DIARREA: REHIDRATACIÓN

COMPLICACIONES DE LA DIARREA

1. Desnutrición:

Mantener alimentación adecuada para la edad: continuar con lactancia

materna y si el niño no es amamantado, dar la leche habitual. El retraso

en la realimentación oral produce un balance proteico-calórico negativo

que puede conducir a una malnutrición.

2. Deshidratación:

La deshidratación es la complicación más frecuente y grave de las

diarreas en los niños. Las principales causas de la deshidratación son: a)

aumento de pérdidas de líquidos y electrolitos por la evacuaciones

liquidas y por los vómitos. b) disminución de la ingesta y c) aumento de

las perdidas insensibles. Las diarreas por rotavirus, E. Coli

enterotoxigénica y V. Cholerae son característicamente productoras de

deshidratación importante.

3. La acidosis metabólica

La acidosis metabólica que suele ser proporcional al grado de

deshidratación del paciente y se produce por los siguientes mecanismos:

a) pérdida de base por liquido intestinal, b) mayor absorción de ión H+,

c) aumento de producción de cuerpos cetónicos, d) aumento del

metabolismo anaerobio, e) disminución de la excreción de ión H+, por

hipoperfusión renal, f) compensación parcial por hiperventilación.

4. Ileo intestinal:

Ileo intestinal, secundario a hipokalemia, o medicamentoso por la

administración de antieméticos (atropinicos) o medicamentos que

reducen la motilidad (loperamida, difenoxilato).

5. La crisis convulsiva:

La crisis convulsiva secundaria a hipo o hipernatremia o como

consecuencia de neurotoxinas (Shigellae).

6. La insuficiencia renal aguda prerrenal:

La insuficiencia renal aguda prerrenal, al producirle una disminución real

o efectiva del volumen circulante, que disminuye el flujo sanguíneo renal

y desencadene efectos sobre la filtración glomerular.

7. Sepsis o infección generalizada:

Como la disentería es la manifestación de una lesión ulcerada en la

mucosa intestinal por la que pueden ingresar microorganismos

presentes en el intestino grueso, una complicación grave es la sepsis o

infección generalizada, frecuentemente causada por bacterias Gram-

negativas que se encuentran en el intestino grueso.

8. El prolapso rectal.

El prolapso rectal es una complicación de la disentería que puede

presentarse sobre todo en los desnutridos severos. Debido a que los

desnutridos tienen menos tejido graso entre el hueso isquion y el recto,

no hay suficiente tejido alrededor del propio recto para sostenerlo, por lo

que se desplaza hacia abajo y se produce la salida de parte de la

mucosa rectal por el ano. Durante la disentería el paciente presenta

pujos frecuentes, aumentado la presión dentro del abdomen y empujado

al recto hacia el ano con cada pujo.

9. Parasitosis intestinal:

Obstrucción intestinal

Anemia

Desnutrición

Insuficiencia respiratoria

FUNDAMENTOS DE LA TERAPIA DE REHIDRATACIÓN ORAL

Consiste en la administración de líquidos por vía oral para prevenir o tratar la

deshidratación causada por diarrea

Incluye el uso de agua con sales de rehidratación

Soluciones caseras

El método de hidratación oral tuvo su fundamento en estudios de perfusión

intestinal que demostraron que la glucosa, la maltosa, la galactosa y algunos

aminoácidos y péptidos, estimulan la absorción de sodio y cloro en el yeyuno;

la presencia de bicarbonato en el lumen intestinal favorece la de sodio y agua.

Aún en casos graves de diarrea, zonas de mucosa intacta que conservan la

función de absorción. Estas zonas permiten el empleo de la terapia de

hidratación oral y de la alimentación sostenida, logrando prevenir la

deshidratación y desnutrición.

Bases Fisiológicas para el uso de las SRO

El intestino es capaz de secretar y absorber agua y electrólitos; el primero de

estos procesos se realiza en las criptas intestinales y el segundo en las células

epiteliales maduras. Gran parte del agua absorbida cruza el epitelio intestinal

entre las células siguiendo el gradiente osmótico generado por el transporte

transcelular de nutrientes y electrólitos. Los electrólitos son transportados en

forma transcelular y paracelular, el primero puede ser activo o pasivo y el

segundo es siempre pasivo o difusional en respuesta a gradientes

electroquímicos. El ion más importante para “arrastar” agua y nutrientes en la

absorción es el sodio. Los tres mecanismos de absorción de sodio son:

1. Absorción neutra de NaCl, ocurre en el intestino delgado principalmente en

el ileon. Está mediado por 2 mecanismos: uno intercambia Na+/H+

(intercambio de cationes) y el otro intercambia Cl-/HCO3- (intercambio de

iones).

2. Absorción de sodio unido a la de solutos orgánicos, sucede en el intestino

delgado. La glucosa y otros aminoácidos está ligada al sodio. El co-transporte

sodio-glucosa se mantiene intacto durante los procesos diarreicos, siendo esta

la base fundamental para el uso de SRO en niños y adultos.

3. Absorción electrogénica de sodio, ingresa por canales selectivos a través de

gradiente electroquímico, principalmente en ileon y ciego.

Pilares de la terapia de rehidratación

Prevenir la deshidratación

Rehidratar por vía oral o endovenosa cuando haya deshidratación

Alimentar al niño con una porción extra durante y hasta dos semanas

después que la diarrea ha terminado

Uso selectivo de antibióticos

Para recordar

La THO puede ser usada en todos los medios, en cualquier edad y grado de

deshidratación, sin importar la etiología de la diarrea, el tiempo de hidratación

oral es más corto que el utilizado para hidratación parenteral y disminuye la

estancia hospitalaria.

PLAN A: MANEJO DE DIARREA SIN DESHIDRATACIÓN

PLAN B: MANEJO DE DIARREA CON ALGUNA DESHIDRATACIÓN

El tratamiento se realiza en el establecimiento de salud (unidad de

rehidratación oral institucional), la evaluación y el manejo debe realizarla el

personal de salud con competencias, según MINSA se utiliza el plan de

tratamiento B: diarrea con deshidratación sin shock, usando 50-100 ml

(promedio 75 ml) por kg. de peso en 4 horas

Fase de reparación

Un paciente con diarrea y deshidratación sin shock, se asume que

ha perdido entre 5-10% de su peso corporal (deshidratación leve-moderada),

por lo que

se ofrece en la fase de reparación 100 ml / Kg de peso, de suero oral.

Esta cantidad se ofrece en 4 horas y es a libre demanda. Debemos monitorizar

constantemente la ingesta del suero porque podría suceder que el paciente se

hidrate

antes de las cuatro horas o que durante esta fase el paciente sufra alguna

complicación

y requiera terapia endovenosa. En el caso que el paciente, a pesar de una

buena

tolerancia del suero luego de 4 horas persista con algunos signos de

deshidratación, se

le programa otra fase de reparación por espacio de 2 horas adicionales, luego

de las

cuales si persiste deshidratado se sugiere pasar a terapia endovenosa.

Cuando un paciente presenta muchos vómitos relacionados principalmente a

un rechazo

al SRO por el sabor, se recomienda utilizar una sonda nasogástrica. El

volumen de

infusión es de 15 ml /kg/ hora por 4 horas. Hay que evaluar la tolerancia oral y

el

perímetro abdominal y decidir si el paciente pasa a mantenimiento o se le da

otra fase

de rehidratación.

Fase de mantenimiento /sustitución de perdidas

En la fase de mantenimiento, se le ofrecerá al paciente su comida normal pero

se le

repondrán las pérdidas fecales anormales. (diarrea y vómito). Lo ideal sería

“volumen a

volumen” pero como eso la mayoría de las veces es imposible, se puede

indicar 10

ml/Kg de suero oral después de cada deposición. Si en la fase de

mantenimiento

nuestro paciente empieza a disminuir de peso o presenta signos de

deshidratación,

entonces habría que volver a repararlo y al pasarlo a mantenimiento no serían

10ml por

Kg sino 15 ml/Kg/ por deposición. En caso que la cantidad de suero necesaria

para

mantener hidratado al paciente sea muy alta y pudiera interferir con la

alimentación, se

recomienda que los reemplazos de las deposiciones sean por vía endovenosa,

para

evitar la malnutrición.

Las únicas contraindicaciones de utilizar el plan B en un paciente sin shock,

son:

paciente con marcada alteración del sensorio (riesgo de aspiración) o íleo

(distensión

abdominal y ruidos hidroaéreos muy disminuidos o ausentes). En estos casos,

el

paciente debe recibir terapia endovenosa en 4 horas.

PLAN C: MANEJO DE DIARREA CON DESHIDRATACIÓN SEVERA

Cálculo de volumen para líquidos de mantenimiento:

En casos en que no se puedan medir las pérdidas de heces por las condiciones

del servicio, se debe calcular el volumen de líquidos a administrar como

mantenimiento. Una forma “grosera” y “antojadiza”, que en la experiencia me

ha sido de gran utilidad, ha sido la siguiente (LO IDEAL ES MEDIR EL GASTO

DE CADA EVACUACIÓN):

DIARREA SEVERA (GASTO FECAL ALTO): > de 16 evacuaciones al día o

más de 10

mL.Kg.h. 180 a 220 mL.Kg.día. 3000 a 3500 mL.m2.día.

Debido a la gran variabilidad de volumen de las evacuaciones aún en el mismo

paciente, estas son estimaciones aproximadas que evitan o disminuyen el

riesgo de déficit de líquidos, pero es necesaria la valoración periódica y

continua del niño evaluando el estado de hidratación y eventuales

complicaciones por exceso de aporte hídrico.

Signos de Alarma:

Nos indican gravedad de la enfermedad:

Sensorio obnubilado a letárgico

Tonos cardiacos apagados,

Pulsos periféricos filiformes

Bradicardia

Respiración acidótica

Anuria

Convulsión

Íleo metabólico

Desnutrició

TRATAMIENTO CONVENCIONAL

USO Y PREPARACIÓN DE SOLUCIONES PARENTERALES.

Las soluciones parenterales pueden ser usadas por dos vías: ENDOVENOSA

E INTRAOSEA.

La vía intraósea se reserva para aquellos casos en que no es posible lograr un

acceso venoso rápido y el riesgo para la vida del paciente es muy alto (choque,

PCR, etc.); con ésta se logra administrar el volumen de líquidos y electrolitos, y

medicación necesaria para mejorar el pronóstico del caso. Nos permite

disminuir el colapso vascular y por tanto favorece las posibilidades de

canalización endovenosa posterior. Es una medida salvadora que debe usarse

transitoriamente por un período no mayor de 6-12 horas. No se ha

documentado mayor incidencia de osteomielitis cuando es usada

correctamente.

REHIDRATACION EV RAPIDA

Si el paciente esta hemodinámicamente inestable, debe darse tratamiento sin

tener en cuenta el tipo de deshidratación (isotónica, hipotónica o hipertónica).

El manejo utiliza la solución polielectrolítica 100 ml/kg en 3 horas, en el cual

se administra el 50% de la solución en un hora y el resto en las dos

subsiguiente. Aplicada esta se mantiene en observación al paciente.

Otro tipo de tratamiento para la deshidratación sintomática o el shock

requieren una carga rápida 20 ml/kg en 10 -15 minutos con solución salina

0.9% ó Solución Lactato de Ringer. Para las convulsiones causadas por la

hiponatremia, administrar 10 a 12 ml/Kg de NaCl 3% durante 60 minutos

como una estimación inicial, tener cuidado en desnutridos (estos ya son

hiponatrémicos). De forma alternativa, calcular el volumen de NaCl 3%

requerido para elevar el Na+ serico por mEq de la siguiente manera:

Cantidad de NaCl 3% (ml) : (125 mEq/l –Na+ sérico actual x Peso Kg x

0,6/Kg)