Leistungsabrechnung in der Arztpraxis - Cornelsen Verlag · PDF fileVordruckmustersammlung der KBV: h ttp:// Hinweis: Die in diesem Arbeitsbuch vorhandenen Namen und Daten sind frei

in der Arztpraxis

Leistungsabrechnung

Arbeitsbuch

Abrechnung mit EBM und GOÄ – Schwerpunkt Hausarztpraxis

von Dr. Ruta Haselbach

in Zusammenarbeit mit der Verlagsredaktion

9783064507470 Inhalt_S001 1 15.07.13 12:12

Zu diesem Buch gibt es:

Zu diesem Buch finden Sie Lösungen zu den Aufgaben auf den Internetseiten des Cornelsen Verlages unter folgender URL:www.cornelsen.de/cbb/mfa-abrechnung➝ Lösungen „Leistungsabrechnung in der Arztpraxis“

Autorin: Dr. Ruta HaselbachVerlagsredaktion: Franz SchallerAußenredaktion: Silke Telschow-MalzBildredaktion: Gertha MalyTechnische Umsetzung: zweiband.media, BerlinUmschlaggestaltung: Vitaledesign, Berlin

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1. Auflage, 1. Druck 2013

Alle Drucke dieser Auflage können im Unterricht nebeneinander verwendet werden.

© 2013 Cornelsen Schulverlage GmbH, Berlin

Das Werk und seine Teile sind urheberrechtlich geschützt.Jede Nutzung in anderen als den gesetzlich zugelassenen Fällen bedarf der vorherigen schriftlichen Einwilligung des Verlages.Hinweis zu den §§ 46, 52 a UrhG: Weder das Werk noch seine Teile dürfen ohne eine solche Einwilligung eingescannt und in ein Netzwerk eingestellt oder sonst öffentlich zugänglich gemacht werden. Dies gilt auch für Intranets von Schulen und sonstigen Bildungseinrichtungen.

Druck: H. Heenemann, Berlin

ISBN 978-3-06-450747-0

L Inhalt gedruckt auf säurefreiem Papier aus nachhaltiger Forstwirtschaft.

➝ Leistungsabrechnung in der Arztpraxis (Fachbuch)ISBN 978-3-06-450710-4

➝ Arbeitsbuch FormulareISBN 978-3-06-450439-4

➝ Organisation und Verwaltung in der Arztpraxis (Fachbuch)ISBN 978-3-06-450709-8

➝ Organisation und Verwaltung in der Arztpraxis (Arbeitsbuch)ISBN 978-3-06-450736-4

➝ PrüfungsprofiISBN 978-3-06-450012-9

➝ TextverarbeitungISBN 978-3-06-450058-7

➝ Mathematik für Berufe im GesundheitswesenISBN 978-3-464-45138-0

➝ Behandlungsassistenz in der Arztpraxis (Arbeitsbuch)ISBN 978-3-06-450735-7

➝ Lernsituationen in der Arztpraxis, 1. Ausbildungsjahr (Arbeitsbuch mit CD-ROM)ISBN 978-3-464-45123-6

➝ Lernsituationen in der Arztpraxis, 2. AusbildungsjahrISBN 978-3-464-45125-0

➝ Lernsituationen in der Arztpraxis, 3. AusbildungsjahrISBN 978-3-464-45127-4

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Vorwort

Liebe Leserin, lieber Leser, dieses Arbeitsbuch will Sie Schritt für Schritt an die Grundlagen der Abrechnung mit dem einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) und der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) heranführen. Ziel des Arbeitsbuches ist es, Kompetenz im Umgang mit den Gebührenordnungen zu erwerben. Obwohl der Schwerpunkt auf der hausärztlichen Abrechnung liegt, werden Sie die meisten Abrechnungsregeln auf die fachärztliche Abrechnung übertragen können. Die einzelnen Kapitel sind übersichtlich gestaltet und in kurze Lerneinheiten untergliedert. Jede Lerneinheit enthält einen erklärenden Text oder Aufgaben, die Sie mit Hilfe der Gebührenordnungen oder des Fachbuchs zur Leistungsabrechnung ergänzen können. Zur Überprüfung der neu erlernten Abrechnungsregeln stehen Ihnen dann viele praxisnahe Fallbeispiele zur Verfügung. Das Arbeitsbuch kann daher im Lernfeldunterricht, unterrichtsbegleitend oder zum eigenständigen Arbeiten und Wiederholen zu Hause eingesetzt werden. Sämtliche Lerneinheiten wurden im Unterricht für Medizinische Fachangestellte in der Max-Weber-Schule Freiburg erprobt. Anregungen der Auszubildenden konnten dabei aufgenommen und integriert werden. Die Bindung dieses Buchs ermöglicht es Ihnen, die einzelnen Arbeitsblätter voneinander zu trennen und flexibel im Lernfeldunterricht zu verwenden. Bei Änderungen von Abrechnungsvorschriften stehen Ihnen aktualisierte Einzelseiten unter www.cornelsen.de/cbb/mfa-abrechnung zum Download zur Verfügung, die Sie unkompliziert austauschen können. Die jetzt vorliegende Neubearbeitung fügt nicht nur aktuelle Änderungen in den Abrechnungsbestimmungen ein, sondern ergänzt die Schwerpunkte Abrechnung mit EBM und GOÄ um ein Kapitel zu den Verwaltungsarbeiten bei Arbeitsunfällen und den Umgang mit der UV-GOÄ. Neu ist außerdem die Zuordnung der Arbeitsblätter zu den betreffenden Lernfeldern, was den Einsatz im lernfeldorientierten Unterricht vereinfacht. Für den Hausarztbereich plant die Kassenärztliche Bundesvereinigung außerdem für das nächste Jahr deutliche Weiterentwicklungen des EBM. Diese Änderungen erhalten Sie als Nutzer des vorliegenden Titels über den Update-Service zum Download. Der ständige Fortschritt in der Medizin und die häufigen Änderungen in der Gesundheitspolitik machen ein lebenslanges Lernen notwendig. Im Bereich der Abrechnung sollten Sie deshalb regelmäßig die Informationen Ihrer regionalen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) lesen. Ich wünsche Ihnen viel Erfolg mit diesem Arbeitsbuch. Für Anregungen sind wir stets dankbar: [email protected] Juni 2013 Dr. med. Ruta Haselbach Studienrätin für Gesundheit und Biologie an der Max-Weber-Schule in Freiburg i. Br. Ausbilderin für Fachdidaktik Gesundheit am Staatlichen Seminar für Didaktik und Lehrerbildung (Berufliche Schulen) Karlsruhe Ärztin mit mehrjähriger Berufserfahrung Hilfreiche Links: EBM-Download der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV): http://www.kbv.de/8170.html GOÄ-Downloads: – http://www.aerztekammer-bw.de/10aerzte/05kammern/10laekbw/10service/30goae/index.html oder – www.e-bis.de/goae/defaultFrame.htm Vordruckmustersammlung der KBV: http://www.kbv.de/service/6253.html Hinweis: Die in diesem Arbeitsbuch vorhandenen Namen und Daten sind frei erfunden. Eventuelle Namensgleichheiten sind daher zufällig und nicht beabsichtigt. Im Buch werden nach Möglichkeit geschlechtsneutrale Formen verwendet. Finden Sie im Text eine geschlechtsspezifische Form, so ist auch das andere Geschlecht gemeint.

Zum Gebrauch des Buchs

Das vorliegende Buch leitet Sie durch die Gebührenordnungen EBM und GOÄ, die Sie für die Abrechnung von Leistungen in der Arztpraxis benötigen. Unterschiedliche Aufgabentypen helfen Ihnen, sich einen Überblick über die ärztliche Abrechnung zu verschaffen und Ihr erworbenes Wissen anzuwenden. Verschiedene Symbole erleichtern Ihnen außerdem den Umgang mit dem Arbeitsbuch.

Hinweise für Lehrerinnen und Lehrer: DER ONLINE-UPDATE-SERVICE Mit dem Online-Update-Service unter www.cornelsen.de/cbb/mfa-abrechnung gelangen Sie zu den Lösungen zum Arbeitsbuch Leistungsabrechnung. Bei Änderungen in den Abrechnungsbestimmungen oder den Formularen können Sie Ihre Unterlagen zum Arbeitsbuch Leistungsabrechnung ganz einfach und kostenfrei auf dem aktuellsten Stand halten: • Aktualisieren Sie die Lösungen! • Laden Sie auch die aktualisierten Arbeitsbuchseiten herunter und stellen Sie diese Ihren Auszubildenden zur Verfügung! Das Arbeitsbuch und der Online-Update-Service eignen sich selbstverständlich auch, wenn Sie mit der Reihe Medizinische Fachangestellte Ihren Unterricht gestalten.

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungen 7

1 EBM – Gliederung 9

2 EBM – Übersicht über die wichtigsten Gebührenordnungspositionen 11

3 EBM – Allgemeine Bestimmungen (Bereich I) 13 3.1 EBM – Behandlungsfall / Krankheitsfall / Betriebsstättenfall / Arztfall 13 3.2 EBM – Arzt-Patienten-Kontakt 14

4 EBM – Hausärztlicher Versorgungsbereich (Bereich IIIa, Kapitel 3) 15 4.1 EBM – Grundlagen 15 4.2 EBM – Hausärztliche Versichertenpauschalen 03110, 03111, 03112 17 4.3 EBM – Versichertenpauschale bei einer Behandlung im Vertretungsfall 19 4.4 EBM – „Chroniker-Zuschlag“ 21 4.5 EBM – Welche Gebührenordnungspositionen darf der Hausarzt abrechnen? 23 4.6 EBM – Wie prüft man, ob eine Gebührenordnungsposition berechnet werden darf? 24 4.7 EBM – Bereich IIIa, Kapitel 3 – Fallbeispiele aus einer Hausarztpraxis 25

5 EBM – Arztgruppenübergreifende allgemeine Gebührenordnungspositionen (Bereich II) 27 5.1 EBM – Haus-/Fachärztliche Bereitschaftspauschale 27 5.2 EBM – Verwaltungskomplex 28 5.3 EBM – Hausärztliche Abrechnung bei Überweisung 29 5.4 EBM – Inanspruchnahme des Arztes zu ungünstigen Zeiten 31 5.5 EBM – Unvorhergesehene Inanspruchnahme als einzige Inanspruchnahme im Quartal 32 5.6 EBM – Pauschalen im organisierten Notfalldienst 33 5.7 EBM – Infusionen und Injektionen abrechnen 35 5.8 EBM – Besuche durch den Arzt 37 5.9 EBM – Gefälligkeitsbesuche, Gelegenheitsbesuche und Mitarbeiterbesuche 39 5.10 EBM – Verweilen und Begleitung eines Krankentransports 40 5.11 EBM – Fallbeispiele aus einer Hausarztpraxis 41

6 EBM – Arztgruppenübergreifende spezielle Gebührenordnungspositionen (Bereich IV) 43 6.1 EBM – Laborleistungen abrechnen (eigene Praxis) 43 6.2 EBM – Laborleistungen abrechnen (Laborgemeinschaft, Fremdlabor) 45

7 EBM – Verschiedene Abrechnungsgebiete in der Hausarztpraxis (Gebührenordnungspositionen aus den Bereichen II, IIIa, IV und V) 49 7.1 EBM – Abrechnung bei Erkrankungen des Bewegungsapparates 49 7.2 EBM – Abrechnung bei Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems und des Blutes 51 7.3 EBM – Abrechnung bei Erkrankungen des Atmungssystems und Allergien 53 7.4 EBM – Abrechnung bei Erkrankungen des Uro-Genital-Systems 55 7.5 EBM – Abrechnung bei Erkrankungen des Verdauungssystems 57 7.6 EBM – Abrechnung bei Diabetes mellitus 59 7.7 EBM – Primäre Wundversorgung und kleine Chirurgie abrechnen 61 7.8 EBM – Sekundäre Wundversorgung und Kompressionstherapie abrechnen 63

8 EBM – Hausärztliche und fachärztliche Abrechnung im Vergleich 65

Inhaltsverzeichnis

9 EBM – Prävention (Gebührenordnungspositionen aus dem Bereich II) 67 9.1 EBM – Grundlagen der Abrechnung von Präventionsleistungen 67 9.2 EBM – Früherkennungsuntersuchungen bei Kindern und Jugendlichen abrechnen 69 9.3 EBM – Krebsfrüherkennungsuntersuchungen und Beratungen abrechnen 71 9.4 EBM – Gesundheitsuntersuchung („Check-up“) abrechnen 75 9.5 EBM – Prävention – Fallbeispiele aus einer Hausarztpraxis 76 9.6 EBM – Mutterschaftsvorsorge abrechnen 77 9.7 EBM – Impfungen abrechnen 79

10 GOÄ – Grundlagen 81 10.1 GOÄ – Gliederung 81 10.2 GOÄ – Wofür stehen dem Arzt Vergütungen zu? 82 10.3 GOÄ – Wie liest man die GOÄ? 83 10.4 GOÄ – Steigerungsfaktoren 85 10.5 GOÄ – Privatliquidation 87 10.6 GOÄ – Der Behandlungsfall in der GOÄ 89

11 GOÄ – Grundleistungen und allgemeine Leistungen (Abschnitt B) 91 11.1 GOÄ – Allgemeine Beratungen und Untersuchungen (Abschnitt B I) 91 11.2 GOÄ – Zuschläge zu Beratungen und Untersuchungen (Abschnitt B II) 95 11.3 GOÄ – Besuche (Abschnitt B IV) und Zuschläge zu Besuchen (Abschnitt B V) 97 11.4 GOÄ – Krankentransport und Verweilen (Abschnitt B IV) 99 11.5 GOÄ – Berichte und Briefe (Abschnitt B VI) 100 11.6 GOÄ – Todesfeststellung (Abschnitt B VII) 101 11.7 GOÄ – Grundleistungen und allgemeine Leistungen (Abschnitt B) – Fallbeispiele 103

12 GOÄ – Blutentnahmen, Injektionen, Infiltrationen und Infusionen (Abschnitt C II) 105

13 GOÄ – Laborleistungen abrechnen (Abschnitt M) 107

14 GOÄ – Verschiedene Abrechnungsgebiete in der Hausarztpraxis 109 14.1 GOÄ – Abrechnung bei Erkrankungen des Bewegungsapparates 109 14.2 GOÄ – Abrechnung bei Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems und des Blutes 111 14.3 GOÄ – Abrechnung bei Erkrankungen des Atmungssystems und Allergien 113 14.4 GOÄ – Abrechnung bei Erkrankungen des Uro-Genital-Systems 115 14.5 GOÄ – Abrechnung bei Erkrankungen des Verdauungssystems 117 14.6 GOÄ – Abrechnung bei Diabetes mellitus 119 14.7 GOÄ – Primäre Wundversorgung und kleine Chirurgie abrechnen 121 14.8 GOÄ – Sekundäre Wundversorgung und Kompressionsverbände abrechnen 123

15 GOÄ – Prävention 125 15.1 GOÄ – Vorsorgeuntersuchungen abrechnen (Abschnitt B III) 125 15.2 GOÄ – Impfungen abrechnen (Abschnitt C V) 127

16 Arbeitsunfall 129 16.1 Arbeitsunfall – Grundlagen 129 16.2 Arbeitsunfall – Welche Ärzte dürfen den Patienten behandeln 130 16.3 Arbeitsunfall – Ablauf in der Hausarztpraxis 130 16.4 Arbeitsunfall – Wichtige Formulare in der Hausarztpraxis 132 16.5 Arbeitsunfall – Fallbeispiel aus einer Hausarztpraxis 137 16.6 Arbeitsunfall – Abrechnung mit Hilfe der UV-GOÄ 139

Stichwortverzeichnis 141

Abkürzungen

7

Abkürzungen

APK Arzt-Patienten-Kontakt AU Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung BSNR Betriebsstättennummer BZ Blutzucker, Glukose D. m. Diabetes mellitus DMP Disease-Management-Programm EBM Einheitlicher Bewertungsmaßstab eGK elektronische Gesundheitskarte GBA Gemeinsamer Bundesausschuss GOÄ Gebührenordnung für Ärzte GOP Gebührenordnungsposition im EBM (früher: Nummer, Leistung oder Ziffer) G. Nr. Gebührenordnungsnummer in der GOÄ GP Grundpauschale Hib Haemophilus influenzae Typ b ICD-10 International Classification of Diseases = Internationale Klassifikation der Krankheiten IK Institutionskennzeichen der Krankenkasse (7-stellig) i.m. intramuskulär i.v. intravenös KBV Kassenärztliche Bundesvereinigung KP Konsiliarpauschale KV Kassenärztliche Vereinigung KVBW Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg LANR Lebenslange Arztnummer LWS Lendenwirbelsäule MFA Medizinische Fachangestellte / Medizinischer Fachangestellter NP Notfallpauschale oGTT oraler Glukosetoleranz-Test (Zuckerbelastungstest) PSA Prostataspezifisches Antigen s.c. subkutan STIKO Ständige Impfkommission TENS Transkutane elektrische Nervenstimulation V. a. Verdacht auf VKNR Vertragskassennummer der Kassenärztlichen Vereinigungen (5-stellig) VP Versichertenpauschale

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1 EBM – Gliederung

Der EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab) ist in Band 1 und Band 2 unterteilt. Leider enthält keiner der zwei Bände ein Sachverzeichnis. Kenntnisse über die Gliederung der Bände sind deshalb notwendig, um die benötigten GOPs (Gebührenordnungspositionen, früher: Nummern, Leistungen oder Ziffern) und wichtige Hinweise zu finden.

Band 1, Bereich I (Allgemeine Bestimmungen) In Bereich I finden Sie wichtige Erläuterungen, Definitionen und Informationen.

a) Im EBM ist immer wieder die Rede von Säuglingen, Kleinkindern, Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen.

Daraus geht nicht hervor, wie alt die Patienten sind. Schlagen Sie in Bereich I das Kapitel Altersgruppen auf und suchen Sie als Übung die Definition für den Begriff „Kind“ heraus.

b) Bereich I informiert über die Kosten, die bereits in den abrechnungsfähigen GOPs enthalten sind. Schlagen

Sie in Bereich I das Kapitel Kosten auf und suchen Sie als Übung zwei Materialien heraus, die Sie für eine venöse Blutentnahme benötigen, aber nicht gesondert abrechnen dürfen.

Band 1, Bereich II (Arztgruppenübergreifende allgemeine Gebührenordnungspositionen) In Bereich II sind die GOPs keiner bestimmten Arztgruppe zugeordnet. Sie können prinzipiell von jedem Vertragsarzt, unabhängig von der Arztgruppe, abgerechnet werden. Die Ausschlüsse müssen beachtet werden.

c) In Bereich II findet man unter anderem GOPs für unvorhergesehene Inanspruchnahmen (z. B. GOP 01100).

Diese GOP rechnet ein Arzt ab, wenn er außerhalb der Sprechstundenzeiten durch einen Patienten kontaktiert wird. Erklären Sie, warum diese GOP Bereich II zugeordnet wurde.

Band 1, Bereich III (Arztgruppenspezifische Gebührenordnungspositionen) In Bereich III sind die GOPs nach verschiedenen Arztgruppen sortiert. Ein Vertragsarzt darf nur die GOPs aus Bereich III abrechnen, die für seine Arztgruppe typisch sind und deshalb seiner Arztgruppe zugeordnet wurden.

Bereich III wird zusätzlich unterteilt in • Bereich III.a (Hausärztlicher Versorgungsbereich) und • Bereich III.b (Fachärztlicher Versorgungsbereich).

d) Schlagen Sie Bereich III.a Kapitel 3.2 auf. Notieren Sie die Arztgruppe, die ihre GOPs in Kapitel 3.2 findet.

e) Schlagen Sie Bereich III.a Kapitel 4.2 auf. Notieren Sie die Arztgruppe, die ihre GOPs in Kapitel 4.2 findet.

f) Schlagen Sie Bereich III.b auf. Notieren Sie mindestens drei Arztgruppen, die ihre GOPs in den Kapiteln

des Bereichs III.b finden.

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Band 1, Bereich IV (Arztgruppenübergreifende spezielle Gebührenordnungspositionen) In Bereich IV sind die GOPs keiner bestimmten Arztgruppe zugeordnet. Sie können jedoch nur von Vertragsärzten mit speziellem Fachkundenachweis und spezieller Praxisausstattung abgerechnet werden.

g) In Bereich IV findet man unter anderem GOPs für Röntgenuntersuchungen (z. B. 34240). Erklären Sie, warum

die GOPs für Röntgenuntersuchungen Bereich IV zugeordnet wurden.

Band 1, Bereich V (Kostenpauschalen) In Bereich V sind Pauschalen für verschiedene Kosten wie zum Beispiel Portokosten zu finden.

h) Suchen Sie als Übung die fünfstellige Kostenpauschale für die Versendung von Briefen bis 20 g aus Bereich V

heraus.

Band 1 und Band 2, Bereich VI (Anhänge) Für die hausärztliche Abrechnung ist insbesondere Anhang 1 (Verzeichnis der nicht gesondert berechnungsfähigen Leistungen) von Bedeutung. Dieser Anhang wird später besprochen

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EBM – Behandlungsfall / Krankheitsfall / Betriebsstättenfall / Arztfall 13

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3 EBM – Allgemeine Bestimmungen (Bereich I)

Wer sich in den Allgemeinen Bestimmungen (Bereich I) gut zurechtfindet, kann wichtige Definitionen schnell nachschlagen. Einige dieser Definitionen werden auf dieser Seite erarbeitet.

3.1 EBM – Behandlungsfall / Krankheitsfall / Betriebsstättenfall / Arztfall

a) Ergänzen Sie folgenden Lückentext mit Hilfe der Allgemeinen Bestimmungen.

Ein Behandlungsfall liegt vor, wenn ein durch eine

in einem zu Lasten derselben behandelt wird.

Ein Krankheitsfall umfasst das sowie die nachfolgenden Quartale,

in denen Leistungen, bezogen auf dieselbe , erbracht werden.

Ein Betriebsstättenfall umfasst die Behandlung eines in einem

durch einen oder mehrere derselben - oder

zu Lasten derselben . (Hinweis: Unter Betriebsstätte versteht man die Praxis, in der ein Arzt oder mehrere Ärzte tätig sind. Eine Nebenbetriebsstätte ist z. B. eine ausgelagerte Praxisstelle.)

Ein Arztfall umfasst die Behandlung eines durch denselben

in einem zu Lasten derselben . b) Wie viele Behandlungsfälle, Krankheitsfälle, Betriebsstättenfälle bzw. Arztfälle liegen jeweils vor?

Ergänzen Sie die Tabelle.

Fallbeispiele Anzahl der

Behandlungs-fälle

Krankheits- fälle

Betriebs-stättenfälle

Arztfälle

Ein Patient sucht seinen Hausarzt am 14. 01., 07. 05. und 12. 06. desselben Jahres wegen einer chronischen Bronchitis auf.

Eine Patientin geht am 02. 09. wegen Unterleibsschmerzen zu ihrem Hausarzt. Es besteht der Verdacht auf eine Eier-stockzyste. Am nächsten Tag stellt sich die Patientin bei ihrer Gynäkologin vor.

Ein Patient sucht am 04. 08. wegen Bauch-schmerzen die Gemeinschaftspraxis von Dr. Olb und Dr. Wal auf. Dr. Olb diagnostiziert eine Gastritis. Am 08.08. stellt sich derselbe Patient wegen Husten und Fieber bei Dr. Wal vor. Dr. Wal diagnostiziert eine Pneumonie.

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EBM – Arzt-Patienten-Kontakt 14

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3.2 EBM – Arzt-Patienten-Kontakt

a) Schlagen Sie in den Allgemeinen Bestimmungen (Bereich I) die Definitionen für „persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt“ und „andere Arzt-Patienten-Kontakte“ nach und ordnen Sie die Erklärungen durch Linien korrekt zu.

b) Wann spricht man bei Patienten, die bei der Kommunikation auf eine dritte Person angewiesen sind

(z. B. Säuglinge, Taubstumme), von einem persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt?

c) Ordnen Sie jedem Fallbeispiel die korrekte Bezeichnung des Arzt-Patienten-Kontaktes zu.

Wählen Sie aus folgenden Bezeichnungen jeweils die richtige aus:

kein APK – persönlicher APK – anderer APK (telefonisch) – anderer APK (mittelbar)

Fallbeispiele Arzt-Patienten-Kontakt

Ein Patient stellt sich wegen Bauchschmerzen beim Hausarzt vor. Der Arzt erhebt die Anamnese, führt eine körperliche Untersuchung durch und berät.

Eine Patientin ruft wegen Kopfschmerzen bei ihrem Hausarzt an und wird ärztlich beraten.

Ein Patient, der an Alzheimer leidet, wird von seiner Ehefrau in die Praxis begleitet. Der Arzt berät die Ehefrau unter Anwesenheit des Patienten ausführlich über unterstützende Pflegeangebote.

Die Tochter eines Patienten stellt sich in der Praxis vor und bittet um ein ärztliches Gespräch unter vier Augen. Der Arzt und die Tochter unterhalten sich über den psychischen Zustand des Patienten.

Ein Patient ruft während der Sprechstunde an und vereinbart einen Termin.

Eine Mutter ruft beim Kinderarzt an, weil ihr Sohn Fieber hat. Sie lässt sich ärztlich beraten.

Patient telefoniert mit dem Arzt

(telefonischer Kontakt).

Arzt und Patient sind am selben Ort und sprechen miteinander.

Arzt spricht mit einer Bezugsperson des Patienten, der Patient ist nicht anwesend (mittelbarer Kontakt).

persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt (persönlicher APK)

andere Arzt-Patienten-Kontakte (andere APK)

EBM – Hausärztlicher Versorgungsbereich (Bereich IIIa, Kapitel 3) LF 2

EBM – Grundlagen 15

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4 EBM – Hausärztlicher Versorgungsbereich (Bereich IIIa, Kapitel 3)

4.1 EBM – Grundlagen

Bevor mit dem EBM gearbeitet werden kann, müssen wichtige Begriffe geklärt werden: Der Begriff „Ziffer“ oder „Abrechnungsnummer“ wurde durch den Begriff „Gebührenordnungsposition“ (GOP) abgelöst. Die GOPs sind jeweils am linken Blattrand notiert. In der mittleren Spalte wird der zugehörige Leistungsinhalt (obligater und fakultativer Leistungsinhalt) beschrieben. Im kursiv Gedruckten sind Hinweise zu finden, wie oft der Leistungsinhalt abgerechnet werden darf und ob Ausschlüsse bestehen. Am rechten Blattrand ist die jeweilige Punktzahl zu finden. Die Punktzahl gibt an, wie viele Punkte der Arzt für diese Leistung erhält. Je höher die Punktzahl, desto höher fällt das Honorar für eine Leistung aus. Derzeit (2013) ist ein Punkt 3,536 Cent wert (Punktwert). In einigen EBM-Ausgaben sind die errechneten Euro-Beträge angegeben. a) Rahmen Sie in diesem EBM-Auszug die GOP rot, die Leistungsinhalte gelb und die Punktzahl grün ein.

Berechnen Sie das Honorar für diese Leistung.

Honorar: Der Hausärztliche Versorgungsbereich IIIa umfasst die Kapitel 3 und 4. Beide Kapitel beginnen mit einer so genannten Präambel (Einleitung). b) Schlagen Sie die Präambel von Bereich IIIa, Kapitel 3 auf. Worüber informiert die Präambel?

Kreuzen Sie an.

Die Präambel informiert über die Punktzahl einzelner GOPs. Die Präambel informiert über die Vertragsarztgruppen, welche die GOPs des Kapitels abrechnen dürfen. Die Präambel informiert über Leistungsinhalte. Die Präambel informiert über GOPs anderer Bereiche, die zusätzlich zu den GOPs eines Kapitels berechnungsfähig sind.


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c) Welche Vertragsärzte dürfen die GOPs des Bereichs IIIa, Kapitel 3 abrechnen?

d) Welche Vertragsärzte dürfen die GOPs des Bereichs IIIa, Kapitel 4 berechnen?

e) Welche Ziffern haben alle GOPs von Bereich III.a, Kapitel 3 (Allgemeine hausärztliche Versorgung)

gemeinsam?

f) Welche Ziffern haben alle GOPs von Bereich III.a, Kapitel 4 (Kinder- und Jugendmedizin) gemeinsam?


EBM – Hausärztliche Versichertenpauschalen (VP) 03110, 03111, 03112 17

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4.2 EBM – Hausärztliche Versichertenpauschalen (VP) 03110, 03111, 03112

Schlagen Sie die hausärztlichen Versichertenpauschalen 03110, 03111 und 03112 im EBM auf. Sie sehen, dass bei den Leistungsinhalten ein obligater Leistungsinhalt von einem fakultativen Leistungsinhalt unterschieden wird. Diesen wichtigen Unterschied sollten Sie kennen:

Obligate Leistungsinhalte müssen erbracht werden, sonst kann die GOP nicht abgerechnet werden. Hinweis: „und/oder“ bedeutet, dass mindestens einer der beiden Leistungsinhalte erbracht werden muss.

Fakultative Leistungsinhalte sind in der GOP zusätzlich enthalten und dürfen erbracht werden. Wenn sie erbracht werden, dürfen sie nicht mit einer weiteren GOP abgerechnet werden.

Obligater Leistungsinhalt der Versichertenpauschalen 03110, 03111, 03112: a) Welcher Leistungsinhalt muss erbracht werden, damit die Versichertenpauschale 03110 oder 03111 oder

03112 abgerechnet werden darf?

Fakultative Leistungsinhalte der Versichertenpauschalen 03110, 03111, 03112: b) Welche Leistungsinhalte sind in der Versichertenpauschale zusätzlich enthalten und dürfen erbracht werden?

Nennen Sie zwei Beispiele.

Unter diesen fakultativen Leistungsinhalten steht außerdem „in Anhang 1 aufgeführte Leistungen“. Das heißt, dass Sie in Anhang 1 alle Leistungen finden, die in der Versichertenpauschale zusätzlich enthalten sind. c) Schlagen Sie EBM Anhang 1 auf. Suchen Sie vier häufig durchgeführte Leistungen heraus, die in der

hausärztlichen Versichertenpauschale (VP) enthalten sind.

d) Lesen Sie die Angaben zur Versichertenpauschale erneut im EBM durch und ergänzen Sie den Text.

Die Versichertenpauschale darf einmal im , jeweils beim ersten

im Quartal abgerechnet werden.

e) In welchen der folgenden Fälle (jeweils einziger Arzt-Patienten-Kontakt im Quartal) ist die Versicherten-

pauschale berechnungsfähig? Kreuzen Sie an.

Eine Patientin ruft während der Sprechstunde an und bespricht mit ihrem Hausarzt die weitere Therapie. Ein Patient wird vom Hausarzt während der Sprechstunde untersucht und erhält ein Rezept. Eine Patientin holt bei der MFA während der Sprechstunde ein Wiederholungsrezept ab. Eine Mutter bespricht mit dem Hausarzt während der Sprechstunde die Ergebnisse der Untersuchung ihres 12-jährigen Sohns. Der Sohn ist in der Schule.

Eine hörgeschädigte Patientin wird von ihrem Mann in die Sprechstunde begleitet. Der Hausarzt untersucht die Patientin und klärt sie mit Hilfe ihres Mannes über die Diagnose auf.


EBM – Hausärztliche Versichertenpauschalen (VP) 03110, 03111, 03112 18

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Die Versichertenpauschale ist altersabhängig. Um die Altersangaben im EBM verstehen zu können, muss man folgendes wissen: • Ein Säugling befindet sich im 1. Lebensjahr, ist aber 0 Jahre alt, • im 2. Lebensjahr ist das Kind 1 Jahr alt, • im 3. Lebensjahr ist das Kind 2 Jahre alt usw. Weitere Regel: Wenn ein Patient im laufenden Quartal Geburtstag hat, gilt das Alter der ersten Inanspruchnahme im Quartal.

f) Wie alt ist ein Patient zu Beginn des 60. Lebensjahres?

g) Welche Versichertenpauschale wird in folgenden Fällen auf Grund des Alters des Patienten jeweils

abgerechnet?

4 Jahre 5 Jahre 6 Jahre

58 Jahre 59 Jahre 60 Jahre

h) Ein Patient ist bei der ersten Inanspruchnahme im Quartal 58 Jahre alt, er wird während des laufenden

Quartals 59 Jahre alt und stellt sich an seinem Geburtstag erneut vor.

Welche Versichertenpauschale wird auf Grund seines Alters für den Patienten abgerechnet? i) Rechnen Sie folgendes Fallbeispiel aus einer Hausarztpraxis mit Hilfe des EBM ab.

Notieren Sie die GOPs in die freie Spalte.

10. 03. Herr Meier (32 J.) stellt sich wegen Erbrechen und Diarrhö in der Sprechstunde vor (erste Inanspruchnahme im Quartal).

Anamnese, Untersuchung, Beratung, AU-Bescheinigung.

11. 03. Herr Meier stellt sich erneut wegen ständigem Erbrechen in der Sprechstunde vor.

Anamnese, Untersuchung, Infusion, Beratung.

01. 04. Herr Meier stellt sich wegen Schwindel beim Aufstehen in der Sprechstunde vor.

Anamnese, Untersuchung, Beratung, Rezept.

15. 05. Herr Meier stellt sich wegen starker Halsschmerzen in der Sprechstunde vor.

Anamnese, Untersuchung, Beratung, i.m.-Injektion, Rezept, AU-Bescheinigung.

12. 12. Herr Meier stellt sich wegen Ohrenschmerzen in der Sprechstunde vor.

Anamnese, Untersuchung, Beratung, Rezept, AU-Bescheinigung.

k) Begründen Sie, warum für Herrn Meier die i.m.-Injektion am 15. 5. nicht gesondert abgerechnet werden darf.


EBM – Versichertenpauschale bei einer Behandlung im Vertretungsfall 19

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4.3 EBM – Versichertenpauschale bei einer Behandlung im Vertretungsfall

Die Vertretung einer Hausarztpraxis durch eine andere Hausarztpraxis im Krankheitsfall oder bei Urlaub wird durch die Kassenärztliche Vereinigung (KV) koordiniert. Für Patienten, die sich in der vertretenden Praxis vorstellen, wird kein Abrechnungsschein, sondern ein Notfall-/ Vertretungsschein angelegt. Auf dem Notfall-/Vertretungsschein wird nicht die „normale“ Versichertenpauschale, sondern die „halbe“ Versichertenpauschale abgerechnet. Das heißt, die vertretende Praxis erhält für die Betreuung des „fremden“ Patienten nur halb so viel Geld wie für einen „eigenen“ Patienten. Dies ist dadurch gerechtfertigt, dass sich die vertretende Praxis nur um die aktuellen Probleme des Patienten kümmert. Die langfristige Betreuung übernimmt der eigentliche Hausarzt. a) Suchen Sie die hausärztlichen Versichertenpauschalen, die im Vertretungsfall abgerechnet werden,

aus EBM Bereich IIIa heraus.

„halbe“ Versichertenpauschalen im Vertretungsfall

b) Entscheiden Sie für jedes der folgenden Fallbeispiele, welcher Schein angelegt wird und welche Versichertenpauschale abgerechnet wird.

Datum Fallbeispiel Schein GOP

24. 06. Herr Roth (34 J.) stellt sich wegen Kopfschmerzen in der Sprechstunde des urlaubsvertretenden Hausarztes vor.



26. 06. Frau Schwarz (59 J.) stellt sich wegen Bauchschmerzen in der Sprechstunde des urlaubsvertretenden Hausarztes vor.

Anamnese, Untersuchung, Beratung, Rezept, AU-Bescheinigung.


26. 06. Herr Grün (58 J.) stellt sich wegen hoher Blutdruckwerte in der Sprechstunde des urlaubsvertretenden Hausarztes vor.

Anamnese, Blutdruckmessung, Adalat sublingual, Blutdruckmessung, Beratung.

06. 07. Herr Grün stellt sich erneut in der Sprechstunde vor. Er möchte den Hausarzt wechseln.

Anamnese, Blutdruckmessung, ärztliche Beratung, Terminvergabe.


EBM – Versichertenpauschale bei einer Behandlung im Vertretungsfall 20

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EBM – „Chroniker-Zuschlag“ 21

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4.4 EBM – „Chroniker-Zuschlag“

Beim „Chroniker-Zuschlag“ handelt es sich um einen Zuschlag zu den Versichertenpauschalen 03110 bis 03112 für die Behandlung eines Versicherten mit einer oder mehreren schwerwiegenden chronischen Erkrankung(en).

Ein Patient gilt als „schwerwiegend chronisch krank“, wenn er laut Chroniker-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) folgende zwei Kriterien erfüllt: • Der Patient muss sich in Dauerbehandlung (ein Jahr lang mindestens einmal pro Quartal) befinden. • Zusätzlich muss eines der folgenden Merkmale vorliegen:

– Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3. – Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 %. – Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 %. – Ohne kontinuierliche medizinische Versorgung kommt es zu einer lebensbedrohlichen Verminderung der

Lebenserwartung oder einer dauerhaften Beeinträchtigung der Lebensqualität. a) Suchen Sie die GOP für den „Chroniker-Zuschlag“ aus EBM Bereich IIIa heraus.

b) Wie viele Arzt-Patienten-Kontakte müssen pro Quartal stattfinden, damit der „Chroniker-Zuschlag“

abgerechnet werden darf?

c) Wie oft darf der „Chroniker-Zuschlag“ berechnet werden?

d) Rechnen Sie folgende Fallbeispiele aus einer Hausarztpraxis mit Hilfe des EBM ab.


01. 07. Frau Jäger (50 J.) befindet sich seit fünf Jahren wegen arterieller Hypertonie in Dauerbehandlung. Sie stellt sich in der Sprechstunde zur Kontrolle vor.

Anamnese, Blutdruckmessung, Beratung, Wiederholungsrezept.

08. 07. Frau Jäger stellt sich in der Sprechstunde wegen hoher Blutdruckwerte vor.

Anamnese, Blutdruckmessung, Beratung.

01. 07. Herr Koch (35 J.) stellt sich wegen eines Hautausschlags in der Sprechstunde vor.

Anamnese, Untersuchung, Beratung. Der Hausarzt diagnostiziert eine chronische Hauterkrankung und überweist an den Hautarzt.

03. 07. Herr Koch stellt sich in der Sprechstunde vor, weil der Hautausschlag zugenommen hat und der Hautarzt keinen kurzfristigen Termin vergeben konnte.

Untersuchung, Beratung.

01. 07. Herr Müller (76 J.) befindet sich seit zwei Jahren wegen Asthma bronchiale in

Dauerbehandlung. Er stellt sich wegen Dyspnoe in der Sprechstunde vor.

Anamnese, Untersuchung, Beratung.

12. 07. Herr Müller stellt sich erneut wegen Dyspnoe in der Sprechstunde vor.



EBM – „Chroniker-Zuschlag“ 22

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Beim Abrechnen des „Chroniker-Zuschlags“ müssen weitere Regeln beachtet werden:

Regel 1: Der Zuschlag darf nur zur Versichertenpauschale 03110 bis 03112 berechnet werden. Regel 2: Nur einer der beiden obligaten Arzt-Patienten-Kontakte muss persönlich sein. Regel 3: Der Vorstellungsgrund ist für die Abrechnung der 03212 nicht von Bedeutung. Regel 4: Die Dauerbehandlung muss nicht in der eigenen Praxis erfolgt sein. Regel 5: Patienten unter 2 Jahren müssen das Kriterium der Dauerbehandlung nicht erfüllen.

e) Rechnen Sie folgende Fallbeispiele aus einer Hausarztpraxis mit Hilfe des EBM ab.


01. 07. Herr Meier (34 J.) befindet sich wegen einer Lebererkrankung in Dauerbehandlung. Er stellt sich wegen Husten in der Sprechstunde vor.


05. 07. Herr Meier stellt sich wegen Kopfschmerzen in der Sprechstunde vor.


01. 07. Frau Schäfer (28 J.) befindet sich wegen eines Morbus Crohn in Dauerbehandlung.

Sie hat sich mindestens einmal im Quartal zur Kontrolluntersuchung bei ihrem bisherigen Hausarzt vorgestellt. Weil ihr Hausarzt die Praxis aufgelöst hat, stellt sie sich in der Sprechstunde der neuen Hausarztpraxis vor. Sie hat einen ausführlichen Arztbericht dabei.


22. 07. Frau Schäfer stellt sich wegen starker Bauchschmerzen, Gewichtsabnahme und Diarrhoe vor.

Anamnese, Untersuchung, Beratung, Krankenhauseinweisung.

15. 07. Frau Becker (42 J.) befindet sich seit Jahren wegen einer chronischen Polyarthritis in

Dauerbehandlung. Wegen starker Schmerzen in der rechten Hand stellt sie sich in der Sprechstunde des urlaubsvertretenden Hausarztes vor.


17. 07. Frau Becker stellt sich erneut wegen starker Schmerzen in der Sprechstunde des vertretenden Hausarztes vor.

Untersuchung, i.m.-Injektion.

01. 07. Herr Schneider (80 J.) befindet sich wegen Alzheimer in Dauerbehandlung. Er wird von

seiner Frau zur Kontrolluntersuchung in die Sprechstunde begleitet.

Fremdanamnese, Beratung, Rezept.

08. 07. Frau Schneider ruft während der Sprechstunde an, weil ihr Mann nachts sehr unruhig ist. Sie wird ärztlich beraten.

01. 07. Frau Weber stellt ihren Sohn (9 Monate) wegen schwerer Neurodermitis in der

Sprechstunde vor.


08. 07. Frau Weber ruft an und wird wegen einer Medikamentennebenwirkung bei ihrem Sohn ärztlich beraten.


EBM – Welche Gebührenordnungspositionen darf der Hausarzt abrechnen?

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4.5 EBM – Welche Gebührenordungspositionen darf der Hausarzt abrechnen?

Sie haben wichtige Versichertenpauschalen und den „Chroniker-Zuschlag“ kennen gelernt.

Der Hausarzt kann alle GOPs, welche im Bereich IIIa, Kapitel 3 des EBM aufgeführt sind, abrechnen. Neben diesen GOPs kann der Hausarzt auch noch die in der Präambel zur hausärztlichen Versorgung ausdrücklich genannten GOPs abrechnen.

Welche Leistungen verbergen sich hinter den GOPs des Bereichs IIIa, Kapitel 3? Ergänzen Sie folgende Liste, indem Sie die fett gedruckten Überschriften zu jeder GOP aus dem EBM in Stichworten notieren.

GOP Leistung

03110 03111 03112

„normale“ Versichertenpauschale

03120 03121 03122

„halbe“ Versichertenpauschale (Vertretungsfall, Überweisung Hausarzt → Hausarzt)

03130 Versichertenpauschale bei unvorgesehener Inanspruchnahme

03212 „Chroniker-Zuschlag“

03240

03241

03242

03321

03322

03324

03330

03331

03332

03335

03350

03351

03352

Merken Sie sich unbedingt, welche Leistungen im Bereich IIIa, Kapitel 3 zu finden sind. Die Suche im EBM ist sonst sehr aufwändig.


EBM – Wie prüft man, ob eine Gebührenordnungsposition berechnet werden darf?

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4.6 EBM – Wie prüft man, ob eine Gebührenordungsposition berechnet werden darf?

Nicht immer ist es einfach herauszufinden, ob eine GOP abgerechnet werden darf oder nicht. Anhand des folgenden Abrechnungsbeispiels können Sie ein mögliches Prüfschema erlernen. Die folgende Abrechnung aus einer Hausarztpraxis ist fehlerhaft. Nehmen Sie Band 1 und Band 2 des EBM zur Hand und korrigieren Sie die Abrechnung mit Hilfe der unten aufgeführten Fragen.

01. 04. Herr Berthel (46 J.) befindet sich in Dauerbehandlung wegen Asthma bronchiale. Er stellt sich wegen Dyspnoe in der Sprechstunde vor.

Anamnese, Untersuchung, Inhalation mit Ultraschallvernebelung, Beratung, Rezept.

03111

02500

15. 04. Herr Berthel stellt sich zur Kontrolluntersuchung in der Sprechstunde vor.

Anamnese, Untersuchung, Spirografie (Flussvolumenkurve, in- und expiratorische Messung, grafische Registrierung), EKG (Untersuchung in Ruhe mit 12 Ableitungen), Blutdruckmessung, Beratung.

03212

13255 03321

24. 04. Herr Berthel ruft in der Sprechstunde an, weil sich seine Peak-Flow-Werte verschlechtert haben. Er wird ärztlich beraten.

01435

02. 06. Herr Berthel stellt sich wegen starker Diarrhö und Erbrechen in der Sprechstunde vor.

Anamnese, Untersuchung, Beratung, Infusion.

03111

02100

Mögliches Prüfschema:

1. Welche GOPs sind im Bereich IIIa, Kapitel 3 oder in der dazugehörigen Präambel nicht erwähnt? Korrigieren Sie die Abrechnung.

2. Wurden die obligaten Leistungsinhalte der übrig gebliebenen GOP komplett erbracht?

Korrigieren Sie die Abrechnung.

3. Wurde beachtet, ob die GOPs altersabhängig sind und wie oft sie berechnet werden dürfen?

Korrigieren Sie die Abrechnung.

4. Wurden die Ausschlüsse im kursiv gedruckten Text der GOPs beachtet? Korrigieren Sie die Abrechnung.

5. Welche GOPs sind bereits in der Versichertenpauschale enthalten und dürfen deshalb nicht abgerechnet

werden? Schauen Sie in den fakultativen Inhalten der VP und im Anhang 1 nach und korrigieren Sie die Abrechnung.


EBM – Bereich Illa, Kapitel 3 – Fallbeispiele aus einer Hausarztpraxis 25

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4.7 EBM – Bereich IIIa, Kapitel 3 – Fallbeispiele aus einer Hausarztpraxis

Rechnen Sie mit Hilfe des EBM folgende Fallbeispiele aus einer Hausarztpraxis ab.

Achten Sie darauf, dass Sie die Langzeit-Blutdruckmessung nicht mit dem Langzeit-EKG verwechseln. Denken Sie auch daran, dass eine Leistung erst abgerechnet werden darf, wenn die obligaten Leistungsinhalte vollständig erbracht wurden.

02. 01. Herr Dahl (58 J.) stellt sich wegen Husten in der Sprechstunde seines Hausarztes vor (erste Inanspruchnahme im Quartal).

Anamnese, Untersuchung, Ruhe-EKG, Spirografie, Rezept, Beratung und Überweisung zum Radiologen.

09. 01. Herr Dahl stellt sich an seinem 59. Geburtstag in der Sprechstunde zur Befundbesprechung und zur Kontrolluntersuchung vor.


03. 04. Herr Dahl (59 J.) stellt sich zur Kontrolluntersuchung in der Sprechstunde vor.

Anamnese, Untersuchung, Spirografie, Beratung

05. 01. Herr Wirth (55 J.) befindet sich seit Jahren wegen einer Niereninsuffizienz in Dauer-

behandlung. Er stellt sich zur Langzeit-Blutdruckmessung in der Sprechstunde vor (erste Inanspruchnahme im Quartal).

Nach einem kurzen Gespräch mit dem Arzt legt die MFA das Gerät an. Die Aufzeichnung erfolgt über 20 Stunden.

06. 01. Die MFA entfernt das Gerät während der Sprechstunde. Die Auswertung erfolgt mit dem Computer. Der Arzt beurteilt den Befund.

07. 01. Herr Wirth ruft während der Sprechstunde an und wird bezüglich des Untersuchungs-ergebnisses ärztlich beraten.

06. 10. Frau Bunt (55 J.) stellt sich zur Durchführung eines Langzeit-EKGs in der Sprechstunde

vor (erste Inanspruchnahme im Quartal).

Die Patientin spricht kurz mit dem Arzt. Anschließend legt die MFA das Langzeit-EKG-Gerät an und erläutert die Untersuchung. Die Aufzeichnung erfolgt über 20 Stunden.

07. 10. Die MFA entfernt das Gerät während der Sprechstunde. Die Auswertung erfolgt mit dem Computer und der Arzt beurteilt den Befund.

13. 10. Frau Bunt stellt sich in der Sprechstunde zur Befundbesprechung vor. Die Beratung erfolgt durch den Arzt. Ein Medikament wird verordnet.

07. 10. Herr Adler (49 J.) ist eigentlich bei einem anderen Hausarzt in Betreuung. Wegen heftiger

Diarrhö und Erbrechen stellt er sich beim urlaubsvertretenden Hausarzt in der Sprechstunde vor.

Der Arzt untersucht den Patienten und verordnet ein Medikament. Außerdem erhält der Patient eine AU-Bescheinigung.

13. 10. Frau Kummer begleitet ihren Mann (63 J.) in die Sprechstunde ihres Hausarztes (erste

Inanspruchnahme im Quartal). Das Ehepaar ist besorgt, weil Herr Kummer zunehmend vergesslich und orientierungslos ist.

Anamnese, Untersuchung, Durchführung von zwei Tests bei Demenzverdacht, Beratung, Überweisung zum Neurologen.


EBM – Bereich Illa, Kapitel 3 – Fallbeispiele aus einer Hausarztpraxis 26

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EBM – Arztgruppenübergreifende allgemeine Gebührenordnungspositionen (Bereich II) LF 2

EBM – Haus-/Fachärztliche Bereitschaftspauschale 27

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5 EBM – Arztgruppenübergreifende allgemeine Gebührenordnungspositionen (Bereich II)

Im Bereich II sind die Gebührenordnungspositionen keiner bestimmten Arztgruppe zugeordnet. Sie können prinzipiell von jedem Vertragsarzt (unabhängig von der Arztgruppe) abgerechnet werden. Allerdings müssen die Ausschlüsse und die Präambeln beachtet werden.

5.1 EBM – Haus-/Fachärztliche Bereitschaftspauschale

a) Suchen Sie die GOP für die Bereitschaftspauschale aus EBM Bereich II heraus.

b) Lesen Sie den obligaten Leistungsinhalt. In welchen Fällen wird die Bereitschaftspauschale abgerechnet?

Ergänzen Sie den Text.

In folgenden Fällen wird die Bereitschaftspauschale abgerechnet:

a) Telefonischer Arzt-Patienten-Kontakt: Der ruft den

an und wird beraten.

b) Mittelbarer Arzt-Patienten-Kontakt: Eine Bezugsperson des Patienten (z. B. )

spricht mit dem Arzt, der Patient ist anwesend.

c) Wie oft darf die Bereitschaftspauschale abgerechnet werden?

d) In welchen Fällen darf die Bereitschaftspauschale nicht berechnet werden? Kreuzen Sie an.

nicht im organisierten Notfalldienst nicht neben einer VP im Arztfall

nicht neben* anderen GOPs nicht bei Kindern bis zum 12. Lebensjahr

* Hinweis: „neben“ ohne Angabe eines Zeitraums bezieht sich auf dieselbe Inanspruchnahme. e) Rechnen Sie folgende Fallbeispiele aus einer Hausarztpraxis mit Hilfe des EBM ab.


01. 04. Herr Blume (60 J.) ruft während der Sprechstunde an und lässt sich wegen Erbrechen nach der Medikamenteneinnahme ärztlich beraten. Keine weitere Inanspruchnahme im Quartal.

01. 07. Frau Schmidt (25 J.) ruft wegen Fieber während der Sprechstunde an und lässt sich

ärztlich beraten.

02. 07. Frau Schmidt stellt sich in der Sprechstunde vor. Sie wird untersucht und beraten. 01. 10. Herr Müller (70 J.) ruft wegen Schmerzen während der Sprechstunde an und lässt sich

ärztlich beraten.

02. 10. Herr Müller ruft erneut wegen Schmerzen während der Sprechstunde an. Ärztliche Beratung. Keine weitere Inanspruchnahme im Quartal.

01. 10. Frau Fischer ruft während der Sprechstunde an, weil ihr Sohn Max (3 J.) Geschirr-

spülmittel getrunken hat. Ärztliche Beratung.

02. 10. Frau Fischer ruft erneut während der Sprechstunde an, weil Max nicht essen möchte. Ärztliche Beratung. Keine weitere Inanspruchnahme im Quartal.


EBM – Verwaltungskomplex 28

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5.2 EBM – Verwaltungskomplex

a) Suchen Sie die GOP für den Verwaltungskomplex aus EBM Bereich II heraus.

b) Lesen Sie den obligaten Leistungsinhalt. In welchen Fällen wird der Verwaltungskomplex abgerechnet?

Ergänzen Sie den Text.

Der Verwaltungskomplex darf abgerechnet werden, wenn …

• ausgestellt werden und/oder

• ausgestellt werden und/oder

• Befunde oder ärztliche Anordnungen durch das im Auftrag des Arztes

übermittelt werden,

ohne dass ein stattgefunden hat.

c) In welchen Fällen darf der Verwaltungskomplex nicht berechnet werden?

d) Rechnen Sie folgende Fallbeispiele aus einer Hausarztpraxis ab. Es handelt sich jeweils um die einzige

Inanspruchnahme im Quartal. Notieren Sie die GOPs in die freie Spalte.

01. 04. Frau Meier (34 J.) holt während der Sprechstunde ein Wiederholungsrezept und einen Überweisungsschein bei der MFA ab.

16. 05. Herr Franz (51 J.) ruft während der Sprechstunde an. Die MFA teilt ihm auf Anweisung

des Arztes einen Befund mit.

01. 07. Herr Ruf (60 J.) ruft während der Sprechstunde an. Der Arzt erläutert ihm seine

Laborwerte vom 29.06.

03. 07. Frau Schneider (50 J.) ruft während der Sprechstunde an und vereinbart einen Termin.

13. 08. Frau Huber (28 J.) ruft um 9:00 Uhr während der Sprechstunde an und bittet die MFA um

Ausstellung eines Wiederholungsrezeptes. Um 15:00 Uhr holt die Patientin das Rezept bei der MFA ab.

02. 10. Herr Flip (47 J.) holt während der Sprechstunde einen Überweisungsschein bei der MFA

ab.

05. 10. Herr Flip stellt sich wegen Kopfschmerzen in der Sprechstunde vor. Anamnese, Blutdruck-messung, Medikament p.o., Blutdruckmessung, ärztliche Beratung.

06. 10. Herr Braun (62 J.) holt während der Sprechstunde ein Wiederholungsrezept ab, ohne den

Arzt zu sprechen.

07. 10. Herr Braun holt während der Sprechstunde einen Überweisungsschein ab, ohne den Arzt zu sprechen.


EBM – Hausärztliche Abrechnung bei Überweisung 29

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5.3 EBM – Hausärztliche Abrechnung bei Überweisung

Wenn sich ein Patient mit Überweisung zur Auftragsleistung oder zur Operationsvorbereitung vorstellt, rechnet der Hausarzt die Konsultationspauschale ab. Dabei ist nicht von Bedeutung, von welchem Arzt (bzw. Arzt-gruppe) der Patient überwiesen wurde. Wenn sich der Patient weder zur Auftragsleistung noch zur Operationsvorbereitung vorstellt, wird eine Versicher-tenpauschale abgerechnet: Bei Überweisungen von Hausarzt zu Hausarzt (selbe Arztgruppe) rechnet der Hausarzt die „halbe“ Versicherten-pauschale ab. Bei Überweisungen vom Facharzt zum Hausarzt (andere Arztgruppe) rechnet der Hausarzt die „normale“ Versichertenpauschale ab. a) Ergänzen Sie folgende Abbildung. Die Konsultationspauschale finden Sie im EBM Bereich II, die

Versichertenpauschalen im EBM Bereich IIIa.

b) Welche Pauschale rechnet der Hausarzt jeweils ab? (Alle Patienten sind 42 Jahre alt.)

c) Unter welcher Voraussetzung darf neben der Konsultationspauschale in demselben Behandlungsfall eine

Versichertenpauschale abgerechnet werden?


EBM – Hausärztliche Abrechnung bei Überweisung 30

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Bei der Abrechnung auf dem Überweisungsschein wird neben den Pauschalen die eigentliche Leistung berechnet. Zum Beispiel rechnet man bei einer Überweisung zur Operationsvorbereitung neben der Konsultationspauschale auch die Operationsvorbereitung ab. Bei einer Überweisung zur postoperativen Behandlung wird neben der Versichertenpauschale die postoperative Behandlung notiert. Für einige der überwiesenen Patienten muss der Hausarzt einen ärztlichen Bericht oder einen ärztlichen Brief verfassen. d) Suchen Sie folgende GOPs aus dem EBM heraus.

Leistung EBM-Bereich GOP

Operationsvorbereitung – Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder und Kinder Bereich IV

Operationsvorbereitung – Jugendliche und Erwachsene bis zum vollendeten 40. Lebensjahr Bereich IV

Operationsvorbereitung – Patienten nach Vollendung des 40. Lebensjahres bis zur Vollendung des 60. Lebensjahres. Bereich IV

Operationsvorbereitung – Patienten nach Vollendung des 60. Lebensjahres Bereich IV

Postoperative Behandlung durch den Hausarzt Bereich IV

ärztlicher Bericht Bereich II

ärztlicher Brief Bereich II

Porto (bis 20 g) Bereich V e) Rechnen Sie folgende Fallbeispiele aus einer Hausarztpraxis mit Hilfe des EBM ab.

Beachten Sie die Ausschlüsse bezüglich der Briefe und der Berichte.

01. 04. Frau Faller (40 J.) stellt sich mit einer Überweisung zur Auftragsleistung „Belastungs-EKG“ in der Sprechstunde vor.

Das Belastungs-EKG wird durchgeführt.

02. 04. Ärztlicher Bericht per Post an den überweisenden Arzt. 01. 04. Herr Kahl (35 J.) stellt sich in der Sprechstunde mit einer Überweisung vom HNO-Arzt

zur Operationsvorbereitung vor.

Operationsvorbereitung, Brief per Post an den HNO-Arzt.

01. 04. Frau Meisel (59 J.) stellt sich mit Überweisung von einem Chirurgen zur Operations-

vorbereitung in der Sprechstunde vor.

Operationsvorbereitung. Brief per Post an den Chirurgen.

30. 06. Frau Meisel stellt sich in der Sprechstunde wegen Rhinitis und Husten vor.


20. 10. Herr Krebs (62 J.) ist vor einer Woche aus München nach Freiburg umgezogen. Er legt

eine Überweisung von seinem bisherigen Hausarzt zur Mit-/Weiterbehandlung bei chronischer Bronchitis vor.


20. 10. Herr Klaus (62 J.) legt eine Überweisung von seinem Urologen zur Mit-/Weiter-

behandlung bei arterieller Hypertonie und Niereninsuffizienz vor.


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Leistungsabrechnung in der Arztpraxis - Cornelsen Verlag · PDF fileVordruckmustersammlung der KBV: h ttp:// Hinweis: Die in diesem Arbeitsbuch vorhandenen Namen und Daten sind frei