Anatomische Vorbemerkungen

Jacques Lisfranc (1790–1847) war Feld-chirurg in Napoleons Armeen und be-schrieb die Amputation des Vorfußesdurch die nach ihm benannte Gelenk-linie für posttraumatische, gangränöseSituationen. Über Luxationen und Frak-turen des Gelenks hat er nicht publi-ziert.

Anatomisch gesehen lässt sich dieLisfranc-Gelenklinie in 3 Teile gliedern.

1. Die mediale Artikulation wird zwischendem 1. Metatarsalstrahl der Großzeheund dem 1. kuneiformen Knochen ge-bildet.

2. Die zentrale Artikulation formen der 2. und 3. Strahl jeweils auf den gleich-namigen kuneiformen Knochen.

3. Die laterale Artikulation findet zwi-schen dem 4. und 5. Metatarsale ge-meinsam auf das Kuboid statt.

Zwischen den Mittelfußknochen (MFK)befinden sich kräftige Bandzüge, mitAusnahme der Verbindung MFK I aufMFK II. Das so genannte Lisfranc-Bandzieht von der Basis des 2.MFK direkt zum1. Os cuneiforme. Anatomisch architek-tonisch entsteht so ein räumlich ver-spannter Gelenkkomplex, der im Quer-schnitt einem römischen Torbogengleicht. Schlussstein ist der 2. Mittelfuß-knochen, der damit auch in der Behand-lung den entscheidenden Repositions-schlüssel darstellt.

Die Beweglichkeit in den jeweiligenEinzelgelenken der insgesamt 9 Baustei-ne der Lisfranc-Gelenklinie untereinan-

der ist sehr gering. Im Zusammenspielaller Gelenke besteht jedoch ein erheb-licher Spielraum für Supination undPronationsbewegungen sowie für eineelastische Federung des Quergewölbes.Faszien, Sehnen und intrinsische Mus-keln verstärken den plantaren, zugbe-lasteten Bandapparat. Klinisch relevantsind diese Strukturen auch für die mög-liche Entwicklung von Kompartment-syndromen der Fußmuskulatur. Ent-sprechend den biomechanischen Be-lastungen ist der dorsale Bandapparatschwächer ausgebildet und gibt unterTraumastress als Erster nach.

Klassifikation und Epidemiologie

Zur Beschreibung der Luxationsverlet-zungen existieren diverse Klassifika-tionsvorschläge. Für die klinische Be-trachtung ist eine Einteilung in 3 Grund-luxationen hilfreich, die in dieser Formschon 1909 von den ErstbeschreibernQuenu u. Küss [8] anhand von 22 Fällenvorgeschlagen wurde:

1. die gleichförmige Luxation aller 5 MFK,2. die partielle Luxation z. B. nur des

1. Strahls nach medial und3. die divergierende Luxation mit einer

Aufkeilung der Fußwurzel oft zwischendem 1. und dem 2. Strahl.

Trauma und Berufskrankheit · Supplement 2 · 2001 S213

Trauma Berufskrankh2001 · 3 [Suppl 2]: S213–S216 © Springer-Verlag 2001 Frakturen des Fußes

Volker BührenBG-Unfallklinik Murnau

Lisfranc-Luxationsfrakturen

Prof. Dr.Volker BührenBG-Unfallklinik Murnau,Prof.-Küntscher-Straße 8, 82418 Murnau(E-Mail: buehren@bgu-murnau.de,Tel.: 08841-482201, Fax: 08841-482203)

Zusammenfassung

Die Lisfranc-Gelenklinie ist durch eine sehrfeste, ligamentäre Verbindung der 5 Mittel-fußknochen an die kuneiformen Fußwurzel-knochen I–III und das Kuboid gekennzeich-net. 90% der Luxationen gehen mit Fraktu-ren vorzugsweise der Mittelfußknochen ein-her. Die Röntgendiagnostik bedarf wegender räumlichen und komplexen Skelettana-tomie einer sorgfältigen Bildanalyse undwird im Verletzungsfall durch eine CT-Unter-suchung ergänzt.Wesentliches Therapieprin-zip ist die frühzeitige offene Reposition mitanatomischer Fixation der Gelenkpartnerund Frakturen mittels Spickdrähten und Ein-zelschrauben.

Schlüsselwörter

Lisfranc-Gelenklinie · Luxationsfrakturen ·Schraubenosteosynthesen · Teilarthrodese

In großen Sammelstudien finden sichanteilsmäßig 20% Komplettluxationen,70% Partialluxationen und 10% subtileVerletzungen. 90% der Luxationen sindmit Frakturen, vorzugsweise der MFK,vergesellschaftet [5].

Verletzungen in der Lisfranc-Gelenk-linie werden je nach Kulturkreis unter-schiedlich häufig, insgesamt jedoch sel-ten gesehen. Die Angaben variieren zwi-schen 0,02 und 0,9% aller Frakturen, be-zogen auf den Fuß-Sprunggelenk-Be-reich machen sie etwa 4% aus. In 1/3 derFälle liegen ausgesprochene Niedrigra-sanztraumen vor, in 2/3 der Fälle Hoch-rasanzgeschehnisse, davon etwa die Hälf-te im Verkehr [10].

Entsprechend werden je nach Be-handlungsschwerpunkt bis zu 50% be-gleitende Polytraumen beschrieben. In biszu 30% der Fälle besteht ein manifestesoder drohendes Kompartmentsyndrom.

Diagnostik

Die Luxationsverletzungen der Lisfranc-Gelenklinie werden relativ häufig nichtoder nicht zeitgerecht erkannt. Gründehierfür sind:

∑ Die Verletzung, insbesondere nachNiederrasanz- oder Bagatelltrauma,präsentiert sich klinisch okkult [3].

∑ Im Kontext mit einem Polytrauma ge-hört die Fußregion nicht zu den obligatradiologisch abzuklärenden Regionen,proximale Kettenverletzungen maskie-ren zusätzlich die klinischen Symptome.

∑ Durch die räumliche Ausrichtung desGesamtgelenks sind Röntgenbilder in 2 Standardebenen schwierig zu inter-pretieren und zeigen das Verletzungs-ausmaß nicht immer eindeutig.

∑ Die Verletzung ist selten, das Erschei-nungsbild somit nicht überall geläufig.

Die klinische Diagnostik orientiert sichentsprechend den genannten Fehler-quellen zunächst an der Anamnese. Beiallen Hochrasanztraumen und insbe-sondere Kettenverletzungen der unterenExtremität ist die Fußregion in der Pri-märdiagnostik orientierend und nachvitaler Stabilisierung präzise zu unter-suchen. Auch vermeintliche Bagatell-traumen, wie das Hängenbleiben amTischbein, können Luxationen induzie-ren. Auch hier ist die Beschwerdesymp-tomatik nach exakter Lokalisation ra-diologisch weiter abzuklären.

In der Röntgendiagnostik lässt sichder Aussagewert der Standardprojektio-nen erhöhen, wenn die dorsoplantareAufnahme mit 20° gekippter Röhre er-folgt. Sehr hilfreich ist eine exakt seitli-che Aufnahme des gesamten Fußes.Allefraglichen Befunde sowie manifeste Lu-xationen sollten per CT geschichtet undrekonstruiert werden, da nur so das vol-le Verletzungsausmaß erkennbar ist undeine präoperative Planung möglich wird.

Für die Befundung der dorsoplan-taren Standardaufnahmen sollten fol-gende Hilfslinien zur Überprüfung ein-gesetzt werden (Abb. 1):

∑ Die zentrale Achse des MFK II muss mitihrer Verlängerung exakt in der Mitteder distalen Gelenklinie des Os cunei-forme II verlaufen.

∑ Der Abstand des MFK I zum MFK II solltean der Basis nicht mehr als 3 mm betra-gen.

∑ Die mediale Kortikalis des MFK IV mussexakt in der Verlängerung der medialenKortikalis des Kuboids stehen.

Operative Versorgung

Ziel der Behandlung sind eine anatomi-sche Rekonstruktion und die stabile Aus-

S214 Trauma und Berufskrankheit · Supplement 2 · 2001

Frakturen des Fußes

V. Bühren

Dislocation fractures of Lisfranc’s joint

Abstract

The Lisfranc articulation is characterized by avery firm ligamentary connection betweenthe five metatarsal bones and the cuneiformbones corresponding to digits I–III and thecuboid. Dislocations are accompanied byfractures in 90% of cases, the metatarsalbones being affected particularly frequently.Because of the complex spatial anatomy ofthe skeleton, X-rays have to be carefullyanalysed and should be supplemented by CTscans if injuries are present.The most impor-tant object of treatment consists in early re-duction with anatomical fixation of fracturesand articulations by means of K-wires andsingle screws.

Keywords

Lisfranc’s joint · Screw osteosynthesis ·Partial arthrodesis

Trauma Berufskrankh2001 · 3 [Suppl 2]: S213–S216 © Springer-Verlag 2001

Abb. 1 � Hilfslinien zur Analyse von Röntgen-aufnahmen der Lisfranc-Gelenklinie: a Schaft-achse MFK II soll sich mittig auf die Gelenkflä-che des Os cuneiforme II projizieren, b der Ab-stand MFK I und II soll in der Basis nicht mehrals 3 mm betragen (im Beispiel bei knöchernemAusriss des Lisfranc-Bands vergrößert), c eineTangente an der medialen Kortikalis des MFK IVsoll sich exakt an die mediale Kortikalis desKuboids verlängern

heilung der Gelenkpartner. Die mögli-che geschlossene Einrichtung einer rei-nen Luxation mit dann stabiler Retentiondurch ligamentäre Verspannung stellteher die Ausnahme dar. Auch in diesemFall sollte eine perkutan eingebrachte,sichernde Transfixation mittels Spick-drähten im 1. und 5. Strahl erfolgen.

Die meist komplexen und von Frak-turen begleiteten Situationen erfordernin der Regel die operative Versorgung(Abb. 2). Ideal sind die Akut- oder Früh-versorgung aufgrund der guten Re-positionsmöglichkeit und der sicher-gestellten Kompartmententlastung [9].Ein sekundäres Vorgehen nach Tagentrifft häufig auf eine kompromittierteHautsituation mit zudem deutlich er-schwerter Reposition (Abb. 3). Spätver-sorgungen nach Wochen sind unbefrie-digend, da die Gelenkeinstellung auf-

grund der fibrösen Verkürzungen auf-wändige Präparationen erfordert undanatomisch häufig nicht exakt gelingt(Abb. 4).

Als Zugänge werden ein singulärer,relativ ausgedehnter Mittelschnitt von derBasis MFK III bis zum oberen Sprung-gelenk sowie 2 parallele Zugänge jeweilszwischen MFK I und II bzw. MFK IVund V empfohlen. Der 2-Schnitt-Zugangbietet als wesentlichen Vorteil eine guteÜbersicht für die Einstellung des wichti-gen lateralen Gelenkanteils mit MFK V,während die Wundheilung aufgrund derunvermeidlichen Hautbrücke prekär seinkann. Der singuläre Schnitt bietet dendirekten Zugang sehr übersichtlich zumRepositionsschlüssel MFK II, das Hand-ling des lateralen Gelenkanteils kannauch über Hilfs- und Stichinzisionen er-folgen.

Für die Osteosynthese kommen vor-zugsweise Kirschner-Drähte der Stärken1,6–2,0 und einzelne Kleinfragment-schrauben zum Einsatz. Wesentlich istneben der anatomischen Fragmentein-stellung die stabile Transfixation desgesamten Gelenkkomplexes, um die li-gamentär stabile Ausheilung in anato-mischer Position zu garantieren.

Die Art und die Dauer der Nachbe-handlung orientieren sich am Ausmaßder Bandverletzungen und der zu er-wartenden Frakturheilung. In der Regelwird über 2 Wochen in einer Schiene ru-hig gestellt, mit geführten Übungen ausder Schiene heraus. Danach wird dieTeilbelastung im Gips oder Fersenschuheingeleitet. Die Vollbelastung wird indi-vidualisiert frühestens nach 6 Wochenfreigegeben.

Ergebnisse nach Versorgung

In verschiedenen Veröffentlichungenwurden für kleinere Kollektive Funk-tionsergebnisse nach der operativen Ver-sorgung von Lisfranc-Luxationsfraktu-ren mitgeteilt [1, 2, 4]. Groß- oder Sam-melstudien unter einheitlichem thera-peutischem Vorgehen fehlen wohl we-gen der Seltenheit der Verletzung. DieErgebnisse neuerer Arbeiten lassen sichfolgendermaßen zusammenfassen:

1. Die Frühversorgung erbringt bessereResultate als eine verzögerte Versorgung.

2. Das offene Vorgehen schneidet besserab als das geschlossene Vorgehen.

3. Reposition und Retension solltenanatomisch möglichst perfekt gestaltetwerden.

Trauma und Berufskrankheit · Supplement 2 · 2001 S215

Abb. 2 a–c � 25-jähriger männlicherPatient, 700-kg-Element vom Kran aufden Fuß gefallen (Sicherheitsschuhe),akut operativ versorgt, im FolgendenHOB-Therapie und Coldexversiegelung,Diskussion Lappendeckung, sekundärerHautverschluss möglich. Röntgenbil-der: a homolaterale Luxationsfrakturder gesamten Lisfranc-Gelenklinie, Lu-xationsstellung mit Begleitfrakturenaller MFK, b offene Reposition, Spick-drahtosteosynthese der Frakturen mitgleichzeitiger Transfixation der Gelen-ke, c regelrechte Einstellung auch in der Seitansicht, zusätzliche Gipsruhig-stellung

a b c

Abb. 3a, b � 22-jähriger männlicherPatient, mit dem PKW gegen eineMauer gefahren. 6 Tage nach Trau-ma verspätet zur Operation zuge-wiesen. Postoperativ Hautrandne-krose, 4-malige Coldexversiegelungbis zum Weichteilverschluss. Rönt-genbilder: Komplexluxationsfrak-tur der Lisfranc-Gelenklinie, Zugangüber 2 Schnittführungen medialund lateral, Schraubenosteosynthe-se der Ausrissfrakturen, Transfixa-tion der Gelenke mit multiplenKirschner-Drähten

a b

Unter diesen Vorbedingungen beurtei-len > 90% der Patienten nach der Ver-sorgung ihren Zustand als „befriedigendoder besser“, „zufriedenstellend“, „be-schwerdearm belastbar“. Schlechte Er-gebnisse resultieren aus verbliebenenFehlstellungen und insbesondere auspersistierenden Instabilitäten. Für dieseFälle ist die operative Revision mit Um-stellung und Teilarthrodese angezeigt(Abb. 4) [6, 7].

Resümee

Lisfranc-Luxationsverletzungen werdenklinisch leider häufig, insbesondere beiMehrfachverletzten, verspätet diagnos-tiziert. Daran denken und eine sorgfäl-tige Röntgenanalyse bilden die Schlüs-sel zur zeitgerechten Diagnose. Die gro-

ße Mehrzahl der Verletzungen bedarfder operativen Therapie mit Repositionund Retension mittels Drähten undSchrauben. Bei frühem Eingreifen undanatomiegerechter Rekonstruktion kannmit durchgehend guten späten Funk-tionsergebnissen gerechnet werden.

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S216 Trauma und Berufskrankheit · Supplement 2 · 2001

Frakturen des Fußes

Abb. 4 a–d � 35-jährige weibliche Patientin, beim Tanzen gestürzt, Primärversorgung auswärts mitgedeckter Verspickung. Patientin stellt sich wegen immer bestehender Belastungsbeschwerden imFuß vor, Röntgenbilder: a pseudarthrotisch verheilte Fraktur der Basis des 2. MFK, b Instabilität zwi-schen 1. und 2. MFK mit deutlicher Dehiszenz im Seitenvergleich, c Teilarthrodese MFK II auf 1. und 2. Os cuneiforme, d Ausheilung mit Beseitigung der Dehiszenz. Die Patientin ist nach Auftrainierender Vollbelastung nunmehr nahezu beschwerdefrei

a

b c d