligatoria per le categorie individuate dal DPR 7-11-2001 n. 465
Vaccinazione BCG negli operatori sanitari
• H 7.16 La vaccinazione antitubercolare è obbligatoria per il personale sanitario, studenti in medicina, allievi infermieri e chiunque, a qualunque titolo, con test TST negativo, opera in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi multifarmacoresistenti oppure che operi in ambienti ad alto rischio e non possa, in caso di cuticonversione, essere sottoposto a terapia preventiva, perché presenta controindicazioni cliniche all’uso di farmaci specifici. I risultati delle vaccinazioni nei soggetti professionalmente esposti devono essere controllate a distanza di 3 mesi dalla inoculazione del vaccino mediante nuovo accertamento tubercolinico
Clara Maria Ausiello
Istituto Superiore di Sanità
Vaccino anti-tubercolare (Dr. Fattorini)
• Attualmente la tubercolosi (TB) è controllabile a livello individuale mediante terapia antibiotica tuttavia non c'èdubbio che a livello di popolazione il vero controllo della malattia potrà essere ottenuto solo attraverso l'uso di un vaccino efficace che consenta una campagna di vaccinazione su scala mondiale
• Da più di 80 anni l'unico vaccino antitubercolare esistente èun vaccino vivo attenuato, il BCG (bacillo di Calmette-Guerin), che pur proteggendo nei primi 5-10 anni di vita non è efficace nel periodo successivo né per la prevenzione della malattia néper l'interruzione della trasmissione della TB nella popolazione