LEISHMANIOSES

Laboratoire de Parasitologie-Mycologie

UFR Médecine, CHU Reims

Pr I. VILLENA

DCEM 1

EPIDEMIOLOGIE

AGENT PATHOGENEParasite dimorphique, amastigotes intramacrophagiques chez les hôtes vertébrés dont l’homme et promastigotes libres dans l’intestin du phlébotome.

Formes amastigotes:Ovoïdes, 2 à 6 µm En microscopie optique (MGG): présence de deux inclusions pourpres juxtaposées caractéristiques : le noyau, arrondi, et le kinétoplaste en bâtonnet plus sombre.

Amastigotes de leishmanies, ANOFEL

AGENT PATHOGENEFormes promastigotesFormes observées en culture ou formes libres dans l’intestin du phlébotome.Allongées, 10 à 25 µm noyau central, kinétoplaste en position antérieure avec 1 flagelle libre Ils se multiplient par scissiparité dans la ou les vacuoles parasitophores du cytoplasme des macrophages, libérés par rupture du macrophage,ils sont phagocytés et évoluent dans d’autres macrophages.

Promastigotes de leishmanies en culture, ANOFEL

May Grünwald Giemsa x 1000

Promastigotes de leishmanies en culture, ANOFEL

En culture entre 24 à 28°C, sur milieu NNN (Novy, McNeal, Nicolle) ou d’autres, les amastigotes se transforment en promastigotes comme dans l’intestin du vecteur. Pendant la phase de culture exponentielle les promastigotes dits procycliques se multiplient par scissiparité longitudinale.

Amastigotes de leishmanies en culture, ANOFEL

CYCLECycle à deux hôtes: un vertébré (homme, chien, rongeur….) et un insecte vecteur, le phlébotome.Vecteur est un moucheron hématophage, piqûre nocturne, Seule la femelle hématophage assure la transmission.

Photo ANOFEL

Gîte = anfractuosités des murs, terrriers

Réservoir des Leishmanies = mammifères domestiques ou sauvages

Carnivores, rongeurs, primates…

Vecteur présent toute l’année en zone intertropicale

Saisonnier en région tempérée

CYCLELes amastigotes du vertébré sont ingérés par le phlébotome femelle avec son repas sanguin ; ils se multiplient sous forme de promastigotes procycliques dans l’intestin moyen, Puis évoluent en promastigotes métacycliques infectieux obstruant la cavité buccale de l’insecte. Promastigotes régurgités lors du repas sanguin suivant dans le derme d’un hôte favorable. Lésion inaperçue lors de la piqûre.Phagocytose par les macrophages du vertébré, évolution en amastigotes. Ceux-ci résistent à l’environnement hostile du phagolysosome et s’y multiplient.

Transmission vectorielle la plus importante, la présence du phlébotome conditionne la répartition de la maladie. Les autres modes Transmission par échange de seringue chez les toxicomanes. Les voies transfusionnelle et congénitale jouent un rôle minime.

REPARTITION GEOGRAPHIQUE

Parasitose zone intertropicale (hors Océanie) et zones tempérées chaudes88 pays (5 foyers):Méditerranéen, chinois, indien, africain, américainPrévalence de la maladie estimée à 12 millions, incidence à 2 millions (1.5 millions de leishmanioses cutanées et 500.000 leishmanioses viscérales )

Europe du Sud: partie occidentale et septentrionale

Leishmania infantum dont le réservoir principal est le

chien.

CLINIQUE

2 entités cliniques distinctes:

Leishmanioses viscérales

Leishmanioses cutanées

Leishmanioses viscéralesKala-azar

Deux entités nosologiques différent par leur agent étiologique, leur épidémiologie, leur expression clinique, leur degré de chimiorésistance.

L.infantum: espèce zoonotique (foyer méditerranéen, centre-asiatique et américain) réservoir animal (chien)

L.donovani: espèce anthroponotique (foyer indien et est-africain) réservoir humain

Portage asymptomatique est 30 à 100 fois plus fréquent que la maladie patente,

Maladie est mortelle en l’absence de contrôle thérapeutique. Dans le déclenchement de la maladie interviennent des facteurs qui ne sont

pas tous bien élucidés: immunodéficience d’origine virale, iatrogénique, ou nutritionnelle, fond génétique de l’hôte, virulence de la souche parasitaire.

Leishmanioses viscéralesL. infantum

Réservoir principal: le chien.Cas humains sporadiques ou épidémiques Prépondérance infantile historique, caractère opportuniste important: lié à l’ID (greffés, co-infection HIV) en augmentation jusqu’aux trithérapies antiV. Corrélation co-infection /taux de CD4< 200/mm3

Foyers asiatiques (centre),méditerranéen et américain (sud),

France = Corse et midi méditerranéen Roussillon, Languedoc, Cévennes : maladie rurale Est du Rhône :

maladie urbaine

Fréquence des leishmanioses canines (mesures prophylactiques).

Leishmanioses viscéralesClinique

• Incubation variable (15 jours à 3 mois, 3 à 6 mois ou des années.) • Triade = fièvre « folle » (irrégulière) , anémie (pâleur cireuse),

splénomégalie+++• Possibles tableaux atypiques. Tous les organes peuvent être

atteints (foie, rate, surrénales, ganglions…). Localisations inhabituelles chez le sidéen

• Absence de lésions cutanées ou minimes. • Diagnostic différentiel : avec les hémopathies. Difficulté du

diagnostic clinique. • Evolution : fatale sans traitement (majoration des signes

amaigrissement +++ cachexie, infections intercurrentes).

Leishmanioses viscéralesL. donovani

Réservoir humain (mesures prophylactiques), maladie évolue sous forme endémique avec poussées épidémiques.Les zones d’endémie sont le nord-est du continent indien, le Népal, le Soudan, l’Ethiopie, d’autres provinces chinoises.Maladie de l’adulte jeune +++ Co infection VIHDistinction clinique: fréquence des adénopathies et signes cutanés avec pigmentation marquée en zones découvertes (maculopapules pigmentées, nodules dermiques) PKDL (post kala azar dermal leishmaniasis).

Evolution : fatale sans traitementProgression de la résistance aux dérivés stibiés (plus de 60% en Inde)

   Leishmaniose viscérale anthroponotique (Kala azar)

ANOFEL

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

Leishmanioses viscérales

Pancytopénie: Anémie normochrome arégénérativeLeucopénie +++(neutrophiles, profonde infections)Thrombocytopénie (plus tardive et longtemps

modérée) VS accélérée, hypergammaglobulinémie polyclonale.

Arguments biologiques de présomption

Diagnostic de certitude = PARASITOLOGIQUErecherche directe des leishmanies au niveau du système réticulo-endothélial ponction médullaire (sternale ou iliaque) : frottis + coloration MGG (lecture orientée) forme amastigote du parasite ponction ganglionnaire si ADP, hépatique et splénique mais risque hémorragique biopsie ostéo-médullaire, intestinale recherche du parasite sur sang total   Mise en culture sur milieu NNN forme promastigote flagellée CONFIRMATION (8 jours à 3 sem) du diagnostic direct et isolement de la souche (étude de sensibilité aux drogues et typage) 

Amastigotes de leishmanies

May Grünwald Giemsa x 1000

Diagnostic IMMUNOLOGIQUE

Confirmation de la suspicion clinique et hématologique = titres élevés d’AC sériques (absents chez ID)

- IFI+++, hémagg, ELISA, électrosynérèse

- western blot très sensible et permettant de distinguer les espèces et différencier malades et porteurs asymptomatiques.

- bandelette d’immunochromatographie à l’antigène rK39 faciles à pratiquer dans les zones endémiques reculées

Diagnostic par biologie moléculaire: mise en évidence ADN intérêt de la PCR: gain de sensibilité et rapidité du diagnostic

permet étude sur tout type de prélèvement dont le sang total (prélèvement non invasif).

Intérêt pour suivi évolutif des sujets traités et marqueur précoce de rechute chez l’ID.

TRAITEMENT

Leishmanioses viscérales

Antimoine pentavalent

Les produits disponibles : antimoniate de méglumine (dérivé pentavalent d’antimoine) est le principe actif du Glucantime® et du Pentostam®.

Modalités du traitement : Par voie sous-cutanée, intramusculaire ou intraveineuse, la posologie est de 20 mg/kg/jour de dérivé pendant 4 semaines.

Avantages et inconvénients : Traitement conventionnel peu onéreux mais toxicité cardiaque (conduction ventriculaire), rénale et pancréatique. Prescrit lors d’une hospitalisation, pendant toute sa durée

Traitement de première intention dans les zones d’endémie à faibles revenus mais fréquence de la résistance dans certaines de ces zones.

MOLECULES

Amphotéricine BFungizone®, administrée en perfusions lentes (souvent mal tolérées) de 0,6 à 1 mg/kg (1j/2) pendant 3 à 4 semaines. Toxique pour la fonction rénale, mais prix abordable,est une des solutions au problème de la stibiorésistance.Remplacée par sa forme liposomale (Ambisome®) en perfusion quotidienne de 4 mg/kg pendant 5 jours et le 10ème jour. Tolérance, notamment rénale, meilleure et efficacité accrue (IC ou ID).En Europe: traitement de 1ère intention.

Pentamidine

MOLECULES

Miltéfosine

Premier antileishmanien actif par voie orale (2,5 mg/kg pdt 28 jours, max 150mg/j). Autorisation de mise sur le marché est effective en Inde (Impavido®), ATU en France.Autre solution à la stibiorésistance mais molécule abortive et tératogène.

Pentacarinat®, administration par voie parentérale (4mg/kg/ injection). Effets secondaires immédiats de type allergiqueEffets toxiques sur rein, pancréas, lignées sanguines (dose-dépendants)Traitement de 1ère intention de certaines LC en cure courte.

la fièvre et les marqueurs de l’inflammation cèdent en quelques jours.Normalisation des lignées sanguines et du volume de la rate plus tardive.Suivi des malades (immuno, PCR sang, marqueur de rechute). Récidives exceptionnelles chez IC mais guérison incomplète chez ID

Evolution

CLINIQUE

2 entités cliniques distinctes:

Leishmanioses viscérales

Leishmanioses cutanées et cutanéomuqueuses

Répartition Géographique

Tableau clinique

L. Viscérale L.Cutanée L. cutanéo

muqueuse

Nouveau Monde L.infantum

L. Mexicana

L. Amazonensis

L.venazuelensis

L. Guyanensis

L.panamensis

L.peruviana

L. braziliensis

Ancien Monde

L.infantum

L.donovani

L. Tropica L.infantum

L. Major

L.aethiopica

L. Arabica

Leishmanioses cutanées

Leishmanioses Cutanées Localisées (LCL) Bouton d’Orient et autres dénominations vernaculaires en Afrique et Asie méridionale, Pian-bois en Guyane, l’Uta dans les vallées andines, l’ulcère des chicléros en Amérique centrale... Dues à des espèces de L. dermatropes nombreusesToutes espèces anthropophilesIncubation lente (1 à 4 mois)Lésions sur les parties découvertes et exposées aux piqûres:

Petite papule inflammatoire augmente de taille, circonscrite(1/2 à dizaine cm, arrondie ou ovale, régulière); nombre variableIndoloreLésion ulcérée: ulcération centrale et bourrelet périphérique inflammatoire, hyperpigmenté (zone active de la lésion) + Croûte +/- nodules satellites SC

LC= atteintes exclusives de la peau sans extension aux organes

Leishmanioses Cutanées Localisées (LCL) (bouton d’Orient, L. major) L. infantum

Bouton d’Orient - aspect ulcéro-crouteux ANOFEL

Aspect pseudo-impitigineux (surinfection)

Leishmanioses Cutanées Localisées (LCL)

Leishmanioses Cutanées Localisées (LCL) (ulcère des chicléros, Am centrale)

Evolution torpide plusieurs mois à années

Surinfection bactérienne secondaire (difficulté diagnostic)

Guérison spontanée (cicatrice indélébile)

Leishmanioses Cutanées Localisées (LCL)

ANOFEL

Extension lymphatique

Leishmanioses cutanées

Leishmanioses Cutanées Diffuses (LCD) Peu fréquentesdues à L. amazonensis en Amérique du Sud et L. aethiopica en Afrique de l’Est.

LC= atteintes exclusives de la peau sans extension aux organes

S’accompagnant d’un état anergique Lésion élémentaire = nodule non ulcéré Puis dissémination de nombreux nodules sur tout le corps, florides et riches en parasites. Forment des plaques infiltréesForme d’aspect “lèpre lépromateuse”

Rebelle aux antileishmaniens

Leishmanioses cutanéomuqueuse LCM= atteintes exclusives de la peau AVEC extension aux muqueuses

Sont surtout le fait de L. braziliensis : Am du sud

Primo-invasion cutanée (LCL)Puis, après phase quiescente (durée variable), extension secondaireaux muqueuses , avec en premier lieu atteinte au niveau du nasopharynx: granulome au niveau de la cloison avec destruction de celle-ci; perforation secondaire et extension vers la partie osseuse.Extension au niveau de la muqueuse buccale et du larynx spectaculaires et gravissimesdestructions du massif facial (espundia).

DIAGNOSTIC

Leishmanioses cutanées

Les critères orientant le diagnostic étiologique sont :- le contexte épidémiologique- la localisation unique ou multiple en zone découverte accessible au phlébotome- l’aspect clinique de la lésion

Le diagnostic biologique repose sur l’examen du prélèvement:

- en bordure inflammatoire de la lésion (bourrelet périphérique: zone active de la lésion, riche en macrophages infectés),

- par grattage au vaccinostyle ou avec curette, par ponction-aspiration à l’aiguille ou biopsie à l’emporte pièce,

- étalement sur lame et coloration (forme amastigote)

-Mise en culture du prélèvement (forme promastigote)

La densité parasitaire diminue avec l’âge des lésions.

TRAITEMENT

Leishmanioses cutanées

Abstention thérapeutique forme très localisée, lésion unique bénigne de l’Ancien monde (L. major)Traitement local si une lésion (ou peu nbreuses) sans diffusion lymphatique par infiltrations périlésionnelles d’antimoniés pantavalents (jusqu’à 10 infiltrations).Permet de raccourcir l’évolution et minimiser les séquellesSi LCL récidivante ou diffusion par voie lymphatique (lymphangite)

Antimonié ou Pentacarinat®, par voie parentérale

Leishmanioses Cutanées Localisées (LCL)

Leishmanioses Cutanéomuqueuse

Traitement de la lésion cutanée primaire due à L. braziliensis par antimoniés pentavalents ou Ampho B (forme liposomale)  Traitement instauré précocément pour limiter l’extension des mutilations.           

PREVENTIONMesures prophylactiques contre les leishmanioses

           Actions sur les réservoirs : L’atteinte des réservoirs sauvages est illusoire. Les campagnes d’élimination des chiens porteurs n’ont qu’une efficacité transitoire.           Actions contre les vecteurs : Elles sont plus efficaces : pulvérisations domiciliaires et péri-domiciliaires de pyréthrinoïdes de synthèse, port de colliers insecticides chez le chien (foyers à L. infantum), vêtements protecteurs longs, moustiquaires imprégnées de pyréthrinoïdes

Mode de surveillance des leishmaniosesL’incidence des leishmanioses autochtones déclarée en France au Centre National de Référence des Leishmanioses était en 1999 et 2000 de 22 et 30 cas pour les LV et de 1 et 0 pour les LCL.

OBJECTIFS DE L’ENC :

•Devant une fièvre prolongée, connaître les éléments épidémiologiques, sémiologiques et biologiques qui doivent faire évoquer une leishmaniose viscérale.

•Connaître le ou les prélèvement(s) à réaliser pour obtenir un diagnostic de certitude de leishmaniose viscérale et savoir prescrire et interpréter en fonction du contexte clinique les autres examens complémentaires.

•Connaître les principes du traitement d’une leishmaniose viscérale.

•Savoir évoquer une leishmaniose cutanée (ou cutanéo-muqueuse), une larva migrans cutanée, une larva currens ou une filariose devant une lésion cutanée (ou cutanéo-muqueuse).