Prise en charge des infections urinaires aux urgences

Prise en charge des infections urinaires aux urgences

Recommandations SPILF 2014

Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux

DéfinitionsInfections urinaires à risque de complications• Toute anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre

urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent…)

• Sexe masculin

• Grossesse (voir chapitre spécifique)

• Sujet âgé : plus de 75 ans ou plus de 65 ans avec > 3 critères de fragilité :

• Perte de poids involontaire au cours de la dernière année

• Vitesse de marche lente

• Faible endurance

• Faiblesse/fatigue

• Activité physique réduite

• Immunodépression grave

• Insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/min)

• Le diabète n’est plus considéré comme facteur de risque

Infections urinaires graves• Pyélonéphrites et infections urinaires masculines

associées à :• Sepsis grave

• Choc septique

• Indication de drainage chirurgical ou interventionnel (risque d'aggravation du sepsis en périopératoire)


Cystites récidivantes


Colonisation urinaire

• Présence d’un micro-organisme dans les urines sans manifestations cliniques

• Pas de seuil de bactériurie :• Sauf chez la femme enceinte, où un seuil de bactériurie à 105 UFC /ml est

classiquement retenu

• La leucocyturie n’intervient pas dans la définition

• 2 situations pour dépister et le traiter des colonisations urinaires :• avant une procédure urologique invasive programmée

• Grossesse à partir du 4ème mois


Diagnostic

Cystite simple

Bandelette urinaire

Pas d’ECBU

Infections urinaires

compliquées

Bandelette urinaire

ECBU


Bandelette urinaire

• Absence de leucocytes

• Absence de nitrite

• Absence d’infection (VPN<95%)

Femme symptomatique

• Leucocytes positifs

• OU nitrites positifs

• VPP>90%

• BU négative n’élimine pas l’infection

Homme


ECBU

• Pas si cystite simple

• Pas d’ECBU de contrôle si évolution favorable

• Seuil : leucocyturie ≥ 104

• Bactériurie selon espèce


Espèces bactériennesSeuils de significativité

Sexe

E. coli, S. saprophyticus

103 UFC/ml Homme ou femme

Entérobactéries autres que E.coli, entérocoque, C. urealyticum, P. aeruginosa, S. aureus

103 UFC/ml Homme

104 UFC/ml Femme

Cystite simple


Prise en charge des cystites simples

• 1ère intention : • Fosfomycine-trométamol en dose

unique (Grade IA)

• 2ème intention :• Pivmécillinam 5 jours (Grade IA)

• 3ème intention :• Fluoroquinolone en prise unique :

ciprofloxacine ou ofloxacine (Grade IA)

• Nitrofurantoïne 5 jours (Grade IA)

• Non indiqués :• Amoxicilline, du fait d'un taux de

résistance élevé

• Amoxicilline + acide clavulanique et le TMP-SMX du fait d'un taux de résistance trop élevé et d'un impact sur le microbiote

• C3G du fait de leur impact sur le microbiote

• Pas d’ECBU de contrôle


Prise en charge des cystites récidivantes

Au moins 1 épisode / mois

Cystite post-coïtale

Triméthoprime-Sulfamethoxazole

(80mg/400mg) 1cp 2h avant ou après le rapport (1 dose /

jour)

Fosfomycine-trométamol 3g prise unique 2h avant ou après le rapport (1 dose /

semaine)

Autres situations

Triméthoprime-Sulfamethoxazole

(80mg/400mg) prise unique (1 dose / jour)

Fosfomycine-trométamol 3g prise unique (1 dose /

semaine)


Pyélonéphrite aigueGénéralités


Pyélonéphrite aigue non compliquée


Diagnostic pyélonéphrite aigue


FAIRE

BU

ECBU

Echographie dans les 24h si hyperalgique

Si antibiothérapie inefficace à 72h Echo (lithiase) ou uroTDM (abcès)

NE PAS FAIRE

Hémoculture

Examens biologiques

Imagerie systématique

Critères d'hospitalisation

• Pyélonéphrite hyperalgique

• Doute diagnostique

• Vomissements rendant impossible la voie orale

• Conditions socio-économiques défavorables

• Doutes concernant l’observance

• Traitement par antibiotiques à prescription hospitalière (rares situations de polyallergie...).


Traitement

• Débuté immédiatement après la réalisation de l'ECBU

• Adapté à 48h

• Fluoroquinolone 7 jours au total, par voie orale d'emblée chaque fois que possible (Grade IA) :• Ciprofloxacine• Lévofloxacine• Ofloxacine

• C3G par voie IV puis traitement relais (Grade IIB) :• céfotaxime (IV ou IM)• ceftriaxone (voie IV, IM ou SC)

• En cas d'allergie : • Aminoside (amikacine, gentamicine ou

tobramycine)• Aztréonam


Traitement de relais 7 jours (selon antibiogramme)

Absence de BLSE

• Amoxicilline (à privilégier sur souche sensible)

• Amoxicilline + acide clavulanique

• Céfixime

• Fluoroquinolone (ciprofloxacine, lévofloxacine ou ofloxacine)

• TMP-SMX

BLSE

• 1er choix :• Fluoroquinolones 7 jours• A défaut TMP-SMX

• 2ème choix :• Témocilline 4 grammes /jour (soit en

deux injections à 12 heures d’intervalle, soit en perfusion continue après une dose de charge de 2 grammes)

• Céfoxitine• Monothérapie d'aminoside• Carbapénèmes (ertapénème) si pas

d'autre solution


Suivi

Evolution favorable

• Pas d'ECBU de contrôle

• Pas d'imagerie

Evolution défavorable sous traitement (fièvre après 72h)

• ECBU de contrôle avec antibiogramme sous traitement

• Uroscanner (sauf contre-indication) (Grade IVC).


Pyélonéphrite aigue à risque de complication


Examens complémentaires (PNA à risque de complication)

Biologie

• BU et l'ECBU avec antibiogramme

• Bilan biologique sanguin :

• CRP, urée, créatinine (Grade IV-C)

Imagerie

• Uroscanner au plus tard dans les 24h (Grade IV-C)

• En cas de contre-indication, ou si la suspicion de complication est faible, l'alternative est une échographie rénale (Grade IV-C)


Critères d'hospitalisation (PNA à risque de complication)

• Pyélonéphrite hyperalgique


• Vomissements rendant impossible la voie orale


• Doutes concernant l’observance

• Traitement par antibiotiques à prescription hospitalière (rares situations de polyallergie...).


Traitement antibiotique probabiliste (PNA à risque de complication)• Antibiotiques recommandés (Grade I-A) :

• C3G par voie parentérale (céfotaxime ou ceftriaxone)

• Fluoroquinolones (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine)

• Risque de résistance aux Fluoroquinolones

• En cas d'hospitalisation, privilégier C3G parentérales (Accord professionnel)

• Eviter fluoroquinolones en cas de prescription récente (moins de 6 mois) d’une quinolone

• En cas d'allergie, un aminoside en monothérapie (amikacine, gentamicine ou tobramycine) ou aztreonam peuvent être utilisés (Grade IV-C)


Traitement de relais (selon antibiogramme) (PNA à risque de complication)

Absence de BLSE



• Céfixime


• TMP-SMX

BLSE

• 1er choix :• Fluoroquinolones• A défaut TMP-SMX




d'autre solution


Durée de traitement (PNA à risque de complication)• Durée de traitement 10 a 14 jours

(Grade II-B)

• Aminoside en monothérapie durant toute la durée du traitement : 7 jours (Grade IV-C)

• Pas nécessaire de prolonger cette durée en cas d’infection par une EBLSE (Grade IV-C)

• Durée > 21 jours à discuter dans certaines situations (abcès rénal par exemple) (Grade IV-C)


Suivi (PNA à risque de complication)

• Suivi essentiellement clinique :• Réévaluation clinique a 72 heures

• Ne pas prévoir d’ECBU de contrôle sous et après traitement (Grade II-B)

• Evolution défavorable sous traitement (notamment persistance de la fièvre après 72 h) (Grade IV-C) :• ECBU de contrôle avec antibiogramme• Exploration radiologique par uroscanner (sauf contre-indication)• ECBU après l'arrêt du traitement peut rester indiqué dans certaines

circonstances, notamment PNA sur lithiase afin d'exclure une évolution vers une PNA chronique


Pyélonéphrite grave


Examens complémentaires (PNA grave)

Biologie

• BU et l'ECBU avec antibiogramme

• Bilan biologique sanguin :

• CRP, urée, créatinine (Grade IV-C)

• Hémocultures (Grade IV-C)

Imagerie

• uroscanner au plus tard dans les 24h (Grade IV-C)

• En cas de contre-indication, échographie rénale (Grade IV-C)


Traitement (PNA grave)

• Hospitalisation systématique

• Débuté immédiatement après la réalisation de l'ECBU

• Adapté à 48h

• Traitement antibiotique probabiliste :

• Association C3G parentérale + amikacine en première intention (Grade IV-C)

• En cas d’allergie: aztreonam + amikacine (Grade IV-C)

• En cas d'antécédent de colonisation urinaire ou IU a EBLSE < 6 mois: carbapeneme (imipenème ou meropeneme) + amikacine (Grade I-A)

• En cas de choc septique, avec au moins un facteur de risque d'IU a EBLSE: carbapenème (imipenème ou meropeneme) + amikacine


Traitement de relais (selon antibiogramme) (PNA grave)

Absence de BLSE



• Céfixime


• TMP-SMX

BLSE

• 1er choix :• Fluoroquinolones 7 jours• A défaut TMP-SMX




d'autre solution


Durée de traitement (PNA grave)

• Durée de traitement 10 a 14 jours (Grade II-B)

• Aminoside en monothérapie durant toute la durée du traitement : 7 jours (Grade IV-C)

• Il n’est pas nécessaire de prolonger cette durée en cas d’infection par une EBLSE (Grade IV-C)

• Durée > 21 jours à discuter dans certaines situations (abcès rénal par exemple) (Grade IV-C)


Suivi (PNA grave)

• Suivi essentiellement clinique :• Réévaluation clinique a 72 heures

• Ne pas prévoir d’ECBU de contrôle sous et après traitement (Grade II-B)

• Evolution défavorable sous traitement (notamment persistance de la fièvre après 72 h) fait poser l’indication (Grade IV-C) :• ECBU de contrôle avec antibiogramme• Exploration radiologique par uroscanner

(sauf contre-indication)• ECBU après l'arrêt du traitement peut

rester indiqué dans certaines circonstances, notamment PNA sur lithiase afin d'exclure une évolution vers une PNA chronique


Infection urinaire masculine


Diagnostic

• Aucun test diagnostique non invasif ne permet d’écarter une infection prostatique

BU & ECBU

• détection de leucocytes et/ou de nitrites urinaires a une forte valeur prédictive positive (>85%) et conforte le diagnostic en présence de signes cliniques évocateurs (Grade II-B)

• ECBU systématique (Grade IV-C)

• seuil de bactériurie dans les IU masculines est fixé à 103 UFC/ml (Grade IV-C)

Bilan sanguin

• Hémocultures si fièvre (Grade IV-C)

• Pas de dosage PSA


Imagerie

• Echographie des voies urinaires par voie sus-pubienne en urgence (< 24h) en cas de :• douleur lombaire, • rétention aigue d’urine est suspectée,

• contextes particuliers (antécédent de lithiase des voies urinaires, sepsis grave…) (Accord professionnel)

• Echographie par voie endorectale contre indiquée à la phase aigue

• Scanner moins performant que l’IRM pour l’examen de la prostate, mais présente un intérêt pour l’exploration du reste de l’appareil urinaire

• Si évolution défavorable après 72h de traitement antibiotique, (persistance de la fièvre sans amélioration clinique, apparition de signes de gravite) :

• Imagerie pour rechercher une complication (notamment abcès prostatique ou extension périprostatique) :• IRM de la prostate • Echographie par voie endorectale si

elle possible (Accord professionnel)


Hospitalisation (Grade IV-C)

• Signes de gravité (sepsis grave ou choc septique, indication de drainage chirurgical ou interventionnel)

• Rétention aigue d’urines

• Immunodépression grave

• Indiquée au cas par cas s'il existe des facteurs de risque de complication surajoutés :• âge avancé• Uropathie• déficit immunitaire non grave• insuffisance rénale grave avec clairance <30 ml/min

• Hyperalgique


• Vomissements rendant impossible un traitement par voie orale


• Doutes concernant l’observance du traitement

• Traitement par antibiotiques à prescription hospitalière (infection a EBLSE, polyallergie...)


Traitement

IU masculine fébrile, ou rétention aiguë d'urine, ou terrain d'immunodépression grave

• Antibiothérapie probabiliste débutée sitôt les prélèvements bactériologiques réalisés

• Antibiothérapie probabiliste recommandée similaire a celle des PNA à risque de complications ou graves (Grade IV-C)

IU masculine sans fièvre ni rétention aiguë d'urine, ni immunodépression grave

• Traitement antibiotique à différer autant que possible jusqu'au résultat de l’ECBU, pour un traitement documenté d’emblée (Accord professionnel)

• Si le traitement antibiotique ne peut être différé : antibiothérapie probabiliste, débutée sitôt l'ECBU réalisé. Modalités similaires à celles des PNA a risque de complication sans signe de gravite (Grade IV-C)


Traitement

• Fluoroquinolones• TMP-SMX• 14 jours si pauci-symptomatique• 21 jours :

• en cas de trouble urinaire sous-jacent préexistant ou ne régressant pas sous traitement antibiotique

• Si d’autres facteurs de risque de complication sont associes (lithiase des voies urinaires, immunodépression…)

• Si le traitement fait appel a d’autres molécules que les fluoroquinolones ou le TMP-SMX

• En présence d’une rétention aigue d’urine, le drainage des urines est impératif

• Par cathétérisme sus-pubien ou par voie urétrale (Grade IV-C)

• En présence d’un abcès prostatique, le traitement antibiotique est a lui seul le plus souvent efficace

• Drainage chirurgical à discuter en cas d’évolution défavorable malgré antibiothérapie adaptée


Bilan ultérieur

• Pas d’ECBU de contrôle si évolution favorable

• ECBU sous traitement antibiotique si évolution défavorable

• Recherche d’une anomalie organique ou fonctionnelle

• Cs urologique si plus d’un épisode


Infections urinaires gravidiques


Cystite gravidique


Diagnostic

• Seuil de leucocyturie > 104 /ml

• Seuil de bactériurie significatif :• E. coli et Staphylococcus

saprophyticus > 103 UFC/ml

• Autres entérobactéries, les entérocoques, Corynebacterium. urealyticum, P. aeruginosa et S.aureus > 104 UFC/ml


Traitement

Traitement probabiliste

• 1ère intention: fosfomycine-trometamol monodose (Grade II-B)

• 2ème intention: pivmecillinam (Grade II-B)

• 3ème intention: nitrofurantoine (Grade IV-C)

• 4ème intention: cefixime (Grade II-B) ou ciprofloxacine (Grade IV-C)

Traitement relais• 1ère intention: amoxicilline 7 jours

• 2ème intention: fosfomycine-trometamol monodose ou pivmecillinam 7 jours

• 3ème intention: triméthoprime 7 jours (à éviter les deux premiers mois de la grossesse)

• 4ème intention (hiérarchie selon impact écologique)• Nitrofurantoine 7 jours (traitements itératifs

contre-indiques)• SMX-TMP 7 jours (à éviter les deux premiers

mois de la grossesse)• Amoxicilline-acide clavulanique 7 jours• Cefixime ou ciprofloxacine 7 jours


Pyélonéphrite aigue gravidique


Diagnostic

• ECBU en urgence.

• Hémocultures

• NFS, créatininémie et CRP

• Echographie des voies urinaires dans les 24 heures si signes de gravité ou hyperalgique

• En cas de doute sur un obstacle, avis urologique

• Avis obstétrical systématique, quel que soit le terme de la grossesse.

• Hospitalisation initiale


Traitement

En l’absence de signes de gravité

• Ambulatoire possible

• 1ère intention :• Céphalosporine de 3ème

génération (C3G) par voie injectable (céfotaxime, ceftriaxone) (Grade IV-C)

• Si allergie aux C3G :• Aztréonam (en hospitalisation) ou

ciprofloxacine

PNA avec signes de gravité• Hospitalisation systématique

• 1ère intention :• C3G parentérale (céfotaxime ou

ceftriaxone) + amikacine (Grade IV-C)

• En cas d’allergie :• Aztréonam + amikacine (Grade IV-C)

• En cas d'antécédent de colonisation urinaire ou IU à EBLSE < 6 mois :• Imipenème + amikacine (Grade IV-C)

• En cas de choc septique, avec au moins un facteur de risque d'IU à EBLSE• Imipenème + amikacine (Grade IV-C)


Traitement de relais

• amoxicilline (a privilégier en cas de souche sensible)

• amoxicilline + acide clavulanique

• Céfixime

• ciprofloxacine (en l’absence d’alternative),

• SMX-TMP (à éviter les 2 premiers mois de la grossesse)


Health & Medicine

Prise en charge des infections urinaires aux urgences