Médecine& enfance

octobre 2020page 196

VIGNETTE CLINIQUEMme B. consulte car elle a de la fièvredepuis trois-quatre jours, est enrhuméeet a mal à la gorge. Elle est accompa-gnée de l’un de ses enfants, adolescent,qui présente des signes respiratoires de-puis une huitaine de jours et se plaintde moins bien percevoir les odeurs et legoût des aliments.En cette période de circulation duSARS-CoV-2, le médecin propose untest de diagnostic rapide (TROD-SC-2)à la mère, qui semble être en début demaladie, et une RT-PCR à son fils, car ilprésente des symptômes depuis plus dehuit jours.Le TROD-SC-2 de la mère se positive enmoins d’une minute (figure 2).En attendant le résultat de la RT-PCRdu fils (obtention en 20 mn sur la ma-chine utilisée), le médecin explique à lamère les mesures à prendre : isolement,durée de l’arrêt de travail et informa-tion de toutes les personnes avec les-quelles elle a été en contact cette der-nière semaine.Au bout de 20 mn, le résultat de la RT-

PCR de l’adolescent apparaît sur la ma-chine comme « invalide».Le médecin décide donc, d’une part, depratiquer un TROD-SC-2, qui s’avérerafaiblement positif en 15 mn (figure 3) et,d’autre part, de réaliser une nouvelleRT-PCR avec le reste du liquide (ali -quote) de la première.Cette seconde RT-PCR sera positiveavec un nombre de cycles supérieur à30 pour les deux antigènes testés, té-moignant d’une charge virale peu éle-vée (figure 4).Le médecin réalise ensuite deux TROD-SC-2 avec le liquide restant de la pre-mière PCR (l’aliquote) : il sera négatifen utilisant 20 ml de l’aliquote et positifavec 200 ml (figure 5).ConclusionLe test de diagnostic rapide a une excel-lente sensibilité dans les premiers joursde la maladie, comme en témoigne lapositivité rapide du test réalisé chez lamère, mais moins bonne lorsque laquantité de virus diminue. Une positiva-tion rapide du test et un trait intenseplaident pour une charge virale élevée.La négativité du TROD quand la quantité

INFO

VAC

Les tests de diagnosticrapide du SARS-CoV2:quelle stratégie?

Des tests de diagnostic rapide antigéniques du SARS-CoV-2 (TROD-SC-2) sontmaintenant disponibles et accessibles chez les médecins, pharmaciens et infir-mières. Ils vont même pouvoir justifier d’une cotation relativementavantageuse pour les soignants (2 C pour les médecins). Depuis maintenantplusieurs mois, des articles plaidant pour leur utilisation ont été publiés dansdes journaux prestigieux comme le New England Journal of Medicine ou leNew York Times, leurs auteurs considérant qu’ils pourraient constituer un tour-nant dans l’évolution de la pandémie, presque au même titre que lesvaccins [1-3]. Nous-mêmes, sur le site Infovac, nous insistions depuis le moisd’août sur l’impor tance du développement et de l’utilisation de ces tests, etproposions un algorithme (figure 1), sans grand succès. Plusieurs mois après, le16 octobre 2020, la Haute Autorité de santé (HAS) a enfin pris position pourleur mise en pratique dans les premiers jours de symptômes de la Covid-19 [4].

R. Cohen, GRC Gemini, CHI de Créteil, GPIP,AFPA et ACTIVR. Touitou, médecin généraliste, ACTIVC. Levy, GRC Gemini, CHI de Créteil, et ACTIV

Médecine& enfance

de liquide provenant de l’aliquote estfaible et sa positivité quand elle est plusimportante confirment à la fois que lasensibilité de ces tests est très dépen-

dante de la quantité d’antigènes et quel’évaluation des TROD sur des ali-quotes, telle qu’elle a été réalisée à l’As-sistance publique ou dans d’autresstructures, la sous-estime.Cela doit faire relativiser les évaluationsfaites dans les différents hôpitaux à par-

tir des aliquotes de RT-PCR concluant àdes sensibilités non optimales, les résul-tats étant dépendants de la quantitéd’antigènes, elle-même liée au volumed’aliquote utilisé.Ces TROD-SC-2 sont donc probable-ment plus sensibles, même avec descharges virales un peu plus faibles, qu’ilne l’a été suggéré jusqu’à présent.

SPÉCIFICITÉET SENSIBILITÉDES TROD-SC-2

Les TROD-SC-2 sont basés sur la mêmetechnologie que celle utilisée depuisquarante ans pour les tests de diagnos-tic rapide de grossesse, d’angine ou degrippe, les antigènes ciblés étant ceuxspécifiques du SARS-CoV-2. Ils ne né-cessitent aucune installation particuliè-re, sont extrêmement simples à réaliseret donnent des résultats en quelquesminutes. Enfin, le coût des réactifs est4 fois inférieur à celui des RT-PCR.En pratique clinique, après la prépara-tion initiale et le prélèvement naso -pharyngé (geste très simple à réaliseren moins de 2 mn), le test se positivetrès rapidement, en moins de 5 mn (leplus souvent en moins de 2 mn!) pourla grande majorité des patients. En casde test négatif au bout de 5 mn, il fautcependant attendre la quinzième minu-te pour affirmer la négativité, ce quin’empêche pas de terminer la consulta-tion et de demander au patient d’at-tendre le résultat, soit à l’extérieur ducabinet, soit seul dans une salle d’atten-te dédiée, et ce toujours en respectantscrupuleusement les gestes barrières.Les premiers tests disponibles, courantavril 2020, ont démontré leur spé ci fi -cité (un test positif affirmant l’infectionde façon quasi certaine) mais présen-taient une sensibilité inférieure à celledes RT-PCR. Les TROD-SC-2 actuels,tout aussi spécifiques que les premiers,sont plus sensibles mais restent néan-moins moins sensibles qu’uneRT-PCR [5, 6].La quantité d’antigènes viraux est l’élé-ment essentiel de sensibilité des

octobre 2020page 197

Figure 1Démarche diagnostique en fonction du résultat du TROD-SC-2

Figure 2TROD-SC-2 de la mère

Suspicion de Covid-19

TROD-SC-2

Patient à faiblerisque (pas de

contact fréquent, pasde facteur de risquede Covid-19 grave)

Surveillance

Risque fort

RT-PCR

Déclenchement du traçageet de l’isolement

+ –

Figure 4Seconde PCR de l’adolescent réaliséesur l’aliquote de la première PCR

Figure 3TROD-SC-2 de l’adolescent

C : trait contrôle.T : trait de positivité bien plus foncé que le trait contrôle.

Courbe verte : amplification du gène contrôleprésent sur les muqueuses respiratoires.Courbes rouge et jaune : amplification degènes du SARS-CoV-2.

C : trait contrôle.T : trait de positivité bien plus clair que le trait contrôle.

Figure 5TROD-SC-2 de l’adolescent réalisés surl’aliquote de la première PCR

Test négatif avec 20 µl d’aliquote.

Test positif avec 200 µl d’aliquote.

Médecine& enfance

octobre 2020page 198

TROD-SC-2. Cette quantité est dépen-dante du stade de la maladie (figure 6) etde la qualité du prélèvement :� pour des charges virales élevées, lasensibilité avoisine 100 %, mais ellechute rapidement pour les charges vi-rales plus basses (traduites par unnombre de cycles en RT-PCR > 30) [7, 8].Or, la charge virale est très élevée dès ledébut des symptômes mais diminue ra-pidement après le quatrième jour ;� la qualité du prélèvement est essen-tielle et représente le point délicat de latechnique, puisque les résultats, en ter-me de sensibilité (possibilité de faux né-gatif), dépendent presque exclusive-ment de la quantité de virus présents.La quantité de virus étant moins impor-tante dans la salive, la majorité desétudes ont été réalisées à partir de pré-lèvements nasopharyngés.La question de la quantité d’antigènes

viraux se pose moins avec les RT-PCR,qui amplifient les gènes viraux recher-chés : un prélèvement de qualité mé-diocre ou moyenne se traduit, pour uneRT-PCR, par un nombre plus élevé decycles nécessaires pour détecter la pré-sence de virus, mais par un résultat quipasse de la zone positive à la zone néga-tive pour un TROD-SC-2.

LES DÉCISIONS DE LA HASAujourd’hui, la HAS propose que lesTROD-SC-2 soient uniquement utiliséschez les sujets symptomatiques, lors desquatre premiers jours de symptômes(charge virale élevée), et qu’ils soientréalisés par un professionnel de san-té [4]. Très récemment, l’assurance ma-ladie a posé des conditions très restric-tives pour la réalisation de ces testschez un patient symptomatique :

� il doit être impossible de réaliser uneRT-PCR sous 48 h;� le patient doit être âgé de moins de65 ans et ne doit pas présenter de fac-teur de risque ;� le test doit être réalisé moins de4 jours après le début des symptômes.Les deux premières restrictions sem-blent contre-productives et respon-sables d’une perte de temps domma-geable. En effet, si le patient est symp-tomatique, quels que soient son âge ouses facteurs de risque, un résultat positifest une information essentielle à obte-nir immédiatement, car la spécificitéproche de 100 % affirme sans ambiguï-té le diagnostic de maladie àSARS-CoV-2. Dans le cas d’un patient àrisque ayant un TROD-SC-2 négatif, letest RT-PCR sera prescrit en ambulatoi-re afin d’exclure le diagnostic (figure 1).Ces TROD-SC-2 permettraient ainsi dedésengorger les laboratoires d’analyseset d’obtenir des résultats de RT-PCRdans un délai court (24 à 48 h).Par ailleurs, comment s’assurer de laréalisation d’un test RT-PCR dans les48 h ? Qui doit chercher ce rendez-vous ? Le médecin en consultation ? Lepatient ? Doit-on adresser nos maladesdans des centres de prélèvements sansrendez-vous et les faire attendre plu-sieurs heures à l’extérieur ? Les méde-cins de soins primaires ont été confron-tés à ces situations ces dernières se-maines ; forts de leur expérience cau-chemardesque pour orienter leurs pa-tients afin d’obtenir des RT-PCR rapide-ment, ils peuvent affirmer que ces deuxcritères d’exclusion à la réalisation d’unTROD-SC-2 ne sont pas pertinents et se-ront surtout source de réelles difficultéslors de la consultation d’un patientsymptomatique.Outre leur intérêt incontestable pourune personne symptomatique ou ayantun contact connu, de nouvelles indica-tions de ces TROD-SC-2 devraient rapi-dement voir le jour. En effet, il existeune relation entre charge virale etrisque de transmission : plus la chargevirale d’un patient est élevée (doncTROD-SC-2 positif), plus il est conta-gieux. Il est donc logique de penser que

Figure 6Chronologie de l’infection à SARS-CoV-2 et de ses examens

Contagiosité– 2 à 4 jours avant les symptômes– Les patients asymptomatiques peuvent êtrecontagieux

– La contagiosité diminue après 1 semaine desymptômes et 14 jours après la contamination

PCR– Une PCR positive ne signifie pas forcémentque le patient est contagieux

– Tenir compte de la clinique, de l’existenceou non de symptômes et de la dateestimée de contamination

– Si une PCR est positive chez un patientasymptomatique, sans date de contactconnue, considérer celui-ci comme étant endébut de maladie (sauf si sérologie positive)

Symptômes

Contamination Maladie

Contagiosité

TROD-SC-2

PCR

Sérologie (Ac)

0 74 15 21 28

0 74 15 21 28

0 74 15 21 28

Asymptomatiques

Graves Séquelles..........Bénins

0 7 15 21 28

0 74 15 21 28

le patient dont le TROD-SC-2 est négatif(charge virale faible) n’est pas ou estpeu contagieux. Ainsi, ces tests pour-raient être réalisés avant l’entrée dansun lieu où le port du masque permanentest difficilement applicable : restau-rants, fêtes familiales, voyages enavion, etc. De même, dans de nombreuxhôpitaux, tous les patients admis enhospitalisation subissent une RT-PCR etsont considérés comme potentiellementinfec tés en attendant les résultats. Laréalisation d’un TROD-SC-2 pourrait fa-ciliter l’orientation précoce des ma-lades. Cette stratégie gommerait un desdéfauts des RT-PCR, qui restent posi-

tives alors même que les sujets ne sontplus contagieux [9].Il est donc urgent de ne plus perdre detemps et de mettre ces TROD-SC-2 àdisposition des médecins, infirmiers etpharmaciens, en modifiant leurs condi-tions de réalisation. �Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts enrapport avec cet article.

Références[1] WU K.J. : « ‘It’s kitchen sink time’ : fast, less-accurate Corona-virus tests may be good enough», New York Times, August 6,2020.[2] TROMBERG B.J., SCHWETZ T.A., PÉREZ-STABLE E.J. et al. :«Rapid scaling up of Covid-19 diagnostic testing in the UnitedStates - The NIH RADx Initiative», N. Engl. J. Med., 2020 ; 383 :1071-7.

[3] MINA M.J., PARKER R., LARREMORE D.B. : «Rethinking Co-vid-19 test sensitivity - A strategy for containment», N. Engl. J.Med., 2020 ; doi : 10.1056/NEJMp2025631.[4] HAS : «Revue rapide sur les tests de détection antigénique duvirus SARS-CoV-2», www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2020-10/synthese_tests_antigeniques_vd.pdf.[5] KONTOU P.I., BRALIOU G.G., DIMOU N.L. et al. : «Antibodytests in detecting SARS-CoV-2 infection : a meta-analysis», Dia-gnostics (Basel), 2020 ; 10 : 319.[6] DEEKS J.J., DINNES J., TAKWOINGI Y. et al. : «Diagnosis ofSARS-CoV-2 infection and Covid-19 : accuracy of signs andsymptoms ; molecular, antigen, and antibody tests ; and routinelaboratory markers [Protocol] », Cochrane Database Syst. Rev.,2020 ; 4 : CD013596.[7] FOURATI S., AUDUREAU E., CHEVALIEZ S., PAWLOTSKYJ.M. : «Evaluation de la performance diagnostique des tests ra-pides d’orientation diagnostique antigéniques SARS-CoV-2»,Evaluation APHP, septembre 2020.[8] FAFI-KREMER S. et al. : «Evaluation du test antigénique Bio-synex®», Institut virologique de Strasbourg.[9] TOM M.R., MINA M.J. : «To interpret the SARS-CoV-2 test,consider the cycle threshold value », Clin. Infect. Dis., 2020 ;ciaa619.

Médecine& enfance

octobre 2020page 199