LAMPIRAN 1

AKADEMI KESEHATAN SAPTA BAKTI BENGKULUJl. Mahakam Raya No. 16 Lingkar Barat Bengkulu

Telp. (0736) 346300

LEMBAR KONSULTASI BIMBINGAN PROPOSAL

Nama Mahasiswa : Anggy Febriani

NIM : 2011295. B

Judul : Perbedaan Berat Badan Bayi yang Diberikan ASI Ekslusif dan

Non ASI Ekslusif di Wilayah Kerja Puskesmas Pasar Ikan Kota

Bengkulu Tahun 2014.

No Hari / Tanggal Materi BimbinganKritik dan Saran

BimbinganParaf

1Rabu / 26 Februari

2014

Konsul Judul Perbaikan Judul

2Senin / 21 April 2014 Perbaikan Judul & BAB I ACC Judul

Perbaikan BAB I

3 Selasa / 22 April 2014 Konsul BAB I ACC BAB I

4 Jum’at/ 25 April 2014 Konsul BAB II Perbaikan BAB II

5 Rabu/ 30 April 2014 Konsul Perbaikan BAB II ACC BAB II

6 Sabtu / 3 Mei 2014 Konsul BAB III Perbaikan BAB III

7 Selasa / 6 Mei 2014 Konsul Perbaikan BAB III ACC BAB III

8 Jum’at / 9 Mei 2014 Konsul keseluruhan Proposal ACC Ujian Proposal

LAMPIRAN 2

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI SUBYEK PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Menyatakan bahwa:

1. Setelah memperoleh informasi mengenai tujuan penelitian yang berjudul “Perbedaan

Berat Badan Bayi yang Diberikan ASI Ekslusif dan Non ASI Ekslusif di Wilayah Kerja

Puskesmas Pasar Ikan Kota Bengkulu Tahun 2014”

2. Setelah saya memahami penjelasan tersebut, dengan penuh kesadaran dan tanpa

paksaan dari siapa pun bersedia ikut serta dalam penelitian ini dengan kondisi:

a) Data yang diperoleh dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan hanya

dipergunakan untuk kepentingan ilmiah.

b) Apabila saya inginkan, saya boleh memutuskan untuk keluar/tidak berpartisipasi

lagi dalam penelitian ini tanpa harus menyampaikan alasan apapun.

Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................, .....................20...

Saksi Yang membuat pernyataan

( ..................................... ) ( .................................................. )

LAMPIRAN 3AKADEMI KESEHATAN SAPTA BAKTI BENGKULU

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN DAN KEBIDANANBENGKULU

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIM :

Program Studi :

Sehubungan dengan penelitian yang akan dilakukan dengan judul ”Perbedaan Berat Badan

Bayi yang diberikan ASI Ekslusif dan Non ASI Ekslusif di Wilayah Kerja Puskesmas Pasar Ikan

Kota Bengkulu Tahun 2014” maka dengan segala kerendahan hati, saya mengharapkan

kesediaanBapak/Ibu/Saudara/i untuk meluangkan waktu berpartisipasi dalam menjawab

pertanyaan yang diajukan peneliti pada lembar kuesioner.

Saya menjamin kerahasiaan status penyakit Bapak/Ibu/Saudara/i atau identitas diri

Bapak/Ibu/Saudara/i. Nama Bapak/Ibu/Saudara/i, karena penelitian ini hanya digunakan untuk

kepentingan akademik. Setelah mendapat penjelasan, maka Bapak/Ibu/Saudara/i menyatakan

bersedia/tidakbersedia (coret salah satu) dilakukan wawancara

Atas kesediaan dan partisipasi Bapak/Ibu/Saudara/i untuk menjadi responden dan subyek

dalam penelitian ini, merupakan suatu penghargaan bagi peneliti dan saya ucapakan terima kasih.

Bengkulu,…......20...

Peneliti,

( .................... )

LAMPIRAN 4

PERBEDAAN BERAT BADAN BAYI YANG DIBERIKAN ASI EKSLUSIFDAN NON ASI EKSLUSIF DI WILAYAH KERJA

PUSKESMAS PASAR IKAN

KUESIONER

KOTA BENGKULUTAHUN 2014

Petunjuk Pengisian Kuesioner :

1. Mohon diisi titik-titik sesuai dengan pertanyaan yang tersedia

2. Mohon diberi tanda silang (X) pada pilihan tanggapan yang paling sesuai dengan

keadaan yang Bapak/Ibu/Saudara/i rasakan atau alami

3. Mohon dijawab tanpa pengaruh apapun, Kerahasiaan jawabanBapak/Ibu/Saudara/i

dijamin

A. IDENTITAS RESPONDEN (Ibu Balita)

1. Nama / Kode : ................................................. / .....................

2. Umur : ...... Tahun

3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*

Keterangan : * Coret yang tidak perlu

B. PEMBERIAN ASI

1. Apakah anak ibu diberikan ASI ?

[ ] Ya [ ] Tidak Stop

2. Apakah ASI yang diberikan Eksklusif?

[ ] Ya [ ] Tidak

3. Umur berapa anak ibu diberi makanan tambahan?

[ ] < 3 bulan [ ] 3-6 bulan [ ]> 6 bln

Berilah tanda checklist (√ ) pada salah satu kolom sama ada tidak pernah, kadang-kadang atau selalu yang menjadi jawaban ibu !

NO PERTANYAANTIDAK

PERNAHKADANG-KADANG

SELALU

1

Ibu memberikan cairan kental kekuningan yang

keluar selama 3 hari pertama(kolustrum) kepada

bayi.

2Ibu memberikan ASI setiap kali bayi

membutuhkan.

3

Ibu memberikan ASI saja tanpa makanan /

minuman tambahan sampai usia 6 bulan kepada

bayi ibu.

4Ibu memberikan susu formula jika ASI tidak

mencukupi.

5 Ibu tetap memberikan ASI saja selama 6

LAMPIRAN 5FORMAT PENGUMPULAN DATA

NO NAMA BALITA/IBU BALITAJenis

Kelamin

UMUR BB PEMBERIAN ASI*

(Bln) (kg)

ASI

Eksklusif

MPASI

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

dst

*Kode: 1: Ya 0: Tidak