LINEE GUIDA PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DELLO … · Classificazione in stadi 5 FISIOPATOLOGIA 7 RACCOMANDAZIONI PER LA VALUTAZIONE E LA TERAPIA DELLO SCOMPENSO CARDIACO 9 Metodologia

ASL RM C – PRESIDIO OSPEDALIERO S. EUGENIOU.O.C. MEDICINA II

Direttore Prof. Lorenzo Altomonte

LINEE GUIDA PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DELLOSCOMPENSO CARDIACO CRONICO

CURATE DALLA D.SSA PAOLA CODATO E DAL DOTT. GUIDO SCIARRA

2003

Linee guida per la diagnosi e la terapia delloscompenso cardiaco cronico

pag. 2

LINEE GUIDA PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DELLO SCOMPENSO CARDIACOCRONICO 3EPIDEMIOLOGIA 4DEFINIZIONE DI SCOMPENSO CARDIACO 4CLASSIFICAZIONE 5

Classificazione funzionale (NYHA) 5Classificazione in stadi 5

FISIOPATOLOGIA 7RACCOMANDAZIONI PER LA VALUTAZIONE E LA TERAPIA DELLO SCOMPENSO CARDIACO 9

Metodologia 9Raccomandazioni per la valutazione dei pazienti con scompenso cardiaco 9Valutazione dei pazienti 10

Sintomi e segni 10Algoritmi in caso di sospetto scompenso cardiaco 10

Esami strumentali 12Terapia 14Raccomandazioni per i pz nello stadio A 14Raccomandazioni per i pz nello stadio B 14Raccomandazioni per i pz nello stadio C 15Raccomandazioni per i pz nello stadio D 16Raccomandazioni per pz con patologie concomitanti 16Raccomandazioni in pazienti con disfunzione diastolica 17Algoritmo del trattamento dello scompenso ventricolare sn sistolico 18ACE inibitori 19Betabloccanti 21Diuretici dell’ansa e tiazidici 23Spironolattone 24Antagonisti recettoriali dell’angiotensina II 26Digossina 27Associazione Idralazina-Isosorbide di nitrato 27Inotropi positivi 27Farmaci che aggravano la disfunzione ventricolare o lo scompenso cardiaco. 28

Calcio-antagonisti 29Farmaci antiaritmici 29

CHIRURGIA E CONGEGNI 30Rivascolarizzazione 30Chirurgia Valvolare 30Pace Makers 30ICD (implantable cardioverter defibrillators) 31Ablazione mediante catetere a radiofrequenze 31Trapianto cardiaco 31

INTERVENTO NON FARMACOLOGICO 32Misure dietetiche: 32Abolizione del fumo 32Esercizio fisico 32Vaccinazione antinfluenzale. 32Educazione del pz e dei familiari e frequenti controlli ambulatoriali. 32

TERAPIA DELLA DISFUNZIONE DIASTOLICA 33TERAPIA DELLO SCOMPENSO CARDIACO NELL’ANZIANO 33BIBLIOGRAFIA 35


pag. 3

LINEE GUIDA PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DELLOSCOMPENSO CARDIACO CRONICO

Lo scopo di questo lavoro è quello di presentare linee guida per la diagnosi, lavalutazione e il trattamento dello scompenso cardiaco cronico da applicare nellapratica clinica quotidiana.

Questa presentazione non deve essere intesa come un rigido modello dicomportamento.

I comportamenti medici sono determinati sulla base di tutti i dati clinici sviluppati inogni singolo caso e sono soggetti a cambiamento con l’evolversi delle conoscenzescientifiche e tecnologiche.

Quanto qui esposto deve essere inteso solamente come linee-guida.

L’aderenza alle linee-guida non garantisce il successo dei risultati in ogni caso néqueste sono intese per includere o escludere tutti i metodi di cura appropriati chepossono portare agli stessi risultati.

L’ultimo giudizio rispetto ad un singolo caso, una particolare procedura clinica o unpiano di trattamento spetta al medico curante alla luce dei dati clinici presentati dalpaziente e alle opzioni diagnostiche e terapeutiche disponibili.


pag. 4

EPIDEMIOLOGIA

insufficienza cardiaca è prevalentemente una sindrome dell età avanzata.Negli Stati Uniti l insufficienza cardiaca è la causa di almeno il 20% dei ricoveri ospedalieritra le persone con più di 65 anni e si stima che la popolazione oltre i 65 anni abbiaun insufficienza cardiaca in percentuale dal 6 al 10% e che la mortalità per insufficienzacardiaca sintomatica sia all incirca del 45%.Nella popolazione europea generale la stima della prevalenza dell insufficienza cardiacasintomatica va dallo 0,4 al 2% con età media di 74 anni.Nello studio italiano TEMISTOCLE l età media dei ricoverati con scompenso cardiaco nelledivisioni di Medicina Interna e di Cardiologia è stata rispettivamente 76 +- 10 e 70 +- 12; lamortalità totale in ospedale, rispettivamente nei reparti di Cardiologia e di MedicinaInterna, è stata del 5.2% e del 5.9%; la mortalità totale a 6 mesi dalla dimissione è statadel 15.5%.

DEFINIZIONE DI SCOMPENSO CARDIACO

Esistono numerose definizioni dello scompenso cardiaco cronico che evidenziano soltantoalcune caratteristiche particolari della sindrome.Quella comunemente usata è la seguente:

lo scompenso cardiaco è uno stato fisiopatologico in cui un’anomalia dellafunzione cardiaca è responsabile dell’incapacità del cuore a pompare sanguead un tasso proporzionato alle richieste metaboliche tessutali.

una sindrome clinica complessa con disordini funzionali e strutturali che pregiudica lacapacità del ventricolo a riempirsi (insufficienza cardiaca diastolica) o a pompare sangue(insufficienza sistolica).La sindrome coronarica è causa d insufficienza cardiaca sistolica nei 2/3 dei casi; il 3°rimanente ha una causa identificabile (ipertensione arteriosa, valvulopatie, miocardite,miocardiopatia a genesi tossica) o una causa non evidenziabile (cardiomiopatia dilatativaidiopatica). L insufficienza cardiaca è in parte evitabile, principalmente attraverso ilcontrollo della pressione arteriosa e degli altri fattori di rischio cardiovascolare.


pag. 5

CLASSIFICAZIONE

Il sistema di classificazione comunemente usato fino al 2001 è stata la classificazioneNYHA che quantifica, in 4 classi, il grado di limitazione funzionale dovuto all insufficienzacardiaca.Nel dicembre 2001 la ACC e la AHA hanno definito un nuovo sistema classificativo in stadiche mette in risalto l evoluzione e la progressione della sindrome (linee guida dellaACC/AHA).

Classificazione funzionale (NYHA)

Classe I: nessuna limitazione nelle normali attività quotidiane, l esercizio fisico ordinarionon causa affaticamento eccessivo, dispnea o palpitazioni ( disfunzione ventricolareasintomatica).Classe II: limitazione delle attività ordinarie, l attività fisica ordinaria determinaaffaticamento, cardiopalmo o dispnea (disfunzione media).Classe III: marcata limitazione delle attività ordinarie, che determinano sintomi, conscomparsa degli stessi a riposo (disfunzione moderata).Classe IV: sintomi di scompenso presenti anche a riposo (disfunzione severa).

Classificazione in stadi

Stadio A: pazienti ad alto rischio di sviluppare uno scompenso cardiaco ma che nonhanno disordini strutturali del cuore.Stadio B: pazienti con disordini strutturali del cuore ma che non hanno mai presentatosintomi di scompenso cardiaco.Stadio C: pazienti che hanno avuto o hanno sintomi di scompenso cardiaco associati adun sottostante disordine strutturale cardiaco.Stadio D: pazienti con alterazioni strutturali avanzate e grave scompenso cardiaco, consintomi a riposo, che richiedono trattamenti specifici come supporti circolatori meccanici,infusione continua di farmaci inotropi, trapianto cardiaco, ospedalizzazione.


pag. 6

JACC Vol. 38, dic 2001


pag. 7

FISIOPATOLOGIA

La disfunzione ventricolare sinistra inizia con un danno miocardico progressivo anche inassenza di un insulto identificabile.

The New England Journal of Medicine, maggio 2003.

La principale manifestazione di tale progressione è il processo di rimodellamentoassociato con tentativi omeostatici di ridurre lo stress di parete attraverso un aumentodello spessore della parete medesima. Le sue caratteristiche comprendono l ipertrofia, laperdita dei miociti, l aumento della fibrosi interstiziale. L esito è un cambiamento nellageometria del ventricolo sinistro tale che la cavità si dilata, la parete diviene ipertrofica edesso diviene più sferico. Il sistema di rimodellamento precede l insorgenza dei sintomi,talora di mesi o anni.


pag. 8

The New England Journal of Medicine, maggio 2003.

Tuttavia numerosi trials hanno dimostrato che gli effetti benefici della terapia con ACEinibitori e betabloccanti o della risincronizzazione cardiaca, in pazienti con cardiopatiaischemica post-infartuale o cardiomiopatia dilatativa, sono associati con il cosiddettorimodellamento inverso in cui si ha un ritorno a dimensioni e forma ventricolari più vicinialla normalità.

La nuova classificazione proposta dalla ACC e dall AHA riconosce che esistono fattori dirischio stabiliti e prerequisiti strutturali per lo sviluppo dello scompenso cardiaco e cheinterventi terapeutici precoci, prima dell instaurarsi della disfunzione ventricolare e deisintomi, possono ridurre la morbilità e la mortalità per scompenso cardiaco. Nonsostituisce ma integra la classificazione funzionale NYHA che principalmente classifica laseverità dei sintomi in pazienti allo stadio C e D.


pag. 9

RACCOMANDAZIONI PER LA VALUTAZIONE E LA TERAPIA DELLOSCOMPENSO CARDIACO

Metodologia

Le raccomandazioni proposte e distinte in classi sono basate, quando possibile,sull evidenza.Classe I: condizioni per le quali vi è evidenza e/o accordo generale che una determinataprocedura/terapia sia utile ed efficace.Classe II: condizioni per le quali vi è evidenza contrastante e/o divergenza di opinionicirca l utilità/efficacia delle procedure/terapia.Classe II a: il peso dell evidenza/opinione è a favore dell utilità o efficacia di unaprocedura o terapia.Classe II b: l utilità e/o efficacia di una procedura o terapia non è ben stabilita.Classe III: condizione per la quale vi è evidenza e/o accordo generale della non utilità oefficacia di una determinata procedura e/o terapia o addirittura del suo possibile effettodannoso.

Livelli di evidenzaLivello A se i dati derivano da trials clinici molteplici e randomizzati.Livello B se i dati derivano da un solo trias clinico o da studi non randomizzati.Livello C quando il consenso delle opinioni di esperti è la principale fonte delleraccomandazioni.

Raccomandazioni per la valutazione dei pazienti con scompensocardiaco

1. anamnesi accurata ed esame obiettivo per identificare alterazioni cardiache e noncardiache che possono condurre o accelerare la progressione dello scompensocardiaco (livello di evidenza C).

2. valutazione iniziale e durante osservazione clinica e terapeutica della capacità delpz ad eseguire attività ordinarie e desiderate della vita quotidiana (livello dievidenza C).

3. valutazione iniziale e durante osservazione clinica e terapeutica della massacorporea e dello stato idro-salino (livello di evidenza C).

4. valutazione dell emocromo completo, degli elettroliti sierici compreso Ca e Mg,dell azotemia, creatinina, glicemia, funzionalità epatica, TSH, es urine, pepticinatriuretici (livello di evidenza C).

5. monitoraggio seriato degli elettroliti sierici e della funzionalità renale (livello dievidenza C).

6. ecg ed Rx torace (livello di evidenza C).7. ecocardiogramma bidimensionale con ecocolordoppler o ventricolografia

radioisotopica per valutare la funzione sistolica ventricolare sinistra.8. cateterismo cardiaco con coronarografia in pz con angina che possono essere

candidati a9. vascolarizzazione.


pag. 10

Valutazione dei pazienti

Sintomi e segni

Le principali manifestazioni dello scompenso cardiaco sono la dispnea e l affaticamento(astenia), a riposo o durante esercizio fisico, la ritenzione di liquidi che può condurreall edema polmonare e periferico e l evidenza obiettiva di disfunzione cardiaca a riposo.Tuttavia tali anomalie non necessariamente dominano il quadro clinicocontemporaneamente.

Definizione di scompenso cardiaco. I criteri 1 e 2 devono essere soddisfatti in tutti icasi

1. Sintomi di scompenso cardiaco (a riposo e durante esercizio)2. Evidenza obiettiva di disfunzione cardiaca (a riposo)3. Risposta al trattamento dello scompenso (in caso di diagnosi dubbia)

Eur Heart Journal, vol. 22 sett 2001 – Task force report

Algoritmi in caso di sospetto scompenso cardiaco


Sospetto scompenso cardiaco persintomi o segni

Valutare presenza di scompenso cardiaco con ECG,Rx torace o peptici natriuretici (se disponibili)

Normali: scompensoimprobabile

Test anormali

Immagine ecocardiografica (Angiografianucleare o MRI se disponibili)

Test anormali

Normali: scompensoimprobabile

Valutare eziologia, severità, fattoriprecipitanti e tipo di disfunzione cardiaca

Scelta della terapia

Test diagnostici addizionali senecessari (es. angiografiacoronarica)


pag. 11

SIGN Scottish Intercollegiate guidelines network, febbraio 1999

La valutazione della funzione cardiaca basata solo sui sintomi è insoddisfacente, ladiagnosi di scompenso richiede la presenza di sintomi e/o segni di evidenza.Quando la diagnosi d insufficienza cardiaca è stata definita, i sintomi diventano ilparametro per la classificazione della severità della sindrome e la valutazione degli effettidella terapia.


pag. 12

Altre patologie possono mimare o esacerbare i sintomi e i segni di scompenso cardiaco edevono essere escluse.


Esami strumentali

ECG

Il valore predittivo negativo di un ECG normale nell escludere la disfunzione ventricolaresinistra sistolica supera il 90%.La presenza di un onda Q anteriore e di un BBS in un pz con cardiopatia ischemica èpredittivo di una diminuita frazione di eiezione.Segni di sovraccarico ventricolare sinistro o d ipertrofia ventricolare sx possono essereassociati sia a scompenso sistolico sia diastolico.La fibrillazione atriale o il flutter atriale o altre aritmie possono essere causa di scompensoo contribuire al suo aggravamento.

Rx torace

Deve essere sempre eseguito nel sospetto di uno scompenso cardiaco e ha altapredittività in presenza di riscontri clinici ed anomalie elettrocardiografiche anche se non viè sempre correlazione tra alterazioni radiografiche e segni emodinamici, in quanto ciòdipende dalla durata e dalla severità dello scompenso.La cardiomegalia, stimata attraverso un rapporto cardio-toracico maggiore di 0.50, e lacongestione polmonare sono segni importanti di uno scompenso severo e di una ridottafrazione d eiezione.


pag. 13

Esami ematochimici

Per valutare lo scompenso cardiaco sono raccomandati: glicemia, esami di funzionalitàrenale con gli elettroliti, esami di funzionalità epatica, emocromo completo, PCR, TSH, esurine ed, in caso di acuzie, anche gli enzimi cardiaci.Il dosaggio della concentrazione plasmatica dei peptidi natriuretici atriale (ANP), cerebrale(BNP) e del suo precursore (proBNP), può essere utile per la diagnosi, soprattutto nei pznon trattati, in quanto c è evidenza di correlazione tra un incremento dei peptidi natriuretici,lo scompenso cardiaco e la disfunzione ventricolare asintomatica. Valori elevati diconcentrazione sono, inoltre, predittivi, di un alto rischio di gravi eventi cardiovascolari,inclusa la morte, evidenziando la possibilità di un test ematico diagnostico di scompensocardiaco.Se la concentrazione è normale bisogna pensare ad altre cause di dispnea e sintomiassociati.

Ecocardiogramma

l indagine essenziale per la diagnosi di scompenso cardiaco, quale evidenza oggettivadi disfunzione cardiaca a riposo, e deve essere eseguito in tutti i pazienti; va ripetutosoltanto nel follw-up quando sono presenti variazioni dello stato clinico che possano farpensare a miglioramenti o peggioramenti della funzione cardiaca.

ecocardiogramma misura le dimensioni delle camere cardiache, lo spessore dalla paretee la geometria dei ventricoli. Il parametro più importante per identificare il paziente condisfunzione ventricolare sinistra è la frazione di eiezione.Una funzione sistolica conservata richiede una FE basale a riposo superiore al 40-45%.Valutazioni ecodoppler possono dare informazioni sulle caratteristiche del riempimentoventricolare, sul reflusso e sul gradiente di reflusso valvolare.

ecocardiogramma transesofageo è indicato in pz con finestra ecografica inadeguata, inpz con valvulopatie complicate, per identificare o escludere trombi nell appendice atriale.



pag. 14

Terapia


Raccomandazioni per i pz nello stadio A

Classe I :

• controllo e terapia dell ipertensione arteriosa sistolica e diastolica (livello dievidenza A);

• controllo e terapia delle dislipidemie (livello di evidenza B);• controllo dei comportamenti che possono aumentare il rischio di scompenso

cardiaco come il consumo di tabacco, alcol e droghe (livello di evidenza C);• terapia con ACE inibitori in pazienti con anamnesi di malattie vascolari e

aterosclerotiche, diabete mellito, ipertensione arteriosa, associati fattori di rischiocardiovascolare (livello di evidenza B);

• controllo della risposta ventricolare in pz con tachiaritmia sopraventricolare (livellodi evidenza B);

• terapia delle disfunzioni tiroidee (livello di evidenza C);• valutazione periodica dei segni e sintomi d insufficienza cardiaca (livello di evidenza

C).

Classe IIa:

• valutazione non invasiva della funzione ventricolare sinistra in pz con anamnesifamiliare di cardiomiopatia o che sono stati sottoposti a trattamenti cardiotossici(livello di evidenza C).

Raccomandazioni per i pz nello stadio B

Classe I:

• terapia con ACE inibitori pz con anamnesi d infarto miocardio recente o remotoindipendentemente dalla frazione di eiezione (livello di evidenza A);


pag. 15

• terapia con ACE inibitori in pz con ridotta frazione d eiezione indipendentementedalla presenza in anamnesi di infarto miocardico (livello di evidenza B);

• terapia con betabloccanti in pz con recente infarto miocardico indipendentementedalla frazione di eiezione (livello di evidenza A);

• terapia con betabloccanti in pz con ridotta frazione d eiezione indipendentementedalla presenza in anamnesi di infarto miocardico (livello di evidenza B);

• intervento di protesi valvolare nei pz con stenosi o insufficienza valvolareemodinamicamente significativa (livello di evidenza B);

• regolare valutazione dei sintomo e segni di scompenso cardiaco (livello di evidenzaC);

• attuare le misure raccomandate per lo stadio A.

Raccomandazioni per i pz nello stadio C

Classe I:

• terapia con diuretici nei pz in cui vi è evidenza di ritenzione idro-salina (livello dievidenza A);

• ACE inibitori in tutti i pz se non vi sono controindicazioni (livello di evidenza A);• betabloccanti in tutti i pz stabili se non vi sono controindicazioni cioè i pz non

dovrebbero avere ritenzione idrica, o averne in minima quantità, e non dovrebberoessere stati trattati recentemente con farmaci inotropi positivi ev (livello di evidenzaA);

• digitale per ridurre i sintomi e aumentare la tolleranza allo sforzo, se non vi sonocontroindicazioni (livello di evidenza A);

• sospensione di farmaci conosciuti per avere effetti indesiderati sullo stato del pz,come i farmaci antinfiammatori non steroidei, la maggior parte degli antiaritmici e icalcioantagonisti (livello di evidenza B);

• attuare le misure raccomandate per lo stadio A e B.

Classe IIa:

• terapia con spironolattone in pz che sono stati o sono in classe funzionale NYHAIV, con funzionalità renale conservata e normale potassiemia (livello di evidenza B);

• allenamento all esercizio come approccio per migliorare lo stato clinico in pzambulatoriali (livello di evidenza A);

• uso di farmaci bloccanti il recettore dell angiotensina in pz in trattamento condigitale, diuretici e betabloccanti e che non possono usare gli ACE inibitori (livellodi evidenza A);

• associazione di idralazina e nitrati in pz trattati con digitale, diuretici e betabloccantiche non possono assumere ACE inibitori per ipotensione o funzionalità renalecompromessa (livello di evidenza B).

Classe IIb:

• aggiunta di un sartanico ad un ACE inibitore (livello di evidenza B).


pag. 16

Raccomandazioni per i pz nello stadio D

Classe I:

• attuare le misure raccomandate per lo stadio A, B e C;• diagnosi accurata e controllo della ritenzione idro-salina;• i pz in questo stadio rispondono bene all uso contemporaneo di ACE inibitori e

betabloccanti, come quelli con insufficienza cardiaca lieve o moderata, ma hannoun rischio elevato di sviluppare ipotensione ed insufficienza renale dopo ACEinibitori e peggiorare il loro stato clinico dopo betabloccanti. Tali pz possonotollerare bassi dosaggi di tali farmaci;

• indirizzare al trapianto, se c è indicazione;• indirizzare ad un esperto nella gestione dell insufficienza cardiaca refrattaria.

Classe IIb:

• sostituzione valvolare mitralico per valvulopatia severa.

Misure generali raccomandate per tutti gli stadi:

Restrizione di sodio, misurazione frequente del peso corporeo per ottimizzare la più bassadose di diuretico, vaccinazione antinfluenzale, attività fisica eccetto che nei periodi discompenso acuto o nel sospetto di miocardite, educazione del pz, controlli cliniciravvicinati.

Raccomandazioni per pz con patologie concomitanti

Le patologie concomitanti possono essere l ipertensione arteriosa, la dislipidemie, ildiabete mellito, la sindrome coronarica, le aritmie sopraventricolari o ventricolari, lepneumopatie, l insufficienza renale, le tireopatie; inoltre, nella prevenzione di eventitromboembolici e nella prevenzione della morte improvvisa.

Classe I:

• controllo dell ipertensione arteriosa, sistolica e diastolica, in accordo con le lineeguida (livello di evidenza A);

• terapia con nitrati e betabloccanti (associata a diuretici) in pz con angina (livello dievidenza B);

• rivascolarizzazione coronarica in pz con angina (livello di evidenza A);• anticoagulanti in pz con FA parossistica o cronica o con precedenti eventi

tromboembolici (livello di evidenza A);• controllo della risposta ventricolare nella FA con betabloccanti o amiodarone se il

betabloccante è controindicato o non tollerato (livello di evidenza A);• betabloccante, se non controindicato, per ridurre il rischio di morte improvvisa in pz

che non hanno, o hanno solo in minima parte, ritenzione idro-salina e non hannorichiesto recentemente terapia venosa con farmaci inotropi positivi (livello dievidenza A);

• impianto di defibrillatore da solo o in combinazione con amiodarone in pz conanamnesi di morte improvvisa, fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolareemodinamicamente significativa (livello di evidenza A).


pag. 17

Classe IIa:

• terapia con antiaggreganti piastrinici per prevenire infarto e morte improvvisa in pzcon malattia coronarica (livello di evidenza B);

• digitale per il controllo della risposta ventricolare nella FA (livello di evidenza A).

Classe IIb:

• ripristino del ritmo sinusale in pz con scompenso cardiaco e fibrillazione atriale(livello di evidenza C).

Raccomandazioni in pazienti con disfunzione diastolica

I pz con funzione sistolica conservata (FE conservata) e con disfunzione diastolicarappresentano il 20-40% dei pz con insufficienza cardiaca.

insufficienza cardiaca con funzione sistolica ventricolare sinistra conservata e quelladovuta a disfunzione diastolica non sono sinonimi.La prima diagnosi implica l evidenza di una FE conservata, la seconda richiede l evidenzadi una funzione diastolica anormale (che può essere difficoltoso valutare nella FA).Cause d insufficienza sono: l ischemia miocardica, l ipertensione arteriosa, l ipertrofiamiocardica, la costrizione miocardica-pericardica.

opportuno identificare e correggere i fattori precipitanti, in particolare le tachiaritmie, eripristinare il ritmo sinusale.

Classe I:

• controllo dell ipertensione arteriosa, sistolica e diastolica, secondo le linee guidasull ipertensione arteriosa (livello di evidenza A);

• controllo della frequenza ventricolare in pz con FA (livello di evidenza C);• utilizzazione dei diuretici per il controllo della congestione polmonare e dell edema

periferico (livello di evidenza C).

Classe IIa:

• rivascolarizzazione coronarica in pz con malattia coronaria in cui l ichemiamicardica sintomatica o dimostrabile ha effetto avverso sulla disfunzione diastolica(livello di evidenza C).

Classe IIb:

• ripristino del ritmo sinusale in pz con FA (livello di evidenza C).


pag. 18

Algoritmo del trattamento dello scompenso ventricolare sn sistolico



pag. 19

ACE inibitori



pag. 20

• Gli ACE inibitori sono raccomandati come terapia di prima linea in pazienti condisfunzione sistolica ventricolare sn espressa come FE<40-45% (livello di evidenzaA); devono essere utilizzati ai dosaggi dimostratisi efficaci nei trials clinici controllatidi studio sullo scompenso cardiaco (livello di evidenza A ).

• Tutti i pz con scompenso cardiaco sintomatico da disfunzione ventricolare sndevono essere trattati con ACE inibitori (livello di evidenza A ).

• Il trattamento va iniziato con bassi dosaggi e deve essere raggiunto il dosaggiomassimo consigliato, se tollerato, per ridurre la mortalità e la morbilità.

• Non è necessario interrompere o ridurre il diuretico iniziando l ACE inibitore.• Se c è rischio di ipoperfusione cerebrale o renale si può ridurre il dosaggio del

diuretico (se non ci sono segni di ritenzione idro-salina) o sospendere altri farmaciipotensivi (nitrati, Ca-antagonisti, alfa-bloccanti), se non prescritti per specificheindicazioni.

• Livelli pressori bassi (<90 mmHg) durante terapia con ACE inibitori sono accettabilise il paziente è asintomatico

• La tosse causata da ACE inibitori può essere trattata con Na-cromoglicato o coninibitori della sintesi del tromboxano.



pag. 21


Betabloccanti

• Dosi convenzionali di beta bloccanti possono provocare un peggioramento delloscompenso cardiaco, che può divenire grave o perfino fatale, possono ridurreeccessivamente la frequenza cardiaca o indurre depressione miocardica.

• Il miglioramento clinico avviene a lungo termine, sebbene all inizio della terapiapossa esservi un peggioramento clinico.

• La dose iniziale deve essere bassa e aumentata lentamente e progressivamentefino alla dose target usata nei grandi trials clinici e adattata alla rispostaindividuale.

• I beta-bloccanti sono raccomandati per il trattamento di tutti i pazienti conscompenso cardiaco stabile, lieve, moderato o severo, da cardiopatia ischemica enon ischemica, e ridotta FE, in classe NYIA II-IV, in terapia standard con diuretici eACE-inibitori, a meno che non vi sia una controindicazione (livello di evidenza A ).

• Pazienti clinicamente instabili, per i quali si sia dovuta rivedere la terapia o chesiano stati ricoverati in ospedale nei due mesi precedenti l inizio della terapia conbetabloccanti o che siano severamente sintomatici (classe NYHA IV) non possonogeneralmente essere considerati per la terapia con beta-bloccanti.

• I beta bloccanti sono raccomandati a lungo termine nei pazienti con disfunzionesistolica ventricolare sn, con o senza scompenso cardiaco sintomatico successivoad IMA, in aggiunta agli ACE-inibitori per ridurre la mortalità (livello di evidenza B).


pag. 22


Al momento attuale possono essere raccomandati soltanto il bisoprololo, il carvedilolo e ilmetoprololo.



pag. 23

• La terapia con carvedilolo, ad esempio, deve essere iniziata sotto controllospecialistico ospedaliero ed il pz deve essere monitorizzato per 2-3 ore dopo ladose iniziale e dopo ogni aumento del dosaggio.

• Il dosaggio iniziale raccomandato è di 3,125 mg due volte al dì per due settimane;se tollerato, deve essere aumentato, non prima di due settimane, a 6,25 mg, poi12,5 mg ed infine a 25 mg sempre due volte al dì.

• Il dosaggio deve essere incrementato fino alla dose più alta tollerata e, comunque,fino a 25 mg per 2 volte al dì per i pz con peso inferiore a 85 Kg; fino a 50 mg duevolte al dì per quelli con peso superiore a 85 Kg.

• E necessario valutare la comparsa di sintomi o segni clinici di peggioramento delloscompenso cardiaco o la comparsa di ipotensione arteriosa o di riduzione dellafrequenza cardiaca prima di procedere ad aumenti di dosaggio. Se vi èpeggioramento clinico, ipotensione arteriosa, bradicardia marcata o ritenzione idro-salina, deve essere riconsiderato il dosaggio del diuretico, di eventuali vasodilatatorio dell ACE inibitore oppure sospesa temporaneamente la terapia con carvedilolofino a risoluzione dei sintomi.

Diuretici dell ansa e tiazidici

• I diuretici sono essenziali per il trattamento sintomatico dello scompenso cardiaco,quando siano presenti segni di ritenzione idro-salina (edema polmonare, elevatoturgore delle vene giugulari o edemi declivi) o dispnea (livello di evidenza A).

• I diuretici dovrebbero essere sempre somministrati in associazione con gli ACE-inibitori (livello di evidenza C).

• Deve essere usato il più basso dosaggio di diuretico necessario per eliminare laritenzione idro-salina e la dispnea.

• Abitualmente 40 mg di furosemide per os, producono una risposta soddisfacente inpazienti precedentemente non trattati, con funzione renale conservata; la dose puòessere raddoppiata dopo 2-3 gg.

• Pazienti con scompenso cardiaco lieve o moderato, con funzione renaleconservata, in terapia con ACE-inibitori, rispondono di solito, a dosi di furosemide di80 mg .

• Se è presente insufficienza renale lieve o moderata, è necessario somministrare 80mg di furosemide per due volte al giorno; dosi elevate di furosemide sono richiesteper paz con funzione renale severamente compromessa.

• I diuretici tiazidici possono essere usati per il trattamento dello scompenso cardiacoma sono riservati alla monoterapia per i pazienti con patologia meno severa (senzaedema polmonare o ritmo di galoppo, con lieve edema delle gambe o modicoaumento della pressione giugulare) e con funzione renale normale.

• I tiazidici sono meno efficaci se il filtrato glomerulare è al di sotto di 30 ml/min (talesituazione è comunemente presente nei paz. anziani con insufficienza renale).

• Nell insufficienza cardiaca severa i tiazidici hanno un effetto sinergico con i diureticidell ansa e possono essere usati in combinazione con essi.

• Dopo l inizio della terapia diuretica ( a distanza di una settimana) e ad ogniincremento di dosaggio è opportuno effettuare controlli ematochimici.


pag. 24

Spironolattone

• Pz già trattati con diuretici, con ACE inibitori e/o digossina, in classe NYHA III e IV,dovrebbero essere trattati con basse dosi di spironolattone (25 mg x os), permigliorare la sopravvivenza e la morbilità (livello di evidenza B).

• L aldosterone ha un ruolo importante nella fisiopatologia dello scompenso cardiaco,promuove la fibrosi vascolare e miocardica, la deplezione del potassio e delmagnesio, l attivazione simpatica, l inibizione parasimpatica e la disfunzionebarocettiva.

• E obbligatorio uno stretto monitoraggio elettrolitico in corso di terapia conspironolattone ed è necessaria estrema cautela nei pz con insufficienza renale.



pag. 25




pag. 26

Antagonisti recettoriali dell angiotensina II

• Gli antagonisti recettoriali dell angiotensina II possono essere considerati in queipazienti che presentano intolleranza agli ACE-inibitori per il trattamento sintomaticodelle scompenso cardiaco (livello di evidenza C).

• Non e chiaro se tale classe di farmaci sia efficace come gli ACE inibitori per ridurrela mortalità (livello di evidenza B).

• In associazione con gli ACE inibitori possono migliorare i sintomi dello scompensocardiaco (livello di evidenza B).

angiotensina II può essere prodotta attraverso la via non ACE e durante terapia conbloccanti dei recettori dell angiotensina II, i livelli di essa aumentano, entrando incompetizione con i sartanici.Ciò è alla base dell ipotesi che l associazione ACE inibitori + antagonisti recettorialidell angiotensina II possa essere efficace.Nello studio VAL-HeFT, tale associazione non ha dimostrato differenza nella mortalitàcomplessiva ma ha evidenziato una riduzione dell end-point combinato di tutte le cause dimorte o della morbilità, espressa come ospedalizzazione per insufficienza cardiaca.

Nei pazienti in terapia con beta-bloccanti è stata osservata tendenza verso un effettonegativo.Anche nello studio EliteII è stata osservata un interazione negativa tra losartan e beta-bloccanti.

Non vi è evidenza che l ipotensione arteriosa e l insufficienza renale siano meno frequenticon i satanici che con gli ACE- inibitori.



pag. 27

Digossina

La terapia con digossina è indicata:1. in tutti i pz con scompenso cardiaco e fibrillazione atriale in cui sia necessario

controllare la frequenza ventricolare (livello di evidenza B);2. nei pz in classe NYHA III e IV:

• in ritmo sinusale, sintomatici, nonostante la terapia con diuretici e ACEinibitori (livello di evidenza B);

• che abbiano avuto più di un ricovero per scompenso cardiaco (livello dievidenza B);

• con frazione d eiezione molto bassa o con cardiomegalia (CTR > 0,55 );3. nei pz in scompenso cardiaco, trattati con terapia diuretica che non tollerano gli

ACE inibitori o i sartanici.

La terapia con digossina, nello scompenso cardiaco, non è un alternativa a quella conACE-inibitori poiché il beneficio sintomatico è minore e non riduce la mortalità.La terapia di associazione, nitroderivati e idralazina, può essere considerata un alternativaalla digossina o essere usata in combinazione.In associazione con la terapia diuretica, la digossina riduce i sintomi e i segni

insufficienza cardiaca e migliora la capacità di esercizio.• La combinazione di digossina e beta-bloccanti è superiore all uno o all altro

trattamento da solo (livello di evidenza C).

Le controindicazioni all utilizzazione della digossina comprendono la bradicardia, il bloccoAV di II e III grado, la sindrome del nodo del seno, la sindrome del seno carotideo, lasindrome di Wolff-Parkinson-White, la cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva, l ipokaliemia eipercalciemia.

La dose media giornaliera di digossina è di 0,25 mg e la concentrazione serica allo steady-state, dopo un mese di terapia, a 6 ore dalla somministrazione, deve essere di 0,86 ng/mle di 0,80 ng/ml dopo un anno. Nell anziano il dosaggio e di 0,0625-0,125.

Associazione Idralazina-Isosorbide di nitrato

• Dosi relativamente alte di idralazina (> 300 mg) in associazione con alte dosi diisosorbide di nitrato(> 160 mg), senza ACE inibitori possono determinare beneficisulla mortalità, non sulla ospedalizzazione.

• A questi dosaggi tale associazione aumenta la performance all esercizio più deltrattamento con enalapril.

• Non vi è evidenza di vantaggi quando siano usati separatamente.• I nitrati possono essere usati per li trattamento di una concomitante angina o per la

terapia della dispnea acuta.

Inotropi positivi

• La terapia ripetuta o prolungata con farmaci inotropi positivi per via orale aumentala mortalità (livello di evidenza A ).

• La dopamina per via infusiva è usata per la correzione a breve termine di alterazioniemodinamiche in corso di episodi di severo aggravamento dello scompensocardiaco.


pag. 28

Farmaci che aggravano la disfunzione ventricolare o lo scompensocardiaco.



pag. 29

Calcio-antagonisti

• I calcio-antagonisti non sono raccomandati per la terapia dello scompenso cardiacodovuto a disfunzione sistolica. In particolare non sono raccomandati il diltiazem e ilverapamil e sono controindicati in associazione con i beta-bloccanti (livello dievidenza C).

• L amlodipina e la felodipina, in aggiunta alla terapia di base con ACE-inibitori ediuretici, non determinano maggiori benefici sulla sopravvivenza rispetto al placebo(livello di evidenza A).

• Tuttavia possono essere presi in considerazione come terapia aggiuntiva perconcomitante ipertensione arteriosa o angina.

Farmaci antiaritmici

• In generale non vi è indicazione all uso dei farmaci antiaritmici nelle scompensocardiaco (livello di evidenza C).

• L indicazione ai farmaci antiaritmici (individualmente) include la fibrillazione atriale(raramente il flutter), la tachicardia ventricolare non sostenuta o sostenuta.

• Gli antiaritmici di classe I devono essere evitati per i loro effetti pro-aritmici a livelloventricolare e per il loro effetto contrario sull emodinamica e la prognosi delloscompenso cardiaco (livello di evidenza C).

• Gli antiaritmici di classe II (betabloccanti) possono avere indicazione da soli o inassociazione con l amiodarone o con terapia non farmacologia nella gestione ditachiaritmie sostenute o meno (livello di evidenza C).

• I betabloccanti riducono la morte improvvisa nello scompenso cardiaco (livello dievidenza A).

• L amiodarone, antiaritmico di classe III, è efficace nella maggior parte delle aritmiesopraventricolari e ventricolari (livello di evidenza B).

• L amiodarone può ripristinare e mantenere il ritmo sinusale in pazienti conscompenso cardiaco e fibrillazione atriale, anche in presenza di atrio sinistrodilatato, può migliorare il successo della cardioversione elettrica ed è la terapia discelta in tale situazione.

• L amiodarone è l unico antiaritmico senza effetti inotropi negativi clinicamenterilevanti.

• Ampi trials hanno però dimostrato che l utilizzazione preventiva dell amiodaronenelle aritmie ventricolari non sostenute, asintomatiche, nei pazienti con scompensocardiaco, non ha alcun effetto sulla mortalità.


pag. 30

CHIRURGIA E CONGEGNI

Rivascolarizzazione

Nei pz con scompenso cardiaco di natura ischemica la rivascolarizzazione pùò migliorare isintomi (livello di evidenza C) poichè la disfunzione ventricolare sinistra cronica nonnecessariamente induce un danno cellulare permanente o irreversibile.I miociti possono rimanere vitali ma essere ipo o acinetici (miocardio ibernato).Vi è tuttavia una correlazione fortemente negativa tra mortalità operatoria e F.E.ventricolare sinistra; una F.E. bassa (<25%) è associata con un aumento della mortalitàoperatoria.Anche la classe funzionale NYHA è correlata con la percentuale di mortalità operatoria econ una correlazione maggiore di quella della frazione di eiezione.

Chirurgia Valvolare

La chirurgia valvolare mitralica, nei pz con disfunzione ventricolare sinistra severa einsufficienza valvolare mitralica severa, può migliorare i sintomi in pz selezionati (livello dievidenza C).Ciò è vero anche in quei pz in cui l insufficienza mitralica è secondaria, dovuta adilatazione ventricolare sinistra.Studi osservazionali hanno evidenziato eccellenti risultati, a breve e medio termine, nellacardiomiopatia in stadio finale.Nella stenosi aortica l approccio chirurgico va considerato prima che il pz sviluppi unasignificativa disfunzione ventricolare sinistra.

Pace Makers

1. Indicazione nei blocchi atrio-ventricolari e nella bradicardia grave sintomatica.

2. Indicazione nella terapia di risincronizzazione.

La terapia di risincronizzazione mediante pacing biventricolare può migliorare lasintomatologia e la capacità di esercizio submassimale (livello di evidenza B).Non si conosce l effetto su mortalità e morbilità.Ambedue i ventricoli sono stimolati in modo pressochè simultaneo.Nel 30% dei pz con severa insufficienza cardiaca vi è un disturbo di conduzioneintraventricolare che comporta una contrazione ventricolare non coordinata.Il disturbo elettromeccanico può essere superato per mezzo dell impianto di un pacingbiventricolare che determina una contrazione ventricolare coordinata.Occorre determinare se il beneficio possa perdurare a lungo termine.


pag. 31

ICD (implantable cardioverter defibrillators)

Non è stato ancora definito il ruolo dei defibrillatori impiantabili nello scompenso cardiacocronico (livello di evidenza C).Nei pz con tachicardia ventricolare sostenuta o fibrillazione ventricolare gli ICD sonoaltamente efficaci nel trattamento di ricorrenti aritmie mediante pacing antitachicardia odefibrillazione-cardioversione.Gli ICD migliorano la sopravvivenza nei pz che hanno avuto un arresto cardiaco e sonosopravvissuti o che hanno tachicardie ventricolari sostenute mal tollerate o associate afunzione ventricolare sinistra ridotta (livello di evidenza A).

provato che determinano benefici in pz ad alto rischio di morte improvvisa conanamnesi d infarto miocardico e ridotta funzione ventricolare sistolica.

Ablazione mediante catetere a radiofrequenze

ablazione mediante catetere è indicata nei pz con scompenso cardiaco e tachicardiereciprocanti o in pz selezionati con fibrillazione atriale.

Trapianto cardiaco

una modalità accettata di trattamento dello scompenso cardiaco all ultimo stadio;migliora in modo significativo la sopravvivenza e la qualità della vita, la capacità diesercizio, la possibilità di ritorno al lavoro (livello di evidenza C).Il trattamento combinato con ACEinibitori e betabloccanti ha notevolmente migliorato laqualità della vita dei pz con scompenso cardiaco che in numero significativo si è ritiratodalle liste di attesa.

Criteri d inclusione:• età > 10 aa, < 65 aa;• sintomi severi e bassa aspettativa di vita;• pz altamente motivato e con capacità di aderenza pre e post-operatoria.

Criteri di esclusione:• resistenze vascolari polmonari aumentate con gradiente transpolmonare > 14

mmHg (in questo caso, se possibile, trapianto cuore-polmone);• insufficienza renale irreversibile (se possibile trapianto cuore e rene);• diabete mellito con danni multiorgano;• infezioni sistemiche;• insufficienza epatica irreversibile;• malattie concomitanti (con scarsa aspettativa di vita o peggioramento con la terapia

immunosoppressiva);• obesità grave;• significativa osteoporosi;• abuso di sostanze voluttuarie;• disturbi psichiatrici;• severa vasculopatia periferica.


pag. 32

INTERVENTO NON FARMACOLOGICO

Misure dietetiche:• dieta iposodica (è sconsigliato l uso di sostituti del sale, ricchi di potassio);• riduzione del peso corporeo nell obesità e nel sovrappeso (sovrappeso BMI tra 25-

30, obesità BMI >30);• trattamento della cachessia cardiaca (importante indice predittivo di ridotta

sopravvivenza), incrementando la massa muscolare attraverso adeguato eserciziofisico;

• abolizione dell alcol nella cardiomiopatia alcolica e uso moderato nello scompenso.

Abolizione del fumo

Esercizio fisico• programma di allenamento all esercizio fisico nei pz in classe NYHA II e III;• scoraggiare il riposo nello scompenso cardiaco stabile;• controindicazioni: scompenso non controllato, angina instabile, recente infarto

miocardico, classe NYHA IV, tachicardia ventricolare o aritmia, recente embolia.

Vaccinazione antinfluenzale.

Educazione del pz e dei familiari e frequenti controlli ambulatoriali.


pag. 33

TERAPIA DELLA DISFUNZIONE DIASTOLICA

• betabloccanti per ridurre la frequenza cardiaca e aumentare il tempo di riempimentodiastolico;

• calcioantagonisti, tipo verapamil, che possono essere utilizzati per le medesimeragioni;

• ACE inibitori che possono migliorare il rilasciamento e la distensibilità ed hanno uneffetto a lungo termine sulla regressione dell ipertrofia e la riduzione della pressionearteriosa;

• diuretici che possono essere necessari quando vi è sovraccarico di liquidi madevono essere utilizzati con cautela per non ridurre eccessivamente il precarico e lagittata cardiaca.

TERAPIA DELLO SCOMPENSO CARDIACO NELL’ANZIANO

Lo scompenso cardiaco è presente principalmente nei pz anziani con età media di 75anni.La terapia dello scompenso cardiaco sistolico nell anziano è identica a quella che si attuanei pz più giovani ma richiede più cautela; talora è necessario ridurre il dosaggio deifarmaci.

• Gli ACEinibitori sono ben tollerati ma è consigliabile utilizzare un dosaggio piùbasso e , all inizio del trattamento, controllare la pressione arteriosa, in posizioneclinostatica e ortostatica, la funzionalità renale e i livelli di potassiemia;

• i diuretici tiazidici sono spesso inefficaci per la ridotta filtrazione glomerulare chepuò essere presente negli anziani; l assorbimento ridotto e una ridottabiodisponibilità o l aumentata percentuale di escrezione possono determinare uneffetto ritardato sia dei diuretici tiazidici che di quelli dell ansa;

• i betabloccanti sono ben tollerati, se non vi sono controindicazioni al loro impiego;• gli anziani sono più suscettibili agli effetti collaterali della digossina;• nella FA persistente deve sempre essere considerata la cardioversione elettrica,

sebbene la percentuale di successo dipenda dalla durata e dalle dimensionidell atrio sinistro e non vi sia evidenza che il ripristino e il mantenimento del ritmosinusale siano superiori al controllo della frequenza cardiaca;

• l amiodarone può convertire la FA in ritmo sinusale e migliora il successo dellaconversione elettrica.


pag. 34




pag. 35


BIBLIOGRAFIA

1. Task Force Report European Heart Journal (2001).2. ACC/AHA Practice Guidelines Journal of the American College of Cardiology

(2001).3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (1999).4. Studio Temistocle (2000).5. The New England Journal of Medicine (2003).


pag. 36

AVVERTENZA

Le raccomandazioni contenute in questa linee guida vanno intese come indirizzi dicomportamento, non come protocolli fissi che debbono essere obbligatoriamente seguiti .Inoltre, le raccomandazioni della linea guida si applicano ad un paziente medio, non ad unsingolo e specifico paziente; rimane compito e responsabilità del medico valutareappropriatezza di un determinato trattamento per un determinato paziente.

Le linee guida pertanto non possono sostituire in alcun modo né la valutazione clinica, néil bagaglio culturale, né l'esperienza professionale del medico né una corretta edesauriente informazione del paziente né il suo consenso informato e cioè quanto in terminidi prudenza, diligenza e perizia viene richiesto al medico nel trattamento dello specificopaziente.Pertanto al medico curante rimane la responsabilità di verificare se le raccomandazioniformulate in tali linee guida risultino valide in relazione ai dati della letteratura, aggiornatein relazione al continuo avanzamento delle conoscenze medico-scientifiche, appropriateper le condizioni cliniche del paziente specifico. Sempre al medico curante spetta laresponsabilità di verificare se le dosi e/o le modalità di somministrazione di farmaci o dialtri presidi terapeutici che fossero indicati in tali linee guida siano corrette nonchéappropriate in relazione alle condizioni cliniche del paziente specifico.In sostanza si tiene a ribadire che le linee guida non sono per il medico norme da seguirené sono uno strumento eludente la responsabilità professionale, stante la normativa in attoche prevede che l'operato del medico sia comprensivo del dovere di rispondere in terminidi assoluta soggettività.Inoltre le linee guida non possono essere utilizzate nei confronti di chiunque (medico,paziente, organizzazione sanitaria) per obbligare, autorizzare, o impedire la scelta di untrattamento.Il gruppo che ha elaborato le linee guida declina pertanto ogni responsabilità per dannidiretti o indiretti a persone o a cose che possano derivare dalla applicazione o dalla nonapplicazione delle raccomandazioni contenute in queste linee guida.

Documents

LINEE GUIDA PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA DELLO … · Classificazione in stadi 5 FISIOPATOLOGIA 7 RACCOMANDAZIONI PER LA VALUTAZIONE E LA TERAPIA DELLO SCOMPENSO CARDIACO 9 Metodologia