Lezione 8.: La donazione d’organi in Italiablog.centrodietica.it/wp-content/uploads/2010/03/otto.pdf · Centro di coordinamento per le donazioni e i trapianti. ... Banca Cornee

16 novembre 2009

Dr. Paolo GeraciFondazione IRCCS Policlinico San MatteoCentro di coordinamento per le donazioni e i trapianti

Lezione 8.: La donazione d’organi in Italia

Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia - Centro di Coordinamento per le donazioni e i trapianti_________________________________________________________________________________________


Comitato Nazionale di Bioetica - Roma, 17 Luglio 2009

This is the place where death delights to help the living

http://www.trapianti.ministerosalute.it/cnt/

SIT – Sistema Informativo Trapianti

Liste di Attesa al 31 dicembre 2008*

9.790

12138

Pazienti Iscrizioni

Italia

FONTE DATI: Dati Sistema Informativo Trapianti

*Dati SIT 8 dicembre 2008


Pazienti in lista al 31 dicembre – Anni 2002/2008

9036 9082 8800 89889206 9463

9790

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

*Inclusi i trapianti

combinati

FONTE DATI: Dati Reports CIR


7.158

9.320

Pazienti Iscrizioni

Rene

1.544 1.554

Pazienti Iscrizioni

739 744

Pazienti Iscrizioni

Fegato Cuore

Tempo medio di attesadei pazienti in lista 3,14 anni 2,17 anni1,99 anni

% mortalità in lista 1,37 % 6,11 % 9,93%

Incluse tutte le combinazioni


Liste di Attesa al 31 ottobre 2008**Dati SIT 8 dicembre 2008


316 320

Pazienti Iscrizioni

Polmone

242285

Pazienti Iscrizioni

Tempo medio di attesadei pazienti in lista 3,73 anni 2,07 anni

% mortalità in lista 0,82 % 13,69 %

Pancreas Incluse tutte le combinazioni


Liste di Attesa al 31 ottobre 2008**Dati SIT 8 dicembre 2008


6838 6881 6414 6434 6498 6804 7158

1213 1270 1387 1582 1661 1493 1544

02000400060008000 Rene

Fegato

Lista di attesa standard

Pazienti iscritti in lista

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008


641 627 646 706 741 811 739

244 213 212 195 235 259 242

3163383132722522252530

250500750

1000CuorePolmonePancreas


Trapianti per organo – Anni 2007/2008*

Inclusi i trapianti combinati


*Dati preliminari al 31 Dicembre 2008

2007 2008 **Rene 1585 1526 / 7158Fegato 1041 990 / 1544Cuore 311 326 / 739Polmone 112 93 / 316Pancreas 84 69 / 242Intestino 2 5

**In verde :numero dei pazienti in lista d’attesa


15,317,1

18,1 18,5

21,1 21,0 21,6 20,9 21,2

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

880

Donatori effettivi PMP – Anni 2000/2008


987 1020 1042 1203 1197 1231 1194 1206

PMP = per milione di popolazione


Confronto Donatori Effettivi PMP 2007 vs 2008


Anno 200720,9

Anno 2008*21,2


27,729,9 29,4 29,4

27,5

31,032,7

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Donatori % opposizione – Anni 2002/2008


473 558 601 575 574 683 749

Attività donazione per regione – Anno 2007 vs 2008*

31,1

%

46,7

%

43,0

%

28,0

%

29,3

%

29,7

%

21,5

% 34,0

%

34,4

%

66,7

%

20,0

%

39,4

%

23,2

%

50,0

%

30,9

%

9,7%

21,0

%

44,6

%

47,6

%

38,3

% 46,8

%

33,3

%

25,0

%

27,8

%

28,0

%

25,5

% 36,2

%

28,6

%

0,0%

0,0%

35,0

%

34,7

%

51,8

%

31,9

%

22,2

%

21,6

%

57,9

%

20,4

%

Abr

uzzo

- M

olis

e

Bas

ilica

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Cal

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Cam

pani

a

Emili

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omag

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iulia

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on. T

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Pugl

ia

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egna

Sici

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Tosc

ana

Um

bria

Vene

to

Anno 2007 (31,0%) Anno 2008*(32,6%)


*Dati definitivi al 31 Dicembre 2008

% Opposizioni alla donazione


Attività donazione per regione – 2007 vs 2008

% Opposizioni alla donazione


*Dati preliminari al 31 dicembre 2008

Anno 200731,0 %

Anno 2008*32,7 %

IO donna CorSera 25 aprile 2009


Totale Organi procurati – Anni 2002/2008

2910 2946

3512 3431 35083291 3156

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

*Inclusi i trapianti

combinati



Totale Trapianti – Anni 1992/2008

10831161

1498

18881977214721622428 2386

26272686 2756

3217317731903043 2916

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

*

Inclusi i trapianti combinati


CHE COSA LIMITA I TRAPIANTI?

IL NUMERO DEI DONATORI

… riceventi

donatori





Ospedale• Organizzazione• Tecnica• Scienza

Individuo

Volontà di donare

Individuo

Bisogno di ricevere



l’ospedale è un trasformatore

di energiahospital is a transformer of energy



Rete nazionale dei trapianti

• Centro Nazionale Trapianti• Centri Interregionali di Riferimento CIR• Centri regionali di Riferimento (CRR)• Centri Trapianto• Ospedali di prelievo • Centri di coordinamento locale

Perché si parla tanto di trapianti?

Oggi il trapianto è una terapia insostituibile per molte malattiee per un numero sempre crescente di pazienti

Perché si parla tanto di trapianti?

Aumentano i soggetti che, per insufficienza grave di uno o più organi, necessitano di un trapianto

I risultati dei trapianti sono molto migliori di quelli delle terapie alternative, in termini

• di sopravvivenza• di riabilitazione

Cresce il numero di pazienti e di medici che chiedono il trapianto

IL TRAPIANTO È VITTIMA DEI SUOI SUCCESSI -->

IL TRAPIANTO

E

IL TRAPIANTARE

DEFINIZIONI DI TRAPIANTO (1)

Lingua italiana (dal 1902)

Trasferimento dalla sede originaria in altra sede; che implica un processo di adattamento Devoto-Oli, 2008

Medicina

Trasposizione di un tessuto o di un organo

1) da una regione a un’altra dello stesso organismo2) da un organismo donatore

- a un organismo ricevente della stessa specie - a un organismo ricevente di specie diversa

DEFINIZIONI (2)

TRAPIANTO e INNESTO

A - Sostituzione funzionale (o anatomica) di un organo o di un tessuto malato o non funzionante con uno funzionante (o artificiale)

B - Inserimento in un “ospite” (HOST = ospite) di un organo (trapianto) o di un tessuto (innesto) (GRAFT = trapianto o innesto) prelevato da un “donatore”, cadavere o vivente

DEFINIZIONI (3)

TRAPIANTO e INNESTO

TRAPIANTO : di organi

INNESTO: di tessuti

DEFINIZIONI (4)

TIPI DI TRAPIANTOT. AUTOLOGO o AUTOTRAPIANTO

da una sede all’altra dello stesso individuo (es. cute…)

T. OMOLOGO o ALLOTRAPIANTOtra soggetti della stessa specie

T. ETEROLOGO o XENOTRAPIANTOtra soggetti di specie diversa

T. DOMINO (domino transplant)

A dona il blocco cuore-polmoni a B

B riceve il blocco cuore-polmoni da A e dona il proprio cuore a C

C riceve il cuore da B

T. AUTOLOGO o AUTOTRAPIANTOda una sede all’altra dello stesso individuo (es. cute…)

T. OMOLOGO o ALLOTRAPIANTOtra soggetti della stessa specie

T. ETEROLOGO o XENOTRAPIANTO

tra soggetti

di specie diversa

T. DOMINO

domino transplant

A dona il blocco cuore-polmoni a B

B riceve il blocco cuore-polmoni da A e dona il proprio cuore a C

C riceve il cuore da B

IL TRAPIANTO DEL RISO

La donazione degli organi è “l’effetto collaterale” di un sistema sanitario ben funzionante

Quando donare organi e / o tessuti ?

• da vivi : donazione da vivente

• dopo la morte : donazione da cadavere

Chi è il potenziale donatore ?

donatore vivente

- tessuti e organi rigenerabili :midollo osseo, sangue, segmenti epatici

- organi pari :rene

- tessuti di scarto chirurgico : placenta (membrana amniotica), teste femore, safene

donatore cadavere

a cuore fermo tessuti (tutti *; es. cornee)organi : reni, fegato, polmoni

a cuore battente organi (tutti *)tessuti (tutti *; es. cornee)

* È vietato il prelievo delle gonadi e dell'encefalo (Legge 91 del 1 aprile 1999)

Chi è il potenziale donatore ?

Che cosa può essere donato?

Organi

– Reni*– Cuore– Fegato

(segmenti*)– Pancreas– Polmoni– Intestino– Arti (sperimentale)

Tessuti

– Sangue **– Midollo osseo**– Cornee– Vasi, valvole cardiache– Osso* – tendini -

cartilagini– Cute– Epatociti, isole

pancreatiche– Membrana amniotica

(placenta)*** anche da donatore vivente

** solo da donatore vivente

Differenze tra organi e tessuti

Organi

– tempo di conservazione breve (max 12 ore)

– trapianto subito– salva-vita– immunosoppressione– fonti limitate

Tessuti

– tempo di conservazione lungo

– innesto dilazionato– salva-funzione– non immunogenetici– fonti illimitate

– Banche dei tessuti (processazione, conservazione, distribuzione, tracciabilità)

Banche Tessuti Italia

Banca Cornee 12

Banca Cute 5

Banca Vasi e Valvole 5

Banca Osso 6

MilanoMonza

Torino

Treviso

VeronaMestre

Pavia

Genova

Bologna

CesenaFirenze

PisaLuccaSiena

Roma

Fabriano

L’Aquila

CosenzaPalermo

la morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell'encefalo

LEGGE 29 dicembre 1993 n. 578 norme per l’accertamento e la certificazione della morte

Tronco encefalico

Corteccia

Definizioni

Morte encefalica

La morte encefalica equivale alla morte

TERMINI DA EVITARE:

coma irreversibile

coma depassé

La cessazione irreversibile di tutte le funzionidell'encefalo ( = MORTE) può essere causatada:

– arresto cardio-circolatorio (morte cardiaca)– danno encefalico primitivo (morte encefalica)

Modalità di morte

cenni di fisiologia

ENCEFALO

cervello

tronco encefalico cervelletto

Il cuore ha bisogno dei polmoni

il respiro dipende dal cervello

Il cervello ha bisognodel cuore

e anche dei polmonima NON del cervello

e anche dal cuore

per funzionare e per vivere

il cervello ha bisogno del cuore e dei polmoni

Arresto cardiaco

1 il cuore si ferma

2 il cervello non riceve più sanguee muore

3 il respiro cessaper mancanza distimolo cerebrale

Lesione cerebrale primitiva

Emorragia cerebrale

Ischemia cerebrale

Edema cerebrale• trauma cranico• arresto cardiaco rianimato tardivamente

Danno encefalico primitivo

1 il cervello subisce una gravelesione e smette di funzionare

2 per mancanzadi stimolo cerebralecessa il respiro

3 per mancanzadi ossigenazione il cuore si ferma

LESIONE CEREBRALE PRIMITIVA

Una lesione cerebrale acuta(emorragia, trauma, ecc.)comporta sempre una riduzionedello stimolo alla respirazione

LESIONE CEREBRALE Il cuore risente dellaridotta ossigenazione

ma il pacemaker continua a funzionare autonomamente per qualche tempo

Questa situazione non può durare a lungo ma…..

….esiste la ventilazione artificiale meccanica

LA VENTILAZIONE ARTIFICIALE MECCANICA

SI SOSTITUISCE AL CERVELLO NEL CONTROLLO E NELLA REGOLAZIONE DEL RESPIRO E LO RIPRISTINA

VENTILAZIONE ARTIFICIALE MECCANICA

EVOLUZIONE DELLA LESIONE CEREBRALE

il cervello può risponderefavorevolmente alle cure

la lesione lentamente scompare e il paziente esce dal coma

EVOLUZIONE DELLA LESIONE CEREBRALE

il cervello può non rispondere alle cure

e il paziente può restarea lungo in coma, anche permesi o anni, o morire percomplicazioni varie

in questa situazione il soggetto è morto a tutti gli effetti, perché non ha più l’encefaloanche se ha un respiro meccanicoe di conseguenza il battito cardiaco

MORTE ENCEFALICA

DIFFERENZE FONDAMENTALI

• MORTE ENCEFALICA

• è morte• è una diagnosi• è una diagnosi facile• corrisponde a una

realtà di disfacimento fisico del cervello

• interessa tutto l’encefalo

• è definitiva = irreversibile

• STATO DI COMA

• è una condizione patologica di vita

• la sua irreversibilità è una prognosi, che può anche essere sbagliata e cambia nel tempo

• corrisponde a una alterazione funzionale

• non interessa tutto l’encefalo

• può risolversi = reversibile

Dalla diagnosi di morte alla donazione

1. Diagnosi clinica2. Accertamento secondo la legge3. Informazione / consenso 4. Valutazione del potenziale donatore5. Mantenimento del donatore6. Prelievo

DIAGNOSI E ACCERTAMENTO

L’osservazione clinica…..

….diventa anche certezza giuridica

P.P.D. / 2001

P.P.D. / 2001

ACCERTAMENTO DELLA MORTE

• La legge, l’etica e il senso comune richiedono che la morte sia accertata

• Non è consentito né logico che i cadaveri restino nei letti di casa o di ospedale

• Nello stesso tempo è necessario avere la certezza che di cadaveri si tratti

UNA MORTE SOLAdue modi di accertarla

• la morte è sempre la morte dell’encefalo• in caso di arresto cardiaco prolungato la morte si

accerta indirettamente in quanto si presume che l’assenza di flusso ematico all’encefalo ne abbia determinato la morte.

• nel caso di lesione cerebrale primitiva in paziente sottoposto a terapia rianimativa la morte si accerta direttamente evidenziando la morte dell’encefalo.

P.P.D. / 2001

ACCERTAMENTO CON CRITERI CARDIACI

se la morte si verifica per arresto primitivo del cuoreoccorre la registrazione elettrocardiografica che documenti l’assenza di attività cardiaca per almeno 20 minuti

Si tratta di un accertamento indiretto della morte cerebrale per prolungata assenza di flusso

P.P.D. / 2001

CAUSA CARDIACA

È obbligatorio soltanto per prelevare tessuti e organi da cadavere a cuore fermo (NHBD)

Registrazione di tracciato ECG per almeno 20 minuti

ecg:_________

Accertamento della morte

http://enfermeriacardiologica.iespana.es/enfermeriacardiologica/images/COLOCACION DE ECG MAL.jpg

ACCERTAMENTO CON CRITERI NEUROLOGICI

quando la cessazione di tutte le funzioni dell’encefalo si è verificata a causa di lesionicerebrali primitive

in soggetti sottoposti a terapia di rianimazione

occorre utilizzare criteri diversi, indirizzati avalutare direttamente la situazione dell’encefalo

P.P.D. / 2001

CAUSA ENCEFALICA (criteri neurologici)

È sempre obbligatorio indipendentemente dal prelievo di organi o tessuti da cadavere a cuore battente (HBD)

È compito di un collegio medico > convocato dalla Direzione Sanitaria> composto da 3 specialisti > che non possono appartenere alle équipe

che effettueranno il prelievo e il trapianto.


CAUSA ENCEFALICA (criteri neurologici)

È una osservazione di almeno 6 ore

esami clinici > riflessi tronco encefalico

esami strumentali > eeg, > test apnea, > assenza di flusso ematico cerebrale

(in alcuni casi)


Riflessi del tronco encefalico

Fotomotore

Corneale

Oculocefalico

Oculovestibolare

Carenale

Stimolo algiconel territorio

del V

II III V VI VII VIII X XI

Xfaringeo

risposta motoria nel territorio del facciale (VII) allo stimolo doloroso ovunque applicato

Test dell’Apnea

Ha la finalità di dimostrare l’assenza del respiro spontaneo

Valori di PCO2superiori a 60mmHg

(pH < 7.40)

valore sufficiente a provocare il massimo

stimolo dei centri del respiro

13098

130 78 23

assenza di attività elettrica cerebrale

Assenza di attività elettrica cerebrale

Presenza di attività elettrica cerebrale

Elettroencefalogramma : EEG

Morte della persona e vitalità degli organi

Gli organi possono restare vitali e continuare a funzionareanche dopo la morte

Nel caso di danno encefalico primitivo (morte encefalica) il soggetto è mortoma il suo cuore può ancora funzionare.Si tratta di un cadavere a cuore battente

Come è possibile?

Il cadavere a cuore battente

Possibile soltanto nei soggetti ricoverati in Rianimazione

Le pratiche rianimatorie controllano artificialmente

> l’ossigenazione del sangue

> la circolazione del sangue

> il mantenimento della funzione degli organi

(il cuore batte)

Il cadavere a cuore battente

Donazione dopo la morte

Ci sono due tipi di potenziali donatori:

1) Donatori a cuore battente (HBD: Heart Beating Donors)

2) Donatori a cuore fermo (NHBD: Non Heart Beating Donors)

Il donatore a cuore battente HBD

> è un cadavere a cuore battente (morte encefalica)

> è ricoverato in un reparto di Rianimazione

> può donare tutti gli organi e i tessuti alle condizioni previste dalla legge

Il donatore a cuore non battente NHBD

> è un soggetto morto per causa cardiaca

> si può trovare in tutti i reparti dell’ospedale

> può donare i tessuti alle condizioni previste dalla legge

Caso più frequente:

Il donatore a cuore non battente NHBD

> è un soggetto morto per causa cardiaca improvvisa

> dopo manovre rianimatorie tempestive ma inefficaci

> si può trovare in casa, strada, tutti i reparti dell’ospedale

> deve essere trasportato in un ospedale dove è attivoun programma specifico di preservazione precoce degli organi (ECMO)

> può donare alcuni organi (reni, fegato, polmoni) e tutti i tessuti alle condizioni previste dalla legge

Caso più raro :

Dalla diagnosi di morte alla donazione

1. Diagnosi clinica2. Accertamento secondo la legge3. Informazione / consenso 4. Valutazione del potenziale donatore5. Mantenimento del donatore6. Prelievo

Aim

Non Heart-Beating Donation (NHBD) it is a program aiming to offer one more option, but NOT an alternative chance to patients in waiting list for transplantation from HB donations.

1. Kidney 2. liver3. lung

Programma “ALBA”NHBD “ALBA” Program

THE DONOR’S SURGEON 14-16 October 2009 – Naples, Italy

Amedeo G. Conte

“ALBA” Program


6 hours

20 minutes

Dealing with Italian law


Dealing with Italian law

Decreto del Ministero della Salute 11 aprile 2008

Art.1Accertamento della morte e arresto cardiaco

…l’accertamento della morte per arresto cardiaco può essere effettuato da un medico con il rilievo grafico continuo dell’ elettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti primi ………..

(Brain death)Art. 4

Periodo di osservazione1. Ai fini dell’accertamento della morte la durata del periodo di osservazione deve essere non inferiore a 6 ore.


CA

ACLS

?VITAL SIGNS

ICUACLS YES

Death ascertainmentNo touch period

NO

STOP STOP STOPALBA

ECMO

Family history

Family opposition Labs

Death prognosis

DONATION

?ACLS

CPR

CPRCPRCPR

CPRCPR

The two parallel roads

RECOVERY !


True warm ischemia No blood circulation

Total time warm ischemia

Cold ischemiaIce / perfusion

machine

CAstart ACLS

ecg20 min

Re-startACLS ecmo

< 150 min30-40 min 60 – 360 minCA : Cardiac ArrestACLS : Advanced Cardiac

Life Support

ecmo : extra corporeal membrane oxygenation

Ischemia timing

harvesting


0.3

Ren

al v

ascu

lar r

esis

tanc

e (m

mH

g x

min

x m

l -1 )

Time (hours)0 6

Renal vascular resistance drop on machine perfusion


NHBD staff

• 2 medici NHBD

• 2 infermieri NHBD

• 1 tecnico perfusionista

• 1 medico coordinatore

• 2 chirurghi per incannulamento vasi

• 1 medico necroscopo per accertamento morte

• équipe infermieri per sala operatoria

• 1 infermiere coordinatore

Penso, dunque dono Penso, dunque dono

Partita del cuore: Trapiantati vs trapiantatori

Puoi diventare un eroe dopo la morte

Pavia, 16 maggio 2006



L’INFERMIERE NELLA DONAZIONE DI ORGANI E TESSUTI – Melegnano, 9 e 30 novembre 2006

La donazione degli organi e dei tessutitrovare l’alba dentro l’imbrunire

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