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11
Le neoplasie vescicaliLe neoplasie Le neoplasie vescicalivescicali
22
EPIDEMIOLOGIA (1)EPIDEMIOLOGIA (1)
SEDE PIU’ FREQUENTE DI NEOPLASIA DELL’APPARATO URINARIO.♂♂ 44°° tumore in ordine di frequenza tumore in ordine di frequenza ♀♀ 88°° tumore in ordine di frequenzatumore in ordine di frequenza
IN ITALIA
• NUOVI CASI ANNO: ♂♂ 14.000 14.000 -- ♀♀ 3.0003.000
•RAPPORTO M / F = 3-4/1Linee Guida CNR-MIUR 2005
33
EPIDEMIOLOGIA (2)EPIDEMIOLOGIA (2)
USAUSA53.200 nuovi casi anno53.200 nuovi casi anno12.500 morti anno12.500 morti annoPrevalenza 500.000 pazientiPrevalenza 500.000 pazientiPicco dPicco d’’incidenza incidenza ♂♂ 60 anni 60 anni ♀♀ 70 anni70 anni
44
EPIDEMIOLOGIA (3)EPIDEMIOLOGIA (3)
In Europa (popolazione maschile)In Europa (popolazione maschile)Incidenza piIncidenza piùù elevata in elevata in NordItaliaNordItalia, Spagna e , Spagna e Svizzera Francese; intermedia in Gran Bretagna, Svizzera Francese; intermedia in Gran Bretagna, Germania e Francia; bassa in Europa Germania e Francia; bassa in Europa settentrionale ed orientalesettentrionale ed orientaleMortalitMortalitàà pipiùù elevata in Danimarca, Spagna, elevata in Danimarca, Spagna, Polonia e Malta e quella piPolonia e Malta e quella piùù bassa in Finlandia, bassa in Finlandia, Svezia e Irlanda. Svezia e Irlanda.
Linee Guida CNR-MIUR 2005
55
FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO
FUMOFUMO nei fumatori rischio doppio di nei fumatori rischio doppio di t.t.vescicalivescicali. . I I carcinogenicarcinogeni inalati vengono filtrati inalati vengono filtrati dal rene e rimangono per lungo tempo a contatto dal rene e rimangono per lungo tempo a contatto con la mucosa vescicale.con la mucosa vescicale.
LAVORATORI DELLE INDUSTRIELAVORATORI DELLE INDUSTRIE a contatto a contatto concon amineamine aromatiche (aromatiche (ββ--naftilamina naftilamina eebenzidinabenzidina) ) gomma, concerie, stampa, coloranti.gomma, concerie, stampa, coloranti.FAMILIARITAFAMILIARITA’’ rischio doppio nei familiari di rischio doppio nei familiari di primo gradoprimo grado
Linee Guida CNR-MIUR 2005
66
FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO
STIMOLI INFIAMMATORI CRONICI STIMOLI INFIAMMATORI CRONICI calcolosi calcolosi vescicalivescicali, cateteri a permanenza, , cateteri a permanenza, SchstosomiasiSchstosomiasi, , BilharziosiBilharziosiCICLOFOSFAMIDE CICLOFOSFAMIDE Fenacetina Fenacetina (rimossa dal commercio)(rimossa dal commercio)ARSENICO e CLORO quando presenti nelle ARSENICO e CLORO quando presenti nelle acqueacqueRAZZA i RAZZA i caucasici caucasici presentano rischio doppio presentano rischio doppio rispetto agli africani ed rispetto agli africani ed afroamericaniafroamericani. Gli . Gli asiatici hanno il rischio inferiore asiatici hanno il rischio inferiore
Linee Guida CNR-MIUR 2005
77
FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIOipotizzati e contestatiipotizzati e contestati
CAFFECAFFE’’ x maggior consumo nei fumatorix maggior consumo nei fumatori
SACCARINA E DOLCIFICANTI SACCARINA E DOLCIFICANTI solo nei solo nei roditoriroditori
TINTURE PER CAPELLI TINTURE PER CAPELLI (donne che fanno (donne che fanno uso di tinture per capelli hanno un rischio uso di tinture per capelli hanno un rischio proporzionato alla durata dellproporzionato alla durata dell’’utilizzo ?)utilizzo ?)
DIETADIETALinee Guida CNR-MIUR 2005
88
GRADING WHO 1973GRADING WHO 1973
PAPILLOMAPAPILLOMAGRADO 1GRADO 1GRADO 2GRADO 2GRADO 3GRADO 3
99
ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICApunti focali WHO/TNM 2004punti focali WHO/TNM 2004
FORME SUPERFICIALIFORME SUPERFICIALIFORME INVASIVEFORME INVASIVESTADIAZIONE STADIAZIONE
1010
ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICAevidenze e raccomandazionievidenze e raccomandazioniI carcinomi papillari uroteliali rappresentano il 90% I carcinomi papillari uroteliali rappresentano il 90% di tutti i carcinomi urotelialidi tutti i carcinomi urotelialiLL’’uso del termine uso del termine transizionaletransizionale viene scoraggiato viene scoraggiato ((istotipiistotipi anche in cavitanche in cavitàà panasalipanasali e delle dell’’ovaio). ovaio). Preferibile il termine t.Preferibile il termine t.urotelialeurotelialeIl termine Il termine superficialesuperficiale va meglio specificato perchva meglio specificato perchéésottende quadri diversi da un punto di vista sottende quadri diversi da un punto di vista prognosticoprognostico
Linee Guida CNR-MIUR 2005
1111
GRADING WHO 2004GRADING WHO 2004FORME SUPERFICIALIFORME SUPERFICIALI
Papilloma urotelialePapilloma urotelialePUNPUN--LMP neoplasia papillare a basso potenziale di LMP neoplasia papillare a basso potenziale di malignitmalignitààLGLG--PUC carcinoma PUC carcinoma uroteliale uroteliale papillare (non papillare (non invasivo) a basso gradoinvasivo) a basso gradoHGHG--PUC carcinoma PUC carcinoma urotelialeuroteliale papillare (non papillare (non invasivo) ad alto gradoinvasivo) ad alto gradoTis Tis carcinoma carcinoma uroteliale uroteliale in in situsitu
FORME INFILTRANTIFORME INFILTRANTICarcinomi uroteliali invasiviCarcinomi uroteliali invasivi
1212
ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICAproblematiche:problematiche: papillomipapillomi
Papilloma urotelialePapilloma uroteliale: t.benigno molto raro. : t.benigno molto raro. Urotelio Urotelio normale su architetture frondose normale su architetture frondose senza fusione delle papille.senza fusione delle papille.Neoplasia Neoplasia uroteliale uroteliale a basso potenziale di a basso potenziale di malignitmalignitàà: lesione piccola, talora multipla. : lesione piccola, talora multipla. Papille sottili e non fuse, Papille sottili e non fuse, atipipie atipipie citologiche citologiche scarse. Rispetto al scarse. Rispetto al papilloma papilloma aumento del aumento del numero di strati e lievi alterazioni nuclearinumero di strati e lievi alterazioni nucleari
1313
ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICAproblematiche: problematiche: papillomipapillomi
DifficoltDifficoltàà di differenziare il di differenziare il papilloma papilloma benigno dalle benigno dalle neoplapie neoplapie papillari a basso papillari a basso potenziale di malignitpotenziale di malignitàà per le scarse per le scarse atipie atipie citocito--istologicheistologicheLe classificazioni morfologiche non risultano Le classificazioni morfologiche non risultano comunque adeguate perchcomunque adeguate perchéé non esistono non esistono bruschi salti differenziativi bruschi salti differenziativi delldell’’uroteliourotelioneoplastico. neoplastico.
1414
ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICAproblematiche:problematiche: papillomipapillomi
Pro benignitPro benignitàà: identit: identitàà morfologica delle morfologica delle nuove lesioni/recidivenuove lesioni/recidivePro malignitPro malignitàà: in una piccola percentuale : in una piccola percentuale dei casi si assiste a una progressione del dei casi si assiste a una progressione del grado e dello stadio delle recidive.grado e dello stadio delle recidive.IL TERMINE RECIDIVA EIL TERMINE RECIDIVA E’’ IMPROPRIO IMPROPRIO PERCHEPERCHE’’ ESSE SI MANIFESTANO IN SEDE ESSE SI MANIFESTANO IN SEDE DIVERSA DA QUELLA INIZIALEDIVERSA DA QUELLA INIZIALE
1515
ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICApapillomipapillomi: raccomandazioni: raccomandazioni
IL CARATTERE SFUMATO DELLE IL CARATTERE SFUMATO DELLE ATIPIE SUGGERISCE LATIPIE SUGGERISCE L’’ADOZIONE DI ADOZIONE DI UN TERMINE CHE NON ALLARMI UN TERMINE CHE NON ALLARMI TROPPO IL PAZIENTE MA NON DEVE TROPPO IL PAZIENTE MA NON DEVE ESSERE TRASCURATO UN ADEGUATO ESSERE TRASCURATO UN ADEGUATO FOLLOW UPFOLLOW UP
1616
ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICAproblematiche: carcinomi urotelialiproblematiche: carcinomi uroteliali
I carcinomi uroteliali papillari, specialmente I carcinomi uroteliali papillari, specialmente ad alto grado, possono avere focolai ad alto grado, possono avere focolai dd’’infiltrazione.infiltrazione.In funzione del grado citologico, le In funzione del grado citologico, le neoplasie papillari possono condividere neoplasie papillari possono condividere aspetti aspetti fenotipicifenotipici e genetici con le neoplasie e genetici con le neoplasie infiltrantiinfiltranti
1717
ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICAproblematiche: problematiche: Tis Tis o o CisCis
Forma piana di neoplasia Forma piana di neoplasia uroteliale uroteliale non invasiva non invasiva ma gima giàà integralmente trasformata in senso integralmente trasformata in senso maligno.maligno.LL’’evoluzione, probabile, del evoluzione, probabile, del Tis Tis èè il carcinoma il carcinoma uroteliale uroteliale infiltranteinfiltrantePossibile precursore del Possibile precursore del Tis Tis èè la displasia piana.la displasia piana.LL’’identificazione di identificazione di TisTis/displasia avviene di solito /displasia avviene di solito mediante biopsie a freddo mediante biopsie a freddo ““randomrandom”” su aree su aree vescicali vescicali normali/normali/eritematose eritematose in pazienti giin pazienti giààsottoposti a TURBsottoposti a TURB
1818
ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICAproblematiche: problematiche:
carcinomi infiltranticarcinomi infiltranti
La classificazione WHO 2004 ha ridotto La classificazione WHO 2004 ha ridotto ll’’importanza del grado nei carcinomi importanza del grado nei carcinomi vescicalivescicali infiltranti ed ha enfatizzato la infiltranti ed ha enfatizzato la necessitnecessitàà di riconoscere alcune varianti di riconoscere alcune varianti associate con significative differenze associate con significative differenze nella prognosi e nella terapianella prognosi e nella terapia
1919
ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICAvarianti di carcinoma varianti di carcinoma urotelialeurotelialeC.U. con differenziazione squamosaC.U. con differenziazione squamosaprognosi peggiore, scarsa radioprognosi peggiore, scarsa radio--chemiosensibilitchemiosensibilitààC.U. con differenziazione ghiandolareC.U. con differenziazione ghiandolareC.U. C.U. Nested TypeNested Typealtamente aggressivo, prognosi infausta 70% dei casialtamente aggressivo, prognosi infausta 70% dei casiC.U. variante C.U. variante microcisticamicrocisticaaggressiva, raraaggressiva, raraC.U. variante C.U. variante micropapillaremicropapillareC.U. variante sarcomatoideC.U. variante sarcomatoideC.U. variante C.U. variante Lymphoepitelioma likeLymphoepitelioma likebuona prognosi , buona buona prognosi , buona chemiosensibilitchemiosensibilitàà
2020
ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICAaltre neoplasie epitelialialtre neoplasie epiteliali
Carcinoma squamosoCarcinoma squamosoAssociato a infiammazioni croniche e Associato a infiammazioni croniche e bilharziosibilharziosi
AdenocarcinomaAdenocarcinomaAdenocarcinoma Adenocarcinoma uracaleuracaleAdenocarcinoma a cellule chiareAdenocarcinoma a cellule chiareAdenoma villosoAdenoma villosoPapilloma Papilloma di epitelio di epitelio pavimentosopavimentoso
2121
ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICAstagingstaging
TisTis T. in T. in situsitu
TaTa Non supera la lamina propriaNon supera la lamina propria
T1T1 Invasione stroma sottoepitelialeInvasione stroma sottoepiteliale
T2T2 Invasione del Invasione del detrusoredetrusorea a -- prima metprima metàà
b b -- seconda metseconda metàà
T3T3 Invasione connettivoInvasione connettivo perivescicaleperivescicale
a a -- microscopicamicroscopica
b b -- macroscopicamacroscopica
T4T4 Invasione organi adiacentiInvasione organi adiacentia a -- prostata, utero, vaginaprostata, utero, vagina
b b -- parete pelvi e addomeparete pelvi e addome
2222
ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICAstagingstaging
La distinzione tra muscolare superficiale e La distinzione tra muscolare superficiale e profonda viene usualmente riservata alla profonda viene usualmente riservata alla valutazione del pezzo operatorio di valutazione del pezzo operatorio di cistectomia radicale.cistectomia radicale.Su campioni di TURB ci si limiterSu campioni di TURB ci si limiteràà ad ad indicare lo stadio come non inferiore a T2 indicare lo stadio come non inferiore a T2 per la difficoltper la difficoltàà ad orientare i ad orientare i frustolifrustoli
2323
SintomatologiaSintomatologia
EMATURIA MACROSCOPICA 75%
POLLACHIURIA E DISURIA 19%
ANEMIA 20%
FEBBRE 15%
RITENZIONE URINARIA ACUTA 2%
s. da ostruzione degli osti ureterali
s. da infiltrazione organi contigui o metastasi
2424
EMATURIA MACROSCOPICA
EMATURIA COLORE ROSSO VIVO E RICCA DI COAGULI CHE POSSONO DETERMINARE UNA RITENZIONE URINARIA ACUTA
EVOLUZIONE IN IDRONEFROSI
LA NEOPLASIA ESTENDENTESI A LIVELLO DEL TRIGONO VESCICALE DETERMINA IDRONEFROSI PER INTERESSAMENTO DEI MEATI URETERALI
SintomatologiaSintomatologia
2525
SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA
Il Il Tis Tis si caratterizza per una sintomatologia si caratterizza per una sintomatologia di tipo di tipo disurico disurico con con pollachiuriapollachiuria e e stranguria stranguria che può porre problemi di diagnosi che può porre problemi di diagnosi differenziale con le patologie flogistiche del differenziale con le patologie flogistiche del basso apparato urinariobasso apparato urinario
2626
FATTORI PROGNOSTICI E PREDITTIVIFATTORI PROGNOSTICI E PREDITTIVIcorrentemente utilizzaticorrentemente utilizzati
TUMORI SUPERFICIALI E INFILTRANTITUMORI SUPERFICIALI E INFILTRANTIStadioStadioGradoGrado
TUMORI SUPERFICIALITUMORI SUPERFICIALIMultifocalitMultifocalitààDimensioni >3 cmDimensioni >3 cmTempo di recidivaTempo di recidiva
2727
FATTORI PROGNOSTICI E PREDITTIVIFATTORI PROGNOSTICI E PREDITTIVIdi uso non comune o sperimentalidi uso non comune o sperimentali
p53p53InstabilitInstabilitàà genomicagenomica: : microsatellitimicrosatellitiInstabilitInstabilitàà cromosomica cromosomica TelomerasiTelomerasiEGFREGFRIndici di proliferazioneIndici di proliferazione
COSTI ELEVATI, COSTI ELEVATI, METODICHE NON STANDARDIZZATEMETODICHE NON STANDARDIZZATE
2828
Iter diagnosticoIter diagnostico
ESAME CLINICO
ESAMI LABORATORIO (CITOLOGIA URINARIA)
ECOGRAFIA
UROGRAFIA
URETROCISTOSCOPIA
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA
RMN
2929
3030
CITOLOGIA URINARIACITOLOGIA URINARIA
Eseguita su 3 campioni successivi giornalieriEseguita su 3 campioni successivi giornalieriSensibilitSensibilitàà bassa per t. di basso gradobassa per t. di basso gradoSensibilitSensibilitàà alta per t. di alto grado e alta per t. di alto grado e TisTisMetodica operatore dipendenteMetodica operatore dipendente
3131
3232
TEST DIAGNOSTICITEST DIAGNOSTICI
Ad interpretazione rapida (effettuati e Ad interpretazione rapida (effettuati e valutati dal medico al momento della visita) valutati dal medico al momento della visita) BTA BTA statstat, UBC , UBC rapidrapid, FDP, FDPAd interpretazione differita (in laboratori Ad interpretazione differita (in laboratori specializzati) BTA specializzati) BTA traktrak, NMP22, FISH, NMP22, FISH
3333
TEST DIAGNOSTICITEST DIAGNOSTICI
3434
ECOGRAFIAECOGRAFIA
Scansioni Scansioni sovrapubichesovrapubicheAccuratezza 80Accuratezza 80--95% 95% Limiti nel determinare lo stadio localeLimiti nel determinare lo stadio locale
Fattori di erroreFattori di erroreCorretto grado di Corretto grado di replezione vescicalereplezione vescicaleDimensioni e protrusione neoformazioneDimensioni e protrusione neoformazioneSede neoformazione (cupola, pareti laterali)Sede neoformazione (cupola, pareti laterali)Terzo lobo prostatico, vescica da sforzoTerzo lobo prostatico, vescica da sforzo
3535
ECOGRAFIAECOGRAFIA
3636
ECOGRAFIAECOGRAFIA
3737
ECOGRAFIAECOGRAFIA
3838
CISTOSCOPIACISTOSCOPIA
ELEVATA SPECIFICITELEVATA SPECIFICITÀÀ MA OPERATOREMA OPERATORE--DIPENDENTEDIPENDENTEesperienza dellesperienza dell’’operatoreoperatoreinvasivitinvasivitààtempo di osservazionetempo di osservazionetolleranza del pazientetolleranza del pazientesanguinamentosanguinamentoalterazioni infiammatoriealterazioni infiammatorie
3939
CISTOSCOPIACISTOSCOPIA
NEOFORMAZIONI VESCICALI: caratteristicheNEOFORMAZIONI VESCICALI: caratteristicheMonoMono//plurifocaleplurifocaleDimensioniDimensioniVegetante/sessileVegetante/sessilePapillare/solidaPapillare/solidaSedeSede
4040
CISTOSCOPIA
4141
CISTOSCOPIA
4242
UROGRAFIA
•Difetti di riempimento (minus)
• Integrità via escretrice
• Rene funzionalmente escluso
4343
UROGRAFIA
4444
UROGRAFIA
4545
TC TC -- RMNRMN
Interessamento grasso Interessamento grasso periviscerale periviscerale e degli e degli organi viciniorgani viciniMetastasi Metastasi linfonodali linfonodali ed in organi a distanzaed in organi a distanzaUtili nella Utili nella stadiazione stadiazione prima di interventi di prima di interventi di chirurgia radicalechirurgia radicaleForniscono comunque indicazioni sulle Forniscono comunque indicazioni sulle condizioni della via condizioni della via escretrice escretrice superioresuperiore
4646
TC
4747
TC
4848
R.M.N.
4949
ELEMENTI DA VALUTARE PER L’IMPOSTAZIONE TERAPEUTICA
• STADIO
• GRADO
• DISTRIBUZIONE
• VOLUME NEOPLASIA
• CONDIZIONI ALTA VIA ESCR.
INFILTRAZIONE LOCALEMETASTASI LINFATICHEMETASTASI A DISTANZA
ESTENSIONESEDENUMERO
STASIDILATAZIONEESCLUSIONE FUNZIONALE
5050
STADIAZIONE STADIAZIONE Stadiazione Stadiazione locale locale TURTUR--B (Resezione B (Resezione TransUretrale TransUretrale della della neoplasia) neoplasia) Biopsie a freddo di aree sospetteBiopsie a freddo di aree sospetteStadiazione Stadiazione a distanza a distanza TC TC -- RMNRMN
5151
EVOLUZIONE
DIFFUSIONE LOCALE (SUPERFICIALE OD IN PROFONDITA’ ) OPPURE A DISTANZA
LOCALIZZAZIONE A DISTANZALINFONODI 88%POLMONE 24%FEGATO 21%OSSA 6%
5252
T. Superficiali: tasso di progressione T. Superficiali: tasso di progressione e sopravvivenza per stadio e gradoe sopravvivenza per stadio e grado
5353
TERAPIA:• FORME SUPERFICIALI RESEZIONE TRANSURETRALE
CHEMIOPROFILASSI INTRAVESCICALE
•FORME INVASIVECHIRURGICA RESEZIONE TRANSURETRALE stadiante
CISTECTOMIA RADICALE
RADIOTERAPIA PREOPERATORIAPOSTOPERATORIA
CHEMIOTERAPIA SISTEMICA (M.V.A.C.)
5454
T.U.R.B.RESEZIONE TRANSURETRALE DI VESCICA
5555
5656
RUOLO DELLA T.U.R. NEL CA VESCICALE
T.superficiali CURATIVA
T2-T4 STAGING
T3b-T4a-T4b PALLIATIVA
+ CHEMIOTERAPIA ENDOVESCICALE
CISTECTOMIA RADICALE
CONTROLLO SINTOMATOLOGICO
5757
CHEMIOTERAPIA ENDOVESCICALECHEMIOTERAPIA ENDOVESCICALE
T A BASSO RISCHIOT A BASSO RISCHIOMitomicinaMitomicina ccDoxorubicinaDoxorubicinaEpirubicinaEpirubicina
T AD ALTO RISCHIOT AD ALTO RISCHIOBCGBCG
5858
CISTECTOMIA RADICALECISTECTOMIA RADICALE
Maschio: Maschio: cistocisto--prostatovesciculectomia prostatovesciculectomia +/+/--uretrectomiauretrectomiaFemmina: cistectomia + Femmina: cistectomia + uretrectomia uretrectomia + + isteroannessiectomia isteroannessiectomia + parete vaginale ant.+ parete vaginale ant.Linfadenectomia Linfadenectomia pelvicapelvica
In fase sperimentale: interventi meno In fase sperimentale: interventi meno demolitividemolitivi
5959
Indicazioni alla cistectomiaIndicazioni alla cistectomia
T muscoloT muscolo--invasiviinvasiviTis Tis insensibile alla terapia con BCGinsensibile alla terapia con BCGHGHG--PUC recidivi ed insensibili al BCGPUC recidivi ed insensibili al BCGCistectomia PalliativaCistectomia Palliativa–– Controllo sintomi localiControllo sintomi locali–– Perdita di funzionalitPerdita di funzionalitàà vescicalevescicale
6060
CISTOPROSTATECTOMIA RADICALE
6161
Derivazioni urinarieDerivazioni urinarie
ESTERNEESTERNEnon continenti (non continenti (ureterouretero--cutaneostomiacutaneostomia,, ureterouretero--
ileoileo--cutaneostomiacutaneostomiacontinenti (tasca dicontinenti (tasca di CockCock))
INTERNEINTERNEureterosigmoidostomiaureterosigmoidostomia
SOSTITUZIONI VESCICALISOSTITUZIONI VESCICALIneovesciche neovesciche ortotopicheortotopiche
6262
6363
6464
6565
6666
6767
Neovescica Neovescica ileale ortotopicaileale ortotopica
6868
NeovescicaNeovescica ileale ortotopicaileale ortotopica
6969
NeovescicaNeovescica ileale ortotopicaileale ortotopica
7070
Cistografia Cistografia e controllo p.m.e controllo p.m.
7171
DIAGNOSTICA STRUMENTALEDIAGNOSTICA STRUMENTALEalgoritmo algoritmo
diagnostico/terapeuticodiagnostico/terapeuticoEcografia
Cistoscopia
CA UROTELIALESUPERFICIALE INVASIVO
TURterapeutica
TURstadiante
BASSO RISCHIOChemioterapia
Endovescicale +Follow-up
ALTO RISCHIOImmunoterapia Endovescicale +
Follow-up
TC, RMN
M+Chirurgia Palliativa Derivazione ur. est
+/- chemio
progressione
M-Chirurgia con intento terapeutico
Sostituzioni vescicaliRadio – chemiot. adiuvante