LEISHMANIASIS

Mª Isabel Bermúdez GiménezR4 MFYC Hospital de la Ribera

CS Algemesí

CASO CLÍNICO

-Paciente de 66 años que acude al CS por presentar desde hace 1 semana un grano en zona externa del 1/3 inferior del MID. No fiebre. Se ha estado aplicando Fucidine que le dieron en la farmacia con mejoría parcial.

-Exploración: Forúnculo con zona eritematosa alrededor.No adenopatías.

-Tratamiento: Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg 1c/ 8h.

-Presenta una úlcera con necrosis en el centro de 2 cm con círculo inflamatorio a su alrededor.

-Tratamiento: Vibracina 100 mg 1c/12h, Ibuprofeno 1c/8 h.Cura por enfermería: Clorhexidina + Aquacel + Iruxol.

4 días después vuelve a acudir por no mejoría

-Vibracina + Ibuprofeno

-Curas por enfermería

3 días después acude para control

-La lesión ha aumentado de tamaño.

-Vibracina + IbuprofenoCuras por enfermería

-Se remite a dermatología

-Aumento de la zona de la lesión a 3-4 cm de la zona perilesional.

-Ibuprofeno + Vibracina.Curas por enfermería.

-En espera de ser citada por dermatología.

LEISHMANIASIS

-Conjunto de enfermedades, diferentes entre sí.

-Agente causal: protozoo (Leishmania).

-Vector: insecto (Flebotomo).

-Reservorio: amplia variedad de vertebrados.

-Hospedador: macrofágos.

-2 formas: visceral y cutánea, dependientes de la especie causante.

CICLO BIOLÓGICO

LEISHMANIASIS VISCERAL

-Producida por L.infantum en países mediterráneos y China, y por L. Chagasi en América.

-Reservorio: Perro.-Más frecuente en la infancia.-España: se declaran 100 casos/año y la mayoría en Levante y

meseta central.-Principales órganos diana: bazo, hígado y médula ósea.-Clínica: Fiebre alta + esplenomegalia + leucopenia, a la que

sigue pancitopenia.-Tratamiento sistémico: Antimoniales, si intolerancia o recaída

Anfotericina B.

LEISHMANIASIS CUTÁNEA

-Lesión típica (Botón de Oriente): nódulo de varios cm de ϕ, que puede ulcerarse o no.

Presenta una costra que al caer tiene un fondo infiltrado que se infecta fácilmente.

1-LEISHMANIASIS CUTÁNEA URBANA

-Producida por L. tropica.-Propia de Asia Menor.-A las 4-6 sem de la inoculación aparece una pápula eritematosa

que se ulcera con un fondo seco. -A veces después de varios años puede recidivar (L. cutánea

recidivante) en forma de lesión adyacente a la cicatriz inicial.-Tratamiento sistémico: Antimoniales, y en caso de intolerancia o

recaída Anfotericina B.

2-LEISHMANIASIS CUTÁNEA RURAL

-Producida por L. Major.-Propia del norte de África y Asia Menor.-Reservorio: roedores.-Lesión única o múltiple con tendencia a confluir.-Tratamiento: • Vía intralesional con Antimoniales si no está ulcerada, no hay

afectación linfática o no está en zonas de cicatrización difícil. No quitar la costra y antisépticos locales solo si hay infección.

• Forma sistémica: para casos restantes. Antimoniales, y en caso de intolerancia o recaída Anfotericina B.

3-LEISHMANIASIS POR L. AETHIOPICA

-Propia del este de África.

-Reservorio: el damán de las rocas.

-Lesión única con tendencia a producir formas mucocutáneas e incluso L. cutánea difusa.

-Diagnóstico diferencial con la lepra.

-Tratamiento: sistémico.

4-LEISHMANIASIS POR L. INFANTUM

-Propia de España, Francia, Italia, Portugal, Marruecos, Argelia y Túnez.

-Reservorio: perro.

-Tratamiento: sistémico.

5-LEISHMANIASIS POR L.PERUVIANA

-Propia de los Andes.

-Lesión única que suele afectar a los niños. No se asocia a lesiones mucocutáneas.

-Tratamiento:• Vía intralesional con Antimoniales si no está ulcerada, no hay

afectación linfática o no está en zonas de cicatrización difícil. No quitar la costra y antisépticos locales solo si hay infección.

• Forma sistémica: para casos restantes. Antimoniales, y en caso de intolerancia o recaída Anfotericina B.

6-LEISHMANIASIS POR L. GUYANENSIS

-Propia de Sudamérica.

-Reservorios: perezosos, osos hormigueros y zarigüeyas.

-Produce úlceras múltiples, que sin tto pueden extenderse por cadenas linfáticas.

-En una baja % de casos tiene afectación mucocutánea.

7-LEISHMANIASIS POR L. PANAMENSIS

-Propia de América central y norte de Sudamérica.

-Reservorios: perezosos, zarigüeyas y ratas semiespinosas.

-Produce úlceras y dan afectación linfática en forma de rosario.

-En el 5% de los casos da lesiones mucocutáneas.

8-LEISHMANIASIS POR L. BRASILIENSIS

-Propia de Centro y Sudamérica.

-Reservorio no es bien conocido, pero en zonas periurbanas de Brasil y Venezuela son perros y equinos.

-Lesión primaria similar a la de otras Leishmaniasis, pero al cabo de varios años se destruyen cartílagos nasales y del paladar blando, que produce mutilaciones extensas afectando a tejidos adyacentes (nariz de Tapir).

-Tratamiento: Forma sistémica.

9-LEISHMANIASIS POR L. MEXICANA

-Propia de México.-Reservorio: roedores.-Produce una lesión única, que si se localiza en el pabellón

auricular causa la pérdida del cartílago por su escasa irrigación.

-Tratamiento:• Vía intralesional con Antimoniales si no está ulcerada, no hay

afectación linfática o no está en zonas de cicatrización difícil. No quitar la costra y antisépticos locales solo si hay infección.

• Forma sistémica: para casos restantes. Antimoniales, y en caso de intolerancia o recidiva Anfotericina B.

DIAGNÓSTICO

• L. cutánea: biopsia del reborde indurado.• L. visceral: aspirado de médula ósea.

-Diagnóstico directo:La impronta se tiñe con la tinción de Giemsa. En los macrófagos

se ven los amastigotes.

-Técnicas bioquímicas como caracterización por isoenzimas, sondas de ADN, PCR. Requieren aislamiento de las cepas y cultivo en medio agar sangre llamado NNN. Tarda 1 semana o más, pero tiene más rendimiento que la tinción.

-Intradermorreacción de MontenegroEn los casos + hay una induración > 5 mm a las 48 horas.

-Detectar Acs específicosEs fácil detectarlos debido a la alta producción de Ig G.

-InmunofluorescenciaEs la técnica más utilizada.

TRATAMIENTO DE FORMA SISTÉMICA

-Antimoniales• Antimoniato de meglumina (Glucantime): 20 mg/Kg/día vía

IM 28 días.

• Estibogluconato de sodio (Pentostam): 8´5 mg/Kg/día vía IM durante 28 días.

Al mes de finalizar el tto se debe realizar control parasitológico y hematológico y se repetirá hacia los 12 meses.

Intolerancia en pacientes con insuficiencia renal.Efectos secundarios: anorexia, náuseas y vómitos, mialgias,

cefaleas y letargia. Cambios reversibles del ECG: inversión de la onda T y prolongación del QT.

-Anfotericina B liposomal IV durante 10 días: si intolerancia a Antimoniales o recaída.

PROFILAXIS DE L. MEDITERRÁNEA

-Control del reservorio• Sacrificio masivo de perros seropositivos.• Primero dar un tto temprano (no se consigue la curación, pero

sí se consigue que no sean infectivos para los flebotomos en los meses posteriores).

-Control de los vectores• Impregnar de insecticidas (piretroides) las casetas de perros,

ventanas, puertas, leñeras, estercoleros, madrigueras.• Telas metálicas en las ventanas e impregnadas de piretroides.

BIBLIOGRAFÍA

-Leishmaniasis. Infecciones causadas por protozoos flagelados hemotisulares. Farreras-Rozman. Medicina Interna, 2000-Harcourt.

-Advances in Leishmaniasis. HW Murray, JD Berman, CR Davies, NG Saravia-The Lancet, 2005-Elsevier.

-Leishmaniasis cutánea. D. García-Almagro-Actas Dermo-Sifiliográficas, 2005-Elsevier.

-Evaluation of effectiveness and toxicity of pentostam and glucantime in the treatment of cutaneous leishmaniasis. RE Sáenz, HM Paz, CM Johnson, E. Narvaez- Rev. Med. 1987-bases.bireme.br.

-Estado actual del tratamiento farmacológico de la Leishmaniasis. JM Ramos, M Segovia-Revista española de quimioterapia, 1997-seq.es.

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