LES ENJEUX ORGANISATIONNELS DE L’ASSURANCE-MALADIE

1. Regard croisé sur les 2 systèmes de santé : différences & similitudes

2. Le choix institutionnel du Maroc en matière d’AMO

3. Les enjeux organisationnels implicites du choix institutionnel

4. Les enjeux organisationnels explicites & universels de l’assurance- maladie

5. Les enjeux macro-économiques et macro-sociaux

Plan de la présentation

Les similitudes : - le poids de l’histoire et du destin partagé - le rôle historique de la mutualité - l’offre mixte publique & privée - l’importance du secteur libéral de la médecine et du libre choix

Les différences : - en France, la socialisation de la demande est quasi achevée, alors qu’elle demeure partielle, quoiqu’en net progrès au Maroc - différences de taille, de volume et de priorités de santé - différence dans le rôle du Ministère de la santé

Les performances : - très bonnes, mais coût élevé en France - au Maroc, relativement acceptables, eu égard au coût encore faible

1. Regard croisé sur les deux systèmes de santé : différences & similitudes

1. Consensus long et difficile à obtenir ayant abouti à l’architecture suivante :

2. Le choix institutionnel du Maroc en matière d’AMO

• un régime d’AMO pour le secteur public (CNOPS), avec conservation des prestations mutualistes

• un régime d’AMO pour le secteur privé (CNSS) axé sur la prise en charge des gros risques et de la santé maternelle & infantile

• une agence gouvernementale de régulation (ANAM)

• un régime d’assistance médicale aux plus démunis (RAMED)

D’autres régimes d’AMO ultérieurs, pour le reste de la population

Problèmes spécifiques & implicites d’organisation

+

Dualité de caisses, dualité de couverture et couverture partielle de la population compliquent les choses stratégies opportunistes, objectifs divergents, risques de fraude, entrave à la mobilité de l’emploi, etc.

Deux enjeux implicites majeurs :- harmonisation des outils de gestion du risque et du système d’information.- harmonisation de la politique conventionnelleRôle central de l’ANAM

Un enjeu implicite à terme : l’harmonisation du panier de soins garantis

3. Enjeux organisationnels implicites du choix institutionnel

4. Enjeux organisationnels explicites et universels de l’assurance-maladie

Ces enjeux tournent globalement autour de 6 grandes ‘’capacités’’ à acquérir :

la capacité à contribuer à la réalisation des objectifs de la politique de santé publique

la capacité à assurer une bonne qualité de service aux bénéficiaires et aux professionnels de santé

la capacité à maîtriser le système d’information et à partager l’information avec les partenaires

la capacité à conduire un management moderne

la capacité à assurer le suivi et l’évaluation

la capacité de promouvoir une nouvelle culture de la santé et une nouvelle culture de la solidarité

La loi portant code de la couverture médicale de base impartit la mission à l’AMO et au RAMED de contribuer aux ‘’soins de santé prioritaires’’ décidés par l’Etat.

Pour des régimes dont la mise en place démarre à peine : comment y parvenir ? Comment traduire cette mission concrètement dans les faits ?

Le Maroc peut s’inspirer de la démarche française dite COG (Convention d’objectifs et de gestion entre la CNAMS & l’Etat) associant des institutions comme le CNP, le FNPEIS, les agences sanitaires, les organisations régionales…

En matière de prévention, l’incompatibilité de fonction entre assurance et fourniture de soins édictée par la loi marocaine doit être relativisée.

Capacité à contribuer aux objectifs de santé publique

Les bénéficiaires comme les professionnels de santé sont des ‘’usagers’’ ou des ‘’clients’’ de l’assurance-maladie.

Les caisses doivent s’engager publiquement sur la qualité des services rendus et des services attendus et rendre publics les résultats.

La démarche-qualité comporte : - l’amélioration des services traditionnels : accueil, physique & téléphonique, délais de prise en charge, délais de liquidation et de paiement, courrier, délais d’attente, proximité. Ces aspects concernent aussi les mutuelles délégataires & les assureurs complémentaires. - Le développement d’outils nouveaux ‘’multimédia’’ : plateformes de services multimédia, Internet…

Capacité à assurer une bonne qualité de service

Si l’on considère que le ‘’coeur de métier’’ d’un organisme d’assurance-maladie, c’est la ‘’gestion du risque’’, alors celui-ci doit se doter de l’organisation, des moyens et des instruments pour maîtriser la gestion du risque.

Ces enjeux organisationnels comportent : 1. L’élaboration de référentiels, référentiel des professionnels de santé, référentiel des établissements de soins, référentiel unifié des nomenclatures communes et des listings (médicaments & dispositifs médicaux). 2. La collecte des données administratives & médicales, sur la base de procédures & de fonctionnalités techniquement maîtrisées avant leur informatisation & leur mise en ligne.

Evolution vers un système de cartes type sesame-vitale 1 & 2 Codage progressivement généralisé des actes, des pathologies, des médicaments & des dispositifs médicaux.

Capacité à maîtriser la gestion du risque & le système d’information

3. La gestion & le partage de l’information définition des modalités d’accèsfeedback attendu

1. Professionnalisation & optimisation des ressources humaines - des ressources humaines qualifiées, compétentes & motivées constituent

l’enjeu organisationnel-clé de l’assurance-maladie - référentiel des métier, des profils & des aptitudes - schéma national de formation + coopération

2. Politique moderne de conventionnement & de contractualisation avec les professionnels de santé et avec l’Etat.

3. Politique moderne du contrôle médical, évolution vers le ‘’conseil médical’’ et vers un pôle national d’expertise.

4. Transparence de la gestion administrative, budgétaire et comptable. Plan comptable spécifique, comptabilité analytique, trésorerie, contrôle

interne, audit interne…

Capacité à assurer un management moderne

Mise en place d’indicateurs de suivi

Mise en place d’indicateurs de performance

Mise en place de tableaux de bord

Publication des résultats

Suivi de l’évolution des dépenses de soins par catégorie

Evaluation de la qualité des soins & des résultats sanitaires

Evaluation & suivi de l’évolution des pratiques & des techniques médicales

Capacité à assurer le suivi & l’évaluation

Pour ‘’paraphraser’’ Ségolène Royal, cette capacité est la condition sine qua non d’un jeu ‘’gagnant-gagnant’’ (win win)

Tout le monde a à y gagner : - les patients

Capacité à promouvoir une nouvelle culture de la santé & de la solidarité

•car les arbitrages se feront en faveur des soins les plus utiles à leur santé ; •car aussi la maîtrise des dépenses garantit qu’on n’augmentera pasperpétuellement leurs cotisations. - les professionnels de santé • car l’évaluation se fera en faveur de la qualité & de l’efficacité de leurs interventions• car aussi la socialisation de la demande représentera une part de plus en plus importante de leur revenu

- les caisses d’assurance maladie (et derrière elles, les pouvoirs publics) car leurs ressources seront optimisées par un bon rapport coût-efficacité des soins.

Ces enjeux découlent des considérations précédentes.

Maîtriser les dépenses de soins, c’est aussi être en mesure d’allouer des ressources aux autres besoins sociaux & aux autres politiques sociales.

Maîtriser les dépenses de soins, c’est aussi être en mesure d’étendre la protection par l’assurance-maladie à d’autres catégories de la population.

Maîtriser l’augmentation des prélèvements obligatoires, c’est ne pas compromettre la compétitivité globale du pays et la politique de l’emploi.

Maîtriser l’évolution de l’offre de soins est plus efficace que maîtriser la demande.

Attention ! En matière de technologie médicale, et de biens médicaux, en dehors du médicament, le Maroc est ‘’importateur net’’. Ce constat interpelle la politique de santé & la politique industrielle.

4. Enjeux macro économiques & macro sociaux