Lesiones Medulareslesiones de la médula espinal • Las alteraciones de la función corporal dependen del nivel de la lesión y del grado de compromiso de la médula espinal. • Tetraplejía: disminución o la pérdida de las funciones motora o sensitiva (o ambas) producto de una lesión medular en los segmentos cervicales de la médula espinal • Abolición de función de brazos, tronco, piernas y órganos pelvianos

• Paraplejía: disminución o pérdida de las funciones motora o sensitiva (o ambas) por lesión medular de segmentos torácicos, lumbares o sacros de la médula espinal• comprende las lesiones del cono medular y la cola de caballo

• Las LME también pueden clasificarse según el grado de compromiso neurológico en completas o incompletas.• Las LME completas se acompañan de la abolición de las funciones motora y sensitiva debajo del nivel de la lesión.• Pueden ser por -Sección medular -Interrupción de la irrigación sanguínea en un segmento medular -Parálisis de las NMS o las NMI

• LME incompleta -Se asocia con cierto grado de función motora o sensitiva residual debajo del nivel de la lesión. Ej. Síndrome de la médula espinal central síndrome de la médula espinal anterior síndrome de Brown-Séquard síndrome del cono medular. Sd. de la ME Central• Lesión afecta sobre todo la sustancia gris o la sustancia blanca de la zona central de la médula espinal • Afecta casi exclusivamente el segmento cervical de la médula espinal, lo que determina que el trastorno consista en una lesión de las NMS con parálisis espástica resultante. • compromiso de la función motora de las extremidades superiores con extremidades inferiores indemnes • Mayormente en ancianos

• Imagen axial T2. Nótese importante atrofia medular que adquiere una configuración triangular de vértice posterior. La intensidad de señal está conservada Síndrome de la médula espinal anterior.

• Generalmente consecuencia de un infarto de la arteria espinal anterior provocando una lesión de los dos tercios anteriores de la médula espinal

• Abolición de función motora dependiente de los tractos corticoespinales y abolición de las sensaciones álgica y térmica (daño de los tractos espinotalámicos laterales).

• Preservación de la columna dorsal que transmiten sensaciones posturales, vibratorias y táctiles El Síndrome de Brown-Séquard• Hemisección de las porciones anterior y posterior de la médula espinal

• Abolición de función motora voluntaria dependiente del tracto corticoespinal

• Abolición de la propropiocepción homo lateral

• Abolición de las sensaciones nociceptivas y térmicas contralaterales (espinotalámicos)

Síndrome del cono medular• Secundario a una lesión de cono medular o la médula espinal sacra y las raíces de los nervios lumbares en el canal neural. • Cursa con alteraciones de las funciones intestinal, vesical y sexual.

• Puede cursar con disfunción motora de las piernas y los pies no acompañada de una disfunción sensorial importante. • Generalmente puede producir daño de las NMI y de las neuronas sensitivas.

• Los déficit funcionales se manifiestan con diversos patrones de parálisis fláccida asimétrica, alteraciones sensoriales y dolor.

• Imagen sagital T2 que muestra una marcada atrofia de la médula dorsal,. También se evidencia importante atrofia del cono medular Enfermedades de la Motoneurona, Raices, y Nervios Periféricos

• EL Término neuropatía se utiliza para indicar procesos que afectan ya sea a un nervio aislado, varios o para indicar una afección del tipo polineuritis o polirradiculoneuritis.

• Las causas pueden ser enfermedades metabólicas o heredogenerativas, tóxicos, neoplasias, procesos sistémicos o de otro tipo.

• El examen electrofisiológico servirá en muchos casos para establecer si se trata de una lesión desmielinizante, axonal o mixta.Enfermedades de la neurona motora inferior (NMI)• Ocurre una degeneración progresiva de las motoneuronas del asta anterior.

• Puede ser aislada o combinada con afección de la primera neurona o cortical.

• Puede iniciarse en la edad adulta o aparecer precozmente.

• La perdida de motoneuronas da lugar a una paresia y atrofia progresiva de la musculatura esquelética. • El músculo muestra actividad de denervación y pueden aparecer fenómenos de hiperactividad neuronal como fasciculaciones, calambres y espasmos dolorosos.

• Estructura de una neurona motora.

• La información es recibida en las dendritas , procesada en el cuerpo y enviada hacia el músculo a través del axón (flecha larga).

• Diagrama de una neurona motora (izquierda) y de las ubicaciones y conexiones representativas de las neuronas motoras superiores e inferiores (derecha). Enfermedades de la neurona motora inferior

• Es necesario diferenciar sobre todo las formas esporádicas, de otros procesos medulares como tumores, siringomelia, mielopatía por cervicoartrosis y compresiones extrínsecas.…Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA)• La más frecuente de las enfermedades de asta anterior y su etiopatogenia es desconocida.

• Se presenta en la edad media de la vida (50 – 70 años) con cierto predominio en las mujeres.

• El comienzo suele ser focal y lento.

• Afecta inicialmente la musculatura de extremidades inferiores o superiores seguido por la musculatura bulbar (cambios en la voz, masticación y deglución)

• Origina una paresia muscular y amiotrofia con fasciculaciones y calambres musculares. …Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA)• Posteriormente se produce una hiperreflexia y espasticidad con respuestas plantares extensoras.

• Finalmente deterioro progresivo de la musculatura respiratoria.

• La duración de la enfermedad es de 2 – 3 años.

• Puede asociarse a trastornos extrapiramidales y demencia.

• La atrofia muscular progresiva consiste en una afección de asta anterior sin síntomas piramidales.

Atrofias Espinales Hereditarias• Lesión espinal es predominante y no asocian alteración de la vía piramidal.

• Las formas infantiles y juveniles el déficit muscular es de distribución predominante proximal y herencia es autosómica recesiva.Atrofia Muscular Espinal Tipo 1. – es la más severa – El comienzo es muy precoz, intrauterino o en los primeros meses de vida. – El niño se muestra hipotónico, con una parálisis generalizada de extremidades y tronco, y afección bulbar.– Existe una arreflexia global.– Los pacientes fallecen en el primer año de vida.…Atrofias espinales hereditariasAtrofia Muscular Espinal Tipo 2 . -Hasta los 6 meses el niño suele progresar alcanzando la capacidad de sentarse sin ayuda. -Luego se observa incapacidad para conseguir mantenerse de pie o caminar. -Debilidad muscular es de predominio proximal y en miembros inferiores. -Pueden alcanzar la adolescencia (escoliosis severas)-Tienen una inteligencia normal.…Atrofias espinales hereditariasAtrofia muscular espinal tipo 3 . -Tiene un desarrollo normal durante el primer año, adquiriendo la capacidad de andar. -Posteriormente desarrollan un déficit muscular progresivo proximal con marcha dandinante y dificultad para levantarse del suelo. -El pronostico es relativamente buenoRadiculopatías• Puede afectar cualquier raíz nerviosa

• La mayoría afectan a la columna cervical y lumbar.

• Las raíces dorsales se afectan con más frecuencia en compresiones tumorales, raramente por hernias discales.• A nivel dorsal síntoma fundamental es el dolor que sigue un curso en banda.…RadiculopatíasRadiculopatías cervicales. – Raíces cervicales son ocho (C1 - C8) y corresponden a los espacios intervertebrales de las 7 vértebras cervicales y primera dorsal.– Lesión radicular a nivel cervical son compresiones debidas a hernias discales laterales, tumores y espondilitis.– El cuadro clínico consiste en dolor cervical irradiado a hombro y brazo.– Puede acompañarse de un déficit motor y sensitivo y disminución o abolición del reflejo correspondiente.

Diagnóstico y tratamiento

– El estudio debe incluir radiografía de columna cervical en proyecciones AP, L y oblicuas. TAC de columna o RNM.

– El tratamiento de los casos en los que el dolor es el síntoma dominante consiste en reposo, analgésicos y relajantes musculares.

RadiculopatíasRadiculopatías lumbosacras.

– En la mayoría de los casos de deben a hernias discales ( L4-L5 y L5-S1).– Clínica: dolor, de instauración brusca en relación con algún esfuerzo de localización lumbar o en región glútea irradiado a una o ambas extremidades inferiores.– Aumenta con los movimientos y la maniobra de valsalva y disminuye con el reposo.– El Lassegue es positivo y la movilidad de la columna lumbar está limitada.

– Si la hernia discal es central puede existir compromiso radicular múltiple y bilateral con afección esfinteriana, obliga la intervención quirúrgica de urgencia.– Los demás casos se realizará un estudio radiológico de columna lumbosacra.– El tratamiento inicial consiste en la instauración de medidas analgésicas y de reposo.– Es necesaria la realización de TAC o RNMPlexopatías

• Plexo braquial: – Está constituido por las raíces anteriores y posteriores correspondientes a C5, C6, C7, C8 y T1.– El tronco superior está formado por C5 – C6 e inerva los músculos del hombro y bíceps; el tronco medio por C7, corresponde al tríceps y musculatura de antebrazo, tronco inferior C8 – T1 musculatura intrínseca de la mano.– La causa más común del PB son los accidentes de moto.

– El pronostico depende de la intensidad y extensión de la lesión y de si existe o no arrancamiento de raíces.– Otra causa de afección del PB son las neoplasias, corresponde a carcinoma bronquial, mama y linfomas.– Cursa con dolor, alteraciones sensitivas y paresia muscular progresivos.

PlexopatíasNeuralgia amiotrófica.– Las más conocidas son el síndrome de Parsonage-Turner y la plexitis braquial aguda.– Afección del plexo branquial de etiopatogenia desconocida.– Mayor incidencia 12 a 47 años, se identifica algún acontecimiento que antecede al cuadro clínico, proceso infeccioso, cirugía, traumatismos o inmunizaciones.– Se ha descrito un cuadro similar asociado a lupus, arteritis de la temporal, PAN.

• Dolor intenso y continuo en hombro irradiado a brazo y cuello y suele aumentar por las noches.• Incrementado con los movimientos del hombro y brazo pero no con Valsalva ni con los movimientos del cuello.• En algunos casos es bilateral.

• Al producirse cierto alivio de las molestias, se instaura una paresia muscular a la que sigue una amiotrofia moderada o intensa.• Los músculos afectados corresponden al plexo superior (C5-C6).

• Los músculos más frecuentemente afectados son:– Deltoides, serrato anterior, supra e infraespinosos y tríceps.

• Es frecuente una sensación de entumecimiento en una pequeña zona lateral del hombro, con déficit sensitivo.

• Se diferencia de una radiculopatía cervical en que en ésta el dolor aumenta con los movimientos del cuello y con las maniobras de Valsalva y en la presencia frecuente de actividad de denervación.

• La neuralgia amiotrófica evoluciona espontáneamente hacia la mejoría y tiene un buen pronóstico.

• Precisa la administración de analgésicos y fisioterapia motora.

• Síndrome del desfiladero torácico (SDT).– Es poco frecuente– Espacio costoclavicular se subdivide dos partes:– Anteromedial, alberga la vena subclavia– Porción posteromedial conocida como triangulo del escaleno, contiene la arteria subclavia y el plexo braquial.– Por detrás escaleno anterior y sobre la primera costilla pasan fibras C8-T1 que inerva músculos de las eminencias tenar e hipotenar y la sensibilidad del quinto dedo.– Causa más común es la existencia de una costilla cervical o una apófisis transversa grande conectada con la primera costilla.

Clinica: -Parestesias y dolor en el borde cubital de mano y antebrazo que aumentan con actividad que supongan tracción del plexo.

-El diagnostico diferencial debe realizarse con atrapamientos del mediano y cubital.

-Tratamiento inicial es conservador. PlexopatíasPlexo Lumbosacro:– Formado por las raíces T12, L1-L5 y S1-S3

– Proporcionan inervación motora y sensitiva a las extremidades inferiores.– Cirugía abdominal, especialmente ginecológica, puede originar lesiones de plexo.– Con mayor frecuencia se ve afectado el nervio femoral.– Las lesiones de plexo deben diferenciarse de los procesos radiculares.Neuropatías por Atrapamiento

• Nervio mediano:– Síndrome del túnel carpiano (STC). Neuropatía por atrapamiento más frecuente.– Su incidencia es mayor en mujeres de edad media.– Se debe pensar en este diagnóstico siempre que aparezca dolor, parestesias y/o pérdida de fuerza en una o ambas extremidades superiores. – El atrapamiento ocurre en la muñeca a su paso por el canal carpiano.– Acompañan al nervio mediano en el canal los tendones flexores de los dedos. Nervio mediano:

• Cuadro clínico. – El nervio mediano es mixto y por ello los síntomas incluyen paresia muscular, amiotrofia, dolor, parestesias y déficit sensitivo. – Dos músculos inervados por el mediano tienen especial importancia:• El abductor corto del pulgar.• El oponente del pulgar– Dolor y parestesias. El dolor esta presente desde el inicio.– Puede ser intenso y exacerbarse por la noche despertando al paciente.– Enfermo se levanta con sensación de hinchazón en la mano y dolor cede con la actividad que van cediendo.

Nervio mediano:– Las parestesias que son descritas como entumecimiento u hormiguillas afectan más a menudo a la punta de los dedos medio e índice.• Examen clínico: – Investigar la existencia de déficit sensitivo.– Percutir o presiónar suave sobre el nervio a nivel de la muñeca, origina parestesias o calambre. – Esta maniobra se conoce como signo de Tinel.• Diagnóstico diferencial. – Con radiculopatía C6.– Puede asociarse un STC a una radiculopatía C6

Nervio mediano:

• Tratamiento.

– Se debe intentar inmovilización con una férula palmar por la noche durante unas semanas.– La infiltración local con una mezcla de lidocaína.

– Respecto a la liberación quirúrgica, siempre que exista atrofia muscular o paresia importante.

Nervio cubital• Hay cuatro posibles mecanismos.– Compresión– Presión externa sobre el nervio.– Alteraciones óseas.– Subluxación recurrente.• Cuadro clínico: – Paciente consulta por la paresia y amiotrofias.– Sintomas sensitivos escasos: pueden consistir en dolor en codo y parestesias en el borde cubital de la mano de carácter intermitente.– La afección motora puede crear una importante amiotrofia

Nervio cubital Diagnóstico diferencial.– En la radiculopatía C8 se afectan además la flexión de los dedos y muñeca y la alteración sensitiva se extiende al antebrazo.Tratamiento.– Tratamiento conservador evitando los movimientos de flexión del codo y aquellas actividades ocupacionales que han provocado el cuadro.– Si a pesar de ello el déficit progresa se debe instaurar tratamiento quirúrgico.

• Ambos nervios pasan por la muñeca en el interior de túneles formados por los huesos de la muñeca, por un lado, y unas bandas de fibras de ligamentos, por otra. • El más vulnerable es el nervio mediano, ya que pasa justo por el centro de la muñeca.

• Compromiso sensitivo-motor bilateral del nervio cubital. Atrofia de la musculatura hipotenar, contractura de los dedos 5º y 4º. Atrapamiento del cubital a nivel de muñeca. • Atraviesa por el túnel cubital o canal de Guyon y está formado por el ligamento carpiano y los huesos pisiformes y ganchoso.• Las causas más frecuentes de lesión a este nivel son: ocupacionales, fracturas fundamentalmente del pisiforme y de la apófisis estiloides del hueso ganchoso.• Cuadro clínico. – Motor puro (afecta toda musculatura de mano)– Sensitivo puro (sólo afecta cara palmar)– Mixto.Atrapamiento del cubital a nivel de muñeca.

• Diagnóstico diferencial.

– Lesión de codo– En la radiculopatía C8-D1

• Tratamiento. – Cuando el origen es ocupacional, es suficiente con evitar los traumatismos.– Si no se obtiene mejoría o es una fractura o proceso ocupante de espacio se debe practicar exploración quirúrgica.

Nervio radial• Es la menos frecuente

• Lesión más frecuentes ocurre a nivel proximal cerca de la axila.

• La mayoría de las veces la causa es una fractura de húmero.

• Después de las lesiones traumáticas, lo constituye una compresión prolongada del nervio contra el hueso en sujetos alcohólicos o drogadictos que han permanecido muchas horas durmiendo en la misma postura.• La paresia afecta tríceps y braquiorradial si la afección es alta.

• La paresia es más manifiesta para la musculatura extensora del carpo y dedos con aspecto de mano caída.

• El nervio radial da terminaciones nerviosas a musculos del brazo, antebrazo, muñeca, y mano, así como la sensación cutánea del dorso de la mano.• Procede del fascículo posterior del plexo braquial con fibras nerviosas procedentes de las raíces espinales C5, C6, C7, C8 y T1.

• Fractura del húmero en su tercio medio donde el radial pasa de interno a externo y donde el callo óseo engloba al nervio; liberado en acto quirúrgico.

• Fractura del gancho del hueso ganchoso en su base que comprimía el nervio cubitalNeuropatías Desmielinizantes AdquiridasSíndrome de Guillain-Barré o polirradiculoneuritis -Constituye la causa más frecuente d ingreso hospitalario por neuropatía. -Ocurre una desmielinización segmentaria multifocal, con o sin componente inflamatorio. -Existe cierto grado de degeneración axonal secundaria asociada. Síndrome de Guillain-Barré– Polirradiculoneuritis aguda cuya incidencia es mayor a partir de los 50 años.– Es un proceso inmunomediado que afecta a raíces y nervio periférico con componente inflamatorio y desmielinización.– Antecedentes de infección respiratoria o gastrointestinal dentro del mes previo. – También se ha relacionado con otro tipo de infecciones previas, intervenciones quirúrgicas, vacunaciones y linfomas.

Clínica:

– déficit motor de comienzo generalmente en miembros inferiores, ascendente y simétrico que rápidamente conduce a una tetraparesia con compromiso de la musculatura respiratoria.

– Puede verse afectada la deglución y masticación

– Los reflejos osteotendinosos están abolidos o existe una arreflexia distal

– Frecuentemente trastornos sensitivos y dolores de distribución radicular.

– Puede existir afección autónoma (arritmia, alteraciones de Pº arterial)

– La sintomatología avanza hasta alcanzar un déficit máximo en 20 días.

– No suele haber trastornos de esfínteres.

• Tratamiento. – Vigilancia de respiración, tensión arterial y ritmo cardíaco.– Debe ser ingresado en un centro con disponibilidad de UCI.