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l’Hygiène en réanimation !
l’Hygiène en
réanimation !
REAs
DES d’Anesthésie- DES d’Anesthésie- RéanimationRéanimation
NancyNancy
03 mai 200503 mai 2005
2
INTRODUCTION
Les réanimations sont des services avec des caractéristiques particulières :
5% des lits au sein d’un hôpital, 10% du total des patients
hospitalisés, >20% des infections nosocomiales
3
Prévalence des infections nosocomiales
Spécialités Taux de prévalence
patients infectés Taux de prévalence des infections
Réanimation (adultes) n=5880 Médecine (adultes) n=61771 Chirurgie (adultes) n=53795 Pédiatrie (y com-pris réa et chir) n=9322 Psychiatrie n=25187 Moyen séjour n=26108 Long séjour n=52943
22.0 %
6.0
6.1
3.5
2.6
9.3
7.6
29.6 % (29.0)
6.9 (6.4)
7.0 (7.1)
3.8
2.7
10.2
8.4
Total (n=236.334) 6.7 7.6 (7.53) (CTIN , 1996 et 2001)
4
Incidence des BMR
5
Acquisition des BMR
6
Evolution des BMR
7
Le kit de base pour la réa
Les précautions standards L’hygiène des mains Les isolements
Isolement septique : pour ou contre
PRECAUTIONS STANDARDS
9
CHAÎNE DE CONTAMINATION
- environnement- individu
- directe- indirecte
INFECTION RESERVOIR
TRANSMISSION
Réceptivité du sujet AGENT
INFECTIEUX (bactéries, virus,
champignons)
10
• par auto-infection :
– l’individu s’infecte avec sa propre flore
commensale (peau, muqueuses, tube digestif) :
candidose, bactériémie à staphylocoque à
coagulase négative
Infection parfois facilitée par antibiotiques, acte
opératoire, suture non étanche, soins…
Modes de transmission d’une infection
11
• par contamination à partir de
l'environnement :
– air, eau, surfaces...
• par échange interhumain : infection
croisée (directe ou indirecte)
Modes de transmission d’une infection
12
Objectif des précautions
EVITER LA TRANSMISSION des germes :
des patients vers les soignants
des soignants vers les patients
des patients vers d’autres patients, par l’intermédiaire des soignants (transmission croisée indirecte)
13
Définition
Précautions standard
pour tous les patients concerne les soignants mais aussi toute
personne en contact avec du sang (Dr,IDE, AS, ASH…)
définies par le ministère de la Santé (circulaire 249 du 20 avril 1998)
14
Précautions standard
Pour tout patient
Port de gants si :
risque de contact ou de projection de sang/produits bio (prélèvement sanguin, glycémie capillaire, désinfection d’une plaie…)
peau du soignant lésée
GANTS TOUJOURS A DISPOSITION
15
Lavage des mains : avant mise de gants, après retrait des gants, entre 2 patients, entre 2 activités.
Protection par surblouse, masque, lunettes : si risque de projection de sang ou liquide biologique (manipulation de linge souillé / matériel souillé…)
Précautions standard
16
Matériel souillé :
piquant/tranchant : ne pas recapuchonner, ne pas désadapter à la main
matériel réutilisable : précautions lors de la manipulation, (pré)désinfection
conteneur spécifique, près des soins élimination immédiateniveau maxi de remplissage
Précautions standard
17
Matériel de sécurité
Recommandé pour protéger les soignants (hors précautions standards)
Conçu pour diminuer le risque de survenue d’AES recouvrement ou rétractation de la partie
piquante/tranchante
18
Surfaces souillées : nettoyage puis désinfection à l’eau de Javel
Transport de prélèvements biologiques, de linge/matériel souillé emballage étanche, fermé
Précautions standard
LAVAGE DES MAINS
20
Importance du lavage des mains
Lavage des mains = 1er moyen de lutte contre les infections nosocomiales (majorité des IN seraient manuportées)
(100 recommandations pour la surveillance et la prévention des IN)
21
Flore des mains
Flore résidente germes commensaux surtout Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium,
Propionibacterium acnes, Micrococcus sp.
Flore transitoire germes « de passage », saprophytes de l’environnement surtout entérobactéries (Klebsiella), Pseudomonas,
Staphylococcus aureus, Streptococcus, Candida albicans
22
Différents types de lavage des mains
Lavage SIMPLE des mains = type I (savon doux) But = éliminer les salissures, réduire la flore
transitoire (action mécanique)
Lavage ANTISEPTIQUE/hygiénique des mains = type II (savon ATS) But = réduire la flore transitoire
Lavage CHIRURGICAL des mains But = éliminer la flore transitoire, réduire la flore
résidente (effet prolongé)
Facteurs de risque de non-respectde l'hygiène des mains
Statut de médecin (plutôt que d'infirmière)
Statut d'aide soignant (plutôt que d'infirmière)
Sexe masculin
Travail en USI
Travail en semaine (plutôt que le week-end)
Le port de gants
Activité avec de hauts risques de transmission croisée
Nombre élevé d'opportunité de lavage des mains par heure de soin
24
Observance lavage des mains
< 50% observance du lavage des mains car :
manque de temps manque d’équipement selon les catégories professionelles
(appréciation du risque) manque de formation (risque, technique) habitude mauvaise tolérance des savons
25
Or...
Germes manuportés = réservoir des infections nosocomiales
D’où l’importance d’une meilleure observance
UTILISATION DES SHA
SOLUTIONS HYDRO-ALCOOLIQUES(SHA)
- Définition
- Modalités d’utilisation
- Efficacité
27
Définition d’une SHA
Solution ANTISEPTIQUE (non nettoyante) pour antisepsie des mains sans eau, à séchage rapide
Composition et présentation variables selon les fournisseurs (solution - gel - mousse)
Utilisation recommandée par le CTIN (décembre 2001) + plan national de lutte contre les IN 2005-2008
Objectifs plan national = 100% des établissements utilisent plus de 20L SHA / 1000j hospitalisation
75% des établissements ont doublé leur consommation de SHA, indicateur de qualité des soins
28
Préconisée au départ pour :
situation d’urgence absence de point d’eau situation épidémique (meilleure observance) intolérance aux savons ATS infection fongique infection virale (SHA virucide)
Quand utiliser une SHA ?
29
Quand utiliser une SHA ?
Particulièrement intéressante :
lors de soins successifs chez un même patient
entre 2 patients lors d’actes en série
lors d’une interruption des soins (téléphone, sonnette)
30
Comment utiliser une SHA ?
Sur mains non souillées (attention aux gants poudrés)
Sur mains sèches
Eviter sur peau lésée (irritation)
Ongles ras et sans vernis, pas de bijou (mains, poignets)
31
Exemple du STERILLIUM solution
Flacons pompe
Flacons individuels
32
Intérêt des SHA
Pas besoin d’équipement Rapidité, simplicité
MEILLEURE OBSERVANCE qu’un lavage classique
liée au côté pratique des SHA liée aussi aux campagnes de formation suite
à l’introduction des SHA
33
Efficacité des SHA
Meilleure activité des SHA / savons classiques sur les bactéries banales, les BMR, les champignons et certains virus
Meilleure activité - EFFICACITE sur BMR et certains virus
Moins bonne efficacité sur C. difficile
34
Efficacité des SHA
Meilleure activité - efficacité retardée pour la désinfection chirurgicale des mains
Tendance à meilleure efficacité dans la prévention des IN
35
Impact de l’augmentation de l ’observance de Impact de l’augmentation de l ’observance de l’antisepsie des mains sur les infections l’antisepsie des mains sur les infections
nosocomiales et les bactéries multirésistantesnosocomiales et les bactéries multirésistantes
Pittet et al. Lancet 2000
Com
plin
ace
with
han
dwas
hing
(%)
Number of study Year
Atta
ck ra
tes
of M
RSA
% of n os oco m
ia l in fect ion
36
Efficacité des SHA
MAIS :
efficacité diminuée lors d’emplois successifs (se laver les mains)
efficacité variable selon les produits (solutions > gels)
tolérance ?
Les ISOLEMENTS
Pour ou Contrel’isolement septique
Pr G. BeaucaireDépartement des Maladies Infectieuses et Réanimation
Université Lille II - Centre Hospitalier de Tourcoing
XIIème Congrès National de la Société Française d'Hygiène Hospitalière
Lille, 7 et 8 juin 2001
L’isolement existe-t-il encore ?
L’isolement existe-t-il encore ?
Depuis 1996 - 1998 on ne parle plus d'isolement. à l'exception de l'isolement protecteur
On parle dorénavant de précautions.
On n’isole plus, on prend des précautions !!
CDC, Am J Infect Control 1996;24:24-52.
Circulaire DGS/DH 98-249 20/04/1998
100 recommandations 1999
Manque certain de lisibilité ?
Des précautions d'hygiène doivent être appliquées pour tout patient, quel que soit son statut infectieux (protection systématique).
Ce sont les précautions "standard" ou générales.
Les précautions "standard" synthétisent les notions de précautions universelles et celles d'isolement vis-à-vis de tout produit biologique d'origine humaine.
100 recommandations 1999
Manque certain de lisibilité ?
Tous les patients sont concernés, qu’ils soient ou non porteurs de BMR.
Ce n'est donc plus de l'isolement !!!
* 100 recommandations 1999
Quel est le niveau de preuve de l’efficacité des mesures
préconisées ?
Niveau de preuve de l’efficacité des mesures préconisées ?
Précautions "standard" à respecter lors des soins à tout patient: lavage et/ou désinfection des mains port de gants port de surblouses, lunettes, masques matériel souillé, surfaces souillées, transport de
prélèvements biologiques, de linge et de matériels souillés contact avec du sang ou liquide biologique
Précautions particulières: "air" "gouttelettes" "contact"
100 recommandations 1999
Seul le lavage des mains a fait la preuve de son efficacité Le port des gants
a fait la preuve de son efficacité dans une étude portant sur la transmission de C. difficile (Johnson,Am J Med 1990;88:137-40).
pas d’autre preuve car toujours associé à d’autres mesures.
le port des gants a pour but essentiel de protéger le personnel hospitalier des agents infectieux transmis par le sang et les liquides biologiques, et non de diminuer les infections liées aux soins chez les patients (Réanis 2ème ed,1999).
Le port de surblouses en non tissé, à usage unique; études non concordantes
(Réanis 2ème ed,1999)
retarderait seulement la transmission (Klein,N Engl J Med 1989;320:1714-21).
Niveau de preuve de l’efficacité des mesures préconisées ?
Évaluation des mesures rendue très difficile par le caractère multifactoriel de la transmission des BMR les aspects épidémiologiques le patient les mesures de prévention appliquées la compliance du personnel à ces mesures le ratio soignant:soigné l’application du «cohorting» des patients ou des soignants
Dans ces conditions seule la modélisation mathématique peut permettre l’évaluation des différentes mesures de prévention.
Pour l’instant, hors le lavage des mains, l’efficacité des autres mesures proposées n’est pas clairement démontrée !!!!
Niveau de preuve de l’efficacité des mesures préconisées ?
Exemple:Entérocoques résistants à la
vancomycine (ERV) Haute endémicité dans certaines USI Plus de 15% de patients colonisés par ERV à
l’admission Sources
patients colonisés et personnels équipement médical environnement (surfaces)
Transmission colonisation transitoire des mains des personnels (80%) surfaces de l’environnement (20%)
Austin DJ , Proc Natl Acad Sci U S A, 1999;96:6908-13
ERV: mesures de prévention
Précautions de type barrière lavage de mains, gants et blouses compliance avec le lavage des mains de l’ordre de
30-80%
«Cohorting» des personnels
Restriction de l’usage des antibiotiques
Austin DJ , Proc Natl Acad Sci U S A, 1999;96:6908-13
ERV: schéma théorique de la transmission *
patients ERV- patients ERV+
personnels ERV+personnels ERV-lavage des mains
utilisation d’antibiotiques
cohortingsortie sortie
admission admission
Austin DJ , Proc Natl Acad Sci U S A, 1999;96:6908-13
* applicable à d’autres BMR (S. aureus, P. aeruginosa)
ERV: Expérience du Cook County Hospital, Chicago
USI de 16 lits Ratio personnel-patient de 1:1 Prévalence moyenne de ERV
à l’admission: 15% chez les patients hospitalisés: 36%
Mesures de prévention compliance lavage des mains: 50% taux de «cohorting du personnel» : 80%
Nombre moyen de cas secondaires à partir d’un cas primaire R0 = 3.11
Austin DJ , Proc Natl Acad Sci U S A, 1999;96:6908-13
1
0
0,2
0,4
0,6
0,8
0 50 100 150 200 250
Time from start of outbreak (days)
Pre
vale
nce
of
VR
E
No infection control
Screen newadmissions
Cohorting nurses
Hand-washing
Austin DJ , Proc Natl Acad Sci U S A, 1999;96:6908-13
Prévention de la transmission des ERV: cumule des mesures
Mesures essentielles dans la prévention de la transmission des BMR
Le lavage des mains à condition que la compliance à ce geste soit élevée, bien supérieure à 50%.
Un rapport optimum soignant:soigné, avec mise en place du «cohorting» des personnels soignants à un taux suffisamment élevé pour être efficace.
Le dépistage des patients porteurs dès l’admission.
Mais où est l’isolement classique dans tout cela ???
Illustration (I) Mise en échec des précautions "standard" dans une épidémie
liée à E. aerogenes multi-résistant dans une unité de gériatrie
12 cas d'infection ou colonisation dans une unité de 30 lits Renforcement de l'application des précautions standard (désinfection
des mains avant et après les contacts, gants, blouses) pour l'équipe soignante et les visiteurs, dès le second cas
Apparition de 6 nouveaux cas en 1 mois Dépistage systématique: 4 nouveaux cas
Fermeture de l'unité à toute nouvelle admission
Fin de l'épidémie
Piagnerelli M , ICHE, 2000;21:651-3
Illustration (II) Mise en échec des précautions "standard" dans une épidémie
liée à A. baumannii imipenem-R dans une USI chirurgicale 17 cas, dont 12 acquisitions en USI étude observationnelle et cas-témoin , avec recherche des facteurs de
risque d'acquisition application des mesures "d'isolement" durant la période d'exposition
7/11 (64%) cas vs 11/19 (58%) témoins: p = 1 !!!
Fin de l'épidémie obtenu par renforcement des mesures de type "barrière" limitation du nombre des admissions contrôle de la qualité de l'environnement
Fierobe L , ICHE, 2000;22:35-40
Illustration (III) Réduction de la morbidité associée aux BMR chez les patients de réanimation par les
mesures de contrôle de l'infection
étude rétrospective comparative avant (P1)/après (P2) absence de mesures vs mise en place de mesures de contrôle
Résultats
patients infectés ou colonisés P1 P2 p
MRSA, KP (BLSE), EA (MR) 35 (15%) 24 (6.8%) 0.001MRSA 18 (7.7%) 9 (2.6%) 0.004KP (BLSE) 4 (1.7%) 0 (0%) 0.025EA (MR) 13 (5.6%) 15 (4.3%) 0.47
Mesures de contrôle de l'infection?
dépistage systématique à l'admission et durant l'hospitalisation "isolement": identification, lavage antiseptique des mains, gants, blouse, toilette à la
chlorhexidine de tous les patients Mupirocine chez les patients porteurs de MRSA
Souweine B , JHI, 2000;45:107-16
Ces mesures sont elles applicables,
ou fait on semblant ?
Source: EURO.NIS A (unpublished data).
% ICUs with at least One Handwashing Sink per Bed,1990
> 65%
40-49%
30-39%
< 25%
D. Monnet, Statens Serum Institut, Copenhagen, Denmark
Nurses + Assistant Nurses / ICU Beds Ratio, 1990
> 4.0
3.7
2.5-3.0
2.0-2.4
D. Monnet, Statens Serum Institut, Copenhagen, Denmark
Source: EURO.NIS A (unpublished data).
Lavage des mains en réanimation
Nombre de lits 12Nombre d’infirmières / poste 3Durée du poste 8 heuresNombre de patients / infirmière 4Nombre de contacts / h / infirmière 5Durée du lavage des mains 2 min
D’après Widmer A.F Int Care Med 1994;20:S7
Lavage des mains en réanimation
Durée du lavage / infirmière / h 40 minDurée du lavage des mains / 24h 2880 minTemps consacré au lavage /24h 48 heures
Conclusion
Nombre d’infirmières occupées à temps plein
par le lavage des mains: 6/9
D’après Widmer A.F Intens. Care Med 1994;20:S7
Ces mesures ne sont elles pas délétères ?
Ces mesures ne sont elles pas délétères ?
Pour le patient
les contraintes liées à ces mesures sont dissuasives: examen médical moins fréquent
«solitude» mal supportée par les personnes âgées, notamment en moyen et long séjour
Pour le personnel
mesures non applicables et d’efficacité non prouvée frustration culpabilité démotivation
Conclusion (I)
L’isolement existe-t-il encore ?
NON
Il y a un manque certain de lisibilitéCERTAINEMENT
Quel est le niveau de preuve de l’efficacité de ces mesures ?
FAIBLE sauf lavage des mains et cohorting Sont elles applicables, ou fait-on semblant ?
ON FAIT SEMBLANT, dans bon nombre de cas Ne sont elles pas délétères ?
UN PEU
Conclusion (II)
La priorité:
c'est l'hygiène des mains