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LINEA GUIDA CLINICA PER LA

GESTIONE DEL TRAUMA CRANICO IN ETA’ PEDIATRICA

Data di redazione: gennaio 2003 Data prevista di aggiornamento: gennaio 2005

Gruppo di lavoro linea guida clinica sul trauma cranico

Laura Reali Francesco Velardi Pediatra F.I.M.P. Responsabile

U.O. Neurotraumatologia Gina Aceti Saverio Malena Pediatra A.C.P. U.O. Radiologia Tommaso Langiano Emidio Procaccini Direttore Sanitario U.O. Neurotraumatologia Giuseppe Fariello Umberto Raucci Coordinatore Dipartimento Immagini Pediatria D.E.A. Giancarlo Isacchi Antonino Reale Coordinatore Dipartimento Laboratori U.O. Pediatria Generale Nicola Pirozzi Francesca Stoppa Coordinatore Dipartimento Emergenza Accettazione Terapia Intensiva D.E.A: Alberto Ugazio Maria Osti Coordinatore Dipartimento Medicina Pediatrica Direzione Sanitaria Prof. Federico Vigevano Luigi Sirianni Primario U.O. neurologia Direzione Sanitaria

Alberto Tozzi Istituto Superiore di Sanità

1

INDICE Introduzione pag. 3

Epidemiologia pag. 4

Fisiopatologia pag. 8

Valutazione e classificazione del Trauma Cranico in base alla gravità pag. 9

Gestione del Trauma Cranico pag.15

Prevenzione dei Traumi Cranici in età pediatrica pag.27

Bibliografia pag.28

Allegati pag.31

2

INTRODUZIONE

I traumatismi cranio - encefalici presentano, nell’ambito della patologia traumatica, una maggiore

incidenza nella popolazione pediatrica rispetto a quella osservata nella popolazione adulta (1). La

ricerca scientifica, ciò nonostante, ha prodotto poche evidenze utili alla definizione di un protocollo

di gestione del traumatizzato cranio-encefalico sia nella fase acuta che nella fase di riabilitazione

(Carney et al., 1999); la maggior quota di investimenti viene ancora oggi utilizzata per lo studio,

pressoché esclusivo, della popolazione adulta. I medici coinvolti nella gestione dei traumi in età

pediatrica sono, pertanto, costretti ad estrapolare le conclusioni dalle linee guida formulate per la

popolazione adulta (Lueressen, 1996) o dalle revisioni sistematiche della scarsa letteratura

disponibile (2), nonché a ricorrere alla propria esperienza clinica.

PECULIARITA' DELLA POPOLAZIONE PEDIATRICA.

Il modello concettuale necessario per la corretta valutazione ed interpretazione dell’esito nel trauma

cranio - encefalico in età pediatrica si fonda su tre elementi:

- la fase di sviluppo del paziente in relazione all’età (neonato, lattante, ecc.);

- la categoria di sviluppo dell’esito;

- la gravità del traumatismo.

Dal momento che l’esito, nel traumatismo cranio-encefalico, è misurato da parametri di tipo cognitivo,

comportamentale e somatico, la valutazione del recupero nei pazienti pediatrici potrebbe essere resa

più difficoltosa dall’osservazione di modificazioni della sfera cognitiva e comportamentale del tutto

normali per l’età (Carney et al., 1999). La gravità del traumatismo e l’eventuale evenienza di lesioni

multisistemiche può ulteriormente influenzare l’esito.

EPIDEMIOLOGIA

3

Il trauma cranico rappresenta una delle principali cause di morte nei bambini sopra l’anno di vita

sia in America che nel mondo occidentale (la rassegna degli studi epidemiologici più significativi è

riportata in allegato).

Ad un rapido esame, le cause più frequenti di trauma cranico nell’età pediatrica sono costituite

da:

1. Incidenti stradali

• Pedoni

• Ciclisti

• Passeggeri dei veicoli

• Altre modalità

2. Cadute

3. Aggressioni (volontarie ed involontarie)

• Con armi da fuoco

• Senza armi da fuoco

• “Child abuse”

Gli incidenti stradali costituiscono, in genere, la causa più frequente di trauma cranico, seguiti

dalle cadute e dalle aggressioni. In una serie di lavori (3,4,5), frutto di un’analisi dei dati

epidemiologici riguardanti la popolazione pediatrica della zona settentrionale di Manhattan, è

stata osservata un’incidenza di lesioni neurologiche da trauma, esitate nel decesso o nel ricovero

ospedaliero del paziente, pari a 155 eventi per 100.000 abitanti per anno, con una mortalità di 6

individui ogni 100.000 abitanti per anno. Al primo posto (con il 38% delle lesioni neurologiche da

trauma cranico), come agente causale, si trovano i traumi derivanti da incidenti della strada, (con

i bambini in età scolastica che rappresentano la fascia di età più colpita: 76.3/100000/anno); i

pedoni sono quelli più frequentemente coinvolti (con circa il 70% degli eventi ed un’incidenza di

41.2/100000/anno), seguiti dai ciclisti e dai passeggeri dei veicoli (con un uguale tasso di

morbilità del 15% ed un’incidenza di 8.7/100000/anno). Le cadute (34% del totale delle lesioni

traumatiche) costituiscono invece la causa più frequente di trauma nei bambini compresi nella

fascia di età 0-4 anni. L’età infantile (24.9 eventi/100000 bambini/anno) e quella adolescenziale

(51 eventi/100000/anno), in cui prevalgono le lesioni da arma da fuoco, sono invece quelle più

esposte alle lesioni conseguenti ad aggressioni (12% del totale delle lesioni da trauma). Fenomeni

di “child abuse” sono infine più frequenti nell’età infantile (45.9/100000/anno).

4

I traumi cranici minori costituiscono la netta maggioranza delle lesioni neurologiche traumatiche

(76% contro il 18% dei traumi cranici severi). L’incidenza di trauma cranico, sia minore che

severo, più alta nella fascia di età<1anno (306.9/100000/anno), scende al livello più basso fra 1 e

4 anni (103.5/100000/anno), per aumentare di nuovo, con velocità costante, fino ai 16 anni

(153.9/100000/anno). Il sesso maschile è quello più frequentemente coinvolto con un rapporto

globale sesso maschile vs. sesso femminile di 2.5:1. Il tasso globale di mortalità dei pazienti

pediatrici con trauma cranico è del 4.1% (con un’incidenza di 6.29/100000/anno); l’incidenza di

morte più alta osservata (16.7/100000/anno) è a carico dei bambini sotto l’anno di età, in cui

sono più frequenti sia fratture isolate del cranio (71.1/100000/anno) che gravi lesioni cerebrali,

come emorragie (50.2/100000/anno) e focolai lacero-contusivi (59.5/100000/anno). Un fattore

di rischio significativo è rappresentato, infine, dalle condizioni socioeconomiche disagiate

(caratterizzate cioè da un reddito familiare al disotto della soglia di povertà, con un rischio

maggiore secondo un rapporto di1.71:1 rispetto agli altri gruppi sociali).

Esistono diversi altri studi, condotti a livello internazionale, che sono in linea coi risultati emersi

dagli studi precedentemente descritti (6,7,8) e che analizzano, in maniera più specifica, la

frequenza e le conseguenze di altre modalità di trauma cranico (attività ludiche, cadute dal letto,

cadute dalle scale, ecc.) (9,10,11,12,13).

Altri Autori sottolineano la necessità di ottenere informazioni più esaurienti, al fine di ottenere

dati epidemiologici attendibili su cui basare adeguate misure preventive (14).

In Italia, la mancanza di una rilevazione e di una raccolta sistematica esaustiva di dati clinici e

anagrafici sul trauma cranico, impedisce l’elaborazione di dati epidemiologici completi, la cui

conoscenza risulta peraltro essenziale sia per individuare i vari fattori di rischio che per

elaborare una strategia di prevenzione mirata ed efficace.

In letteratura sono presenti in esiguo numero dei lavori scientifici riguardanti il nostro Paese, di

indubbio interesse ma limitati a singole realtà territoriali; fra i pochi dati in grado di fornire una

visione globale, ma non completa, della situazione nazionale rientrano quelli forniti dal Ministero

della Salute e dall’Istituto Italiano di Statistica (ISTAT) relativi all’anno 1999.

L’incidenza del trauma cranico nella popolazione italiana di età inferiore ai 14 anni è stata pari a

271.6 eventi per 100000 abitanti, pari a 22616 casi, a fronte dei 94818 casi che hanno

riguardato la popolazione italiana di età superiore ai 15 anni. In questa casistica rientrano tutti i

pazienti, per i quali sia stato necessario il ricovero in seguito ad eventi traumatici di interesse

5

neurologico, la cui diagnosi di ammissione rientrava nei seguenti codici ICD-9: 800, 801, 803,

804, 850, 851, 852, 853, 854.

Una più approfondita disamina di questi dati offre importanti spunti di riflessione: l’incidenza più

alta di trauma cranico è a carico dei bambini sotto l’anno di vita (739.1 eventi/100.000 ab.)

seguiti da pazienti compresi tra 1 e 4 anni (326.8 ev/100.000 ab). Nella fascia di età compresa

tra 5 e 14 anni si osserva una netta riduzione del fenomeno (206.6 ev/100.000 ab) che rimane

peraltro ancora al disopra della media totale nazionale (tab. 1).

Tab. 1. Incidenza del trauma cranico per fasce di età nella popolazione italiana (anno 1999). Dati rilevati dal sito web del Ministero della Salute: “ Interrogate i dati SDO” Età (n° eventi per 100.000 abitanti)

<1 anno 739.1

1-4 aa 326.8

5-14 aa 206.6

0-14 aa 271.6 (media nazionale popolazione pediatrica)

15>100 aa 192.1

0>100 aa 203.6 (media totale nazionale)

La distribuzione del trauma cranico nella popolazione pediatrica varia anche in base al sesso del

paziente: infatti, in tutte le età considerate c’è una preminenza del sesso maschile, di scarso

rilievo nei pazienti più giovani (età<1a) ma che aumenta in maniera significativa col crescere

dell’età (vedi tab. 2). Tab. 2. Incidenza trauma cranico in base al sesso nella popolazione pediatrica italiana (anno 1999). Dati rilevati dal sito web del Ministero della Salute: “Interrogate i dati SDO” Età Incidenza sesso maschile Incidenza sesso femminile

<1 anno 773.4 702.8

1-4 aa 353.5 298.5

5-14 aa 277.4 131.8

0-14 aa 328.7 211.2

Il trauma cranico nell’età pediatrica costituisce il 19.26% del totale dei traumi cranici (22616

eventi su un totale di 117434), mentre la popolazione pediatrica rappresenta (fonte dati ISTAT,

annuario statistico 2000, relativi alla popolazione residente in Italia al 1° gennaio 2000) il 14.4%

del totale degli abitanti. Nelle tabelle seguenti sono elencati i dati sul trauma cranico pediatrico

secondo la distribuzione territoriale.

6

Tab.3. Incidenza trauma cranico pediatrico in base alle Regione di appartenenza (Italia Nordoccidentale e Nordorientale). Regione Incidenza trauma

cranico pediatrico

Regione Incidenza trauma

cranico pediatrico

Piemonte 320.9 Veneto 293.5

Valle d’Aosta 635.6 Trentino Alto

Adige

629.0

Liguria 221.1 Friuli VG 80.0

Lombardia 217.0 Emilia Romagna 365.0

Italia Nordoccidentale

249.1 Italia Nordorientale

333.9

Tab. 4. Incidenza trauma cranico pediatrico in base alla regione di appartenenza (Italia Centrale, Meridionale ed Insulare) Regione Incidenza trauma

cranico pediatrico

Regione Incidenza trauma

cranico pediatrico

Marche 338.7 Calabria 171.0

Toscana 365.5 Abruzzo 386.0

Umbria 278.8 Molise 118.3

Lazio 167.9 Campania 240.2

Italia Centrale 251.3 Basilicata 330.0

Sicilia 322.2 Puglia 271.1

Sardegna 246.5 Italia Meridionale

250.9

Italia Insulare 306.6

FISIOPATOLOGIA

Le lesioni traumatiche del cranio possono determinare due tipi di danno cerebrale:

• il danno cerebrale primario: si produce istantaneamente dopo il traumatismo cranio-encefalico;

esempi sono: lesioni assonali diffuse, fratture del cranio, ecc.

7

• il danno cerebrale secondario: si sviluppa come conseguenza del traumatismo cranio-encefalico;

esempi sono: ipotensione arteriosa, ipossia, ematomi intracranici.

Mentre l'unico mezzo per limitare il danno cerebrale primario è rappresentato dalla prevenzione

primaria (es. uso del casco in motocicletta e delle cintura di sicurezza in auto), l'impegno di tutte le

principali tecniche diagnostiche e terapeutiche è rivolto a prevenire e minimizzare i danni cerebrali

secondari (15).

VALUTAZIONE E CLASSIFICAZIONE DEL TRAUMA CRANICO IN BASE ALLA GRAVITA'

La Glasgow Coma Scale (e, per età inferiore ai 2 anni, la Pediatric Glasgow Coma Scale), è utilizzata per la valutazione dello stato di coscienza nei pazienti

8

affetti da trauma cranio - encefalico, e rappresenta uno strumento universalmente diffuso per classificarlo in base alla sua gravità (16,17,18,19). In base al punteggio ottenuto alla prima valutazione i pazienti possono essere suddivisi nelle seguenti categorie: • pazienti con trauma cranio - encefalico minore: GCS o pGCS: 14 – 15; • pazienti con trauma cranio - encefalico moderato: GCS o pGCS: 9 – 13; • pazienti con trauma cranio - encefalico severo: GCS o pGCS: 3 – 8.

N.B.: il punteggio GCS/pGCS è utilizzabile per la valutazione del livello di coscienza (e, ripetuto nel

tempo, delle sue eventuali modificazioni) ma non per la definizione ed il monitoraggio di eventuali

deficit neurologici focali.

MISURAZIONE DEL GCS/PGCS .

Adulti/bambini (scolare)

Lattanti/età prescolare

Apertura occhi

4 Apertura spontanea Spontanea

3 A comando Allo stimolo verbale

2 Al dolore Al dolore

1 Nessuna risposta Nessuna risposta

Risposta motoria

6 Esegue gli ordini semplici Spontanea

5 Localizza lo stim. doloroso Risposta al tatto

4 Allontana lo stim. doloroso Risposta al dolore

3 Flessione (decorticazione) Flessione (decorticazione

2 Estensione (decerebrazione) Estensione (decerebrazione)


Risposta verbale

5 Orientata Gorgoglia

4 Confusa Irritabile, piange (consolabile)

3 Inappropriata Piange (non consol.), urla

2 Suoni incomprensibili Lamento


L'attribuzione del punteggio GCS/pGCS va effettuata osservando i seguenti accorgimenti:

• Come? È necessaria, ove possibile, l’interazione con il paziente attraverso lo stimolo verbale (se il

paziente non è in grado di eseguire gli ordini semplici, è necessario applicare uno stimolo doloroso

come la compressione del letto ungueale).

• Quando? Il GCS deve essere misurato dopo aver eseguito una valutazione generale iniziale con

controllo delle vie aeree e dopo eventuale resuscitazione/stabilizzazione delle funzioni

9

ventilatoria e cardiovascolare.(20) Deve essere eseguito, ove possibile, prima della

somministrazione di sedativi e/o farmaci miorilassanti o dopo il wash out di tali sostanze.

• Chi? La valutazione deve essere eseguita da personale addestrato alla rilevazione.(21)

Non vi sono evidenze di Classe I in merito alla correlazione tra GCS /pGCS ed esito clinico. Evidenze

di Classe II (18,19) documentano che la valutazione GCS è un indicatore attendibile e significativo della

gravità del trauma cranio - encefalico, in particolare se più volte calcolato è in grado di rilevare

modificazioni (in senso migliorativo o peggiorativo) nel tempo. Una singola rilevazione non può essere

considerata predittiva dell’esito; tuttavia una diminuzione del punteggio di due punti con un GCS di 9

o inferiore indica una lesione grave. (22)

La valutazione del GCS è un indicatore attendibile e significativo della gravità del trauma cranio-encefalico; in particolare, se calcolato più volte

nel tempo, è in grado di rilevare modificazioni, in senso migliorativo o peggiorativo, del livello di coscienza.

- Livello di evidenza II -

FATTORI DI RISCHIO AGGIUNTIVI

Tutti i pazienti affetti da traumatismo cranio-encefalico con anamnesi positiva per determinate

condizioni patologiche (vedi in seguito) richiedono una gestione clinica particolarmente approfondita.

I pazienti con traumatismo cranio-encefalico moderato e severo necessitano, già per definizione, di

un approccio che preveda il sostentamento delle funzioni vitali, il neuroimaging ed il monitoraggio

avanzato. Tra i pazienti con traumatismo cranio-encefalico minore, si impone, invece, la

differenziazione tra i soggetti con positività anamnestica per specifiche patologie (che devono essere sottoposti ad una gestione particolarmente approfondita) ed i pazienti con traumatismo

cranio-encefalico minore ed anamnesi negativa per quelle patologie (che vengono avviati, invece, ad

una gestione clinica diversificata).

Per quel che concerne, nello specifico, le patologie e gli elementi anamnestici da considerare,

ricordiamo che alcuni di questi sono mutuabili dalla popolazione adulta (difetti congeniti e/o acquisiti

della coagulazione, epilessia, precedenti interventi neurochirurgici, assunzione di terapia

10

anticoagulante, uso di sostanze stupefacenti e/o abuso di farmaci) mentre altri sono specifici

dell'età pediatrica (malformazioni congenite, patologie del SNC, scarsa affidabilità del contesto

familiare, sospetto od evidenza di maltrattamento). (23)

TRAUMA CRANICO MINORE: DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE. Il trauma cranico minore, data l’eterogeneità delle condizioni dei pazienti con un GCS 14-15 ed

al fine di realizzare una corretta gestione, deve essere classificato in basso, medio ed alto

rischio sulla base della storia clinica, della valutazione neurologica e fisica (20).

- Livello di evidenza IV -

La valutazione dei parametri per definire un trauma cranico minore prevede quindi: Anamnesi. Comprende l’orario del trauma e la dinamica dello stesso (es. altezza della caduta, velocità del veicolo in caso di incidente stradale, ecc.)ed i sintomi che si sono presentati fin dall’inizio. La storia clinica va dettagliata (es. predisposizione a convulsioni, diatesi emorragiche, ecc.) Esame fisico Determinazione dei parametri vitali (HR,RR,SBP) in relazione all’età (PTS = pediatric trauma score) (24). A –vie aeree Pervie?

Rumorose? Ostruzione

B- attività respiratoria Valida? Frequenza e profondità del respiro Movimenti del torace Penetrazione d’aria Cianosi

C- attività cardiocircolatoria Adeguata? Frequenza del polso e riempimento Colorito della cute Riempimento capillare

11

Emorragie Pressione arteriosa

D- stato neurologico Normale? Livello di coscienza PGCS / GCS AVPU Riflesso pupillare alla luce

E- esposizione Altre lesioni? Motilità degli arti o risposta a comando o a stimoli dolorosi

La valutazione ABCDE è necessaria per la precoce valutazione nel trauma cranico; ed è necessaria per la valutazione emodinamica, respiratoria , e neurologica di base. (25) Valutazione di segni indiretti di fratture • Emotimpano • Ecchimosi periorbitale e/o periauricolare • Rinorrea ed otorrea • Fratture infossate o penetranti Valutazione neurologica • Esame degli occhi • Stato mentale • Valutazione dei nervi cranici • Valutazione motilità arti Valutazione stato di coscienza AVPU Alert (vigile) Respond to Vocal stimuli (risponde allo stimolo verbale) Respond to Painful stimulus (risponde solo allo stimolo doloroso) Unresponsive (non risponde) Definizione di trauma cranico minore per pazienti di età compresa tra i 2 ed i18 anni (26). I pazienti con trauma cranico minore vengono definiti come coloro i quali presentano uno stato

mentale normale all’inizio dell’esame (livello di coscienza), che non presentano alterazioni dei

parametri neurologici (centrali e/o periferici) che non hanno evidenza clinica di fratture del cranio

(emotimpano, segno di Battle, depressione palpabile dell’osso).

12

A questa valutazione iniziale può associarsi una temporanea alterazione/perdita dello stato di

coscienza (durata<1 minuto), comparsa di convulsioni (epilessia post-traumatica) subito dopo il

trauma, episodi di vomito dopo il trauma, cefalea e/o sonnolenza.

Il trattamento di questi pazienti è legato ai suddetti parametri, sempre se questi rimangono

invariati rispetto alla valutazione iniziale. Vengono esclusi da questa classificazione i pazienti con

politraumatismo, i traumi della colonna cervicale, i pazienti con alterazione/perdita di coscienza che

non è stata osservata per tutta la sua durata. Si escludono, inoltre, i pazienti con storia di diatesi

emorragica, con patologie neurologiche di base che possono essere aggravate dal trauma (idrocefalo,

malformazioni vascolari, derivazioni ventricolo-peritoneali), i bambini maltrattati e difficoltà

linguistica nel raccoglimento dell’anamnesi.

Il termine “breve perdita di coscienza” si riferisce alla perdita di coscienza di durata inferiore ad 1

minuto; questo parametro sembra non interferire sui cambiamenti della Pressione Intracranica che si

verificano anche durante perdita di coscienza di durata inferiore ad 1 minuto.

Se la perdita di coscienza ha durata superiore ad un 1 minuto, questo non è considerato come

parametro indicatore nel trauma cranico minore.

Questi parametri devono riferirsi soltanto alla valutazione del bambino nelle prime 24 dal trauma ed

essere formulati da personale specificamente addestrato. Non si considerano efficaci tali parametri

come indicatori di trauma cranico minore, quando la valutazione si è verificata oltre le 24 ore.

Definizione di trauma cranico minore per pazienti di età inferiore ai 2 anni (27). Tutti i pazienti di età inferiore a due anni devono essere valutati con criteri diversi per il maggior

rischio di danno cerebrale e la maggiore difficoltà nella valutazione clinica. Pertanto, anche senza

alcuna sintomatologia devono essere considerati a rischio medio (vedi in seguito). Per tali pazienti

deve messa in atto una valutazione più prudente per i seguenti motivi:

1. Maggiore difficoltà di valutazione clinica

2. Più danni cerebrali asintomatici

3. Maggior rischio di traumi non accidentali (abusi)

4. Maggior frequenza di fratture con conseguente sviluppo di fratture in accrescimento (cisti

leptomeningee)

13

Nel decidere se effettuare o meno una TAC cerebrale, bisogna valutare caso per caso l'utilità

dell'esame diagnostico, rapportandolo al rischio di una sedazione (ipossia, apnea, depressione

prolungata dello stato di coscienza).

SUDDIVISIONE DEL TRAUMA CRANICO MINORE IN BASE AL RISCHIO (20). BASSO RISCHIO

• Paziente asintomatico • Cefalea lieve od assente (28) • Vomito (inferiore a 3 episodi) (29) • PGCS 15 • Transitoria perdita di coscienza (secondi) • Ferite cutanee dello scalpo

MEDIO RISCHIO

• Perdita di coscienza (> 1 minuto) • Progressiva letargia • Cefalea progressiva • Vomito protratto (> 3 episodi) e/ o associato ad altri sintomi • Amnesia post traumatica • Crisi convulsive post traumatiche • Traumi multipli • Trauma facciale grave • Segni di frattura della base cranica • Trauma penetrante e/o fratture infossate (30) • Possibile abuso • Neonati o bambini < 2 anni • PGCS 13-14

ALTO RISCHIO

• PGCS >= 12 o riduzione di +/_ 2 punti (non chiaramente causato da farmaci, crisi convulsive, ridotta perfusione cerebrale o fattori metabolici).

• Segni neurologici focali • Fratture infossate o penetranti • Fratture multiple composte

GESTIONE DEL TRAUMA CRANICO

Algoritmo del trattamento dei traumi cranici nei pazienti di età superiore ai 24 mesi

Dividiamo i pazienti in tre gruppi:

14

1. pazienti per i quali si consiglia la dimissione dal Pronto Soccorso;

2. pazienti per i quali si consiglia l’osservazione clinica (*) (durata: 4-6 h);

3. pazienti per i quali si consiglia il ricovero. (*)Nota. L’ora del traumatismo costituisce l’elemento temporale di riferimento nella conduzione dell’osservazione breve; quando si consiglia l’osservazione breve di 4-6-ore, la si intende a partire da quel momento. Pertanto, ad esempio, un paziente con trauma cranico frontale non commotivo, non appartenente a categorie a rischio, con GCS= 15, occorso alle ore 10.00, rimarrà in osservazione sino alle ore 15.00, che giunga alla valutazione in Pronto Soccorso alle ore 10.5 che alle ore 13.00. Per quel che riguarda l’osservazione durante la notte o durante il riposo, è consigliabile verificare che il bambino dorma un sonno “normale” e che sia risvegliabile mediante uno stimolo analogo a quello sufficiente a risvegliarlo in condizioni normali (nelle prime 6 ore dal trauma ogni ora e, in seguito, ogni 2 ore).

GRUPPO 1

Caratteristiche cliniche: • GCS (Pronto Soccorso): 15 • commozione cerebrale: i pazienti non devono aver mostrato alterazioni dello stato di coscienza

(confusione, amnesia post-traumatica, perdita di coscienza). Unica eccezione: alterazione dello stato di coscienza (confusione o perdita di coscienza) della durata di pochi secondi, immediatamente post-traumatica, ma senza amnesia.

Possono coesistere:

• vomito: solo se immediatamente post-traumatico e/o avvenuto nel corso del trasporto presso il Pronto Soccorso (in questo caso anche a distanza di poche ore dal trauma);

• cefalea: solo se in miglioramento e pressoché risolta al momento della dimissione; • sonnolenza: solo se modesta e completamente regredita al momento della dimissione; • tumefazioni dello scalpo: solo di modeste dimensioni ed in regioni non “critiche” (**); • vertigini: se modeste (non obiettivabili) e/o in risoluzione (**) Nota. Vengono considerate critiche le seguenti regioni: parietale, occipitale, temporale e mastoidea, orbitaria –periorbitaria.

I pazienti appartenenti al Gruppo 1 non necessitano di alcun approfondimento strumentale, non vanno ricoverati e devono essere affidati ad un adulto responsabile, con precise indicazioni (vedi

allegato n°2 nel capitolo della prevenzione)(20) - Livello di evidenza IV -

GRUPPO 2

Caratteristiche cliniche: • GCS (Pronto Soccorso): 15 - 14

15

• commozione cerebrale: i pazienti non devono aver mostrato alterazioni dello stato di coscienza (confusione, amnesia post-traumatica, perdita di coscienza). Unica eccezione: alterazione dello stato di coscienza (confusione o perdita di coscienza) della durata di pochi secondi, immediatamente post-traumatica, ma senza amnesia.

L’osservazione clinica è indicata in caso di:

• vomito: ripetuto; ingravescente; non dipendente unicamente da trasporto o dall’ingestione di

alimenti; a distanza dal trauma (TC); • cefalea: se persistente e/o tardiva o ingravescente (TC); • sonnolenza: se persistente e/o tardiva • tumefazioni dello scalpo: raccolte sottocutanee di dimensioni generose, raccolte sottocutanee

che abbiano mostrato (nelle ore precedenti all’arrivo in Pronto Soccorso) tendenza all’ingravescenza, raccolte sottocutanee in regioni “critiche” (TC);

• dinamica del trauma: evidenza anamnestica/obiettiva di impatto prevalentemente o esclusivamente cranico; caduta da h superiore ad 1 m; traumi della strada di media entità (TC);

• pregresso trauma con comparsa tardiva di tumefazione (TC); • modificazioni a distanza della coscienza: comparsa di un’alterazione della coscienza (confusione,

amnesia post-traumatica, perdita di coscienza di pochi secondi – 15 max! -), di entità modesta, a distanza (quarto d’ora, mezz’ora) dall’evento traumatico;

• vertigini: di moderata entità e/o persistenti e/o ingravescenti; • evidenza anamnestica positiva per alterazioni della coagulazione (TC); • pregresse patologie neurologiche/neurochirurgiche (TC); • otorragie (necessaria valutazione ORL); • epistassi (necessaria valutazione ORL); • bassa affidabilità del contesto familiare: Al termine dell’osservazione breve (4 – 6 ore almeno) per i pazienti di Gruppo 2 si pongono due possibilità: • i pazienti con risoluzione della sintomatologia seguono il percorso dei

pazienti di Gruppo 1 (dimissione) • i pazienti senza miglioramento della sintomatologia (o con peggioramento

della stessa), seguiranno il percorso dei pazienti del Gruppo 3 (ricovero) - Raccomandazione del Gruppo di Lavoro -

GRUPPO 3

Caratteristiche cliniche: 1. GCS (Pronto Soccorso) </= 13; 2. GCS (Pronto Soccorso): 15 – 14 con: • battered child/shaken baby (è utile una valutazione oculistica);

16

• commozione cerebrale: riferito trauma cranico commotivo (con alterazione dello stato di coscienza di entità superiore all’immediato periodo post-traumatico, con amnesia anterograda e/o retrograda);

• politrauma; • crisi comiziali post-traumatiche (anche unica); • deficit neurologici focali; • traumi cranici aperti: rinoliquorrea, otoliquorrea etc.; • segni di ipertensione endocranica; • vertigini gravi; • tutti i trasferimenti con precedente neuroradiologico positivo; • dinamica traumatica particolarmente violenta (anche se non apparentemente risultata in

commozione cerebrale) o sconosciuta; • tutti i pazienti di Gruppo 2 evoluti in Gruppo 3 • pazienti con bassa affidabilità del contesto familiare e persistenza di sintomi anche lievi (già

osservati in gruppo 2).

Nei casi sopra elencati è raccomandato il ricovero - Raccomandazione del Gruppo di Lavoro -

E’ necessario lo studio TC cranio urgente in: - tutti i pazienti del Gruppo3 - tutti i pazienti del Gruppo 2 qualora si verifichino le seguenti condizioni:

• tumefazioni dello scalpo: raccolte sottocutanee di dimensioni generose o che abbiano presentato, nelle ore precedenti all’arrivo in Pronto Soccorso, tendenza all’aumento di volume o di tensione; raccolte sottocutanee in regioni “critiche”;

• dinamica del trauma: evidenza anamnestica/obiettiva di impatto prevalentemente o esclusivamente cranico, caduta da altezza superiore ad 1 m, traumi della strada di media entità;

• pregresso trauma e comparsa tardiva di tumefazione (anche a giorni di distanza); • sospetta frattura della base (ad es. ecchimosi periorbitarie, retromastoidee, emotimpano); • vomito o cefalea ingravescente; • anamnesi positiva per coagulopatie; • otorragie (non causate da lesioni del condotto uditivo esterno); • pregresse patologie neurochirurgiche che abbiano determinato lesioni ex-vacuo (cisti, tumori,

pregressi ematomi epi o sottodurali, idrocefalo con persistente ventricolomegalia, o con segni di ipotensione liquorale, atrofie da danno ipossico- ischemico).

Nei casi sopra elencati è raccomandata l'esecuzione di una TC urgente

- Raccomandazione del Gruppo di Lavoro - E’ consigliato uno studio Rx nei seguenti casi: • pazienti portatori di sistema di diversione liquorale nei casi in cui sia sospettato un

coinvolgimento dello shunt del tratto interessato (Rx cranio, Rx cervicale, Rx addome in 2 proiezioni);

• trauma facciale (eventuale consulenza ORL); • trauma rachide cervicale (eventuale consulenza ortopedica).

17

Si consiglia l'esecuzione di uno studio RX del cranio solo nei casi sopra elencati

- Raccomandazione del Gruppo di Lavoro -

Iter diagnostico all’ingresso sulla base di esami radiologici di recente acquisizione o già in possesso del

paziente

Esito studio radiologico cranio Clinica Provvedimenti

RRxx // TTCC

FFrraattttuurraa

VVeerrssaammeennttii iinnttrraaccrraanniiccii

EEddeemmaa//sswweelllliinngg

GGCCSS // EEvvoolluuzz CClliinniiccaa

UUlltteerriioorree TTCC ccrraanniioo

Rx No / / 15-14 / stabile No Rx No / / <14 / stabile o pegg Sì Rx Sì (non chir) / / Indipendente Sì

TC No No No 15-14 / stabile No TC No No No Peggiorato Sì TC Sì (non chir) No No 15-14 / stabile No (controllo entro

36h dal trauma)

TC Sì (non chir) No No <14 / stabile o pegg Sì TC Sì (non chir) /

No Sì (non chir) Sì / No 15-14 / stabile No (controllo entro

12h dal trauma) TC Sì (non chir) /

No Sì (non chir) Sì / No <14 / stabile o pegg Sì

TC Sì (non chir) / No

Sì (non chir) / No Sì 15-14 / stabile No (controllo entro 12h dal trauma)


Sì (non chir) / No Sì <14 / stabile o pegg Sì

TC Sì (chir) No No 15-14 / stabile No + Interv TC Sì (chir) No No <14 / stabile o pegg Sì + Interv TC Sì / No Sì (chir) No 15-14 / stabile No + Interv TC Sì / No Sì (chir) No <14 / stabile o pegg Sì / No + Interv TC Sì / No Sì (chir) Sì Stabile No + Interv TC Sì / No Sì (chir) Sì Peggiorato Sì + Interv TC Sì / No No Sì Stabile No + Inter

I PAZIENTI DEL GRUPPO 3 DEVONO ESSERE SOTTOPOSTI A TC CRANIO URGENTE RISPETTANDO LE

SEGUENTI PRIORITÀ:

• GCS inferiore a 14 o con progressivo peggioramento +++;

• segni di ipertensione endocranica +++;

• deficit neurologici focali +++;

18

• vomito ripetuto se concomitante con peggioramento GCS+++ (altrimenti TC differita) +;

• crisi comiziali post-traumatiche (anche unica) ++;

• alterazione coscienza non immediata rispetto al trauma ++;

• battered child o shaken baby ++;

• comparsa tardiva di tumefazione +;

• trauma cranico con dinamica sconosciuta +;

• traumi con dinamica rilevante (in questo caso TC anche della giunzione cranio-cervicale) +.

Legenda: +++ urgenza + preavviso al neurochirurgo reperibile ++ urgenza + urgenza differibile

Prosecuzione dell'iter diagnostico sulla base dell’esito dello studio TC del

cranio

Esito studio TC cranio Evid. clinica Provvedimenti successivi

Frattura

Em. intracraniche

e/o ESA

Edema/swelling

Evoluzione in

Gruppo…

Ricovero

Ulteriore TC cranio?

No No No 1 No /

19

No No No 3 Sì Urgente Sì Sì/No Sì/No 3 Sì Urgente

Sì/No Sì Sì/No 3 Sì Controllo Sì/No Sì/No Sì 3 Sì Controllo

Frattura?

Alterazioni coagul.?

Patol. Neurologiche O Neurochirurgiche.

Pregresse?

Ingravescenza durante

Osservazione?

Evoluzione in Gruppo…

Ricovero?

Ulteriore TC

cranio? No No No No 1 No No No No No Sì 3 Sì Urgente No Sì No Sì/No 3 Sì Urgente No* No No No 1 No / No No Sì No 2 Cfr pz osservazione Sì Si/No Sì/No No 3 Sì Urgente d Si Sì/No Sì/No Sì 3 Sì Urgente Sì* Sì/No No Sì 3 Sì Urgente

20

Algoritmo del trattamento dei traumi cranici nei pazienti di età inferiore ai 24 mesi

Dividiamo i pazienti in tre gruppi: 1. pazienti per i quali si consiglia la dimissione dal Pronto Soccorso;

2. pazienti per i quali si consiglia l’osservazione clinica (durata: 4-6 h);

3. pazienti per i quali si consiglia il ricovero.

GRUPPO 1

Caratteristiche cliniche:

• GCS (Pronto Soccorso): 15 • commozione cerebrale: i pazienti non devono aver mostrato alterazioni dello stato di coscienza.

Unica eccezione: alterazione dello stato di coscienza della durata di pochi secondi ed immediatamente post-traumatica;

• fontanella anteriore detesa.

Possono coesistere: • vomito: solo se immediatamente post-traumatico e/o avvenuto nel corso del trasporto presso il

Pronto Soccorso (in questo caso anche a distanza di poche ore dal trauma); • tumefazioni dello scalpo: solo di modeste dimensioni ed in regioni non “critiche”.

I pazienti appartenenti al Gruppo 1 non necessitano di alcun approfondimento strumentale, non vanno ricoverati e devono essere affidati ad un adulto responsabile, con precise indicazioni (vedi

allegato n°4)(20) - Livello di evidenza IV -

21

GRUPPO 2

Caratteristiche cliniche: • GCS (Pronto Soccorso): 15 - 14 • commozione cerebrale: i pazienti non devono aver mostrato alterazioni dello stato di coscienza.

Unica eccezione: alterazione dello stato di coscienza della durata di pochi secondi ed immediatamente post-traumatica.

L’osservazione clinica è indicata in caso di:

• vomito: ripetuto (ed anche se preesistente); ingravescente; non dipendente unicamente da

trasporto o dall’ingestione di alimenti; a distanza dal trauma (TC); verificare sempre l’eventuale comparsa di un quadro di iperpiressia (i pazienti febbrili vanno sempre osservati!);

• fontanella anteriore piena o tesa (valutare nelle fasi di veglia e in assenza di pianto!); • tumefazioni dello scalpo: raccolte sottocutanee di dimensioni generose, raccolte sottocutanee

che abbiano mostrato (nelle ore precedenti all’arrivo in Pronto Soccorso) tendenza all’ingravescenza, raccolte sottocutanee in regioni “critiche” (TC);

• dinamica del trauma: evidenza anamnestica/obiettiva di impatto prevalentemente o esclusivamente cranico; caduta da h superiore ad 1 m; traumi della strada di media entità (TC);

• spasmi affettivi; • pregresso trauma con tardiva comparsa di tumefazione (TC); • modificazioni a distanza della coscienza: comparsa di un’alterazione della coscienza di pochi

secondi (15 max! ) a distanza (quarto d’ora, mezz’ora) dall’evento traumatico; • modificazioni del comportamento: comparsa di irritabilità o chiara modificazione del

comportamento (il bambino è meno “brillante” o non è più lo stesso!); • vertigini: di moderata entità e/o persistenti e/o ingravescenti; • evidenza anamnestica positiva per alterazioni della coagulazione (TC); • pregresse patologie neurologiche/neurochirurgiche (TC); • otorragie (necessaria valutazione ORL); • epistassi (necessaria valutazione ORL); • scarsa affidabilità del contesto familiare:

Al termine dell’osservazione breve (4 – 6 ore almeno) per i pazienti di Gruppo 2 si pongono due possibilità: • i pazienti con risoluzione della sintomatologia seguono il percorso dei

pazienti di Gruppo 1 (dimissione) • i pazienti senza miglioramento della sintomatologia (o con peggioramento

della stessa), seguiranno il percorso dei pazienti del Gruppo 3 (ricovero) - Raccomandazione del Gruppo di Lavoro -

22

GRUPPO 3

Caratteristiche cliniche: 1. GCS (Pronto Soccorso) </= 13; 2. GCS (Pronto Soccorso): 15 – 14 con:

• battered child/shaken baby (utile valutazione oculistica); • commozione cerebrale: riferito trauma cranico commotivo (con alterazione dello stato di

coscienza di entità superiore all’immediato periodo post-traumatico); • fontanella anteriore piena e/o tesa, diastasi delle suture; • politrauma; • crisi comiziali post-traumatiche (anche unica); • deficit neurologici focali; • traumi cranici aperti: rinoliquorrea, otoliquorrea etc.; • segni di ipertensione endocranica; • tutti i trasferimenti con precedente neuroradiologico positivo; • dinamica traumatica particolarmente violenta (anche se non apparentemente risultata in

commozione cerebrale) o sconosciuta; • tutti i pazienti di Gruppo 2 evoluti in Gruppo 3 • scarsa affidabilità del contesto familiare insieme a persistenza di sintomi anche lievi (già

osservati in gruppo 2).

Nei casi sopra elencati è raccomandato il ricovero - Raccomandazione del Gruppo di Lavoro -

È necessario lo studio TC urgente del cranio in: tutti i pazienti di gruppo 3 nei pazienti di gruppo 2 qualora si verifichino le seguenti condizioni:

• tumefazioni dello scalpo: raccolte sottocutanee di dimensioni generose o che abbiano presentato, nelle ore precedenti all’arrivo in Pronto Soccorso, tendenza all’aumento di volume o di tensione; raccolte sottocutanee in regioni “critiche”;

• dinamica del trauma: evidenza anamnestica/obiettiva di impatto prevalentemente o esclusivamente cranico, caduta da altezza superiore ad 1 m, traumi della strada di media entità;

• fontanella anteriore piena, tesa, pulsante anche in condizioni di veglia o in assenza di pianto, specie se associata con diastasi delle suture;

• pregresso trauma e comparsa tardiva di tumefazione (anche a giorni di distanza); • sospetta frattura della base (ad es. ecchimosi periorbitarie, retromastoidee, emotimpano); • vomito ingravescente; • anamnesi positiva per coagulopatie; • otorragie (non causate da lesioni del condotto uditivo esterno); • pregresse patologie neurochirurgiche che abbiano determinato lesioni ex-vacuo (cisti, tumori,

pregressi ematomi epi o sottodurali, idrocefalo con persistente ventricolomegalia, o con segni di ipotensione liquorale, atrofie da danno ipossico- ischemico).

23

Nei casi sopra elencati è raccomandata l'esecuzione di una TC urgente - Raccomandazione del Gruppo di Lavoro -

E’ consigliato uno studio Rx nei seguenti casi: • pazienti portatori di sistema di diversione liquorale nei casi in cui sia sospettato un

coinvolgimento dello shunt del tratto interessato (Rx cranio, Rx cervicale, Rx addome in 2 proiezioni);

• trauma facciale (eventuale consulenza ORL); • trauma rachide cervicale (eventuale consulenza ortopedica).

Si consiglia l'esecuzione di uno studio RX del cranio solo nei casi sopra elencati

- Raccomandazione del Gruppo di Lavoro -

Iter diagnostico all’ingresso sulla base di esami radiologici di recente acquisizione o già in possesso del

paziente

Esito studio radiologico cranio Clinica Provvedimenti

RRxx // TTCC

FFrraattttuurraa

VVeerrssaammeennttii iinnttrraaccrraanniiccii

EEddeemmaa//sswweelllliinngg

GGCCSS // EEvvoolluuzz CClliinniiccaa

UUlltteerriioorree TTCC ccrraanniioo

Rx No / / 15-14 / stabile No Rx No / / <14 / stabile o pegg Sì Rx Sì (non chir) / / Indipendente Sì

TC No No No 15-14 / stabile No TC No No No Peggiorato Sì TC Sì (non chir) No No 15-14 / stabile No (controllo entro

36h dal trauma)

TC Sì (non chir) No No <14 / stabile o pegg Sì TC Sì (non chir) /

No Sì (non chir) Sì / No 15-14 / stabile No (controllo entro

12h dal trauma) TC Sì (non chir) /

No Sì (non chir) Sì / No <14 / stabile o pegg Sì


Sì (non chir) / No Sì 15-14 / stabile No (controllo entro 12h dal trauma)


Sì (non chir) / No Sì <14 / stabile o pegg Sì

TC Sì (chir) No No 15-14 / stabile No + Interv TC Sì (chir) No No <14 / stabile o pegg Sì + Interv TC Sì / No Sì (chir) No 15-14 / stabile No + Interv TC Sì / No Sì (chir) No <14 / stabile o pegg Sì / No + Interv TC Sì / No Sì (chir) Sì Stabile No + Interv TC Sì / No Sì (chir) Sì Peggiorato Sì + Interv TC Sì / No No Sì Stabile No + Inter

24

I PAZIENTI DEL GRUPPO 3 DEVONO ESSERE SOTTOPOSTI A TC CRANIO URGENTE RISPETTANDO LE

SEGUENTI PRIORITÀ:

• GCS inferiore a 14 o con progressivo peggioramento +++;

• segni di ipertensione endocranica +++;

• deficit neurologici focali +++;

• vomito ripetuto se concomitante con peggioramento GCS+++ (altrimenti TC differita) +;

• crisi comiziali post-traumatiche (anche unica) ++;

• alterazione coscienza non immediata rispetto al trauma ++;

• battered child o shaken baby ++;

• comparsa tardiva di tumefazione +;

• trauma cranico con dinamica sconosciuta +;

• traumi con dinamica rilevante (in questo caso TC anche della giunzione cranio-cervicale) +.

Legenda: +++ urgenza + preavviso al neurochirurgo reperibile ++urgenza + urgenza differibile

Prosecuzione dell'iter diagnostico sulla base dell’esito dello studio TC del

cranio

Esito studio TC cranio Evid. clinica Provvedimenti successivi

Frattura

Em. intracraniche

e/o ESA

Edema/swelling

Evoluzione in

Gruppo…

Ricovero

Ulteriore TC cranio?

No No No 1 No / No No No 3 Sì Urgente

Sì Sì/No Sì/No 3 Sì Urgente Sì/No Sì Sì/No 3 Sì Controllo Sì/No Sì/No Sì 3 Sì Controllo

Frattura?

Alterazioni coagul.?

Patol. Neurologiche O Neurochirurgiche.

Pregresse?

Ingravescenza durante

Osservazione?

Evoluzione in Gruppo…

Ricovero?

Ulteriore TC

cranio? No No No No 1 No No No No No Sì 3 Sì Urgente No Sì No Sì/No 3 Sì Urgente No* No No No 1 No / No No Sì No 2 Cfr pz osservazione Sì Si/No Sì/No No 3 Sì Urgente d Si Sì/No Sì/No Sì 3 Sì Urgente Sì* Sì/No No Sì 3 Sì Urgente

25

CONCLUSIONI Dalla letteratura si evidenza la difficoltà di un approccio clinico adeguato al bambino, ancora oggi,

troppo spesso, considerato un “piccolo adulto” (in allegato sono sintetizzate le evidenze scientifiche

presenti in letteratura e riguardanti: valutazione clinica, stabilizzazione del paziente e triage).

E’ sottolineata da molti autori la necessità di un team e di una struttura sia extra che

intraospedaliera dedicata al trauma cranico pediatrico al fine di ottenere un miglioramento dell’esito

così come l’importanza di un trattamento pre-ospedaliero mirato ed efficace che sembra in grado di

ridurre notevolmente la mortalità. Inoltre l’adozione di linee-guida e di scale di valutazione

specifiche e valide permette di minimizzare gli errori di trasferimento di dati riguardanti la clinica

del paziente e ne consente un miglioramento ed una ottimizzazione della gestione e del trattamento

clinico. Allo stato attuale tali considerazioni debbono essere comunque recepite con cautela, in

quanto vista la notevole complessità della materia, mancano in letteratura lavori con evidenza I e II.

L’adozione di protocolli clinici di trattamento appropriati all’età pediatrica, posti in essere da

personale con esperienza specifica, sia nell’ambito pre che intraospedaliero, è in grado sia di

migliorare l’esito del paziente pediatrico con trauma cranico che di ottimizzare le risorse a

disposizione.

L’adozione, nell’età pediatrica, di scale di valutazione appropriate e condivise permette una

valutazione fisiopatologica più rispondente alle peculiari caratteristiche del paziente e risulta di

estrema importanza per l’applicazione di un corretto TRIAGE. Tale pratica, inoltre, favorendo la

diffusione e lo scambio di dati clinici corretti nelle varie fasi dell’emergenza, aumenta l’efficacia del

trattamento.

26

PREVENZIONE DEI TRAUMI CRANICI IN ETA’ PEDIATRICA Il T. C. non è soltanto una importante causa di morte e di ricovero ospedaliero in età pediatrica, ma è

anche una delle principali cause di danno neurologico permanente nei paesi sviluppati. Ha conseguenze

importanti non solo per i pazienti colpiti e le loro famiglie, ma anche per la società, dato che i bambini

che sopravvivono con danni cerebrali, rappresentano un significativo onere finanziario per il sistema

sanitario, educativo e socio-assistenziale.

L’approccio alla prevenzione degli incidenti può essere diviso in 3 gruppi:

♦ Prevenzione primaria, il cui scopo è di prevenire che l’incidente avvenga;

♦ Prevenzione secondaria, il cui scopo è di prevenire che il soggetto sia colpito;

♦ Prevenzione terziaria, il cui scopo è di assicurare il trattamento ottimale della lesione per

ottenere una guarigione con invalidità minima.

I medici delle cure primarie, dei dipartimenti di emergenza, i pediatri e i neurochirurghi hanno un

importante ruolo nella prevenzione dei traumi cranio-encefalici dei bambini non solo perché possono

ottimizzare la gestione medica in fase acuta e di riabilitazione, ma anche perché possono impegnarsi

per la realizzazione di misure preventive adeguate: promuovendo la cura per la sicurezza del bambino

nella comunità ed effettuando un adeguato counselling.

In tal senso può essere utili fornire ai genitori una serie di indicazioni scritte, per migliorare la loro

capacità di controllo sulla sicurezza del loro bambino, sia in generale che dopo il trauma.

Tali indicazioni, vengono riportate negli allegati seguenti, che rappresentano una sintesi delle

principali evidenze in merito presenti in letteratura (20,28, 29,30,31,32,33) e che riguardano:

• Norme generali di prevenzione del trauma cranico nei bambini: suggerimenti per i genitori (un

elenco scritto di suggerimenti per la prevenzione dei traumi cranio-encefalici in generale).

Allegato 1.

• Norme di comportamento per i genitori per i traumi cranici minori a basso rischio (un elenco di

istruzioni da seguire dopo che il bambino è stato visitato in ospedale e rimandato a casa in

seguito ad un trauma cranico minore a basso rischio). Allegato 2.

• Sintomi a lungo termine che possono verificarsi settimane o mesi dopo un trauma cranico.

Allegato 3.

27

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Argentina. ChNS, vol 15, 318-321, 1998 9. GA Smith et Al. Epidemiology of Shopping Cart-Related Injuries to Children. An Analisys of

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28

14. DE Clark et Al. Hospital Trauma Registries Linked with Population-Based. Department of Surgery, Maine Medical Center, Portland , Maine. J of Trauma, vol 47, 3, 448-453, 1999

15. EA Savitsky, SR Votey. Current controversies in the management of minor pediatric head

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proposed guidelines"AAP Pediatrics Vol 107 N5 pag 983-993 28. In M.P. Ward Platt e R.A Little. Interventi di Emergenza in Pediatria. P.M. Sharples. Prevenzione

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29

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31. AAP Recommendations on Shaken Baby Syndrome. Committee on Child abuse and Neglect; Shaken

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p 566-567. http://www.aap.org/policy/00410.html

30

Allegato 1 NORME GENERALI DI PREVENZIONE DEL TRAUMA CRANICO NEI BAMBINI: SUGGERIMENTI PER I GENITORI Nulla può sostituire la stretta supervisione di un adulto nella prevenzione dei traumi dell’infanzia. I

bambini non sono capaci di riconoscere i potenziali rischi di trauma nell’ambiente in cui vivono,

pertanto hanno bisogno della cura e della protezione dei loro genitori.

LATTANTI E BAMBINI IN ETÀ PRESCOLARE

• Non lasciate mai i bambini da soli su un letto da adulti o sul loro lettino senza le adeguate barriere

• Non usate il girello. Può rovesciarsi e causare gravi traumi cranici. • Non scuotete con violenza i bambini, questo può causare emorragie endocraniche anche gravi,

soprattutto nei più piccoli. • Assicuratevi che il seggiolone che usano i bambini sia adeguatamente robusto ed usate le cinghie

appropriate, quando i bambini ci sono seduti dentro. • Usate seggiolini per il trasporto in automobile adeguati all’età dei vostri figli. • Rispettate le norme di sicurezza per il posizionamento dei seggiolini nelle autovetture dotate di

airbag. BAMBINI IN ETÀ SCOLARE • Controllateli da vicino anche durante il gioco. Evitate che si arrampichino su strutture elevate o

instabili e che giochino in luoghi maltenuti o non sicuri. • Assicuratevi che indossino in maniera corretta un casco protettivo adeguato per attività come

bicicletta, pattinaggio a rotelle o su ghiaccio, skateboard o sci. • Insegnate loro le norme di sicurezza della strada, non lasciateli a giocare per strada da soli. • Insegnate loro le norme di sicurezza per dedicarsi agli sport e alle attività ricreative. • Assicuratevi che in automobile usino cinture o seggiolini adeguati all’età e che questi siano

posizionati correttamente nelle autovetture dotate di airbag. PER PREVENIRE LE CADUTE DALL’ALTO

• Evitate che compiano tuffi dove l’acqua non è sufficientemente profonda • Controllate sempre da vicino i bambini piccoli, soprattutto quando le finestre sono aperte • Fate installare blocchi di sicurezza adeguati ai diversi tipi di finestre, così da impedirne

l’apertura impropria da parte di bambini • Le zanzariere sono progettate per tenere gli insetti all’esterno, ma non sono robuste a

sufficienza per trattenere un bambino, perciò non saranno adeguate a prevenire eventuali loro cadute dalla finestra

• Evitate di porre vicino a finestre o balconi mobili sui quali i bambini possono arrampicarsi.

31

Allegato 2 ISTRUZIONI PER I GENITORI PER L’OSSERVAZIONE A CASA DI BAMBINI CON TRAUMA

CRANICO MINORE A BASSO RISCHIO.

Dopo un trauma cranico lieve o moderato il pediatra che avrà valutato il bambino dovrà fornire

indicazioni chiare ai genitori sulle modalità di osservazione a casa del bambino nelle ore successive al

trauma e sulla eventuale possibilità di complicazioni.

La maggior parte dei bambini non avrà problemi, tranne magari una ferita o una tumefazione del

cranio e un po’ di mal di testa e potrà pertanto essere seguita a casa.

Tuttavia dal momento che ogni bambino e ogni trauma cranico può essere diverso, sarà buona regola

controllare il bambino per 72 ore dopo il trauma, per verificare che non si manifestino cambiamenti

inaspettati.

1. Tenete il bambino in un posto tranquillo

2. Alimentatelo in modo leggero, senza costrizioni

3. Osservate cosa fa il bambino nelle 72 ore successive al trauma

4. Assicuratevi che cammini e muova normalmente braccia e gambe

5. Chiedete, al bambino più grandicello, di dirvi il nome dei suoi giocattoli preferiti o di persone a lui

ben conosciute

6. Nelle prime 24 ore, durante il sonno, controllate che abbia la consueta posizione rilassata e che

riesca a svegliarsi facilmente ogni 3 ore circa, con un pizzicotto o chiamato per nome: deve

essere capace di stare sveglio per qualche minuto

Portate immediatamente il bambino in P.S. se manifesta uno qualsiasi dei seguenti sintomi entro

le prime 72 ore dal trauma:

1. Ha un comportamento inusuale e piange più a lungo del normale

2. E’ in uno stato confusionale: non sa dire il suo nome o il posto in cui si trova (se sa parlare), non sa

indicare i suoi giocattoli o non riconosce persone a lui ben note.

3. Non si riesce a svegliarlo

4. Ha mal di testa persistente per più di un giorno o ingravescente

5. Ha convulsioni o “ scosse”

6. E’ incapace di mantenere la stazione eretta, cammina male, ha le vertigini, presenta debolezza ad

un arto

7. Presenta sonnolenza inusuale

32

8. Ha dolore al collo

9. Vomita (>3 episodi)

10. Ha disturbi della visione (es. ci vede doppio), dell’udito, della parola

11. Sanguina da un orecchio o dal naso

12. Perde liquido di colore chiaro dal naso

33

Allegato 3

SINTOMI A LUNGO TERMINE Anche se di rado, i sintomi a lungo termine elencati qui di seguito si possono verificare settimane o mesi dopo un trauma cranico. Se il bambino che ha subito un trauma cranico, dovesse presentare uno di questi sintomi e questo dovesse creare problemi con la famiglia, con gli amici o con la scuola, sarà bene che i genitori ne parlino col pediatra curante, che valuterà il bambino, per stabilire se i problemi fisici, comportamentali o della sfera cognitiva notati possano essere riconducibili al pregresso trauma. PROBLEMI FISICI

1. Faticabilità: il bambino è sempre stanco

2. Cefalea persistente

3. Vertigini

4. Ipersensibilità a rumori e luci

5. Disturbi del sonno, difficoltà ad addormentarsi, incubi

DISTURBI COGNITIVI E DELL’APPRENDIMENTO

1. Riduzione della memoria

2. Difficoltà ad eseguire istruzioni

3. Rallentamento della capacità di elaborazione razionale

4. Difficoltà di concentrazione

5. Ridotta capacità di giudizio

6. Calo di rendimento scolastico

CAMBIAMENTI DEL COMPORTAMENTO ABITUALE

1. Eccessiva facilità alla frustrazione

2. Eccessiva facilità al capovolgimento di umore

3. Mancanza di interessi o di motivazioni

4. Umore instabile

5. Impazienza

6. Improvvisa sfrontatezza

7. Scatti d’ira improvvisi

8. Incapacità di tollerare la routine quotidiana

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Allegato4. Rassegna dei più significativi studi epidemiologici sul trauma cranico pediatrico.

Studi e loro livelli di evidenza

Descrizione sintetica

The Epidemiology of Urban Pediatric Neurological Trauma: Evaluation of, and Implications for Injury Prevention Programs MS Durkin et Al: Faculty of Medicine and Division of Epidemiology, Columbia University Neurosurgery, vol 42, 2, 300-310, 1998

Si tratta di una disamina approfondita dei dati epidemiologici riguardanti l’incidenza di lesioni neurologiche traumatiche nella popolazione pediatrica della parte settentrionale di Manhattan. Gli Autori analizzano i dati epidemiologici (per gli anni 1983-1992) relativi all’incidenza di lesioni neurologiche conseguenti a vari tipi di traumatismi ed esaminano i fattori di rischio (sia ambientali che comportamentali) che vengono individuati nell’età, nel sesso e nei fattori socio-economici. Un particolare risalto riservato alla fonte dei dati oggetto del lavoro.

Epidemiology and Prevention of Traffic Injuries to Urban Children and Adolescents MS Durkin et Al: Faculty of Medicine and Division of Epidemiology, Columbia University Pediatrics, vol 103, 6, 74-83, 1999

Gli Autori analizzano i dati epidemiologici (per gli anni 1983-1992) relativi alla incidenza di traumatismi legati a incidenti stradali (tra pedoni, ciclisti e passeggeri di veicoli) nella zona settentrionale di Manhattan.

Epidemiology and Prevention of Severe Assault and Gun Injuries to Children in a Urban Community MS Durkin et Al: Faculty of Medicine and Division of Epidemiology, Columbia University J of Trauma, vol 41, 4, 667-673, 1996

Gli Autori analizzano i dati epidemiologici (per gli anni 1983-1992) relativi alla incidenza di traumatismi conseguenti a vari tipi di aggressione (aggressioni con e senza armi da fuoco) nella zona settentrionale di Manhattan. La morbilità (rischio più alto nel I anno di vita) e la mortalità (rischio più alto nell’adolescenza) variano significativamente con l’età. Anche la tipologia dell’aggressione (con o senza arma da fuoco) è influenzata dall’età degli individui (rischio più alto per lesioni da arma da fuoco nell’adolescenza, rischio minimo nel gruppo 0-5 anni).

Effect of environmental factors on risk of injury of child pedestrians by motor vehicles: a case-control study I Roberts et Al:Department of Community Health, Auckland, New Zealand BMJ, vol 310, 91-94, 1995

Il lavoro individua i fattori ambientali di rischio (della città diAuckland) per i traumi arrecati ai pedoni da autoveicoli nelvolume del traffico, nella velocità superiore ai 40 Km/h e nelparcheggio delle autovetture sulla pubblica strada (causa diuna diminuzione di visibilità). L’introduzione di misure diprevenzione mirate si è dimostrato capace di ridurrel’incidenza di incidenti a carico dei pedoni.

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Epidemiology of Shopping Cart-Related Injuries to Children. An Analisys of National Data for 1990 to 1992 GA Smith et Al: Department of Pediatrics, Ohio state University College of Medicine, Columbus Arch Paediatr Adolesc Med, vol 149, 1207-1210, 1995

Il lavoro descrive l’epidemiologia delle lesioni conseguenti altrasporto dei bambini nei carrelli della spesa. I dati dimaggior rilievo sono costituiti dalla più alta incidenza nellapopolazione di fascia di età compresa tra 0 e 4 anni; dallaleggera prevalenza del sesso maschile (53%); dalla prevalenza(74%) delle lesioni a carico del cranio e del collo che sale al92% nei bambini sotto l’anno di età; dal basso tasso diospedalizzazione rilevato (2.9%). Gli Autori consigliano infinealcuni interventi di prevenzione sia primaria che secondaria.

Playground injuries in children KA Lillis et Al: Division of Emergency Medicine, The Children’s Hospital of Buffalo, Buffalo Ped Emerg Care, vol 13, 2, 149-153, 1997

Vengono riportati i dati epidemiologici relativi ai traumatismi in età pediatrica riportati nel corso di attività ludiche nei parchi-gioco canadesi nel periodo marzo 1990, luglio 1991. I traumi cranici (in gran parte minori) ricorrono nel 43% dei pazienti con un’incidenza maggiore nei bambini di età inferiore ai 5 anni (58%). La raccolta dati viene effettuata da un registro nazionale teso allo sviluppo di misure di prevenzione (CHIRPP: Children’s Hospital Injury Research and Prevention Program).

Falling out of Bed: A relatively Benign Occurrence TJ Lyons et Al: The Children’s Hospital, Camperdown, Australia Pediatrics, vol92, 1, 125-127, 1993

Gli Autori analizzano le lesioni conseguenti a cadute deipazienti dal letto: dalla casistica osservata (desunta dairegistri ospedalieri Australiani dal gennaio 1983 all’agosto1992) emerge un quadro di relativa benignità delle lesioniriportate (probabilmente dovuta alla modica altezza dellacaduta) costituite in gran parte da trauma cranico.

The Significance of Multiple Trauma in Children O Paar et Al: Surgical Clinic of the Medical Institute of RWTH-Aache, Republic of Germany Eur J Pediatr Surg, , vol 2, 345-347, 1992

Gli Autori riportano i dati epidemiologici osservati nellaRepubblica di Germania, relativi alla mortalità e morbilità dapolitrauma conseguente a incidenti stradali. Rilevano unaumento del rischio legato all’età (aumento del rischio conaumento dell’età), senza differenze apprezzabili in base alsesso.

Stairway-Related Injuries in Children CT Chiavello et Al: Department of Pediatrics, University of Virginia, Charlottesville Pediatrics, vol94, 5, 679-681, 1994

Gli Autori analizzano prospetticamente le lesioni conseguentia caduta dalla scale (durante un periodo di due anni)interessanti bambini di età inferiore ai 5 anni. Nel 90% deicasi si osservano lesioni cranioencefaliche; di queste il 22%comporta lesioni severe, mentre nella stragrande maggioranza(84%) il luogo più frequente dell’evento è costituito dallaabitazione di residenza. Fattore di rischio significativo perlesioni severe risulta la caduta del bambino quando è portatoin braccio.

BunK Bed Injuries SS Selbst et Al: The Children’s Hospital of Philadelphia, Philadelphia AJDC, vol 144, 721-723, 1990

Gli Autori analizzano, prospetticamente, l’incidenza, i datiepidemiologici e l’outcome dei pazienti nonché le misure diprofilassi relativi ai traumi da caduta da letti a castelloosservati nel periodo di un anno nella propria Istituzione. Iltrauma cranico ha la maggiore incidenza (52%); nel 9% deicasi vengono riportate lesioni severe, specie nei pazienti piùgiovani (18 mesi) per i quali nessuna misura preventiva, tipobarriere di protezione, è stata osservata.

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International Multicenter Study of Head Injury in Children A Murgio et Al: Mar del Plata, Argentina ChNS, vol 15, 318-321, 1998

Gli Autori riportano i dati epidemiologici del trauma cranicoregistrati in 5 nazioni. L’incidenza del trauma minore è del56.4%, quella del moderato del 38.9%, mentre il traumacranico maggiore ha interessato il 4.7% della popolazioneinteressata. L’età a maggior rischio è quella compresa tra 0-4anni (55.2%) con una riduzione negli individui di età maggiore(5-9 aa: 28.3%; 10-15 aa: 16.4%). La mortalità complessivarilevata è stata del 1.6%.

Hospital Trauma Registries Linked with Population-Based DE Clark et Al: Department of Surgery, Maine Medical Center, Portland , Maine J of Trauma, vol 47, 3, 448-453, 1999

Gli Autori sottolineano la necessità di ottenere informazioni lepiù esaurienti possibili al fine di ricavare dati epidemiologiciattendibili. Concludono affermando che la raccolta crociatada più fonti (registri ospedalieri, dati riguardanti i soccorsipreospedalieri e il trasporto interospedaliero, i registrianagrafici di morte, i registri con la classificazione ICD- 9)risponde a tale finalità.

ALLEGATO 5.

EVIDENZE SCIENTIFICHE PRESENTI IN LETTERATURA E RIGUARDANTI:

• Valutazione clinica • Stabilizzazione del paziente • Triage

Bibliografia

Obiettivo dello studio

Classificazione delle evidenze

Risultati

“A pratical outcome scale for paediatric head in injury” M.Crouchman,et all. Arch Dis Child 2001 ;84 :120-124 Feb

Retrospective article. Evidenza III o IV

Rispetto al GOS la KOSCHI prende in considerazione il comportamento e la metodologia di intervento terapeutico nel trauma cranico pediatrico descrivendo il tempo e la durata del ricovero.

“CHOP Infant Coma Scale” (“Infant Face Scale”):a novel coma scale for children age”. Durham Susan R, et all. Journal of Neurotrauma Vol 17, supp 9 pag 729-737,2000

Retrospective Evidenza III o IV

CHOP è una scala utilizzata nei bambini al disotto dei 2 anni, differisce dalle altre scale pediatriche poiché prescinde da un osservazione oggettiva comportamentale; paragona l’attività corticale sia al GCS sia all’adeguato comportamento del bambino in ultima analisi prende in considerazione la diversità dei pazienti intubati e non

“Relationship of cerebral perfusion pressure in pediatric brain –injured” Downard C, et all. Journal of Trauma infection and critical care, V 49,Supp 4,pag. 654-659, 2000

Retrospective Evidenza III o IV

Valutazione su 188 bambini con trauma cranico si è evidenziato come una CPP < 40 mmHg e GCS 3-4 abbia raggiunto una mortalità del 28%.

“Pre-hospital Paediatrc Life Support”

Rewiews Evidenza III

Gli autori prendono in considerazione l’importanza di un training specifico per l’emergenza pediatrica con un organico

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Eds F Jewkes, Plubas K McCusker BMJ 2000;320:66 (1 Jannuary)

appositamente dedicato sia in campo medico che paramedico vista la notevole differenza tra l’adulto ed il bambino e le ridotte possibilità di pratica quotidiana con il bambino.

“Evaluation and Management of Children younger than two years old with apparently minor head trauma:proposed guidelines.” S.Schutzman et all. Pediatrcs 107 No5 May 2001, pp 983-993

Review Evidenza III

La difficoltà di approccio non ha permesso la stesura di linee guida , l’utilità di una TAC a tutti i bambini riduce i costi di ricovero; rimane comunque al medico la decisione in relazione all’obiettività ed anamnesi. L’importanza quindi di un approccio idoneo alla patologia in esame.

“The Management of Minor Closed Head Injury in Children” AAP Pediatrics vol 104,No6, dec 1999,pp1407-1415

Review Evidenza III

Raccomandazioni per il trattamento del trauma cranico chiuso minore in relazione all’impatto , al tempo della perdita di coscienza, alla presenza di crisi convulsive.Propongono di stabilire un protocollo di approccio alla differente tipologia del trauma.

“Pediatric falls: is height a predictor of injury and outcome?” Murray JA and coll. Am Surg 2000 Sep ;66(9):863-5

Retrospective Review Evidenza III

Le cadute sono una causa significativa di mortalità e di danno cerebrale nel bambino. Uno studio retrospettivo tra bambini di età compresa tra 0-14 anni ha valutato come ulteriore criterio di Triage l’altezza della caduta. Il criterio a preso come limiti la caduta da più di 4.5 metri e d inferiore a 4.5 metri. Il goal è stato quello di valutare sia il danno che la sopravvivenza. Da questo studio si evince una maggiore incidenza di danno intracranico da cadute da altezza inferire a 4.5 metri. La conclusione degli autori evidenza l’importanza di non utilizzare come criterio di Triage l’altezza da più di 4.5 metri, tale scelta comporterebbe una inadeguatezza di Triage e quindi un adeguato trattamento. La caduta da altezza inferiore a 4.5 metri non deve porre limiti al trasferimento in un Trauma Center.

“Send severely head–injured children to a pediatric trauma center” Johnson dL et all. Pediatr Neurosutg 1996 Dec;25(6):309-14

Evidenza III Valorizza l’importanza di un centro pediatrico.Su 1095 bambini valutati quelli che sono stati trasferiti in un trauma center pediatrico la mortalità è stata del 28% mentre quelli trasportati all’ospedale più vicino era del 50%.

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“Pediatric pre-hospital life advanced life support care in an urban setting” Babl FE et all. Peditr Emerg Care 2001 Feb;17(1):5-9

Retrospective review Evidenza III

L’importanza di un PALS anche pre ospedaliero ha ridotto sicuramente la mortalità in relazione alle procedure interventistiche appropiate all’età del paziente.

“Interhospital aeromedical transports: air medical activation intervals in adult and pediatric trauma patients” Harrison T. et all. Am J Emerg Med ,15 (2) :122-4 1197 Mar

Retrospective Evidenza III

Il lavoro fatto su 40 bambini e 156 adulti trasferiti con elicottero dal primo presidio ad un ospedale di livello maggiore il tempo impiegato per i bambini è stato inferiore (dall’attivazione della chiamata all’arrivo) 36.5 minuti per i bambini e 70 per gli adulti.

“The need for pediatric - specific triage criteria: results from the Florida Trauma Triage Study.” Phillips S et all. Pediatr Emerg Care ,12(6):394-9 1996 Dec.

Retrospective study Evidenza III- IV

Sono stati studiati 1505 bambini valutati con un Triage non specifico; da ciò si è evidenziato una sovrastima del danno traumatico. Dei 1500 pazienti 269 erano stai classificati come danno grave 1236 come trauma minore,con algoritmo retrospettivo, utilizzando un triage specifico pediatrico i casi di trauma maggiore erano 78 mentre 1427 i minori.Quindi degli otto criteri di triage utilizzati nel trauma dell’adulto solo 5 erano utilizzati in campo pediatrico. Di questi il GCS, proiettato fuori dal veicolo la presenza di lesioni penetranti avevano una significatività statistica nel predirre la gravità del trauma nel paziente pediatrico. Rimane quindi fondamentale trovare criteri per un Triage pediatrico adeguato sia per ridurre l’over Triage (riduzione costi) sia per migliorare under Triage (terapia ed outcome adeguato ottimizzazione delle risorse).

“Effect of a pediatric trauma response team on emergency department treatment time and mortality of pediatric trauma victims” Venon DD et all. Pediatrics, 103 (1):20-4 1999 Jan.

Evidenza II Lo studio ha evidenziato come la creazione di un team specifico pediatrico ha migliorato in un DEA la sopravvivenza nel trauma cranico grave.

“Outcome of patients with traumatic brain injury managed on a standardised head injury protocol” Ng I et all Ann Acad Med Singapore 1998 May;27(3):332-9

Protocollo Evidenza III

Lo studio dimostra l’importanza di una rianimazione aggressiva con miglioramento del quadro volemico ed ipossico mantenendo una adeguata CPP. Tale protocollo attuato in modo tempestivo e standardizzato ha migliorato l’outcome.

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“Injury Prevention and Emergency Medical Services for Children in a Managed Care Enviorement” Jean D. Moody-William RN et all. Annals of Emergency Medicine Vol 35,No 3, March 2000

Retrospective Evidenza II-IV

Il lavoro riporta la riduzione di costi ed il miglioramento dell’outcome attraverso l’uso di macchine idonee sul luogo dell’incidente,medici esperti e un triage regionale specifico per il trauma.

“Out –of-hospital trauma triage criteria as predictors of trauma center resource allocation” O’ Connor RE et all. Acad Emerg Med 2001 May; 8(5): 516-7

Observational study Evidenza IV

Su un totale di 4910 con trauma cranico ammessi per trauma cranico in un centro di I livello coloro che sono stati trattati in un centro che applicava dei criteri di triage anche nella zona pre ospedale erano indirizzati più precocemente in un trauma center ottimizzando le cure.

“Predictors of outcome in severely head-injured children” White J.R. et all Critical Care Medicine 29(3): 534-540 2001

Retrospective cohort Evidenza IV

In questo lavoro sono stati studiati 136 pazienti prendendo in considerazione la sopravvivenza dei pz ricoverati in PICU i costi ,la permanenza.Da questo studio si evince la riduzione della degenza in una TI dedicata e inoltre mantenere PA >135 mmHg ha ridotto la degenza mentre l’utilizzo del mannitolo ha prolungato i tempi di degenza .Gli autori consigliano di rivedere l’utilizzo del mannitolo nei bambini considerando come parametro essenziale mantenere un buona PA.

“Pre hospital emergency care for children” Jewkes F Arch Dis Child 2001;84:103-105 (Feb.)

Current Topic Evidenza III

L’autore mette in evidenza l’importanza di un trattamento dedicato ai bambini anche sul luogo dell’incidente in modo tale da ridurre la possibilità che si verifichi un danno irreversibile rientrando con le manovre terapeutiche in quella che si definisce “Golden Hour”. L’autore inoltre pone in evidenza quale sono le difficoltà perché ciò si realizzi (equipaggiamento, differente aspetto fisiopatologico, componente emotiva del soccorritore).

“Vigilance Scoring In Children with Acquired Brain Injury: Vienna Vigilance Score in Comparison with Usual Coma Scale” Berger E et all. Journal of Child Neurology 16(4):236-240, 2001

Evidenza III Sperimentale su 38 bambini con trauma cranico

Uno strumento fondamentale per la riabilitazione e la valutazione dello stato di coscienza del paziente in modo da compiere il percorso riabilitativo in modo idoneo. V.V.S., cooperando con i terapisti della riabilitazione focalizza lo stato di vigilanza del paziente sul dialogo e la sua comprensibilità. Tale metodo non utilizza come grado valutazione la risposta al dolore. Gli autori evidenziano GCS come gold standard nella classificazione del coma e conferma la VVS come soddisfacente misura di “qualità” dello stesso.

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“Limitation of Glasgow Coma Scale in predicting children with traumatic brain injury” Lieh-Lai MW and all. The Journal of Pediatrics 120 (2 Pt 1) : 195-199 1992

Retrospettivo Evidenza IV

L’obiettivo degli autori era quello di valutare se bambini con basso GCS potevano recuperare.Lo studio effettuato su 79 pazienti ,per i quali è stata mantenuta una PIC i<20 e CPP>60 i risultati hanno evidenziato che la sopravvivenza e stata di 70 pz (89%). Sebbene elevata la mortalità, 14 bambini su 22 con GCS sono sopravvissuti. Quelli sopravvissuti hanno necessitato di CPR. Il GOS dei sopravvissuti è stato mediamente 4-5 eccetto per coloro con sospetto quadro di ipossia. Outcome è stato differente tra GCS 3-5 e > di 6. Gli autori concludono che il GCS non sembra sempre essere predittivo della gravità del danno; in assenza di danno ipossico –ischemico , pz con GCS 3-5 possono recuperare la funzione neurologica.

“Comparison of Three Measures of Injury Severity in Children with Traumatic Brain Injury” Gotschall C.C. et all. Journal of Neurotrauma 12(4):611 1995

Evidenza III Sono stati studiati 86 pazienti (6 – 15 anni) valutando dopo 12 – 36 mesi dal trauma l’aspetto comportamentale ,l’inserimento sociale ,attività motoria.Lo studio è stato effettuato valutando inizialmente tre indici di gravità GCS, ASCOT ed il profilo anatomico del danno cerebrale.Il dato emerso sembra essere caratterizzato da una maggiore correlazione tra ASCOT e outcome sebbene ASCOT per alcuni aspetti comprende sia il GCS che le alterazioni multiorgano presenti in un trauma. La PA e la RR sembrano essere 2 indicatori importanti per la gravità del danno cerebrale. A tale proposito secondo gli autori è fondamentale rivedere i meccanismi di approccio terapeutico nel bambino alfine di migliorare la sopravvivenza facendo riferimento in modo particolare all’aspetto emodinamico e alla sua stabilità.

“Heart rate variability after acute traumatic brain injury in children” Biswas,Abhik K Critical Care Medicine 28(12) 3907-3912 2000.

Studio prospettico Evidenza III

Studio effettuato su 55 bambini con trauma cranico.E’ stata valutata HRV(heart rate varibility) attraverso un analisi spettrale relazionandolo sia con la CPP che con la PIC e valutando l’outcome dei pazienti.Il rapporto tra LF/HF (rapporto espresso in Hz tra bassa frequenza e alta frequenza si considerano le variazioni di oscillazioni di tale rapporto) è stato utilizzato come parametro di misura della modulazione simpatica del cuore.Dal lavoro non si è evidenziata nessuna correlazione lineare tra il rapporto LF/HF e la PIC e la CPP presi singolarmente.si è invece evidenziata una riduzione del rapporto HF/LF quando la PIC >30 e la CPP<40.Inoltre bambini con GCS 3-4 avevano un basso rapporto

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rispetto a quelli con GCS 3-5.Quei pz che avevano un rapporto elevato avevano una sopravvivenza maggiore. DA questo lavoro si evidenza come la PIC >30 e la CPP< 40 sono segni di disfunzione del S.N. Autonomo e possono essere sia segnali della gravità del danno con particolare riferimento alla diagnosi di morte cerebrale ma in parte sono segni predittivi di un infausto outcome.

“Development of a novel age-specific pediatric trauma score” Potoka Douglas A. et all. Journal of Pediatric Surgery Vol 36, No 1 January 2001

Retrospective Evidenza III

L’efficacia di utilizzare un punteggio per verificare l’efficacia di un TRIAGE in relazione all’outcome e la qualità di cure tra diversi centri. Sono stati studiati pz ricoverati in un trauma center , in un periodo di 3 anni,in bambini di età compresa tra 0-16 anni. Specifici valori di PA,HR e RR in relazione all’età sono stati stabiliti; si è codificato il GCS per età. L’analisi ha evidenziato ed utilizzato un specifico score età dipendente per il trauma ASPTS (age specific pediatric trauma score).Il T-ASPTS e stato adottato attraverso integrazione di 4 variabili,mentre ASPTS è stato valutato ottenendo un coefficiente pesato, derivato attraverso una regressione logistica di ogni variabile. I risultati hanno evidenziato una correlazione di 96% tra T-ASPTS e la mortalità.(T-ASPTS può essere paragonato Revised Trauma Score (RTS)quando i pazienti hanno un score di severità del danno (ISS) < di 20;T-ASPTS sembra essere più specifico).ASPTS anch’esso sembra essere più specifico in relazione all’outcome e la sopravvivenza. In conclusione sia T-ASPTS che ASPTS sono indicativi e buoni indici predittivi naturalmente sono necessari ulteriori termini di paragone con altri score per dimostrare l’efficacia ,l’utilità e l’attendibilità del ASPTS.

“Prehospital triage in the injured pediatric patients” Engum S.A. Journal of Pediatric Surgery Vol 35, No 1 , January 2000

Studio prospettico Evidenza III

Gli autori asseriscono quanto sia importante l’identificazione della gravità di un trauma cranico per migliorare e determinare l’approccio terapeutico,definire la destinazione utilizzare al meglio le risorse di un ED. Lo studio prospettico valuta 12 criteri per ottimizzare il Triage in 1285 bambini.Il metodo a previsto inoltre una correlazione tre 1285 bambini e 1326 adulti correlando i criteri di triade del trauma , accuratezza di questi e le disposizione dell’ospedale . I risultati hanno evidenziato l’accuratezza dei criteri in riferimento al trauma cranico grave ,la PA sistolica < 90, ustione che

occupa > 15% della BSA, la RR < 10 atti/min > 29 atti/min. e la GCS. Meno appropiati sono la caduta da più di 20 piedi, lesioni penetranti , investimento alla velocità maggiore di 60 Km/h giudizio del paramedico.Il GCS sembra più valido nei bambini che negli adulti, il giudizio del paramedico meno valido nel bambino rispetto all’adulto. Inoltre si è evidenziato che su 379 pazienti con trauma maggiore in ambiente pediatrico attraverso il Revised Trauma Score e il Pediatric Trauma Score erano stati “persi” ( “missing”) circa rispettivamente il 36% ed il 45 % dei pazienti; overtriage corrispondeva al 72 % (100% di sensibilità per il trauma cranico grave). In conclusione i fattori fisiologici,il sito anatomico ed il meccanismo del trauma sono validi sistemi di triage che vanno approfonditi in campo pediatrico per ottimizzare le risorse e ridurre overtriage.

“Head injuries in pediatric age” Mander M. et all. Neurol neurochir Pol ,32 (3):651-61

Esperienza clinica Evidenza III

Il trauma cranico è frequente causa di morte nel paziente pediatrico.Gli autori evidenziano come la GCS e fattori prognostici nel campo pediatrico sono discussi.Pongono l’importanza di definire una “neurotraumatologia pediatrica” in relazione alla differente epidemiologia,al meccanismo alla fisiologia del bambino rispetto all’adulto.

“Effect of out-of-hospital pediatric endotracheal intubation on survival and outocome :a controlled clinical trial.” Gausche M. et all. JAMA ,283(6): 783-90 2000

Trial. Evidenza IV

Studiati 830 bambini con trauma cranico dividendo il 50% con assistenza con Ambu e gli altri assistenza con Ambu e poi IOT. Le conclusioni depongono per assenza di differenze statisticamente significative riguardo l’outcome neurologico dei 2 gruppi.

“ABCs scoring systems for pediatric trauma:” Furnival RA et all. Pediatr Emerg Care ,15(3): 215-23 Jun

Review Evidenza III

Questa review si propone di stabilire dei sistemi di analisi per valutare l’outcome dei pazienti traumatizzati adulti e pediatrici. sistemi che andranno convalidati in futuro.

“America’s tragedy: pediatric trauma:” Robak MG Emerg Med Serv 2000 Apr,29:61-5

Evidenza III La valutazione dell’importanza di un team dedicato e la variabilità di aspetti con i quali il trauma si può presentare.

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“Emergency Department Management of Pediatric Head Trauma” www.pediatric-emergency.com/ headtrauma.htm.

Dal sito: hptt.trauma.org si evidenziano le seguenti linee guida: Transport of

the trauma victim

Field Triage Emergency

Medical Dispatch

General Assessment

Shock and Fluids

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http://www.pediatric-emergency.com/

Documents

LINEA GUIDA CLINICA PER LA GESTIONE DEL TRAUMA … cranici.pdf · di gestione del traumatizzato cranio-encefalico sia nella ... costretti ad estrapolare le conclusioni dalle linee