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  • Les transmissions: un enjeu important pour La scurit des patients

    Yves Auroy(1), Emmanuel Bordier(1), Laurent Grasser(1), St-phane De Rudnicki (1), Stphane Mrat (1) Jean-Pierre Tourtier (1), Dan Benhamou (2).(1) Hpital dInstruction des Armes du Val de Grce, Service danesth-sie ranimation, 74 boulevard du Port Royal, 75005 Paris E-mail: yves.auroy@wanadoo.fr(2) Hpital de Bictre, Dpartement danesthsie ranimation, 78 Rue du gnral Leclerc, 94275 Le Kremlin Bictre

    InTRoDucTIon

    Laugmentation de toute activit humaine au-del dun certain temps de travail se traduit immanquablement par de la fatigue et une baisse de la vigi-lance. Pour des raisons de scurit, il devient alors indispensable de se faire remplacer. Il faut remarquer que pendant longtemps en Mdecine, le fait de travailler plus longtemps que les autres (enchaner le lendemain de sa garde!) tait culturellement considr comme un acte hroque et valorisant et ce nest que rcemment que la notion de repos de scurit est apparue dans le monde hospitalier[1]. Peut tre li cette prise de conscience, le monde de la sant a commenc sintresser aux transmissions. Les transmissions sont trs souvent perues comme source de problmes, de difficults ou daccident. En mme temps, il faut aussi reconnatre quil sagit dun mal ncessaire pour toute activit humaine se droulant de manire continue. Comme nous le verrons, les transmissions peuvent tre vues de manire trs positive permettant, par exemple, de corriger des erreurs ou des carts. La relve de la garde, le matin en ranimation est un exemple illustrant tout lenjeu de cette question.

    Si de nombreux articles ont t trs rcemment publis dans la littrature mdicale sur les transmissions, ce sujet reste un encore en mergence. Les mthodologies utilises sont trs souvent discutables. Et finalement, peu dtudes ont tudi de manire approfondie et robuste sur le plan mthodologique les transmissions et les solutions pour amliorer ces transmissions[2,3]. Dans ce chapitre, nous ferons souvent appel des exemples concernant lactivit de ranimation. Ces exemples proviennent dobservations ralises (non publies).

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    1. RuPTuRES ET AccIDEnTS

    1.1. MAcRo-RuPtuRE Et MIcRo-RuPtuRE

    Ltude de la continuit des soins rvle trs vite un nombre trs important de brches ou de ruptures dans cette continuit. Ces brches ou ruptures peuvent tre caractrises comme des pertes dinformation, des ralentissements dans la dispensation des soins voire des interruptions de soins, des soins non raliss ou des soins raliss tort[4].

    Lorsque lon parle de transmission, la littrature soriente trs souvent vers ce que lon pourrait appeler des macro-ruptures comme par exemple les changements dquipe, les changements de service au sein dun hpital, les transmissions cibles des infirmires, la relve de la garde[5,6]. Ces macro-ruptures correspondent souvent des changements dquipe ou de services avec la notion de changement de responsabilit ou dautorit, de structure de soins ou dorganisation de soins. La notion de changement de responsabilit est un lment important prendre en compte dans les transmissions[7]. Il faut aussi tendre cette rflexion aux diffrents mouvements imposs aux patients tels que par exemple lentre et la sortie de lhpital.

    En mme temps, lorsque lon analyse en profondeur la continuit des soins, dinnombrables micro-ruptures peuvent tre mises en vidence. La priode entre 12 h 00 et 14 h 00 est videmment une priode trs propice ce type de rupture en anesthsie comme dans dautres structures de soins[8]. Ces micro-ruptures peuvent correspondre en anesthsie lexemple suivant: je mabsente 2minutes pour aller chercher quelque chose dans mon vestiaire ou mon bureau, peux-tu surveiller ma salle (ou prendre en charge), il sagit dun patient ASA1 sous AG sans problme. Ces ruptures peuvent aussi apparatre au cours de lactivit dun seul acteur de soins (en ranimation, une infirmire ayant en charge plusieurs patients voit son attention et son activit partages entre ces patients et mme, sans lment perturbateur, des micro-ruptures dans la continuit des soins peuvent tre observes). Ces micro-ruptures ont nettement moins fait lobjet dtude et de rflexion dans la littrature. Elles sont mme tellement intgres dans lactivit normale des acteurs de soins quil peut tre difficile pour les acteurs eux-mmes, voire pour un observateur extrieur didentifier ces micro-ruptures.

    1.2. AccIDEntS Et RuPtuRES

    Lanalyse des accidents retrouve trs souvent des causes se situant au niveau de ces ruptures et il est maintenant classique de dire que de nombreux accidents trouvent leur cause au niveau des interfaces entre les diffrents groupes dacteurs ou structures de soins[9]. Mais lclairage de ces brches ou ruptures sous le seul angle des donnes issues des accidents ou incidents est fortement rducteur au moins pour 2raisons. La premire est de lordre pidmiologique et est lie au nombre trs important de ruptures (macro ou micro) que lon peut observer au cours dun processus de soins. Il est alors logique de retrouver des problmes en rapport avec ces ruptures pour des raisons simplement mathmatiques. La seconde raison est peut-tre encore plus importante, elle est lie au fait de regarder le systme de soins sous le seul angle de ses checs. Cet clairage nous contraint ne regarder que les dfaillances en rapport avec ces ruptures. Il nous est alors trs difficile dobserver comment

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    les acteurs anticipent, identifient et prennent en compte ces ruptures et leurs consquences. En prenant un prisme diffrent et donc positif pour regarder les processus de soins, nous nous apercevrons que la plupart de ces ruptures sont gres par les acteurs de soins et restent sans consquence pour le patient.

    2. RuPTuRES ET TRAnSMISSIon

    2.1. LA tRAnSMISSIon coMME un Pont PoS Au-DESSuS DE LA BRcHE

    Devant ces ruptures (surtout les plus videntes ou macro-ruptures), les acteurs se sont organiss autour de solutions pour rtablir une certaine continuit et combler la brche. Plusieurs solutions ont dj t explores et tudies dans la littrature. Les transmissions sont les outils principalement dcrits et tudis. Il existe, dans la littrature, plusieurs approches pour tudier les transmissions. Patterson et Wears ont ainsi recens environ 400articles concernant les trans-missions[10]. Ils ont regroup ces travaux autour de 7axes dtude:1) Etude du traitement de linformation (il sagit de laxe le plus important dans

    la littrature).2) Etude dune narration strotype (avec la recherche de dviation dans les

    transmissions par rapport avec une narration de rfrence).3) Etude centre sur la rsilience (les transmissions permettent par la verba-

    lisation des actions passes et futures de rcuprer des erreurs ou des dysfonctionnements dans le processus de soins).

    4) Etude sociale des transmissions (les transmissions sont loccasion pour les groupes dacteurs dchange).

    5) Etude du partage de la connaissance entre les diffrents acteurs (les trans-missions sont loccasion de transmettre du savoir thorique et technique).

    6) Etude sous langle de la responsabilit (les transmissions sont loccasion de transfert dautorit et de responsabilit).

    7) Etude des normes culturelles (les transmissions sont loccasion dchanges, de transmission de valeurs culturelles et sociales et de ngociation autour de ces valeurs et permettent ainsi aux groupes la gestion dun espace partag).Ces diffrentes approches montrent quil existe plusieurs faons dexplorer

    les transmissions et, donc des mthodologies diffrentes, ce qui rend complexe leur analyse.

    En mme temps, il faut aussi rappeler que les transmissions ne reprsentent quune facette des solutions pour permettre aux acteurs de prendre en compte ces ruptures dans la continuit des soins.

    2.2. tRAnSMISSIon Et AccIDEntS

    Lanalyse des accidents ou incidents a prcis les dfaillances en relation avec les transmissions et qui peuvent tre, directement ou indirectement, lorigine des accidents. Ltude des transmissions dans lindustrie arospatiale (navette US) retrouve sept sources de dfaillance[11]: 1) Partager un modle incorrect ou incomplet de ltat du systme.2) Etre ignorant dvnements ou de donnes importantes.3) Ne pas tre prpar grer les consquences dvnements passs.4) Ne pas anticiper les vnements futurs.5) Manquer de connaissances pour raliser des tches futures.

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    6) Ne pas raliser (ou refaire) des actions en cours que lquipe avait planifies (avaient dj ralises).

    7) Gnrer des modifications non justifies dans les dcisions et la planification des tches.

    2.3. tRAnSMISSIonS Et RSILIEncE

    La relve de poste est aussi loccasion de rcuprer ou corriger des erreurs ou dysfonctionnements. En effet, les personnes montantes qui acceptent de prendre le relais et la responsabilit ont une vision neuve de la situation permettant une relle dtection des erreurs et dysfonctionnements. Les transmissions sont alors loccasion dchange et de remise en question entre lquipe descendante et lquipe montante, par exemple Es-tu sr de cela? Pourquoi dis-tu cela? Naurait-il pas fallu faire autrement?[12]. De la qualit de cet change contradictoire dpend certainement la capacit des quipes rcuprer des erreurs.

    3. LES TRAnSMISSIonS

    3.1. QuoI DE nEuf DAnS LInDuStRIE Et LES SyStMES HAutE S-cuRIt?

    Dans lindustrie, la question de la relve de poste a soulev une vague dintrt dans les annes 1990. Effectus dans le cadre dun mandat de lInstitut National de Recherche sur la Scurit, plusieurs travaux se sont penchs, en France, sur cette phase sensible du travail lors de processus continus[13]. Ces travaux ont dbouch sur des recommandations pratiques pour lorganisation de cette priode de travail dans lindustrie.

    3.1.1. OrganisatiOndutravailettransmissiOns

    Les questions relatives aux transmissions sont indissociables des modalits do