L'esame obiettivoL'esame obiettivo

L'esame fisico del malato avviene in 4 L'esame fisico del malato avviene in 4 fasi distinte:fasi distinte:

IspezioneIspezione PalpazionePalpazione PercussionePercussione auscultazioneauscultazione

Esistono poi una serie di Esistono poi una serie di segni che, se pur segni che, se pur non interessanti direttamente il polmone, non interessanti direttamente il polmone, possono però essere conseguenza di possono però essere conseguenza di patologie respiratorie:patologie respiratorie:

EmottisiEmottisi DisfoniaDisfonia VomicaVomica cianosicianosi

IspezioneIspezione

Si deve osservare il soggetto di fronte, di Si deve osservare il soggetto di fronte, di lato e posteriormente, prima nel suo lato e posteriormente, prima nel suo insieme (va valutata la postura, la insieme (va valutata la postura, la presenza di anomalie anche non del presenza di anomalie anche non del torace) e poi a livello toracicotorace) e poi a livello toracico

limiti anatomici del torace limiti anatomici del torace

Il torace è limitato superiormente dallaIl torace è limitato superiormente dalla linea cervico-toracica linea cervico-toracica (dal giugulo (dal giugulo all'apofisi spinosa di C7),all'apofisi spinosa di C7), inferiormente inferiormente dalladalla linea toracico-addominale linea toracico-addominale (dall'apofisi ensiforme dello sterno a T12 (dall'apofisi ensiforme dello sterno a T12 lungo il margine costale)lungo il margine costale)

morfologia e dimensioni del morfologia e dimensioni del toracetorace

Conformazione nell''ambito della normalità:Conformazione nell''ambito della normalità: torace allungatotorace allungato (caratteristico dei (caratteristico dei

longilinei): può assumere forma cilindrica, longilinei): può assumere forma cilindrica, astenica o piriforme.astenica o piriforme.

torace quadratotorace quadrato (caratteristico dei (caratteristico dei brevilinei)brevilinei)

Conformazioni patologicheConformazioni patologiche

torace carenatotorace carenato ("pectus gallinaceum") ("pectus gallinaceum") da rachitismo con prominenza dello sternoda rachitismo con prominenza dello sterno

a bottea botte da enfisema con da enfisema con orizzontalizzazione delle coste ed orizzontalizzazione delle coste ed allargamento degli spazi intercostaliallargamento degli spazi intercostali

"tisico""tisico" da malnutrizione con riduzione da malnutrizione con riduzione dei diametri sagittali e accentuazione della dei diametri sagittali e accentuazione della fossa epigastrica e sopraclavearefossa epigastrica e sopraclaveare

coniformeconiforme da importante splenomegalia da importante splenomegalia "pectus excavatum""pectus excavatum" ("da calzolaio"): ("da calzolaio"):

costituzionale o da ripetuta pressione con costituzionale o da ripetuta pressione con arnesi da lavoroarnesi da lavoro

a imbutoa imbuto (congenito) con infossamento (congenito) con infossamento dello sterno, a partire dalla III costa verso dello sterno, a partire dalla III costa verso il bassoil basso

Le Le asimmetrie toracicheasimmetrie toraciche suggeriscono suggeriscono invece una patologia recente; possono invece una patologia recente; possono essere dovute a retrazione o trazione, essere dovute a retrazione o trazione, possono essere circoscritte o estesepossono essere circoscritte o estese

Una dilatazione può riguardare Una dilatazione può riguardare un intero emitorace (in caso ad esempio di un intero emitorace (in caso ad esempio di

pneumotorace, versamento pleurico, pneumotorace, versamento pleurico, enfisema sottocutaneo...), enfisema sottocutaneo...),

o parte di esso (es. per neoformazioni, cisti o parte di esso (es. per neoformazioni, cisti da infestazioni, empiemi...). da infestazioni, empiemi...).

Retrazioni toraciche si possono riscontrare Retrazioni toraciche si possono riscontrare in soggetti sottoposti ad interventi chirurgici, in soggetti sottoposti ad interventi chirurgici, in portatori di neoplasie etcin portatori di neoplasie etc

caratteristiche di cute e caratteristiche di cute e muscolaturamuscolatura

Occorre osservare la presenza di cicatrici Occorre osservare la presenza di cicatrici di eventuali pregressi interventi chirurgici di eventuali pregressi interventi chirurgici sul torace. sul torace.

Si può osservare la presenza di anomalie Si può osservare la presenza di anomalie del circolo sottocutaneo derivati da del circolo sottocutaneo derivati da ostacoli alla circolazione profonda o da ostacoli alla circolazione profonda o da sindrome mediastinica (presenza di sindrome mediastinica (presenza di "edema a mantellina")."edema a mantellina").

caratteristiche del respirocaratteristiche del respiro

Il respiro ha una frequenza media di 15 Il respiro ha una frequenza media di 15 atti/min (più elevato nella donna e nel atti/min (più elevato nella donna e nel bambino).Importante è valutare l'eventuale bambino).Importante è valutare l'eventuale presenza di alterazioni del ritmo:presenza di alterazioni del ritmo:

il il respiro di Biot respiro di Biot (caratteristico della (caratteristico della meningite con alternazione di apnea e meningite con alternazione di apnea e dispnea)dispnea)

il il respiro di Kussmaul respiro di Kussmaul (da intossicazione (da intossicazione o coma diabetico. Presenta una o coma diabetico. Presenta una prolungata e rumorosa inspirazione e una prolungata e rumorosa inspirazione e una breve e gemente espirazione)breve e gemente espirazione)

il il respiro di Cheyne-Stokes respiro di Cheyne-Stokes (da (da encefalopatia o stato tossiemico. Periodi di encefalopatia o stato tossiemico. Periodi di apnea alternati ad atti respiratori di apnea alternati ad atti respiratori di ampiezza gradualmente crescente e poi ampiezza gradualmente crescente e poi descrescente fino ad una nuova apnea)descrescente fino ad una nuova apnea)

Utile è osservare il tipo di respiro: Utile è osservare il tipo di respiro: normalmente è in prevalenzanormalmente è in prevalenza

costalecostale nella donna nella donna addominaleaddominale nell'uomo. nell'uomo.

In alcuni casi patologici può presentare In alcuni casi patologici può presentare variazioni: variazioni:

alterazioni della motilità del diaframma alterazioni della motilità del diaframma (pleuriti diaframmatiche, ascite, (pleuriti diaframmatiche, ascite, epatomegalia), epatomegalia),

ridotta espansività del torace (pleuriti, ridotta espansività del torace (pleuriti, flogosi polmonari...), stenosi laringo-flogosi polmonari...), stenosi laringo-tracheo-bronchiali, fratture costali o tracheo-bronchiali, fratture costali o sindromi dolorose del torace.sindromi dolorose del torace.

PalpazionePalpazione

Stato della cute, del sottocutaneo, della Stato della cute, del sottocutaneo, della muscolatura : è possibile riscontrare muscolatura : è possibile riscontrare enfisema sottocutaneo, alterazioni del enfisema sottocutaneo, alterazioni del tono muscolaretono muscolare

Punti dolorosi, fluttuazioni, pulsazioniPunti dolorosi, fluttuazioni, pulsazioni

Mobilità toracica Mobilità toracica

si verifica appoggiando le mani nei vari si verifica appoggiando le mani nei vari settori del torace, facendo ventilare il settori del torace, facendo ventilare il paziente al fine di verificare se alcune parti paziente al fine di verificare se alcune parti del torace si espandono in modo del torace si espandono in modo asimmetrico o anomalo.asimmetrico o anomalo.

Fremito vocale tattile (FVT) e Fremito vocale tattile (FVT) e fremiti sottocutanei fremiti sottocutanei

SSi avverte con le mani la trasmissione alla i avverte con le mani la trasmissione alla

parete toracica di vibrazioni sonore parete toracica di vibrazioni sonore prodotte dalle corde vocali.prodotte dalle corde vocali.

Le vibrazioni devono attraversare diverse Le vibrazioni devono attraversare diverse strutture (trachea, bronchi, alveoli, strutture (trachea, bronchi, alveoli, pleura...) prima di essere avvertitepleura...) prima di essere avvertite

Si appoggia la mano sulla cute del Si appoggia la mano sulla cute del paziente, partendo dalla parte più alta del paziente, partendo dalla parte più alta del torace, si chiede al paziente di dire torace, si chiede al paziente di dire "trentatre", si ripete la stessa manovra "trentatre", si ripete la stessa manovra scendendo con la mano lungo entrambi gli scendendo con la mano lungo entrambi gli emitoraci.emitoraci.

aumentato:aumentato: fisiologicamente in soggetti magrifisiologicamente in soggetti magri in caso di alveolitiin caso di alveoliti infarto del polmoneinfarto del polmone presenza di cavità purchè il parenchima presenza di cavità purchè il parenchima

circostante sia addensato e vi sia un circostante sia addensato e vi sia un bronco di drenaggio perviobronco di drenaggio pervio

Diminuito:Diminuito: EdemaEdema enfisema polmonareenfisema polmonare versamenti localizzativersamenti localizzati ispessimenti pleuriciispessimenti pleurici stenosi tracheo-bronchialistenosi tracheo-bronchiali

Alla palpazione è possibile rilevareAlla palpazione è possibile rilevare crepiti crepiti sottocutanei sottocutanei in caso di presenza di in caso di presenza di enfisema sottocutaneoenfisema sottocutaneo

PercussionePercussione

Può essere:Può essere: topografica "delimitante", topografica "delimitante", per verificare per verificare

l'eventuale spostamento di strutture toraciche. l'eventuale spostamento di strutture toraciche. Utile soprattutto la delimitazione del margine Utile soprattutto la delimitazione del margine

inferiore del polmone, inferiore del polmone, le basi polmonari possono avere una mobilità le basi polmonari possono avere una mobilità

alterata in diverse pneumopatie. alterata in diverse pneumopatie. Si percuote il polmone alle basi e si fanno Si percuote il polmone alle basi e si fanno

compiere al paziente delle inspirazioni.compiere al paziente delle inspirazioni.

Il margine inferiore può essere:Il margine inferiore può essere: ipomobile in esiti cicatriziali di pleuriti, in caso di ipomobile in esiti cicatriziali di pleuriti, in caso di

pneumoperitoneo, enfisema polmonare, ascite, pneumoperitoneo, enfisema polmonare, ascite, epatosplenomegalia, paresi diaframmatica. epatosplenomegalia, paresi diaframmatica.

Può abbassarsi in caso di pneumotorace, Può abbassarsi in caso di pneumotorace, enfisema polmonare. enfisema polmonare.

Può essere sollevato in caso di retrazione Può essere sollevato in caso di retrazione parenchimale, paresi diaframmatica, parenchimale, paresi diaframmatica, pneumoperitoneo, versamenti o neoplasie pneumoperitoneo, versamenti o neoplasie endoaddominali,.endoaddominali,.

comparativa: comparativa: per localizzare la presenza per localizzare la presenza di processi patologici.di processi patologici.

Viene fatta simmetricamente in entrambi Viene fatta simmetricamente in entrambi gli emitoraci procedendo dall'alto verso il gli emitoraci procedendo dall'alto verso il bassobasso

E' possibile rilevareE' possibile rilevare:: un suono un suono iperfonetico iperfonetico in presenza di in presenza di

enfisema polmonare, pneumotorace;enfisema polmonare, pneumotorace; può invece esserepuò invece essere ipofonetico ipofonetico in caso di in caso di

addensamento polmonare (di tipo addensamento polmonare (di tipo infiammatorio o neoplastico), di edema infiammatorio o neoplastico), di edema polmonare, versamenti pleurici, polmonare, versamenti pleurici, ispessimenti o neoplasie pleuriche.ispessimenti o neoplasie pleuriche.

AuscultazioneAuscultazione

Può essere diretta (appoggiando Può essere diretta (appoggiando direttamente l'orecchio sul torace del direttamente l'orecchio sul torace del malato) e, più frequentemente, mediata da malato) e, più frequentemente, mediata da dispositivi quali il dispositivi quali il fonendoscopio fonendoscopio

AuscultazioneAuscultazione

Va eseguita sistematicamente in zone Va eseguita sistematicamente in zone simmetriche del torace iniziando dall'alto e simmetriche del torace iniziando dall'alto e facendo compiere al paziente dei respiri facendo compiere al paziente dei respiri profondi, invitandolo spesso a tossire per profondi, invitandolo spesso a tossire per verificare se un reperto abnorme si verificare se un reperto abnorme si modifichi o meno con la tosse.modifichi o meno con la tosse.

Rumori respiratori Rumori respiratori

si possono distinguere in 3 tipi:si possono distinguere in 3 tipi: murmure vescicolaremurmure vescicolare: rilevabile sulla gran : rilevabile sulla gran

parte della superficie toracica. parte della superficie toracica. Si tratta di un rumore dolce, di bassa Si tratta di un rumore dolce, di bassa

tonalità apprezzabile in tutta la fase tonalità apprezzabile in tutta la fase respiratoria. respiratoria.

Più lungo nell'inspirazione decresce Più lungo nell'inspirazione decresce gradualmente nell'espirazione acquistando gradualmente nell'espirazione acquistando un carattere soffiante. un carattere soffiante.

murmure vescicolaremurmure vescicolare

E' di origine alveolare e dipende dall'entrata E' di origine alveolare e dipende dall'entrata e dalla fuoriuscita dell'aria dagli alveoli.e dalla fuoriuscita dell'aria dagli alveoli.

Gli alveoli normalmente smorzano le Gli alveoli normalmente smorzano le vibrazioni ad alta frequenza provenienti dalla vibrazioni ad alta frequenza provenienti dalla trachea e dai bronchi; quando gli alveoli sono trachea e dai bronchi; quando gli alveoli sono occupati da trasudati o da essudato o sono occupati da trasudati o da essudato o sono collassati vengono trasmesse anche le collassati vengono trasmesse anche le frequenze più alte (il "soffio bronchiale").frequenze più alte (il "soffio bronchiale").

Variazioni patologicheVariazioni patologiche

Variazioni di IntensitàVariazioni di Intensità aumenta in tutti i casi in cui aumenti la aumenta in tutti i casi in cui aumenti la

velocità aerea ( febbre o nel polmone sano velocità aerea ( febbre o nel polmone sano per compenso funzionale quando per compenso funzionale quando controlateralmente vi è un versamento, un controlateralmente vi è un versamento, un pnx, o un processo infiltrativo importante)pnx, o un processo infiltrativo importante)

diminuisce per :diminuisce per : eccessivo spessore della parete toracica o eccessivo spessore della parete toracica o

per alterazioni intrinseche dell'apparato per alterazioni intrinseche dell'apparato respiratorio:respiratorio: ostacolo alla penetrazione ostacolo alla penetrazione d'aria nell'albero tracheobronchiale (es. d'aria nell'albero tracheobronchiale (es. stenosi bronchiale)stenosi bronchiale)

ostacolo alla penetrazione dell'aria negli ostacolo alla penetrazione dell'aria negli alveoli (processi infiltrativi, trasudativi, alveoli (processi infiltrativi, trasudativi, atelettasie...)atelettasie...)

perdita dell'elasticità polmonare per perdita dell'elasticità polmonare per distruzione delle pareti alveolari distruzione delle pareti alveolari (enfisema)(enfisema)

ostacolata trasmissione del murmure ostacolata trasmissione del murmure (ispessimenti o versamenti pleurici)(ispessimenti o versamenti pleurici)

ridotta espansibilità toracica (affezioni ridotta espansibilità toracica (affezioni della parete toracica, del diaframma...) della parete toracica, del diaframma...)

In caso di abolizione totale del murmure In caso di abolizione totale del murmure ssi i parla di parla di silenzio respiratoriosilenzio respiratorio

Variazioni qualitativeVariazioni qualitative respiro aspro (o rude): il murmure perde la respiro aspro (o rude): il murmure perde la

sua caratteristica dolcezza per diventare sua caratteristica dolcezza per diventare più rude.più rude.

Si associa di solito ad un prolungamento Si associa di solito ad un prolungamento dell'espirazione (stenosi bronchiale).dell'espirazione (stenosi bronchiale).

Normale nell'infanziaNormale nell'infanzia

espirazione prolungata: aumenta la espirazione prolungata: aumenta la durata nella fase espiratoria. durata nella fase espiratoria.

Si verifica per la difficoltà dell'aria ad Si verifica per la difficoltà dell'aria ad uscire dagli alveoli. uscire dagli alveoli.

Tipico dell'asma, di processi infiltrativi e Tipico dell'asma, di processi infiltrativi e delle broncopneumopatie croniche delle broncopneumopatie croniche ostruttiveostruttive

respiro bronco-vescicolarerespiro bronco-vescicolare

respiro nel quale per la diminuzione del respiro nel quale per la diminuzione del murmure vescicolare si nota una murmure vescicolare si nota una componente bronchiale ( il soffio componente bronchiale ( il soffio bronchiale non viene completamente bronchiale non viene completamente coperto da murmure vescicolare).coperto da murmure vescicolare).

E' normalmente rilevabile a livello del E' normalmente rilevabile a livello del manubrio dello sterno dove i bronchi sono manubrio dello sterno dove i bronchi sono vicini alla parte toracica e il parenchima vicini alla parte toracica e il parenchima polmonare è relativamente scarso.polmonare è relativamente scarso.

soffio bronchialesoffio bronchiale

è normalmente rilevabile a livello del è normalmente rilevabile a livello del laringe e della trachea per i fenomeni di laringe e della trachea per i fenomeni di turbolenza provocati dal passaggio turbolenza provocati dal passaggio dell'aria attraverso la rima glottidea.dell'aria attraverso la rima glottidea.

Si tratta di un rumore aspro a carattere Si tratta di un rumore aspro a carattere soffiante, occupa tutta la respirazione ed è soffiante, occupa tutta la respirazione ed è più intenso durante l'espirazionepiù intenso durante l'espirazione

Le condizioni patologiche che possono Le condizioni patologiche che possono determinare questo quadro sono:determinare questo quadro sono:

condizioni che favoriscono la trasmissione condizioni che favoriscono la trasmissione di tale rumore dai bronchi alla parete di tale rumore dai bronchi alla parete toracicatoracica

condizioni che ostacolano la produzione condizioni che ostacolano la produzione del murmure vescicolaredel murmure vescicolare

addensamento o compressione polmonare addensamento o compressione polmonare ((polmonite acuta, polmonite cronica, fibrosi polmonite acuta, polmonite cronica, fibrosi polmonare, neoplasia, infarto) polmonare, neoplasia, infarto)

In queste patologie si vengono a realizzare In queste patologie si vengono a realizzare entrambe le condizioni sopraddette (ostacolo entrambe le condizioni sopraddette (ostacolo alla trasmissione per maggiore consistenza del alla trasmissione per maggiore consistenza del parenchima polmonare addensato e mancata parenchima polmonare addensato e mancata produzione del MV per obliterazione del lume produzione del MV per obliterazione del lume alveolare).alveolare).

La trasmissione del soffio può avvenire soltanto se il La trasmissione del soffio può avvenire soltanto se il bronco afferente è pervio, in caso contrario si può bronco afferente è pervio, in caso contrario si può avvertire solo il silenzio respiratorio (come avviene avvertire solo il silenzio respiratorio (come avviene ad esempio nell'atelettasia polmonare). ad esempio nell'atelettasia polmonare).

escavazioni polmonari-caverne, ascessi, cisti da escavazioni polmonari-caverne, ascessi, cisti da echinococco svuotate.echinococco svuotate.

Se persiste la comunicazione con il bronco, in Se persiste la comunicazione con il bronco, in assenza della struttura alveolareassenza della struttura alveolare, l, la cavità a cavità funzionerà da cassa di risonanza amplificando funzionerà da cassa di risonanza amplificando l'intensità e variandone il timbro che diventerà l'intensità e variandone il timbro che diventerà metallico (si parla di soffio anforico)metallico (si parla di soffio anforico)

Il versamento pleurico Il versamento pleurico eesercitando una sercitando una compressione sul polmone può provocare compressione sul polmone può provocare un collasso degli alveoli senza però un collasso degli alveoli senza però occludere i bronchi occludere i bronchi

Se il versamento è libero l'area di Se il versamento è libero l'area di apprezzamento del soffio si modificherà apprezzamento del soffio si modificherà nelle diverse posizioni assunte dal nelle diverse posizioni assunte dal paziente.paziente.

Pneumotorace Pneumotorace in caso di collasso totale con abolizione della in caso di collasso totale con abolizione della

ventilazione si avrà silenzio respiratorio,ventilazione si avrà silenzio respiratorio, se invece la ventilazione bronchiale è se invece la ventilazione bronchiale è

conservata restando però abolita quella conservata restando però abolita quella alveolare si avrà soffio bronchiale che, a alveolare si avrà soffio bronchiale che, a causa della parete toracica che funzionerà causa della parete toracica che funzionerà da cassa di risonanza, potrà assumere da cassa di risonanza, potrà assumere timbro metallico (soffio anforico)timbro metallico (soffio anforico)

Rumori respiratori accessoriRumori respiratori accessori

Oltre alle modificazioni del tipo del respiro Oltre alle modificazioni del tipo del respiro si possono apprezzare dei rumori si possono apprezzare dei rumori respiratori aggiunti che possono respiratori aggiunti che possono mescolarsi o sostituirsi al normale mescolarsi o sostituirsi al normale murmure vescicolare.murmure vescicolare.

rumori bronchialirumori bronchiali

ronchi ronchi (rumori secchi) generati dal (rumori secchi) generati dal passaggio dell'aria attraverso lumi passaggio dell'aria attraverso lumi bronchiali stenosati per la presenza di bronchiali stenosati per la presenza di secreti densi, turgore della mucosa secreti densi, turgore della mucosa bronchiale, spasmo o compressione bronchiale, spasmo o compressione dall'esterno. dall'esterno.

Il suono prodotto dipende dal calibro dei Il suono prodotto dipende dal calibro dei bronchi: andando dai bronchi di calibro bronchi: andando dai bronchi di calibro maggiore a quelli di diametro minore maggiore a quelli di diametro minore

il suono si definirà il suono si definirà russante,russante, fischiante,fischiante, gemente egemente e sibilante .sibilante .Si possono rilevare in entrambe le fasi della Si possono rilevare in entrambe le fasi della

respirazione ma sono generalmente più evidenti respirazione ma sono generalmente più evidenti nella fase espiratoria.Si possono rilevare in corso nella fase espiratoria.Si possono rilevare in corso di bronchiti acute e croniche e di asma bronchiale.di bronchiti acute e croniche e di asma bronchiale.

Rantoli Rantoli (rumori umidi) si producono (rumori umidi) si producono quando nell'albero bronchiale o in una quando nell'albero bronchiale o in una cavità polmonare patologica in cavità polmonare patologica in comunicazione con un bronco sia comunicazione con un bronco sia contenuto del secreto fluido.contenuto del secreto fluido.

L'aria che attraversa il fluido si divide in L'aria che attraversa il fluido si divide in bolle che, venute in superficie, scoppiano bolle che, venute in superficie, scoppiano dando origine a vibrazioni sonore.dando origine a vibrazioni sonore.

Vengono definiti a Vengono definiti a grosse , grosse , medie e medie e piccole bolle piccole bolle

a seconda che provengano da bronchi di diametro a seconda che provengano da bronchi di diametro grande o da bronchi di diametro grande o da bronchi di diametro progressivamente minore.Rantoli prodotti in progressivamente minore.Rantoli prodotti in corrispondenza di cavità (caverne o corrispondenza di cavità (caverne o bronchiectasie) si possono avvertire sotto forma bronchiectasie) si possono avvertire sotto forma di gorgoglio (rantoli gorgoglianti)di gorgoglio (rantoli gorgoglianti)