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Les Maisons Médicales : Méthode de calcul du forfait, informations,
chiffres et évolution
Bruno Pedroli
COOPAMI
Le 06 juillet 2015
Le système forfaitaire répond à l’objectif de qualité des soins. Il permet en effet, grâce à une meilleure accessibilité financière, une continuité dans le suivi des patients qui hésiteront moins à se rendre chez leur médecin généraliste parce qu’ils n’en ont pas les moyens.
Utilité du forfait
Forfait à la capitation Contrat entre trois parties Le patient ne paie pas la consultation (accessibilité financière) Le forfait couvre les secteurs de la médecine générale, des soins
infirmiers et de la kinésithérapie (multidisciplinarité) Les dispensateurs restent “liés” dans l’accord ou la convention
de leur discipline. La gestion d’un budget commun grande concertation en
équipe : l’argent revient à la structure qui le redistribue à sa guise
L’excédent éventuel permet de financer des fonctions n’entrant pas dans le calcul du forfait (psychologue, assistant social, …)
Fonctionnement
Début des années 70, naissance des premières maisons médicales
BUT : une diminution des inégalités à différents niveaux, soutenir la promotion de la santé et la prévention
Un règlement est voté à l’INAMI en 1982 et la première structure passe au forfait dès 1984.
Historique des maisons médicales
Le montant du forfait était calculé sur la médecine à l’acte.
Calcul de la moyenne, l’ensemble des actes prestés étaient divisés par l’ensemble de la population belge*
Ventilé en quatre catégories : assurés ordinaires, VIPO sans remboursement préférentiel, VIPO avec remboursement préférentiel, assuré ordinaire avec tarif préférentiel (vipomex) ;
Ancien forfait
Entre 1990 et 1997 : revalorisation de 30% au total : 3 x 10% :
10% de « biais social » (les patients de maison médicale sont plus souvent défavorisés)
10% supplémentaires : les patients de maison médicale consomment moins de soins à l’hôpital (multidisciplinarité)
10% non-consommateurs (correctif du calcul de la consommation moyenne Cas/ensemble de la population)
Revalorisations successives
L’INAMI souhaitait plus de transparence, tout comme les mutuelles, et une simplification administrative.
Les Fédérations francophones avaient pour objectif que le système soit moins dépendant des dépenses générées par les prestataires à l’acte et qu’il permette de mieux rencontrer la charge de travail générée par la patientèle inscrite dans chaque maison médicale.
Motivation au changement
Diminution du budget global de la médecine générale à l’acte, et donc du montant du forfait qui été calculé sur cette base, alors que la charge de travail ne diminue pas.
La réforme du calcul du forfait est mise en application au deuxième trimestre 2013.
Vers une réforme du forfait
Le budget des maisons médicales est un budget à part entière
Ventilé en fonction du profil de risque de chaque maison médicale
Ce profil de risque est fixé en fonction de caractéristiques objectives et mesurables (liste de variables)
Basé sur le modèle de responsabilité financière des OA
Idées clés
Modèle de responsabilité financière des organismes assureurs mécanismes empêchant la sélection des risques.
La quotité budgétaire d’un OA augmente à mesure que ses membres présentent un risque accru de problème de santé.
Responsabilité financière des OA
Liste de variables 1 Hommes 0-1 an 21 Femmes 0-1 an 41 Femmes 95+ 61 copd
2 Hommes 1-5 ans 22 Femmes 1-5 ans 42 Veuves et orphelins 62 asthme
3 Hommes 5-10 23 Femmes 5-10 43 BIM 63 mucoviscidose
4 Hommes 10-15 24 Femmes 10-15 44 Indépendant 64 diabète avec affections cv
5 Hommes 15-20 25 Femmes 15-20 45 Décédé 65 diabète
6 Hommes 20-25 26 Femmes 20-25 46 Incapacité primaire 66 Maladies pancréatiques exocrines
7 Hommes 25-30 27 Femmes 25-30 47 Invalidité 67 Psoriasis
8 Hommes 30-35 28 Femmes 30-35 48 Indicateur urbanisation 68 Arthrite rhumatoïde, maladie de Crohn, Colite Ulcéreuse
9 Hommes 35-40 29 Femmes 35-40 49 Indicateur offre médicale 69 Psychose des moins de 70 ans
10 Hommes 40-45 30 Femmes 40-45 50 Droit subside handicapé 70 Psychose des plus de 70 ans
11 Hommes 45-50 31 Femmes 45-50 51 Revenu d’insertion, aide du CPAS, … 71 Parkinson
12 Hommes 50-55 32 Femmes 50-55 52 Alloc. Fam Majorées 72 Epilepsie
13 Hommes 55-60 33 Femmes 55-60 53 Forfait inf B 73 VIH
14 Hommes 60-65 34 Femmes 60-65 54 Forfait inf C 74 Hépatite B ou C chroniques
15 Hommes 65-70 35 Femmes 65-70 55 Allocation d’intégration 75 Sclérose en plaques
16 Hommes 70-75 36 Femmes 70-75 56 Indemnités majorées 76 Transplantés
17 Hommes 75-80 37 Femmes 75-80 57 Allocation d’aide aux pers. âgées 77 Alzheimer
18 Hommes 80-85 38 Femmes 80-85 58 Allocation hand aide tierce personne 78 Affections de la thyroïde
19 Hommes 85-90 39 Femmes 85-90 59 affections cardio-vasculaires 79 Thromboses
20 Hommes 90+ 40 Femmes 90-95 60 affections cv - cardiaques 80 Troubles de la coagulation
Calcul du buget moyen 2013
Budget à ventiler pour le calcul de l’année 2013
=
La somme de tous les forfaits
K, M, W du mois de juin 2012
pour tous les membres stables
de toutes les maisons médicales matures
K : médecins généralistes
M : kinésithérapeutes
W : infirmiers
Concepts importants
Membre stable :
Affilié depuis 12 mois (également en cas de changement)
Nouveaux-nés
Maison médicale mature
≥ 2 ans
≥ 500 membres stables
Effectifs en juin 2012
Médecins Kinésithéra-
peutes
Infirmiers Total
Ensemble des
patients
4.029
4.016
4.015
4.029
dont
Patients non
stables
140
140
140
140
Patients stables
3.889
3.876
3.875
3.889
Nombre de maisons médicales (MM)
Nombre MM
Membres
M K W Total
Mature 111 254.539 173.660 251.324 254.539
Stable 224.839 152.163 222.012 224.839
Non stable 29.700 21.497 29.312 29.700
Non mature 17 12.905 6.592 12.337 12.905
base : données comptables mutualités, juin 2012
L’impact relatif de chaque variable en positif ou négatif sur les dépenses moyennes totales est calculé pour donner une valeur coefficient.
L’impact relatif en positif ou négatif de chaque variable sur les dépenses totales moyennes est adapté proportionnellement selon le rapport “budget maisons médicales” par rapport aux “dépenses totales membres maisons médicales” = valeur coefficient adapté pour chaque variable donnée.
Calcul valeur coefficient
Pour chacune des variables, il est vérifié combien de membres stables avec cette variable sont présents dans la maison médicale (= colonne nombre de cas).
Ce nombre est converti en un pourcentage.
Comparaison avec le pourcentage pour l’ensemble des membres stables des maisons médicales matures.
Pour chaque maison médicale
La différence en pourcentage est multipliée par la valeur coefficient pour la variable.
Donne un montant en euros en positif ou négatif
1 Pour la population stable uniquement
Ecart par rapport à la moyenne de la
population stable des maisons médicales
matures
Nom de la
variable
Nombre
de cas M K w
0 Effectif stable
pris en compte
dans le calcul
des corrections
3.951
1 Hommes 0-1 an 24 -0,0025661993 -0,0028734877 -0,0025780282
2 Hommes 1-5 ans 143 -0,0024753306 -0,0030219397 -0,0023108693
1 Pour la population stable uniquement
Ecart par rapport à la moyenne de la
population stable des maisons médicales
matures
Nom de la
variable
Nombre
de cas M K w
0 Effectif stable
pris en compte
dans le calcul
des corrections
3.951
11 Femmes 0-1 an 14 -0,00328052 -0,00345220 -0,00326067
12 Femmes 1-5 ans 87 -0,00662731 -0,00760761 -0,00652918
Ecart par rapport à la moyenne de la population
stable des maisons médicales matures
Nom de la
variable
Nombre
de cas M K w
61 copd 108 -0,0024966605 -0,0002218513 -0,0027812776
62 asthme 109 -0,0053450938 -0,0049212492 -0,0051847052
63 mucoviscidose 0 -0,0001266824 -0,0000899286 -0,0001189490
64
diabète avec
affections cv 240 0,0242246478 0,0248047787 0,0241606837
65 diabète 288 0,0228315631 0,0230596276 0,0228330234
La somme de tous ces montants de correction donne une correction en positif ou négatif du montant moyen M, K, W.
= forfait mensuel théorique pour MM X
- 1 % limitation
La “perte” est limitée (permet d’éviter des problèmes soudains de financement)
Le coût de cette limitation est déduit proportionnellement du “bénéfice” des autres MM.
Limitation
Forfait/maisons médicales
MONTANTS FIXES MENSUELS APPLICABLES A PARTIR DU 1ER MAI 2014 POUR LES MAISONS MEDICALES SUIVANTES : VASTE MAANDELIJKSE BEDRAGEN VAN TOEPASSING VANAF 1 MEI 2014 VOOR DE VOLGENDE MEDISCHE HUIZEN :
N° M.M. Code qual. Nom Maison Médicale Localité Médecins Kinés Infirmiers
Nr M.H. Qual. code Naam Medish Huis Plaatsnaam Artsen Kines Verpleeg.
x xxxxx 01 001 MM1 BRASSCHAAT 0,00 0,00 21,04
x xxxxx 02 101 MM2 DEURNE 15,19 0,00 14,74
x xxxxx 03 101 MM3 HOBOKEN 16,65 0,00 16,21
x xxxxx 04 101 MM4 BORGERHOUT 12,87 0,00 12,36
x xxxxx 05 101 MM5 ANTWERPEN 13,18 0,00 12,72
x xxxxx 06 101 MM6 WILRIJK 14,01 0,00 13,61
x xxxxx 07 101 MM7 ANTWERPEN 14,51 0,00 14,14
x xxxxx 08 111 MM8 MECHELEN 13,64 6,08 13,21
x xxxxx 09 101 MM9 LIER 14,83 0,00 14,46
x xxxxx 10 100 MM10 BAARLE-HERTOG 15,48 0,00 0,00
x xxxxx 11 101 MM11 BRUXELLES 13,20 0,00 12,75
x xxxxx 12 111 MM12 LINKEBEEK 14,21 6,38 13,82
x xxxxx 13 111 MM13 VILVOORDE 13,96 6,26 13,62
x xxxxx 14 111 MM14 LEUVEN 14,94 6,72 14,55
x xxxxx 15 111 MM15 KESSEL-LO 13,55 6,05 13,13
x xxxxx 16 111 MM16 TIENEN 13,82 6,18 13,40
x xxxxx 17 111 MM17 OTTIGNIES-LLN 12,70 5,63 12,25
x xxxxx 18 111 MM18 WAVRE 13,79 6,14 13,34
Au 1er Mai 2014 : 14,83€ Médecins / 6,64€ kinés / 14,46€ Infirmiers
Pour le forfait MM non matures : forfait moyen MM mature
Le forfait calculé pour la population stable s’applique également aux membres non stables.
Chaque année, les nouveaux montants calculés sont communiqués par la Commission forfait !!
Dépenses maisons médicales 2000-2014
0,00 €
20.000.000,00 €
40.000.000,00 €
60.000.000,00 €
80.000.000,00 €
100.000.000,00 €
120.000.000,00 €
140.000.000,00 €
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Médecins
Infirmiers
Kinés
Total
Dépenses maisons médicales 2000-2014
0,00 €
10.000.000,00 €
20.000.000,00 €
30.000.000,00 €
40.000.000,00 €
50.000.000,00 €
60.000.000,00 €
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Médecins
Infirmiers
Kinés
Remboursement moyen 2000-2014
0,00 €
2,00 €
4,00 €
6,00 €
8,00 €
10,00 €
12,00 €
14,00 €
16,00 €
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Médecins
Infirmiers
Kinés
Moyenne
Répartition du nombre de cas par secteur
Médecins 36%
Infirmiers 36%
Kinés 28%
2000
Médecins 38%
Infirmiers 37%
Kinés 25%
2014
Répartition des dépenses par secteur
Médecins 53% Infirmiers
30%
Kinés 17%
2000
Médecins 44%
Infirmiers 42%
Kinés 14%
2014
Evolution du nombre de patients inscrits annuellement
81.786 92.273
104.161 112.226
122.820
143.294
155.913 164.739
188.787
221.708
239.635
252.501
266.754 276.822
285.476
0
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
300.000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Evolution du nombre de maisons médicales au forfait
38 43
51 55
59
67 71
80
88
99
110
119
129
136 142
0
20
40
60
80
100
120
140
160
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Année Flandre Bruxelles Wallonie Belgique
2010 29 37 44 110
2011 30 43 46 119
2012 31 49 49 129
2013 34 52 50 136
2014 36 55 51 142
2015 37 58 54 149
Nombre total de maisons médicales par région au 30 juin
Répartition du nombre de cas par sexe et par âge en 2014
0
2.000.000
4.000.000
6.000.000
8.000.000
10.000.000
12.000.000
14.000.000
16.000.000
18.000.000
moinsde 5ans
5 à 9ans
10 à14ans
15 à 19ans
20 à 24ans
25 à 29ans
30 à 34ans
35 à 39ans
40 à44ans
45 à 49ans
50 à 54ans
55 à 59ans
60 à64 ans
65 à 69ans
70 à 74ans
75 à 79ans
80 à84 ans
85 à 89ans
90 à94 ans
95 à 99ans
F
M
Evolution du forfait par région
Région 2010 2011 2012 2013 2014
Bruxelles-Capitale 10,49 € 10,62 € 10,96 € 11,85 € 12,33 €
Flandre 10,14 € 10,07 € 10,24 € 11,70 € 12,59 €
Wallonie 10,50 € 10,70 € 11,08 € 12,22 € 12,82 €
Total général 10,40 € 10,52 € 10,83 € 12,00 € 12,65 €
Bruxelles-Capitale 1,21% 3,17% 8,18% 4,02%
Flandre -0,63% 1,67% 14,24% 7,63%
Wallonie 1,91% 3,53% 10,31% 4,90%
Total général 1,10% 2,98% 10,81% 5,41%
Passage d’un système basé sur l’offre de soins à un système qui essaie d’approcher les besoins des patients.
Meilleure prédictibilité des coûts : est 2 à 4 fois plus fort que pour l’ancien modèle. (difficile de prévoir avec certitude tous les ennuis d’estimation mais certains coûts sont attendus (maladies chroniques…)
Financement reflétant au mieux le profil de risque de la patientèle de la maison médicale.
Permet de “corriger” un biais possible du forfait : la sélection de la patientèle, privilégiant les personnes en bonne santé.
Pour le patient, c’est une assurance d’accès financier à des soins de qualité.
Avantages du nouveau modèle
INAMI : tarifs et informations http://www.inami.fgov.be/fr/themes/cout-remboursement/par-mutualite/maison-medicale/Pages/default.aspx
Fédération des maisons médicales : http://www.maisonmedicale.org/
Moniteur Belge : Arrêté royal portant exécution de l’article 52, § 1er, de la loi relative à
l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, cordonnée le 14 juillet 1994, relatif aux maisons médicales du 23 avril 2013
Arrêté royal modifiant l’arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 du 23 avril 2013