Lineamientos para el Tratamiento de la Diarrea para el Tratamiento de la Diarrea Incluyendo las nuevas recomendaciones para el uso de las Sales de Rehidratación Oral (SRO) y la Suplementación

Lineamientos para el Tratamiento de la DiarreaIncluyendo las nuevas recomendaciones para el uso de las Sales de Rehidratación Oral (SRO) y la Suplementación con Zinc

para trabajadores de salud en postas médicas

Pendiente su validación en el campo

Esta publicación ha sido posible gracias al financiamiento provisto por el Centro de Población, Salud y Nutrición del Bureau de Programas Globales, Apoyo de Campo e Investigación de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID).

El proyecto MOST es administrado por el Instituto Internacional de Ciencia y Tecnología, Inc. (ISTI) bajo los términos del Acuerdo Cooperativo No.HRN-A-00-98-0047-00. Socios en este acuerdo incluyen la Academia para el Desarrollo Educacional (AED), Helen Keller International (HKI), el Instituto Internacional de Investigación de Políticas de Alimentos (IFPRI), y la Universidad Johns Hopkins (JHU). Las instituciones que brindan recursos son: CARE, el Cuerpo Internacional de Servicios Ejecutivos (IESC), Servicios Poblacionales Internacionales (PSI), el Programa para la Tecnología en Salud (PATH), y Save the Children.

Las opiniones vertidas en este documento son aquellas de el (los) autor (es) y no necesariamente reflejan los puntos de vista de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID).

Enero 2005

Proyecto MOST 1820 N. Fort Myer Drive, Suite 600Arlington, VA 22209 USATeléfono: (703) 807-0236 Fax: (703) 807-0278Web site: http://www.mostproject.orgE-mail: [email protected]

Lineamientos para el Tratamiento de la Diarrea

Incluyendo las nuevas recomendaciones para el uso de las Sales de Rehidratación Oral (SRO) y la Suplementación con Zinc

para Trabajadores de Salud en Postas Médicas

Pendiente su validación en el campo

Estos lineamientos han sido diseñados para preparar

a trabajadores de salud en postas médicas para que

implementen las nuevas recomendaciones de la OMS /

UNICEF sobre el uso de las SRO y la suplementación con

Zinc en el manejo clínico de la diarrea. Esta información

está destinada a complementar, no a remplazar, las

guías más extensas de política provenientes de la OMS

para el manejo de la Diarrea. Los lineamientos aquí

presentados son de carácter general, es decir, que serán

más efectivos cuando sean modificados para apoyar las

estrategias individuales que vienen siendo usadas para la

introducción de las nuevas recomendaciones en cada país.

Prefacio iIntroducción iii1. Generalidades del Manejo de la Diarrea 11.1 Qué es la diarrea? 11.2 Diarrea aguda y persistente 11.3 ¿Por qué es peligrosa la diarrea? 11.4 ¿Cómo causa deshidratación la diarrea? 21.5 El Zinc y la Diarrea 21.6 Tratando la Diarrea 2

1.6.1 Previniendo la deshidratación 31.6.2 Tratando la Deshidratación 31.6.3 Suplementación con Zinc 31.6.4 Alimentación 41.6.5 Otros tratamientos 4

1.7 Previniendo la diarrea 42. Evaluando a un niño con Diarrea 72.1 Pregunte, observe y sienta los signos deshidratación u otros problemas 72.2 Decida cómo tratar 93. Tratando la Diarrea 113.1 Niño SIN Deshidratación 113.2 El niño con CIERTO grado de deshidratación: deshidratación MODERADA 113.3 Niño con Deshidratación SEVERA 123.4 El niño con SANGRE EN LAS HECES 123.5 El niño con sospecha de COLERA 133.6 El niño con Diarrea PERSISTENTE 133.7 Otros signos y síntomas 134. Tratamientos caseros 154.1 Pasos para orientar a las familias 15

4.1.1 Pregunte, Felicite, Oriente, Evalúe 154.1.2 Explicando las cuatro reglas del tratamiento casero 164.1.3 Previniendo la Diarrea 17

4.2 Cuatro reglas para el tratamiento casero de la diarrea 184.2.1 Regla 1: Dé al niño más líquidos de lo usual 184.2.2 Regla 2: Suplementación con zinc 194.2.3 Regla 3: Siga alimentando al niño 194.2.4 Regla 4: Cuándo regresar al consultorio 21

Anexo 1: Tabla para Evaluar y Clasificar 23Anexo 2: Tablas de Tratamiento 24Anexo 3: Enseñando a las madres el Tratamiento Casero 29Anexo 4: Preguntas frecuentes acerca de la suplementación con zinc 39Anexo 5: Adaptaciones locales potenciales 43Anexo 6: Una declaración conjunta OMS / UNICEF 44

Indice de Contenidos

iLineamientos para el Tratamiento de la Diarrea

Prefacio

La necesidad de una guía para implementar las nuevas recomendaciones de OMS /UNICEF para el uso de las SRO y los suplementos de zinc en el manejo clínico de la diarrea fue articulada en una reunión en la Universidad de Johns Hopkins, en Junio de 2004.

En representación de USAID, MOST inició los esfuerzos para preparar la guía necesaria en anticipación a la introducción de los suplementos de zinc como parte de los protocolos de tratamiento de la diarrea.

Estos lineamientos han sido diseñados para preparar al trabajador primario de salud de postas medicas o clinicas rurales en la implementación de las nuevas recomendaciones. Esta información pretende complementar, no remplazar, la guía más extensas de política de la OMS para el tratamiento de la diarrea.

Los lineamientos presentados en este documento son generales y serán más efectivos una vez que sean adaptados para apoyar las estrategias individuales que vienen siendo usadas para introducir las nuevas recomendaciones en cada país.

Tanto OMS como UNICEF han revisado estos lineamientos y los respaldan. Esta versión debe probarse y validarse en el campo, revisarse subsecuentemente y ser reproducida en su forma definitiva.

MOST desea reconocer la gran contribución de Christa Fischer Walker, estudiante graduada de la Univesidad de Johns Hopkins, para completar el primer borrador de estos lineamientos.

MOST también desea agradecer a Olivier Fontaine de la OMS y a Nancy Terreri de UNICEF por sus sugerencias altamente valiosas y la revisión de estos lineamientos.

Oficina Central de MOST

Arlington VA

Enero 2005

iiiLineamientos para el Tratamiento de la Diarrea

Introducción

La diarrea sigue siendo una de las causas más frecuentes de muerte infantil alrededor del mundo.

Dos avances recientes en el manejo de la diarrea podrían reducir drásticamente el número de muertes infantiles :

La nueva formulación de la solución de Sales de Rehidratación Oral que contiene menor concentración de glucosa y sales para evitar la deshidratación y la necesidad de tratamiento endove-noso.

La suplementación con zinc para disminuir la duración y la severidad de la diarrea y la posibilidad de futuros episodios de diarrea en los 2 a 3 meses siguientes a la suplementación.

Cambios en ejecución

Las SRO han sido una parte importante del manejo de la diarrea por más de 25 años, protegiendo a millones de niños de la deshidratación y de la muerte subsecuente como resultado de la diarrea. La nueva formulación de la SRO ha sido científicamente probada como más eficaz que la antigua y es la fórmula que ahora recomiendan OMS y UNICEF.

UNICEF está produciendo los sobres de la nueva SRO para su distribución global y se alienta a los fabricantes locales a que produzcan únicamente esta nueva fórmula.

Los suplementos de zinc son una nueva adición a la estrategia de tratamiento de la diarrea y prometen grandes mejoras en el manejo de la diarrea.

Los suplementos de zinc están siendo recomendados por la OMS, UNICEF y países alrededor del mundo para el tratamiento de todos los episodios de diarrea infantil. Las guías de tratamiento publicadas por la OMS, incluyendo las guías para la Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de las Infancia (AIEPI), están siendo modificadas para incluir estos nuevos hallazgos y estarán disponibles en breve.

Propósito de esta Guía

Como trabajador primario de salud, USTED es un elemento esencial en la promoción e implementación del manejo mejorado de la diarrea. Con la información provista en este documento, Usted estará preparado para implementar en su servicio de salud estos cambios en el manejo de la diarrea. Este documento enfatiza el rol de aumentar los líquidos, incluyendo la solución de SRO, la continuación de la alimentación y la introducción del uso de suplementos de zinc como parte del tratamiento general de la

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diarrea. Adicionalmente, este documento le insta a educar a las personas encargadas del cuidado de los niños en la prevención de futuros episodios de diarrea.

Estructura de la Guía

Este documento está dividido en cuatro partes más una serie de anexos :

Generalidades del manejo de la diarrea : Esta sección revisa los puntos básicos de la evaluación de la diarrea y del uso de las SRO, líquidos caseros y la continuación de la alimentación en el tratamiento de la diarrea. Así mismo, esta sección también introduce la inclusión de los suplementos de zinc como parte del tratamiento para la diarrea, brindando información técnica acerca de la dosis, duración y administración. Finalmente, se presentan las medidas clave de prevención de la diarrea, espe-cíficamente: lactancia materna exclusiva a los menores de seis meses de edad, introducción de alimentos complementarios nutritivos e higiénicos junto con la lactancia materna continu-ada hasta los dos años de edad, uso de “AGUA SEGURA“, lavado de manos, uso de letrinas, mecanismos apropiados de manejo de excretas e inmunización contra el sarampión

Evaluación del niño con diarrea : Esta sección revisa los pasos de la evaluación clínica en el niño con diarrea.

Tratar la diarrea: Esta sección revisa en detalles el manejo de un niño con diarrea en el establecimiento de salud.

Tratamiento de la diarrea en casa: Esta sección describe las cuatro reglas de tratamiento de la diarrea en casa.

Anexos —

Anexo 1: Tabla titulada ´´¿Tiene diarrea este niño ?´´

Anexo 2: Tabla titulada “ Dé líquido extra para la diarrea ´´

Anexo 3: Una guía breve de cómo orientar a las madres acerca del tratamiento casero y prevención de la diarrea

Anexo 4: Respuestas a preguntas frecuentes que ayudan al trabajador de salud a explicar la adición de zinc como un tratamiento nuevo en el manejo de la diarrea.

Anexo 5: Adaptaciones locales potenciales

Anexo 6: La declaración conjunta OMS - UNICEF

El Documento de la OMS titulado “El tratamiento de la Diarrea - Un manual para médicos y otros trabajadores de salud experimentados” ha sido actualizado para que incluya estos cambios y debería servir como referencia para el manejo de la diarrea. Esta guía es distribuida por la OMS y puede obtenerse contactándose con la OMS o en la página electrónica de la OMS (http://www.who.int/child-adolescent-health/New_Publications/CHILD_HEALTH/WHO_FCH_CAH_03.7.pdf).

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MOST The USAID Micronutrient Program

1. Generalidades del Manejo de la Diarrea

1.1 Qué es la diarrea?

El número de deposiciones evacuadas normalmente en un día varían según la dieta y la edad del niño. Cuando hay

diarrea, la deposición contiene más agua de lo habitual - se les llama con frecuencia deposiciones sueltas o aguadas. La diarrea también puede contener sangre, en este caso se le llama disentería.

Las madres por lo general saben cuando su niño tiene diarrea. Cuando hay diarrea, las madres pueden decir que la deposición huele fuerte o es evacuada explosivamente , también que está suelta o aguada. Conversando con las madres, usted puede conocer con frecuencia una o más definiciones locales útiles de diarrea. En muchas sociedades, la diarrea es definida como 3 o más deposiciones sueltas o aguadas en un día.

La diarrea es más común en niños, especialmente aquellos entre 6 meses y 2 años de edad. También es común en bebés de menos de 6 meses que toman leche de vaca o fórmulas maternizadas.

La evacuación frecuente de deposiciones normales no es diarrea.

Por lo general, los bebés que reciben lactancia materna tienen deposiciones blandas; ésto no es diarrea.

1.2 Diarrea aguda y persistente La dairrea aguda comienza en forma repentina y puede continuar por varios días. Es provocada por una infección intestinal.

La diarrea persistente comienza como una diarrea aguda pero dura 14 días o más.

1.3 ¿Por qué es peligrosa la diarrea?Los dos peligros principales de la diarrea son la deshidratación y la malnutrición, las que pueden llevar a la muerte.

La muerte por diarrea aguda es más frecuentemente causada por la pérdida de grandes volúmenes de agua y sales del organismo. Esta pérdida es conocida como deshidratación.

La disentería es otra importante causa de muerte relacionada con la diarrea .

La diarrea es peor en niños con malnutrición. La diarrea puede causar malnutrición y también puede empeorarla porque:

Se pierden los nutrientes del cuerpo en la diarrea,�

1Lineamientos para el Tratamiento de la Diarrea

Un niño con diarrea puede no tenar hambre, y

Puede que las madres no alimenten a sus niños mientras éstos tengan diarrea o aún por algunos días después de que la diarrea haya mejorado.

Para reducir esta malnutrición, se debe alimentar a los niños con diarrea tan pronto como se haya corregido la deshidratación.

1.4 ¿Cómo causa deshidratación la diarrea?El cuerpo recibe normalmente el agua y las sales que necesita (ingresos) a través de los líquidos y alimentos Normalmente, pierde agua y sales (egresos) a través de las heces, la orina y el sudor.

Cuando el intestino está sano, el agua y las sales pasan del intestino a la sangre. Cuando hay diarrea, el intestino no trabaja en forma normal. Absorbe menos agua y sales hacia la sangre, y elimina más agua y sales desde la sangre hacia el intestino. Es por ésto que se pierden en las heces más agua y sales de lo normal.

Esta mayor pérdida de agua y sales del cuerpo resulta en deshidratación. Esto ocurre cuando el egreso de agua y sales es mayor que el ingreso de las mismas. Mientras más diarrea tenga el niño, mayor es la cantidad de agua y sales que pierde. La deshidratación también puede estar causada por mucho vómito, los que con frecuencia acompañan la diarrea.

La deshidratación sucede más rápidamente en infantes (menores de un año) y niños pequeños, en climas calientes, y cuando hay fiebre.

1.5 El Zinc y la DiarreaEl zinc es un micronutriente importante para la salud general y el desarrollo de un niño. Se pierde grandes cantidades de zinc durante la diarrea. Remplazar la pérdida de zinc es importante para ayudar a la recuperación del niño y para mantenerlo saludable en los meses subsiguientes.

1.6 Tratando la DiarreaLos componentes más importantes del tratamiento de la diarrea son:

Evitar en lo posible la deshidratación.

Tratar la deshidratación rápidamente si es que ésta ocurre.

Dar suplementos de zinc por 10 a 14 días, dependiendo de la disponibilidad de recursos y la política nacional (por

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MOST The USAID Micronutrient Program2

favor, revisar el Anexo 5 ) para reducir la severidad del episodio y para reducir las incidencias de diarrea en los siguientes 2 a 3 meses, y

Alimentar al niño

1.6.1 Previniendo la deshidratación

Usualmente, se puede prevenir la deshidratación en la casa, tomando más líquidos de lo habitual tan pronto como la diarrea empieza. Para lograr ésto, se usan los líquidos caseros recomendados o aquellos disponibles preparados en base a alimentos tales como papillas, sopas o agua de arroz .

También se incrementa la frecuencia de la lactancia, o se da leche preparada con el doble de agua .

Los tipos de fluidos o soluciones usados en su área para prevenir la deshidratación en el hogar dependerán de:

tradiciones locales para el tratamiento de la diarrea,

disponibilidad de líquidos apropiados a base de alimentos,

disponibilidad de sal y azúcar,

acceso de la población a los servicios de salud, y

disponibilidad de las sales de rehidratación oral.

1.6.2 Tratando la Deshidratación

Si se presenta deshidratación, el niño debería ser llevad o a un centro de salud o evaluado por un trabajador de salud comunitario, para recibir tratamiento. El mejor tratamiento para la deshidratación es la terapia oral con una solución preparada con las SRO. Para los niños con lactancia materna, la frecuencia y duración de la sesión de lactancia debería incrementarse. Se debe animar al bebé a lactar todas las veces y por todo el tiempo que él o ella deseen. Este tratamiento será descrito en este documento. Si bien este documento habla básicamente del tratamiento para niños, el mismo tratamiento es indicado también para adultos con diarrea. Para tratar la deshidratación, se deben usar las SRO siempre que sea posible.

1.6.3 Suplementación con Zinc

Se ha demostrado que los suplementos de zinc dados durante el episodio de diarrea reducen la duración y la severidad del episodio, y disminuyen la incidencia de episodios en los siguientes 2 a 3 meses. Es por esta razón que todos los pacientes con diarrea deberían recibir suplementos de zinc tan pronto como se haya iniciado la diarrea. Se describirá este tema más adelante.

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1.6.4 Alimentación

Al niño se le debe ofrecer porciones pequeñas de comida nutritiva y de fácil digestión varias veces al día. Si el niño recibe lactancia materna, trate de aumentar la frecuencia y duración de las tomas. La alimentación durante el episodio de diarrea, provee los nutrientes que el niño necesita para ser fuerte y para crecer, y previene la pérdida de peso durante la diarrea. Los líquidos que el niño recibe no remplazan a los alimentos. Una vez que la diarrea ha cesado, una comida diaria extra por una semana ayudará al niño a recuperar el peso perdido durante la enfermedad.

1.6.5 Otros tratamientos

Actualmente no hay medicamentos que curen la diarrea de forma efectiva y segura.

Los antibióticos no son efectivos para la mayoría de microorganismos causantes de diarrea. Rara vez son de utilidad y a la larga pueden enfermar aún más a algunas personas. Su uso indiscriminado puede aumentar la resistencia que algunos organismos causantes de enfermedades tienen contra los antibióticos. Adicionalmente, los antibióticos son costosos, y se malgasta dinero. Es por esto que los antibióticos no deberían usarse en forma rutinaria. Su uso apropiado para los casos de disentería y cólera es descrito más adelante.

Los adsorbentes (tales como la caolin, la pectina, el carbón activado) no son útiles en el tratamiento de la diarrea aguda. Se ha probado que los adsorbentes producen únicamente un cambio leve en la consistencia de la deposición. Sin embargo, ellos no reducen las pérdidas de agua y sales.

Las drogas antimotilidad (como la tintura de opio y la loperamida) podrían ser dañinas, especialmente en niños menores de 5 años. Estas drogas reducen temporalmente los cólicos y el dolor pero retardan la eliminación de los organismos que causan la diarrea y que pueden prolongar la enfermedad. Estos medicamentos pueden ser peligrosos y hasta fatales si se usan de forma indebida en infantes.

1.7 Previniendo la diarrea Las madres que traen a sus niños al consultorio son probablemente un público receptivo para recibir información acerca de cómo prevenir futuras diarreas. Los trabajadores de salud deberían seleccionar de una lista de estrategias bien establecidas los mensajes más apropiados para cada niño. La leche materna no sólo es el alimento más nutritivo para infantes y niños pequeños, si no que también los protege de infecciones


y reducen el contacto del niño con los patógenos causantes de diarrea. El agua apta para el consumo humano y las prácticas de higiene también reducen en forma importante el contacto con patógenos. Los mensajes preventivos incluyen fomentar la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad; la continuación de la lactancia hasta por lo menos el segundo año de vida; introducir comidas complementarias que sean nutritivas e higiénicamente preparadas a partir de los 6 meses de edad; usar el agua más limpia que esté disponible y protegerla de la contaminación; tratar el agua apropiadamente cuando sea necesario; el lavado de manos con jabón en forma apropiada y frecuente; la disposición final de las heces en una letrina o urinario; y asegurar la inmunización contra el sarampión a la edad apropiada.

A medida que lea este documento, piense en cómo podría adaptar estas recomendaciones para ser aplicadas donde Usted vive y trabaja. Tome en cuenta las diferentes comidas y bebidas que están disponibles normalmente y cómo son usadas habitualmente. Piense en los métodos tradicionales para el tratamiento de la diarrea y las creencias de las cuales estos métodos probablemente provienen.

Los pasos para el tratamiento de la diarrea se muestran en la siguiente la tabla

Evalúe al niño con diarrea

Trate al niño con diarrea

Oriente a los miembros de la familia los trata-mientos caseros y la prevención de la diarrea

Evalúe el grado de deshi-dratación

Pregunte síntomas y busque signos de otros prob-lemas

Escoja el trata-miento y trate apropiadamente según el grad de deshidratación

Trate otros prob-lemas

Oriente a la madre

Enseñe a la madre a dar SRO y zinc. Explique buenas opciones de comidas, incluyendo la lactancia materna

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2. Evaluando a un niño con Diarrea

Cuando un niño es traído al trabajador de salud o a un centro de salud debido a la diarrea, el primer paso es evaluarlo para

descartar signos de deshidratación. El trabador de salud también debería preguntar si hay diarrea cuando un niño viene con una enfermedad que se acompaña con frecuencia de diarrea, como el sarampión.

A medida que lea esta sección, vea la tabla titulada “¿Tiene diarrea el niño?“ (Anexo 1)

2.1 Pregunte, observe y sienta los signos de deshidratación u otros problemas

PREGUNTE

¿Cuántos deposiciones líquidas ha tenido el niño por día?

¿Por cuánto tiempo ha tenido diarrea el niño?

¿Hay sangre (más de 1 o 2 rasgos de sangre) en la deposición?

¿Ha vomitado?

Si la respuesta es sí, ¿Ha vomitado más que un volumen pequeño?

¿Con qué frecuencia ha vomitado el niño?

¿El niño puede tomar líquidos?

Si la respuesta es sí , ¿El niño está más sediento de lo normal; bebe con avidez?

OBSERVE

¿Cuál es la condición general del niño?

¿Está él o ella bien, y alerta?

¿Está él o ella inquieto(a) o irritable?

¿Está letárgico(a) o inconsciente?

¿Está él o ella severamente mal nutrido(a)?

¿Están sus ojos normales o hundidos?

SIENTA

Cuando se pliega la piel con la yema de los dedos, ¿regresa a la normalidad rápidamente, lentamente o muy lentamente (más de


2 segundos)? En un bebé, el trabajador de salud debe plegar la piel del abdomen o del muslo.

Nota: Plegar la piel puede llevar a información confusa --

En el paciente severamente malnutrido, la piel podría regresar lentamente aunque el paciente no esté deshidratado.

En el paciente obeso, la piel podría regresar rápidamente aunque el paciente no esté deshidratado.

PESE al niño, si dispone de una balanza.

Si hay una balanza disponible, pese al niño cuidadosamente, sin ropa o con ropa muy ligera. Si el niño ha sido pesado en forma rutinaria y su peso ha sido registrado, compare el peso que el niño presenta en ese momento con el último peso registrado.

¿Ha habido pérdida de peso durante la diarrea?

Si la respuesta es sí, ¿la pérdida es menor que 25 gramos por kilo de peso del niño?

¿ está entre los 25 a 100 gramos por kilo de peso del niño?

¿ es más de 100 gramos por kilo de peso del niño?

Nota: La pérdida de líquido produce pérdida de peso. Evaluar la pérdida de peso es útil para el trabajador de salud si tiene una balanza muy exacta y sabe cómo usarla correctamente. Si un niño ha sido pesado recientemente, su pérdida de peso dará una idea de cuánto fluido él/ella ha perdido. Pesar al niño después puede ayudar a evaluar su progreso. Sin embargo, es más útil confiar en los signos clínicos que en la determinación de la pérdida de peso para hacer un juicio acerca de la deshidratación.

Si no se dispone de balanza, no retrase el tratamiento.

TOME LA TEMPERATURA

¿Tiene fiebre el niño (más de 38.5ºC o 101º F )?

Nota: Se debería tomar la temperatura rectal si el trabajador de salud está familiarizado con ese procedimiento y si se puede desinfectar el termómetro después de cada uso. De no ser así, se debe tomar la temperatura axilar. Sume 0.8 ºC a la temperatura axilar para obtener el equivalente a la temperatura rectal.

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2.2 Decida cómo tratar Después de que ha examinado al niño, Usted puede decidir cómo tratarlo/la.

Busque en la tabla “ ¿Tiene diarrea el niño?” (Anexo 1) los signos que describen la condición del niño.

Si hay sangre en la deposición y la diarrea es por menos de 14 días, dé antibióticos.

Si la diarrea ha durado más de 14 días con o sin sangre en la deposición o si hay malnutrición severa (ver sección 3.7), continúe la alimentando al niño y refiéralo para tratamiento.

Si hay fiebre, enséñele a la madre a enfriar al niño con una tela húmeda y abanicándolo, luego busque y trate otras causas ( malaria, por ejemplo).

Determine el grado de deshidratación. Para clasificar la deshidratación del niño, comience con la fila de color rosado (o de la parte superior) en la tabla titulada “¿Tiene diarrea el niño?” (Anexo 1)

Si están presentes 2 o más signos de la fila rosada hacia la izquierda de la tabla, concluya que el niño está severamente deshidratado.

Si no están presentes 2 o más signos, mire la fila amarilla (en el medio) de la tabla. Si están presentes 2 o más de los signos, concluya que el paciente tiene cierto grado de deshidratación.

Si no están presentes 2 o más signos de la fila del medio, concluya que el paciente no tiene deshidratación. Este niño no tiene suficientes signos para decir que tiene deshidratación. Algunos de estos niños podrían tener un signo de deshidratación o haber perdido fluidos sin mostrar signos.

Escoja el plan de tratamiento apropiado basándose en el grado de deshidratación. Estos planes de tratamiento están descritos en las tablas tituladas “Para la diarrea: dé líquidos extra y continúe alimentando” (Anexo 2)

Si no hay signos de deshidratación, escoja el Plan A para tratar la diarrea.

Si hay algo de deshidratación, escoja el Plan B para tratar la diarrea.

Si hay deshidratación severa, escoja el Plan C para tratar la diarrea.

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3. Tratando la Diarrea

A medida de que lea esta sección, mire la tabla titulada “Para la diarrea, dé más líquidos.... “ (Anexo 2)

3.1 Niño SIN DeshidrataciónEste niño necesita más líquidos para prevenir la deshidratación. Un niño sin signos de deshidratación necesita tratamiento casero. Las cuatro reglas del tratamiento casero son:

Dar más líquidos, SRO o líquidos caseros recomendados.

Continúe alimentando al niño; recomiende continuar con la lactancia materna, si es el caso.

Dé suplementos de zinc por 10 a 14 días en la dosis recomendada para la edad del niño. La primera tableta debería darse en el centro de salud, demostrando a la madre cómo disolverla en agua o en leche materna, si es necesario.

Explique a la madre cuándo debe regresar al establecimiento de salud.

“Plan A: tratar la diarrea en casa” (Anexo 2) describe qué líquidos debe usar, enseñar a la madre cómo y qué cantidad debe dar. También enfatiza la importancia de dar suplementos de zinc durante la diarrea para reducir la severidad del episodio y para reducir la incidencia de diarrea en los 2 a 3 meses siguientes. Un niño SIN DESHIDRATACIÓN también necesita comida, y la madre necesita que le expliquen cuándo debe regresar al consultorio.

3.2 El niño con CIERTO grado de deshidratación: deshidratación MODERADA

Un niño con algunos signos de deshidratación necesita más líquidos y alimentos. Trate al niño con SRO en el establecimiento de salud primero y luego, cuando todos los signos de deshidratación hayan desaparecido, el niño debe ser enviado a casa para continuar el tratamiento.

Dé SRO en el consultorio hasta que el signo del pliegue de la piel se normalice, ya no haya sed y el niño esté tranquilo. Cuatro horas de rehidratación son las usualmente necesarias para esto.

Dé la primera tableta de suplemento zinc en el consultorio. Explique a la madre que el zinc debe continuarse por 10 a 14 días con la dosis recomendada para la edad. Se debe dar zinc tan pronto como el niño pueda comer y haya completado con éxito las 4 horas de rehidratación.

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Además de líquidos, el niño con DESHIDRATACIÓN MODERADA necesita alimentos. Los niños en lactancia materna deben continuar recibiéndola. Otros niños deberían recibir la leche usual o algún alimento nutritivo después de 4 horas de tratamiento con SRO.

Este tratamiento se describe en “Plan B: Trate la deshidratación leve con SRO” (Anexo 2)

3.3 Niño con Deshidratación SEVERA Todo niño con signos de deshidratación severa necesita más líquidos. Un niño clasificado con DESHIDRATACIÓN SEVERA necesita líquidos rápidamente. Trate con líquidos EV (endovenosos). “Plan C: Trate la deshidratación severa rápidamente” (Anexo 2) describe cómo dar los líquidos a niños severamente deshidratados. Los niños con DESHIDRATACIÓN SEVERA deben ser tratados por goteo EV y admitidos en un hospital o centro de salud. Si no hay un establecimiento de salud donde se pueda colocar líquidos EV a 30 minutos de distancia, se recomienda el uso de sonda nasogástrica.

Las SRO se deben dar tan pronto como el niño pueda tomarlas, aún mientras el EV esté pasando.

Cuando se ha corregido la deshidratación severa, el paciente debe ser manejado como se explicó antes, incluyendo la terapia de zinc cuando él/ella pueda comer.

3.4 El niño con SANGRE EN LAS HECESEl niño con sangre en las heces debe recibir tratamiento para la deshidratación y para la infección por Shigella.

Los niños con deshidratación severa y/o malnutrición severa deberían ser hospitalizados y recibir tratamiento inmediatamente.

Recete antibióticos efectivos contra Shigella. Usted puede asumir que la Shigella causó la disentería porque la Shigella causa alrededor del 60% de los casos de disentería vistos en los servicios de salud y causa casi todos los casos de disentería que ponen en peligro la vida del paciente. Encontrar la causa específica de la disentería requiere un cultivo de heces y tomaría por lo menos 2 días tener los resultados de laboratorio.

Maneje la deshidratación en el servicio de salud y luego explique el manejo casero como se describió antes para niños sin signos o con algunos signos de deshidratación.

Indique suplementos de zinc tal como se hace con niños sin signos o con algunos signos de deshidratación.

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3.5 El niño con sospecha de COLERAUn niño con sospecha de cólera debe ser manejado como se ha indicado para niños con deshidratación severa.

Se requiere un monitoreo cuidadoso de la deshidratación.

Usualmente se necesitan líquidos EV

Recete antimicrobianos orales efectivos contra las cepas locales de V. cholerae tan pronto como el vómito desaparezca.

Recete suplementos de zinc tan pronto como el vómito desaparezca como se ha indicado antes.

3.6 El niño con Diarrea PERSISTENTEUn niño con diarrea persistente debe ser manejado en forma individual, según los síntomas que tenga y la malnutrición.

Los niños con diarrea persistente pueden recibir zinc como parte de un programa de tratamiento más amplio.

Las consideraciones específicas para el tratamiento de estos niños son descritas con más detalle en la guía completa de tratamiento de la diarrea de la OMS.

3.7 Otros signos y síntomas Cuando trate la diarrea, Usted debe buscar también otros signos y síntomas. Se pueden dar las SRO y el zinc si otros signos y síntomas están presentes, pero el niño puede necesitar medicación adicional para problemas adicionales. Algunos problemas comunes se describen a continuación.

FIEBRE. Se puede dar paracetamol para bajar la fiebre. En áreas que tienen malaria, la fiebre es por lo general un signo de malaria y el niño debe recibir el tratamiento adecuado para malaria. Los suplementos de zinc no deben ser un sustituto del tratamiento para malaria; pero no hay peligro de darlos simultáneamente.

MALNUTRICION SEVERA. Si Usted pesa a los niños en el consultorio, esto lo alertará si un niño necesita manejo nutricional. Si no se pesa, observe al niño y determine si luce adelgazado, si tiene hinchazón generalizada, o cabello escaso. Refiera para tratamiento nutricional.

PROBLEMAS RESPIRATORIOS. Los niños que tienen signos de problemas respiratorios deberían ser evaluados para descartar neumonía. Los niños con neumonía deben recibir un antibiótico y ser tratados en forma apropiada para la neumonía o referidos a un establecimiento donde puedan recibir tratamiento.

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4. Tratamientos caseros

Por lo general, las madres y otros miembros de la familia pueden tratar la diarrea ellos mismos con los líquidos y

alimentos que tienen en casa. Los trabajadores de salud pueden ayudar enseñándoles cómo hacerlo.

Las 4 reglas del tratamiento casero se explican a continuación. Brevemente, estas reglas consisten en incrementar los fluidos, dar suplementos de zinc, seguir alimentando al niño y llevar al niño para ser evaluado por un trabajador de salud si él/ella no se mejora. Estas 4 reglas también están en la tabla titulada “PLAN A Trate la diarrea en casa” (Anexo 2).

4.1 Pasos para orientar a las familias

4.1.1 Pregunte, Felicite, Oriente, Evalúe

En el Anexo 3, hemos insertado una guía para reforzar el método recomendado por la OMS para comunicarse con las madres:

Paso 1. PREGUNTE

El primer paso cuando se da orientación a la madre debe ser averiguar lo que ella ya está haciendo bien y aquello que necesita ser mejorado. Al preguntarle a la madre, primero el trabajador de salud se toma el tiempo para averiguar más acerca de la madre y acerca del cuidado que ella le está dando al niño en aspectos como la alimentación, medicación, y búsqueda de atención médica

Paso 2. FELICITE

El segundo paso es felicitar a la madre por las cosas que está haciendo bien. Felicitarla hace que la madre se sienta bien acerca del cuidado que tiene con su niño. Ella será más receptiva a su consejo y se sentirá más segura de su habilidad de ir a casa y seguir brindando cuidado de calidad a su niño. La madre puede no estar haciendo todo en forma correcta; más adelante Usted podrá conversar sobre lo que está haciendo de forma incorrecta. Cuando la felicite, encuentre algo que ella esté haciendo correctamente, y felicítela por eso.

Paso 3. ORIENTE

El tercer paso es aconsejar a la madre cómo tratar a su niño en su casa. En este punto Usted ya preguntó, ya felicitó a la madre por las cosas que ella ha hecho correctamente, y ahora está listo


para ayudarla a tratar a su niño. Dele consejos y, si es posible, demuéstrele cómo los pondrá en práctica. Muéstrele cómo preparar las SRO y los suplementos de zinc mientras ella esté con Usted. Utilice fotos para describir qué comidas son apropiadas para la edad del niño y cómo prepararlas.

Paso 4. REVISE

El cuarto paso es revisar si la madre comprendió su consejo. Esta es su oportunidad final para clarificar cualquier duda que ella tenga o cualquier confusión acerca del tratamiento de su niño. Haga preguntas abiertas para dar a la madre la oportunidad de demostrar lo que sabe. Asegúrese de reforzar y de felicitarla a este nivel también.

4.1.2 Explicando las cuatro reglas del tratamiento casero

Los trabajadores de salud deben explicar las cuatro reglas del tratamiento (siguiente página) a las madres y a otros miembros de la familia cada vez que tenga la oportunidad, por ejemplo cuando la madre viene para control pre-natal o cuando trae a su niño para recibir sus vacunas.

Recuerde las creencias comunitarias acerca de la diarrea y las formas de tratarla. Vincule su consejo con prácticas actuales y utilice palabras que la madre pueda entender.

Explique las cuatro reglas de tratamiento casero de la diarrea.

Enséñele qué hacer a la madre (por ejemplo, muéstrele qué volumen de líquido debe darle a su niño después de cada deposición).

Use material didáctico que sea familiar para la madre (por ejemplo, su propio niño para que la madre aprenda cuando los ojos están hundidos; use recipientes comunmente disponibles para demostrar cómo preparar las SRO)

Deje que la madre le demuestre lo que va aprendiendo mientras que Usted la observa (por ejemplo, ofrecer el líquido con una cucharita, o administrar el suplemento de zinc) para asegurarse que ella lo puede hacer y ayudarle a recordar mejor.

Pídale a la madre que le diga en sus propias palabras, las cosas que ella ha aprendido pero que no ha puesto en práctica, para asegurarse que ella las recuerda. Por ejemplo, ella le puede decir qué comidas le dará al niño y con qué frecuencia.

Pregúntele si tiene alguna pregunta y trate de responderlas.

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Pregúntele por cualquier problema que ella pueda tener al poner en práctica las cuatro reglas del tratamiento casero. Preste atención a lo que le diga y ayúdela a encontrar soluciones.

Dígale a la madre qué cosas debe esperar (por ejemplo, cuánto tiempo va a pasar hasta que el niño se recupere)

4.1.3 Previniendo la Diarrea

Los trabajadores de salud están en buena posición para enseñar a los miembros de la familia y motivarlos para adoptar medidas preventivas. Muy probablemente, las madres de los niños que están recibiendo tratamiento para diarrea estarán particularmente receptivas para este tipo de mensajes. Es bueno enfatizar uno o dos de los siguientes puntos para evitar sobrecargar a la madre con información. Seleccione los mensajes más apropiados par cada niño.

La lactancia materna es importante para prevenir la diarrea y evitar la deshidratación. Durante los 6 primeros meses de vida, los bebés deberían recibir lactancia materna exclusiva. Los bebés con lactancia materna exclusiva tienen menos probabilidades de contraer diarrea o de morir a causa de ésta comparados con aquellos con lactancia parcial o sin lactancia en absoluto. La lactancia materna también protege del riesgo de alergias tempranas en la vida, ayuda a espaciar a los hijos y brinda protección contra otras infecciones (por ejemplo, neumonía). La lactancia materna debería continuarse hasta los 2 años de edad.

Las comidas complementarias deberían iniciarse cuando el bebé tiene 6 meses de edad. Buenas prácticas transicionales incluyen escoger comidas nutritivas y preparaciones higiénicas.

Se puede lograr una reducción en los casos de diarrea utilizando agua apta para beber y preparar alimentos que es obtenida de una fuente segura y es almacenada apropiadamente.

El agua debe ser tratada apropiadamente (por ejemplo, clorada) cuando sea necesario, aceptable, disponible y accesible económicamente.

El lavado de manos con jabón después de la deposición, después de asear al bebé que ha hecho deposiciones, y antes de comer, de alimentar al bebé y de preparar alimentos; reducirá los casos de diarrea.

Desechar las heces de los niños en una letrina o inodoro.

La vacunación contra el sarampión puede reducir substancialmente las enfermedades diarreicas; es por esto que todo niño debe ser vacunado contra el sarampión a la edad recomendada.

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4.2 Cuatro reglas para el tratamiento casero de la diarrea

4.2.1 Regla 1: Dé al niño más líquidos de lo usual

¿Qué líquidos?

La madre debe dar solución de SRO si la tiene en casa, ya que las SRO no sólo tratan la deshidratación si no que la previenen en un niño con diarrea. Si no hay SRO en casa, la madre puede dar los líquidos caseros recomendados o comidas preparadas en base a líquidos, como las papillas, sopa o agua de arroz.

Si el bebé o niño recibe lactancia materna – continúe dando lactancia materna, pero con mayor frecuencia y por mayor tiempo cada toma.

Si el bebé recibe lactancia materna exclusivamente – dé SRO en forma adicional a la leche materna.

Si el bebé no recibe lactancia materna – dé uno de los siguientes líquidos: solución de SRO, comidas en base a líquidos (tales como sopa, agua de arroz y bebidas de yogurt), o agua limpia.

LÍQUIDOS BUENOS SIN SAL LÍQUIDOS BUENOS CON SAL

Agua limpia Soluciones de SRO

Agua de arroz sin sal Sopa con sal

Bebidas de yogurt sin sal Bebidas de yogurt con sal

Agua de coco verde Agua de arroz con sal

Té ralo

Jugos de frutas frescos sin azúcar

Oriente a la madre sobre qué líquidos debe evitar

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Refrescos

Té con azúcar

Jugos de frutas con azúcar

Café

Algunas infusiones y tés medicinales locales

¿Cuánto debe dar?

A los niños menores de 2 años de edad, aproximadamente 50 a 100 ml ( ¼ de taza grande) de líquido después de cada deposición suelta. Para niños mayores, dar ½ a 1 taza grande.

Los niños más grandes y los adultos deben tomar todo lo que deseen.

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Cuándo detenerse

Se deben dar las SRO o los líquidos caseros hasta que la diarrea cese. Esto puede durar varios días.

4.2.2 Regla 2: suplementación con zinc (esta recomen-dación está basada en tabletas de 20 mg)

¿Por qué?

El zinc disminuye la duración y la severidad de la diarrea. El zinc es importante para el sistema inmune del niño y le ayudará a prevenir futuros episodios de diarrea en los 2 a 3 meses siguientes. El zinc mejora el apetito y el crecimiento.

¿Cuánto?

Los niños de menos de 6 meses deben recibir ½ tableta una vez al día por 10/14 días. Los niños de 6 meses a más, reciben 1 tableta por día por 10/14 días.

¿ Cómo se administra?

Explique cómo darlo y haga una demostración con la primera tableta en el consultorio:

Infantes : Disuelva la tableta en una pequeña cantidad (5 ml) de leche materna, SRO, o agua limpia en una cucharita.

Niños mayores: Las tabletas pueden ser masticadas o disueltas en un volumen pequeño de agua limpia en una cucharita.

La importancia de dar la dosis completa

Recuerde a la madre que es importante dar a su niño la dosis completa de 10/14 días aunque la diarrea ceda. Dígale nuevamente a la madre que el zinc mejorará la salud del niño en general, el crecimiento y el apetito. Haga énfasis en la importancia de dar la dosis completa del zinc para este niño enfermo, y no guardarla para otro caso posterior en otro niño.

4.2.3 Regla 3: Siga alimentando al niño

¿Qué comidas?

Si el niño recibe lactancia materna, dele de lactar más seguido y por más tiempo cada toma.

Para niños mayores de 6 meses, dar comidas con mayor contenido calórico- proteico relativo al volumen.

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Dependiendo de la edad del niño, estas comidas deben ser mezclas de cereales y granos disponibles en la localidad, o mezclas de cereales y carne o pescado. Añada aceite a estas comidas para hacerlas más energéticas. Los productos lácteos y los huevos son adecuados también. Los jugos naturales y los plátanos son útiles por su contenido de potasio.

Evite:

Comidas ricas en fibra, como frutas ásperas y vegetales, frutas y vegetales con cáscara, y cereales de grano entero. Todos estos son más difíciles de digerir.

Sopas muy diluidas, las que son recomendadas como líquidos, pero no son suficientes como comidas porque llenan al niño sin proveer suficientes nutrientes.

Comidas con demasiada azúcar. Estos alimentos pueden empeorar la diarrea.

¿Cómo preparar la comida?

Prepare las comidas cocinándolas bien, fermentándolas, amasándolas o moliéndolas. Esto hará que la digestión sea más fácil.

Dé comidas recién preparadas para minimizar el riesgo de contaminación. Si tiene que dar comidas preparadas previamente, primero caliéntelas hasta que hiervan.

¿Qué cantidad darle al niño?

Anime al niño a comer todo lo que desee. Ofrézcale la comida cada 3 a 4 horas (seis veces por día) o más frecuentemente si es un niño menor. Las porciones pequeñas y frecuentes son mejores porque se digieren con más facilidad y el niño las acepta más fácilmente.

Después de que la diarrea haya cesado, dé al niño una comida extra por día por una semana. Esta porción extra lo ayudará a recuperar el peso perdido durante la enfermedad. Algunos niños seguirán necesitando una comida extra para alcanzar el peso que tenían antes de la enfermedad, o un peso normal para su talla.

¿Por qué alimentar al niño?

No alimentar a un niño con diarrea puede causar malnutrición o empeorarla. Las madres pueden evitar dar alimentos pensando que esto disminuirá la diarrea. Pero es más importante dar los nutrientes que el niño necesita para estar fuerte y crecer. Un niño fuerte resistirá mejor la enfermedad.

Durante y después de la diarrea, ponga especial atención en dar comidas nutritivas y frecuentes. A pesar de que la absorción de los nutrientes de los alimentos

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está disminuido en cierta forma durante la diarrea, la mayoría de los nutrientes serán absorbidos. Los líquidos que se dan al niño no remplazan la necesidad de alimentos.

4.2.4 Regla 4: Cuándo regresar al servicio de salud

La madre debe traer al niño para ser visto por el trabajador de salud si presenta cualquiera de los siguientes signos :

Hace muchas deposiciones,

Está muy sediento,

Tiene ojos hundidos,

(Estos 3 signos sugieren que su niño está deshidratado)

No parece mejorar después de 3 días,

Tiene fiebre,

No come o no bebe normalmente.

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DÉ MAS Líquidos PARA LA DIARREA Y CONTINÚE ALIMENTANDO AL NIÑO

Plan A : Trate la diarrea en casaAconseje a la madre acerca de las 4 reglas del tratamiento casero de la diarrea:

Dar más líquidos, dar suplementos de zinc, seguir alimen-tado, reconocer cuando debe regresar al servicio de salud

DÉ MAS Líquidos (tanto como el niño acepte)

EXPLIQUE A LA MADRE:

La lactancia materna debe ser más frecuente y las sesiones de lactancia más largas.Si el bebé recibe lactancia materna exclusiva, debe recibir SRO adicionalmente. Si el bebé no recibe lactancia materna exclusiva, indique uno o más de lo siguiente: solución de SRO, líquidos preparados en base a alimentos (sopas, agua de arroz, y bebidas de yogurt), o agua limpia.

Es especialmente importante dar SRO en casa cuando:

El niño ha sido tratado con plan B o C durante su visita al servi-cio de salud.El niño no podrá regresar a un servicio de salud si la diarrea empeora.

ENSEÑE A LA MADRE COMO PREPARAR Y COMO DAR LA SRO. DELE A LA MADRE DOS SOBRES DE SRO PARA USAR, LOS EN CASA.

ENSEÑE A LA MADRE CUANTO LIQUIDO DEBE DAR AL NIÑO APARTE DEL USUAL

INGESTA DE Líquidos:

Hasta los 2 años � 50 a 100 ml después de cada deposición suelta y entre las deposiciones

2 años a más � 100 a 200 ml después de cada deposición suelta y entre las deposiciones

Indíquele a la madre que:

Le ofrezca al niño sorbos pequeños de una taza, frecuent-emente.

Si el niño vomita, espere 10 minutos. Luego continúe, pero más lento.

Siga dando más líquidos hasta que la diarrea ceda.

DELE SUPLEMENTOS DE ZINC

EXPLIQUE A LA MADRE CUANTO ZINC DAR:

Hasta 6 meses — ½ tableta por día por 14 días

6 meses o más — 1 tableta por día por 14 días

MUESTRE A LA MADRE QUE CANTIDAD DE ZINC DEBE DAR

Infantes � disuelva la tableta en una cantidad pequeña de leche materna, SRO o agua impia, en una cucharita o taza pequeña

Niños mayores � las tabletas pueden ser masticadas o disueltas en un volumen pequeño de agua limpia en una cuchara o taza

RECUERDE A LA MADRE QUE DEBE DAR EL SUPLEMENTO DE ZINC POR 14 DIAS COMPLETOS.

SIGA ALIMENTANDO

EXPLIQUE CUANDO DEBE REGRESAR AL CENTRO DE SALUD

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Anexo 2


DÉ MAS Líquidos PARA LA DIARREA Y CONTINÚE ALIMENTANDO AL NIÑO

Plan B: Trate la deshidratación moderada con SRODé en el servicio de salud el volumen recomendado de SRO en un período de 4 horas

DETERMINE QUE VOLUMEN DE SRO DAR DURANTE LAS PRIMERAS 4 HORAS.

EDAD * hasta 4 meses

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* Use la edad del niño solamente cuando no conozca el peso. La cantidad aproximada de SRO requerida (en ml) puede ser calculada multiplicando el peso del niño (en kg) por 75.

Si el niño desea más SRO de lo que muestra la tabla, dele más.

Para infantes de menos de 6 meses que no reciben lactancia materna, también dé 100 a 200 ml de agua limpia durante este periodo.

ENSEÑE A LA MADRE CÓMO DAR LA SOLUCIÓN DE SRO.

Ofrezca sorbos pequeños de una taza.

Si el niño vomita, espere 10 minutos. Luego continúe, pero más lento.

Siga dando de lactar cuando el niño así lo desée.

DESPUÉS DE 4 HORAS:

Reevalúe al niño y clasifique su estado de hidratación.

Elija el plan apropiado para continuar el tratamiento.

Comience a alimentar al niño en el servicio de salud.

SI LA MADRE TIENE QUE IRSE ANTES DE COMPLETAR EL TRATAMIENTO:

Enséñele como preparar SRO en casa.

Enséñele qué volumen de SRO dar para terminar el tratamiento de 4 horas en casa.

Entréguele suficientes sobres de SRO para completar la rehidratación. También entréguele 2 sobres más como se indica en el plan A.

Explique las 4 reglas de tratamiento casero:

DAR FLUIDOS EXTRA (ver en Plan A los fluidos recomendados)

DAR SUPLEMENTOS DE ZINC

CONTINUE LA ALIMENTACIÓN

EXPLIQUE CUANDO DEBE REGRESAR AL CENTRO DE SALUD

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DELE MAS Líquidos PARA LA DIARREA Y CONTINÚE ALIMENTANDO AL NIÑO

Plan C : Trate la deshidratación severa rápidamente

SIGA LAS FLECHAS. SI LA RESPUESTA ES “SÍ”, VAYA DE FRENTE, SI ES “NO”, SIGA HACIA ABAJO.

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Inicie terapia EV inmediatamente. Si el niño puede beber, dé SRO por boca hasta que el endovenoso esté instalado. Administre 100 ml/kg de solución lactato de Ringer (si no hay disponible, dar salino normal), dividido de la siguiente forma:

EDADprimero dar 30ml/kg in:

luego dar 70 ml/kg en:

Infantes (menores de 12 meses)

1 hora * 5 horas

Niños (12 meses a 5 años)

30 minu-tos *

2 1/2 horas

* Repetir una vez más si el pulso radial todavía es débil o no es detectable.

• Reevalúe al niño cada 1-2 horas. Si el estado de hidratación no está mejorando, aumente el goteo del EV.

• Administre también SRO (aprox. 5 ml/kg/hora) tan pronto como el niño pueda beber: por lo general después de 3 a 4 horas (infantes) o 1-2 horas (niños).

• Reevalúe al infante después de 6 horas y al niño después de 3 horas. Clasifique el grado de deshidratación. Luego, elija el plan adecuado(A,B o C) para continuar el tratamiento.

• Refiera DE URGENCIA al hospital para que reciba trat-amiento EV.

• Si el niño puede beber, entregue a la madre sobres de solución de SRO y enséñele cómo dárselas al niño a sorbos pequeños y frecuentes durante el camino al hospital.

• Comience la rehidratación por sonda (o por boca) con solución de SRO: dar 20 ml/kg/hora por 6 horas (hasta un total de 120 ml/kg).

• Evalua al niño cada 1-2 horas:Si se incrementa al vomito o se incrementa la distension estomacal, de el liquido mas lentamente.Si el estado de la rehidratacion no mejopra en las 3 horas siguientes, envie al niño para terapia intravenosa.

• Después de 6 horas, reevalúe al niño. Clasifique el grado de deshidratación. Luego elija el plan apropiado (A,B o C) para continuar.

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NOTA:

• Si es posible observe al niño por lo menos por 6 horas después de rehidratarlo para asegurarse que la madre puede continuar dandole la solución SOR por la boca.

¿Puede dar fluidos EV inmediatamente?

Está usted entrenado en el uso del tubo nasogástrico para hidratar?

¿Puede beber el niño?

¿Hay terapia EV disponible (a 30 minutos)?

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Refieralo URGENTEMENTE al hospital para tratamiento EV

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Anexo 3

Enseñando a las madres el Tratamiento CaseroEnseñar a las madres a cuidar a sus niños en el hogar es una parte extremadamente importante del manejo de la diarrea. La capacidad de la madre para manejar con éxito las SRO, el tratamiento con zinc, y la continuación de la alimentación en casa estarán determinadas por la completa comprensión de las indicaciones que usted le dé y por la calidad de comunicación que logre establecer con la madre.

Esta guía refuerza el método recomendado por la Organización Mundial de la Salud para comunicarse con las madres: PREGUNTE, FELICITE, ORIENTE, REVISE.

Repaso del Pregunte, Felicite, Oriente, Revise.

Cuando converse con la madre acerca del cuidado de su niño debe recordar dos cosas importantes:

Utilice palabras simples que la madre pueda entender. No use palabras difíciles o lenguaje técnico que es difícil de entender. Puede que la madre no se sienta bien de decirle que no entiende lo que Usted le dice y puede irse sin entender lo que tiene que hacer o porqué.

Utilice siempre lenguaje sencillo (Ejemplo): Le voy a dar suplementos de zinc para la diarrea de su bebé. El zinc es bueno para su bebé durante la diarrea y le ayudará a curarse más rápido.

Nunca utilice lenguaje difícil (Ejemplo): Actualmente, se recomienda el uso del zinc para el tratamiento de la diarrea. El Zinc es un micronutriente esencial que se pierde a paso acelerado durante la diarrea. La suplementación con zinc disminuirá la duración y severidad del episodio de diarrea.

Haga preguntas abiertas para dar a la madre la oportunidad de expresarse libremente y no simplemente estar de acuerdo o en desacuerdo con una pregunta. Las preguntas abiertas le permiten a las madres dar la información primero y hablar honestamente acerca del cuidado que han estado dando a su niño. Las preguntas cerradas llegan por lo general sólo a un “sí ” o un “no” y dan poca información acerca de lo que realmente sucede en la casa. La madre podría responder sí o no según lo que ella piense que debería hacer y no según lo que realmente está ocurriendo.

Haga siempre preguntas abiertas (Ejemplo): ¿Cómo ha estado alimentando a su niño mientras ha estado enfermo?

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Nunca haga preguntas cerradas (Ejemplo): ¿Le está dando a su niño porciones pequeñas frecuentemente para asegurarse de que él/ella se mantenga fuerte durante la diarrea?

Paso 1. PREGUNTE

El primer paso cuando se orienta a la madre es averiguar lo que la madre está haciendo bien y qué necesita mejorar. Al preguntar primero a la madre el trabajador de salud se toma el tiempo de conocer más acerca del cuidado que ella le está dando a su niño en cuanto a alimentación, medicinas, y búsqueda de atención médica.

Paso 2. FELICITE

El segundo paso es felicitarla por aquello que la madre está haciendo bien. El felicitarla hace que la madre se sienta bien acerca del cuidado de su niño. La madre responderá mejor a su consejo y se sentirá más segura acerca de sus habilidades para continuar ofreciendo un cuidado de buena calidad a su niño en su casa. Puede que la madre no esté haciendo todo de forma correcta, más adelante usted podrá conversar acerca de lo que no está haciendo bien. Cuando felicite a la madre, señale algo que ella esté haciendo bien y felicítela por eso.

Paso 3. ORIENTE

El tercer paso es orientar a la madre sobre cómo tratar a su niño en casa. Al llegar a este punto, usted ya hizo sus preguntas, ya felicitó a la madre por lo que está haciendo bien y ahora está listo para ayudarla a tratar a su niño. Oriéntela y cuando sea posible enséñele cómo hacer cada cosa. Enséñele cómo preparar las SRO y el zinc mientras ella lo observa. Utilice fotos para describir qué alimentos son apropiados para la edad de su niño y cómo debe prepararlos.

Paso 4. REVISE

El cuarto paso es revisar que la madre haya entendido sus indicaciones. Esta es la última oportunidad para aclarar dudas y cualquier confusión acerca del tratamiento para el niño. Haga preguntas abiertas para darle a la madre la oportunidad de demostrar lo que ha aprendido. Asegúrese de reforzar lo que la madre hace bien y felicitarla a este nivel también.

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Orientando sobre las SRO y los líquidos en mayor cantidad

En la parte 3 se describe la importancia de dar SRO al niño deshidratado y buena cantidad de líquidos a todo niño con diarrea. Para asegurarse de que la madre ha entendido cómo dar las SRO y cuáles son los líquidos apropiados utilice el método Pregunte, Felicite, Oriente, Revise para averiguar la cantidad y calidad de los líquidos que la madre ha estado dando a su niño y para orientarla de la mejor forma.

EJEMPLO: Una madre trae a un bebé varón de 8 meses con deshidratación moderada

PREGUNTE: ¿Ha estado dándole líquidos a su niño desde que la diarrea comenzó?

MADRE: Ayer le di una taza de SRO pero en realidad él no quería.

FELICITE: Está bien que haya tratado de darle a su niño SRO. Las SRO ayudarán a evitar que su hijo se deshidrate.

ORIENTE: Hoy su niño necesita más líquidos y más SRO para sanarse. Necesito que le dé SRO aunque parezca que él no las desee. Tiene que tener paciencia. Cada vez que el haga una deposición suelta, dele ¼ o ½ taza grande de SRO. (Muestre el tamaño de la taza) También hay que darle otros líquidos como agua limpia, y líquidos (apropiados localmente) a lo largo del día. Esto evitará que su niño se deshidrate.

REVISE: Cuando llegue a casa, ¿qué líquidos le dará a su niño?

MADRE: Puedo darle SRO y agua.

REVISE 2: ¿Cuánto de SRO le dará a su niño?

MADRE: Le daré ½ taza grande cada vez que tenga una deposición suelta.

Está claro ahora que la madre entendió sus indicaciones. Usted debe seguir preguntando sobre otras opciones de líquidos para asegurarse que ella realmente entendió el por qué los líquidos adicionales son necesarios.

Orientando sobre el tratamiento con Zinc

La suplementación con zinc en el tratamiento de la diarrea es nueva para las madres y cada madre necesitará mayor explicación y tiempo del trabajador de salud para estar seguros de que ella entiende como dar las tabletas a su niño y para asegurarse que ella entienda la importancia de dar una tableta diariamente, aunque la diarrea haya desaparecido. Las tabletas de Zinc pueden y deben ser promovidas en lugar de antidiarreicos y antibióticos innecesarios.


EJEMPLO: La madre trae al servicio de salud una bebé lactante de 4 meses con diarrea sin sangre.

PREGUNTE: ¿Le ha dado a su bebé alguna medicina para la diarrea?

MADRE: No, no le he dado nada. He venido para que me receten

FELICITE: Qué bueno que haya venido primero aquí y que no le haya dado medicinas a su bebé que pueden ser peligrosas para ella

ORIENTE: Hoy voy a darle suplementos de zinc y SRO para la diarrea de su bebé. Estas tabletas son buenas para que la diarrea pare y ayudarán a su bebé a estar sana en los siguientes meses. Es muy importante que le dé su dosis todos los días por 10/14 días y no deje de dárselas cuando la diarrea termine. El zinc puede ayudar a prevenir enfermedades en los siguientes meses y es bueno para su bebé. Por favor, dele ½ tableta por día, por 10/14 días. Puede disolverlas en leche materna (demuestre cómo disolverla en leche materna).

REVISE: ¿Cómo le dará la tableta a su bebé?

MADRE: Voy a disolver ½ tableta cada día en leche materna, así como lo hemos hecho hoy.

REVISE 2: ¿Cuándo dejará de darle las tabletas?

MADRE: Le daré ½ tableta por 10 ó 14 días.

La madre ha entendido sus instrucciones. Al enseñarle como dar la tableta y explicarle por qué debe hacerlo podemos confiar en que ella seguirá sus indicaciones y dará las 10/14 dosis. Otras preguntas para evaluar el conocimiento de la madre serán útiles para estar seguros de que ella sabe lo necesario para cumplir sus indicaciones por 10/14 días.

Orientando sobre continuar la alimentación

Las madres necesitan entender la importancia de continuar con la alimentación durante la diarrea. Asegúrese de conocer los alimentos saludables disponibles, aceptados y económicamente accesibles en su área y promocione estos alimentos cuando dé la orientación. Los niños mayores de 6 meses que tienen diarrea deben recibir porciones pequeñas varias veces al día y ser animados a comer.

EJEMPLO: La madre trae al servicio de salud a su niño de 2 años con diarrea y deshidratación moderada.

PREGUNTE: ¿Qué alimentos le ha estado dando a su niño durante la diarrea?


MADRE: Le he estado dando avena, pero no la quiere comer.

FELILCITE: Qué bueno que le haya estado dando avena a su niño. Siga dándole alimento a su niño y anímelo a comer.

ORIENTE: Sería bueno que le dé otras comidas también (mencione comidas locales, haga una demostración o enséñele fotos si procede). La avena sola, sobretodo si es muy aguada, no será suficiente para ayudarlo a curarse. Usted tendrá que ayudarlo a comer más seguido sentándose a su lado para darle de comer.

REVISE: ¿Cómo puede ayudar Usted a que su niño se fortalezca?

MADRE: Puedo sentarme con él mientras come y animarlo a comer. También pienso intentar darle otra comida que le pueda gustar.

Está claro ahora que la madre entiende la importancia de dar alimentos de buena calidad mientras su niño tenga diarrea. Recuerde que siempre debe sugerir comidas muy sencillas de preparar y aquellas que la madre pueda comprar.

Orientando sobre cuándo regresar al servicio de salud

Cuando se envía a la madre para que maneje la diarrea de su niño en casa, ella debe saber cuándo debe regresar al servicio de salud. La madre debe saber cómo evaluar a su niño para buscarsignos de que la diarrea esté empeorando o que su niño esté desarrollando otros problemas que necesiten atención médica.

PREGUNTE: ¿Cuándo debe traer de regreso a su niño al servicio de salud?

MADRE: Lo traeré de regreso si la diarrea empeora.

FELICITE: Esa es una buena razón y sí, por favor traiga a su niño de regreso si la diarrea empeora.

ORIENTE: También debe traer a su niño nuevamente si la diarrea no mejora en 3 días, si ve sangre en la diarrea, si él/ella desarrolla fiebre alta, si tiene vómitos persistentes, si tiene sed marcada o comienza a comer o a beber con dificultad.

REVISE: Es muy importante que usted sepa cuándo debe volver a traer el niño al servicio de salud. Qué debe vigilar para saber si debe traerlo nuevamente.

MADRE: Fiebre, vómitos, y si él/ella no se mejora en 3 días.

La madre parece entender los conceptos básicos. Usted puede repetir los signos que ella no recordó de tal forma que los escuche nuevamente.


Orientando sobre los antibióticos y antidiarreicos innecesarios (asumiendo que las tabletas de zinc están disponibles sólo en el servicio de salud)

Muchas madres piensan que sus niños necesitan un antibiótico o algún tipo de “medicina“ para tratar el episodio de diarrea. Los antibióticos se recomiendan solamente a los niños que tienen con sangre y episodios de cólera. Dar a la madre suplementos de zinc probablemente ayudará con esto pues el zinc disminuye la duración de la diarrea. Desanime a la madre de ir a las farmacias o mercados locales para buscar antibióticos adicionales o antidiarreicos.

PREGUNTE: ¿Le ha dado a su bebé alguna medicina para la diarrea?

MADRE: Le he dado estas pastillitas de la farmacia.

FELICITE: Es bueno que usted esté preocupada por la salud de su bebé y trate de ayudarlo/la

ORIENTE: Las pastillas que compró para su bebé en realidad podrían hacerle daño. Yo voy a indicarle algo que sabemos que es bueno para su bebé y que ayudará a detener la diarrea. Quisiera que le dé estas tabletas de zinc en vez de las que compró en la farmacia. Cuando su niño tiene diarrea, usted debe traerlo para recibir SRO y zinc y evitar otras pastillas o jarabes que pueden hacerle daño a su bebé.

REVISE: La próxima vez que su niño tenga diarrea, ¿dónde irá en busca de medicación?

MADRE: Vendré aquí para recibir SRO y zinc en vez de ir a la farmacia.

La madre entiende que necesita venir al servicio de salud y evitar ir a la farmacia. El zinc puede y debe ser promovido como una “medicina” beneficiosa que estimulará a las madres a evitar antibióticos y antidiarreicos. Usted puede explicar más acerca del por qué los antibióticos y antidiarreicos no son buenos para el bebé.

Orientando en la prevención de la diarrea

Hay muchas cosas que las madres pueden hacer para disminuir las posibilidades de que alguien en su casa se enferme de diarrea. Enumerarlas puede que no sea la mejor forma para lograr que ella las recuerde. En vez de eso, averigüe lo que ya está haciendo la madre al respecto e incremente su conocimiento. Como trabajador de salud, usted querrá asegurarse de que la madre sepa las estrategias básicas de prevención de la diarrea:

Lactancia materna exclusiva para menores de 6 meses»


Prácticas mejoradas de alimentación en el destete

Uso de agua limpia para beber y para bañarse

Lavado de manos con jabón

Uso de letrinas

Deshecho rápido e higiénico de las heces de los bebés

Vacunación contra el sarampión

Ayude a la madre evaluando lo que ella ya sabe y aumentando su conocimiento y habilidades. Por ejemplo:

SITUACION: La madre trae a su bebita de 9 meses con desnutrición leve.

PREGUNTE: Deseo ayudarla a prevenir la diarrea en el futuro. ¿Sabía usted que hay cosas que las madres y los padres pueden hacer para evitar que sus niños se enfermen de diarrea? ¿Está haciendo algo en casa para prevenir la diarrea?

MADRE: Yo le di lactancia a mi bebé por poco tiempo luego le di fórmula en biberones limpios y siempre uso agua limpia.

FELICITE: Es bueno que le haya dado leche materna y fórmula a su bebé. También es bueno que siempre utilice agua limpia.

ORIENTE: Es mejor que le dé la fórmula a su bebé de una taza, utilizando una cuchara. El chupón del biberón es difícil de limpiar bien, es más seguro usar una taza y una cuchara para prevenir la diarrea. También debería dar a su bebé alimentos suaves, aplastados (use la definición local) para ayudarla a crecer mejor.

REVISE: Cuando llegue a casa hoy y le dé la fórmula a su bebé, ¿qué puede hacer usted para prevenir la diarrea?

MADRE: Usaré una taza y una cuchara en vez del biberón. También le daré avena cuando toda la familia se reúne para comer.

La madre entendió su orientación. Debe hacer otras preguntas sobre la prevención de la diarrea luego de las recomendaciones del Pregunte, Felicite, Oriente, Revise.

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Ejemplo de conversacion

Todos los ejemplos previos han sido elementos breves de una conversación entre la madre y el trabajador de salud. Veamos ahora un ejemplo de una conversación completa que bien podría ocurrir entre una madre y un trabajador de salud. En este ejemplo el trabajador de salud ya ha examinado al niño, llamado Sami, y ha encontrado que Sami tiene diarrea leve y que no está deshidratado. Sami tiene 9 meses y todavía recibe lactancia materna.

Trabajador de salud ¿Sami ha estado bebiendo algo?

Madre Sí

Trabajador de salud ¿Qué ha bebido?

Madre Un poco de agua, agua de arroz, y un poquito de té de hoja de guava

Trabajador de salud En general, ¿Sami ha bebido más de lo usual, menos de lo usual o la misma cantidad de siempre?

Madre Más o menos como siempre

Trabajador de salud Está muy bien que le haya dado agua y agua de arroz. Con la diarrea, ¿qué ha notado en la deposición de Sami? Está muy aguada, ¿verdad? Esto significa que él está perdiendo agua y tomar líquido remplazará el agua que él pierde para que no se deshidrate y se debilite. Debe seguir animándolo a que beba líquido, talvez hasta más de lo habitual.

Bueno, ¿Sami ha estado comiendo o lactando?

Madre No ha estado comiendo, sólo tomando mi leche

Trabajador de salud ¿Por qué cree Usted que Sami no ha estado comiendo? Cual cree que sea el problema ¿

Madre No tiene hambre

Trabajador de salud Así es, muchas veces parece que no tiene hambre. Está bien que le siga dando de lactar y debe seguir haciéndolo. Pero, es importante que Sami coma para que se mantenga fuerte. ¿Qué más puede darle en casa demás del pecho?

Madre Arroz.

Trabajador de salud El arroz es bueno. Talvez puede mezclarlo con verduras aplastadas y un poquito de aceite. Si usted hace la comida bien suave, será más fácil que Sami la pueda comer.



Trate de darle de comer de a pocos, varias veces al día. Tenga paciencia estimulándolo a comer; el necesita la comida para estar fuerte.

¿Sami ha tomado alguna medicina u otros tratamientos?

Madre Sí, le di estas pastillitas de la farmacia

Trabajador de salud Está bien que se preocupe por la salud de su niño y que trate de ayudarlo. Sin embargo, las pastillitas que le ha comprado podrían en realidad hacerle daño a su bebe. Yo tengo algo que sabemos que SI es bueno para su niño y que ayudará a curar la diarrea. Hoy voy a darle suplementos de zinc para la diarrea de su niño. Estas tabletas ayudarán a que la diarrea pare y son buenas para que Sami esté sano en los meses que vienen. Es muy importante que usted le dé una dosis por día por 10/14 días. Usted debe seguir dándole estas tabletas de zinc hasta después de que la diarrea haya terminado. El zinc puede prevenir enfermedades en los meses siguientes y es bueno para su niño. Por favor, dele 1 tableta por día por 10/14 días. (Demuestre cómo disolver la tableta en un poco de agua)

¿Cómo va a darle la tableta a su niño?

Madre Voy a disolver una tableta por día en un poquito de agua, así como lo hemos hecho hoy.

Trabajador de salud ¿Cuando dejará de dar las tabletas?

Madre Tengo que darle 1 tableta por día por 10/14 días.

Trabajador de salud Eso es, muy bien. Sami estará bien en unos días si usted le da mucho líquido, lo ayuda a comer y le da sus tabletas de zinc para que esté fuerte.

Sami necesita que lo traiga nuevamente si:

No puede beber o comer, o

Si tiene mucha sed;

Si tiene muchas deposiciones aguadas;

Si está vomitando demasiado, o

Si tiene fiebre, o

Si tiene sangre en la deposición.


Si usted nota cualquiera de estas cosas, siga alimentando a Sami y dele líquido si puede, y tráigalo nuevamente a verme.

¿Ahora, puede decirme qué hará en casa para ayudar a Sami?

Madre Lo ayudaré a comer, a tomar líquidos y voy a darle las tabletas de zinc como usted me ha enseñado.

Trabajador de salud ¿Algo más?

Madre Darle de lactar.

Trabajador de salud ¿Cuánto líquido debe tomar?

Madre Más de lo habitual.

Trabajador de salud Muy bien. ¿Cómo puede estimularlo a comer?

Madre Le prepararé comidas suaves, aplastadas y trataré de dárselas por pocos cada vez.

Trabajador de salud Bien. Y eventualmente, ¿por qué tendría que regresarlo al servicio de salud?

Madre Tengo que ver si tiene fiebre o si hay sangre en su deposición.

Trabajador de salud Así es, pero también debe regresar si es que Sami tiene mucha sed, si no puede comer o beber líquidos, si vomita con frecuencia, o si presenta mucha diarrea aguada.

Como usted vive algo lejos de aquí, voy a darle para la casa dos sobres de esta medicina (SRO) para Sami. Cada sobre debe mezclarse cuidadosamente con un litro de agua. También le voy a dar suficientes tabletas de zinc para 10-14 días .


Anexo 4

Preguntas frecuentes acerca de la suplementación con zincLos suplementos de zinc son un nuevo tratamiento para la diarrea, por lo tanto las madres pueden tener preguntas dificiles sobre este tratamiento. Como trabajador de salud, usted puede calmar sus temores y conversar al respecto cuando oriente a la madre. Comentaremos algunos puntos que le preocupan a las madres expresados en estudios pasados acerca de la suplementación con zinc.

El Zinc y las SRO

P: ¿Puedo dar zinc y SRO a la vez?

R: Sí, en países como Egipto, se añade zinc a algunas SRO fabricadas localmente. Pero, usar las SRO que contiene zinc no brinda la dosis de zinc adecuada para obtener los beneficios observados con 20 mg diarios de zinc dados por 10/14 días. En realidad, las SRO se consumen por un promedio de dos días; y la cantidad promedio consumida por un niño con diarrea es de 400 a 500 ml por día. De aquí que, si las SRO contienen 40 mg d zinc por litro, esto significa que un niño solamente consumirá de 16 a 20 gramos de zinc por día por dos días.

P: ¿Debo dar menos SRO si estoy dando zinc?

R: No, usted le debe seguir dando una buena cantidad de SRO, como es recomendado, aunque usted le esté dando zinc. Las SRO ayudarán a remplazar los líquidos perdidos en la diarrea. El zinc acelerará la recuperación, y ayudará al niño a combatir nuevos episodios de diarrea en los 2 a 3 meses siguientes al tratamiento. El zinc también mejorará el apetito y el crecimiento.

Duración del tratamiento con zinc

P: Por qué debo dar zinc aún después de que mi niño ya este mejor?

R: El zinc es bueno para su niño cuando está enfermo, pero también es importante que se lo dé cuando está mejor. El zinc ayudará a que su niño crezca y mejore su apetito. Recuerde: aunque su niño no tenga deposiciones sueltas, él todavía necesitará tomar zinc Y comer y tomar más de lo habitual durante las dos semanas posteriores a la diarrea, todo esto ayudará a remplazar los nutrientes perdidos. El zinc ayudará a que su niño no le de diarrea nuevamente pronto.


Los vómitos

P: Si mi niño vomita el zinc, ¿debo darle otra dosis?

R: Sí, trate de darle otra tableta. Espere a que él/ella esté tranquilo/a y que el vómito pare. Asegúrese de que su niño está tolerando las SRO. Cuando toma las SRO sin problemas, dele la siguiente tableta de zinc. Si vomita después de la segunda tableta, no insista más ese día. Dé zinc al día siguiente y en forma diaria hasta que se terminen las tabletas en el sobre.

P: Si mi niño está vomitando otras cosas, como las SRO, ¿debo tratar de darle el zinc?

R: No, si su niño está vomitando las SRO y cualquier comida u otros líquidos lo que debe hacer usted es traerlo al servicio de salud.

Efectos colaterales

P: ¿El zinc puede tener algún efecto adverso?

R: El único efecto colateral del suplemento de zinc que se presenta a veces son los vómitos, no debería esperar otro efecto adverso. Como siempre, usted debe traer su niño al servicio de salud si muestra signos de alarma, con o sin suplementos de zinc.

P: Pienso que las tabletas son malas para los bebés, ¿qué hago?

R: Esta tableta debe disolverse en leche materna, SRO o agua limpia. Cuando lo haga, tendrá una especie de jarabe para su bebé. A los bebés les gusta el sabor, especialmente cuando se usa leche materna.

P: ¿Qué pasa si mi bebé toma más de una tableta?

R: En casa, debe tener las tabletas fuera del alcance de los niños para evitar que esto ocurra. Si su niño toma muchas tabletas probablemente las vomitará. Su niño debe tomar 1 por día. Una o dos extra tomadas por error probablemente no le hagan daño, pero usted debe venir al servicio de salud y contarle lo sucedido al trabajador de salud para estar más tranquilos.

P: ¿Son malas las vitaminas/minerales para mi niño cuando está mal del estómago?

R: No, las vitaminas y minerales son muy importantes mientras su niño esté enfermo y le ayudarán a mejorarse más rápido.


Usted debe darle zinc a su niño aunque él/ella no esté bien del estómago.

P: Yo le doy un multivitamínico a mi niño, ¿puede darle el zinc adicionalmente?

R: Sí, su niño está perdiendo mucho zinc en la deposición ahora, darle más zinc de lo usual es bueno para él/ella mientras esté enfermo/a. Después de que la diarrea haya cesado, el zinc ayudará a remplazar los nutrientes perdidos. Puede seguir dándole el multivitamínico y el zinc como tratamiento para la diarrea por 10/14 días completos. Esto no le hará daño a su niño/a.

Otras medicinas

P: ¿Se puede dar el zinc con otras medicinas?

R: Sí, puede dar el zinc junto con otras medicinas. Dé a su niño únicamente medicinas que hayan sido indicadas en el servicio de salud o por un trabajador de salud comunitario.

P: ¿Debo comprar un antibiótico para la diarrea?

R: Sólo los niños con sangre en la diarrea necesitan antibióticos. Si no le han indicado antibióticos hasta ahora, su niño no los necesita. Si comienza a ver sangre en la deposición de su niño, tráigalo/a al servicio de salud para recibir tratamiento.

Diarrea persistente

P: ¿Qué hago si mi niño no mejora? ¿esto se puede deber al zinc?

R: Si su niño no mejora siga dándole el zinc. Si su niño no mejora, no es por culpa del zinc, si no por otra razón. Si él/ella no mejora en 3 días, regrese al servicio de salud. También, tráigalo al servicio de salud en cualquier momento que muestre signos de alarma.

Sangre en las heces

P: ¿Puedo darle zinc a mi niño si tiene sangre en las heces?

R: Sí, le puede dar zinc a su niño si tiene sangre en las heces. Si su niño presenta sangre en las heces, usted debe regresar al servicio de salud por más medicinas. Su niño va a necesitar un antibiótico.


Alimentación

P: ¿Debo alimentar a mi niño como siempre?

R: Sí, siga alimentando a su niño y ofrézcale una comida adicional cada día. Deje que su niño coma más de lo usual si él/ella lo desea. Una mayor cantidad de comida lo/a ayudará. No le restrinja la comida.

P: ¿Debo darle leche materna?

R: Sí, deje que su niño/a lacte todo lo que desee. Esto puede ser más de lo usual y eso es bueno. Deje que él/ella coma tantas veces como lo desee por el tiempo que lo desee.

P: ¿La leche materna causa diarrea?

R: No, la leche materna no causa diarrea. Siga dando de lactar a su niño. La lactancia materna puede prevenir la diarrea. Los bebés menores de 6 meses deben recibir lactancia materna exclusiva para prevenir la diarrea.


Adaptaciones locales potenciales

Disponibilidad de suplementos

Diez a catorce días

Las recomendaciones de la OMS publicadas en “El tratamiento de la diarrea — un manual para médicos y otros profesionales de la salud” hablan de una dosis de zinc de 14 días. Sin embargo, algunos fabricantes pueden producir cajas de 10 tabletas para ser promovidas en el ámbito local o nacional. Para cubrir estas diferencias, la dosis se designa en este documento como 10/14 y debe leerse según sea el caso, en concordancia con la política y la producción local.

Tabletas y /o jarabe

El sistema más conveniente para administrar el zinc es una tableta soluble. Actualmente, sólo hay un productor que tiene esa tableta disponible, alcanzando los estándares internacionales. Se harán los esfuerzos necesarios para estimular a otros productores. Sin embargo, pueden existir en el mercado local otros productos de zinc ya sea como tabletas o jarabes. Estos productos pueden o no alcanzar los estándares mínimos de calidad. La promoción de los productos de zinc debe basarse en el aseguramiento de la calidad y seguridad del producto y debe revisarse a nivel local y nacional.

Mercadeo social y promoción

Las estrategias de promoción y el mercadeo social que acompañan este manual de entrenamiento estarán en concordancia con los productos aprobados que alcanzan los estándares internacionales de seguridad. Organizaciones privadas pueden realizar esfuerzos adicionales para promocionar otros productos.

Comidas y bebidas locales

La alimentación y los líquidos son muy importantes durante la diarrea. Las listas mostradas en este manual son sólo una guía y pueden no incluir todas las posibilidades locales alrededor del mundo. Las bebidas y comidas varían de región a región, de país a país. El trabajador de salud debe ser capaz de usar estas listas como una guía para crear su versión local de estas sugerencias, tomando en cuenta la disponibilidad, accesibilidad y aceptación de las madres durante los episodios de diarrea.

Anexo 5


Anexo 6

Manejo clínico de la diarrea aguda

Un acuerdo OMS / UNICEF

Dos avances recientes en el manejo de la diarrea — la nueva fórmula de las SRO que contiene menor concentración glucosa y sal, y el éxito del uso de los

suplementos de zinc — pueden reducir drásticamente el número de muertes infantiles. Los nuevos métodos, usados en forma adicional a la prevención y tratamiento de la deshidratación con líquidos apropiados, lactancia materna, alimentación continuada y uso selectivo de antibióticos, reducirán la duración y severidad de los episodios de diarrea y disminuirán su incidencia. Las familias y comunidades son la clave para lograr las metas del manejo de la enfermedad llevando a cabo las nuevas recomendaciones en forma rutinaria en el hogar y los establecimientos de salud.

Infecciones respiratorias agudas

Diarrea

Malaria

Sarampión

HIV/SIDA

Perinatal

Otras

25%23%

4%

5%

10%

15%

18%

Muertes asociadas con malnutrición 54%

Principales causas de muerte infantil menores de cinco años en países en vías de desarrollo, 2002

Fuentes: Para mortalidad por causa-específica: The World Health Report 2003, OMS, Ginebra. Para malnutrición: Pelletier, D. L., E. A. Frongillo, y J.P. Habicht, “ Evidencia epidemiológica de un efecto potenciador de la malnutrición en la mortalidad infantil” , American Journal of Public HealthRevista, vol. 83 , Nº 8, Agosto 1993, pp. 1130 – 1133.

Nota: Las cifras de mortalidad proporcional en niños menores de cinco años están actualmente bajo revisión por UNICEF y OMS


La diarrea aguda aún es una causa principal de muerte infantil A pesar que la tasa de mortalidad en niños menores de cinco años debida a diarrea aguda ha caído de 4.5 millones de muertes anuales en 1979 a 1.6 millones de muertes en 2002; la diarrea aguda sigue causando un alto número de víctimas entre los niños de países en vía de desarrollo.

Las sales de rehidratación oral (SRO) y la terapia de rehidratación oral (TRO), adoptadas por UNICEF y OMS a fines de 1970, han tenido éxito en el manejo de la diarrea infantil. Se estima que en los 90s, más de un millón de muertes por diarrea pudieron prevenirse cada año, básicamente con el uso de estas terapias. Hoy en día, sin embargo, hay evidencia de que en algunos países el conocimiento y el uso apropiado de las terapias caseras para el manejo exitoso de la diarrea, incluyendo las TRO, están declinando.

Las metas

Las recomendaciones revisadas ayudarán a reducir la mortalidad por diarrea, de acuerdo con metas mundiales que aspiran a:

Reducir en 50% las muertes por diarrea infantil en menores de cinco años para el 2010 comparando con el año 2000 (“Un mundo adecuado para los niños”, documento final de la Sesión Especial sobre los Niños de las Naciones Unidas)

Reducir en dos tercios la tasa de mortalidad infantil en menores de cinco años para el 2015 comparada con la de 1990 (Objetivos de Desarrollo para el Milenio, Naciones Unidas)

Manifiesto conjunto Más de 1.5 millones de niños menores de cinco años siguen muriendo anualmente a causa de diarrea aguda. Esta cifra puede reducirse dramáticamente por medio de terapias críticas como la prevención y tratamiento de la deshidratación con SRO y líquidos disponibles en el hogar, la lactancia materna, continuando la alimentación, el uso selectivo de antibióticos y la suplementación con zinc por 10-14 días.

Estas nuevas recomendaciones, formuladas por UNICEF y OMS en colaboración con la Agencia para el Desarrollo Internacional de estados Unidos (USAID) y expertos de todo el mundo, toman en cuenta hallazgos de investigaciones recientes aunados a las recomendaciones anteriores. El éxito en la reducción de las muertes y enfermedades debidas a la diarrea depende de la aceptación por parte de los gobiernos y la comunidad médica de las bases científicas y los beneficios de estas terapias. También depende del reforzamiento del conocimiento que tienen las familias sobre la prevención y el tratamiento de la diarrea, además de la entrega de información y apoyo a familias menos

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favorecidas.

Progreso y RetosNuevos Desarrollos

Avances científicos recientes respaldan las recomendaciones revisadas. Estas son:

El desarrollo de una fórmula mejorada para la solución de SRO con niveles de glucosa y sal reducidos, lo que acorta la duración de la diarrea y la necesidad de fluidos endovenosos no programados1

La demostración de que los suplementos de zinc administrados durante el episodio de diarrea aguda reducen la duración y severidad del episodio, y2

El hallazgo de que la suplementación con zinc por 10-14 días disminuye la incidencia de diarrea en los siguientes 2-3 meses3

Muchas vidas más pueden salvarse si estos avances son usados en conjunto con un tratamiento casero efectivo y el uso adecuado de los establecimientos de salud. Para ser más efectivas, estas recomendaciones revisadas deben convertirse en práctica rutinaria tanto en casa como en el establecimiento de salud.

Construyendo sobre éxitos pasados

Las SRO, las TRO y otros componentes del manejo clínico de la diarrea han contribuído significativamente a la reducción de muertes por diarrea. Sin embargo, si se desea lograr las metas mundiales, aún queda mucho por hacer.

El conocimiento de las familias sobre la diarrea debe ser reforzado en aspectos como la prevención, la nutrición, el uso de las SRO y TRO, la suplementación con zinc, y cuándo y dónde buscar atención médica. Cuando sea posible, se debería fomentar que las familias tengan sobres de SRO listas para preparar y zinc (en jarabe o tabletas), rápidamente disponibles para su uso, en caso necesario. Se debe continuar la lactancia materna simultáneamente con la administración de líquidos o SRO.

RecomendacionesLas recomendaciones revisadas enfatizan el entendimiento de las

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1 Departamento de Salud y Desarrollo del Niño y Adolescente, Organización Mundial de la Salud, “Formulación de osmolaridad reducida de Sales de Rehidratación Oral – Reporte de un encuentro de expertos conjuntamente organizado por UNICEF y OMS“ ( OMS/FCH/CAH/01.22), New York, 18 de julio del 2001 (http://www.who.int/child-adolescent-health/New_Publications/NEWS/Expert_consultation.htm).

2 Bahl,R., y col., “Efecto de la suplementación de zinc en el curso clínico de la diarrea aguda” – Reporte de una Convención, Nueva Delhi,7-8 mayo 2001. Journal of Health, Population and Nutrition , vol. 19, Nº 4, Diciembre 2001, pp. 338-346.

3 Bhutta Z. A., Black, R. E., Brown K. H., y col., “Prevención de la diarrea y la neumonía con la suplementación de zinc en niños en países en vías de desarrollo: Análisis de estudios aleatorios controlados“, Grupo Colaborativo de Investigadores en Zinc, Journal of Paediatrics, vol. 135, Nº 6, Diciembre 1999, pp. 689-697.


familias y la comunidad en el manejo de la diarrea. Cuando esto se vuelva rutinario, los trabajadores de salud actuarán en forma rápida al primer signo de diarrea, en vez de esperar antes de tratar al niño. Se espera que las recomendaciones se convierta en prácticas rutinarias tanto en el hogar como en el establecimiento de salud.

Las madres y quienes cuidan al niño deben:

Prevenir la deshidratación administrando tempranamente mayores cantidades de líquidos apropiados disponibles en el hogar y soluciones de SRO, si están a mano.

Seguir alimentando (o aumentar la lactancia) durante el episodio de diarrea, y aumentar los alimentos después del episodio.

Reconocer los signos de deshidratación y llevar al niño al servicio de salud para recibir SRO o hidratación endovenosa, lo mismo que familiarizarse con otros síntomas que requieren atención médica ( por ejemplo, diarrea con sangre)

Dar suplemento de 20 mg de zinc diarios por 10-14 días (10 mg para lactantes menores de 6 meses).

Los trabajadores de salud deben:4

Aconsejar a la madre que comience la administración de líquidos caseros adecuados que estén disponibles inmediatamente después del inicio de la diarrea.

Tratar la deshidratación con solución de SRO (o con hidratación endovenosa en casos de deshidratación severa)

Enfatizar la alimentación continuada o la lactancia incrementada durante el episodio de diarrea, y la alimentación aumentada después del episodio.

Utilizar antibióticos sólo cuando se necesiten, es decir en presencia de diarrea con sangre o shigelosis, y abstener de administrar antidiarreicos.

Dar a los niños 20 mg de zinc diarios por 10-14 días (10 mg por día para lactantes menores de 6 meses)

Orientar a las madres sobre la necesidad de dar más líquidos y seguir alimentando durante futuros episodios.

Los trabajadores de salud que tratan a niños por diarrea deben entregar a quienes cuidan al niño dos sobres de un litro de las nuevas SRO, para ser usados en casa hasta que la diarrea desaparezca. También se les debe entregar suficiente suplemento de zinc para el tratamiento de 10-14 días. Adicionalmente a

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4 Para mayor detalle en elmanejo de la diarrea aguda, consultar “ El tratamiento de la Diarrea—Un manual para medicos y otros profesionales de salud “, WHO/AH/03.7, Organizaccion Mundial de la Salud, Ginebra.


las SRO y los suplementos de zinc, se debe entregar material impreso (incluyendo texto e ilustraciones) con consejos sobre la prevención y tratamiento de la diarrea en el hogar.

Los países deben:

Desarrollar un plan de 3 – 5 años para reducir la tasa de mortalidad por enfermedades diarreicas

Evaluar los progresos en el control de las enfermedades diarreicas vigilando la tasa de uso de TRO / SRO, tratamiento casero y suplementos de zinc

Promover y refinar lis mensajes sobre prevencion de la diarrea, manejo casero de la diarrea y busqueda de cuidados apropiados, usando los medios de comunicación y comunicación cara a cara

Priorizar una mayor disponibilidad de las nuevas soluciones de SRO y los suplementos de zinc a través de canales públicos o privados

Elaborar estrategias adecuadas para educar a los trabajadores de salud a todo nivel acerca del uso de las nuevas SRO y de los suplementos de zinc en el tratamiento de la diarrea

Promover la disponibilidad de una formulación de zinc que sea costo-efectiva y administrada fácilmente a infantes y niños

Identificar los obstáculos para el uso de SR0, suplementos de zinc y el tratamiento casero en el manejo de la diarrea.

Unicef, OMS y otros socios apoyarán estas acciones mediante:

Abogar, facilitar e invertir recursos para asegurar la incorporación e implementación de las recomendaciones revisadas en cada país

Trabajar con los gobiernos y el sector privado, incluyendo las organizaciones no gubernamentales y las corporaciones, para dar a conocer rápidamente estas recomendaciones

Ofertar las nuevas SRO y suplementos de zinc a los países que no los pueden fabricar alcanzando los estándares de calidad

Ayudar con esfuerzos de comunicación dirigidos a la prevención y el manejo de la diarrea, incluyendo la promoción del uso rutinario de las nuevas SRO y los suplementos de zinc.

Joy PhumaphiDirector Asistente GeneralSalud de la familia y la ComunidadOrganización Mundial de la SaludGinebra

Joe JuddDirectorDivisión de ProgramaFondo de las Naciones Unidas para la NiñezNew York

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Documents

Lineamientos para el Tratamiento de la Diarrea para el Tratamiento de la Diarrea Incluyendo las nuevas recomendaciones para el uso de las Sales de Rehidratación Oral (SRO) y la Suplementación