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UNIVERSITE MOHAMMED V –RABAT
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE –RABAT-
ANNEE : 2016 THESE N°66
LES INFECTIONS URINAIRES CHEZ LE SUJET
DIABETIQUE A L’HOPITAL MILITAIRE D’INSTRUCTION
MOHAMMED V DE RABAT
THESE
Présentée et soutenue publiquement le ………................………
PAR
Mlle Fahimatou SAMAH-MOLA
Née le 28 mai 1992 à Lomé (TOGO)
Pour l’Obtention du Doctorat en Pharmacie
MOTS CLES : Infections urinaires-Diabète
JURY
Mr M. ZOUHDI PRESIDENT Professeur de Microbiologie
Mme M. CHADLI RAPPORTEUR Professeur Agrégé de Microbiologie
Mr. Y. SEKHSOKH Professeur de Microbiologie
Mme S. TELLAL Professeur agrégé de Biochimie
Mme S. El HAMZAOUI Professeur de Microbiologie
JUGES
DEDICACES
Seigneur,
Grâces te soient rendues pour toutes choses ,car qui dira qu’une chose
arrive sans que tu l’aies ordonné. Je n’oublie pas aussi qu’il ne sert à rien de
gagner le monde entier et de perdre son âme.
A mes parents Essowalana et Sophie,
J’ai la grâce d’avoir de merveilleux parents. Par ce travail, je vous témoigne toute
ma reconnaissance. Que la grâce de Dieu soit toujours avec vous.
A mes Frères et sœur : Tawfic, Nazif, Farida,
je vous dédie également ce travail. Merci pour tout votre soutien et pour votre
amour. Je vous aime.
A la famille SAMAH-MOLA :Oncle Kassim,Oncle Métinou, Aminou, Inoussa,…
Merci pour votre affection et pour votre soutien. Je vous aime
A la famille ESSO :
Mes grands-parents,
Mes tantes : Rita, Béatrice, Sidonie,…
Mes oncles : Léon, Nazaire, Fofo, Sani , Mazou, leurs femmes et enfants,
Mes cousins , mes cousines, mes neveux : Daza, Azia, Richala, Nadia, Zakia,
Charif, Julie, Jonathan, Joseph, Dahana,Mohammed
Vous m’êtes tous très chers, je vous aime
A toutes les familles amies de la famille : Ouattara, Alourou,Abrofou,
Moustapha
A mes promotionnels et amis de Lomé : Alatako,André,Armel, Ayaba
,Berly,Emilie, Essi,Essivi, David, Denise, Jean Pierre, Jean Paul, José,
Kafui, Kluvi, Lili , Lokou, Marie-Louise,Mensan, Norbert, Wenkouni,
Yacou,…
Je remercie Dieu qui vous a placés sur mon chemin. Même avec ces
quelques années passées loin de vous, nos liens d’amitié n’ont été que
meilleurs. Je vous aime du fond du cœur. Vivement nos retrouvailles !
A toute ma promotion de Béni Mellal : Dodji, Déborah, L’Heureuse,
Geneviève, Rosemonde,Stéphane,
Les moments que nous avons eu à passer sont très précieux pour moi. Je
remercie Dieu qui nous a réunis. Je vous aime
A toute ma promotion de Rabat, Adjaratou, Abdoulaye, Amadou,
Christiana, Frédéric, Geneviève, Inès, Isabelle, Mantala, Rosemonde,
Sow, Wadjid ,Zeynab
Ce fut de très bons moments passés ensemble et j’ose croire que c’est un
début. Merci pour votre soutien et votre affection. Je vous aime
A tous mes amis du Cap Vert, du Bénin, de la Côte d’Ivoire, du Burkina
Faso, du Maroc, du Cameroun, du Ghana, du RDC Congo, de la
Centrafique, de l’Ethiopie, du Togo, du Nigeria.
C’est un réel privilège pour moi de me compter parmi vos amis. Merci pour votre
affection, votre soutien. Que la grâce de Dieu soit toujours avec vous.
A tous ceux que j’ai omis de citer, je vous dédie également ce travail.
REMERCIEMENTS
A notre Maître et
Professeur de microbiologie à la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat et Chef de service de Microbiologie au
C’est un grand honneur que vous nous faîtes en acceptant de présider notre jur
de nous avoir témoigné autant de gentillesse. Veuillez trouver en ces quelques mots, notre plus
Amon maître et rapporteur de thèse,
Professeur de Microbiologie à la Faculté de Médecine et de
Merci pour la confiance que vous m’avez accordée en me permettant de travailler avec vous sur ce
sujet. Votre disponibilité, vos compétences, votre patience à mon égard m’ont encouragé tout au
long de ce travail. De même votre investiss
l’importance de ce sujet. Merci d’avoir relu plusieurs fois ce travail. Veuillez agréer en ces
quelques mots, ma profonde gratitude
A notre Maître et Membre du jury,
Professeur de Biochi
C’est un grand privilège que vous nous accorder en siégeant dans ce jury. Je tiens aussi à vous
remercier d’avoir accepté de relire ce travail
agréer en
A notre Maître et Président du Jury
Mr. Mimoun ZOUHDI,
Professeur de microbiologie à la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat et Chef de service de Microbiologie au
CHU Ibn SINA de Rabat.
C’est un grand honneur que vous nous faîtes en acceptant de présider notre jur
de nous avoir témoigné autant de gentillesse. Veuillez trouver en ces quelques mots, notre plus
profond respect
Amon maître et rapporteur de thèse,
Mme Mariama Chadli,
Professeur de Microbiologie à la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat
Merci pour la confiance que vous m’avez accordée en me permettant de travailler avec vous sur ce
sujet. Votre disponibilité, vos compétences, votre patience à mon égard m’ont encouragé tout au
long de ce travail. De même votre investissement n’ont fait aussi qu’accroître à mon égard,
l’importance de ce sujet. Merci d’avoir relu plusieurs fois ce travail. Veuillez agréer en ces
quelques mots, ma profonde gratitude
A notre Maître et Membre du jury,
Mme. SAIDA TELLAL
Professeur de Biochimie à la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat
C’est un grand privilège que vous nous accorder en siégeant dans ce jury. Je tiens aussi à vous
remercier d’avoir accepté de relire ce travail ; vos remarques nous seront précieuses. Veuillez
agréer en ces quelques lignes, notre profonde gratitude
Professeur de microbiologie à la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat et Chef de service de Microbiologie au
C’est un grand honneur que vous nous faîtes en acceptant de présider notre jury de thèse. Merci
de nous avoir témoigné autant de gentillesse. Veuillez trouver en ces quelques mots, notre plus
Pharmacie de Rabat,
Merci pour la confiance que vous m’avez accordée en me permettant de travailler avec vous sur ce
sujet. Votre disponibilité, vos compétences, votre patience à mon égard m’ont encouragé tout au
ement n’ont fait aussi qu’accroître à mon égard,
l’importance de ce sujet. Merci d’avoir relu plusieurs fois ce travail. Veuillez agréer en ces
mie à la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat
C’est un grand privilège que vous nous accorder en siégeant dans ce jury. Je tiens aussi à vous
; vos remarques nous seront précieuses. Veuillez
A notre Maître et Membre du Jury
Professeur de Microbiologie à la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat,
Nous tenons infiniment à vous remercier d’avoir accepté de lire ce trava
partie du jury. Vos apports nous seront précieux. Veuillez aggréer en ces quelques lignes, notre
A notre Maître et Membre du Jury
Monsieur le Professeur YASSINE SEKHSOKH
Permettez-moi de vous remercier d’avoir accepté de siéger dans ce jury et de lire ce travail. vos
remarques nous seront précieuses. Veuillez agréer en ces quelques lignes, notre profonde
A notre maître, Docteur Bouati
Médécin commandant au la
Merci d’avoir permis à ce que ce travail soit possible. Je vous en suis infiniment reconnaissante
pour vos apports si précieux, pour votre gentillesse, pour votre rigueur. Merci d’avoir donné
A notre Maître et Membre du Jury
Mme. SAKINA EL HAMZAOUI
Professeur de Microbiologie à la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat,
Nous tenons infiniment à vous remercier d’avoir accepté de lire ce travail, mais aussi de faire
partie du jury. Vos apports nous seront précieux. Veuillez aggréer en ces quelques lignes, notre
profonde gratitude
A notre Maître et Membre du Jury
Monsieur le Professeur YASSINE SEKHSOKH
Professeur agrégé en microbiologie
moi de vous remercier d’avoir accepté de siéger dans ce jury et de lire ce travail. vos
remarques nous seront précieuses. Veuillez agréer en ces quelques lignes, notre profonde
gratitude
A notre maître, Docteur Bouati ,
Médécin commandant au laboratoire de sérologie de l’HMIMV
Merci d’avoir permis à ce que ce travail soit possible. Je vous en suis infiniment reconnaissante
pour vos apports si précieux, pour votre gentillesse, pour votre rigueur. Merci d’avoir donné
beaucoup d’intérêt à ce travail.
Professeur de Microbiologie à la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat,
il, mais aussi de faire
partie du jury. Vos apports nous seront précieux. Veuillez aggréer en ces quelques lignes, notre
moi de vous remercier d’avoir accepté de siéger dans ce jury et de lire ce travail. vos
remarques nous seront précieuses. Veuillez agréer en ces quelques lignes, notre profonde
Merci d’avoir permis à ce que ce travail soit possible. Je vous en suis infiniment reconnaissante
pour vos apports si précieux, pour votre gentillesse, pour votre rigueur. Merci d’avoir donné
A notre maître, Docteur Amina Boufras
Médécin au laboratoire de sérologie de l’HMIMV
Merci pour votre apport dans ce travail. Merci d’avoir permis à ce que ce travail soit réalisable.
Veuillez aggréer toute notre gratitude
-Dr Ahmed GUERBOUH, médécin commandant au service d’endocrinologie à L’HMIMV de Rabat
-Dr Hind HAJOUI,médécin spécialiste en santé publique à l’HMIMV de Rabat
-Dr Ghislaine SABAR,médécin interne à l’HMIMV de Rabat
-Dr Azzelarab MEFTAH,médécin capitaine au
-Dr Sanae CHAKDOUFI, médécin capitaine au service d’Endocrinologie à L’HMIMV de Rabat
-Dr BENSAOUD Sarah, médécin au service d’Endocrinologie et de Diabétologie et Nutrition du CHU, IBN Sina,
Rabat
-Dr Jade ISSOUANI, médécin capitaine au service d’Endocrinologie à L’HMIMV de Rabat
- A Tous les autres médécins qui m’ont aidé mais dont leurs noms ne figurent pas sur la
liste(veuillez m’en excuser)
Nous tenons sincèrement à vous remercier d’avoir permis à ce que c
à chacun de s’être autant investi, d’avoir été disponible pour ce travail, d’avoir montré de l’intérêt
à ce travail. Veuillez agréer notre entière reconnaissance
A notre maître, Docteur Amina Boufras,
édécin au laboratoire de sérologie de l’HMIMV
Merci pour votre apport dans ce travail. Merci d’avoir permis à ce que ce travail soit réalisable.
Veuillez aggréer toute notre gratitude
AUX MEDECINS
médécin commandant au service d’endocrinologie à L’HMIMV de Rabat
médécin spécialiste en santé publique à l’HMIMV de Rabat
médécin interne à l’HMIMV de Rabat
médécin capitaine au service d’Endocrinologie à L’HMIMV de Rabat
médécin capitaine au service d’Endocrinologie à L’HMIMV de Rabat
médécin au service d’Endocrinologie et de Diabétologie et Nutrition du CHU, IBN Sina,
médécin capitaine au service d’Endocrinologie à L’HMIMV de Rabat
autres médécins qui m’ont aidé mais dont leurs noms ne figurent pas sur la
Nous tenons sincèrement à vous remercier d’avoir permis à ce que ce travail soit réalisable. Merci
à chacun de s’être autant investi, d’avoir été disponible pour ce travail, d’avoir montré de l’intérêt
à ce travail. Veuillez agréer notre entière reconnaissance.
Merci pour votre apport dans ce travail. Merci d’avoir permis à ce que ce travail soit réalisable.
médécin commandant au service d’endocrinologie à L’HMIMV de Rabat
service d’Endocrinologie à L’HMIMV de Rabat
médécin capitaine au service d’Endocrinologie à L’HMIMV de Rabat
médécin au service d’Endocrinologie et de Diabétologie et Nutrition du CHU, IBN Sina,
médécin capitaine au service d’Endocrinologie à L’HMIMV de Rabat
autres médécins qui m’ont aidé mais dont leurs noms ne figurent pas sur la
e travail soit réalisable. Merci
à chacun de s’être autant investi, d’avoir été disponible pour ce travail, d’avoir montré de l’intérêt
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
TABLE DE MATIERES
TABLE DES ABREVIATIONS ………………………………………………………………………i
TABLE DES FIGURES ………………………………………………………………………………iv.
TABLES DES TABLEAUX…………………………………………………………………………..vi
INTRODUCTION ............................................................................................... 1
PARTIE THEORIQUE ...................................................................................... 4
I- DIABETE ........................................................................................................................................ 5
I-A-DEFINITION ........................................................................................................................... 5
I-B- LES TYPES DE DIABÈTE ..................................................................................................... 5
I-B-1- Diabète de type 1 (DT1) ................................................................................................... 5
I-B-2- Diabète de type 2 (DT2) ................................................................................................... 6
I-B-3-Les autres formes de diabète ............................................................................................. 6
I-C-LES COMPLICATIONS DU DIABETE ................................................................................. 7
I-C-1-Complications métaboliques ............................................................................................. 8
I-C-2-Complications cardiovasculaires ....................................................................................... 8
I-C-3-Complications dégénératives ............................................................................................. 8
I-C-4-Grossesses diabétiques .................................................................................................... 10
I-C-5-Complications infectieuses .............................................................................................. 10
II -GENERALITES SUR LES IU ..................................................................................................... 11
II-A- DEFINITION ....................................................................................................................... 11
II-A-1- Infections urinaires simples .......................................................................................... 12
II-A-2- Infections urinaires à risque de complication ............................................................... 12
II-A-3- Infections urinaires graves ............................................................................................ 14
II-A-4. Cystite récidivante ......................................................................................................... 14
II-A-5. Colonisation urinaire ..................................................................................................... 14
III- EPIDEMIOLOGIE DES INFECTIONS URINAIRES............................................................. 15
III-A- COLONISATION URINAIRE .......................................................................................... 15
III-B-INFECTIONS SYMPTOMATIQUES ................................................................................. 16
III-C-COMPLICATIONS URINAIRES ....................................................................................... 17
III-D-GERMES EN CAUSE ......................................................................................................... 19
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
IV-PHYSIOPATHOLOGIE CHEZ LE DIABETIQUE ................................................................... 19
IV-A- APPAREIL URINAIRE ET SES MECANISMES DE DEFENSE .................................. 19
IV-B- LES DIFFERENTES VOIES DE CONTAMINATION .................................................. 20
IV-C- PATHOGENESE GENERALE .......................................................................................... 21
IV-D- PHYSIOPATHOLOGIE CHEZ LE DIABETIQUE ......................................................... 21
IV-E-FACTEURS FAVORISANT LE DEVELOPPEMENT DE L’INFECTION URINAIRE .. 24
IV-E-1- Facteurs généraux ........................................................................................................ 24
IV-E-1-1- Facteurs liés à l’hôte ................................................................................................. 24
IV-E-2- Facteurs liés au diabète ............................................................................................. 26
V- DIAGNOSTIC DE L’INFECTION URINAIRE ....................................................................... 27
V-A- PARTICULARITES DU DIAGNOSTIC CLINIQUE CHEZ LE DIABETIQUE ........... 30
V-B-COMPLICATIONS .............................................................................................................. 31
V-C- EXAMENS BIOLOGIQUES FREQUEMMENT REALISES ........................................... 32
V-C-1- Test par bandelette urinaire (stick ................................................................................. 32
V-C-2. Examen Cytobactériologique des Urines (ECBU) ........................................................ 33
V-C-2-1-Indications de l’ECBU ......................................................................................... 34
V-C-2-2-Phase préanalytique : Conditions de prélèvement , de transport et de conservation ......................................................................................................................... 34
V-C-2-3-Phase analytique ................................................................................................... 36
V-C-2-3-1-Examen direct ................................................................................................ 36
b- Examen microscopique ........................................................................................... 37
V-C-2-3-2- Mise en culture ............................................................................................. 40
a- Techniques de mise en culture ............................................................................... 40
b- Milieux utilisés ......................................................................................................... 41
....................................................................................................................................... 43
V-C-2-3-3- Identification................................................................................................ 43
V-C-2-3-4-- Critères d’interprétation de l’ECBU ........................................................ 44
V-C-2-3-5- Antibiogramme............................................................................................. 46
VI- ANTIBIORESISTANCE ........................................................................................................... 51
VII-TRAITEMENT DES INFECTIONS URINAIRES CHEZ LE DIABETIQUE ......................... 56
VII-A- LE TRAITEMENT ANTIMICROBIEN ........................................................................... 56
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
1- Colonisation urinaire .................................................................................................. 59
2-Cystite bactérienne aiguë non compliquée ................................................................. 60
3- Pyélonéphrite ............................................................................................................... 62
4- Pyélonéphrite emphysémateuse ................................................................................. 63
5- Infections récurrentes ................................................................................................. 63
VII-B- LES TRAITEMENTS NON-ANTIMICROBIENS ET LES ST RATEGIES DE PREVENTION ............................................................................................................................ 64
VII-C-ANTIBIOPROPHYLAXIE ................................................................................................ 67
PARTIE PRATIQUE ........................................................................................ 68
MATERIELS ET METHODES ...................................................................... 69
I-PRESENTATION DE L’ETUDE : ................................................................................................ 70
1-Type et durée d’étude .................................................................................................. 70
2-Cadre de l’étude ........................................................................................................... 70
3-Population de l’étude ................................................................................................... 70
4-Echantillonnage ............................................................................................................ 70
II-CRITERES D’INCLUSION ......................................................................................................... 71
III-CRITERES D’EXCLUSION ....................................................................................................... 71
IV-RECUEIL DE DONNEES ........................................................................................................... 71
V-ANALYSE STATISTIQUE .......................................................................................................... 72
VI- EXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUE DES URINES (ECBU) ............................................ 73
VI-B-PHASE ANALYTIQUE ...................................................................................................... 74
VI-B-1-Examen direct ............................................................................................................... 74
VI-B-1-1- Examen macroscopique ..................................................................................... 74
VI-B-1-2- Examen microscopique ...................................................................................... 74
a- Examen cytologique : Aspect quantitatif ................................................................. 74
b- La coloration de Gram : Aspect qualitatif ................................................................ 74
_Toc449774138
VI-B-2- Mise en culture ............................................................................................................ 75
a- Milieux utilisés ............................................................................................................. 75
b- Ensemencement ........................................................................................................... 75
VI-B-3- Identification .............................................................................................................. 76
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
VI-B-4- Antibiogramme ........................................................................................................... 76
RESULTATS ..................................................................................................... 80
I –DONNEES DEMOGRAPHIQUES .............................................................................................. 81
1-Répartition de la population d’étude en fonction du sexe ........................................ 81
2-Répartition de la population en fonction de l’âge ..................................................... 82
II-DONNEES CLINIQUES .............................................................................................................. 83
1-Type de diabète ............................................................................................................. 83
2-Ancienneté du diabète .................................................................................................. 84
3- Les facteurs de risque cardiovasculaires .................................................................. 84
4- Traitement du diabète................................................................................................. 85
5- Les complications du diabète ..................................................................................... 86
6- Signes d’infections urinaires ...................................................................................... 87
7-Colonisation urinaire ................................................................................................... 88
III-DONNEES BIOLOGIQUES ....................................................................................................... 89
1- L’HbA1c ....................................................................................................................... 89
2-Glycosurie ..................................................................................................................... 90
IV- ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES .......................................................................................... 90
1- Fréquence d’ infections urinaires ............................................................................ 90
2-Répartition des patients infectés selon quelques facteurs de risque ....................... 91
V- ASPECS CYTOBACTERIOLOGIQUES .................................................................................. 93
1- Leucocyturie et bactériurie ........................................................................................ 93
2-Description des bactéries isolées ................................................................................. 94
VI-RESULTATS DES ANTIBIOGRAMMES : DESCRIPTION DES RESISTANCES DES BACTERIES ISOLEES .................................................................................................................... 95
1- Entérobactéries .......................................................................................................... 95
2- Cocci Gram(+) : streptocoques B et D ..................................................................... 100
3- Phénotype de résistance des isolats d’ Entérobactéries ....................................... 101
VII-FACTEURS ASSOCIES A L’INFECTION URINAIRE CHEZ LE DIABETIQUE : Comparaison entre patients diabétiques infectés et non infectés .................................................... 102
VIII- VALEURS DIAGNOSTIQUES DES SIGNES D’INFECTIONS URINAIRES .................. 104
DISCUSSION ................................................................................................... 106
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
I-LIMITES DE L’ETUDE ............................................................................................................. 107
II-SIGNES D’INFECTIONS URINAIRES .................................................................................... 108
1-Valeurs diagnostiques des signes d’infections urinaires ......................................... 108
2-Les signes cliniques les plus fréquents ...................................................................... 109
3- La colonisation urinaire ............................................................................................ 110
III- ASPECTS EPIDEMOLOGIQUES : FREQUENCE D’INFECTION URINAIRE ................. 111
IV-FACTEURS ASSOCIEES AU RISQUE ELEVE D’INFECTIONS URINAIRES ................. 112
1- Sexe ............................................................................................................................. 112
2- Ancienneté du diabète ............................................................................................... 113
3- Glycosurie .................................................................................................................. 114
4- Complications diabétiques........................................................................................ 114
5-Prise récente d’antibiotiques ..................................................................................... 114
6-L’IMC ......................................................................................................................... 115
7- Traitement du diabète............................................................................................... 115
8- Contrôle du diabète ................................................................................................... 116
V-ASPECTS CYTOBACTERIOLOGIQUES : DESCRIPTION DES BACTERIES ISOLEES ... 116
VI-DESCRIPTION DES RESISTANCES ISOLEES ..................................................................... 119
1- E.coli ......................................................................................................................... 119
2- Klebsiella .................................................................................................................... 120
3-Streptocoques ............................................................................................................. 121
4- Phénotypes de résistance .......................................................................................... 121
RECOMMANDATIONS ................................................................................ 122
ET CONCLUSION ......................................................................................... 122
RESUMES ........................................................................................................ 122
ANNEXE .......................................................................................................... 122
REFERENCES ................................................................................................ 122
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
i
LISTE DES ABREVIATIONS
ADO
: Antidiabétiques Oraux
AK
: Amikacine
AMC
: Amoxicilline+acide clavulanique
BCP
: Gélose lactosée au bromocrésol pourpre
BGN
: Bacilles à Gram négatif
BU CASFM
: Bandelette Urinaire : Comité de l'Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie
CLED
: Cystine Lactose Electrolyte Déficient
CRO
: Ceftriaxone
CT
: Colistine
BLSE
: Bêta-lactamase à spectre élargi
CRP
: Taux de Protéine C réactive
DT1
: Diabète de type1
DT2
: Diabète de type 2
E.coli
: Escherichia coli
EBLSE
:Entérobactéries productrices de Bêta lactamase à spectre élargi
ECBU
: Examen Cytobactériologique Urinaire
F
: Nitrofurane
FOX
: Cefoxitine
GDM
: Diabète gestationnel
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
ii
GN
: Gentamicine
HbA1c
: Hémoglobine glyquée
HAS
: Haute Autorité de Santé
IL6
: Interleukine 6
IL8
: Interleukine 8
IMC :
Indice de Masse Corporelle
IMP
:Imipénème
IU
:Infection urinaire
ITU
: Infections du Tractus Urinaire
KF
:Céfalotine
ml
: millilitres
MODY
: Maturity Onset Diabetes in Young
NA
: Acide Nalidixique
NOR
: Norfloxacine
OMS
: Organisation Mondiale de la Santé
PIP
: Piperacilline
PNA
: Pyélonéphrite aigue
SPILF
: Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française
SXT
:Sullfaméthoxazole-trimethoprime/co-trimoxazole
TIC
:Ticarcilline
TOB
: Tobramycine
TRI
: bêta lactamase de type TEM résistant aux Inhibiteurs
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
iii
UFC
: Unité Formant Colonie
TMP-SMX
: Sulfamethoxazole-Trimethoprime, co-trimoxazole
TZP
:Piperacilline+ Tazobactam
VPN
: Valeur Prédictive Négative
VPP
: Valeur Prédictive Positive
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
iv
LISTES DES FIGURES
Figure 1 : Un cas de Rétinopathie sévère non proliférante de l’œil droit.............................................. 9 Figure 2 :Coupe histologique :Un cas de Néphropathie diabétique ....................................................... 9
Figure 3: Un cas de pied diabétique ....................................................................................................... 9
Figure 4 : Appareil urinaire et génital de la femme ............................................................................... 11
Figure 5 : Appareil urinaire et génital de l’homme ............................................................................... 11
Figure 6: Aspect scannographique : cystite emphysémateuse (niveau hydrosérique intravésical et emphysème sous-muqueux), avec péri-urétérite gazeuse. .................................................................... 18
Figure 7 : Aspect scannographique : pyélonéprite emphysémateuse .................................................... 18
Figure 8: Lecture visuelle d’une bandelette urinaire .......................................................................... 32
Figure 9: Lame Kova Slide ................................................................................................................... 37
Figure 10: Milieux CLED (à gauche) et BCP (à droite) sans culture .................................................... 41
Figure 11: Milieu Chromagar avant culture .......................................................................................... 42
Figure 12 :E.coli sur chromagar 43Figure 13 : Groupe KES sur chromagar ............................... 43
Figure 14 : Galerie API mettant en évidence Enterobacter cloacae ..................................................... 43
Figure 15 : Exemple d’antibiogramme avec des zones d’inhibition .................................................... 47
Figure 16: Détermination de la CMI par dilution en milieu liquide ...................................................... 48
Figure 17:Détermination de la CMI par dilution en milieu gélosé ........................................................ 48
Figure 18: Vitek 2 Biommérieux . 49Figure 19 : Becton Dickinso BD Phoenix 100 ................................................................................................. 49
Figure 20: Les différentes régions de l’OMS ....................................................................................... 52
Figure 21: Algorithme3 : Prise en charge des cystites récidivantes ...................................................... 64
Figure 22 : L’ECBU dans ses différentes étapes ................................................................................... 73
Figure 23 : Répartition de la population d’étude en pourcentage en fonction du sexe(n=208,HMIMV-Rabat 2015) ........................................................................................................................................... 81
Figure 24 : Répartition de la population d’étude en fonction des tranches d’âge (n=208,HMIMV-Rabat 2015)...................................................................................................................................................... 82
Figure 25 : Répartition de la population d’étude en fonction du type de diabète(n=208,HMIMV-Rabat 2015) ........................................................................................................................................... 83
Figure 26 : Répartition de la population en fonction de l’ancienneté du diabète .................................. 84
Figure 27 :Répartition de la population d’étude en fonction des facteurs de risque cardiovasculaires (n=208,HMIMV-Rabat 2015) ............................................................................................................... 85
Figure 28:Répartition de la population d’étude en fonction du traitement(n=208,HMIMV-Rabat 2015) ............................................................................................................................................................... 86
Figure 29: Proportion des différentes complications diabétiques de la population d’étude(n=208,HMIMV-Rabat 2015) ................................................................................................... 87
Figure 30: Répartition des signes cliniques(en pourcentage) retrouvés dans la population de l’étude (n=208,HMIMV-Rabat 2015) ............................................................................................................... 88
Figure 31: Fréquence d’infection urinaire en fonction du sexe ............................................................ 91
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v
Figure 32 : Répartition des différents germes isolés (n=22,HMIMV-Rabat 2015) .............................. 94
Figure 33 : Profil de sensibilité des isolats d’E.coli .............................................................................. 99
Figure 34 : Profil de sensibilité des isolats de Klebsiella Pneumoniae ............................................... 99
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vi
LISTE DES TABLEAUX
Tableau I : Facteurs de complication d’une infection urinaire .............................................................. 13
Tableau II : Critères de Fried ................................................................................................................ 13
Tableau IIII: Recommandations sur le diagnostic clinique et examens complémentaires d’une infection urinaire ................................................................................................................................. 28
Tableau IV: Seuil de significativité en fonction du type de bactérie ..................................................... 40
Tableau V: Critères d’interprétation de l’ECBU .................................................................................. 44
Tableau VI : Critères de catégorisation selon les valeurs critiques ....................................................... 50
Tableau VII : Nombre et pourcentage des pays ayant participé à l’enquête dans le monde ................ 52
Tableau VIII : Analyse mondiale de la gestion de la résistance antimicrobienne ............................... 55
Tableau IX: Traitement de première intention chez les patients diabétiques de type 2 ........................ 57
Tableau X : Cystite chez les femmes diabétiques : Directives de traitement ........................................ 62
Tableau XI : Traitements et stratégies non-antimicrobiens qui réduisent l'incidence des infections urinaires ................................................................................................................................................. 65
Tableau XII: valeurs de l’HbA1c recommandées par la Haute Autorité de Santé ............................... 89
Tableau XIII : les différentes proportions de l’HbA1c de notre population d’étude selon les recommandations actuelles de la Haute Autorité de Santé.................................................................... 90
Tableau XIV: Proportion des patients infectés de la population d’étude en fonction de quelques variables ................................................................................................................................................ 92
Tableau XV : Répartition des personnes infectées en fonction de l’HbA1c ......................................... 92
Tableau XVI: Bactériurie et leucocyturie significatives recommandées selon chaque espèce ............. 93
Tableau XVII: Proportion de la leucocyturie et de la bactériurie significatives présentes chez les patients infectés selon chaque espèce bactérienne ................................................................................ 93
Tableau XVIII : Profil de sensibilité d’E.coli ...................................................................................... 96
Tableau XIX: Profil de sensibilité de Klebsiella pneumoniae .............................................................. 97
Tableau XX: Profil de sensibilité d’Enterobacter cloacae ................................................................ 98
Tableau XXI : Profil de sensibilité des streptocoques ......................................................................... 100
Tableau XXII:Phénotype de résistance des Entérobactéries aux β-lactamines .................................. 101
Tableau XXIII : Phénotype de résistance des Entérobactéries aux fluoroquinolones ......................... 102
Tableau XXIV :Comparaison entre les patients diabétiques infectés et non infectés ......................... 103
Tableau XXV: Valeurs diagnostiques des signes cliniques chez le sujet diabétique .......................... 105
Tableau XXVI: Comparaison statistique entre la leucocyturie et les signes d’infections urinaires ... 109
Tableau XXVII : Pourcentage de la colonisation urinaire retrouvé dans diverses études ................... 110
Tableau XXVIII : Fréquence d’infection urinaire chez les diabétiques hospitalisés .......................... 112
Tableau XXIX : Comparaison des germes isolés en fonction des proportions chez les populations diabétiques ........................................................................................................................................... 117
Tableau XXX : Comparaison de la nature et des proportions de germes isolés entre notre population diabétique et d’autres populations non diabétiques marocaines et d’ailleurs ..................................... 118
Tableau XXXI : Pourcentage de résistance des E.coli dans diverses études....................................... 120
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vii
Tableau XXXII : Pourcentage de résistance de Klebsiella pneumoniae ............................................. 121
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1
INTRODUCTION
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2
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), le nombre des personnes atteintes de
diabète dans le monde, est passé de 108 millions en 1980 à 422 millions en 2014.1
Au Maroc, cette maladie constitue un problème de santé publique par son double fardeau
épidémiologique et économique. En effet, le nombre de diabétiques au Maroc est estimé entre 1,5 à
2 millions chez les personnes âgées de 20 ans et plus dont 50% méconnaissent leur maladie. A cela,
il faut ajouter les 15 000 enfants diabétiques. Le Ministère de la Santé prend en charge 580 000
diabétiques dont 260 000 sont insulinotraités.2
La gravité de la maladie tient aux multiples complications (cardiovasculaires, rénales, oculaires et
neurologiques) qui surviennent en l’absence d’une prise en charge adéquate et aux coûts élevés
engendrés en termes de dépenses, mais aussi en morbidité et en mortalité. Ainsi , le diabète
représente aujourd’hui au Maroc et dans le monde :
-la première cause de mortalité par insuffisance rénale,
-la première cause de morbidité et de mortalité par maladie cardiovasculaire, associée avec les
autres facteurs de risque ;
-la première cause de cécité ;
-la première cause d’amputation des membres inférieurs. 2
A tout cela, il faut ajouter le risque majoré d’infections diverses : cutanées, urinaires pleuro-
pulmonaires, oto-rhino-laryngologiques…
En effet, les infections urinaires sont des pathologies fréquentes en population générale et
chez le diabétique.3Concernant l'évolution de ces infections urinaires, les patients diabétiques sont
plus à risque de complications que les patients non diabétiques.4–6 D’une part, qu’elles soient
bactériennes, mycosiques ou virales, ces infections sont favorisées par l’hyperglycémie chronique et
la présence de complications diabétiques.2D’autre part, la survenue des infections déséquilibre le
diabète.7
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3
Malgré l'importance clinique et économique de l’infection urinaire chez le diabétique,
l'intérêt et l'activité de recherche ont été inadéquats.8 La plupart des études sur les infections
urinaires chez les diabétiques portent sur les infections urinaires nosocomiales. Peu d’études
portent sur la population.De même au Maroc, Peu d’études ont été faites sur les infections
urinaires communautaires et surtout sur les infections urinaires communautaires chez le
diabétique.Qu’en est-il actuellement au Maroc, du profil bactériologique du sujet diabétique ? Les
patients diabétiques doivent-ils bénéficier d'une prise en charge particulière en cas d'infections
urinaires?
Ainsi, 3 objectifs principaux sont fixés pour ce travail :
-connaître la fréquence, l’épidémiologie des infections urinaires chez le diabétique
-relever les facteurs de risque des infections urinaires chez le sujet diabétique
- Et aussi les différents phénotypes de résistance des germes isolés
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4
PARTIE THEORIQUE
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5
I- DIABETE
I-A-DEFINITION
Le diabète désigne un groupe de maladies métaboliques caractérisés par une
hyperglycémie qui survient soit, lorsque le pancréas ne produit pas assez d'insuline, soit
lorsque l'organisme n'est pas capable d'utiliser efficacement l'insuline qu'il produit ou des
deux conjugués.L’OMS prévoit qu’en 2030, le diabète soit la septième cause de décès
dans le monde.9
Cette hyperglycémie est associée, à des degrés divers et par des mécanismes encore mal
connus, à des complications à long terme touchant en particulier les yeux, les reins, les
nerfs, le cœur et les artères.10
I-B- LES TYPES DE DIABÈTE
Il existe deux principaux types de diabète:
I-B-1- Diabète de type 1 (DT1)
Le diabète de type 1 (précédemment connu sous le nom de diabète insulinodépendant ou
juvénile) est caractérisé par un déficit complet de sécrétion d’insuline et exige une
administration quotidienne de cette dernière. La cause de diabète de type 1 n'est pas
connue, et en l'état actuel des connaissances, il n'est pas évitable.11
Le diabète de type 1 est une affection bruyante, reconnue par des signes cliniques
souvent intenses(polyurie, polydipsie, amaigrissement). Il survient préférentiellement
dans l’enfance, l’adolescence ou chez l’adulte jeune. Son incidence augmente. 10
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6
I-B-2- Diabète de type 2 (DT2)
Le diabète de type 2 est défini par :
o une glycémie supérieure à 1,26 g/l (7,0 mmol/l) après un jeûne de 8 heures et vérifiée à
deux reprises ;
o ou la présence de symptômes de diabète (polyurie, polydipsie, amaigrissement) associée
à une glycémie (sur plasma veineux) supérieure ou égale à 2 g/l (11,1 mmol/l) ;
o ou une glycémie (sur plasma veineux) supérieure ou égale à 2 g/l (11,1 mmol/l) 2 heures
après une charge orale de 75 g de glucose12
Le diabète de type 2 représente 90% des diabètes rencontrés dans le monde.10
Il est longtemps asymptomatique, survient typiquement après la cinquantaine, tout
particulièrement chez des personnes en surpoids, sédentaires, et chez ceux qui ont des
antécédents familiaux de la même maladie.10Récemment encore, ce type de diabète
n’était observé que chez l’adulte mais on le trouve désormais aussi chez l’enfant.13
Le diabète de type 2 provoque des complications microvasculaires (rétinopathie,
néphropathie et neuropathie) et macrovasculaires (infarctus du myocarde, artérite et
accident vasculaire cérébral). L’objectif du traitement du patient atteint d’un diabète de
type 2 est de réduire la morbi-mortalité, par l’intermédiaire notamment d’un contrôle
glycémique correct. 12
La prévalence du diabète de type 2 est de 14% pour les personnes d’âge >50 ans et de
9% pour les personnes âgées de plus de 20 ans
I-B-3-Les autres formes de diabète
Il existe d’autres formes de diabète ou d’états diabétiques.Ils représentent moins de 3%
des cas de diabète et les études épidémiologiques à leur sujet sont rares.10On retrouve
ainsi :
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7
� Le diabète gestationnel (GDM)
C’est une forme de diabète, constituée de niveaux élevés de glucose dans le sang
pendant la grossesse. Il se développe dans une sur 25 grossesses dans le monde et est
associée à des complications pour la mère et le bébé. GDM disparaît généralement
après la grossesse mais les femmes ayant un diabète gestationnel et leurs enfants sont
exposés à un risque accru de développer un diabète de type 2 plus tard dans la
vie. Environ la moitié des femmes ayant desantécédents de diabète gestationnel vont
développer le diabète de type 2 dans les cinq à dix ans après la grossesse.
� Les diabètes secondaires à la prise de certains médicaments, à une pancréatite,
une hémochromatose
� Les diabètes génétiques(par exemple, le diabète MODY ; Maturity Onset
Diabetes in the Young)qui a une transmission autosomique dominante.10
I-C-LES COMPLICATIONS DU DIABETE Les hyperglycémies répétées, prolongées, et le déséquilibre du diabète provoquent une
altération des nerfs et des vaisseaux et, par voie de conséquence, une altération de
certaines cellules de l'organisme, avec des répercutions sur plusieurs organes.
Au Maroc, faute d’une politique de dépistage planifiée et d’une collecte précise des
données,le diagnostic de diabète est en général fait à l’occasion de symptômes évocateurs
dans 50% des cas, voire même à l’occasion de décompensations métaboliques aigues, de
complications cardiovasculaires (angine de poitrine, infarctus du myocarde, accident
vasculaire cérébral, hypertension artérielle) ou dégénératives (insuffisance rénale,
rétinopathie diabétique, neuropathie et pied diabétique) dans plus de 25 % des cas.50%
des diabétiques s’ignorent et ne seront dépistés que tardivement. 2
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8
I-C-1-Complications métaboliques
Elles peuvent être de type :
-Décompensations céto-acidosiques : elles sont fréquemmentobservées(1 patient sur 5)
et sont dues à l’insuffisance de la qualité du contrôle glycémique dans la majorité des
cas.
- Accidents hypoglycémiques : ils sont souvent méconnus chez les diabétiques de type
2.
Leur survenue est généralement liée au non suivi des recommandations diététiques, aux
surdosages d’hypoglycémiants oraux et à l’utilisation de l’insuline.
Cette relative rareté des hypoglycémies est en rapport avec l’hyperglycémie chronique,
le mauvais contrôle de la maladie et la pratique encore limitée de la surveillance de la
glycémie capillaire.
I-C-2-Complications cardiovasculaires
On retrouve :
-L’athérosclérose : elle est de plus en plus fréquente
- l’hypertension artérielle, de l’artérite des membres inférieurs ou de la
coronarite, observées dans au moins 25 % des cas, le risque de morbidité est
majoré et celui de mortalité multiplié par 3.
I-C-3-Complications dégénératives
Elles dépendent étroitement de la qualité du contrôle et de l’ancienneté de la
maladie.Elles sont encore fréquentes et menaçantes. On rencontre :
-La néphropathie diabétique (figure2 )Elleconstitue une autre cause de mortalité car
l’insuffisance rénale est observée dans 15 % des cas. 30% des dialysés sont des
diabétiques.
-La rétinopathie diabétique (figure1): 1 diabétique sur 3 en est atteint.C’est une
affection silencieuse pendant de nombreuses années. Les formes sévères et proliférantes,
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particulièrement graves ne sont pas rares. El
de la maladie, des séances de photo coagulation rétinienne au laser.
- La neuropathie diabétique
(polynévrite, dysfonction érectile,
patients et retentit sévèrement sur la qualité de leur vie.
-Le pied diabétique(figure3) C’est un
les diabétiques de type 2 et tous les risques d’amputation sont réels.
diabétiques subissent une amputation d’orteil, de pied ou de jambe.
La sensibilisation et l’éducation des personnes à risqu
charge organisée du diabète permet de réduire de façon significative la fréquence et la
gravité de cette redoutable complication tant au niveau du coût engendré (multiples
hospitalisations et soins) qu’au niveau du nombre et
Figure 1 : Un cas de Rétinopathie Figure
diabétique proliférante non sévère de l’œil droit
Figure 3: Un cas de pied diabétique
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9
ne sont pas rares. Elles nécessitent parallèlement un
de la maladie, des séances de photo coagulation rétinienne au laser.
a neuropathie diabétique : estsouvent discrète, périphérique et végétative
(polynévrite, dysfonction érectile, diarrhée…). Cette complication touche 30 à 40 % des
patients et retentit sévèrement sur la qualité de leur vie.
C’est un problème fréquent qui concerne particulièrement
tous les risques d’amputation sont réels. 5
diabétiques subissent une amputation d’orteil, de pied ou de jambe.
La sensibilisation et l’éducation des personnes à risque dans le cadre d’une prise en
charge organisée du diabète permet de réduire de façon significative la fréquence et la
gravité de cette redoutable complication tant au niveau du coût engendré (multiples
hospitalisations et soins) qu’au niveau du nombre et de l’importance des amputations.
Figure 2 :
diabétique proliférante non sévère de l’œil droit 14
: Un cas de pied diabétique16
Coupe HistologiqueNéphropathie diabétique(Trichrome
bleu de Masson15
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
les nécessitent parallèlement un bon contrôle
souvent discrète, périphérique et végétative
touche 30 à 40 % des
problème fréquent qui concerne particulièrement
5 à 10% des
e dans le cadre d’une prise en
charge organisée du diabète permet de réduire de façon significative la fréquence et la
gravité de cette redoutable complication tant au niveau du coût engendré (multiples
de l’importance des amputations.
Coupe Histologique : un cas de Néphropathie diabétique(Trichrome
15
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
10
I-C-4-Grossesses diabétiques :
On estime que 50% des grossesses diabétiques sont compliquées (avortement,
malformations fœtales, accouchement prématuré, macrosomie, mortinatalité ….). Or
dans ces cas, seule une surveillance stricte du diabète et de son traitement, avant la
conception, durant toute la période de la grossesse et pendant l’accouchement, permet
d’éviter la plupart des complications et d’obtenir le déroulement normal de la grossesse
et de l’accouchement.
En effet, le bon contrôle de la maladie (auto surveillance et autocontrôle glycémiques..),
la lutte contre les facteurs de risque (hypertension artérielle, hyperlipidémie, tabagisme,
obésité, sédentarité), la mise en place de programmes éducatifs et le suivi des mesures
hygiéno-diététiques dans le cadre d’une prise en charge organisée du diabète a permis de
réduire de façon importante l’intensité et la sévérité des complications, d’abaisser le coût
de la maladie et d’améliorer le confort quotidien du diabétique.L’éducation diabétique
doit être considérée et à juste titre comme l’un des piliers les plus importants pour le
traitement et la prise en charge du diabète au Maroc.2
I-C-5-Complications infectieuses
Le déséquilibre du diabète favorise les infections qui constituent la deuxième cause de
mortalité après lesaccidents vasculaires.17
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
II- GENERALITES SUR LES IU
II-A- DEFINITION
Une infection urinaire correspond à l’agression d’un tissu de l’appareil
4et 5) par un (ou plusieurs) micro
des signes et symptômes de nature et d’intensité var
Figure 4 : Appareil urinaire et génital de la femme
Figure 5 : Appareil urinaire et génital de l’homme
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11
GENERALITES SUR LES IU
correspond à l’agression d’un tissu de l’appareil
par un (ou plusieurs) micro-organisme, générant une réponse inflammatoire ainsi que
des signes et symptômes de nature et d’intensité variables selon le terrain. 18
: Appareil urinaire et génital de la femme19
: Appareil urinaire et génital de l’homme19
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
correspond à l’agression d’un tissu de l’appareil urinaire (figures
organisme, générant une réponse inflammatoire ainsi que 18
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
12
Le terme d’« infection de l’appareil urinaire » ou du«tractus urinaire» (ITU) est donc plus
approprié que le terme d’« infection urinaire » consacré par l’usage.18
Ainsi , on distingue : la cystite*, la pyélonéphrite*, la prostatite*, la colonisation urinaire,
et parfois l’orchiépididymite* et l’urétrite* 20
Les ITU sont associées au moins un des signes ou symptômes suivants : fièvre(> 38 °C),
impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures mictionnelles ou douleur sus-pubienne, douleur
lombaire, en l’absence d’autre cause infectieuse ou non ; à une uroculture positive.18
Pour décrire les infections urinaires, les qualificatifs : basses, hautes, primitives,
secondaires sont abandonnés (Accord professionnel)
On utilise seulement les qualificatifs : simples et compliquées. 15
II-A-1- Infections urinaires simples
Les IU simples sont des IU survenant chez des patients (femme pré-ménopausée sans
facteur de risque, femme non enceinte) sans facteur de risque de complication. 21(tableau I).
II-A-2- Infections urinaires à risque de complication
Ce sont des IU survenant chez des patients ayant au moins un facteur de risque pouvant
rendre l’infection plus grave et le traitement plus complexe; il s’agit donc là de facteurs de
risque et non pas de critères de gravité clinique.21(tableau II)
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
13
1
Tableau I : Facteurs de complication d’une infection urinaire 21
Tableau III: Critères de Fried21
D’après les recommandations de la Société de Pathologie de Langue Francaise (SPILF), le
diabète, même insulino-requérant, n’est plus considéré comme un facteur de risque
de complication. En effet, bien que les IU soient plus fréquentes chez les patients diabétiques,
la plupart des études ne mettent pas en évidence de pronostic plus défavorable des IU chez les
patients diabétiques comparés aux patients non-diabétiques.21
*cystite : inflammation aigue ou chronique de la muqueuse vésicale- *pyélonéphrite : infection aigue, subaigüe,
chronique du bassinet ou du tissu interstitiel du rein -*Prostatite : inflammation de la prostate -Urétrite :
inflammation de l’urètre. *Orchiépididymite : inflammation du testicule et de l’épididyme
Le concept gériatrique de fragilité est défini comme la présence de > 3 critères, parmi :
- perte de poids involontaire au cours de la dernière année,
- vitesse de marche lente,
- faible endurance,
- faiblesse/fatigue,
- activité physique réduite.
Ces facteurs de risque de complication sont :
- toute anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire, quelle qu’elle soit
(résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent …).
- sexe masculin, du fait de la fréquence des anomalies anatomiques ou fonctionnelles
sous-jacentes.
- grossesse
- sujet âgé : patient de plus de 65 ans avec > 3 critères de fragilité (critères de Fried,
cf. ci-dessous-Tableau 2), ou patient de plus de 75 ans.
- immunodépression grave
-insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/min).
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
14
II-A-3- Infections urinaires graves
Qu’elle soit initialement simple ou à risque de complication, une IU peut
s’accompagner d'un sepsis grave, ou d'un choc septique. .
Les signes de gravité sont :
- sepsis grave
- choc septique
- indication de drainage chirurgical ou interventionnel21
-
II-A-4. Cystite récidivante
Une cystite est qualifiée de récidivante s’il y a eu au moins 4 épisodes en 12 mois.21
II-A-5. Colonisation urinaire (bactériurie asymptomatique)
Elle correspond àla présence d’un micro-organisme dans les urines sans manifestations cliniques
associées.
Il n’y a pas de seuil de bactériurie, sauf chez la femme enceinte, où un seuil de bactériurie à 105
UFC /ml est classiquement retenu.
Les deux seules situations consensuelles pour le dépistage et le traitement des colonisations
urinaires sont :
- avant une procédure urologique invasive programmée
- grossesse à partir du 4ème
mois.21
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
15
III- EPIDEMIOLOGIE DES INFECTIONS URINAIRES
Les infections urinaires font partie des infections bactériennes les plus communes.22
En général, 50% des femmes souffriront d’au moins un épisode symptomatique au cours de
leur vie.On estime que 30-40 % de femmes ont au moinsune récidive dans leur vie.23 Les
infections urinaires surviennent dans 20% des cas chez l’homme.
Chez le sujet diabétique, les trois complications urologiques les plus importantes
comprennent: la cystopathie, le dysfonctionnement sexuel et les infections des voies
urinaires.24
Près de la moitié des patients diabétiques souffrent de dysfonctionnement de la
vessie. Il peut se manifester chez les femmes par une hypersensibilité (dans 39-61% des
femmes diabétiques) ou par une vessie neurogène.
Chez les hommes, il se manifeste par des symptômes du bas appareil urinaire (chez 25% des
hommes diabétiques). En outre, une augmentation de volume de la prostate affecte leur
miction ainsi que leurs voies urinaires.24
Tous les types d’infections urinaires sont rencontrés chez le sujet diabétique surtout chez le
diabétique de type 2.25. Diverses études ont rapporté l'incidence globale des infections
urinaires chez les diabétiques.
III-A- COLONISATION URINAIRE
Les patients diabétiques ont une prévalence plus élevée de la colonisation urinaire par
rapport aux patients non diabétiques.26,27
Une méta-analyse de 22 études, publiées en 2011, a trouvé une prévalence de 12,2%
chez les patients diabétiques contre 4,5% chez les sujets témoins en bonne santé.27
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
16
De nombreuses études ont rapporté une augmentation de la prévalence de la colonisation
urinaire chez les patients diabétiques, avec des estimations allant de 8% -26%.26,28,29
Selon certaines études, la prévalence de la colonisation urinaire est plus élevée chez les
patients ayant une plus longue durée du diabète, et n'est pas associée avec le statut
glycémique.25
Par ailleurs, les femmes diabétiques ont une prévalence plus élevée de la colonisation
urinaire que les femmes non diabétiques, et elles ont une plus grande tendance pour le
développement d’infections urinaires symptomatiques et des complications récurrentes avec
une incidence plus élevée de complications plus graves .26,30.Cependant, le dépistage et le
traitement de la bactériurie asymptomatique n'ont pas été prouvés, comme diminuant le
nombre d'infections symptomatiques oud’hospitalisations. 31,32
III-B-INFECTIONS SYMPTOMATIQUES
- La cystite est souvent retrouvée chez les patients diabétiques. Elle est plus fréquente chez
les femmes que chez les hommes, en particulier dans celles de diabète de type 2.
- La pyélonéphrite survient plus fréquemment chez les patients diabétiques et est souvent la
cause d’hospitalisation. Les diabétiques de type 1 ont tendance à avoir une incidence plus
élevée de la pyélonéphrite.24
De plus,Les diabétiques sont exposés à un risque plus élevé de développer une pyélonéphrite
aiguë (parfois avec atteinte rénale bilatérale), qui pourrait évoluer vers un abcès rénal, une
pyélite ou une cystite ou pyélonéphrite emphysémateuse et la bactériémie.
Par ailleurs ,la pyélonéphrite chez le diabétique peut être à l'origine de complications graves
qui peuvent aboutir à la défaillance d’un organe et même à la mort.5 Il est donc important
d'être vigilant des manifestations cliniques habituelles. 24
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17
-Chez les hommes, le risque de la prostatite bactérienne aiguë, abcès de la prostate, la
progression de la prostatite chronique,et les infections suivant les manipulations prostatiques,
comme la biopsie trans-rectale de la prostate, est augmentée chez les patients diabétiques.33
III-C-COMPLICATIONS URINAIRES
Les complications d'une infection urinaire des voies urinaires supérieures sont plus
susceptibles de survenir chez les patients diabétiques. En exemple, on peut citer :
La bactériemie :l'infection conduit relativement à une bactériémie chez les patients
diabétiques.
La cystite emphysémateuse(figure6) : c’est une affection rare d’origine bactérienne ,
caractériséepar la présence de gaz dans la lumière et/ou dans la paroi vésicale. Elle est
rencontrée principalement chez les patients diabétiques mal équilibrés,immunodéprimés, ou
présentant un obstacle sous vésical.34 Près de 67% des épisodes de cystite emphysémateuse
surviennent chez des patients diabétiques.35 Cependant, elle prédomine chez les femmes
diabétiques d'âge moyen, avec parfois un pronostic sévère.36
La pyélonéphrite emphysémateuse(figure 7) : infection nécrosante caractérisée par la
présence de gaz d’origine bactérienne au sein du parenchyme rénal et dans les espaces péri-
rénaux.37Plus de 90% des cas de pyélonéphrite emphysémateuse sont rencontrés chez les
diabétiques surtout chez les femmes diabétiques .38
La nécrose papillaire est également une complication d'infection urinaire chez le patient
diabétique. Bien que rare, la moitié des patients atteints de nécrose papillaire ont le diabète.
L’abcès du rein, la périnéphrite, l’urosepsis se produisent beaucoup plus fréquemment chez
les patients diabétiques. 39
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Figure 6: Aspect scannographique : cystite emphysémateuse (niveau hydrosérique intravésical et emphysème sous
Figure 7 : Aspect scannographique
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18
: Aspect scannographique : cystite emphysémateuse (niveau hydrosérique intravésical et emphysème sous-muqueux), avec péri-urétérite gazeuse.
Aspect scannographique : pyélonéprite emphysémateuse40
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: Aspect scannographique : cystite emphysémateuse (niveau hydrosérique urétérite gazeuse.37
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
19
III-D-GERMES EN CAUSE
E. coli provoque la majorité des infections (47%) .41
On retrouve aussi des agents pathogènes inhabituels et agressifs qui sont aussi répandues
chez les diabétiques. Il s’agit : des levures (elles poussent plus rapidement dans l'urine avec
une augmentation de la teneur en glucose), Klebsiella , les entérocoques, les streptocoques du
groupe B, le Pseudomonas et le Proteus mirabilis .42
Par ailleurs, on rencontre des agents pathogènes résistants, à savoir des EBLSE , 43,44 des
uropathogènes résistantes aux fluoroquinolones, 45 des entérobactéries résistantes aux
carbapénèmes,46 et des entérocoques résistants à la vancomycine. 47
IV-PHYSIOPATHOLOGIE CHEZ LE DIABETIQUE
IV-A-APPAREIL URINAIRE ET SES MECANISMES DE DEFENSE .
Les défenses naturelles de l’homme sont multiples. Elles permettent dans les conditions
normales de lutter contre le risque d’infection urinaire même en présence d’une
contamination vésicale par des bactéries 48–51 :
� le tractus urinaire est stérile en dehors de la partie terminale de l’urètre, mais il
constitue un milieu de croissance favorable ;
� la flore saprophyte, notamment génitale, est un maillon important de la défense
antibactérienne. Elle permet delimiter la multiplication de germes pathogènes.
� la miction est une étape importante des défenses naturelles contre l’infection
urinaire. Elle permet d’éliminer laquasi-totalité des micro-organismes qui ont
pénétré le tractus urinaire et dépose un film bactéricide et stérile(d’urine) sur la
paroi vésicale 52;
� le mucus vésical est bactéricide grâce à une immunité humorale 53 ;
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
20
� les protéines de Tamm-Horsfall recouvrent l’épithélium vésical et diminuent
l’adhérence bactérienne 54;
� Chez l’homme, la longueur de l’urètre crée un obstacle naturel à l’introduction
des germes et, de plus , les sécrétions prostatiques ont une activité bactéricide.
� Chez la femme, la flore commensale vaginale, par son pH acide et sa
composition (lactobacillus, corynebactérium, etc), limite la croissance de
souches uropathogènes au pourtour du méat urétral.55
� Dans la vessie, l’urine inhibe la croissance bactérienne par son osmolarité élevée,
son pH acide et surtout sa concentration élevée d’urée.
Les mécanismes de défense les plus importants sont : le débit urinaire des reins à la
vessie et la miction intermittente , ce qui entraîne la vidange complète de la vessie.
L’un des éléments principaux de défense de l’organisme est l’excrétion d’urines par le
rein vers la vessie avec vidange intermittente.
56
IV-B- LES DIFFERENTES VOIES DE CONTAMINATION
On connaît 3 voies d’infection de l’appareil urinaire : la voie extrinsèque-la voie
hématogène (ou descendante) et surtout la voie ascendante .
-La voie extrinsèque est peu fréquente et concerne les quelques cas de fistules entéro-
urinaires qui surviennent en présence d’une maladie inflammatoire ou néoplasique de
l’intestin. Les microbes retrouvés habituellement sont : Staphylococcus aureus,
Candida spp et Mycobacterium tuberculosis18
-La voie hématogène également rare et concerne principalement les cas où une
bactériemie non urinaire (sur cathéter veineux central infecté, par exemple) se
complique d’un ensemencement à distance du tractus urinaire. On explique ainsi
certains cas d’abcès rénaux et d’abcès prostatiques.
- La voie ascendante est de loin la plus fréquente. Cette voie implique l’introduction d’un
germe dans la vessie par voie urétrale.
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
21
Dès lors que la vessie a été colonisée, lemicroorganisme peut, selon les circonstances,
poursuivre son ascension vers le bassinet et le parenchyme rénal. La survenue d’une infection
par voie ascendante dépend en partie de la virulence bactérienne, mais surtout de l’inefficacité
des mécanismes de défense de l’hôte.55
IV-C- PATHOGENESE GENERALE
Une IU suppose un apport extérieur de pathogène mais aussi un déséquilibre entre la
virulence de l'agent pathogène et les capacités de l'hôte à se défendre. Ce déséquilibre
peut être accentué par l'existence de facteurs favorables.17
Les infections urinaires communautaires sont principalement des infections par voie
ascendante, à partir de la flore urétrale57 spécialement pour les bactéries d’origine
intestinale (Escherichia coli et autres entérobactéries). Elles résultent principalement
d’une colonisation ascendante des voies urinaires par les bactéries, généralement suite
à une contamination du périnée, du vagin et/ou de la vessie.56
IV-D- PHYSIOPATHOLOGIE CHEZ LE DIABETIQUE
Après de nombreuses études, les mécanismes pouvant entraîner une fréquence
accrue d’infections urinaires chez les diabétiques sont les suivants :
� La présence de glycosurie : Les études in vitro ont montré en effet que la
glycosurie améliore la croissance de différentes souches d’E. coli .58Cependant, cela
n'a pas été confirmé par des études in vivo qui ont échoué à montrer, une plus forte
prévalence de la bactériurie chez les patients diabétiques avec glycosurie par rapport
aux patients sans glycosurie. 26,30
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
22
� Les déficiences immunologiquessont bien commun chez les patients diabétiques mais
les données sur la fonction des neutrophiles sont contradictoires .59,60 En effet, l'incidence des
infections urinaires n’est pas augmentée dans certains groupes d’étude de patients,
présentant des défauts de neutrophiles ou neutropénie .61 De plus ,dans d’autres études, on ne
trouve aucune différence dans la fonction des leucocytes polynucléaires chez les femmes
diabétiques , par rapport aux individus sains .62Mais pourtant, la fonction des leucocytes
polynucléaires est déprimée, particulièrement lorsqu’une acidose est également présente.63
En revanche, il a été trouvé que les concentrations urinaires de IL-8 et IL-6 sont plus
faibles (P = 0,1 et p <0,001, respectivement) chez les femmes diabétiques que chez les
témoins non diabétiques .En effet, les cytokines sont de petites protéines qui jouent un rôle
important dans la régulation des défenses de l'hôte contre les infections bactériennes
systémiques et locales (156). Une diminution des leucocytes urinaires est corrélée avec des
concentrations plus faibles d’ l'IL-8 et IL-6 (P <0,05).64 Cela pourrait contribuer à
l'augmentation de l'incidence des infections urinaires chez ce groupe de patients.
� une adhésion accrue aux cellules uroépithéliales.
Il a été prouvé aussi qu’il y’a une augmentation d’adhésion de fimbriae de type 1
d’E.coli aux cellules uroépithéliales chez les femmes diabétiques par rapport aux cellules
uroépithéliales des femmes non diabétiques .65Donc, il semble que cette adhésion accrue
joue un rôle important dans la pathogenèse d'infections urinaires chez les femmes non
diabétiques.
Ainsi, l'hypothèse qui a été émise chez les patients diabétiques est que : les bactéries
envahissent les cellules uroépithéliales plus facilement et, par une réponse inflammatoire
affaiblie, elles échappent aux défenses naturelles de l'hôte . Cela expliquerait pourquoi les
rechutes d'infections urinaires se produisent souvent chez ces patients .66 Les futures études
devront fournir la preuve de ce phénomène.
Par aillleurs, les études expérimentales faites sur les rats diabétiques67,68 ont remarqué :
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
23
� une augmentation du nombre de récepteurs muscariniques dans
l'urothélium ; ce qui augmente l'activité du nerf sensoriel et affectant la contraction
du détrusor, amenant en le dysfonctionnement de la vessie. 67
� des anomalies des canaux Ca ++ et K + ; ce qui rend le muscle detrusor
hyperactif.
� une accumulation de produits de stress oxydatif : Lorsque les cellules sont
constamment exposés à l'hyperglycémie pendant de longues périodes de temps.68
Cela peut jouer un rôle important dans les lésions nerveuses, causant la cystopathie et
la dysfonction érectile.
Par ailleurs, il y’a des données in vitro expliquant la physiopathologie des infections
urinaires chez les diabétiques, qui n’ont pas été complètement confirmées par des
études cliniques :
-Les systèmes anti-oxydants intervenant dans l’activité bactéricide sont également
altérés.
-La réponse cutanée aux stimuli antigéniques et la mesure de la fonction cellulaire T
peuvent être déprimées. 63
Il y a des arguments suggérant que l’intensification du contrôle glycémique chez les
patients améliore la fonction immune. Ainsi, par exemple, l’efficacité de la
bactéricidie intracellulaire des micro- organismes pourrait s’améliorer avec un
meilleur contrôle glycémique. Il est donc important que la glycémie soit contrôlée de
façon rigoureuse chez les patients diabétiques ayant une infection.63
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
24
IV-E-FACTEURS FAVORISANT LE DEVELOPPEMENT DE L’INFECTION URINAIRE
La fréquence accrue des infections urinaires chez les patients diabétiques est due à
plusieurs facteurs
IV-E-1-Facteurs généraux
IV-E-1-1- Facteurs liés à l’hôte
a-Facteurs physiologiques
-Age
� Les IU sont plus fréquentes chez les femmes d’âge situé entre 15 et 44
ans, liées sans doute à la période d'activité sexuelle.
� Par contre chez l'homme, l'IU est beaucoup plus fréquente surtout au-delà
de 60 ans en raison de la fréquence des uropathies obstructives ( adénome
prostatique en particulier), perte de l'activité bactéricide des sécrétions
prostatiques .
� Encore pour l’âgeavancé,sont incriminées aussi : l’incontinence, les
dysfonctionnements mictionnels et le sondage urinaire.23
� Déficit en œstrogènes chez les femmes ménopausées 69
- sexe : Les IU sont plus fréquentes chez les femmes. En effet, l’urètre féminin est court (3-4
centimètres) et topographiquement proche du vagin et du périnéequi sont régulièrement
colonisés par des bactéries d’origine fécale ; par opposition, l’urètre masculinest long de 20
centimètres environ et est moins exposé aux infections.23
-néphropathies: syndromes néphrétiques, l'insuffisance rénale chronique. 17
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
25
b- facteurs génétiques
- les groupes sanguins ABO ne sécrétant pas de facteurs Lewis manifestent une plus grande
susceptibilité aux ITU 70,
- antécédents maternels d’ITU et la survenue d’ ITU dans l’enfance exposent à la
récurrenced’infections
- antécédents d’infections urinaires récidivantes chez la femme jeune;
c- facteurs anatomiques
- anomalies génito-urinaires fonctionnelles (résidu postmictionnel, incontinence…) et
anatomiques(prolapsus…) liées à l’âge favorisent les ITU des femmes ménopausées,
- rétrécissement et calculs urétraux (surtout chez l’homme),
- colonisation du gland et du prépuce chez les hommes non circoncis,
- les anomalies congénitales sont le premier facteur de risque d’ITU chez l’enfant ;
-les compressions extrinsèques des voies urinaires :
� au cours de la grossesse: l'utérus gravide refoule la vessie dans l'abdomen
entraînant une compression de celle-ci et des uretères pelviens, pouvant
ainsi expliquer la vidange incomplète lors des mictions ou le reflux vésico
urétéral
� par des tumeurs abdomino-pelviennes, en particulier des fibromes
utérins .17
d-facteurs comportementaux
- rapports sexuels fréquents et récents,
- utilisation de diaphragme vaginal et de spermicides à but contraceptif,23
e- prise récente d’antibiotiques, quel qu’en soit le motif de prescription71
f- facteurs iatrogènes: Ils sont représentés par le sondage urinaire et les manœuvres
instrumentales17
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
26
IV-E-1-2- Facteurs liés à la bactérie
E. coli est le germe le mieux étudié en ce qui concerne ses facteurs de pathogénicité.
Les facteurs d'adhésivité spécifiques et non spécifiques, l'aérobactine, les antigènes
capsulaires et les antigènes somatiques sont les plus connus.
� Les adhésines fimbriales sont des protéines qui permettent l'adhésion des
bactéries à l'épithélium uro-génital, condition nécessaire à la colonisation
urinaire. c’est l'étape essentielle dans la pathogenèse d'infections urinaires.
� L'aérobactine permet une croissance rapide de la bactérie dans les tissus en
rentrant en compétition avec la transférrine pour chélater le fer ferrique au profit
de la bactérie. L'antigène K est constitué de polysaccaharides impliqué le plus
souvent dans les lU hautes. Les souches d'E. coli néphritogènes seraient plus
souvent productrices d'aérobactine que celles responsables de bactériurie
asymptomatique ;
IV-E-2- Facteurs liés au diabète
On rencontre de nombreux facteurs. On peut citer entre autres :
- L’insulinothérapie 72
-Le déséquilibre glycémique 56,73
-Incontinence urinaire74
-Age>60ans74
-La neuropathie périphérique26
-Plus longue durée de diabète26,72
-Glycosurie(in vitro)58
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27
- Diminution de la sécrétion de cytokines urinaires 64
- Augmentation de l'adhérence de E. coli à des cellules uroépithéliales65
V- DIAGNOSTIC DE L’INFECTION URINAIRE
Le diagnostic de l’infection urinaire chez le sujet diabétique est pratiquement le même
que chez un sujet non diabétique mais cependant chez le sujet diabétique. Les infections
urinaires chez les patients diabétiques peuvent être asymptomatique ou symptomatique .41
En général, le diagnostic d'une colonisation urinaire repose sur l'absence de signe
clinique, la présence d'une bactériurie considérée comme significative, sans exigence sur un
seuil de leucocyturie.
Le diagnostic d'une infection urinaire repose sur des signes cliniques évocateurs (variables
selon la localisation anatomique), l'existence d'une bactériurie et d'une leucocyturie
considérées comme significatives .21
Le diagnostic nous est présenté dans le tableau suivant :
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28
Tableau IIII: Recommandations sur le diagnostic clinique et examens complémentaires d’une infection urinaire 21
Diagnostic clinique Examens complémentaires 1. CYSTITE AIGUE SIMPLE
- brûlures et douleurs à la miction, - pollakiurie - mictions impérieuses - absence de vulvo-vaginite
BU (Bandelette urinaire)
2. CYSTITE AIGUE A RISQUE DE COMPLICATION
des signes de cystite +signes cliniques témoignant d’une anomalie urologique sous-jacente (dysurie)
-BU -réalisation systématique d’ECBU - Un bilan étiologique(en fonction du facteur de risque de complication) - mesure simplifiée du résidu vésical post-mictionnel par ultrason( En cas de suspicion de rétention aiguë d’urine) - une échographie de l’appareil urinaire.75,76(chez les personnes âgées ^particulièrement)
3.CYSTITE RECIDIVANTE
un examen pelvien+un examen de l’urètre+un interrogatoire .77,78
-BU -ECBU lors des 1ères récidives -En présence des facteurs de risque de complication, : une mesure du résidu post-mictionnel et une débimétrie urinaire, un uroscanner (ou à défaut une échographie) ,une cystoscopie ,une évaluation gynécologique.
4. PYELONEPHRITE AIGUE SANS GRAVITE
- fièvre, frissons, - douleurs de la fosse lombaire, typiquement unilatérales -Des signes digestifs (vomissements, diarrhée, météorisme abdominal) peuvent être présents, parfois au premier plan.
-Hémocultures(seulement en cas de doute diagnostique) -échographie rénale - uroscanner (en cas de suspicion d'abcès rénal) (IV-C).
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29
5. PYELONEPHRITE AIGUE A RISQUE DE COMPLICATION, SANS SIGNE DE GRAVITE
- Présence d’au moins un des critères de risque de complication - présentation clinique décrite pour les PNA simples est également valable pour les formes à risque de complication
Examens biologiques : -BU,ECBU avec antibiogramme, - urée, créatininémie (sur ce terrain risque d’anomalie, initiale ou secondaire), -CRP (pouvant aider à suivre l’évolution). -L'uroscanner est l'examen de référence (IV-C). réalisé en urgence échographie rénale (IV-C).(En cas de contre-indication de l’uroscanner)
6. PYELONEPHRITE AIGUE GRAVE
Les critères de gravité sont : sepsis grave, choc septique, nécessité d’un drainage chirurgical ou interventionnel
Examens biologiques : -BU,l'ECBUavec antibiogramme,hémoculures -: NFS, CRP, urée, créatinine L'uroscanner(examen de téférence) -échographie rénale(IV-C) réaliséeencas de contre-indication de l’uroscanner
IU masculines -pollakiurie, dysurie, brûlures mictionnelles - des douleurs pelviennes, une rétention aiguë d’urines, fièvre
-Diagnostic biologique BU,ECBU,Hémocultures (recommandé en cas de suspicion de fièvre) -Imagerie initiale Echographie des voies urinaires/ scanner/ IRM
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30
V-A- PARTICULARITES DU DIAGNOSTIC CLINIQUE CHEZ LE DIABETIQUE
Les patients présentent certaines particularités des manifestations cliniques des infections
urinaires.
Ainsi, ils sont sujets à une présentation plus sévère de l'infection urinaire 79mais certains
patients atteints de neuropathie diabétique peuvent présenter des signes cliniques moins
remarquables.
Les infections des voies urinaires supérieures sont fréquentes chez les patients diabétiques. 80,81
Parfois la fièvre peut être moins mise en évidence, en particulier chez les individus
ayant des perturbations métaboliques secondaires au diabète. 8
Les patients diabétiques surtout de type 2 ayant une infection urinaire pourraient présenter
des symptômes qui excluent une infection urinaire tels que : une hypo- ou une
hyperglycémie, un état hyperosmolaire non cétosique, ou même l'acidocétose.82,83
En présence de la pyélonéphrite aiguë :
� Certains patients ne présentent pas les signes cliniques habituels. C’est ce que révèle une
récente étude multi-centre menée en Corée du Sud chez des femmes diabétiques
atteintes de pyélonéphrite aiguë communautaire. Il a été constaté que moins de patients
diabétiques avaient des douleurs au flanc et les symptômes du bas appareil urinaire par
rapport aux femmes non-diabétiques.84 � D’autres patients, cependant, présentent à la fois les symptômes d'une infection urinaire
des voies urinaires inférieures et supérieures (pyélonéphrite subclinique) .4 L'atteinte
bilatérale est plus fréquente chez les patients diabétiques .85
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
31
V-B-COMPLICATIONS
� Cystite emphysémateuse :
- l'examen clinique reste non spécifique dans la plupart des cas ; les éléments de
l'anamnèse, du terrain et de l'examen radiologique (pierre angulaire du diagnostic)
conduisent au diagnostic
- Le diabète demeure cependant le premier facteur favorisant et reste incriminé dans
60% des cas. 34
� Pyélonéphrite emphysémateuse
- La symptomatologie clinique n’est pas spécifique. Le tableau habituel est celui d’un
syndrome infectieux avec symptomatologie urinaire chez un diabétique.86–88 La
douleur abdominale est souvent au premier plan. L’examen physique met en évidence
une masse palpable chez 45% des patients, parfois une rougeur ou une crépitation au
niveau du flanc. Par ailleurs, l’hyperleucocytose est inconstante.89
- La Tomodensitométrie (TDM) abdominale constitue l’examen clé du diagnostic. Il permet
d’établir un diagnostic précoce, d’étudier l’étendue des lésions et contribue ainsi à la décision
thérapeutique concernant le traitement conservateur ou radical.89
� Abcès rénal : C’est une collection suppurée localisée dans le parenchyme rénal.
La formation d'abcès rénal doit être suspectée chez les patients qui ne répondent pas à
la thérapie antimicrobienne après 72 h. Par conséquent, si les symptômes ne
disparaissent pas dans cette période de temps, l'échographie ou CT-scan des reins doit
être effectuée. 4
� Nécrose papillaire Dans le cas de la nécrose papillaire, les symptômes comprennent
des douleurs lombaires, des frissons, de la fièvre et une insuffisance rénale se
développe dans 15% des cas. Par conséquent, le diagnostic doit être suspecté chez les
patients répondant mal au traitement antimicrobien.41
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L'enquête sur une éventuelle infection urinaire chez les patients
l'évaluation de la fonction rénale
d’urineavant le début du traitement antimicrobien
V-C- EXAMENS BIOLOGIQUES
V-C-1- Test par bandelette urinaire (stick
C’est l’examen de premier choix. Il permet de détecter simultanément et rapidement une
leucocyturie et une bactériurie.
La bandelette urinaire (BU) :
• Elle a une valeur d’orientation par la détection de leucocytes et de nitrites ;
• Elle nécessite de respecter une méthodologie rigoureuse : bandelettes non périmées,
urines fraîches, temps de lecture avant interprétation ;
• Le seuil de détection de la le
Figure 8: Lecture visuelle d’une bandelette urinaire
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32
L'enquête sur une éventuelle infection urinaire chez les patients diabétiques
'évaluation de la fonction rénale , l'état glycémique, l'analyse d'urine et une culture
d’urineavant le début du traitement antimicrobien. 8
EXAMENS BIOLOGIQUES FREQUEMMENT REALISES
Test par bandelette urinaire (stick)
C’est l’examen de premier choix. Il permet de détecter simultanément et rapidement une
leucocyturie et une bactériurie.
Elle a une valeur d’orientation par la détection de leucocytes et de nitrites ;
nécessite de respecter une méthodologie rigoureuse : bandelettes non périmées,
urines fraîches, temps de lecture avant interprétation ;
de la leucocyturie est de 105 UFC/mL .21,57
: Lecture visuelle d’une bandelette urinaire 90
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diabétiques nécessite
l'analyse d'urine et une culture
FREQUEMMENT REALISES
C’est l’examen de premier choix. Il permet de détecter simultanément et rapidement une
Elle a une valeur d’orientation par la détection de leucocytes et de nitrites ;
nécessite de respecter une méthodologie rigoureuse : bandelettes non périmées,
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
33
• En pratique, il est recommandé de tester les urines du matin.
• Chez la femme symptomatique, l'absence simultanée de leucocytes et de nitrites présente
une très bonne valeur prédictive négative (VPN > 95 %) en l'absence
d'immunodépression grave. Une BU négative doit faire rechercher un autre diagnostic ;
• Chez l'homme, une BU positive pour les leucocytes et/ou les nitrites a une bonne valeur
prédictive positive (VPP > 90 %). En revanche, une BU négative ne permet pas
d'éliminer une infection urinaire.21
Limites du test
La principale limite de ce test est qu’il ne peut détecter que les entérobactéries (toutes
productrices de nitrate réductase) et non les bactéries à Gram positif telles que les
entérocoques et les staphylocoques.
De faux-négatifs sont possibles en cas de bactériurie faible, de régime restreint en nitrates,
pH urinaire acide, traitement diurétique, traitement par acide ascorbique.91
De faux-positifs sont possibles en cas de contamination par la flore vaginale ou de présence
de Trichomonas.
V-C-2. Examen Cytobactériologique des Urines (ECBU)
L’examen cytobactériologique des urines (ECBU) est l’examen le plussouvent demandé au
laboratoire de bactériologie. Théoriquement simpledans sa réalisation, l’ECBU reste l’examen
clé pour le diagnostic decertitude d’infection urinaire. Cependant, son interprétation est
souventdifficile et repose essentiellement sur deux paramètres : la bactériurieet la
leucocyturie .92
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34
V-C-2-1-Indications de l’ECBU
Il est indispensable que toute demande d'ECBU soit accompagnée des renseignements
cliniques nécessaires à son interprétation :
- modalités de prélèvements (milieu de jet, ponction sus-pubienne, sondage),
- contexte de prescription (IU, bilan pré-interventionnel),
- terrain (antécédents, grossesse, immunodépression grave),
-antibiothérapie récente.
Dans l'optique des « antibiogrammes restreints », ces renseignements cliniques seront
également nécessaires pour adapter la liste des antibiotiques testés pertinents à rendre aux
prescripteurs.
L'ECBU comprend 2 phases :
-une phase préanalytique et
-une phase analytique qui comprend un examen direct, une mise en culture et un
antibiogramme le cas échéant.
V-C-2-2-Phase préanalytique : Conditions de prélèvement , de transport et de
conservation
Cette premièreétape de l’ECBU est fondamentale pourl’interprétation. Car, une
contamination du prélèvement,
un transport trop prolongé ou des conditions de températureinadaptées à la conservation, se
traduisent systématiquement par une multiplication bactérienne, susceptible de modifier
l’interprétation de l’examen, notamment par surévaluation de la bactériurie. 92
a- Prélèvement
Le prélèvement est le premier point critique susceptible d’influer sur le résultat de l’ECBU du
fait de la présence d’une colonisation de l’urètre et des voies génitales externes par une flore
commensale
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35
L’échantillon destiné à l’analyse doit être le reflet de l’urine vésicale. Il est donc préférable
de recueillir l’urine du matin afin d’obtenir une urine ayant séjourné suffisamment
longtemps(au moins 3 à 4 heures) dans la vessie notamment en cas de diurèse importante.
Le second point, capital, est d’éviter la contamination de l’échantillon par la flore cutanée,
digestive et/ou vaginale.
Un recueil d’urine réalisé dans de mauvaises conditions d’asepsie entraine systématiquement
une contaminationde l’échantillon avec le risque d’une interprétation erronée. Cette
contamination, très fréquente, notamment par les secrétions vaginales chez la femme, est
majorée avec les techniques utilisant un collecteur, chez les personnes handicapées ou les
enfants.
La méthode habituellement recommandée consiste a récupérerde manière aseptique l’urine
de milieu de jet, ≪ a la volée ≫, après un lavage hygiénique des mains et une toilette des
organes génitaux externes au savon doux puis rinçage à l’eau ou par un antiseptique non
agressif. Apres évacuation du premier jet (20 ml) contamine par la flore commensale, au
moins 20 à 30 ml sont recueillis dans un pot stérile.92
Chez le patient sondé, l’urine ne sera jamais prélevée dans le sac collecteur ou par des
manœuvres entrainant une rupture du ≪ système clos ≫. Seule la ponction sus-pubienne est
complètement représentative des espèces bactériennes présentes dans la vessie .93
Pour les patients porteurs d’urétérostomie, un collecteur stérile est utilisé après
désinfection soigneuse de la peau.
Chez la personne incontinente ou handicapée, le recueil doit s’effectuer en priorité par un
personnel soignant après une toilette génitale soigneuse. Chez la femme, le cathétérisme est
conseillé si la miction est impossible.
Chez l’homme, on peut utiliser un étuipénien ou réaliser une ponction sus-pubienne lors d’une
rétention urinaire aigue.
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36
Dans tous les cas, le prélèvement est ferméhermétiquement, précisément identifié et
accompagné d’une prescription détaillée.92
b-Conditions de conservation et de transport
De nombreuses études soulignent depuis longtemps , l’importance majeure d’un transport
rapide et d’une température de conservation adaptée pour éviter la multiplication desbactéries
contaminantes .94–96
La réalisation du prélèvement devrait êtreeffectuée chaque fois que cela est possible au
laboratoire. A défaut, il faut s’assurer que les urines n’ont pas étéconservées plus de 2 heures
àtempérature ambiante ou plus de 24 heures à 4 °C.
Une mauvaise conservation des urines peut conduire à des résultats de bactériurie aberrants,
surtout si la contamination initiale est importante. Le principal risque est de surestimer la
bactériurie et d’inciter le clinicien à traiter inutilement le patient.
Il existe des systèmes de transport stabilisateurscontenant de l’acide borique en
conditionnement stérile quipermettent une conservation de l’urine pendant 48
heuresàtempérature ambiante sans modification notable de labactériurie et de la leucocyturie
.97,98
V-C-2-3-Phase analytique
V-C-2-3-1-Examen direct
Il permet d’objectiver, de quantifier une leucocyturie et de reconnaître une
bactériurie. L’examen direct négatif n'exclut donc pas le diagnostic d'IU.
Il comporte une phase macroscopique et microscopique
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
37
a-Examen macroscopique
Cet examen permet d’apprécier l’aspect et la couleur de l’urine à l’œil nu. Son intérêt
reste limité.
En effet, le caractère trouble d’une urine ne traduit pas systématiquement la présence
d’une infection et peut simplement refléter la présence de cristaux.
La coloration des urines n’est pas synonyme d’hématurie et peut être liée à une prise
médicamenteuse (rifampicine).
Une urine limpide peut être infectée dans 5 % des cas. 92
b- Examen microscopique
Cet examen associe obligatoirement 2 étapes ; cytologiqueet bactériologique, qui ont pour but
d’apprécier de façonquantitative et qualitative la présence d’éléments figurés(leucocytes,
hématies, cellules épithéliales) et de bactéries.92
Examen cytologique : Aspect quantitatif
Il permet de dénombrer les hématies, les leucocytes, levures, la flore bactérienne, les
cristaux sur un prélèvement frais d’urine (urines non homogénéisées).
La numération des éléments figurés peut se faire dans un hématimètre en verre de
Nageotte,Lemaur, Malassez ou système Kova® slide (cellules à usage unique). Le résultat est
expriméen ml.
Figure 9: Lame Kova Slide
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38
Interprétation de l’examen cytologique
A l’état physiologique, l’urine contient moins de 1000 leucocytes par mL et 5000
hématies/ml. Elle est considérée comme significative si > 104/mL
Interprétation de la leucocyturie
Une leucocyturie est considérée comme significative si > 104/mL
� La leucocyturie peut cependant être absente au cours d’authentiques IU
� Une leucocyturie même importante n’est pas spécifique d'IU.
Interprétation de l’hématurie :
En cas d’infection urinaire, on retrouve une leucocyturie significative associée à une
hématurie supérieure a 104 hématies/ml dans environ 30 %. 92
La présence d’un taux anormal d’hématies dans un contexte infectieux peut se rencontrer au
cours d’infection du tractus urinaire (ITU) à bactéries lithogènes (Proteus mirabilis,
Klebsiella spp ou Corynebacterium urealyticum).21
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39
Cellules épithéliales : peuvent être observées dans les urines : des cellules rénales,
vésicales et urétrales.
Cylindres : ils ont pour origine la lumière tubulaire rénale. Les
cylindresphysiologiques hyalins sont principalement composés de la protéine de Tamm-
Horsfall qui est une défensine de l’arbre urinaire. Les cylindres pathologiquescontiennent
des hématies et/ou de leucocytes (cylindres cellulaires). Leur
présence permet d’identifier le rein comme source d’une hématurie et /ou d’uneleucocyturie.
La présence de cylindres doit êtresignalée. 92
Cristaux : les cristaux peuvent être médicamenteux, d’oxalate de calcium, d’acide
urique, de cystine ou phospho-amoniaco-magnésiens (struvite). Ces derniers signent la
présenced’une lithiase secondaire à une infection liée à une bactérie productrice d’uréase
(notammentProteus mirabilis, Corynebacterium urelyticum) provoquant une alcanisation des
urines ;
Autres éléments figurés
Bactéries, Levures, Spermatozoïdes,Œufs de parasites (Schistosoma haematobium).
La coloration de Gram : Aspect qualitatif
La coloration de Gram n'est pas actuellement réalisée de façon systématique sur tous les
ECBU. Elle doit être systématique en cas d'IU avec signe de gravité. Il est important qu'elle
puisse être effectuée sur demande du clinicien (tableau clinique atypique, bandelette urinaire
douteuse...).
Elle est tout de même très utile et permet :
- d’orienter le traitement antibiotique en décrivant les bactéries observées ou inciter à
refaire le prélèvement selon le caractère mono- ou polymicrobien de la bactériurie
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
40
- de plus objectiver la présence de cellules épithéliales qui, lorsqu'elles sont présentes en
grande quantité, signent un prélèvement de mauvaise qualité et s'accompagnent généralement
d'une contamination par la flore péri-urétrale. 21
V-C-2-3-2- Mise en culture
La culture a valeur de confirmation. Elle est toujours nécessaire pour préciser l'espèce
bactérienne, quantifier la bactériurie et effectuer un antibiogramme.
a- Techniques de mise en culture
La culture des urines doit être quantitative et s’opère le plus souvent par technique de l’anse
calibrée (généralement a 10 µl). Ces méthodes d’ensemencement permettent de détecter des
bactériuries ou des candiduries à partir d’un seuil d’environ 10² UFC/ml d’urine.92
Au-delà de deux types de colonies différentes, l'analyse n'est pas poursuivie (sauf
situation très particulière, en concertation avec le clinicien).
En effet, les infections polymicrobiennes d’origine communautaires sont rares.
Les critères d’une bactériurie significative ont évolué avec le temps. Le seuil de la bactériurie
significatif dépend de l’espèce bactérienne en cause et du sexe du patient (Tableau IV)
Tableau IV: Seuil de significativité en fonction du type de bactérie92
Espèces bactériennes Seuil de significativité Sexe
E.coli
1000 UFC/ml Homme ou femme
Entérobactéries autre que
E.coli, entérocoques,
Staphylococcus aureus
1000 UFC/ml Homme
10000 UFC/ml Femme
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
41
b- Milieux utilisés
Ils peuvent être : ordinaires, enrichis ou sélectifs. On distingue :
Milieu pour numération bactérienne :
On utilise généralement une gélose nutritive (GN), Un milieu Cystine Lactose Electrolyte
Déficient (CLED).Ce sont des milieux qui permettent une numération des bactéries les plus
fréquemment rencontrées, à savoir : les entérobactéries, les Pseudomonas, les Staphylocoques
et les Entérocoques qui sont toutes des bactéries peu exigeantes et à cultures rapides.
Les milieux de culture gélosés les plus utilisés pour la culture et le dénombrement des germes
urinaires sont : Cystine Lactose Electrolyte Déficient (CLED), Mac Conkey, gélose lactosée
au bromocrésol pourpre (PCB).
Figure 10: Milieux CLED (à gauche) et BCP (à droite) sans culture
Milieux d’isolement :
On utilise pour l’isolement des bactéries peu exigeantes, des milieux sélectifs tels que :
- La gélose lactosée au bromocrésol pourpre (BCP),
- Lemilieu de Mac Conkey : il inhibe les bactéries à Gram+ et le développement en
nappe du Proteus
- le milieu Hektoène(milieulactosé).
- Une gélose au sang fraisou cuitpeut permettre d’isoler des Streptocoques ou des
Haemophilus
- Un milieu Loweinstein Jensenpour les Mycobactéries. 99
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
42
- Une gélose Columbia ausang pour une recherche exceptionnelle d’anaérobies
strictes.
Milieux chromogènes :
Les milieux chromogènes sont des milieux gélosés solides permettant, grâce à la mise
enévidence d’activité enzymatique, l’identification directe de certaines espèces bactériennes,
oul’orientation vers certains groupes de bactéries.
Il existe plusieurs milieux chromogènes, parmilesquels les plus utilisés dans le diagnostic des
IU sont :
- Chromagar Orientation® (Becton Dickinson)
- CPS ID 2® (bio Mérieux)
- Uriselect ® 4 (BIO RAD)
- UTI ® 4 (OXOID)
Ces milieux contiennent à partir de la gélose de base des mélanges chromogènes permettant
de détecter des enzymes produites par des bactéries comme des β-glucosidase et desβ -D
galactosidase. Le milieu contenant du Tryptophane et de la phénylalanine, en présence de
Tryptophane désaminase donne des colonies brunes.100
Figure 11: Milieu Chromagar avant culture
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
43
Figure 12 :E.coli sur chromagarFigure 13 : Groupe KES sur chromagar
V-C-2-3-3-Identification
Pour l'identification la technique à utiliser découle de la morphologie des colonies
On peut compléter soit par
-une coloration de Gram
- recherche de l'oxydase et de la catalase.
- l’utilisation d’une galerie API (analytic profil index) un système standardisé
d’identification des bactéries utilisant des tests biochimiques miniaturisés ainsi qu’une base
de données.(
-
---Les milieux chromogènes sont utilisés pour l’identification et l’isolement des colonies
cultivées auparavant sur les milieux non sélectifs, par le biais de la coloration des colonies
Figure 14 : Galerie API mettant en évidence Enterobacter cloacae
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
44
V-C-2-3-4-- Critères d’interprétation de l’ECBU
aa-Urines du milieu de jet
Lescritères d’interprétation de l’ECBU sont résumés dans le tableau suivant
Tableau V: Critères d’interprétation de l’ECBU 101
Critères significatifs de Stamm
Leucocyturie Bactériurie* Type de
colonie
Interprétation Conduite à tenir
-* - 0 ECBU stérile ECBU Normal, pas
d’identification
+* - 0 Infection traitée
ou décapitée
Bactéries
exigeantes (BK)
ECBU à refaire, pas
d’identification
- + 1 Infection
débutante
IU chez le
neutropénique
(rare)
Contamination
Identification+
antibiogramme
Ou contrôle
+ + 1 Infection typique Identification
+antibiogramme
- - >1 Souillure Aucune
+ + >2 Infection
polymicrobienne
A refaire
+ - >2 Infection sur
sonde
A controler
- + >2 souillure aucune
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
45
Annotations
*(-) : non significatif
*(+) : significatif
*Tableau : Seuil de significativité en fonction du type de bactérie
Espèces bactériennes Seuil de significativité Sexe
E.coli
1000 UFC/ml Homme ou femme
Entérobactéries autre que
E.coli, entérocoques,
Staphylococcus aureus
1000 UFC/ml Homme
10000 UFC/ml Femme
b-Ponction sus-pubienne :
L’interprétation est basée sur la présence de culture bactérienne. La présence d’une
seulecolonie sans dilution de l’urine signe l’infection urinaire, les bactéries proviennent
directementde l’urine vésicale.99
c-un sondage vésical :
La leucocyturie ne constitue pas un facteur prédictif d’infection urinaire chez le maladesondé,
elle n’est corrélée à la bactériurie qu’à des concentrations microbiennes supérieures
à10�UFC/ml.
La symptomatologie est un critère important pour l’interprétation de l’ECBU chez leporteur
de sonde et permet de faire la différence entre la colonisation et l’infection urinaireproprement
dite.99
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
46
V-C-2-3-5-Antibiogramme
apParallèlement à l’identification, un antibiogramme doit être réalisé.
Le but de la réalisation d’un antibiogramme est de prédire la sensibilité d’un germe à un ou
plusieurs antibiotiques, en déterminant la Concentration Minimale Inhibitrice (CMI) d'une
souche bactérienne vis-à-vis de divers antibiotiques ,dans une optique essentiellement
thérapeutique.102L’antibiogramme sert également :
- À la surveillance épidémiologique de la résistance bactérienne ;
- À l’identification bactérienne par la mise en évidence de résistances naturelles
a- Principe
Il s’agit de déterminerla Concentration Minimale Inhibitrice (CMI) d'une souche bactérienne
vis-à-vis de divers antibiotiques.
Elle est définie par le Comité de l’Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie
(CA-SFM) comme étant la plus faible concentration d’une gamme de dilutions d’antibiotique
de demi en demi, qui entraîne l’inhibition de toute croissance bactérienne visible. Elle
correspond à la concentration minimale d’antibiotique, qui inhibe la croissance visible du
germe en 24H.102
b-Techniques classiques
Méthodes de diffusion : antibiogramme standard
Les méthodes de diffusion ou antibiogrammes standards sont les plus utilisées par les
laboratoires de diagnostic.
Des disques de papier buvard, imprégnés des antibiotiques à tester, sont déposés à la
surface d'un milieu gélosé, préalablement ensemencé avec une culture pure de la souche à
étudier. Dès l'application des disques, les antibiotiques diffusent de manière uniforme si bien
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
47
que leurs concentrations sont inversement proportionnelles à la distance du disque. Après
incubation, les disques s'entourent de zones d'inhibition circulaires correspondant à une
absence de culture. Lorsque la technique est parfaitement standardisée, les diamètres deszones
d'inhibition dépendent uniquement de la sensibilité du germe.102
Figure 15 : Exemple d’antibiogramme avec des zones d’inhibition
Méthodes de dilution
Les méthodes de dilution sont effectuées en milieu liquide ou en milieu solide. Ellesconsistent
à mettre un inoculum bactérien standardisé au contact de concentrations
croissantesd'antibiotiques selon une progression géométrique de raison 2.
En milieu liquide (figure 16), l'inoculum bactérien est distribué dans une série de tubes
(Méthode de macrodilution) ou de cupules (méthode de microdilution)
contenantl'antibiotique. Après incubation, la CMI est indiquée par le tube ou la cupule qui
contient laplus faible concentration d'antibiotique où aucune croissance n'est visible
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
48
Figure 16: Détermination de la CMI par dilution en milieu liquide 102
En milieu solide (figure 17), l'antibiotique est incorporé dans un milieu gélosé coulé en boîtes
de Petri. La surface de la gélose est ensemencée avec un inoculum des souches à étudier.
Après incubation, la CMI de chaque souche est déterminée par l'inhibition de la croissance sur
le milieu contenant la plus faible concentration d'antibiotique.
Dans la pratique courante, les méthodes de dilution sont des mises en œuvre délicates
et/ou onéreuses et elles sont réservées à des laboratoires spécialisés.
Figure 17:Détermination de la CMI par dilution en milieu gélosé102
Méthodes automatisées
Il existe 2 principaux automates réalisant l’identification bactérienne et son antibiogramme.
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
49
-Le Vitek II (Biomérieux ) est presque totalement automatisé. Il utilise des consommables
à la limite de la minituarisation (format carte à puce), réalise des identifications dans un délai
de 3à 6h et des antibiogrammes dans un délai de 7 à 18h.
L’automate exécute pour sa part toutes les inoculations, les lectures de galeries à intervalles
réguliers , l’interprétation phénotypique par un système expert intégré (Advanced Expert
System) et le transfert final des données vers le système informatique du laboratoire. La seule
étape manuelle reste la standardisation de l’inoculum.
-Le Phoenix (Becton-Dickinson)102 est analogue au précédent dans son fonctionnement ,
mais est moins automatisé car la standardisation de l’inoculum et l’inoculation des galeries
(identification et antibiogramme) restent la part du technicien . Il utilise des consommables
moins miniaturisés.
Figure 18: Vitek 2 Biommérieux103Figure 19 : Becton Dickinso BD Phoenix 100104
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
50
c-Interprétation des résultats :
Les résultats quantitatifs (CMI en mg/L) sont le plus souvent interprétés par leslaboratoires en
termes de possibilité thérapeutique.
Cette interprétation consiste à comparer lesvaleurs des CMI avec les concentrations critiques
établies pour les diverses classesd'antibiotiques.
Si, pour un antibiotique donné, la CMI d’une souche est inférieure à la concentrationcritique
inférieure, la souche est qualifiée de sensible (S).
Si la CMI d’une souche est supérieure à la concentration critique supérieure, la souche
estqualifiée de résistante (R).
Si la CMI est comprise entre les deux concentrations critiques, la souche est dite de
sensibilité intermédiaire (I).
La confrontation des CMI aux concentrations critiques permet donc aux laboratoires de
donner les résultats sous la forme de bactérie sensible, intermédiaire ou résistante à
unantibiotique.104
Tableau VII : Critères de catégorisation selon les valeurs critiques102
L’analyse de ces résultats doit être complétée par une lecture interprétative. Cette lectureest
fondée sur la connaissance des phénotypes de résistance, elle nécessite une
identificationcorrecte de la souche et une méthode d'antibiogramme parfaitement
standardisée. La mise enévidence de phénotypes de résistance hautement improbables compte
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
51
tenu de l'identification dela souche doit conduire à vérifier l'identification bactérienne, à
contrôler la pureté de l'inoculumet à contrôler la technique de l’antibiogramme. 102
VI- ANTIBIORESISTANCE
Par définition, la résistance aux antimicrobiens est la résistance d’un micro-organisme à
un médicament antimicrobien auquel il était jusque-là sensible .106
La résistance aux antimicrobiens est une préoccupation mondiale, car de nouveaux
mécanismes de résistance apparaissent et se propagent à l’échelle mondiale, menaçant ainsi
la capacité à traiter des maladies infectieuses courantes, et entraînant des décès. Elle
compromet la prévention et le traitement efficaces d’un nombre croissant d’infections
provoquées par des bactéries, des parasites, des virus et des champignons.
On observe une forte proportion de bactéries résistantes aux antibiotiques parmi celles
responsables d’infections courantes (infections urinaires, pneumonie, infections sanguines,
etc.) dans toutes les régions du monde. 106
Bien que la résistance aux antimicrobiens soit un phénomène naturel, son développement et
sa propagations’accélèrent du fait de:
-l’usage à mauvais escient des médicaments antimicrobiens,
- programmes inadaptés ou inexistants de lutte contre les infections,
- médicaments de mauvaise qualité,
- la faiblesse des capacités de laboratoire, des déficiences de la surveillance et des
insuffisances
- la réglementation sur l’usage des antimicrobiens.107
Sur une période de deux ans, de 2013 à 2014, l’OMS a entrepris une « analyse initiale de la
résistance des antimicrobiens dans les pays »
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
52
Figure 20: Les différentes régions de l’OMS107
Tableau VII : Nombre et pourcentage des pays ayant participé à l’enquête dans le monde107
Région de l’OMS Nombre des pays
ayant participé à l’enquête
Nombre total des pays membres
de chaque région
Pourcentage
(%)
Région Afrique 8 47 17
Région Amérique 26 35 74
Région méditerranéenne
orientale
13 21 62
Région de l’Europe 49 53 92
Région de l’Asie du sud-
est
11 11 100
Région du Pacifique
occidental
26 27 96
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
53
Le Maroc a participé à l’enquête menée (tableau VII) dans des pays des six Régions de
l’OMS portant sur lescomposantes de base considérées comme, des conditions indispensables
pour combattre la résistanceaux antimicrobiens :
� un plan national complet,
� des capacités de laboratoire pour mener la surveillance des micro-organismes
résistants,
� l’accès à des médicaments antimicrobiens sûrs et efficaces,
� la lutte contre l’usage à mauvais escient de ces médicaments,
� la sensibilisation du grand public et sa compréhension du problème,
� des programmes efficaces de lutte contre l’infection.
Les réponses obtenues sur l’enquête dans les différents pays, sont relevées dans le tableau
(tableauVIII)
Dans la région méditerranéenne orientale ou se situe le Maroc (figure 20), le rapport a été le
suivant :
� Aucun des pays n’a signalé avoir un plan d'action national pour la résistance aux
antimicrobiens, qui est considéré comme une priorité et un indicateur de résultat des
mesures de contrôle.
� Malgré l’absence de plan national, il existe un mécanisme de coordination national
(9%), des politiques et des stratégies (9%) ainsi que des objectifs nationaux bien
précis (19%)
� Il y avait une mauvaise connaissance de la résistance des antimicrobiens dans tous les
secteurs inclus dans l'enquête (autorités nationales, la société civile et des personnes
impliquées dans les soins de santé et les produits pharmaceutiques).
� Les informations parcellaires sur l'utilisation sécuritaire des antimicrobiens n’étaient
disponibles, même si cela est crucial.
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
54
� 38% des laboratoires nationaux dans la région sont impliqués dans la surveillance de
la résistance antimicrobienne mais il n’existe pas encore de données sur la prévalence
de la résistance antimicrobienne (la prévalence est nécessaire pour quantifier et
résoudre efficacement le problème)
� 43% des médicaments antibiotiques sont disponibles sans ordonnance
� 14% des pays de la région ont mené une campagne de sensibilisation de la population
face à la résistance aux antimicrobiens dans les 2années précédentes
� 5/21 pays de la région ont mis en place des programmes de prévention et de
contrôle des infections (programmes IPC) . Ces programmes sont importants pour la
prévention des infections nosocomiales. Ils sont aussi importants pour contrôler la
propagation de l’infection à travers les frontières
� Ils sont indispensables dans la gestion et la lutte contre la résistance aux
antimicrobiens.
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
55
Tableau VIII : Analyse mondiale de la gestion de la résistance antimicrobienne 107
Région
méditerranéenne
orientale
Région
de
l’Afrique
Région
européenne
Région
des
Etats-
Unis
Région de
l’Asie du
sud-est
Plans
nationaux et
stratégies
Plan national 0%
1/8 50%
9%
45%
Mécanisme de
coordination
nationale
9% 47% 20% 64%
Politiques et
stratégies
9% 40% 19% 55%
Objectifs
nationaux bien
précis
19% 70% 20%
Surveillance antibactérienne
par les laboratoires
38%
6/8 55% 57% 100%
Accès aux
médicaments
Médicaments
antimicrobiens
disponibles
sans
ordonnance
43% 17% 43% 51% 64%
Surveillance
de l’utilisation
des
antimicrobiens
dans les
5années
précédentes
19% 6% 66% 17% 9%
Sensibilisation
14% 2/8 79% 29% 45%
Programme (IPC) 5/21 4/8 51% 42% 81%
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
56
VII-TRAITEMENT DES INFECTIONS URINAIRES CHEZ LE DIABETIQUE Malgré la forte prévalence de la maladie, les essais cliniques portant spécifiquement sur le
traitement des infections urinaires chez les patients diabétiques sont rares.
En effet, Certains auteurs affirment que toutes les infections urinaires chez les patients
diabétiques doivent être traités comme des infections compliquées, afin d'éviter le
développement de complications dangereuses possibles.6,108Tandis que d’autresaffirment
que le terme «compliqué» devrait être réservée aux patients diabétiques ayant subi un échec
thérapeutique (infection persistante ou récurrente), ou présentant des facteurs de risque de
complication d’une infection urinaire (par exemple des anomalies de tractus urinaire,
insuffisance rénale).8,109
En règle générale, le traitement des infections urinaires chez les patients diabétiques est
semblable à celui des patients non diabétiques.8,25
VII-A- LE TRAITEMENT ANTIMICROBIEN
Les options de traitement de première ligne pour les différents types d’infection
urinaire sont détaillées dans le tableau IX
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
57
Tableau IX: Traitement de première intention chez les patients diabétiques de type 225
Type d’infection urinaire Sexe Traitement antimicrobienª
Voie d’administration
Dosage Durée de traitement
Colonisation urinaire Homme&Femme Aucun
Cystite aigue Femme Nitrofurantoine VO 100mgx2-3/j 5j
Fosfomycine VO 3g Dose unique
Sulfamethoxazole-Trimethoprime
VO 960mgx2/j 3j�
Infections compliquées des voies urinaires inférieures (y compris les IU sur sonde)
Homme & Femme
Ciprofloxacine VO 250-500mgx2/j
7-14j �
Ofloxacine VO 200mgx2/j 7-14j �
TMP-SMX VO 960mgx2/j 7-14j �
Céfuroxime VO 500mgx2/j 7-14j �
Pyélonéprite non compliquée
Femme Ciprofloxacine IV � 400mgx2/j 7j
Ciprofloxacine VO � 500mgx2/j 7j
Ofloxacine IV � 400mgx2/j 7j
Ofloxacine VO 400mgx2/j 7j
Gentamicine IV � 5mg/kgx1j 7j
Céfuroxime IV � 750mgx3/j 10-14j
Céfuroxime VO � 500mgx2/j 10-14j
Pyélonéphrite compliquée/ urosepsis
Homme& Femme
Ciprofloxacine IV � 400mgx2/j 10-14j �
Ofloxacine IV � 400mgx2/j 10-14j �
Gentamicine IV � 5mg/kgx1/j 10-14j �
Amikacine IV � 1,5mg/kgx1/j 10-14j �
Piperacilline-Tazobactam
IV � 4,5gx3/j 10-14j �
Ertapénème IV � 1gx1/j 10-14j �
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
58
Annotations
ª : Le traitement antimicrobien doit être toujours adapté en fonction des résultats de l’uroculture
� : à utiliser de facon empirique seulement si la résistance locale est <20%
� : La durée du traitement dépend de la gravité des symptômes et de la réaction du patient face au traitement
� : administrer le traitement par voie orale pour les patients qui ont plus ou moins des symptômes modérés et
qui peuvent tolérés le traitement par voie orale
� : Passer au traitement par voie orale, lorsque l’état du patient s’améliore, lorsque qu’il est cliniquement stable
et lorsque le patient peut tolérer le traitement par voie orale
Abréviations
TMP-SMX : Sulfamethoxazole-Triméthoprime VO : Voie orale IV voie intraveineuse
J : Jour g : grammes
� Particularités du choix des antibiotiques chez le diabétique
Cependant, le traitement des infections urinaires chez les patients diabétiques surtout de type
2 dépend de plusieurs facteurs à savoir: la présence de symptômes, la localisation de
l’infection urinaire, présence d'anomalies urologiques, la sévérité des symptômes
systémiques, l’altération métabolique, et la fonction rénale. 83
Ainsi,, le choix des antibiotiques chez les patients diabétiques devrait également prendre en
considération :
-les possibles interactions médicamenteuses entre les antimicrobiens, les antidiabétiques ou
les antihypertenseurs car une déficience de l'homéostasie du glucose peut être causée par
certains antimicrobiens.110
-L’ ajustement de la posologie de certains antibiotiques est nécessaire chez les patients
diabétiques présentant une insuffisance rénale.
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
59
Par exemple, les aminosides doivent être utilisés avec prudence chez les patients souffrant
d'insuffisance rénaleen raison de leur effet néphrotoxique. La nitrofurantoïne devrait être
évitée chez les patients souffrant d'insuffisance rénale, due à l'accumulation de ce
médicament qui est associée à la neuropathie périphérique.111
- Le choix des antibiotiques devrait également être guidé par les profils de sensibilité
locaux de pathogènes urinaires. Le traitement doit également impliquer la correction des
complications métaboliques causées par le processus infectieux.
- Bien que certains auteurs indiquent que chez les patients diabétiques le choix de l'agent ne
diffère pas du traitement chez les patients en bonne santé. 8,112, la plupart des auteurs préfèrent
des agents antimicrobiens qui permettent d'atteindre des niveaux élevés non seulement dans
l'urine, mais aussi dans les voies urinaires.
� Durée de traitement
La durée de traitement antibiotique des infections urinaires est représentée dans
letableauIX, et est similaire à celle des patients non diabétiques. Bien que certains affirment
que les patients diabétiques doivent recevoir un traitement antibiotique plus long que les
patients sans diabète sucré, 113 les essais randomisés sont inexistantes.
1- Colonisation urinaire
Il n'y a aucune indication pour le traitement de la colonisation urinaire chez les patients
diabétiques. 114
Bien que des études antérieures ont soulevé le fait que la colonisation urinaire peut
être associée à la progression de l’infection urinaire symptomatique et à la détérioration de la
fonction rénale chez les patients diabétiques .26,115 Des études ultérieures ont constaté que les
femmes diabétiques ayant une colonisation urinaire n’ont pas de risque élevé de
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
60
détérioration rapide de la fonction rénale,116 et qu'il n'y a pas à court ou à long terme des
avantages du traitement de la colonisation urinaire chez les femmes diabétiques.8,28
En effet, une étude prospective randomisée contrôlée ,par placebo, réalisée chez 105
femmes diabétiques, a constaté que pendant une période de suivi de 27 mois en moyenne , un
traitement antibiotique n'a pas affecté le taux d'infections urinaires symptomatiques, ou
hospitalisations pour infections urinaires.28De même ,une étude en 2006 a révélé pendant 6
années de suivi chez les patients diabétiques que la colonisation urinaire ne doit pas être
associée à une augmentation du taux de progression de l’insuffisance rénale ou des
complications à long terme .116 Une autre étude qui a suivi les femmes diabétiques ayant une
colonisation urinaire durant 3 ans a trouvé que la bactériurie est persistante, récidivante,
bénigne chez la plupart des femmes, et elle est souvent peu éradiquée.117
Toutes ces études ont constaté que les femmes ayant une colonisation urinaire et qui ont reçu
de multiples traitements antibiotiques, ont présenté une augmentation de la résistance aux
antibiotiques.
Mais cependant, une étude décrit comment les femmes diabétiques de type 1 ayant une
colonisation urinaire avaient une détérioration de la fonction rénale au cours du suivi de
courte durée. Depuis le diabète de type 1 et de type 2 sont considérés comme des maladies
différentes. 116
En outre, les médecins devraient être conscients de la forte prévalence des anomalies
génito-urinaires structurelles sous-jacentes chez les femmes diabétiques ayant une
colonisation urinaire. 81
2-Cystite bactérienne aiguë non compliquée
La cystite aiguë chez les femmes ayant un bon contrôle de la glycémie et ne présentant
pas de complications diabétiques peut être gérée comme une simple infection urinaire, et
traitée de manière empirique avec l'un des antibiotiques que l’on retrouve dans le tableau
IX.83Le traitement doit être adapté en fonction des résultats de la culture, si elle est obtenue.25
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
61
- TMP-SMZ et les fluoroquinolones se sont révélés plus efficaces que les β-lactamines. 118
Mais , il a été observée que le TMP-SMX a un effet hypoglycémiant du, qui a été observée
en utilisant (de plus grandes doses de) cet agent .119,120
-Dans les zones avec un taux de résistance de plus de 20% pour les TMP-SMZ le premier
choix serait une fluoroquinolone parce que les taux de faible résistance se trouvent à moins de
toute l’Europe. 121
-Pour éviter le développement de résistance contre les agents mentionnés ci-dessus, des études
à la fois avec sur la nitrofurantoïne et la fosfomycine sont garantis.
Par ailleurs, d'autres cas d’infections des voies urinaires inférieures chez les patients
diabétiques sont souvent considérés comme des infections urinaires compliquées et doivent
être traitées avec les antibiotiques correspondants.
Les patients ayant un portage régulier de sonde sont exposés à une plus grande variété
d'organismes infectieux potentiels et a une probabilité accrue de la résistance aux
antibiotiques.122 Ceci rend problématique les recommandations pour le traitement
empirique. 123Chaque fois que possible, une thérapie antimicrobienne devrait être reportée en
attendant les résultats de l’uroculture pour ainsi adresser un traitement spécifique à l'agent
pathogène.
Par rapport à la durée de traitement de la cystite chez les patients diabétiques, quelques
essais thérapeutiques ont spécifiquement été effectués en utilisant les patients diabétiques. En
raison de l'implication fréquente des voies urinaires supérieures (asymptomatique) et des
graves complications possibles, de nombreux experts recommandent un régime
d’antimicrobien oral 7-14 jours pour la cystite bactérienne chez les patients diabétiques. Le
traitement de 3 jours est aussi recommandée pour cystite (97) (195)(190). 119,124
Les directives de traitement de la cystite bactérienne chez la femme diabétique sont résumées
dans le tableau ci-dessous :
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
62
Tableau X : Cystite chez les femmes diabétiques : Directives de traitement41
Traitement de 3 jours n’est probablement pas efficace31,66
Traiter avec des agents qui pénètrent dans l'urothélium 125
TMP-SMX est l'agent de choix dans les zones où le taux de résistance faible (<20%) 121,126
Les fluoroquinolones sont efficaces 127
β-lactames antibiotiques sont moins efficaces 118
Thérapie de courte durée avec la nitrofurantoïne et fosfomycine doit être évaluée
3- Pyélonéphrite Dans tous les cas de suspicion de pyélonéphrite chez les patients diabétiques , une culture
d'urine avant de commencer la thérapie est indiquée, ainsi que des hémocultures si le patient
est gravement malade.4
Le traitement de la pyélonéphrite chez les diabétiques ne diffère pas de celui des non
diabétiques . La durée standard actuel de la thérapie pour pyélonéphrite chez les patients
diabétiques ou non, est de 14 jours .118,120,124,128
Les patients diabétiques sont habituellement traités à l'hôpital, avec une fluoroquinolone
parentérale ou une céphalosporine comme traitement initial. Par contre, dans les
communautés, TMP-SMX est considéré comme une alternative appropriée (Traitement de
E.coli) lorsque son taux de résistance est <15%. Après 48-72 h, si les symptômes ont résolu,
le traitement par voie orale peut être démarré. Ces recommandations reposent sur la pratique
clinique, puisque toutes les études randomisées comparant orale avec la thérapie
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
63
intraveineuse, ont exclu les patients atteints de maladies systémiques sous-jacentes comme le
diabète .41
Les patients présentant un sepsis sévère, ou ceux connus pour abriter des pathogènes
urinaires résistants, ou qui ont reçu plusieurs séries d'antibiotiques, devrait bénéficier d'une
couverture à large spectre, guidé par de récentes cultures urinaires. Le traitement doit être
adapté lorsque les résultats de culture sont disponibles. 25
Chez les patients diabétiques, une uroculture de suivi (2-4 semaines post-thérapie) est
considérée comme utile pour détecter les rechutes précoces et à cause de l'échec plus élevé de
traitement .6Il est clair que les essais cliniques portant spécifiquement sur le traitement des
infections urinaires chez les patients diabétiques, en comparant la durée optimale et le choix
de la thérapie, sont nécessaires. 41
4- Pyélonéphrite emphysémateuse Le traitement standard de la pyélonéphrite emphysémateuse est la néphrectomie du rein
affecté. La chirurgie a été reconnue pour abaisser la mortalité de 80% à 20% chez les
patients traités seulement avec le traitement antimicrobien. 4
La pyélonéphrite emphysémateuse a été récemment traitée par une combinaison d’une
antibiothérapie à un drainage percutané, 129 de gaz et de matériel purulent ainsi que le
soulagement de l’obstruction des voies urinaires (si le cas se présente) .130 Cette gestion a été
un succès mais il n’existe pas de consensus pour remplacer ce traitement par le traitement
standard .41
5- Infections récurrentes
La gestion des épisodes récurrents d’infections urinaires est similaire à celle des patients
non-diabétiques. 83(figure21)
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
64
Figure 21: Algorithme3 : Prise en charge des cystites récidivantes
VII-B- LES TRAITEMENTS NON-ANTIMICROBIENS ET LES
STRATEGIES DE PREVENTION
Le problème mondial croissant de pathogènes urinaires résistants fait appel à des stratégies
non-antimicrobiens supplémentaires, à la fois pour le traitement et pour la prévention
d'infections urinaires (tableauXI).
Les conseils généraux comprennent l'apport hydrique suffisant, la vidange complète de la
vessie pendant la miction, moins d'utilisation de spermicides et l'utilisation du cathéter
restrictive.
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
65
Tableau XI : Traitements et stratégies non-antimicrobiens qui réduisent l'incidence des infections urinaires
Stratégies générales de prévention131
Apport hydrique suffisant
Vidange complète de la vessie pendant la miction
Moins d’utilisation de spermicides
L'utilisation du cathéter restrictive 132
Le jus de canneberge (orale) 133
Lactobacilles (orale ou vaginale) 133,134
Suppléments d'œstrogènes chez les femmes ménopausées (buccales ou vaginales) 69,135,136
Vaccins (deux actuellement retirée)
Urovac 137
Base-FimH-adhésine 138,139
Les stratégies mentionnées ont été étudiés chez les patients non diabétiques.
� Le jus de canneberge : C’est une option intéressante préventive ou curative. Au
début, on pensait que l'effet bénéfique du jus de canneberge était dû à
l'acidification de l'urine. Plus récemment, des études in vitro ont identifié l'inhibition
de l'adhérence des bactéries aux cellules uroépithéliales comme le mécanisme le plus
plausible d'action .140 Dans un récent essai randomisé, la consommation régulière de
jus de canneberge réduit la récurrence des infections urinaires chez les femmes
infectées par E. coli .133 Cependant, il faut savoir que le jus de canneberge est
difficile à prendre (grand volume), car il contient beaucoup de calories et il est
aussi coûteux.
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
66
� l'administration par voie orale ou vaginale de lactobacilles : Elle est une autre
stratégie de prévention possible. Les Lactobacilles font partie de la flore vaginale
commensale et on pense qu’elles protègent contre les infections urinaires par une
exclusion compétitive de pathogènes urinaires.141
� Œstrogènes En outre, plusieurs chercheurs ont étudié l'influence de l'administration
de l'œstrogène. Une baisse d’œstrogènes chez la femme ménopausée a été
impliquée dans la pathogenèse de l'infection urinaire récurrente, apparemment en
raison d'une augmentation du pH vaginal et la réduction ultérieure du nombre de
lactobacilles .69 Plusieurs essais randomisés sur l'administration de l'œstrogène ont
été réalisées.
Dans une étude récente, les auteurs ont conclu que l'administration de l'œstrogène est
bénéfique pour diminuer le taux de récidive des infections urinaires chez les femmes
ménopausées, en particulier lorsqu'il est administré par voie vaginale.135
� Vaccins : Différentes approches vaccinales ont été élaborées par voie systémique, ou
sous forme locale par suppositoire ou ovule vaginal.21 Depuis la notion de l’adhésion
d’E. coli à la cellule uroépithéliale, qui est une étape essentielle dans la pathogenèse des
infections urinaires, la prévention de ce phénomène conduirait théoriquement à une
diminution de l'incidence des infections urinaires. Par conséquent, une attention a été
portée sur le développement d'un vaccin, par rapport à l'adhésine FimH de fimbriae
de type 1 de E. coli. Des études in vitro et sur l'animal ont montré que ce vaccin peut
empêcher l'adhérence de E. coli aux cellules uroépithéliales et peut diminuer l'incidence
des infections urinaires chez les singes vaccinés .138,142 Il a été démontré que l'addition
d'antisérum induite par le vaccin de cellules isolées à partir des cellules uroépithéliales
des femmes diabétiques, réduit également l'adhérence des fimbriae de type 1 d’E. coli
aux cellules uroépithéliales diabétiques.139 En ce moment, des études cliniques ont été
abandonnées, parce que, le vaccin a été efficace dans 30% de cas chez les jeunes
femmes sexuellement actives.
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
67
Par ailleurs , le développement du vaccin Urovac® est bien avancé. Il s’agit d’un vaccin
par voie muqueuse sous forme de suppositoire vaginal comportant 10 souches différentes
de bactéries uropathogènes inactivées par la chaleur. Des études de phase III sont encore
nécessaires. L’objectif des vaccins par voie muqueuse est d’augmenter localement les
immunoglobulines A (IgA) et G (IgG) afin de diminuer une éventuelle colonisation
vaginale et vésicale par les uropathogènes.21
D’autres cibles vaccinales sont en cours d’étude sur des modèles animaux.143-145
En conclusion, l’approche vaccinale semble prometteuse. Ces vaccins ne sont pas encore
disponibles en France.
� Au cours des quelques dernières années, plus de recherche a été fait dans le domaine de
la prévention des infections post-opératoires chez les patients diabétiques. Bien que
non-randomisée, ces études confirment l'hypothèse que l'hyperglycémie est associée à
un risque accru d'infection post-opératoire. Les auteurs recommandent le contrôle
glycémique péri-opératoire optimale (taux de glucose <200 mg / dl) .8,146.
.
VII-C-ANTIBIOPROPHYLAXIE
- Chez les jeunes femmes sans complications diabétiques, l’antibioprophylaxie post-coïtale ou
quotidienne à faible dose peut être donnée.147
Cependant, chez les patients présentant une insuffisance rénale, des anomalies urologiques
complexes ou des bactéries très résistants, l’antibioprophylaxie à long terme est moins
efficace.83
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68
PARTIE PRATIQUE
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69
MATERIELS ET METHODES
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70
I-PRESENTATION DE L’ETUDE :
1-Type et durée d’étude Il s’agit d’une étude prospective de 3 mois portant sur les résultats de 200 échantillons d’
ECBU, de patients diabétiques venus en consultation au service d’Endocrinologie
L’étude s’est déroulée du 08/09/2015 au 17/11/2015
2-Cadre de l’étude L’étude s’est déroulée au service d’Endocrinologie ainsi qu’au laboratoire de bactériologie
de l’HMIMV
3-Population de l’étude Notre population d’étude est constituée de patients diabétiques venus en consultation au
service d’Endocrinologie de l’HMIMV
4-Echantillonnage � Taille de l’échantillonnage
La taille de la population d’étude a été calculée par la formule suivante :
Taille de l’échantillon= n= ��1 � ���²�
�²
�=valeur de la fréquence de l’infection urinaire communautaire chez le diabétique retrouvée
dans la littérature (�=8,4%)
i= la précision . Dans notre cas, i=4%
Z= Niveau de confiance (la valeur type du niveau de confiance de 95 % sera
1,96).�²� �1,96
La taille de notre population d’étude devait être approximativement de 200. Notre population
comportait donc 208 patients non redondants
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71
II-CRITERES D’INCLUSION A fait partie de l’étude, tout patient diabétique homme et femme d’âge supérieur à 15 ans ,
venu en consultation externe au service d’endocrinologie et ayant un ECBU récent(<7j)
Mais pour certains patients diabétiques dont le bilan ne comportait pas d’ECBU ou lorsque
l’ECBU n’est pas récent , ont bénéficié d’un prélèvement d’urine pour un ECBU au
laboratoire de bactériologie de l’hôpital militaire
III-CRITERES D’EXCLUSION Les personnes exclues de l’étude étaient les patients diabétiques <15 ans , les patients
diabétiques dont l’ECBU>7j, ainsi que les patients hospitalisés.
IV-RECUEIL DE DONNEES Une fiche de collecte (annexe) a été conçue pour recueillir les principales données obtenues.
Le médecin est chargé de recueillir les principales données lors de la consultation pour tout
patient inclus dans notre étude.
La fiche de collecte était remplie sur place. Les données pour lesquelles , une réponse
ne pouvait être donnée étaient considérées comme manquantes.
La fiche de collecte établie comportait les données suivantes :
-Nom& prénom
-Age &sexe
-Taille&poids
-Lieu de résidence
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72
-Renseignements sur le diabète (Type de diabète, ancienneté du diabète, valeur de l’HbA1c
des 3mois précédents la consultation, glycosurie, type de traitement du diabète)
-Facteurs de risque cardiovasculaires ( hypertension artérielle, dyslipidémie, sédentarité,
obésité, tabagisme)
-Complications du diabète ( Rétinopathie diabétique, Néphropathie diabétique, Neuropathie
diabétique, macroangiopathie)
-Présence de signes cliniques d’infections urinaires
-Antibiothérapie récente
-Récidive d’infections urinaires
-Résultats de l’ECBU (aspect de l’urine, leucocyturie, présence de germes, bactériurie,
antibiogramme) .
Pour certains patients diabétiques qui présentaient des signes cliniques d’infections
urinaires, un flacon stérile a été mis à leur disposition pour prélever l’urine et réaliser
l’ECBU.
V-ANALYSE STATISTIQUE Les données récoltées ont été rapportées sur le logiciel EXCEL 2007
L’analyse statistique des résultats a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS 18.0 (Statistical
Package for the Social Sciences) en utilisant le test du Khi carré.
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73
VI- EXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUE DES URINES (ECBU)
Figure 22 : L’ECBU dans ses différentes étapes
VI-A- PHASE PREANALYTIQUE : Conditions de prélèvement , de
transport et de conservation
Les conditions suivantes doivent être respectées:
– urine du matin (sans sondage);
– recueil après toilette et désinfection par un antiseptique du méat urétral;
– recueil des urines de milieu de jet seulement;
– examen rapide des urines (< 20 min) ou conservation la plus courte possible à + 4 °C
pour 24h maximum.
Jour 2à 4
Jour 1à 2
Jour 0
Prélèvement
d'urines
Examen
cytologique
Examen quantitatif
-Leucocyturie
Examen
qualitatif
Coloration de Gram
Examen
bactériologique
-Ensemencement sur
BCP en général
-Dénombrement
-Observation des
cultures
-Différenciation des
colonies
-Eventuellement identification
-Antibiogramme
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74
VI-B-PHASE ANALYTIQUE
VI-B-1-Examen direct
Il comporte une phase macroscopique et microscopique
VI-B-1-1- Examen macroscopique
Cet examen permet d’apprécier l’aspect et la couleur de l’urine à l’œil nu.
Les urines peuvent avoir une couleur jaune citrin, ou jaune paille , ou colorées. L’aspect
des urines est généralement trouble , limpide .
Les urines normales sont généralement limpides, de couleur jaune paille et les urines
pathologiques sont généralement troubles .
L’examen macroscopique ne permet pas de confirmer la présence d’une infection urinaire
VI-B-1-2- Examen microscopique
a- Examen cytologique : Aspect quantitatif
Il permet de dénombrer les hématies, les leucocytes, levures, la flore bactérienne, les
cristaux sur un prélèvement frais d’urine (urines non homogénéisées).
Pour ce faire, on a utilisé des lames KOVA SLIDE pour la numération à l’état frais.
Chaque lame comporte 10 cupules de comptage. Chaque cupule de comptage comprend une
grille comportant 9 grands carrés, chacun découpé en 9 petits carrés. Une cupule a un volume
de 1mm3. D’abord, on remplit par capillarité à l’aide d’une pipette pasteur dans l’encoche,
une cupule numéroté sans déborder. Ensuite, on compte ensuite au microscope à l’objectif
40.
b- La coloration de Gram : Aspect qualitatif
On réalise un frottis coloré au Gram, avec 10 µL d’une urine homogénéisée non centrifugée . Le frottis est observé au microscope à l’objectif x100 à l’immersion. Les bactéries à Gram positif colorées en violet et des bactéries à Gram négatif colorées en rose. La
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75
coloration de Gram n’est pas faite de façon systématique. Un résultat positif est très
évocateur d’une bactériurie supérieure à 104 UFC/ml.
VI-B-2- Mise en culture
Elle est toujours nécessaire pour préciser l'espèce bactérienne, quantifier la bactériurie
et effectuer un antibiogramme
a- Milieux utilisés
Ils peuvent être : ordinaires, enrichis ou sélectifs.
Les milieux de culture gélosés les plus utilisés pour la culture et le dénombrement des germes
urinaires sont : Cystine Lactose Electrolyte Déficient (CLED), Mac Conkey, gélose lactosée
au bromocrésol pourpre (PCB).
Pour notre étude, le milieu utilisé pour la culture est le BCP
L’incubation dure de 18 à 24 heures, même 48heures si besoin à 37°C. Dans certains cas
(bactéries exigeantes ou déficientes), il faut prolonger l’incubation de 24 heures.
b-Ensemencement
On utilise en général, la méthode de l'anse calibrée.
Elle consiste d’abord à prélever à l'aide d'une anse 10 µl du prélèvement d’urine.
Ensuite, on ensemence la boîte de pétri sous forme de stries horizontales, qui permet de
convertir l'aspect de la culture en UFC/ml (Unité Formant Colonie), et ce sans dénombrement.
Cette méthode simple, sans dilution préalable, permet une numération de 103 à 106 UFC/ml
et l'obtention de colonies isolées.
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76
VI-B-3-Identification
L’identification est faite quand l’uroculture est positive.
Pour l'identification la technique à utiliser découle de la morphologie des colonies
obtenues après culture
On peut compléter soit par
-une coloration de Gram
- recherche de l'oxydase et de la catalase.
- l’utilisation d’une galerie API (analytic profil index) un système standardisé
d’identification des bactéries utilisant des tests biochimiques miniaturisés ainsi qu’une base
de données.(
---Les milieux chromogènes sont utilisés pour l’identification et l’isolement des colonies
cultivées auparavant sur les milieux non sélectifs, par le biais de la coloration des colonies.
VI-B-4- Antibiogramme
ap Parallèlement à l’identification, un antibiogramme doit être réalisé dans le but d’étudier
la sensibilité du germe aux différents antibiotiques, afin de pouvoir envisager une
antibiothérapie efficace.
La méthode utilisée au laboratoire est la méthode par diffusion des disques imprégnés
d’antibiotiques et la mesure des diamètres (selon les recommandations du CASFM)
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77
Les antibiotiques testés dans cette étude appartiennent à différentes familles :
� Bétalactamines :
- Ampicilline (AMP) ;
- Amoxicilline (AMX) ;
- Amoxicilline + Acide clavulanique (AMC) ;
- Oxacilline (OX) ;
- Ticarcilline (TIC) ;
- Piperacilline (PIP) ;
- Piperacilline + Tazobactam (TZP) ;
- Céphalosporines de 1re génération C1G : Céfalotine (KF) ;
- Céphalosporines de 2e génération C2G : Cefoxitine (FOX) ;
- Céphalosporines de 3e génération C3G : Ceftazidime (CAZ), Cefotaxime (CTX),
Ceftriaxone (CRO) ;
- Imipénème (IMP).
� Aminosides :
- Gentamycine (GN) ;
- Amikacine (AK) ;
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78
- Tobramycine (TOB) ;
- Netilmicine (NET).
� Fluoroquinolones :
- Acide nalidixique (NA) ;
- Norfloxacine (NOR) ;
- Levofloxacine (LEV) ;
- Ciprofloxacine (CIP).
� Sulfamides :
- Sulfaméthoxazole-trimétoprime (SXT).
� Nitrofuranes (F)
� Cyclopeptides :
- Colistine (CT).
� Glycopeptides :
- Vancomycine (VA) ;
- Teicoplanine (TEC).
� Macrolides :
- Erythromycine (E) ;
- Lincomycine (MY).
� Autre :
- Ofloxacine (OFL) ;
- Rifampicine (RD) ;
- Tétracycline (TE) ;
- Fosfomycine (FOS) ;
- Acide fusidique (AF).
2 types d’antibiogrammes urinaires ont été utilisés au cours de cette étude , car la
composition en antibiotiques diffère en fonction du germe recherché :
� Antibiogramme des Entérobactéries :
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79
AMX , AMP, TIC, PIP, AMC, CF, FOX, CTX, CRO, ERT, TZP, GN, TOB, AK, CIP (NOR),
SXT, FOS,
CS, F.
� Antibiogramme des Streptocoques:
OX, GN500, K1000, TE, MNO, VA, TEC, RD, E, L, PT, LEV, MXF, SXT.
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80
RESULTATS
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I–DONNEES DEMOGRAPHIQUES Le nombre total des patients diabétiques pour cette étude est de 208.
1-Répartition de la population d’étude en Dans notre population d’étude, les hommes étaient plus nombreux que les femmes comme nous le montre la représentation graphique (
Figure 23 : Répartition de la population d’étude en pourcentage en fonction du sexe(n=208,HMIMV-Rabat 2015)
41%
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81
DONNEES DEMOGRAPHIQUES Le nombre total des patients diabétiques pour cette étude est de 208.
Répartition de la population d’étude en fonction du sexe Dans notre population d’étude, les hommes étaient plus nombreux que les femmes comme nous le montre la représentation graphique (figure 23)
de la population d’étude en pourcentage en fonction du Rabat 2015)
59%
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Dans notre population d’étude, les hommes étaient plus nombreux que les femmes comme
de la population d’étude en pourcentage en fonction du
Hommes
Femmes
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82
2-Répartition de la population en fonction de l’âge L’âge moyen de notre population d’étude était de 56ans + 11 ans ( min : 24ans /max :79 ans).
Plus de 2/3 de la population étaient des personnes âgées entre 45 et 65 ans.
Le reste des résultats est représenté sur le graphique suivant (figure 24 )
Figure 24 :Répartition de la population d’étude en fonction des tranches d’âge (n=208,HMIMV-Rabat 2015)
0,5
12,5
31,7
36,1
19,2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
<25 25-45 45-55 55-65 >65
Pourcentage(%)
Tranches d'âge(années)
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II- DONNEES CLINIQUES
1-Type de diabète Dans notre population étude, la majorité des patients sont de25).
Figure 25 :Répartition de la population d’étude en fonction diabète(n=208,HMIMV-Rabat 2015)
94%
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83
DONNEES CLINIQUES
étude, la majorité des patients sont des diabétiques de type2
épartition de la population d’étude en fonction Rabat 2015)
6%
94%
Diabète de type1
Diabète de type2
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
diabétiques de type2 (figure
épartition de la population d’étude en fonction du type de
Diabète de type1
Diabète de type2
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
2-Ancienneté du diabète En moyenne, les patients de l’étude ont unun maximum de 35 ans. (figure 26
Figure 26 : Répartition de la population en fonction de l’ancienneté du diabète
3- Les facteurs de risque cardiovasculaires
On rencontre beaucoup de facteurs de risque cardiovasculaires chez le diabétique. Les
facteurs qui ont été relevés dans notre population d
dyslipidémie, l’obésité.
Ainsi, presque la totalité des patients souffrent d’hypertension artérielle et de
dyslipidémie, avec un pourcentage croissant en dyslipidémie. Le tiers d
d’obésité. Ces résultats sont représentés sur le diagramme suivant (
38%
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84
Ancienneté du diabète En moyenne, les patients de l’étude ont une ancienneté de diabète d’au moins 9 ans avec
figure 26)
de la population en fonction de l’ancienneté du diabète
Les facteurs de risque cardiovasculaires
On rencontre beaucoup de facteurs de risque cardiovasculaires chez le diabétique. Les
facteurs qui ont été relevés dans notre population d’étude sont l’hypertension artérielle
Ainsi, presque la totalité des patients souffrent d’hypertension artérielle et de
dyslipidémie, avec un pourcentage croissant en dyslipidémie. Le tiers d
Ces résultats sont représentés sur le diagramme suivant (figure 27
6%
34%
22%
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
diabète d’au moins 9 ans avec
de la population en fonction de l’ancienneté du diabète
On rencontre beaucoup de facteurs de risque cardiovasculaires chez le diabétique. Les
ypertension artérielle, la
Ainsi, presque la totalité des patients souffrent d’hypertension artérielle et de
dyslipidémie, avec un pourcentage croissant en dyslipidémie. Le tiers des patients souffre
figure 27)
<1
entre 1 et 5
entre 5et 10
>10
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
Figure 27 :Répartition de la population d’étude en fonction des facteurs de risque cardiovasculaires (n=208,HMIMV
Remarque : En effet, le total des proportions des facteurs de risque cardiovasculaires (figure
27) est supérieur à 100% car un patient pouvait présenter plus d’un facteur de risque
cardiovasculaire
4- Traitement du diabète Plus de la moitié des patients sont
combiné d’antidiabétiques oraux et d’
Les différents traitements sont représentés sur la figure suivante (
Dyslipidémie
Hypertension
artérielle
Obésité
Facteurs
de risque
cardiovasculaire
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
85
:Répartition de la population d’étude en fonction des facteurs de risque cardiovasculaires (n=208,HMIMV-Rabat 2015)
: En effet, le total des proportions des facteurs de risque cardiovasculaires (figure
27) est supérieur à 100% car un patient pouvait présenter plus d’un facteur de risque
Traitement du diabète moitié des patients sont sous antidiabétiques oraux suivi du traitement
combiné d’antidiabétiques oraux et d’insuline.
Les différents traitements sont représentés sur la figure suivante (figure 28
46,3
28,4
Pourcentage(%)
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
:Répartition de la population d’étude en fonction des facteurs de risque
: En effet, le total des proportions des facteurs de risque cardiovasculaires (figure
27) est supérieur à 100% car un patient pouvait présenter plus d’un facteur de risque
suivi du traitement
figure 28)
53,4
46,3
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
Figure 28:Répartition de la population d’étude traitement(n=208,HMIMV
Dans notre série d’étude, 3,4% des patients diabétiques
à un déséquilibre de leur diabète
5- Les complications du diabète La macroangiopathie est la complication majoritaire retrouvée chez les patients de
l’étude, suivie de la rétinopathie. Le diagramme suivant représente la proportion des
différentes complications dans notre
Antidiabétiques oraux
Antidiabétiques oraux+Insuline
Régime Hygiéno-Diététique
Traitementdu diabète
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
86
épartition de la population d’étude en fonction du(n=208,HMIMV -Rabat 2015)
,4% des patients diabétiques ont eu à changer de traitement suite
à un déséquilibre de leur diabète
Les complications du diabète La macroangiopathie est la complication majoritaire retrouvée chez les patients de
l’étude, suivie de la rétinopathie. Le diagramme suivant représente la proportion des
différentes complications dans notre population d’étude (figure 29)
20,2
18,3
1,9
1,9
Antidiabétiques oraux
Antidiabétiques oraux+Insuline
Insuline
Diététique
Aucun
Pourcentage(%)
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
en fonction du
ont eu à changer de traitement suite
La macroangiopathie est la complication majoritaire retrouvée chez les patients de
l’étude, suivie de la rétinopathie. Le diagramme suivant représente la proportion des
57,5
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
Figure 29: Proportion des différentes complications diabétiques de la population d’étude(n=208,HMIMV- Rabat 2015)
6- Signes d’infections urinaires Dans notre population d’étude, les signes cliniqu
mictionnelles, suivie de la dysurie, de la
0
Microalbuminerie(+)
Néphropathie
diabétique
Rétinopathie
diabétique
Macroangiopathie
Complications du
diabète
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
87
roportion des différentes complications diabétiques de la population Rabat 2015)
Signes d’infections urinaires Dans notre population d’étude, les signes cliniques prédominants étaient
dysurie, de la pollakiurie, et de l’incontinence.
8,8
13,2
21,4
10 20 30 40Pourcentage(%)
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
roportion des différentes complications diabétiques de la population
es prédominants étaient les brûlures
pollakiurie, et de l’incontinence. (figure 30)
47,5
50
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
Figure 30: Répartition des signes cliniques(en pourcentage) retrouvés dans la population de l’étude (n=208,HMIMV-Rabat
7-Colonisation urinaire Sur les 208 patients, 21 patients ont eu un ECBU positif. Un seul patient a présenté une
colonisation urinaire, soit un pourcentage de 0,48%
Brulûres mictionnelles
Dysurie
Pollakiurie
Incontinence
Fièvre
Impériosités
Signes d'infections urinaires
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
88
épartition des signes cliniques(en pourcentage) retrouvés dans la population Rabat 2015)
Sur les 208 patients, 21 patients ont eu un ECBU positif. Un seul patient a présenté une
colonisation urinaire, soit un pourcentage de 0,48%.
28,6
24
19
9,5
4,7
Signes d'infections urinaires
Pourcentage(%)
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
épartition des signes cliniques(en pourcentage) retrouvés dans la population
Sur les 208 patients, 21 patients ont eu un ECBU positif. Un seul patient a présenté une
52
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
89
III-DONNEES BIOLOGIQUES
1- L’HbA1c L’HbA1c moyen de la population d’étude était de 7,42. 35,6% des patients étaient bien contrôlés avec une HbA1c <7%.
Les valeurs de l’HbA1c de la population d’étude sont réparties selon les recommandations actuelles de la Haute Autorité de Santé2(tabbleau XVII)
Tableau XII: valeurs de l’HbA1c recommandées par la Haute Autorité de Santé
Valeurs recommandées
DT1 7-7,5%
DT2 Pour la plupart des cas <7%
Nouvellement diagnostiqués <6,5%
Traitement par ADO <6,5%
Traitement par insuline <7%
Antécédent cardiovasculaire <8%
Personne âgée fragile <8%
Personne âgée malade <9%
2Les chiffres communiqués par la Haute Autorité de Santé ne sont que des indications. Pour une personne donnée, les objectifs glycémiques sont individualisés, fixés avec le médecin et réévalués dans le temps. Ils vont dépendre : du type de diabète, de la nature de son traitement, de l’âge du patient, des complications et des pathologies éventuellement associées
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
90
Ainsi, nous avons :
Tableau XIII : les différentes proportions de l’HbA1c de notre population d’étude selon les recommandations actuelles de la Haute Autorité de Santé
Objectifs glycémiques Effectif selon HbA1C recommandé n(%)
DT2( n= 196) DT1 (n=12)
7-7,5% 4(33,3)
<7% 71(36,2)
Nouvellement diagnostiqué (n=2) 0
Traité par ADO (n=119) 28(23,5)
Traité par insuline (n=28) 6(21,4)
ATCD (n=159) 91(57,2)
Personne âgée fragile (n=40) 26(65)
2-Glycosurie Dans notre étude, nous avons considéré tous les patients ayant une glycémie> 1,8g/l
comme présentant une glycosurie. Ainsi,32,7% des patients sont supposés présenter
une glycosurie.
IV- ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
1- Fréquence d’ infections urinaires 21 sur les 208 patients ont eu une infection urinaire dont 19 femmes et 2 hommes. La
fréquence d’infection urinaire est de 10,1%. (figure 31)
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Figure 31:Fréquence d’infection urinaire en fonction du sexe
Suite aux interrogatoires et aux
l’étude ont déjà eu au moins une fois, une infection urinaire.
2-Répartition des patients infectés selon La majorité des patients infectés avait un diabète de plus de 10 ans. Ils présentaient presque
tous aussi, des facteurs de risque cardiovasculaires et
la moitié présentait une glycosurie.
récemment un antibiotique (prise<6mois
Chez les patients infectés de
90%
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
91
équence d’infection urinaire en fonction du sexe
aux consultations des dossiers des patients, 16,3% des patients
ont déjà eu au moins une fois, une infection urinaire.
des patients infectés selon quelques facteurs de risque La majorité des patients infectés avait un diabète de plus de 10 ans. Ils présentaient presque
tous aussi, des facteurs de risque cardiovasculaires et des complications diabétiques
la moitié présentait une glycosurie. Plus d’un tiers des patients infectés avaient pris
récemment un antibiotique (prise<6mois) (tableauXIV)
Chez les patients infectés de l’étude, le diabète est équilibré dans 25% des cas (tableau
10%
Hommes infectés
Femmes infectées
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16,3% des patients de
La majorité des patients infectés avait un diabète de plus de 10 ans. Ils présentaient presque
des complications diabétiques. Près de
patients infectés avaient pris
des cas (tableauXV).
Hommes infectés
Femmes infectées
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92
Tableau XIV: Proportion des patients infectés de la population d’étude en fonction de quelques variables
Variables n(%)
Ancienneté du diabète
<1 2(9,5)
1-5 4(19)
6-10 3(14,3)
>10 12(57,1)
Facteurs de risque cardiovasculaires 18(85,8)
Complications diabétiques
Rétinopathie diabétique 8(38,1)
Néphropathie diabétique 4(19)
Macroangiopathie 14(66,7)
Glycosurie 10(47,6)
Prise récente d’antibiotiques 8(38,1)
Tableau XV : Répartition des personnes infectées en fonction de l’HbA1c
Effectif selon HbA1C recommandé n(%)
DT2 n(%) DT1 n(%)
7-7,5% 0
<7% (n=5) 5(25)
Nouvellement diagnostiqué (n=2) 0
Traité par ADO (n=14) 1(7,1)
Traité par insuline (n=2) 0
Facteurs de risque cardiovasculaires (n=18)
8(44,4)
Personne âgée fragile (n=5) 2(40)
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93
V- ASPECS CYTOBACTERIOLOGIQUES
1- Leucocyturie et bactériurie D’après les recommandations, le caractère pathogène d’un micro-organisme et le seuil de
bactériurie significative dépend du type de micro-organismes et de leur niveau d’implication
dans l’étiologie des infections urinaires. (tableauXVI)
Tableau XVI: Bactériurie et leucocyturie significatives recommandées selon chaque espèce
Espèces bactériennes
Bactériurie significative recommandée
Leucocyturie significative
E. Coli 1000ufc/ml >10000ufc/ml K.pneumoniae 10000ufc/ml
E. cloacae 10000ufc/ml Streptocoques > 100000 ufc/ml
Dans notre étude, plus de 80% des patients infectés avaient à la fois une leucocyturie significative et une bactériurie significative.(tableauXVII).
Tableau XVII: Proportion de la leucocyturie et de la bactériurie significatives présentes chez les patients infectés selon chaque espèce bactérienne
Espèces
bactériennes
Effectif
De la bactérie
Nombre de patients infectés
ayant une leucocyturie
significative
n(%)
Nombre de patients ayant une
bactériurie significative n(%)
E. coli
K.pneumoniae
E. cloacae
Streptocoques
11
6
1
4
9(81,8)
6(100)
1(100)
3(75)
9 (81,8)
5(83,3)
1(100)
3(75)
Total 22 19(86,4) 18(81,8)
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2-Description des bactéries isolées 21 patients sur 208 étaient infectés.Un patient présentait une infection à 2 bactéries donc
nous avons eu à analyser 22 bactéries.
Dans la population de l’étude, on retrouve 2 groupes de bactéries
les cocci gram(+).
Parmi ces 2 groupes de bactéries,
bactéries en cause est représentée sur le graphique suivant (
Figure 32 : Répartition des différents germes isolés
Klebsiella
pneumoniae
(6/22)
Strep B
(3/22)
14%
StrepD (1/22)
4%
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
94
Description des bactéries isolées 21 patients sur 208 étaient infectés.Un patient présentait une infection à 2 bactéries donc
nous avons eu à analyser 22 bactéries.
Dans la population de l’étude, on retrouve 2 groupes de bactéries : les bacilles Gram(
Parmi ces 2 groupes de bactéries, E.coli est la bactérie la plus retrouvée. La répartition des
bactéries en cause est représentée sur le graphique suivant (figure32)
: Répartition des différents germes isolés (n=22,HMIMV- Rabat 2015)
E.coli (11/22 )
50%Klebsiella
pneumoniae
(6/22)
27%
Strep B
(3/22)
14%
(1/22)
Enterobacter
cloacae (1/22)
5%
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21 patients sur 208 étaient infectés.Un patient présentait une infection à 2 bactéries donc
: les bacilles Gram(-) et
est la bactérie la plus retrouvée. La répartition des
Rabat 2015)
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95
VI-RESULTATS DES ANTIBIOGRAMMES : DESCRIPTION DES RESISTANCES DES BACTERIES ISOLEES
Si l’on considère l’ensemble des germes isolés dans notre population d’étude :
Les résistances au co-trimoxazole et aux aminopénicillines étaient les résistances les
plus fréquentes, surtout chez les entérobactéries.
Les streptocoques étaient sensibles à presque tous les antibiotiques sauf les cyclines
1- Entérobactéries
Les tableaux ci-dessous nous présentent le profil de sensibilité et de résistance des
entérobactéries isolés dans notre population d’étude.
De même, les diagrammes (), nous présentent ,les profils de sensibilité aux antibiotiques de
E. coli et de Klebsiella isolés.
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
96
Tableau XVIII : Profil de sensibilité d’ E.coli
Effectif de l’antibiotique
Taux de Résistance
n(%)
Taux de sensibilité
n(%)
Taux intermédiaire
n(%)
Amoxicilline 5 4(80%) 1(20%) 0
Amoxicilline&ac clav 10 4(40%) 6(60%) 0
Ticarcilline 9 7(78%) 2(22%) 0
Piperacilline 2 0 1(50%) 1(50%)
Céfalotine 6 0 2(33%) 4(67%)
Céfoxitime 7 0 7(100%) 0
Ceftriaxone 5 0 5(100%) 0
Ertapénème 9 0 9(100%) 0
Genta 11 0 11(100%) 0
Tobramycine 6 0 6(100%) 0
Amikacine 9 0 9(100) 0
Ac nalidixique 7 2(28,6%) 5(71,4%) 0
Norfloxacine 6 1(16,7%) 5(83,3%) 0
Furane 6 0 6(100%) 0
Sulfa+Trim 11 6(54,5%) 5(45,5%) 0
Colistine 4 0 4(100%) 0
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
97
Tableau XIX: Profil de sensibilité de Klebsiella pneumoniae
Effectif de chaque antibiotique
Taux de Résistance
n(%)
Taux de sensibilité
n(%)
Taux intermédiaire
n(%)
Amoxicilline&ac clav
6 3(50%) 2(33%) 1(17%)
Ticarcilline 6 6(100%) 0 0
Piperacilline 1 0 0 1(100%)
Céfalotine 5 0 5(100%) 0
Céfoxitime 2 0 2(100%) 0
Ceftriaxone 4 0 4(100%) 0
Genta 6 0 6(100%) 0
Tobramycine 2 1(50%) 1(50%) 0
Amikacine 6 0 6(100%) 0
Ac nalidixique 4 1(25%) 3(75%) 0
Norfloxacine 4 0 4(100%) 0
Furane 3 0 3(100%) 0
Sulfa+Trim 6 1(16,7%) 5(83,3%) 0
Colistine 4 0 4(100%) 0
Imipénème 2 0 2(100%) 0
Piper+Tazobactam 2 0 2(100%) 0
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
98
Tableau XX: Profil de sensibilité d’Enterobacter cloacae
Antibiotiques résistants Ampicilline
Amoxicilline
Amoxicilline&ac clavulanique
Ac nalidixique
Norfloxacine
Sulfa+Trim
Antibiotiques sensibles Ticarcilline
Piperacilline
Ceftriaxone
Ertapénème
Genta
Amikacine
Colistine
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
Figure 33 : Profil de sensibilité des
Figure 34 : Profil de sensibilité des
AMC TIC PIP KF FOX
60%
22%
50%
33%
100%
Sensibilité(%)
TIC PIP TZP KF
0% 0%
100% 100%Sensibilité(%)
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
99
: Profil de sensibilité des isolats d’E.coli
: Profil de sensibilité des isolats de Klebsiella Pneumoniae
FOX CRO GN TOB AK NOR SXT CT F
100% 100% 100% 100% 100%
83%
45,50%
100% 100%
Antibiotiques
KF FOX CRO GN TOB AK NA NOR SXT CT
100%100% 100% 100%
50%
100%
75%
100%
83%
100%
Antibiotiques
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AN
71%
CT IMP
100% 100%
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
100
2- Cocci Gram(+) : streptocoques B et D Les streptocoques de la population d’étude étaient sensibles à presque tous les
antibiotiques. Ils étaient résistants particulièrement aux cyclines surtout à la minocycline.
Tableau XXI : Profil de sensibilité des streptocoques
Effectif pour chaque antibiotique
Taux de Résistance n(%)
Taux de sensibilité n(%)
Taux intermédiaire n(%)
Oxacilline 4 0 4(100%) 0
Amoxicilline 3 0 3(100%) 0
Minocycline 3 3(100%) 0 0
Genta 500 4 0 4(100%) 0
Kanamycine HC 1 0 1(100%) 0
Erythro 4 0 4(100%) 0
Clindamycine 1 0 1(100%) 0
Lincomycine 2 0 2(100%) 0
Pristinamycine 2 0 2(100%) 0
Levofloxacine 4 0 4(100%) 0
Moxifloxacine 4 0 4(100%) 0
Tetracycline 4 1(25%) 3(75%) 0
Rifampicine 2 0 2(100%) 0
Sulfa/Trim 4 0 4(100%) 0
Teicoplamine 4 0 4(100%) 0
Vancomycine 4 0 4(100%) 0
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
101
3- Phénotype de résistance des isolats d’ Entérobactéries
� Phenotype de résistance aux β lactamines
Les différents phénotypes de résistance retrouvés chez les enterobactéries de notre
étude, sont présentés dans le tableau XXV
Ainsi parmi les E.coli isolés, on note
- La présence de pénicillinase de bas niveau et de haut niveau
- La présence de céphalosporinase de haut niveau.
Tableau XXII:Phénotype de résistance des Entérobactéries aux β-lactamines
Effectif Phénotype sauvage
n(%)
Pénicillinase de bas niveau
n(%)
Pénicillinase de Haut Niveau
n(%)
Pénicillinase TRI
n(%)
Céphalosporinase de Haut Niveau
n(%)
E.coli 8 2(25) 3(37,5) 1(12,5) 1(12,5) 1(12,5)
K.pneumoniae 5 0 2(40) 0 3(60) 0
E.cloacae* 1 1 0 0 0 0
*Dans notre population d’étude, l’isolat d’E.cloacae , est une souche sauvage qui a acquis une résistance à l’acide nalidixique et à la norfloxacine
� Phénotype de résistance aux aminosides Presque toutes les souches d’Entérobactéries isolées étaient sensibles aux
aminosides sauf un cas de résistance s’est présenté face à la tobramycine
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102
� Phénotype de résistance aux fluoroquinolones
3 types de phénotypes ont été retrouvés.
Tableau XXIII : Phénotype de résistance des Entérobactéries aux fluoroquinolones
Acide nalidixique
Ofloxacine Norfloxacine Ciprofloxacine
Phénotype I S S S S
Phénotype II R R R R
Phénotype III R R S
VII-FACTEURS ASSOCIES A L’INFECTION URINAIRE CHEZ LE DIABETIQUE : Comparaison entre patients diabétiques infectés et non infectés Par la suite, nous avons fait une analyse comparative des facteurs de risque d’infections
urinaire chez le diabétique, entre les patients diabétiques infectés et non infectés de notre
population d’étude (tableau XXIV).
Après analyse, nous avons relevé 6 facteurs associés à l’infection urinaire, pour lesquels la
différence est significative entre les patients infectés et non infectés (p<0,05). Il s’agit du sexe
féminin, de l’ancienneté du diabète, de la présence des complications diabétiques, de la
glycosurie, de la prise récente d’antibiotiques, et de l’IMC.
Par contre, pour les autres facteurs, il y’a bien une différence entre les patients infectés et
non infectés sauf qu’elle n’est pas significative.
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
103
Tableau XXIV :Comparaison entre les patients diabétiques infectés et non infectés
Infections urinaires
Variables oui Non
n(%) n(%) p
Sexe M 2(1,6) 120(98,4) <0,001
F 19(22,4) 66(77,6)
Age
<65ans 16(9,9) 145(90,1) 0,854
>65ans 5(10,9) 41(89,1)
Ancienneté du
diabète
<10ans 9(6,9) 121(93,1) 0,046
>10ans 12(15,6) 65(84,4)
Type de diabète DT1 1(8,3) 11(91,7) 0,83
DT2 20(10,3) 175(89,7)
Type de
traitement
ADO
seul
14(11,9) 104(88,1) 0,661
Insuline
seul
2(5,3) 36(94,7)
Glycosurie Oui 10(14,7) 58(85,3) 0,017
Non 9(6,74) 125(93,3)
HbA1c
<8% 9(7,5) 111(92,5) 0,139
>8% 12(13,8) 75(86,2)
Complications
diabétiques
Oui 17(14,4) 101(85,6) 0,025
Non 4(4,7) 77(95,3)
Facteurs de
risques
cardiovasculaires
Oui 18(11,2) 143(88,8) 0,638
Non 3(6,7) 42(93,3)
Prise récente
d’antibiotiques
oui 8(29,6) 19(70,4) <0,001
Non 0 42(100)
IMC <30 9(6,2) 136(93,8) 0,007
>30 11(18,6) 48(81,4)
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104
VIII- VALEURS DIAGNOSTIQUES DES SIGNES D’INFECTIONS URINAIRES
Nous avons déterminé les valeurs diagnostiques des signes d’infections urinaires de notre population d’étude à savoir : la sensibilité, la spécificité, la Valeur Prédictive Positive (VPP), la Valeur Prédictive Négative(VPN) (tableau XXV)
-SENSIBILITE : C’est la probabilité d’avoir des ECBU(+) chez les diabétiques présentant
des signes d’IU. Elle est faible. Elle varie entre 4-25%.
-SPECIFICITE : C’est la probabilité d’avoir des ECBU(-) chez les diabétiques ne présentant
pas des signes d’IU. Elle est plus élevée que la sensibilité.
-VPP : probabilité que l’ECBU soit positif si le diabétique présente des signes d’IU. Elle
varie entre 34-45%.
-VPN : probabilité que l’ECBU soit négatif si le diabétique ne présente des signes d’IU.
Elle est plus élevée que la VPP (70% en général).
Ainsi, nous avons remarqué que chaque signe clinique présente une spécificité élevée et une sensibilité faible. En effet, 4 signes cliniques en particulier présentent une spécificité >90% ; il s’agit de : la fièvre, les impériosités, la dysurie, l’incontinence. (Tableau XXV)
De même, les valeurs prédictives négatives de ces signes cliniques sont élevées. Elles sont en général de 70%. Quant aux valeurs prédictives positives, elles sont faibles. Elles varient entre 34-45%
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
105
Tableau XXV: Valeurs diagnostiques des signes cliniques chez le sujet diabétique
Sensibilité Spécificité VPN VPP
Présence de signes d’infections 46,8 67,1 74,4 38,2
Brûlures mictionnelles 24,1 81,9 72 35,9
Dysurie 11,8 91,7 73,1 35,3
Pollakiurie 27,1 78 71,9 34
Incontinence 16 90,3 70 ,8 42,1
Fièvre 4,4 97,4 72,1 40
Impériosités 6,4 96,7 72,8 42,9
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
106
DISCUSSION
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
107
I-LIMITES DE L’ETUDE
� La première difficulté se situe au niveau de la collecte des données :
Tout d’abord, nous n’avons pas pu avoir toutes les données souhaitées car les
médecins s’occupaient à la fois de la consultation et de la collecte des données, et il
y’avait un nombre conséquent de patients par médecin.
Ensuite, bien que notre fiche de collecte soit prospective, certaines informations à
renseigner étaient rétrospectives (ancienneté du diabète, récidives d’infections
urinaires, antibiothérapie récente,..). Certains patients ont eu du mal à donner ces
informations, d’autres ne s’en souvenaient pas. Cela a très certainement entraîné des
biais de mémorisation.
� on aurait souhaité faire le prélèvement d’urines le jour de la consultation pour avoir un
profil bactériologique plus exact (quelques prélèvements ont quand même été faits de
cette manière), mais cela n’a pas été possible au cours de notre étude. En effet, il
fallait au moins 2 personnes pour la collecte de données : une personne qui assiste le
médecin pour le remplissage de la fiche d’exploitation et une autre personne chargée
de recueillir et d’emmener les prélèvements d’urines au laboratoire pour analyse.
� A cause des conditions de travail, il n’était possible d’avoir des urines fraîchement
émises pour doser la glycosurie.
� Aussi, le problème de langue s’est posé car il y’avait beaucoup de patients qui
s’exprimait en arabe
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
108
II-SIGNES D’INFECTIONS URINAIRES
1-Valeurs diagnostiques des signes d’infections urinaires Nous avons trouvé que dans notre population d’étude, la spécificité des signes
cliniques d’infections urinaires (fièvre, impériosités, dysurie, incontinence) est élevée tandis
que leur sensibilité est faible.
Une spécificité élevée implique que, lorsque le sujet diabétique présente l’un de ses signes,
il est fort probable qu’il soit infecté. Ainsi, la réalisation d’un ECBU est systématique.
A l’inverse, en l’absence de l’un de ces signes, il est fort probable que le sujet ne présente
pas d’infections urinaires.
Cependant, la sensibilité est faible ; ce qui implique que même l’absence de signes cliniques
d’infections urinaires n’exclut pas un ECBU. La Valeur Prédictive Positive(VPP) que
l’ECBU soit positif si le sujet diabétique présente des signes d’infections urinaires est faible.
Elle varie entre 34-45%. .
On remarque aussi que la valeur Prédictive Négative (VPN) est plus élevée que la VPP.
En résumé, toutes ces valeurs diagnostiques indiquent que
La présence de la fièvre, des impériosités, de la dysurie, de l’incontinence confirme la
présence d’infection urinaire chez le diabétique tandis que l’absence de ces signes ne
confirme pas une absence d’infection urinaire (sensibilité faible)
Cependant, ces signes ne sont pas spécifiques d’une infection urinaire chez le sujet diabétique.
En effet, nous avons fait une comparaison entre la leucocyturie et les signes d’infections
urinaires (tableau XXVI). Nous avons trouvé que ce sont les patients qui ont une
leucocyturie non significative qui ont le plus manifesté de signes cliniques.
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
109
Tableau XXVI: Comparaison statistique entre la leucocyturie et les signes d’infections urinaires
Leucocyturie significative
n(%)
Leucocyturie non significative
n(%)
Présence de signes d’infections 29(37,7) 47(61)
Brûlures mictionnelles 14(35) 25(62,5)
Dysurie 6(35,3) 11(64,7)
Pollakiurie 16(34) 31(66)
Incontinence 8(42,1) 11(57,9)
Fièvre 2(33,3) 3(50)
Impériosités 3(42,9) 4(51,7)
2-Les signes cliniques les plus fréquents Dans notre population d’étude, les signes urinaires les plus fréquents sont : les
brûlures mictionnelles, la pollakiurie, l’incontinence. En comparaison aux études faites par
Vikas Garg et Al148 , Bonadio et Al149
, la fièvre est le symptôme leplus rencontré non
seulement chez les diabétiques mais aussi chez les non diabétiques. De plus, dans l’étude de
Vikas et Al, la dysurie est le second symptôme fréquent.
Dans notre étude, les signes rencontrés montrent que nos patients sont plus sujets à des
infections des voies urinaires basses. Tandis que dans les études de Vikas Garg et Bonadio, la
fièvre est généralement évocatrice d’une infection des voies urinaires hautes.Ainsi, les signes
cliniques varient en fonction de la localisation anatomique de l’infection.
Cependant, les signes cliniques témoignant généralement d’une infection urinaire ne
sont pas spécifiques chez le sujet diabétique. L’étude observationnelle de Ronald et Ludwig
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
110
rapporte que la fièvre peut être moins mise en évidence, en particulier chez les individus ayant
des perturbations métaboliques secondaires au diabète.8
Dans le même ordre d’idées, une récente étude menée en Corée du sud a rapporté que les
femmes diabétiques atteintes de pyélonéphrite aigue avaient moins de douleur au flanc et des
symptômes du bas appareil urinaire par rapport aux femmes non-diabétiques.83
Par conséquent, le diagnostic de certitude d’une infection urinaire est l’ECBU.
3- La colonisation urinaire Dans notre étude de 208 patients, un cas de colonisation urinaire avait été relevé,
soit un pourcentage de 0,48%. Le patient est un diabétique de type 1 ayant un diabète de plus
de 10 ans. Son diabète est déséquilibré. La glycosurie était présente dans son cas. Il est sous
insulinothérapie et ne présentait ni de facteurs de risques cardiovasculaires, ni de
complications diabétiques. Il ne présentait pas de signes cliniques d’infections urinaires lors
du prélèvement d’urines. Son ECBU a révélé une bactériurie significative sans leucocyturie
significative. Cependant, le pourcentage de colonisation urinaire est inférieur à ce qui est
trouvé dans d’autres études (tableau XXVIII)
Tableau XXVII : Pourcentage de la colonisation urinaire retrouvé dans diverses études
Etude (référence) Pays Colonisation urinaire
Bagnan BAH-TASSOU17 Burkina Faso 9,2%
Alebiosu c.a et al.150 Nigeria 26,6%
Kayima JK et al. 151 Kenya 11,1%
S.El Aziz zt al 56 Maroc 72%
Notre étude Maroc 0,48%
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
111
En effet, de nombreuses études ont rapporté une augmentation de la prévalence de la
colonisation urinaire chez les patients diabétiques, avec des estimations allant de 8% -
26%. 26,28,29,83
Nous pouvons donc conclure que pour notre étude, un prélèvement d’urine fait le même
jour que l’ECBU nous aurait permis d’avoir des données plus exactes sur la colonisation
urinaire. .
Pourtant, le dépistage et le traitement de la bactériurie asymptomatique n'ont pas été prouvé à
diminuer le nombre d'infections symptomatiques ou hospitalisations.24,31 Il a été également
démontré que la persistance d’une colonisation urinaire n’était pas associée à une
détérioration de la fonction rénale 116chez les diabétiques de type 2 surtout.
III- ASPECTS EPIDEMOLOGIQUES : FREQUENCE D’INFECTION URINAIRE
Au cours de notre étude, nous avons trouvé une fréquence d’infection urinaire
de 10,1%.Ce résultat est similaire à celui rapporté par une base d’étude de données
américaines en 2014, qui a constaté que le diagnostic des infections était plus fréquente chez
les hommes et les femmes diabétiques que chez les non-diabétiques (9,4% vs 5,7%,
respectivement)152
Egalement en 2014, dans l’étude de A.Malmartel en France, la fréquence d’infectionurinaire
chez les diabétiques est de 9,6%.153
Tous ces résultats nous montrent que les infections urinaires sont une pathologie fréquente
chez les diabétiques. On remarque aussi que la fréquence n’est pas très variable entre les
pays malgré les divers facteurs de risque que peuvent présenter les diabétiques.
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
112
Pourtant, les études faites chez les diabétiques hospitalisés, ont mis en évidence une
fréquence très variable qui situe entre 5-65% (tableau XXVIII).A la vue de ces résultats, on
remarque que les diabétiques hospitalisés sont plus exposés aux infections urinaires que les
externes. En effet, l’appareil urinaire est un site fréquent d’infection nosocomiale. La
fréquence d’infection urinaire nosocomiale varie selon les pays, les hôpitaux, et les services
.Elle reste aussi très influencée par différents facteurs de risque. Ces facteurs de risque
peuvent être liés au patient (dénutrition, neutropénie) ou liés aux soins (sondage urinaire,
cathétérisme veineux). 154
Tableau XXVIII : Fréquence d’infection urinaire chez les diabétiques hospitalisés
Etude (référence) Pays(Ville) Service Fréquence d’IU
A.MAAROUFI et al 155 Maroc(Rabat) Endocrinologie 12,97
K. Diyane et al 156 Maroc(Marrakech) Endocrinologie 64,8
I. Damoune et al157 Maroc (Fès) Endocrinologie 22,75
Girard R et al.158 France 5,7
Goswami R et al.159
Inde
9
IV-FACTEURS ASSOCIEES AU RISQUE ELEVE D’INFECTIONS URINAIRES
1- Sexe Notre étude confirme que les infections urinaires sont plus fréquentes chez les
femmes (9% chez les femmes vs1% chez les hommes).
En effet, dans la littérature, on retrouve que les infections urinaires sont plus fréquentes
chez les femmes en général mais elles sont encore plus fréquentes chez les femmes
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
113
diabétiques. Ainsi, la prévalence des infections urinaires chez les femmes diabétiques varie
et pourrait atteindre 15 à 20% selon les séries. 160
Pour des raisons anatomiques, les infections urinaires sont plus fréquentes chez la femme.
L’urètre féminin est court (3-4 centimètres) et topographiquement proche du vagin et du
périnée qui sont régulièrement colonisés par des bactéries d’origine fécale, par opposition,
l’urètre masculin est long de 20 centimètres environ et est moins exposé aux infections. 23
En plus de cela, s’ajoutent d’autres facteurs favorisants spécifiques retrouvés dans certaines
études, à savoir :
Chez les femmes diabétiques de type 1 : les relations sexuels (p=0,01), l’utilisation
de la contraception orale (p=0,02), les complications macrovasculaires sont liés
aux risque d’infections urinaire (p=0,04)
Chez les femmes diabétiques de type 2 : la colonisation urinaire (p=0,04)161,162
Par ailleurs, chez les femmes diabétiques, il a été prouvé que l'adhérence aux cellules
uroépithéliales de fimbriae de type 1- d’E. coli est augmentée, par rapport à l'adhérence aux
cellules uroépithéliales chez les femmes non diabétiques .65Donc, il semble que cette adhésion
accrue joue un rôle important dans la pathogenèse d'infections urinaires chez les femmes
diabétiques.
D’autres raisons physiologiques ont été trouvés telles que la glycosurie, le défaut de la
fonction des neutrophiles, mais les résultats des études sont biaisés.
2- Ancienneté du diabète Après analyse statistique, nous avons trouvé une différence significative de la fréquence
d’infection urinaire entre les patients ayant un diabète de plus de 10ans et ceux ayant un
diabète de moins de 10ans (14,1% vs 8,8%). Nos résultats sont conformes à ceux de Boyko et
al., de Geerlings et al. où l’on retrouve que plusieurs années de diabète sont associés à la
prévalence de la bactériurie .26,72On retrouvait aussi que la bactériurie augmente 1,9 fois avec
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
114
une augmentation de 10 ans de diabète . Egalement dans l’étude de Schmitt et al., Il avait été
trouvé une durée de diabète statistiquement plus importante chez les diabétiques avec
bactériurie que sans bactériurie (9,9 contre 5,4 ans) .163
3-Glycosurie Dans la population de l’étude, nous avons trouvé que la glycosurie est aussi un facteur de
risque d’infection urinaire (p=0,017). En effet dans certaines études, on retrouve des résultats
conformes à la nôtre telles que l’étude El Aziz et al. faite à Casablanca. Pourtant dans la
littérature, il a été prouvé in vitro que la glycosurie peut expliquer l’augmentation de
l’incidence des infections urinaires chez le sujet diabétique mais cela n’a jamais été confirmé
in vivo. De plus, les inhibiteurs du co-transporteur du glucose SGLT2 qui entraînent une
glycosurie n’ont pas été trouvé augmentant le risque d’infections urinaires.164
Il est important que la physiopathologie de la glycosurie in vivo soit éclaircie par de
prochaines études.
4- Complications diabétiques Dans notre population d’étude, nous avons trouvé que les complications diabétiques
constituent un facteur de risque d’infection urinaire.
En effet, il est bien connu que le risque majoré d’infections diverses qui surviennent chez le
diabétique, sont favorisés par l’hyperglycémie et la présence de complications
diabétiques.2Egalement,la microangiopathie, la neuropathie compliquée parfois de vessie
neurologique sont des facteurs favorisant l’infection urinaire. Un contrôle est important pour
réduire le risque de complication.7
5-Prise récente d’antibiotiques Dans notre étude, la prise récente d’antibiotique a statistiquement été prouvé comme
étant un facteur de risque d’infection urinaire (p=0,013). Nos résultats vont dans le même
sens que les recommandations de la SPILF, où l’on retrouve qu’un un traitement par
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
115
quinolones dans les 6 mois précédant une IU augmente le risque de développer une infection
avec une souche résistante. 21
De même, d’autres étudesont mis en évidence , l'utilisation d’antibiotiques, une
hospitalisation datant de moins de 6 mois, ainsi que le diabète165–168comme des facteurs de
risques de bactéries résistantes, notamment de BLSE.. Eneffet, le diabète multiplie par 2,4, le
risque d'infections par un uropathogène multirésistant parmi les patients consultant dans les
services d'urgences6,166
Les antibiotiques impliqués dans l'augmentation des résistances comportent
principalement ceux fréquemment utilisés dans les infections urinaires, à savoir : les
fluoroquinolones, le co-trimoxazole et les bêta-lactamines.166,167,169
6-L’IMC
Dans notre population d’étude, l’IMC représente également un facteur de risque
d’infection urinaire chez le sujet diabétique (p=0,013).
Cela est conforme à l’étude de Rull et al, qui a montré que l’incidence des infections urinaires
est associée au diabète qui est au préalable associée à la forte incidence de l’obésité dans le
monde. 170 De même, l’IMC avait aussi été énuméré dans un document d’Arabie Saoudite
comme l’un des facteurs de risque d’infection urinaire chez le diabétique.171
De plus, l’étude de Semins MJ et al a montré une augmentation significative du risque d’IU
chez l’obèse (indice de masse corporelle supérieur à 30).172
7- Traitement du diabète
Notre analyse statistique n’a pas trouvé de différence statistique entre le patients
infectés ou non infectés sous insulinothérapie (13,2% vs 5,3%-p=0,41). Egalement dans
l’étude de Sanden AK ,on n’a trouvé aucune preuve selon laquelle, l’interruption de
l’insulinothérapie avec ou sans contrôle glycémique chez les patients diabétiques de type 2,
diminue le risque annuel élevé d’épisodes d’infections urinaires, traitées par les antibiotiques.
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
116
173.Par contre, dans un document de l’Arabie Saoudite, l’insulinothérapie fait partie des
facteurs associés à un risque d’infections urinaires chez les diabétiques .171
8- Contrôle du diabète
Nous avons trouvé que les patients ayant un mauvais contrôle glycémique (HbA1c>8%)
avaient une fréquence urinaire plus élevée que ceux qui ont une HbA1c<8% (12% contre
10%), et que cette différence n’était pas significative (p=0,644).De même, dans certaines
études, on ne trouvait pas d’association entre le contrôle de d’HbA1c et la prévalence de la
bactériurie.163,174
Pourtant, dans la littérature, on retrouve que les diverses déficiences du système immunitaire,
le mauvais contrôle métabolique, la miction incomplète en raison de la neuropathie autonome
peuvent tous contribuer dans la pathogenèse des infections urinaires chez les diabétiques. 25
V-ASPECTS CYTOBACTERIOLOGIQUES : DESCRIPTION
DES BACTERIES ISOLEES
Au cours de notre étude, E.coli a été le germe le plus isolé suivi d’autres
entérobactéries ( Klebsiella, Enterobacter ). On retrouve aussi des streptocoques.
Nos résultats sont conformes à ce qui est retrouvé dans d’autres études, concernant les
germes isolés chez les diabétiques (tableau XXIX).Ainsi ,ce profil bactériologique retrouvé
chez les diabétiques est en rapport avec la physiopathologie de l’infection urinaire.
En effet, L’IU est généralement ascendante. Les entérobactéries d’origine digestive
colonisent surtout le périnée, notamment E.coli .175,176En plus, les bactéries possèdent des
facteurs spécifiques d’uropathogénicité. Ainsi, E. coli possède des adhésines (adh. P 1 S, adh.
Afa M), capables de lier la bactérie à l’épithélium urinaire et d’empêcher son élimination par
les vidanges vésicales. Quant à Klebsiella et Proteus, ilssecrètent une uréase qui alcalinise
l’urine, dont le pH naturellement acide empêche la prolifération des germes. Les
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
117
Streptocoques B, pour leur part, possèdent un facteur d’adhérence qui est l’acide
lipoteichoïque de paroi. 176
Cependant, il est vrai que, la proportion de nos germes isolés diffère selon les études
(tableauXXIX). Cela peut s’expliquer par la différence épidémiologique qui existe entre les
pays.
Par ailleurs, on retrouve dans ces autres études, indépendamment de la taille de la
population, des germes non retrouvés chez nos patients tels que : Pseudomonas aeuroginosa,
Staphylocoques, Acinetobacter. Cela peut toujours s’expliquer par la différence
épidémiologique existant entre les pays et même les régions.
Tableau XXIX : Comparaison des germes isolés en fonction des proportions chez les populations diabétiques
Etude référence
Pays Année Proportions des germes isolés
E.coli K.pneumoniae Streptocoques E.cloacae
A.Malmartel153
France 2014 47% 5,6% 1,9% <4,5%
S. El Aziz¹ et al 56 Maroc 2011-2012 64% 21% 2%
-
Bagnan BAH-TASSOU 17
Burkina Faso
2004 40,9% - - -
Hoepelman et al.41 2003 47% -
- -
Notre étude Maroc 2015 52% 24% 14% 5%
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
118
Par ailleurs, la nature des germes isolées dans notre population diabétique ne diffère
pas de celle des non diabétiques que ce soit dans les différentes régions du Maroc ou
ailleurs. (Tableau XXX)
Tableau XXX : Comparaison de la nature et des proportions de germes isolés entre notre population diabétique et d’autres populations non diabétiques marocaines et d’ailleurs
Etude ref
Pays/Ville
Année
Notre étude
Rabat
2015
Y.Sekhsokh et al. 177
Rabat
2005
Nadmi et al.178
El Jadida
2008
Goldstein FW179
France
1996-1997
E.coli 52%
47% 80% 74,5%
Klebsiella spp 24% 43,7% 13% 3,4%
E. cloacae 5% 36,3% 6%
Streptocoques B 14% 60,6% 2,1%
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
119
VI-DESCRIPTION DES RESISTANCES ISOLEES
1- E.coli - Notre étude a mis en évidence un taux élevé de résistance aux aminopénicillines (78% à
l’ampicilline, 80% à l’amoxicilline), contre un taux plus inférieur retrouvé dans l’étude de
Meiland et al. (Tableau XXXI). Ces taux de résistance élevés justifient pourquoi, les
aminopénicillines ne sont plus recommandées en traitement probabiliste des IU.
-La résistance des isolats d’E.colipar rapport au cotrimoxazole relevée dans notre étude est
très élevée par rapport aux autres résultats retrouvés dans les autres études. Cela montre que le
cotrimoxazole ne doit pas être utilisé en traitement de première intention surtout dans la
population diabétique.
-Néanmoins, nos souches d’E.coli ne présentent aucune résistance face à la nitrofurantoine.
Mais en comparaison aux résultats des autres études, E.coli présente une résistance par
rapport à la nitrofurantoine.
Les fluoroquinolones sont des molécules très utilisées dans le traitement des infections
urinaires. Nos résultats révèlent une résistance très élevée aux fluoroquinolones, comparés à
ceux retrouvés dans l’étude de Meiland et al.*
Par ailleurs, en comparant les résistances des isolats d’E.coli de notre population diabétique
à la population marocaine en général (tableau XXXI), nous avons trouvé des résultats
similaires. De même, dans l’étude d’A. Malmartel, une différence significative n’a pas été
trouvée sur les résistances des bactéries responsables d’infections urinaires entre les patients
diabétiques et non diabétiques. Ce qui justifie la prise de position de la SPILF dans ses
recommandations de 2014, en retirantle diabète comme facteur de risque nécessitant une prise
en charge particulière.
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
120
Tableau XXXI : Pourcentage de résistance des E.coli dans diverses études
Population diabétique Population non diabétique
Etude (Ref)
Pays
Notre étude
Maroc
Meiland
et al.*
Pays Bas
A.Malmartel153
France
Sekhsokh
etal.177
Maroc
Nadmi et
al.178
Maroc
Amoxicilline
TMP-SMX
Nitrofurantoine
Fluoroquinolones
80%
54,5%
0
16,7%
16-32%
19-23%
1-3%
1-4%
-
24%
2%
-
61/74%
40/53%
2/7%
22/28%
61,2%
33,7%
-
20%
Klebsiella et Enterobacter sont naturellement résistants à l’amoxicilline
*Meiland et al : informations non publiées .41
Remarque : Il n’était pas possible de comparer les résistances de beaucoup d’antibiotiques
avec les autres études, car les antibiogrammes de ces différentes études n’étaient pas
constitués des mêmes antibiotiques.
2- Klebsiella -En comparaison avec l’étude de A.Malmartel , on remarque que nos isolats de Klebsiella
sont plus résistantes au cotrimoxazole . (Tableau XXXII)
- Par ailleurs, nos souches ne présentent aucune résistance à la nitrofurantoine et aux
floroquinolones comparés à la même étude, dans laquelle la résistance à ces antibiotiques est
très élevée surtout pour la nitrofurantoine.
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
121
Tableau XXXII : Pourcentage de résistance de Klebsiella pneumoniae
Population diabétique Population non
diabétique
Etude
Pays
Année
Notre étude
Maroc
2015
A.Malmartel153
France
2014
Nadmi et al.178
Maroc
2008
TMP-SMX
Nitrofurantoïne
Fluoroquinolones
16,7%
0
0
13%
37%
5%
46,1%
0
3-Streptocoques .
Toujours en comparaison avec l’étude d’A.Malmartel, les antibiotiques utilisés pour réaliser
les antibiogrammes des streptocoques n’ont pas été les mêmes, à part le cotrimoxazole qui
était présent dans les 2 études. Ainsi, nos souches de streptocoques B ne présentaient aucune
résistance face à la cotrimoxazole tandis que dans l’étude d’A.Malmartel, les souches
présentaient une résistance de 5%.
4- Phénotypes de résistance Dans notre étude, nous n’avons relevé aucun cas de BLSE.
Pourtant , une étude de cas –témoins a identifié que le diabète fait partie, des facteurs
favorisants l’émergence d’E.coli producteurs de BLSE dans les urines de personnes non
hospitalisées.165,180 (risque relatif : 5,5 ; intervalle de confiance à 95% : 1,6-18,7). Mais en
l’absence de BLSE dans nos résultats, nous n’avons pas pu vérifier cette information.
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
122
RECOMMANDATIONS
ET CONCLUSION
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
123
RECOMMANDATIONS
- Dans notre population d’étude constituée de 208 patients, nous avons relevé 21
patients infectés, soit une fréquence d’infection urinaire de 10,1%.
- Les signes d’infection urinaires les plus manifestés étaient les brûlures mictionnelles,
suivie de la dysurie, de la pollakiurie, et de l’incontinence.
- Après une étude statistique, nous avons trouvé que la présence de la fièvre, les
impériosités, la dysurie, l’incontinence confirme la présence d’infections urinaires
chez le diabétique.
- La majorité des patients infectés présentaient un diabète de plus de 10 ans. De
même, la plupart présentaient des facteurs de risque cardiovasculaires, un diabète
compliqué ainsi qu’un diabète déséquilibré.
- 6 facteurs de risque sont statistiquement associés à l’infection urinaire. Il s’agit du
sexe féminin, de l’ancienneté du diabète, de la glycosurie, des complications
diabétiques, de la prise récente d’antibiotiques, de l’IMC,.
- Parmi les germes isolés, les entérobactéries notamment E.coli étaient majeurs comme
dans les populations non diabétiques.
- Nous avons relevé aussi un taux de résistance très élevé des souches E.coli aux
aminopénicillines, au TMP-SMX et aux fluoroquinolones.
- Les résistances aux antibiotiques d’E.coli dans notre population diabétique étaient
similaires aux résultats trouvés dans la population marocaine non diabétique.
A la lumière de nos résultats, nos recommandations sont les suivantes :
� Au niveau des centres hospitaliers et des laboratoires
- Le protocole de réalisation de l’ECBU doit être bien expliqué au patient. En effet, un
recueil d’urines mal réalisé entraîne dans certains cas des cultures polymorphes ; ce
qui amène à refaire encore un autre ECBU. Dans d’autres cas, l’ECBU peut ne pas
refléter la situation bactériologique du patient.
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
124
� Aux prescripteurs
- Le prescripteur doit considérer au même titre les infections urinaires comme une
complication diabétique et faire une prise en charge concomitante avec les autres
complications.
- Le prescripteur doit savoir que la survenue des infections urinaires peut déséquilibrer
le diabète donc, il doit sensibiliser le diabétique sur l’importance des mesures hygiéno
diététiques.
- Le traitement antibiotique doit être adapté en fonction de l’antibiogramme car de nos
jours, on a une grande variété d’organismes infectieux potentiels et résistants.
- Le traitement antibiotique doit prendre en considération les possibles interactions entre
les antidiabétiques, les antimicrobiens, les antihypertenseurs.
- Pour un traitement probabiliste avant l’obtention de l’antibiogramme :
� Les classes d’antibiotiques tels que les fluoroquinolones, les aminopénicillines, le
TMP-SMX ne doivent pas être privilégiés chez les diabétiques.
� la fosfomycine et la nitrofurantoïne sont fréquemment actifs contre les isolats
producteurs de BLSE. Il devrait être étudié si le traitement (ou la prophylaxie en cas
de besoin) des infections urinaires récurrentes avec ces agents est utile en évitant la
pression de sélection posé par les fluoroquinolones, aminopénicillines et des
céphalosporines.
- Le traitement non antimicrobien est important chez le diabétique.
- Le diagnostic des infections urinaires ne doit pas se limiter à l’ECBU. Une
exploration des voies urinaires doit être inclue dans le bilan de suivi des patients.
Ainsi, chez les patients diabétiques présentant des signes systémiques d'infection des
voies urinaires, une radiographie abdominale simple peut s’avérer utile. De même,
l’échographie ou d’autres études radiographiques telles que la tomodensitométrie
peuvent également être garantis, selon le tableau clinique, pour identifier plus tôt les
complications des voies urinaires supérieures pour une intervention appropriée
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
125
� Aux pharmaciens d’officine
Aujourd’hui, il n’est plus envisageable de délivrer un produit de santé sans donner
l’information professionnelle associée car les patients ont des connaissances plus ou moins
appropriées dans les magazines ou sur internet.
Il revient donc au pharmacien d’officine d’expliquer, de rectifier, de compléter les
informations du patient sur l’utilisation des antibiotiques.
Le pharmacien d’officine peut aussi assurer l’éducation thérapeutique du diabétique quel que
soit le stade et l’évolution de sa maladie.
Le pharmacien peut réorienter le cas échéant le patient vers le médecin, le généraliste ou
spécialiste, pour les pathologies nécessitant un diagnostic et une prise en charge rapide hors
de son champ de compétence.
� Aux industriels
L’élaboration de vaccins par les industriels est de nos jours indispensable pour une
meilleure prise en charge des infections urinaires chez le diabétique.
� Au patient
Le patient diabétique doit suivre des mesures hygiéno –diététiques, lui permettant à la fois
de normaliser sa glycémie et aussi de réduire la survenue des complications.
.
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
126
CONCLUSION
Notre étude témoigne d’une fréquence d’infection urinaire non négligeable chez les
diabétiques.
Par ailleurs, les germes responsables d’infections urinaires sont les mêmes retrouvés dans
d’autres pays tandis que la résistance aux antibiotiques diffère en fonction de chaque pays et
doit être pris en charge localement.
Certes, on note l’absence d’une différence significative des résistances bactériennes entre
la population diabétique et non diabétique ; ce qui signifie que les mêmes antibiotiques
peuvent être utilisés à la fois chez les patients diabétiques et non diabétiques pour traiter les
infections urinaires. Mais cependant, la prescription d’antibiotiques doit être adaptée au profil
du diabétique. Par conséquent, les diabétiques doivent bénéficier d’une prise en charge
particulière des infections urinaires car les infections urinaires sont liées au diabète.
Cette prise en charge se définit par une approche multifactorielle de réduction de tous les
principaux facteurs de risque (non seulement la glycémie, mais aussi le surpoids, la
sédentarité, l’hypertension, l’anomalie des lipides) ; cela apportera des bénéfices beaucoup
plus nets car la normalisation glycémique seule n’a pas fait la preuve de son efficacité et
pourrait même s’avérer dangereuse chez certains sujets. Egalement, la prévention et le
traitement non antimicrobien des infections urinaires s’avèrent incontournables pour une
bonne prise en charge.
En somme, les infections urinaires doivent être aussi considérées comme une
complication diabétique dans la manière dont les autres complications sont prises en charge.
Le défi majeur de la prise en charge du diabète et de ses complications, se situe au niveau
collectif : tous les grands acteurs de notre vie publique : médecins, épidémiologistes,
administrateurs, politiques, groupes industriels doivent se mettre en situation de le relever dès
à présent.
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127
RESUMES
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
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RESUME
Titre : Infections urinaires chez le diabétique
Auteur : SAMAH-MOLA Fahimatou
Mots clés : Diabète, infections urinaires
Les infections urinaires sont fréquentes et peuvent s’avérer graves chez le diabétique.
Elles sont aussi source du déséquilibre du diabète. Pourtant les infections urinaires
communautaires sont peu étudiées chez les diabétiques. Ainsi, l’objectif de notre étude est de
connaître la fréquence d’infection urinaire, l’épidémiologie, les phénotypes de résistance des
germes isolés et les facteurs de risques associés à l’infection urinaire communautaire chez le
diabétique. Nous avons donc entrepris une étude prospective du 08 septembre 2015 au
17 novembre 2015 au service d’Endocrinologie de l’HMIMV, pour relever les ECBU des
patients diabétiques venus en consultation externe.
Sur 208 ECBU récoltés, répondant à nos critères d’inclusion, 21 étaient positifs, soit
une fréquence d’infection urinaire de 10,1%. Les facteurs de risque associés à l’infection
urinaire sont le sexe féminin, les complications diabétiques, l’ancienneté du diabète, la
glycosurie, l’IMC, la prise récente d’antibiotiques. Les 2 types de germes isolés étaient les
entérobactéries (81,8%) notamment E.coli (50%) suivi de Klebsiella pneumoniae (27,3%),
d’E.cloacae (4,5%) et les streptocoques (4,5%). Les phénotypes PBN et TRI étaient présents
respectivement chez E.coli et Klebsiella. La résistance à l’amoxicilline était de 80% chez
E .coli. Celle au sulfaméthoxazole-trimethoprime était de 54,5% et de 16,7% respectivement
chez E.coli et Klebsiella. La résistance aux fluoroquinolones était notée uniquement chez
E.coli, avec un pourcentage de 16,7%. Les entérobactéries isolées étaient toutes sensibles à la
nitrofurantoïne.
Par conséquent, la prévention et le traitement non antimicrobien constituent le meilleur
moyen pour traiter les infections urinaires chez le diabétique. Une prise en charge
multifactorielle des complications et des facteurs de risque du diabète est aussi indispensable.
.
Thèse de Pharmacie : Les infections urinaires chez le sujet diabétique à l’HMIMV de Rabat
129
ABSTRACT
Title : Urinary tract infections in diabetics
Author : SAMAH-MOLA Fahimatou
Keywords: Diabetes, urinary tract infections
Urinary Tract infections are common and can be severe in diabetic patients. They are
also the source of diabetes imbalance. However, communities UTIs are not usually studied in
diabetics. Therefore, the objective of our study is to know the frequency of urinary tract
infection, epidemiology, the isolated bacteria resistance phenotypes and risk factors
associated with the community UTI in diabetic patients. We therefore undertook a prospective
study from September 8, 2015 to November 17,2015 at the Endocrinology Service of the
Mohammed V Military Teaching Hospital in Rabat, Morocco, to obtain the results of the
CBEU of community-dwelling diabetics patients.
Among 208 CBEU,which met the required criteria , 21 (representing 10,1%) were
positive. Risk factors associated with urinary tract infection are: female sex (p <0.001),
diabetic complications (p = 0.025), long duration of diabetes (p = 0.046),glucosuria (p =
0.017), the BMI (p = 0.007), the recent use of antibiotics (p <0.001). The 2 types of bacteria
isolated were Enterobacteriaceae (81.8%) especially E.coli (50%) followed by
Klebsiellapneumoniae (27.3%) , E.cloacae (4.5%) and streptococci (4 , 5%). PBN and TRI
phenotypes were present in E. coli and Klebsiella respectively. The resistance to amoxicillin
was 80% in E .coli. That of Trimethoprim-sulfamethoxazole was 54.5% and 16.7% in E. coli
and Klebsiella respectively. Fluoroquinolone resistance was recorded only in E. coli, with a
percentage of 16.7%. Isolated enterobacteria were all sensitive to nitrofurantoin.
Consequently, prevention and non-antimicrobial treatment are the best way to treat
urinary tract infections in diabetic patients. Multifactorial care of complications and risk
factor in diabetes is also essential.
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130
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ANNEXE
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Serment de Galien
Je jure en présence des maîtres de cette faculté :
- D’honorer ceux qui m’ont instruit dans les préceptes de mon
art et de leur témoigner ma reconnaisse en restant fidèle à
leur renseignement.
- D’exercer ma profession avec conscience, dans l’intérêt de la
santé public, sans jamais oublier ma responsabilité et mes
devoirs envers le malade et sa dignité humain.
- D’être fidèle dans l’exercice de la pharmacie à la législation
en vigueur, aux règles de l’honneur, de la probité et du
désintéressement.
- De ne dévoiler à personne les secrets qui m’auraient été
confiés ou dont j’aurais eu connaissance dans l’exercice de
ma profession, de ne jamais consentir à utiliser mes
connaissances et mon état pour corrompre les mœurs et
favoriser les actes criminels.
- Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes
promesses, que je sois méprisé de mes confrères si je manquais
à mes engagements.
Serment de Galien
Je jure en présence des maîtres de cette faculté :
- D’honorer ceux qui m’ont instruit dans les préceptes de mon art et de leur témoigner ma reconnaisse en restant fidèle à leur renseignement.
- D’exercer ma profession avec conscience, dans l’intérêt de la santé public, sans jamais oublier ma responsabilité et mes devoirs envers le malade et sa dignité humain.
- D’être fidèle dans l’exercice de la pharmacie à législation en vigueur aux règles de l’honneur, de la probité et du désintéressement.
- De ne pas dévoiler à personne les secrets qui m’auraient été confiés ou dont j’aurais eu connaissance dans l’exercice de ma profession, de ne jamais consentir à utiliser mes connaissances et mon état pour corrompre les mœurs et favoriser les actes criminels.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis
Fidèle à mes promesses, que je sois méprisé de mes
Confrères si je manquais à mes engagements.
أن أراقب االله في مهنتي -
أن أبجل أساتذتي الذين تعلمت على أيديهم مبادئ مهنتي - .وأعترف لهم بالجميل وأبقى دوما وفيا لتعاليمهم
الصحة مهنتي بوازع من ضميري لما فيه صالحأن أزاول -العمومية، وأن لا أقصر أبدا في مسؤوليتي وواجباتي تجاه
.المريض وكرامته الإنسانية
أن ألتزم أثناء ممارستي للصيدلة بالقوانين المعمول بها وبأدب - .السلوك والشرف، وكذا بالاستقامة والترفع
و التي قد أطلع عليها أن لا أفشي الأسرار التي قد تعهد إلى أ -أثناء القيام بمهامي، وأن لا أوافق على استعمال معلوماتي
.لإفساد الأخلاق أو تشجيع الأعمال الإجرامية
من لأحضى بتقدير الناس إن أنا تقيدت بعهودي، أو أحتقر - .طرف زملائي إن أنا لم أف بالتزاماتي
شهيد واالله على ما أقول
����� ��� ا����ط -ا���� ا����ط -وا������ ا��� آ���
66: ر�� أ��و�� 2016: ��ـ�
تعفنات المسالك البولية
السكري لدى مرضى
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من طرف
فاهيمتوسما مولا :نسة الآ %$!�� ا�#!آ! 1992��ي 28ا���دادة ��
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