LAPORAN KASUS HOME VISITE

BAB I

STATUS PENDERITA

A. PENDAHULUANLaporan kasus ini diambil dari seorang penderita TBC paru, berjenis kelamin perempuan dan berusia 19 tahun, penderita merupakan salah satu dari penderita TBC paru yang berada di wilayah Puskesmas Kedungdung Kota Mojokerto. Kasus TBC paru sangat banyak ditemukan di masyarakat, khususnya di daerah puskesmas Kedungdung Kota Mojokerto. Permasalahan yang terjadi adalah kurangnya pengetahuan masyarakat tentang penyakit TBC paru terutama gejala dan penatalaksanaannya. Oleh karena itu penting kiranya bagi penulis memperhatikan dan mencermatinya untuk kemudian bisa menjadikannya sebagai pengalaman di lapangan.

B. IDENTITAS PENDERITA

Nama:Nn,NUmur:19 tahun

Jenis kelamin:perempuanPekerjaan:_Pendidikan:SLTAAgama:Islam

Alamat:Keboan RT 3 RW 8 Kecamatan Magersari Kota Mojokerto.Suku :JawaTanggal periksa: (1) 29 September 2015C. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama:Batuk Lama2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengatakan awalnya sekitar 3 bulan yang lalu batuk terus menerus, batuk disertai dengan dahak, batuk dirasakan makin parah saat malam hari, disertai badan panas, muncul keringat dingin, dan sudah di beri obat yang dibeli sendiri di warung namun keluhan masih tidak berkurang. Batuk juga disertai dengan adanya benjolan pada leher kanan, benjolan tidak terasa nyeri, berat badan dirasakan semakin hari makin menurun. Tidak ada riwayat kejang, tidak ada diare dengan jangka waktu yang lama. Setelah batuk tidak kunjung hilang keluarga membawa pasien ke Puskesmas Taman lalu dirujuk ke RSUD Mojokerto dan didiagnosa Limfadenitis TB dan saat ini pasien sedang menjalani pengobatan bulan ke 7.Keluhan pasien sekarang sudah berkurang, batuk sudah berkurang. Tidak demam dan benjolan pada leher sudah cukup mengecil. Nafsu makan sudah baik dan berat badan sudah mengalami peningkatan.3. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Kencing manis

: Tidak ada Riwayat Gastritis

: Tidak ada Riwayat MRS:Tidak ada Riwayat Alergi obat/makanan : Tidak Ada Riwayat kejang: Tidak Ada Riwayat Diare Kronis: Tidak Ada4. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit yang sama di keluarga: Ayah pasien menderita penyakit TB paru sekitar 5 tahun yang lalu,tidak terdapat benjolan serta sudah menjalani pengobatan dan sembuh. Riwayat Diabetes : Tidak ada Riwayat Hipertensi : Tidak ada5. Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok

: Tidak Riwayat olah raga

: Tidak6. Riwayat Sosial EkonomiCommunity: Penderita tinggal di sebuah rumah yang berpenghuni 5 orang, Tn.W (Ayah penderita) danNy. S(Ibu penderita). Kondisi rumah satu lantai berlantai semen dan sebagian keramik, berdinding tembok. Kebutuhan rumah tangga tersebut dipenuhi oleh Tn. W dan Ny. S dengan total penghasilan rata-rata perbulan Rp.2.500.000,-.Neighborhood : Keadaan tempat tinggal pasien adalah sebuah perkampungan yang berdempet dempet dengan keamanan yang cukup baik dan kebersihan yang kurang.Home: Sirkulasi udara kurang baik, pencahayaan kurang baik, jendela ada 2 di kiri dan kanan rumah dan kebersihan rumah kurang baik.Hobby : Nn. N gemar membacaOccupation: Sebagai anak ke tiga dari tiga bersaudara dari Tn, W dan Ny, SDiet:Pola makan pasien biasa sehari 2-3 x dengan jenis makanan yang seadanya mengingat ibu pasien bekerja sehingga tidak sempat masak, pasien sering membeli makan diluar.

7. Riwayat Tumbuh Kembang

a. Pasien bisa duduk umur 7 bulan

b. Pasien bisa berjalan umur 17 bulan

c. Pasien bisa mulai bicara umur 12 bulan

d. Pasien bisa baca tulis saat berumur 7 th

8. Riwayat Pengobatana. Membeli obat sendiri diwarung untuk btuk sebelum pengobatan di Puskesmasb. Pasien mengatakan rutin periksa ke puskesmas dan minum obat TBC secara teratur.

9. Riwayat imunisasi

Imunisasi tidak lengkap.

10. Riwayat pendidikan

Pasien tidak pernah tidak naik kelas

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Tampak baik, kesadaran compos mentis (GCS 4-5-6), status gizi kesan baik.2. Tanda Vital dan Status Gizi

Tanda Vital

Nadi:80 x/menitRR:18 x/menit

Suhu :36,7 oC

Tensi:120/80 mmHg

Status gizi

BB:40 kg

TB:150 cm3. Kulit

Warna

:Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-)4. Kepala :Mata

a. Konjunctiva Pucat: (-)

b. Sklera Ikterik: (-)

c. Penglihatan kabur: (-)d. Fotofobia

: (-)e. Blefarospasme: (-)f. Epifora : (-)Hidung

a. Pernafasan Cuping Hidung : (-)

b. Septum deviasi

: (-)

c. Rinorhea

: (-)

Mulut

a. Sianosis: (-)

b. Bibir kering: (-)

Telinga: Otorhea (-), pendengaran berkurang (-)

Tenggorokan: Dinding faring hiperemis (-), nyeri telan (-)

5. Leher

a. Penonjolan vena jugularis

: (-)

b. Pembesaran kelenjar getah bening: (+) diameter 1cm kanan ,sebesar buah kelengkeng di depan M.sternocledomastoideus, tidak terasa nyeri.6. Thoraks

Simetris, retraksi interkostal (-).a. Cor:I

: Ictus cordis tidak tampak

P

: Ictus cordis tidak teraba

P

: Batas kiri atas: ICSII 1 cm lateral PSLS

Batas kanan atas

: ICS II PSLD

Batas kiri bawah

: ICS V 1 cm lateral MCLS

Batas kanan bawah

: ICS IV PSLD

Batas jantung kesan tidak ada pembesaranA

: S1S2 tunggal, regular, bising (-)b. Pulmo: I: Gerakan nafas simetris

P

: Fremitus raba kiri sama dengan kanan

P

: Sonor/Sonor

A

: Suara dasar vesikuler (+/+)

Suara tambahan : rhonki (-/-), whezing (-/-)7. Abdomen

I:Dinding perut lebih tinggi dengan dinding dadaA: Bising Usus (+) NP:Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba

P:Timpani seluruh lapang perut

8. Sistem Columna Vertebralis I: Deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-), gibus (-)P: Nyeri tekan (-)

9. Ektremitas: Palmar Eritema -/-Akral dinginOedem

- -- -- -- -

10. Sistem genetalia : Dalam Batas Normal11. Pemeriksaan Neurologik

a. Fungsi Luhur : Dalam batas normal

b. Fungsi Vegetatif : Dalam batas normal

c. Fungsi Sensorik : Dalam batas normald. Sistem persendian: Bengkak (-), nyeri (-), kemerahan (-), deformitas

(-), atrofi otot (-)12. Pemeriksaan Psikiatrik

a. Penampilan : Sesuai umur, perawatan diri cukup

b. Kesadaran : Kualitatif tidak berubah; kuantitatif compos mentis

c. Afek

:Appropriate

d. Psikomotor : Normoaktif

e. Proses pikir : Bentuk realistik

f. Isi

: waham(-), halusinasi (-), ilusi(-)

Arus : koheren g. Insight : baikE. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. pemeriksaan histo PA pada bulan juni 2015 yaitu dilakukan punture pada nodul regio colli dextra 1,5 dan 1,0 cm padat .mikroskopis : hapusan menunjukan sebaran cell limfoid berbagai maturitas diantaranya tampak sel sel epiteloid dan sedikit bahan nekrotik. Tidak ditemukan proses spesifik dan tanda keganasan dalam sediaan ini.

Kesimpulan : kelenjar getah bening colli dextra,FNAB : limfadinitis tuberculosa

2. Pemeriksaan pengecatan bakteri tahan asam: Tidak dilakukan .3. Uji Tuberkulin

: Tidak dilakukan .F. RESUMEPasien Perempuan usia 19 tahun mengeluh awalnya sekitar 3 bulan yang lalu batuk terus menerus, batuk disertai dengan dahak, batuk dirasakan makin parh saat malam hari, disertai badan panas, muncul keringat dingin, dan sudah di beri obat yang dibeli sendiri di warung namun keluhan masih tidak berkurang . Batuk juga disertai dengan adanya benjolan pada leher kanan , benjolan tidak terasa nyeri, berat badan dirasakan semakin hari makin menurun. Tidak ada riwayat kejang, tida ada diare dengan jangka waktu yang lama. Setelah batuk tidak kunjung hilang keluarga membawa pasien ke Puskesmas Kedungdung lalu dirujuk ke RSUD Mojokerto dan didiagnosa Limfadenitis TB dan saat ini pasien sedang menjalani pengobatan bulan ke 7.Keluhan pasien sekarang sudah berkurang, batuk sudah berkurang. Tidak demam dan benjolan pada leher sudah cukup mengecil. Nafsu makan sudah baik dan berat badan sudah mengalami peningkatanPada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien baik, tanda tanda vital pasien T : 120/80 mmHg, N : 80X/ mnt, R : 18 X/mnt, S : 36,8 C. Pada status interna singkat didapatkan pembesaran kelenjar pada leher kanan sebesar buah kelengkeng.G. PATIENT CENTERED DIAGNOSIS

Diagnosis BiologisLimfadenitis Tuberculosis Diagnosis Sosial Ekonomi dan Budaya

1. Status ekonomi menengah kebawah.

2. Pelayanan kesehatan dapat diaksesH. PENATALAKSANAAN1. Terapi MedikamentosaPaket KDT atau FDC fase lanjutan 1 X 3Tab

Tab. Isoniazid 150mg

Tab . Rimfapisin 150 mg

2. Non Medika mentosa

a. Bed Rest tidak total

Diharapkan agar penderita mengurangi aktivitas berat yang dapat mengurangi daya tahan tubuh penderita serta banyak istirahat.

b. Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein (TKTP)Diharapkan agar penderita makan makanan yang bergizi tinggi, juga minum susu untuk meningkatkan daya tahan tubuh sehingga mempercepat kesembuhan dan berat badannya akan meningkat, yang merupakan indikator kesembuhan pasien.

c. Olahraga Diharapkan penderita dapat menjaga kesehatan tubuhnya dengan melakukan olah raga ringan seperti jalan pagi hari di lingkungan sekitar.d. Mengurangi stress tertentu

Diharapkan penderita mendapat motivasi yang adekuat dari keluarga untuk kesembuhan.e. Edukasi minum obat1) Menjelaskan tahap-tahap pengobatan yaitu tahap intensif dan tahap lanjutan

2) Jumlah kaplet yang harus ditelan setiap dosis perharinya

3) Cara minum obat : ditelan, diminum dengan banyak air, minum setengah jam sebelum makan pada pagi hari dengan air yang banyak.

4) Jadwal minum obat5) Untuk memastikan penderita memahami pasien memahami cara minum obat yang benar, minta pasien mepraktekan menelan obat di depan petugas .

f. Edukasi prilaku

1) Diharapakan agar pasien selalu memakai masker baik di dalam maupun luar rumah.

2) Tidak membuang ludah disembarang tempat

3) Pada saat batuk sebaiknya di tutupi dengan saputangan tisu atau masker.

FOLLOW SHEETNama

: Nn. NDiagnosis: tuberculosisNoTanggalTekanan darahNadiRRSuhuKeadaan penyulitpenanganan

129-9-2015120/90mmHg80x/mnt18x/mnt36,7C- Memotivasi agar rajin dan teratur minum obat Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit

BAB IIIDENTIFIKASI FUNGSI FUNGSI KELUARGAA. Fungsi Keluarga

1. Fungsi BiologisPenderita Nn. N tinggal serumah dengan Tn.W (ayah penderita).NyS (ibu penderita) beserta dua kakak penderita.

2. Fungsi PsikologisHubungan komunikasi antar individu dalam keluarga tersebut terjalin cukup dekat antara satu dengan yang lain..Permasalahan yang timbul dalam keluarga dipecahkan secara musyawarah dan dicari jalan tengah, serta dibiasakan sikap saling tolong menolong baik fisik, mental, maupun jika ada salah seorang di antaranya yang menderita kesusahan. 3. Fungsi Sosial

Dalam masyarakat penderita dan Ayah beserta Ibu hanya sebagai anggota masyarakat biasa, tidak mempunyai kedudukan sosial tertentu dalam masyarakat. Ibu penderita lebih sering di rumah. Dalam kesehariannya penderita bergaul akrab dengan masyarakat di sekitamya seperti halnya anggota masyarakat yang lain. 4. Fungsi Ekonomi dan Pemenuhan Kebutuhan

Penghasilan keluarga berasal dari penghasilan dari Tn. W dan Ny.S yang bekerja. Penghasilan tersebut digunakan untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari seperti makan, minum dan iuran listrik menggunakan uang yang ada. Untuk kebutuhan air dengan menggunakan pompa air. Untuk memasak menggunakan kompor gas dengan tabung gas LPG 3kg. Makan sehari-hari dengan lauk seadanya sering membeli makan di warung dengan frekuensi makan 2-3 kali sehari.5. Fungsi Penguasaan Masalah dan Kemampuan Beradaptasi

Penderita termasuk orang yang terbuka sehingga bila mengalami kesulitan atau masalah penderita sering bercerita kepada Ibu pasien.B. Apgar Score

1. ADAPTATION

Penderita selalu mendapat dukungan dari seluruh anggota keluarganya atas masalah yang dihadapi penderita, baik dukungan moral, spiritual, dan memberi motivasi untuk rajin minum obat dan kontrol ke Poli paru puskesmas kedungdung, sekaligus meyakinkan penderita bahwa penyakitnya bisa dikontrol sehingga pasien tetap bisa beraktifitas.2. PARTNERSHIP

Penderita menyadari bahwa dirinya adalah anak bungsu dari 3 saudara sehingga penderita meyakinkan dirinya agar bisa sembuh kembali, komunikasi antar anggota keluarga masih berjalan dengan baik.3. GROWTH

Penderita sadar bahwa ia harus bersabar dalam menghadapi penyakitnya, yaitu dengan ia mau rutin mengkonsumsi obat, selalu kontrol ke puskesmas, dan juga mematuhi saran yang diberikan oleh dokter yang merawatnya.4. AFFECTION

Penderita merasa hubungan kasih dan interaksi dengan masing-masing individu yang ada dalam rumah tersebut adalah cukup baik.5. RESOLVEPenderita merasa cukup puas dengan kebersamaan yang ada didalam keluarga tersebut. Terjalinnya komunikasi yang efektif membuat penderita menjadi nyaman.APGAR Nn. N Terhadap KeluargaSering/ SelaluKadang-KadangJarang/ Tidak

ASaya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah(

PSaya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya(

GSaya puas dengan cara keluarga saya menerimadan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru(

ASaya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll(

RSaya puas dengan carakeluarga saya dansaya membagi waktu bersama-sama(

Total poin = 10 fungsi keluarga dalam keadaan baik

Nn. N seorang nona yang baru keluar sma, banyak menghabiskan waktu di lingkungan rumah, namun ia masih berusaha menyempatkan waktu untuk berkomunikasi dengan keluarganya.APGAR Ny.S Terhadap KeluargaSering/ selaluKadang-kadangJarang/ tidak

ASaya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah(

PSaya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya(

GSaya puas dengan cara keluarga saya menerimadan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru(

ASaya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll(

RSaya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama(

Total poin = 10, fungsi keluarga dalam keadaan baik

Ny S sebagai pembuat batik tulis, ia banyak bekerja di luar lingkungan rumah, namun ia masih berusaha menyempatkan waktu untuk berkomunikasi dengan keluarganya.APGAR Tn. W Terhadap KeluargaSering/ selaluKadang-kadangJarang/ tidak

ASaya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah(

PSaya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya(

GSaya puas dengan cara keluarga saya menerimadan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru(

ASaya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll(

RSaya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama(

Total poin = 10, fungsi keluarga dalam keadaan baik

Tn. R seorang penjual dawet banyak menghabiskan waktu di luar lingkungan rumah, namun ia masih berusaha menyempatkan waktu untuk berkomunikasi dengan keluarganya.

APGAR Nn. NTerhadap KeluargaSering/selaluKadang-kadangJarang/tidak

ASaya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah(

PSaya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya(

GSaya puas dengan cara keluarga saya menerimadan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru(

ASaya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll(

RSaya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama(

Total poin = 10, fungsi keluarga dalam keadaan baikSecara keseluruhan total poin dari APGAR keluarga Nn.N adalah 40, sehingga rata-rata APGAR dari keluarga Tn.W adalah 10. Hal ini menunjukkan bahwa fungsi fisiologis yang dimiliki keluarga Tn.W dan anggota keluarganya dalam keadaan baik. Hubungan antar individu dalam keluarga tersebut terjalin baikC. ScreemSUMBERPATHOLOGYKET

SosialInteraksi sosial yang baik antar anggota keluarga juga dengan saudara partisipasi mereka dalam masyarakat cukup meskipun banyak keterbatasan.-

CulturalKepuasan atau kebanggan terhadap budaya baik, hal ini dapat dilihat dari pergaulan sehari-hari baik dala keluarga maupun di lingkungan, banyak tradisi budaya yang masih diikuti. Sering mengikuti acara yang bersifat hajatan, sunatan, nyadran dll. Menggunakan bahasa jawa, tatakrama dan kesopanan.-

Religius

Pemahaman agama cukup. Namun penerapan ajaran agama cukup baik, hal ini dapat dilihat dari penderita dan anggota keluarganya rutin menjalankan sholat.-

EkonomiEkonomi keluarga ini tergolong menengah ke bawah, untuk kebutuhan primer sudah bisa terpenuhi, untuk mencukupi kebutuhan sekunder rencana ekonomi dapat memadai, diperlukan skala prioritas untuk pemenuhan kebutuhan hidup-

EdukasiPendidikan anggota keluarga kurang memadai. Tingkat pendidikan dan pengetahuan masih rendah. Kemampuan untuk memperoleh dan memiliki fasilitas pendidikan seperti buku-buku, koran terbatas.-

Medical

Mampu membiayai pelayanan kesehatan yang lebih baik. Dalam mencari pelayanan kesehatan keluarga ini biasanya menggunakan Puskesmas dan Rumah sakit terdekat._

D. Karakteristik Demografi Keluarga

Alamat lengkap:Keboan RT 3 RW 8 kecamatan MagersariDiagram 1. Genogram Keluarga Tn. W

AYAH IBU

PENDERITASumber : Data Primer, 29 september2015E. Informasi Pola Interaksi Keluarga

Keterangan :

: hubungan baik

: hubungan tidak baik

Berdasarkan gambaran pola interaksi dalam anggota keluarga diatas, maka dapat disimpulkan bahwa terdapat hubungan yang baik antar masing-masing individu dalam keluarga tersebut.

F. Pertanyaan Sirkuler

1. Ketika penderita jatuh sakit apa yang dilakukan oleh Ayah?

Jawab : Ayah membawa penderita ke puskesmas dan menyiapkan keperluan yang diperlukan penderita.2. Ketika Ayah bertindak seperti itu apa yang dilakukan Pasien?

Jawab : Pasien mendukung apa yang dilakukan oleh Ayah.

3. Kalau butuh dirawat/operasi ijin siapa yang dibutuhkan?

Jawab : Dibutuhkan ijin Ayah. Namun sebelumya melalui musyawarah dengan anggota keluarga lainya atau mungkin juga melibatkan keluarga besarnya.

4. Siapa anggota keluarga yang terdekat dengan penderita?

Jawab :Ayah dan Ibu5. Selanjutnya siapa?

Jawab : Anak pertama dan kedua.

6. Siapa yang secara emosional jauh dengan penderita?Jawab : Tidak ada 7. Siapa yang selalu tidak setuju dengan Nn.N (penderita)?Jawab :Tidak ada

8. Siapa yang biasanya tidak setuju dengan anggota keluarga lainnya?Jawab :Tidak ada

BAB IIIIDENTIFIKASI FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

KESEHATAN

A. Identifikasi Faktor Perilaku dan Non Perilaku Keluarga

1. Faktor perilaku keluargaNn. N tinggal di komplek perumahan penduduk, ia dan anggota keluarganya memiliki pengetahuan yang cukup tentang kesehatan khususnya tentang tuberculosis .Lingkungan di dalam rumah pasien tidak terlalu tertata dengan rapi. Ruangan yang pencahayaan kurang dan ventilasi yang kurang Dalam hal kebersihan rumah dinilai kurang bersih dan kurang tertata dengan rapi.Keluarga ini memiliki jamban sendiri di dalam rumahnya dan untuk kegiatan mencuci dan mandi keluarga ini menggunakan air dari pompa air yang ada di rumah.2. Faktor non perilakuDari segi perekonomian, keluarga ini termasuk keluarga menengah kebawah. Keluarga ini memiliki sumber penghasilan dari Tn.W dan Ny. S sebagai buruh pabrik dan buruh cuci.

Rumah yang dihuni keluarga ini belum memenuhi standar kesehatan. Lantai rumah semuanya masih berupa lantai semen, pencahayaan ruangan kurang baik dan lubang ventilasi udara masih kurang sehingga sirkulasi udara tidak cukup lancar. Sumber air berasal dari sumur milik sendiri sudah menggunakan pompa air. Kamar mandi dilengkapi dengan jamban leher angsa. Terdapat saluran permanen untuk pembuangan saluran limbah rumah tangga.B. Identifikasi Lingkungan Rumah

Gambaran Lingkungan

Keluarga ini tinggal di sebuah rumah berukuran 5 x 8m2 yang berdempetan dengan rumah tetangganya.Memiliki teras yang berukuran 2x2 m2di depan rumahnya dan tidak menggunakan pagar. Terdiri dari ruang tamu, 3 kamar tidur dengan 3kasur, dapur, dan kamar mandi yang memilki fasilitas jamban. Terdapat 1 pintu keluar di depan. Jendela di ruang tamu ada 2 buah. Lantai rumah sudah diubin semua. Ventilasi dan penerangan rumah masih kurang. Atap rumah tidak ada plafon. Dinding rumah terbuat dari tembok dan tidak dicat. Perabotan rumah tangga tidak lengkap. Sumber air untuk kebutuhan sehari-harinya keluarga ini menggunakan mesin pompa air. Secara keseluruhan kebersihan rumah kurang baik. Sehari-hari keluarga memasak menggunakan kompor gas dengan tabung 3kg.Denah Rumah:

BAB IV

DAFTAR MASALAH

1. Masalah aktif :Limfadenitis TB 2. Faktor resiko :

a. Tempat tinggal yang kurang bersihb. Rendahnya ekonomic. Tingginya resiko penularan terhadap keluarga laind. Kamar tidur sempit???

e. Kamar tidur dihuni berapa orang ???

DIAGRAM PERMASALAHAN PASIEN(Menggambarkan hubungan antara timbulnya masalah kesehatan yang ada dengan faktor-faktor resiko yang ada dalam kehidupan pasien)

BAB V

PATIENT MANAGEMENT

A. Patient Centered Management

1. Suport psikologis

Pasien perlu mendapat dukungan psikologis tentang faktor yang dapat menimbulkan kepercayaan pada diri sendiri maupun kepada dokternya. Hal tersebut dapat dilakukan dengan cara memberikan perhatian pada pemecahan masalah yang ada, memantau kondisi fisik, timbulnya kesadaran untuk mematuhi nasihat dari dokter.

Pendekatan Spiritual dengan cara rajin ibadah, berdoa dan memohon hanya kepada Tuhan YME.

Dukungan psikososial dari keluarga dan lingkungan merupakan hal yang harus dilakukan. Bila ada masalah, evaluasi psikologis dan evaluasi kondisi sosial, dapat dijadikan titik tolak program terapi psikososial.2. Penentraman hati

Menentramkan hati diperlukan untuk pasien dengan problem psikologis antara lain yang disebabkan oleh persepsi yang salah tentang penyakitnya, kecemasan, kekecewaan dan keterasingan yang dialami akibat penyakitnya. Menentramkan hati penderita dengan memberikan edukasi tentang penyakit. Faktor yang paling penting untuk kesembuhannya adalah ketekunan dalam menjalani pengobatan sesuai petunjuk dokter. Selain itu juga didukung dengan makan makanan yang seimbang meskipun sederhana, istirahat yang cukup. Diharapkan pasien bisa berpikir positif, tidak berprasangka buruk terhadap penyakitnya, dan membangun semangat hidupnya sehingga bisa mendukung penyembuhan dan meningkatkan kualitas hidupnya.3. Penjelasan, basic conseling dan pendidikan pasien

Diberikan penjelasan yang benar mengenai penyakit TBC. Pasien TBC dan keluarganya perlu tahu tentang penyakit, pengobatannya, pencegahan dan penularannya. Hal ini bisa dilakukan melalui konseling setiap kali pasien kontrol dan melalui kunjungan rumah baik oleh dokter maupun oleh petugas Yankes. Pasien diberi penjelasan tentang perannya sebagai suber penularan dan paham apa yang harus dilakukan supaya jangan menular ke anggota keluarga lainnya maupun tetangga.

Maka pasien harus diberi pengertian untuk terus mengupayakan kesembuhannya melalui program pengobatan dan rehabilitasi yang dianjurkan oleh dokter. Penderita juga diberi penjelasan tentang pentingnya menjaga diet TKTP yang benar agar mencapai berat badan ideal, olah raga yang teratur dan sebagainya.4. Menimbulkan rasa percaya diri dan tanggung jawab pada diri sendiri

Dokter perlu menimbulkan rasa percaya dan keyakinan pada diri pasien bahwa ia bisa melewati berbagai kesulitan dan penderitaannya. Selain itu juga ditanamkan rasa tanggung jawab terhadap diri sendiri mengenai kepatuhan dalam jadwal kontrol, keteraturan minum obat, diet yang dianjurkan dan hal-hal yang perlu dihindari serta yang perlu dilakukan. Pasien dimotivasi agar rajin dan teratur minum obat yang diberikan, dan bersabar dalam pengobatan karena penyakit yang diderita merupakan penyakit dengan jangka waktu pengobatan yang lama.

5. Pengobatan

Medika mentosa dan non medikamentosa seperti yang tertera dalam penatalaksanaan.

6. Pencegahan dan promosi kesehatan

Hal ini berupa perubahan tingkah laku (tidak meludah di sembarang tempat, menutup mulut jika batuk), lingkungan (tempat tinggal yang tidak boleh lembab dengan penggunaan ventilasi yang cukup, pemakaian genteng kaca sehingga pencahayaan cukup dan kebersihan lingkungan rumah dan luar rumah yang bersih dengan disapu 2x/hari), meningkatkan daya tahan tubuh dengan cara makan makanan bergizi dan olah raga yang teratur. Dengan demikian paradigma yang salah tentang penyakit TBC di masyarakat tentang TBC dapat diluruskan.

B. Prevensi bebas Tuberculosis untuk Keluarga Lainnya (Ayah, Ibu, Anak dan keluarga lainnya)

Secara umum prevensi untuk bebas TBC dapat dilakukan dengan berbagai cara , seperti :1. Bagi penderita jangan terlalu dekat dengan anggota keluarga yang lain (adik dan ayah ibu), apalagi saat berbicara atau batuk, agar tidak tertular langsung kuman TB dari penderita. Saat batuk sebaiknya di tutup kain atau masker.

2. Diusahakan agar penderita tidak meludah di sembarang tempat yang mengakibatkan kuman TB dapat berterbangan dan terhirup oleh anggota keluarga yang lain.

3. Membujuk keluarga penderita agar mau memeriksakan kesehatan.4. Istirahat yang cukup 6-8 jam semalam.

5. Olah raga teratur dan makan-makanan yang bergizi.

Semua ini merupakan langkah untuk meningkatkan daya tahan tubuh bagi anggota keluarga yang serumah dengan penderita agar tidak tertular infeksi TBC dari penderita.

BAB VI

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Tuberkulosis paru adalah suatu penyakit infeksi saluran pernafasan bawah menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosa.5

Tuberkulosis paru adalah penyakit menular yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis tipe Humanus. Kuman tuberkulosis pertama kali ditemukan oleh Robert Koch pada tahun 1882.Mycobacterium tuberculosis menyebabkan sejumlah penyakit berat pada manusia dan juga penyebab terjadinya infeksi tersering. 6Tuberkulosis paru merupakan suatu penyakit menular yang disebabkan oleh basil Mycobacterium tuberculosis yang merupakan salah satu penyakit saluran pernafasan bagian bawah yang sebagian besar basil tuberculosis masuk melalui airbone infection dan selanjutnya mengalami proses yang dikenal sebagai fokus primer dari ghon .8B. Epidemiologi

Organisasi kesehatan sedunia memperkirakan bahwa sepertiga populasi dunia terinfeksi dengan M.tuberculosis. Angka infeksi tertinggi di Asia Tenggara, China, India, Afrika, dan Amerika Latin. Tuberkulosis terutama menonjol di populasi yang mengalami stress nutrisi jelek, penuh sesak, perawatan kesehatan tidak cukup, dan perpindahan tempat.Sepuluh sampai dua puluh juta orang yang hidup di Amerika Serikat mengandung basil tuberkel.2Frekuensi kasus tuberkulosis turun selama setengah abad pertama jauh sebelum penemuan obat obat anti tuberkulosis sebagai akibat perbaikan kondisi kehidupan. Insidensi di Amerika Serikat mulai naik pada tahun 1985. Kebanyakan orang di Negara maju tetap beresiko rendah untuk tuberkulosis kecuali untuk kelompok kelompok tertentu yang sangat terbatas. Kota kota yang dengan populasi lebih besar dari 250.000 merupakan 18 % populasi Amerika Serikat tetapi ada lebih dari 45 % kasus tuberkulosis. Pada setiap umur, frekuensi tuberkulosis sangat lebih tinggi pada individu kulit berwarna. Genetik mungkin memainkan peran kecil, tetapi faktor faktor lingkungan seperti status sosio ekonomi jelas memainkan peran besar pada insiden.2Pada orang dewasa, dua pertiga kasus terjadi pada orang laki laki, tetapi ada sedikit dominasi tuberkulosis pada wanita di masa anak. Frekuensi tuberkulosis tertinggi pada orang tua populasi kulit putih di Amerika Serikat; individu individu ini mendapat infeksi beberapa dekade yang lalu. Sebaliknya pada populasi kulit berwarna tuberkulosis paling sering pada orang dewasa muda dan anak anak umur kurang dari 5 tahun.Kisaran umur 5 14 tahunsering disebut umur kesayangan karena pada semua populasi manusia kelompok ini mempunyai frekuensi penyakit tuberkulosis yang terendah.2Di Amerika Serikat kebanyakan anak terinfeksi dengan M.tuberculosis di rumahnya oleh seseorang yang dekat padanya, tetapi wabah tuberkulosis anak juga terjadi pada sekolah sekolah dasar dan tinggi, sekolah perawat, pusat perawatan anak, rumah, gereja, bus sekolah dan tim olahraga. Orang dewasa yang terinfeksi virus defisiensi imun manusia (HIV) dengan tuberkulosis dapat menularkan M.tuberculosis ke anak, beberapa darinya berkembang penyakit tuberkulosis, dan anak dengan infeksi HIV bertambah resiko berkembang tuberkulosis sesudah infeksi.2Insidens tuberkulosis resisten obat telah bertambah secara dramatis. Di Amerika Serikat, sekitar 14 % isolate M.tuberculosis resisten terhadap sekurangkurangnya satu obat, sementara 3 % resisten terhadap isoniazid maupun rifampicin. Namun di beberapa Negara frekuensi resisten obat bekisar dari 20 % sampai 50 %. Alasan utama terjadinya resisten obat adalah kesetiaan penderita yang buruk pada pengobatan dan peresepan regimen obat yang tidak adekuat oleh dokter. 2Tuberkulosis masih merupakan penyakit yang sangat luas didapatkan di Negara yang sedang berkembang seperti Indonesia, baik pada anak maupun pada orang dewasa yang juga dapat menjadi sumber infeksi. Menurut penyelidikan WHO dan Unicef di daerah Yogyakarta 0.6 % penduduk menderita tuberkulosis dengan basil tuberkulosis positif dalam dahaknya, dengan perbedaan prevalensi antara di kota dengan di desa masing masing 0.5 0.85 % dan 0.3 0.4 %. Uji tuberkulin (uji Mantoux ) pada 50 % penduduk menunjukan hasil positif dengan hasil terbanyak pada usia 15 tahun ke atas.1Di Indonesia penyakit ini merupakan penyakit infeksi terpenting setelah eradikasi malaria, merupakan penyakit nomor satu dan sebagai penyebab kematian nomor tiga.

C. Klasifikasi

TBC Primer adalah peradangan paru yang disebabkan oleh basil tuberkulosis pada tubuh penderita yang belum pernah mempunyai kekebalan spesifik tehadap basil tersebut

1. Pembagian tuberculosis paru primera. Tuberkulosis primer yang potensial ( potential primary tuberculosis) terjadi kontak dengan kasus terbuka, tetapi uji tuberculin masih negative.

b. Tuberkulosis primer laten ( latent primary tuberculosis )

1) Tanda tanda infeksi sudah kelihatan, tetapi luas dan aktivitas penyakit tidak diketahui.2) Uji tuberculin masih negative.3) Radiologis tidak tampak kelainanc. Tuberkulosis primer yang manifest ( manifest primary tuberculosis )

1) uji tuberculin positif.2) telihat kelainan radiologis

2. Penyulit tuberkulosis paru primera. Pembesaran kelenjar servikal superficial

Penyebaran langsung tuberkulosis ke kelenjar limfe mediastinum bagian atas dan paratrakea berasal dari kelenjar hilus, paling sering menyerang kelenjar limfe supraklavikula dan servikal anterior. Kelainan di kelenjar tersebut bereaksi sangat lambat terhadap obat anti tuberkulosis. Bila terjadi abses pada kelenjar dilakukan pembedahan. Untuk selanjutnya dalam makalah ini akan dibahas dalam baba tersendiri.

b. Pleuritis tuberculosis

Kelainan pada pleura merupakan penyakit dini tuberculosis primer dan terjadi 6 8 bulan setelah serangan awal sering disertai kelainan pada kulit yaitu eritema nodosum.

c. Efusi pleura

Biasanya jernih, prognosa masih baik, reaksi tehadap obat anti tuberkulosis sering kali dramatis karena dapat memberi resolusi sempurna dalam 1 2 minggu. Kemungkinan untuk menderita tuberkulosis post primer di kemudian hari lebih besar.

d. Tuberculosis Millier

Kelainan ini paling dini dibanding dengan penyakit tuberkulosis primer yang lain. Proses tuberculosis milier terjadi 8 bulan setelah timbul tuberkulosa primer. Gambaran radiologik tampak 2 minggu setelah gejala klinik.

e. Meningitis tuberculosis

Dapat terjadi sebagai akibat penyebaran hematogen atau fokus pengejuan yang pecah di rongga subarachnoid pada tahap akhir dari tuberculosis milier.

3. Tuberkulosis paru post primerAdalah peradangan paru yang disebabkan oleh basil tuberkulosis pada tubuh yang telah peka tehadap tuberkuloprotein.5a. Dari luar ( eksogen ) infeksi ulang pada tubuh yang pernah menderita tuberculosis.b. Dari dalam ( endogen ) infeksi berasal dari basil yang sudah berada dalam tubuh, merupakan proses lama yang pada mulanya tenang dan oleh suatu keadaan menjadi aktif kembali.

Adapun pembagian primer paru post primer adalah :

a. Tuberculosis minimalTerdapat sebagian kecil infiltrat non kavitas pada satu paru maupun kedua paru, tapi jumlahnya tidak melebihi satu lobus paru.b. Moderately Advanced TuberculosisAda kavitas dengan diameter tidak lebih dari 4 cm. Jumlah infiltrat bayangan halus tidak lebih dari satu bagian paru, bila bayangan kasar tidak lebih dari sepertiga bagian satu paru.c. Far advanced tuberculosisTerdapat infiltrat dan kavitas yang melebihi keadaan pada Moderately Advanced Tuberculosis

D. Etiologi

Penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis. Ada 2 macam mycobacteria yang menyebabkan penyakit tuberculosis yaitu tipe human ( berada dalam bercak ludah dan droplet ) dan tipe bovin yang berada dalam susu sapi

Agen tuberculosis, Mycobacterium tuberculosa, Mycobacterium bovis, dan

Mycobacterium africanum, merupakan anggota ordo Actinomycetes dan famili

Mycobacteriaceae. .Ciri ciri kuman berbentuk batang lengkung, gram positif lemah, pleiomorfik, tidak bergerak, dengan ukuran panjang 1 4 m dan tebal 0.3 0.6 m, tidak berspora sehingga mudah dibasmi dengan pemanasan sinar matahari dan ultra violet. Mereka dapat tampak sendiri sendiri atau dalam kelompok pada spesimen klinis yang diwarnai atau media biakan, tumbuh pada media sintetis yang mengandung gliserol sumber karbon dan garam ammonium sebagai sumber nitrogen. Mikobakteria ini tumbuh paling baik pada suhu 37 41 C, menghasilkan niasin dan tidak ada pigmentasi. Dinding sel kaya lipid menimbulkan resistensi terhadap daya bakterisid antibodi dan komplemen.1,2Tanda semua mikobakteria adalah ketahanan asamnya, kapasitas membentuk kompleks mikolat stabil dengan pewarnaan aril metan seperti kristal violet, karbol fuschin, auramin dan rodamin. Bila diwarnai mereka melawan, perubahan warna dengan ethanol dan hidroklorida atau asam lain. Sifatnya aerob obligat, hal ini menunjukan kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigen nya, dan sebagian besar kuman terdiri dari asam lemak, sehingga membuat kuman lebih tahan terhadap asam dan merupakan factor penyebab terjadinya fibrosis dan terbentuknya sel epiteloid dan tuberkel. Selain itu kuman terdiri dari protein yang menyebabkan nekrosis jaringanKuman dapat tahan hidup dan tetap virulen beberapa minggu dalam keadaan udara kering maupun dalam keadaan dingin, hal ini terjadi karena kuman berada dalam sifat dormant. Tetapi dalam cairan mati pada suhu 60 C dalam waktu 15 20 menit.1,2Di dalam jaringan, kuman hidup sebagai parasit intraseluler yakni dalam sitoplasma makrofag. Makrofag yang semula memfagositasi malah kemudian disenangi karena banyak mengandung lipid.

Faktor resiko terpajan tuberkulosisMereka yang paling beresiko terpajan ke basil adalah mereka yang tinggal berdekatan dengan orang yang terinfeksi aktif. Mereka mencangkup para gelandangan yang tinggal di tempat penampungan dimana terdapat tuberkulosis, serta anggota keluarga pasien. Terutama pada negara negara berkembang.2Yang juga beresiko terpajan atau terjangkit tuberkulosis adalah para pekerja kesehatan yang merawat pasien tuberkulosis, dan mereka yang menggunakan fasilitas klinik perawatan atau rumah sakit yang juga digunakan oleh para penderita tuberkulosis. Di antara mereka yang terpajan ke basil, individu yang sistem imunnya tidak adekuat misalnya mereka yang kekurangan gizi, orang berusia lanjut atau bayi. individu yang mendapat obat immunosupressan dan mereka yang mengidap virus immunodefisiensi manusia ( HIV ) kemungkinan besar akan terinfeksi.

E. PatogenesisMasuknya basil tuberkulosis dalam tubuh tidak selalu menimbulkan penyakit. Terjadinya infeksi dipengaruhi oleh virulensi dan banyaknya basil tuberkulosis serta daya tahan tubuh manusia.

Infeksi primer biasanya terjadi dalam paru. Ghon dan Kudlich ( 1930 ) menemukan bahwa 95.93 % dari 2.114 kasus mereka mempunyai fokus primer di dalam paru. Hal ini disebabkan penularan sebagian besar melalui udara dan mungkin juga jaringan paru mudah terpapar infeksi tuberculosis ( susceptible ),karena memiliki kandungan oksigen yang sangat tinggi.

Lokasi fokus primer pada 2.114 kasus Ghon dan Kudlich ialah :1- Paru95.93 %

- Usus1.14 %

- Kulit0.14 %

- Hidung0.09 %

- Tonsil0.09 %

- Telinga tengah0.09 %

- Kelenjar parotis0.09 %

- Konjungtiva0.05 %

- Tidak diketahui2.41 %

Penularan kuman terjadi melalui udara. Hal ini disebabkan kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara. Partikel infeksi ini dapat menetap 1 2 jam, tergantung pada ada tidaknya sinar ultra violet, ventilasi yang buruk dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat bertahan berhari hari sampai berbulan bulan. Ia akan menempel pada jalan nafas atau paru paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel < 5 mikro. Apabila bakteri dalam jumlah bermakna berhasil menembus mekanisme pertahanan sistem pernafasan dan berhasil. menempati saluran nafas bawah, maka penderita akan mencetuskan sistem imun dan peradangan yang kuat. Karena respon yang hebat ini, yang terutama diperantarai oleh sel T, maka hanya sekitar 5 % orang yang terpajan basil tersebut menderita tuberkulosis aktif. Yang bersifat menular bagi orang lain adalah mereka yang mengidap infeksi tuberkulosis aktif dan hanya pada masa infeksi aktif.

Respon imun terhadap tuberkulosisKarena basil Mycobacterium tuberculosis sangat sulit dimatikan apabila telah mengkolonisasi saluran nafas bawah, maka tujuan respon imun adalah lebih umtuk mengepung dan mengisolasi basil bukan untuk mematikannya. Respon seluler melibatkan sel T dan makrofag. Makrofag mengelilingi basil diikuti oleh sel T dan jaringan fibrosa membungkus kompleks makrofag basil tersebut. Kompleks basil, makrofag, sel T, dan jaringan parut disebut tuberkel. Tuberkel akhirnya mengalami kalsifikasi dan disebut kompleks Ghon, yang dapat dilihat pada pemeriksaan sinar-X thoraks. Sebelum ingesti bakteri selesai, bahan menglami perlunakan ( pengkijuan ). Pada saat ini, mikroorganisme hidup dapat memperoleh akses ke sistem trakeobronkus dan menyebar melalui udara ke orang lain. Bahkan walaupun telah dibungkus secara efektif, basil dapat bertahan hidup di dalam tuberkel. Diperkirakan bahwa karena viabilitas ini, sekitar 5 10 % individu yang pada awalnya tidak menderita tuberkulosis mungkin pada suatu saat dalam hidupnya akan menderita penyakit tersebut.

Bila kuman menetap di jaringan paru, ia tumbuh dan berkembang biak dalam sitoplasma makrofag. Kuman yang bersarang di jaringan paru akan menjadi fokus primer. Basil tuberkulosis akan menyebar dengan cepat melalui saluran getah bening menuju kelenjar regional yang kemudian akan mengadakan reaksi eksudasi.

Kerusakan pada paru akibat infeksi adalah disebabkan oleh basil serta reaksi imun dan peradangan yang hebat. Edema interstitium dan pembentukan jaringan parut permanent di alveolus meningkatkan jarak untuk difusi oksigen dan karbondioksida sehingga pertukaran gas menurun. Pembentukan jaringan parut dan tuberkel juga mengurangi luas permukaan yang tersedia untuk difusi gas sehingga kapasitas difusi paru menurun. Timbul kelainan V/Q yang apabila penyakitnya cukup luas, dapat menimbulkan vasokonstriksi hipoksik arteriol paru dan hipertensi paru. Jaringan parut juga dapat menurunkan compliance paru.

Fokus primer, limfangitis, dan kelenjar gatah bening regional yang membesar, membentuk kompleks primer. Kompleks primer terjadi 2 10 minggu ( 6 8 minggu ) setelah infeksi. Bersamaan dengan terbentuknya kompleks primer terjadi hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein yang dapat diketahui dari uji tuberkulin. Waktu antara terjadinya infeksi sampai terbentuknya kompleks primer disebut masa inkubasi. Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi5 :

1. Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat.

2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis garis fibrotik komplikasi dan menyebar secara :

a. Per kontinuatum, yakni menyebar ke sekitarnya.

b. Secara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru di sebelahnya.

c. Secara hematogen ke organ tubuh lainnya.

Pada anak lesi dalam paru dapat terjadi dimana pun, terutama di perifer dekat pleura. Lebih banyak terjadi di lapangan bawah paru dibanding dengan lapangan atas, sedangkan pada orang dewasa lapangan atas paru merupakan tempat predileksi. Pembesaran kelenjar regional lebih banyak terdapat pada anak dibanding orang dewasa. Pada anak penyembuhan terutama kalsifikasi, sedangkan pada orang dewasa terutama kearah fibrosis. Penyembuhan hematogen lebih banyak terjadi pada bayi dan anak kecil.3F. Gambaran klinisPermulaan tuberkulosis primer biasanya sukar diketahui secara klinis karena penyakit mulai secara perlahan lahan. Kadang kadang tuberkulosa ditemukan pada anak anak tanpa keluhan atau gejala gejala tuberkulosis primer, dapat juga hanya panas yang naik turun selama 1 2 minggu dengan atau tanpa batuk pilek.

Gambaran klinis tuberkulosis primer lain ialah panas atau demam biasanya pagi hari, malese, keringat malam, dispneu ringan, batuk purulent produktif kadang disertai nyeri dada lebih dari tiga minggu sering dijumpai pada infeksi aktif, anoreksia dan berat badan yang menurun, kadang kadang dijumpai panas yang menyerupai tifus abdominalis atau malaria yang disertai atau tanpa hepatosplenomegali. Oleh karena itu bila dijumpai panas seperti tifus abdominalis pada bayi atau anak kecil, harus dipikirkan juga kemungkinan tuberkulosis sebagai penyebab panas tersebut. Selain itu bila didapatkan riwayat kontak erat dengan penderita.

G. Uji TuberkulinPerkembangan hipersensitivitas tipe lambat pada kebanyakan individu yang terinfeksi dengan basil tuberculosis membuat uji tuberculin sangat dibutuhkan.Pemeriksaan ini merupakan alat diagnosis yang penting dalam menegakkan diagnosis tuberkulosis. Uji multi punksi tidak seakurat uji Mantoux karena dosis antigen tuberculin yang dimasukkan ke dalam kulit tidak dapat di control.Uji tuberkulin lebih penting lagi artinya pada anak kecil bila diketahui adanya konvensi dari negatif. Pada anak dibawah umur 5 tahun dengan uji tuberkulin positif, proses tuberkulosis biasanya masih aktif meskipun tidak menunjukkan kelainan klinis dan radiologis.4Ada beberapa cara melakukan uji tuberkulin yaitu dengan cara mono dengan salep, dengan goresan disebut patch test cara von pirquet, cara mantoux dengan menyuntikan intrakutan dan multiple puncture metode dengan 4 6 jarum berdasarkan cara Heat and Tine. Uji kulit Mantoux adalah injeksi intradermal 0.1 mL yang mengandung 5 unit tuberculin ( UT ) derivate protein yang dimurnikan ( PPD ) yang distabilkan dengan Tween 80. 1Sampai sekarang cara Mantoux masih dianggap sebagai cara yang paling dapat dipertanggung jawabkan karena jumlah tuberkulin yang dimasukkan dapat diketahui banyaknya.

Reaksi lokal yang terdapat pada uji Mantoux terdiri atas 1:

1. Eritema karena vasodilatasi perifer

2. Edema karena reaksi antara antigen yang dimasukkan dengan antibodi

3. Indurasi yang dibentuk oleh sel mononukleus.

Pembacaan uji tuberculin dilakukan 48 72 jam. Setelah penyuntikan diukur diameter melintang dari indurasi yang terjadi. Kadang kadang penderita akan mulai berindurasi lebih dari 72 jam sesudah perlakuan uji, ini adalah hasil positif. Faktor factor yang terkait hospes, termasuk umur yang amat muda, malnutrisi, immunosupresi karena penyakit atau obat obat, infeksi virus, vaksin virus hidup, dan tuberculosis yang berat, dapat menekan reaksi uji kulit pada anak yang terinfeksi dengan M.tuberculosis. Terapi kortikosteroid dapat menurunkan reaksi erhadap tuberculin, dengan pengaryh yang sangat bervariasi4.

Interpretasi hasil test Mantoux1,2,5 :

1. Indurasi 10 mm atau lebih reaksi positif

Arti klinis adalah sedang atau pernah terinfeksi dengan kuman

Mycobacterium tuberculosis.

2. Indurasi 5 9 mm reaksi meragukan

Arti klinis adalah kesalahan teknik atau memang ada infeksi dengan Mycobacterium atypis atau setelah BCG. Perlu diulang dengan konsentrasi yang sama. Kalau reaksi kedua menjadi 10 mm atau lebih berarti infeksi dengan Mycobacterium tuberculosis. Kalau tetap 6 9 mm berarti cross reaction atau BCG, kalau tetap 6 9 mm tetapi ada tanda tanda lain dari tubeculosis yang jelas maka harus dianggap sebagai mungkin sering kali infeksi dengan Mycobacterium tuberculosis.

3. Indurasi 0 4 mm reaksi negatif.

Arti klinis adalah tidak ada infeksi dengan Mycobacterium tuberculosis.

Reaksi positif palsu terhadap tuberculin dapat disebabkan oleh sensitisi silang terhadap antigen mikobakteria non tuberculosis. Reaksi silang ini biasanya sementaraselama beberapa bulan sampai beberapa tahundan menghasilkan indurasi kurang dari 10 12 mm. Vaksinasi sebelumnya ( BCG ) juga dapat menimbulkan reaksi terhadap uji kulit tuberculin. Sekitar setengah dari bayi yang mendapat vaksin BCG tidak pernah menimbulkan uji kulit tuberculin reaktif, dan reaktivitas akan berkurang 2 3 tahun kemudian pada penderitayang pada mulanya memiliki uji kulit positif.1,5H. Pemeriksaan RadiologisPada saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis untuk menemukan lesi tuberkulosis. Pemeriksaan ini memang membutuhkan biaya lebih dibanding pemeriksaan sputum, tapi dalam beberapa hal pemeriksaan radiologis memberikan beberapa keuntungan seperti tuberkulosis pada anak anak dan tuberkulosis millier. Pada kedua hal tersebut diagnosa dapat diperoleh melalui pemeriksaan radiologi dada, sedangkan pemeriksaan sputum hampir selalu negatif.

Pada anak dengan uji tuberkulin positif dilakukan pemeriksaan radiologis. Gambaran radiologis paru yang biasanya dijumpai pada tuberkulosis paru:

1. Kompleks primer dengan atau tanpa pengapuran.

2. Pembesaran kelenjar paratrakeal.

3. Penyebaran milier.

4. Penyebaran bronkogen

5. Atelektasis

6. Pleuritis dengan efusi.

Pemeriksaan radiologis pun saja tidak dapat digunakan untuk membuat diagnosis tuberkulosis, tetapi harus disertai data klinis lainnya.

I. Pemeriksaan Laboratorium1. DarahPemeriksaan ini kurang mendapat perhatian karena hasilnya kadang kadang meragukan. Pada saat tuberkulosis baru dimulai ( aktif ) akan didapatkan sedikit leukosit yang sedikit meningkat. Jumlah limfosit masih normal. Laju Endap Darah mulai meningkat. Bila penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit kembali normal dan laju endap darah mulai turun kea rah normal lagi.

2. SputumPemeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukannya kuman BTA, diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. Disamping itu pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan, tetapi kadang kadang tidak mudah untuk menemukan sputum terutama penderita yang tidak batuk atau pada anak anak. Pada pemeriksaan sputum kurang begitu berhasil karena pada umumnya sputum langsung ditelan, untuk itu dibutuhkan fasilitas laboratorium berteknologi yang cukup baik, yang berarti membutuhkan biaya yang banyakAdapun bahan bahan yang digunakan untuk pemeriksaan bakteriologi adalah1 :

1. Bilasan lambung

2. Sekret bronkus

3. Sputum

4. Cairan pleura

5. Liquor cerebrospinalis

6. Cairan asites

Kriteria sputum BTA positif adalah bila sekurang kurang nya ditemukan tiga batang kuman BTA pada suatu sediaan. Dengan kata lain diperlukan 5.000 kuman dalam 1 ml sputum.

J. Komplikasi tuberkulosisTuberkulosis primer cenderung sembuh sendiri, tetapi sebagian akan menyebar lebih lanjut dan dapat menimbulkan komplikasi. Tuberkulosis dapat meluas dalam jaringan paru sendiri. Selain itu basil tuberkulosis dalam aliran darah dapat mati, tetapi dapat pula berkembang terus, hal ini tergantung keadaan penderita dan virulensi kuman. Melalui aliran darah basil tuberkulosis dapat mencapai alat tubuh lain seperti bagian paru lain, selaput otak, otak, tulang, hati, ginjal dan lain lain. Dalam alat tubuh tersebut basil tuberkulosis dapat segera menimbulkan penyakit, tetapi dapat pula menjadi tenang dahulu dan setelah beberapa waktu menimbulkan penyakit atau dapat pula tidak pernah menimbulkan penyakit sama sekali.3,5

Sebagian besar komplikasi tuberkulosis primer terjadi dalam 12 bulan setelah terjadinya penyakit. Penyebaran hematogen atau millier dan meningitis biasanya terjadi dalam 4 bulan, tetapi jarang sekali sebelum 3 4 minggu setelah terjadinya kompleks primer. Efusi plura dapat terjadi 6 12 bulan setelah terbentuknya kompleks primer, kalau efusi pleura disebabkan oleh penyebaran hematogen maka dapat terjadi lebih cepat. Komplikasi pada tulang dan kenjar getah bening permukaan ( superficial ) dapat terjadi akibat penyebaran hematogen, hingga dapat terjadi dalam 6 bulan setelah terbentuknya kompleks primer, tetapi komplikasi ini dapat juga terjadi setelah 6 18 bulan ( Lincoln ). Komplikasi pada traktus urogenitalis dapat terjadi setelah bertahun tahun ( Lincoln ). Pembesaran kelenjar getah bening yang kena infeksi dapat menyebabkan atelektasis karena menekan bronkus hingga tampak sebagai perselubungan segmen atau lobus, sering lobus tengah paru kanan.Selain oleh tekanan kelenjar gatah bening yang membesar, atelektasis dapat terjadi karena kontraksi bronkus pada tuberkulosis dinding bronkus, tuberkuloma dalam lapisan otot bronkus atau oleh gumpalan keju di dalam lumen bronkus.

Pembesaran kelenjar getah bening yang terkena infeksi selain menyebabkan atelektasis karena penekanan, dapat juga menembus bronkus kemudian pecah dan menyebabkan penyebaran bronkogen. Lesi tuberkulosis biasanya sembuh sebagai proses resolusi, fibosis dan atau kalsifikasi.

K. Lymphadenitis Tuberculosa Tuberkulosis lymphonodi superficial atau yang sering disebut sebagai scropuloderma, merupakan bentuk tuberculosis ekstra pulmonal yang paling sering pada anak. Secara histories scopuloderma biasanya disebabkan karena minum susu yang tidak dipasteurisasi yang mengandung M.bovis. Kebanyakan kasus sekarang terjadi dalam 6 9 bulan infeksi awal oleh M.tuberculosis walaupun beberapa kasus tampak bertahun tahun kemudian.2Limfonodi tonsil, cervical anterior, submandibuler, dan supraclavicular menjadi terlibat akibat perluasan lesi primer lapangan paru atas. Limfonodi yang terinfeksi pada inguinal, epithrochanter, atau daerah axiller akibat dari limfadenitis regional dihubungkan dengan tuberkulosis kulit atau sistem skeleton.2Limfonodi biasanya membesar perlahan lahan pada awal stadium penyakit limfonodi. Limfonodi ini tetap, tidak keras, tersendiri, dan tidak nyeri. Limfonodi sering terasa difiksasi pada jaringan di bawahnya atau ada yang menumpanginya. Penyakit paling sering unilateral, tetapi terjadinye bilateral dapat terjadi karena perpindahan pola drainase pembuluh limfa pada dada dan leher bagian bawah. Bila infeksi memburuk banyak nodus yang terinfeksi.2Tanda tanda dan gejala sistemik selain demam ringan biasanya tidak ada. Uji kulit tuberculin biasanya reaktif. Radiografi dada normal pada 70 % kasus. Mulainya sakit kadang kadang lebih akut dengan pembesaran limfonodi yang cepat, demam, nyeri dan berubah ubah. Tanda permulaan jarang merupakan massa yang berubah ubah dengan selulitis atau perubahan warna.2Limfonodi tuberculosis dapat memburuk ke pengejuan dan nekrosis bila tidak di terapi. Apabila kapsul limfonodi pecah, menyebabkan penyebaran infeksi ke limfonodi yang berdekatan. Robekan limfonodi biasanya berakibat pengaliran saluran sinus yang mungkin memerlukan pembuangan secara bedah. Limfadenitis tuberculosis berespon baik terhadap terapi anti tuberkulosis, walaupun limfonodi tidak kembali pada ukuran normal selama berbulan bulan. Pembuangan secara bedah kurang dianjurkan kerana limfadenitis ini merupakan bagian dari penyakit sistemik.21. DiagnosisDefinitif limfadenitis tuberculosa biasanya memerlukan konfirmasi histologis ataubakteriologis, yang paling baik disempurnakan dengan biopsi eksisi limfonodi yang terlihat. Biakan jaringan limfonodi yang menghasilkan organisme hanya sekitar 50 % kasus. Banyak keadaan keadaan lain dapat dirancukan dengan limfadenitis tuberkulosa, termasuk infeksi karena mikobakteria nontuberkulosis ( MNT ), penyakit cakaran kucing, tularemia, brusellosis, toksoplasmosis, tumor, kista celah brakial, higoma kistik dan infeksi piogenik. Masalah yang paling sering adalah membedakan infeksi karena

M.tuberculosis dari limfadenitis karena MNT pada daerah geografi dimana MNT lazim. Kedua keadaan biasanya disertai dengan radiografi dada normal dan uji tuberkuin reaktif. Kunci penting untuk diagnosa limfadenitis tuberculosis merupakan kaitan epidemiologis, adakah penderita yang infeksius di sekitarnya. Di daerah dimana kedua penyakit lazim ada, satu satunya cara membedakannya dapat membiakkan jaringan yang terlibat.22. Pengobatan dan prognosaa. Sejarah Pengobatan TuberkulosisSebelum ditemukan obat obat anti tuberkulosis, pengobatan tuberkulosis mengalami beberapa tahapan yaitu:

1) Health Resort Era

Setiap penderita tuberkulosis harus dirawat di sanatorium, yakni tempat tempat berudara segar, suasana yang menyenangkan dan makanan yang bergizi tinggi,2) Bed Rest Era

Dalam hal ini penderita tidak perlu dirawat di rumah sakit tetapi cukup diberi istirahat setempat terhadap fisiknya saja, disamping makanan yang bergizi tinggi.3) Collapse therapy Era

Di sini cukup paru paru yang sakit saja yang diistirahatkan dengan melakukan pneumothorax artificial. Paru paru yang sakit menjadi kolaps dan tidak bias lagi aktif bekerja.

4) Resection Era

Paru paru yang sakit dibuang dengan cara operasi. Bagian yang sakit dibuang dengan cara wedge resection, atau satu lobus maupun satu bagian pun.5) Chemotherapy Era

Di sini terjadi revolusi dalam pengobatan tuberkulosis, yakni dengan ditemukannya streptomisin atau obat anti tuberkulosis mulai tahun 1944 dan bermacam macam obat lainnya pada tahun tahun berikutnya.3. PenatalaksanaanPengobatan tuberkulosis ditentukan berdasarkan dua pertimbangan bakteriologis. Pertama adalah adanya mutan yang resisten terhadap obat. Hal ini dapat dicegah terjadinya resistensi dengan pemakaian 2 obat atau lebih.1,4Kedua adalah adanya basil tuberkulosis yang hidup karena pertumbuhannya yang lambat dan intermitten. Hal ini biasanya ditanggulangi dengan mamperpanjang masa pengobatan sampai 18 bulan atau lebih. Kalau tidak ada masalah resistensi terhadap rimfapicin dan INH maka pemberian kombinasi rimfapicin dan INH dikatakan cukup berhasil.dalam 9 bulan.1,4Dalam tubuh seorang penderita dengan tuberkulosis aktif, diduga terdapat tiga macam populasi basil tuberkulosis yang masih dapat diobati yaitu :

a. Basil yang berkembang aktif dan terdapat ekstraseluler.

b. Basil yang tumbuh lambat atau intermitten dan terdapat di dalam makrofag dengan pH asam.

c. Basil yang tumbuh lambat atau intermitten dalam daerah kaseosa dengan pH netral.

Berikut ini obat obat tuberkulosa yang penting 4

ObatDosisAktivitasEfek samping

Rifampicin10-15 mg/kg BB/hariBakterisidalHepatotoksik

Per oralEktra dan intraseluler Hipersensitivitas

Nausea

INH10 20 mg/kgBB/hariBakterisidalHepatotoksik

Per oralEktra dan intraselulerNeuritis perifer

Pyrazinamide30 35 mg/kgBB/hariBakterisidalHiperurisemia

Per oralIntraselulerHepatotoksik

Sreptomisin30 35 mg/kgBB/hariBakterisidalKetidak seimbangan

Intra muscularEkstraselulerPendengaran

Ethambutol15 25 mg/kgBB/hariBakteriostatikNeuritis optika

Per oralEktra dan intraseluler Skin rash

PAS200 300 mg/kgBB/hariBakteriostatikGastritis

Per oralEkstraselulerHepatotoksik

Dari beberapa obat tersebut, obat yang diberikan pada tahap intensif terdiri dari rimfapicin, Izoniazid, Pyrazinamid selama dua bulan diberikan setiap hari.

Tahap lanjutan terdiri dari Rimfapicin dan Isoniazid selama 4 bulan diberikan setiap hari. Dalam memberikan terapi anti TBC tidak lupa ditambahkan vit B6 karena Izoniasid menghambat absorpsi dari asam folat.1,4,5Pada TBC berat ( TBC milier, TBC meningitis dan TBC tulang ) juga diberikan streptomisin atau ethambutol pada permulaan pengobatan. Jadi pada TBC berat biasanya pengobatan dimulai dengan kombinasi 4 5 obat selama 2 bulan, kemudian dilanjutkan dengan Isoniazid dan Rimfapicin selama 10 bulan lagi atau lebih sesuai dengan klinisnya.

Selain obat anti tuberkulosis dapat juga diberikan kortikosteroid. Pemberian kortikosteroid diberikan pada keadaan1 :

a. Tuberculosis milier

b. Tuberculosis meningitis

c. Tuberculosis endobronkial

d. Tuberkulosis pluritis

e. Tuberkulosis pericarditis

f. Tuberkulosis peritonitis

4. PrognosaDipengaruhi oleh banyak faktor seperti umur anak, berapa lama setelah mendapat infeksi, luasnya lesi, keadaan gizi, keadaan sosial ekonomi keluarga, diagnosa dini, pengobatan adekuat, kepatuhan minum obat, dan adanya infeksi lain seperti morbilli, pertusis, diare yang berulang dan lain lain.

5. PencegahanPenularan perlu diwaspadai dengan mengambil tindakan tindakan pencegahan selayaknya untuk menghindarkan droplet infection dari penderita ke orang lain. Salah satu cara adalah batuk dan bersin sambil menutup mulut atau hidung dengan sapu tangan atau kertas tissue untuk kemudian didesinfeksi dengan Lysol atau dibakar. Bila penderita berbicara dianjurkan untuk tidak terlalu dekat dengan lawan bicaranya. Ventilasi yang baik dari ruangan juga memperkecil bahaya penularan.4Anak anak di bawah usia 1 tahun dari keluarga yang menderita TBC perlu divaksinasi BCG sebagai pencegahan.

a. Vaksinasi BCG ( Bacille Calmette Guerin )Pemberian BCG meningkatkan daya tahan tubuh terhadap infeksi oleh basil tuberkulosis yang virulen. Imunitas timbul 6 8 minggu setelah pemberian BCG. Imunitas yang terjadi tidaklah lengkap sehingga masih mungkin terjadi super infeksi meskipun biasanya tidak progresif dan menimbulkan komplikasi yang berat.

Vaksin ini mengandung basil TBC sapi yang telah dihilangkan virulensinya setelah dibiakkan di laboratorium selama bertahun tahun. Vaksinasi meninggalkan tanda bekas luka yang nyata, biasanya di lengan bawah dan memberikan kekebalan selama 3 6 tahun terhadap infeksi primer dan efektif untuk rata rata 70 % bayi yang diimunisasi.4Efektivitas vaksin BCG adalah controversial, walaupun suah digunakan lebih dari 50 tahun di seluruh dunia. Hasilnya sangat bervariasi, beberapa penelitian baru telah memperlihatkan perlindungan terhadap lepra, tetapi sama sekali tidak terhadap TBC. Vaksin BCG diberikan intradermal 0.1 mL bagi anak anak dan orang dewasa, bayi 0.05 mL.4Sekarang pemberian BCG dianjurkan secara langsung tanpa didahului uji tuberkulin karena cara ini dapat menghemat biaya dan mencakup lebih banyak anak.b. ChemoprofilaksisSebagai kemoprofilaksis biasanya dipakai INH dengan dosis 10 mg/kgBB/hari selama 1 tahun. Kemoprofilaksis primer diberikan untuk mencegah terjadinya infeksi pada anak dengan kontak tuberkulosis dan uji tuberkulin masih negatif yang berarti masih belum terkena infeksi atau masih dalam masa inkubasi.

Kemoprofilaksis sekunder diberikan untuk mencegah berkembangnya infeksi menjadi penyakit, misalnya pada anak yang berumur kurang dari 5 tahun dengan uji tuberkulin positif tanpa kelainan radiologis paru dan pada anak dengan konsensi uji tuberkulin tanpa kelainan radiologis paru.

6. EducationEdukasi sangat penting dianjurkan untuk diberitahukan kepada keluarga dengan penderita TBC aktif di dalamnya. Pentingnya sirkulasi udara yang baik, usaha menutup mulut pada saat batuk atau bersin, kebersihan dari bahan bahan pribadi dari penderita sangat banyak membantu mengurangi penularan dari TBC.

Edukasi tentang kepatuhan penderita dalam menjalanan terapinya juga perlu untuk disampaikan, untuk mencegah terjadinya resistensi obat. Juga bagi ibu ibu yang tidak mau mengimunisasikan anaknya dengan alasan takut anaknya menjadi panas juga perlu untuk dijelaskan lebih jauh mengapa imunisasi diperlukan, dan resiko yang akan diterima bila anak tidak diimunisasI.

BAB VII

P E N U T U P

A. KesimpulanDari Laporan home visit ini dapat diambil kesimpulan tentang permasalahan yang dialami penderita, yaitu sebagai berikut:

1. Adanya kecenderungan penderita dapat menularkan penyakitnya pada orang disekitarnya, dalam hal ini keluarga dan lingkungan sekitarnya, baik disebabkan oleh kondisi lingkungan maupun perilaku pasien dan keluarganya.

2. Keadaan rumah dan lingkungan penderita yang kurang sehat.3. Fasilitas rumah seperti luasan kamar, ventilasi dan bidang pencahayaan yang belum memenuhi syarat kesehatan.

4. Ekonomi keluarga termasuk menengah kebawah yang mengakibatkan kebutuhan sehari-hari terkadang sudah dapat tercukupi, sehingga asupan gizi yang belum sepenuhnya terpenuhi..

B. Saran

1. Untuk kecenderungan penularan penyakit dapat dilakukan upaya:

a. Promosi Kesehatan: edukasi penderita dan keluarga mengenai TB Paru dan pengobatannya oleh petugas kesehatan atau dokter yang menangani. Yang harus ditekankan dalam hal ini terutama masalah penularan TB , cara membangun lingkungan yang sehat yang secara tidak langsung berperan dalam memutus rantai penularan TB.b. Proteksi Spesifik : mengedukasi penderita agar tidak meludah di sembarang tempat dengan cara menyediakan sputum pot yang diberi disinfektan untuk digunakan oleh penderita, menutup mulut dengan kain atau masker terutama saat batuk. Rajin membersihkan rumah, menjemur bantal, guling dan kasur. Mmperluas bidang pencahayaan, ventilasi dan mengupayakan tidak tidur sekamar dengan pasien.

c. Diagnosa Awal : dilakukan contact tracing, yaitu dengan melakukan pemeriksaan SPS terhadap semua orang yang dekat dan sering kontak dengan penderita, terutama keluarga pasien yang serumah dengan penderita, hal ini bertujuan agar kita bisa mengetahui sedini mungkin apabila terjadi penularan TB pada orang terdekat penderita dalam rangka memutus rantai penularan TB.

d. Rehabilitation : mengembalikan kepercayaan diri An. D sehingga tetap memiliki semangat untuk sembuh.

2. Untuk masalah lingkungan tempat tinggal, rumah yang kurang sehat, dan kekambuhan yang berulang kali dilakukan upaya :a. Edukasi penderita dan anggota keluarga untuk membuka jendela tiap pagi, penggunaan genteng kaca, dan menjaga kebersihan rumah dan lingkungan rumah,lebih sering membersihkan lantai.b. Meningkatkan penyuluhan tentang TB kepada masyarakat sekitar, sehingga masyarakat dapat mengetahui gejala-gejala TB, penularan TB, risiko-risiko yang terjadi.

3. Untuk masalah Ekonomi perlu dilakukan upaya peningkatan gizi keluarga UPGK) dengan memanfaatkan sumber daya yang ada, seperti pekarangan, bila masih memungkinkan.DAFTAR PUSTAKA

1. Alatas, Dr. Husein et al :Ilmu Kesehatan Anak, edisi ke 7, buku 2, Jakarta; Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 1997, hal 573 761.

2. Behrman, Kliegman, Arvin, editor Prof. Dr. dr. A. Samik Wahab, SpA(K) et al : Nelson, Ilmu Kesehatan Anak, edisi 15, buku 2, EGC 2000, hal 1028 1042.

3. Price, Sylvia A; Wilson, Lorraine M. : Patofisiologi Klinik, edisi ke 5, Tuberkulosis, hal 753 761.

4. Tan, Hoan Tjay Drs.; Rahardja, Kirana Drs. : Obat obat Penting, Khasiat,Penggunaan dan Efek efek Sampingnya, edisi ke 5, cetakan ke 2, Penerbit PTElex Media Komputindo, Kelompok Gramedia Jakarta, Bab 9 Tuberkulostatika, hal 145 154.

5. Waspadji,Soparman; Waspadji, Sarwono : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Hal 573 761.

6. Hood, A. 2005. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru. Airlangga Univercity press: Surabaya

LAMPIRAN

FOTO RUMAH TAMPAK DEPAN

KAMAR TIDUR ORANG TUA

KAMAR TIDUR KAKAK KANDUNG

KAMAR TIDUR KAKAK KANDUNG

DAPUR

MUSHOLA

GUDANG

DAPUR

GUDANG

KAMAR MANDI

IBU, PENDERITA, AYAH

RUANG TAMU

Ibu Penderita

Ayah Penderita

Anak pertama

Penderita

Anak Kedua

DAPURkamar mandi

kamar

mushola

kamar

kamar

RUANG TAMU DAN RUANG KELUARGA

TERAS

Lingkungan rumah:

kurang bersih

ventilasi

kamar sempit

kamar sempit dan terbatas

pencahayaan -

.

Nn. N

19 tahun

Sumber penularan yang diketahui Tn .W(ayah penderita)

Pasien serumah/sekamar

Lantai sulit dibersihkan

Perabot makan dipakai bersama

Sosekbud:

Rendahnya tk ekonomi keluarga

Sumber penularan tidak diketahui.

Tingginya resiko penularan terhadap keluarga lain:

Ventilasi

Pencahayaan

Penghuni kamar padat

Ukuran kamar yang sempit

PAGE 1