Lesiones de la rodilla peditrica

Edgar Negrete Mundo R2 TyO

FRACTURAS FISARIAS DEL FMUR DISTAL

Incidencia

En 1898 Hutchinson mencion que la causa ms importante de esta lesin era debida a una fuerza rotatoria importante cuando la pierna de un nio era atrapada entre los radios de la rueda de un vagn. Por esto a esta lesin se le denomin con el trmino de fractura de la rueda de vagn.

Sin embargo, en series publicadas recientemente se aprecia una incidencia frecuente de este tipo de fracturas en el deporte (hasta el 42%) lo que ha cambiado tambin los patrones de desplazamiento clsicos. En el momento actual, estas lesiones presentan una mayor incidencia de desplazamiento medial o lateral del fragmento distal, por lo que las frecuencia de lesiones neuro-vasculares es inferior (2-3%). No obstante la incidencia de trastornos del crecimiento como consecuencia de estas fracturas sigue siendo elevada (48%).

En general, podemos decir que es una lesin rara, con una incidencia se alrededor del 5% de todas las lesiones fisarias y el 1% de todas las fracturas peditricas. Es ms frecuente en el adolescente varn.

Segn la clasificacin de Salter-Harris, los tipos I y II son los ms frecuentes, los tipos III y IV son raros y el tipo V es excepcional.

Mecanismo de lesin

Esta lesin, generalmente, se produce como resultado de una fuerza angular importante con o sin componente rotacional.

A menudo sucede tras una cada en la que se produce en la zona de tensin con avulsin del periostio y de la fisis. La fuerza angular que provoca tensin provoca compresin en el lado opuesto pudiendo originarse una lnea de fractura a nivel metafisario. Por esto, las lesiones tipo II de Salter y Harris son las ms frecuentes.

El desplazamiento medial o lateral del fragmento distal se observa ms frecuente en lesiones deportivas, debido a la aplicacin de fuerzas valguizantes o varizantes

Cuando, sin embargo, el traumatismo sufrido ha sido de alta energa (accidentes de trfico o atropellos) se da con frecuencia una hiper-extensin que provoca desplazamiento anterior del fragmento distal. En estos casos, el desplazamiento posterior del borde cortante de la metfisis predispone a que exista una alta incidencia de lesiones vasculo-nerviosas. El desplazamiento posterior puro es muy raro y sucede, generalmente, por un golpe directo con la rodilla flexionada.

Segn el desplazamiento, estas fracturas se pueden clasificar, en posterolateral, posteromedial, anterior pura y posterior pura.

Consideraciones anatmicas

La estructura de la lnea fisaria distal femoral es caracterstica. Tiene cuatro protrusiones, de epfisis a metfisis, procesos mamilares, que estabilizan la epfisis ante fuerzas horizontales cizallantes. Sin embargo, cuando la fisis falla y se produce una fuerza horizontal cizallante, se lesionan las clulas germinales de estos procesos mamilares, pudiendo originar la formacin de puentes seos.

Por otro lado, los ligamentos colaterales y cruzados se insertan en la epfisis lo que en cierto modo deja la fisis ms vulnerable que en la tibia proximal donde los ligamentos colaterales presentan tambin inserciones metafisarias.

Diagnstico

El examen clnico puede llevarnos a confusin con una lesin ligamentosa. Con frecuencia hay inflamacin marcada con hemartros ya que, aunque la fisis es extraarticular, suele existir un arrancamiento capsular importante que comunica la articulacin con la fractura. El desplazamiento medial o lateral puede ser muy llamativo clnicamente lo que suele acompaarse de una laxitud varo o valgo.

La exploracin vasculo-nerviosa de estas fracturas es de capital importancia.

El examen clnico de las lesiones no desplazadas puede ser poco clarificador. Puede existir tumefaccin medial, en la zona de la placa fisaria aunque ms a menudo suele observarse inflamacin en el muslo distal, por el hematoma intramuscular proveniente de la fisis.

El examen radiolgico de las lesiones desplazadas es obvio. En las fracturas no desplazadas, sin embargo, debemos prestar mayor atencin a las radiografas ya que, aunque parezcan normales, ocasionalmente pueden darnos alguna pista. En las fracturas de estrs, que no tienen hemartros, solamente se observa un ensanchamiento de la lnea fisaria. En las lesiones no desplazadas tipos I y

II de Salter-Harris el hemartros puede estar presente y visible en la radiografa lateral de la rodilla como un aumento de la almohadilla grasa. El aumento de las partes blandas profundas del muslo distal indica sangrado o edema intramuscular. Las lesiones tipo III de Salter Harris con frecuencia son no desplazadas y pueden parecer ocultas a la radiologa convencional ya que la integridad de los ligamentos lateral interno y cruzado, pueden evitar el desplazamiento del cndilo medial. Ante la presencia de una fractura fisaria oculta los mtodos diagnsticos ms recomendables en nuestra opinin, son: radiografas forzadas (de estrs) y la Resonancia Magntica.

Las radiografas en estrs se deben realizar bajo anestesia general en traccin como prevencin del cizallamiento de los procesos mamilares ya mencionado.

Tratamiento

Fracturas de estrs

Estas fracturas, generalmente, slo requieren reposo hasta que desaparezca el dolor y haya evidencia de curacin. Es conveniente desarrollar un buen programa de rehabilitacin musculo-esqueltica.

Fracturas no desplazadas

Generalmente, requieren yeso cruropdico durante unas cuatro a seis semanas con control radiolgico inmediato y a los diez das de la inmovilizacin para detectar posibles desplazamientos

El paciente podr reanudar la actividad una vez que se visualice un callo a modo de reaccin peristica en la regin metafisaria.

Si existen dudas acerca de la estabilidad, es conveniente examinar bajo anestesia general y, en caso de movilidad franca de los fragmentos, estabilizarlos con agujas o tornillos transmetafisarios o transepifisarios.

Fracturas desplazadas

Lateral o medialmente: para lograr la reduccin hay que aplicar las fuerzas inversas que produjeron la fractura y puede necesitarse la aplicacin de traccin longitudinal al inicio para desanclar los fragmentos y luego corregir la angulacin. Esto se lleva a cabo con el paciente en decbito prono y la rodilla en extensin. Posteriormente, la estabilidad que se necesita para mantener la reduccin se obtiene con un yeso ajustado cruropdico normalmente asociado a agujas de Kirschner percutneas. Si existe un importante fragmento metafisario, es recomendable emplear un tornillo transmetafisario y yeso cruropdico ya que de esta manera no invadimos la fisis. Los yesos se mantienen 4-6 semanas. Posterior: de nuevo, es necesario desimpactar los fragmentos, pero la reduccin se realiza en extensin. La fractura puede ser estabilizada mediante agujas de Kirschner cruzadas insertadas en extensin y yeso cruropdico.Tambin en estos casos, si hay un gran fragmento metafisario, se puede usar un tornillo transmetafisario. Anterior: En estas fracturas se debe ser muy cuidadoso aplicando la traccin. La posicin ms adecuada para reducir estas fracturas es en decbito prono. El cirujano debe ser cuidadoso y no extender excesivamente el fragmento distal ya que se corre el riesgo de provocar una lesin neuro-vascular aadida. La fractura se estabiliza con la rodilla en flexin. Casi siempre se requieren agujas cruzadas o tornillos metafisarios que aumenten la estabilidad de la fractura, debido a la dificultad que representa el poner un yeso cruropdico con la rodilla en flexin, manteniendo al mismo tiempo los fragmentos adecuadamente reducidos.

Fracturas tipos III o IV

Estos tipos de fracturas, independientemente del desplazamiento que presenten se pueden tratar con tornillos transmetafisarios o ttransepifisarios siempre que la magnitud de los fragmentos lo permita. De esta manera evitamos colocar agujas de Kirschner cruzadas atravesando la fisis lo que siempre supone un riesgo aadido a la integridad del cartlago de crecimiento.

Manejo post-reduccin

En las fases iniciales es muy importante que el cirujano siga al paciente de forma estrecha para la deteccin de signos tardos de insuficiencia vascular y/o sndromes compartimentales en pierna y muslo. La mayora de las lesiones nerviosas se resuelven espontneamente. Es importante mantener

la inmovilizacin y descarga hasta que observemos callo seo metafisario en las radiografas, hecho que sucede habitualmente entre las 3-4 semanas. En este momento se puede comenzar a movilizar la rodilla de forma controlada mediante un yeso o frula articulados de rodilla. La carga controlada, con bastones, se puede autorizar a partir de la 4 semana. Es importante seguir estos enfermos hasta la madurez esqueltica, ya que pueden aparecer trastornos del crecimiento tardamente, cuestin de la que hay que informar a priori a los familiares.

Complicaciones especficas

Lesin vascular

Afortunadamente, en la actualidad la incidencia de esta complicacin ha bajado hasta el 2%. Los efectos de lesin vascular, sin embargo, puede aparecer de forma tarda especialmente cuando se trata de un arrancamiento de la ntima arterial y se produce la propagacin tarda de un cogulo

intravascular.

Lesin nerviosa

La lesin del citico poplteo externo es la ms frecuente con un incidencia del 3%.

Casi todas estas lesiones nerviosas cerradas se resuelven espontneamente.

Lesin ligamentosa

La inestabilidad ligamentosa es ms frecuente que lo que originalmente se sospechaba.

La incidencia en una serie conjunta era del 29%. El ligamento cruzado anterior y el colateral interno son los ms frecuentemente lesionados.

Fractura irreductible

La interposicin de periostio puede impedir la adecuada reduccin, pudiendo requerir una pequea incisin para extraer el periostio interpuesto. Las fracturas tipo III y IV de Salter Harris pueden requerir ciruga abierta para conseguir una adecuada reduccin de la superficie articular. En estos casos, la fijacin interna casi siempre es necesaria.

Desplazamiento secundario

Las angulaciones en el plano sagital pueden remodelar en pacientes jvenes, mientras que las producidas en el plano coronal remodelan aparentemente con mayor dificultad. Las reducciones tardas o re-reducciones pueden realizarse hasta los 10-13 das, aunque el riesgo de lesin fisario

postmanipulacin se eleva. Uno debe de valorar si el grado de desplazamiento es aceptable o si se quiere volver a manipular la fractura ante el riesgo implcito de ocasionar una mayor deformidad. La edad es un factor que nos debe ayudar a tomar la decisin sobre si reducir o no.

Secuelas

Detencin del crecimiento

Las fracturas fisarias femorales distales se asocian con la ms alta incidencia de detencin del crecimiento angular o lineal (hasta casi el 50% del total). Curiosamente, el riesgo de detencin del crecimiento no est tanto en el tipo de lesin segn Salter Harris, como en el grado de desplazamiento y la severidad de la lesin (las lesiones de alta energa-atropellos, precipitaciones- son las de peor pronstico).

FRACTURAS FISARIAS DE LA TIBIA PROXIMAL

Incidencia

Es una lesin muy rara, con una incidencia mxima del 1% del total de fracturas fisarias lo que en parte explica las pocas series publicadas en la bibliografa. El 50% suceden como consecuencia a accidentes deportivos. La mayora de los casos corresponden a lesiones tipo II de Salter Harris, le sigue en frecuencia la lesin tipo III. Tambin es ms frecuente en adolescentes.

Mecanismo de lesin

A igual que sucede en las lesiones del fmur distal, la lesin suele estar producida por una fuerza angular varizante o valguizante o, en los casos ms graves, por un mecanismo por hiperextensin. Cuando existe una fuerza valguizante, el mecanismo ms frecuente, se produce en primer lugar una avulsin del periostio medial y de la porcin superficial del ligamento lateral interno.

La porcin profunda del ligamento puede permanecer intacta. Si la fuerza angular progresa, el trazo de fractura se propaga a travs de la epfisis lateral producindose una lesin tipo III de Salter Harris. Al mismo tiempo se produce una compresin de la fisis externa lo cual puede originar con posterioridad una deteccin del crecimiento localizada (puente seo). La epfisis suele desplazarse lateralmente pudiendo asociarse, adems, una fractura del peron proximal. En las fracturas por mecanismo de hiperextensin lo habitual es que se produzca un desplazamiento anterior de la epfisis y posterior de la metfisis.

Consideraciones anatmicas

La epfisis proximal tibial presenta prolongacin hacia distal en su porcin anterior correspondiente a la tuberosidad tibial anterior (TTA). Esto hace que, en el plano sagital, la lnea fisaria sea cncava y la superficie metafisaria adyacente, convexa. Solamente la porcin profunda del ligamento lateral interno se inserta directamente en la epfisis mientras que la porcin superficial lo hace ms distalmente, en la metfisis. A su vez, el ligamento lateral externo se inserta en la cabeza del peron.

Por esto, la fisis y epfisis proximal de la tibia estn relativamente protegidas en los mecanismos de varo-valgo, cosa que no ocurre en el fmur distal. Esto probablemente explica en parte la rareza de esta fractura, comparada con las fracturas fisarias distales femorales.

La configuracin de la epfisis proximal de la tibia y del peron hace que, en estas fracturas, el fragmento epifisario se desplace ms frecuentemente a anterior y externo con desplazamiento posterior e interno del metafisario.

La arteria popltea discurre posteriormente muy prxima a la metfisis proximal tibial quedando protegida del hueso por el msculo poplteo. Sin embargo, est anclada distalmente por la arcada del sleo y su rama anterior (arteria tibial anterior) que penetra hacia el espacio interseo.

Esto genera una escasa distensibilidad de la arteria popltea a ese nivel lo que la hace especialmente susceptible a lesionarse ante un desplazamiento posterior marcado de la metfisis tibial proximal.

Diagnstico

Es difcil diagnosticar las fracturas no desplazadas, siendo necesario un alto ndice de sospecha con radiografas forzadas y/o Resonancia Magntica, si fuera necesario, para confirmar el diagnstico. Las fracturas desplazadas, por el contrario, no suelen presentar poblemas diagnsticos con la radiologa simple.

Tratamiento

Al igual que sucede en las fracturas de fmur distal, vigilar las lesiones arteriales es primordial y preceptivo. Una vez hecho esto, en las no desplazadas, el tratamiento consiste en la inmovilizacin con yeso cruro-pdico con la rodilla en extensin.

En las desplazadas, se necesita flexionar la rodilla para poder reducir la fractura para relajarse los msculos posteriores. Tambin es necesario empujar hacia delante el fragmento metafisario distal. Puede requerir la estabilizacin mediante agujas cruzadas de metfisis a epfisis. La interposicin de periostio puede impedir la reduccin cerrada de algunas lesiones tipos I y II de Salter Harris. Si la superficie articular est alterada, puede ser necesario la reduccin abierta o por va artroscpica. Las lesiones tipos III y IV pueden necesitar tornillos transepifisarios o transmetafisarios. Es necesario comprobar la estabilidad ligamentosa, que podra en un futuro requerir intervencin quirrgica.

Complicaciones

Inestabilidad ligamentosa

En este tipo de fracturas, existe una alta incidencia de insuficiencias ligamentosas significativas, especialmente afectando a los ligamentos lateral interno y cruzados. Esto ocurre porque, probablemente el ligamento se rompe en primer lugar antes que las fuerzas se transmitan a la epfisis. La incidencia de inestabilidad de rodilla puede llegar hasta un 53%.

Lesin vascular

Se presenta ms frecuentemente que en las lesiones del fmur distal y afecta sobre todo a los vasos poplteos. Uno debe ser extremadamente cauteloso con estas lesiones y estar seguros de que no existe dao vascular.

Secuelas

Trastornos del crecimiento

No suceden tan frecuentemente como en el fmur distal. La clasificacin de Salter Harris no es pronstica tampoco en las fracturas tibiales proximales. De todas formas la frecuencia con la que ocurren estos trastornos es del 14 al 24%.

FRACTURAS DE PATELA

Las lesiones traumticas de la rtula en nios son raras, constituyendo menos del 1% del total de fracturas infantiles.

CONSIDERACIONES ANATMICAS

1. La rtula inicialmente es un cartlago cuya osificacin comienza a la edad de 5-6 aos y finaliza a los 18. Esta osificacin es central y el patrn es similar al de un ncleo epifisario secundario. La transformacin condro-sea perifrica es a menudo irregular, y puede presentar pequeos focos accesorios de osificacin que son, a partir de los 12 aos, progresivamente incorporados al centro de osificacin principal. Cuando esto no ocurre se da lugar a las llamadas patelas multipartitas (bipartita, etc.). Estos ncleos de osificacin secundaria en la patela bipartita estn localizados en el 75% de los casos en el polo superoexterno, en un 20% de casos en la parte lateral y en un 5% de casos en la parte inferior de la rtula. De todos modos, la rtula bipartita es rara (0,2%). Suele ser bilateral (50%) y generalmente presenta un cartlago articular normal y tejido fibroso entre

el fragmento y la porcin central. Las rtulas multipartitas constituyen el diagnstico diferencial ms fecuente con las fracturas rotulianas.

2.La rtula es el hueso sesamoideo ms grande del organismo y est situada centralmente dentro del mecanismo extensor de la rodilla. Todos los mrgenes cartilaginosos estn sometidos a fuerzas de tensin (tendn cuadricipital, tendn rotuliano, retinculos). Un incremento de la carga debido a la prctica de deportes puede jugar un papel en los desprendimientos condro-seos en los adolescentes. Esto explicara las fracturas de estrs de este hueso en atletas jvenes.

3.La vascularizacin de la rtula es peculiar. De acuerdo con Scapinelli, el aporte sanguneo de la rtula viene constituido por el crculo arterial peripatelar como resultado de anastomosis de seis fuentes principales (arterias geniculadas superiores lateral y medial, arterias geniculadas inferiores lateral y medial, arteria tibial anterior recurrente y arteria geniculada suprema).

Las arterias intraseas que parten del mencionado crculo se pueden agrupar en dos sistemas principales: el primero se introduce en el tercio medio de la superficie anterior y el segundo lo hace en el polo inferior de la rtula por detrs del ligamento patelar (tendn rotuliano). Esta organizacin vascular puede variar y, ocasionalmente, una gran parte de la rtula (1/3 inferior) queda vascularizada por una rama de la arteria popltea.

Este patrn vascular puede explicar cambios isqumicos despus de fracturas patelares independientemente de que hayan sido tratadas conservadoramente o no.

MECANISMOS LESIONALES

Las fracturas de la rtula pueden producirse tras trauma directo o indirecto. Golpes directos o cadas sobre una rodilla flexionada, secundarios a accidentes de trfico o de deporte son las causas ms frecuentes (80%). En estos casos las fracturas pueden ser abiertas o asociadas a fracturas ipsilaterales de fmur/tibia (19%).

Los traumas indirectos se producen por sobrecargas, crnicas (fracturas de estrs) o agudas (luxacin aguda rotuliana) desde los tejidos perifricos de la patela aplicados en el mismo cartlago.

CLASIFICACIN

Hay varias clasificaciones de las fracturas rotulianas debido la ausencia de amplias casusticas publicadas. Podramos dividir estas fracturas en 4 tipos:

1.Fracturas completas del centro de osificacin primario que a su vez pueden ser:

Transversas (uno de los patrones ms comunes).

Longitudinales (raras).

Conminutas (frecuentes y generalmente desplazadas).

Estas fracturas son comparables a las de los adultos.

2.Fracturas perifricas por avulsin.

Pueden estar localizadas en cualquier segmento perifrico de la rtula y el fragmento avulsionado puede ser totalmente cartilaginoso o incluir una fina capa de hueso subcondral. Resultan de una traccin brusca aplicada perifricamente en la rtula y pueden ser divididas en:

Avulsin del polo superior (la ms rara).

Avulsin del polo inferior.

Avulsin medial. Generalmente asociada a luxacin aguda de la rtula (entre 24 y 39% de los casos).

Avulsin superolateral. Rara y confundible con patela bipartita.

3.Fracturas de estrs. Estn causadas por fuerzas repetitivas, aplicadas de manera que no llegan al umbral de fractura. Hay dos grupos de pacientes bien definidos: atletas y paralticos cerebrales. En atletas jvenes la lnea de fractura puede ser longitudinal o transversa. En los pacientes con parlisis cerebral infantil estas fracturas se localizan en el polo inferior rotuliano y dan una imagen de fragmentacin patelar en Rx.

4.Fracturas osteocondrales de la superficie articular patelar.

Generalmente son debidas a golpes directos, o cizallamiento en una luxacin aguda rotuliana.

Cada uno de estos cuatro grupos principales es diferente y debe, por tanto, ser tratado separadamente.

EPIDEMIOLOGA

Como decimos las fracturas rotulianas son raras en nios. Maguire public 67 fracturas patelares tratadas entre 1942 y 1987 y Grogan public 47 fracturas por avulsin entre 1974 y 1989. Ray en un estudio retrospectivo entre 1976 y 1988 identific slo 12 casos en nios de un total de 185 fracturas patelares.

La mayora de estas fracturas ocurren en adolescentes, alrededor de los 12 aos de edad. Estas fracturas son ms frecuentes en nios varones y, como se ha mencionado, el 80% resultan de accidentes de trfico y deporte.

Las fracturas abiertas patelares pueden llegar a representar alrededor de 1/3 del total. Alrededor del 20% del total de estas fracturas est asociado con fracturas ipsilaterales de fmur y/o tibia.

FRACTURAS COMPLETAS DEL NCLEO DE OSIFICACIN

Son las ms frecuentes y suelen ser resultado de accidentes de trfico. El dolor y el hemartros estn siempre presentes en la exploracin fsica. El tipo de fractura puede presentar, tanto un trazo transversal, vertical, o mltiple (fractura conminuta). Puede ser una fractura abierta que, con frecuencia, est asociada a fractura diafisaria ipsilateral de fmur y/o de tibia. Las fracturas no desplazadas se tratan mediante inmovilizacin enyesada en extensin durante 4 semanas.

Algunos autores preconizan, sin embargo, un yeso con discreta flexin. El resultado es generalmente bueno. Las fracturas desplazadas o asociadas a otras fracturas ipsilaterales son tratadas quirrgicamente mediante reduccin abierta y fijacin interna.

Recientemente tambin se ha publicado la posibilidad de fijacin artroscpica. Las fracturas conminutas se pueden tratar mediante una patelectoma total. Los resultados del tratamiento quirrgico suelen ser buenos incluso tras una patelectoma a pesar de tratarse de un mtodo controvertido. Dentro de las complicaciones, podemos observar algn trastorno isqumico tras el cerclaje almbrico tambin observado en otros tipos de fracturas patelares tratadas tambin con obenque. La restauracin del mecanismo extensor es esencial y la tcnica mediante el obenque parece ser un mtodo seguro.

FRACTURAS POR AVULSIN

Son caractersticas de los nios. Afectan a cualquier segmento perifrico de la rtula. El fragmento avulsionado incluye una gran porcin de tejido cartilaginoso con o sin capa de hueso subcondral. Si no existe hueso en el fragmento, su tamao no puede precisarse en la radiografa inicial. Estos errores contribuyen en el diagnstico tardo. Segn Grogan y cols., el retraso medio en el diagnstico es de 1 a 3 meses despus de la lesin. El diagnstico se sospecha por una dificultad dolorosa en la extensin activa de la rodilla, un hachazo palpable en el borde de la rtula afecta y una rtula alta.

Se suelen emplear proyecciones laterales y tangenciales para evaluar esta lesin. Si la lesin pasa desapercibida se puede originar una mala unin, pseudoartrosis u osificacin progresiva. En este caso, anomalas congnitas del desarrollo, por ejemplo la patela bipartita, pueden ocasionar alguna dificultad diagnstica. A parte las fracturas por avulsin se clasifican en tres grupos:

Fractura-avulsin del polo inferior o superior de la rtula, suele ocurrir como una lesin aguda en deportes que requieren una extensin potente de la rodilla. Despus de la lesin aguda, el diagnstico nos lo da el hachazo palpable del borde de la rtula asociado a un hemartros de la rodilla. La radiologa puede no detectarla si no hay hueso con el fragmento cartilaginoso.

Adems, es difcil saber si la lesin se extiende hasta el cartlago articular. Se debe tratar quirrgicamente mediante el reanclaje de la desinsercin del cudriceps. Cuando el diagnstico es tardo, es difcil distinguir la fractura-avulsin del polo inferior de la lesin de Sinding-Larsen-Johansson. Los pacientes pueden extender la rodilla, pero tienen dolor cuando se realiza contra resistencia.

Radiolgicamente se puede apreciar una osificacin progresiva del fragmento avulsionado y, en ocasiones, patela alta. Se pueden realizar radiografas en flexoextensin para comprobar la estabilidad intrnseca de la unin fibrosa. Un amplio distanciamiento de los extremos de la fractura requiere la estabilizacin quirrgica. Sin embargo, el tratamiento quirrgico puede ocasionar trastornos isqumicos rotulianos.

La fractura-avulsin del borde medial de la rtula est con frecuencia asociada a una luxacin lateral aguda de la rtula. El tratamiento debe ser quirrgico reconstruyendo, en la medida de lo posible, todas las estructuras patelares y parapatelares. Los resultados suelen ser muy buenos con esta medida. En algn caso el diagnstico queda dificultado porque el fragmento es mnimo o no est en absoluto osificado.

El tratamiento conservador con yeso suele dejar secuelas como: osificaciones heterotpicas, inestabilidad patelar crnica, sntomas de condromalacia o cuerpos libres. La posibilidad de realizar un diagnstico errneo por omisin nos debe llevar a considerar una investigacin ms a fondo en todos los nios que han sufrido una luxacin patelar aguda.

La fractura-avulsin del borde supero-externo puede confundirse con la rtula bipartita, Grogan y cols., adems, sugieren que una rtula bipartita dolorosa puede estar inducida por un traumatismo.

Un trauma directo sobre la unin fibrocartilaginosa entre el centro de osificacin principal y el accesorio, pueden provocar una fractura y desarrollar una mala unin dolorosa. La gammagrafa con Tc99 muestra un aumento de la captacin, pudindonos llevar a un diagnstico de fractura crnica. La extirpacin del ncleo accesorio o la fijacin atornillada es lo ms recomendable cuando ha fracasado el tratamiento conservador.

Finalmente, con respecto a estas fracturas, insistiremos en que la restauracin del mecanismo extensor es esencial, y que los resultados no son buenos cuando esto no se consigue.

FRACTURAS POR ESTRS (FATIGA)

Como decimos estn causadas por sobrecargas repetitivas cuya fuerza no llega a ser suficiente como para fracturar la rtula de forma aguda. Hay dos grupos de pacientes fundamentalmente: atletas y paralticos cerebrales infantiles (PCI). En un atleta debe sospecharse esta fractura cuando el paciente se queja reiteradamente de dolor ms o menos intenso en la zona, sobre todo en relacin con el ejercicio.

En ocasiones, la aparicin de callo seo en Rx confirma el diagnstico. El tratamiento es conservador y en el raro caso de que no desaparezca la sintomatologa con la inmovilizacin, se puede valorar la escisin del fragmento rotuliano fracturado. En los pacientes con PCI no es rara la fractura por estrs del polo inferior rotuliano. Una inmovilizacin con la rodilla en extensin puede ser efectiva, pero dado que el posible mecanismo de estas fracturas tiene que ver con la contractura de los isquiotibiales, puede llegar a ser beneficioso su alargamiento quirrgico.

FRACTURAS OSTEOCONDRALES ARTICULARES

Si el fragmento no incluye hueso subcondral pueden pasar desapercibidas. El tratamiento es quirrgico incluso por artroscopia. Los fragmentos pequeos se extirpan y los grandes se pueden fijar con tornillos.

LESIONES DE ESPINAS TIBIALES

Las avulsiones de espina tibial son raras en nios. De todos modos es la lesin intracapsular de rodilla ms frecuente en nios y se puede contemplar como el equivalente de la lesin de ligamentos cruzado anterior de rodilla en adultos. Aparecen con frecuencia tras cada en bicicleta o en esqu. Las secuelas son hemartros, dolores, y limitaciones de movilidad.

Estas lesiones se clasificaron por Meyers & McKeever en tres tipos: el tipo 1 que se caracteriza por un mnimo desplazamiento, el tipo 2 se caracterizara por un desplazamiento de un tercio o una mitad en el plano sagital. Se denominan lesiones tipo 3 aquellas con desprendimiento total y desplazamiento del fragmento. Zaricznyj ha dividido ms el tipo 3 en 3A sin luxacin y 3B con luxacin a dorsal. Radiolgicamente la clasificacin se realiza con la proyeccin lateral.

Las lesiones tipo 1 se tratan conservadoramente mediante evacuacin del hemartros y ortesis de extensin de la rodilla durante 4 semanas. Tras retirar la inmovilizacin los nios alcanzan la movilidad completa a las 3-4 semanas.

Para el tratamiento del tipo 2 una mayora de los autores prefieren el tratamiento conservador a excepcin de cirujanos artroscopistas.

En las lesiones de tipo 3 hay un acuerdo sobre la necesidad de una reduccin abierta y fijacin seguida de una inmovilizacin con yeso. Desde el punto de vista tcnico existen varias opciones como los clavos de Kirschner, los tornillos y el cerclaje de alambre.

ANEXOS

1. Aparicin de centros de osificacin

2. Clasificacin de Salter y Harris

3. Clasificacin segn desplazamiento de fracturas de epfisis inferior de fmur

4. Clasificacin de lesiones fisarias de epfisis proximal de tibia

5. Clasificacin de fracturas de patela

6. Clasificacin de Meyers y Mc Keever

Bibliografa

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