Les Prokinétiques en réanimation

P. Peslages CHU St-Etienne

Les produits

Indications

Introduction

Physiopathologie

Dysfonction digestive chez le malade de réanimation

Altération de la fonction antro-pylorique

Patients de réanimation / Volontaires sains

Gravité du malade

Curares

Opiacés

Amines vasopressives

Ventilation mécanique

Hypo-perfusion

Dive CCM 1994

HTIC

Tube digestif paresseux

Méfiance du clinicien

Complications

En réanimation

- Distension gastrique

- Pneumopathies inhalation

Mais intérêt de la nutrition entérale précoce

Erythromycine:

- Antibiotique de la famille des macrolides

- Effet Motiline-Like (accélérateur du transit)

dose utilisée en nutrition entérale:

200 mg IV 3 à 4 fois J Effet antibiotique ?

volume gastrique résiduel :

motricité antralevidange gastriquepatients ventilés

Dive A, CCM 1995;23:1356-62

n=10, Ventilation mécanique, Hémodynamique stable

Dive A, CCM 1995;23:1356-62

Dive A, CCM 1995;23:1356-62

Erythromycine

Placebo

le passage transpylorique d’une sonde alimentation

61% érythromycine vs 35% placebo

Kalliafas S JPEN 1996;20:385-8

Sonde transpylorique Sonde naso-gastrique

+érythromycine

Objectifs caloriques équivalents

Boivin CCM 2001;29:1916-9

Boivin CCM 2001;29:1916-9

Métoclopramide:

- Neuroleptique antagoniste de la dopamine

- Prévient les vomissements par blocages des sites dopa

- Stimulant de la motricité intestinale

Coordination antro-duodénale

Pic de concentrationvitesse d’absorption

autres prokinétiques

>

MacLaren CCM 2000; 28:438-44

Mais

Effets neurologiques limitent l’usage

MacLaren CCM 2000; 28:438-44

Métoclopramide

Cisapride:

- Agoniste des récepteurs de la sérotonine (5-HT4)

- Stimulation de la libération d’acétylcholine (plexus mésentériques)

Pression du sphincter inférieur œsophagechez le volontaire sain, et patient avec RGO

Contractilité gastrique et duodénale

Vidange gastrique patients ventilés / Placebo

Spapen CCM 1995;23:481-5

Heyland AJRCCM 1996;154:1678-83

Mais

Interactions Médicamenteuses très nombreuses

Troubles du rythmes (torsade de pointes)

Abandonné

Les indications des prokinétiques:

Intolérance digestive haute en nutrition entérale

Prévention des pneumopathies d’inhalation ?

Erythromycine, Cisapride non étudiée

Métoclopramide

Pas de diminution significative Pnp inhalations

Mais

Délai d’apparition Pnp plus long

Yavagal CCM 2000;28:1408-11

Au total

Utilisation des prokinétiques

protocole de service de nutrition entérale

arbre décisionnel