LISOLAMENTO DEL CAMPO OPERATORIO IN

ENDODONZIA Societ italiana di endodonzia (SIE)

Responsabili del progetto: Dott. Filippo Cardinali, Dott. Fabio Gorni

INDICE 1. Introduzione

2. Luso della diga

3. Lo strumentario

4. Gli isolamenti complessi

5. Discussione

6. Conclusioni

7. Bibliografia

1. INTRODUZIONE Nella continua ricerca delleccellenza in endodonzia, i clinici spesso concentrano la loro

attenzione nel cercare di razionalizzare lutilizzo dei nuovi strumenti che sono frutto di studi

e ricerche sempre pi raffinate e che hanno cambiato e ancora oggi stanno rivoluzionando

lendodonzia. Una delle poche procedure non coinvolte da questa rivoluzione riguarda

lisolamento del campo operatorio; lutilizzo della diga ancora oggi considerata una parte

indispensabile di un trattamento endodontico razionale e predicibile, al pari della corretta

apertura della camera pulpare, della sagomatura, della detersione, dellotturazione e del

restauro coronale. Isolare il campo operatorio in endodonzia molto semplice e permette

al clinico di operare in una situazione ideale e di effettuare quindi prestazioni

qualitativamente migliori. Anche negli isolamenti complessi lisolamento del campo

operatorio deve essere considerato lo standard of care, anzi la percezione dei vantaggi

derivanti dallisolamento in queste situazioni viene amplificata e sar un ulteriore

motivazione per il clinico ad utilizzare la diga, che da oltre un secolo rimane il primo vero

passo verso leccellenza in endodonzia.

2. LUSO DELLA DIGA Lutilizzo della diga per lisolamento del campo operatorio venne per la prima volta

descritto nel 1864 dal Dr. Barnum di New York. Dopo quasi 150 anni tale metodica non

solo ancora valida, ma da considerarsi ormai lo standard of care per lendodonzia.(1).

Lesecuzione di un corretto trattamento endodontico, infatti, legata imprescindibilmente

ad un idoneo isolamento con la diga di gomma (2,3,4).

Da una attenta analisi della letteratura emergono due dati contrastanti: da una parte in

nessun testo scientifico di conservativa ed endodonzia lutilizzo della diga viene

considerato come una fase opzionale o poco significativa del trattamento; anzi specie in

endodonzia considerata una delle fasi chiave per lottenimento di un risultato clinico

predicibile (1). Questo dato contrasta con quello sempre presente nella letteratura

scientifica internazionale riguardo la diffusione dellutilizzo dello strumento diga tra gli

operatori. La percentuale dei clinici che effettuano lisolamento del campo operatorio come

procedura standard dei loro trattamenti, infatti, molto bassa con forti variazioni a

seconda delle nazioni esaminate e del grado di specializzazione del professionista

(5,6,7,8,9,10,11). Secondo indagini di mercato la media dei professionisti in Italia che

utilizzano la diga si attesta tra il 2 ed il 5% (12). Lo scopo di questo lavoro analizzare i

vantaggi che il clinico pu ottenere dallutilizzo corretto e razionale delle tecniche di

isolamento del campo operatorio in endodonzia.

2.1 Perch isolare il campo operatorio Negli anni passati molti autori si sono divertiti ad elencare i vari motivi per utilizzare la

diga: nel 1937 il Dott. James Mark Prime ne individu ed elenc addirittura 58 (13).

Secondo Ingle lisolamento del campo operatorio in endodonzia cos importante che se

ci si dovesse accorgere di non saper utilizzare in modo corretto la diga, allora sarebbe

meglio se il neofita abbandonasse del tutto lendodonzia e non perdesse tempo a cercare di apprendere le delicate tecniche di strumentazione e otturazione canalare(14). Solo uso quotidiano della diga far comprendere al clinico i vantaggi che derivano dallutilizzo della

diga (15) senza dimenticare limportanza che lavere o meno isolato il campo operatorio

pu assumere nei casi di contenzioso medico-legale.

2.2 Vantaggi Lapplicazione della diga determina un accesso migliore e pi sicuro allarea operatoria.

Infatti, i tessuti molli (gengiva, labbra, guance e lingua), vengono retratti e protetti

dallazione tagliente delle frese e degli strumenti canalari (Fig. 1 e 2).

Fig. 1 Il forte tono muscolare della lingua e delle guance rende difficoltoso laccesso ai settori posteriori.

Fig. 2 Una volta montata la diga, laccesso ai settori posteriori molto migliorato

Il miglior accesso determina un aumento della visibilit dellarea di lavoro e loperatore si

trova a lavorare in un campo pulito e asciutto. La diga libera di fatto una mano

alloperatore che potr cos usare lo specchietto non per retrarre e/o proteggere le guance

o la lingua, ma per indirizzare meglio la luce nellarea di lavoro e per vedere meglio.

Lapplicazione della diga protegge il paziente dalla possibile ingestione e/o inalazione di

detriti dentali, frustoli di polpa necrotica, essudato purulento, strumenti canalari, frese o

altri materiali operatori, ed irriganti canalari (Fig. 3 e 4).

Fig. 3 La diga protegge il paziente dallessudato purulento che fuoriesce dal dente

Fig. 4 Lisolamento del campo operatorio impedisce lingestione degli irriganti canalari

La diga impedisce la contaminazione del sistema endodontico da parte della saliva,

permettendo quindi alloperatore prima di ottenere e poi mantenere un campo operatorio

asettico. Inoltre loperatore, non dovendo pi preoccuparsi della possibile ingestione e/o

inalazione degli strumenti canalari, potr impugnarli con meno forza aumentando cos

la sensibilit e la delicatezza durante le fasi di strumentazioni (16). Durante le fasi di

ricostruzione del dente, la diga non solo protegge il paziente dalla possibile ingestione di

acidi per mordenzatura e monomeri resinosi, ma impedisce anche la contaminazione del

campo operatorio da parte dei fluidi organici (saliva, fluido crevicolare e sangue) durante

le procedure di adesione, garantendo cos al restauro una maggiore forza adesiva e una

migliore resistenza alla microinfiltrazione marginale (17,18,19,20,21). Con la diga di

gomma viene ridotto, ma non annullato, il rischio di trasmissioni di malattie

infettive veicolate dalla saliva e dal sangue; c inoltre una riduzione del grado di

contaminazione dellambiente operativo odontoiatrico da parte degli aerosol

secondari alluso degli strumenti rotanti durante la preparazione di cavit.

Lutilizzo della diga determina una riduzione dei tempi operatori: infatti il paziente non pu

conversare, n sciacquare la bocca a suo piacimento; inoltre la prestazione sar pi

continua non dovendo di tanto in tanto sostituire i rulli di cotone. Quindi loperatore si trova

nelle migliori condizioni per eseguire il trattamento endodontico e tutti i vantaggi che

derivano dallisolamento del campo operatorio concorreranno ad innalzare la qualit della

prestazione fornita al paziente.

2.3 Svantaggi

Nella letteratura e nei testi scientifici di endodonzia nessun autore riferisce di svantaggi

che derivano da un corretto utilizzo della diga. Non un problema di tempo dal momento

che la diga determina una riduzione dei tempi operatori (15,16,22).

E non vero che i pazienti non la gradiscono perch solo l1,5% di loro vive lapplicazione

della diga come un momento di panico (23). Per quanto riguarda i costi, lincidenza della

diga sulla prestazione risibile, mentre lo scatto della lastra intraoperatoria non un

problema se si adottano le tecniche idonee.

In realt lostacolo maggiore alla diffusione dellutilizzo della diga sono gli utenti stessi cui

questo prodotto dedicato e come diceva Cragg: ci che fa perdere pi tempo riguardo

alla diga il tempo richiesto per convincere il dentista ad usarla (24).

3. LO STRUMENTARIO 3.1 I fogli di gomma

I fogli di diga possono essere composti in lattice o in materiale sintetico. Il lattice

unemulsione complessa (cis-1,4 poli-isoprene) prodotta dalla Hevea Brasiliensis, una

pianta che cresce nelle foreste tropicali asiatiche. E composto da alcaloidi, proteine,

cellule, enzimi, idrocarburi e altre sostanze. Il lattice in assoluto il materiale pi elastico

che si conosca in natura ed ha come caratteristica fondamentale la resilienza, cio la

naturale e istantanea capacit di riassumere la forma originale se viene sottoposto a

pressione o allungamento. Nei prodotti usati a scopo medico, come guanti e fogli di diga

ad esempio, additivi chimici e proteine naturali del lattice possono creare dei problemi

clinicamente rilevanti. Gli addittivi chimici possono provocare una irritazione cutanea ed

indurre una dermatite non-allergica da contatto; questa reazione cutanea, che non

coinvolge il sistema immunitario, pu essere prevenuta nei soggetti predisposti alla sua

manifestazione utilizzando dei fogli di diga senza polvere ed interponendo tra il foglio ed il

viso del paziente un fazzolettino di carta dedicato per questo uso e disponibile in

commercio. Le proteine naturali del lattice, invece, possono causare nei soggetti sensibili

delle reazioni allergiche con produzioni di immunoglobuline IgE, con manifestazioni

cliniche anche gravi come lo shock anafilattico; nei soggetti allergici al lattice imperativo

lutilizzo di fogli di diga composti da materiale sintetico, tipo elastomero sintetico.

La diga presente in commercio in fogli pretagliati quadrati da 15 cm o in rotolo 6 metri

per 15 cm (Fig. 5).

Fig. 5 Alcuni prodotti commerciali di fogli di gomma pretagliati.

I fogli sono reperibili in commercio con vari spessori (thin, medium, heavy, extra-heavy): il

foglio sottile passa pi facilmente negli spazi interprossimali, per pi fragile, meno

elastico e meno protettivo per i tessuti sottostanti; al contrario il foglio pesante passa

pi difficilmente negli spazi interprossimali ma pi resistente, protettivo, elastico e si

adatta meglio al colletto del dente.

Per quanto riguarda la variet di colori presente in commercio, in endodonzia preferibile

usare una diga di colore chiaro che conferisce pi luminosit al campo operatorio e

permette alloperatore di vedere la posizione della pellicola radiografica durante lo scatto

della radiografia intraoperatoria, mentre in conservativa preferibile utilizzare una diga di

colore scuro che crea un contrasto maggiore con la superficie del dente e con i materiali

da otturazione utilizzati per la ricostruzione.

3.2 Pinza fora diga

Introdotta in commercio nel 1882, la pinza fora diga permette di effettuare dei fori

perfettamente circolari in modo da aumentare la resistenza del bordo del foglio forato

quando questo viene allargato e distorto durante lapplicazione (16). Se il taglio non

circolare e continuo, quando il foglio viene disteso si romper pi facilmente. Le pinze

permettono di fare fori di vari diametri; generalmente il pi grande ha un diametro di 2,3

millimetri ed il pi piccolo di 0,9 mm (Fig. 6 e 7).

Fig. 6 Pinza fora diga tipo Ivory

Fig. 7 La ghiera della pinza fora diga Ivory permette di effettuare fori di 6 diametri differenti.

3.3 Pinza Porta Uncini Introdotta in commercio dal Dott. Delous Palmer nel 1892, la pinza porta uncini

necessaria per posizionare luncino sul dente (Fig. 8 e 9).

Fig. 8 Pinza porta uncini Ivory

Fig. 9 La pinza impegna luncino per allargarlo e posizionarlo sul dente

3.4 Archetti Larchetto tendidiga insieme al foglio di gomma e alluncino uno dei tre strumenti

indispensabile per lisolamento del campo operatorio. Il compito dellarchetto quello di

mantenere il foglio della diga in tensione evitando che questo si afflosci e cada nella bocca

del paziente. Quando il foglio viene teso e fissato allarchetto si ottiene la retrazione delle

guance e delle labbra e proprio grazie allarchetto questo situazione viene mantenuta per

tutta la durata del trattamento. In commercio sono disponibili diversi tipi di telai; quelli

metallici sono pi indicati per la conservativa, mentre quelli in plastica sono

radiotrasparenti e indicati per lendodonzia, non interferendo con lo scatto della lastra

intraoperatoria (Fig. 10, 11 e 12).

Fig. 10 Archetto metallico montato su modello anatomico iSolo dedicato allesercitazione

Fig. 11 Il telaio Nygard-Ostby radiotrasparente e non interferisce con lo scatto della rx intraoperatoria

Fig. 12 Radiografia intraoperatoria del caso in Fig. 11

3.5 Uncini

Gli uncini vennero ideati dal Dott. Palmer e introdotti in commercio nel 1882 e sono degli

strumenti fondamentali per ottenere lisolamento del campo operatorio (16). Le case

produttrici convenzionalmente dividono gli uncini in 3 gruppi: uncini per anteriori, uncini per

bicuspidati o premolari e uncini per molari.

Nelluncino si riconoscono molte parti come ad esempio la staffa, che larco metallico

che unisce le due branche delluncino; nelle branche sono presenti i fori attraverso i quali

si impegna la pinza porta uncini e le ganasce, che sono le parti del gancio che entrano in

contatto con il dente: in ogni ganascia sono presenti 2 punti di contatto per un totale di 4 in

ogni uncino e la loro conoscenza da parte delloperatore risulter fondamentale per la

selezione delluncino. (Fig. 13).

Fig. 13 Schema delluncino 7 con alette.

Linclinazione delle ganasce molto importante e determina lutilizzo clinico delluncino

stesso; gli uncini con le ganasce piatte, infatti, sono indicati per denti con corona integra,

mentre quelli con le ganasce pi inclinate sono pi aggressivi a livello parodontale e sono

pi indicati nei denti che hanno la struttura coronale compromessa per carie e/o frattura

(Fig. 14 e 15) e nei monconi protesici.

Fig. 14 Luncino 7 ha le ganasce orizzontali ed indicato per molari con corona clinica ben strutturata.

Fig. 15 Luncino W8A presenta delle ganasce che per la loro inclinazione cercano il contatto con il dente a

livello del solco gengivale.

Gli uncini possono anche essere divisi in base alla presenza o meno delle alette, la cui

presenza consente lesecuzione di una tecnica di applicazione della diga chiamatta

appunto tecnica dellaletta. In commercio sono disponibili oltre 50 tipi diversi di uncini,

spesso proposti anche nella versione satinata, che riflette meno la luce, e in quella con le

ganasce zigrinate, che determinano una maggior presa sul dente. Solo conoscendo il loro

funzionamento e le loro caratteristiche loperatore sar in grado di trovare luncino corretto

per ogni situazione clinica.

3.6 La scelta delluncino: la regola del 4

Lideale per il clinico che si appresta a isolare il campo operatorio con la diga in

endodonzia trovare un uncino che rimanga stabile in posizione per lintera durata del

trattamento e/o ritrattamento canalare ortogrado, specie se durante la terapia canalare,

per eseguire una lastra intraoperatoria, larchetto viene tolto e poi rimesso.

Indipendentemente dalla tecnica di applicazione della diga o dal dente da isolare, nel

protocollo operativo per lisolamento del campo operatorio una fase molto importante la

scelta delluncino. Trovare luncino giusto fondamentale per ottenere un campo

operatorio stabile per tutta la durata della terapia e loperatore sar facilitato nel

reperimento del gancio giusto qualora conosca le dinamiche di funzionamento delluncino.

Per essere applicato al dente luncino viene allargato tramite la pinza porta uncini; una

volta raggiunta la zona dove vogliamo che le ganasce esercitino la presa, la pinza viene

chiusa delicatamente in modo da creare una pressione progressiva e non improvvisa sulle

strutture dentali. Luncino, nel ritornare nella sua posizione di riposo, impatta con le

ganasce il dente ed esercita su di esso una forza tanto maggiore quanto pi distante

dalla sua posizione di riposo. Quando luncino fa presa sul dente con tutti e 4 i punti di

contatto contemporaneamente, il gancio stabile e la forza che esercita sul dente viene

distribuita su 4 punti; chiaramente la stabilit del gancio deve essere testata clinicamente

prima di passare allapplicazione del foglio di gomma e durante la prova gli uncini devono

essere legati con il filo interdentale per evitare lingestione/inalazione degli stessi durante

la prova. Il test di stabilit delluncino si esegue esercitando una pressione basculante con

le dita sulle branche del gancio. In commercio sono disponibili molti tipi diversi di uncini,

spesso proposti anche nella versione satinata, che riflette meno la luce ed consigliabile

per chi lavora con gli ingrandimenti, e in quella con le ganasce zigrinate, che facilitano la

tenuta del gancio sul dente. Le case produttrici dividono convenzionalmente gli uncini in 3

gruppi: uncini per anteriori, uncini per bicuspidati o premolari e uncini per molari. Questa

divisione non rappresenta unindicazione assoluta alla scelta giusta: solo lesame clinico

pu darci le indicazioni per orientarci verso certi tipi di ganci piuttosto che altri. E anche

per questo motivo che, se la situazione clinica lo richiede, non dobbiamo esitare ad

utilizzare uncini da anteriori su premolari o molari ed uncini da premolari su molari, purch

la regola del 4 venga rispettata (Fig. 16 e 17).

Fig. 16 Luncino da molari 12A applicato sul 17: ci sono solo tre punti di contatto ed il gancio non stabile

Fig. 17 Utilizzando un gancio 1 da premolari si ottengono i 4 punti di contatto e la stabilit delluncino

3.7 I sistemi ausiliari

In questa categoria rientrano quei materiali che possono aiutare il clinico nellapplicazione

della diga (Fig. 18).

Fig. 18 Prodotti ausiliari per lisolamento del campo operatorio

Tra questi sicuramente importante il filo interdentale che serve per far scivolare la diga

negli spazi interdentali e/o per eseguire delle legature. Il lubrificante aiuta la diga a

scivolare negli spazi interdentali e riduce il rischio di lacerazione del foglio durante la sua

applicazione. Il timbro aiuta loperatore ad effettuare i fori nella giusta posizione ed a una

corretta distanza tra di loro. Gli elastici possono essere utilizzati per fissare la diga tra due

denti adiacenti. Quando invece il complesso uncino-diga ha uno scarso adattamento alla

forma naturale del dente nella sua porzione cervicale per impedire uno scambio di liquidi

da e verso la cavit orale possiamo ricorrere alluso delle dighe liquide o delle schiume

(25).I fazzoletti di carta da interporre tra il foglio di gomma ed il viso del paziente, servono

per aumentare il confort del paziente stesso.

3.8 Le Tecniche di Applicazione

Spesso il clinico si chiede quale sia il momento pi opportuno durante la terapia

endodontica per montare la diga. I vantaggi derivanti dallisolamento del campo operatorio

(1,3,14,15,16) sono noti, quindi prima montiamo la diga e prima potremo goderne.

Il dente che deve essere trattato endodonticamente dovrebbe essere isolato sempre prima

dellapertura della camera pulpare, per evitare la contaminazione del sistema canalare con

batteri provenienti dal cavo orale. Una volta scelto e provato luncino e fatto il foro sul

foglio, loperatore pu passare allapplicazione della diga. Le tecniche di applicazione

della diga sono essenzialmente quattro e verranno di seguito descritte. Ogni tecnica ha le

sue caratteristiche e la preferenza nellutilizzarne una piuttosto che un altra spesso

frutto della confidenza personale che ciascun clinico ha con le diverse tecniche.

Indipendentemente dalla tecnica utilizzata il risultato sar quello di avere il foglio di

gomma che si adatta al colletto del dente e che viene tenuto in posizione dal gancio (Fig.

19).

Fig 19 Come appare il dente isolato indipendentemente dalla tecnica utilizzata.

Tecnica della staffa Questa tecnica prevede lapplicazione contemporanea del gancio e del foglio di gomma

sul dente. La staffa delluncino, larco metallico che unisce le due branche del gancio,

viene fatta fuoriuscire dal foro del foglio (Fig. 20). Con una mano si raccoglie il foglio e con

laltra, dopo aver applicato la pinza porta uncino al gancio, si applica luncino al dente (Fig.

21 e 22). Dopo aver applicato larchetto tendi diga il foglio viene fatto scivolare, con il dito

o con una spatolina, sotto entrambe le ganasce delluncino (Fig. 23).

Fig. 20 Tecnica della Staffa: la staffa delluncino viene fatta fuoriuscire dal foro del foglio di gomma.

Fig. 21 Tecnica della staffa: con una mano loperatore raccoglie il foglio e con laltra luncino viene applicato

al dente

Fig. 22 Tecnica della staffa: uncino posizionato sul dente.

Fig. 23 Tecnica della Staffa: la diga viene fatta scivolare sotto le braccia delluncino.

Tecinca dellaletta

Anche in questa tecnica il gancio e il foglio di gomma vengono contemporaneamente

applicati al dente. La sua esecuzione possibile solo utilizzando uncini con alette. In

questa tecnica luncino viene applicato al foglio facendo impegnare le alette intorno al foro

(Fig. 24). Applicata la pinza porta uncino al gancio, si posiziona luncino sul dente (Fig. 25

e 26). Con una spatolina poi si libera la gomma dalle alette in modo di farla scivolare

intorno al colletto del dente (Fig. 27,28).

Fig. 24 Tecnica dellAletta: le alette delluncino sono luncino impegnate attraverso il foro del foglio di

gomma

Fig. 25 Tecnica dellaletta: luncino viene aspplicato al dente.

Fig. 26 Tecnica dellaletta: uncino posizionato sul dente.

Fig. 27 Tecnica dellAletta: con una spatolina la diga viene fatta scivolare sotto laletta vestibolare

delluncino.

Fig. 28 Tecnica dellAletta: con una spatolina la diga viene fatta scivolare sotto laletta linguale delluncino.

Tecnica delluncino per primo

In questa tecnica si applica prima luncino al dente da isolare (Fig. 29). Poi si applica la

diga facendo scivolare la gomma dapprima intorno alla staffa (Fig. 30) e poi intorno alle

branche delluncino (Fig. 31) fino al completo scivolamento della diga intorno al colletto del

dente.

Fig. 29 Tecnica uncino prima: luncino viene posizionato sul dente.

Fig. 30 Tecnica uncino prima: la diga viene fatta scivolare prima attraverso la staffa delluncino.

Fig. 31 Tecnica uncino prima: la diga viene poi fatta scivolare sotto le braccia delluncino.

Tecnica della gomma prima

Questa una tecnica a 4 mani che richiede la presenza di due operatori. Un operatore

applica la gomma al dente allargando con le dita il foro e la tiene ferma in posizione con le

due mani (Fig. 32). Laltro operatore applica luncino al dente (Fig. 33).

Fig 32 Tecnica gomma prima: un operatore applica la diga al dente.

Fig. 33 Tecnica gomma prima: il secondo operatore applica luncino sul dente.

4. GLI ISOLAMENTI COMPLESSI

Lesecuzione di un corretto trattamento endodontico legata imprescindibilmente ad un

idoneo isolamento con la diga di gomma (2,3,4).

Questo significa che anche nei casi complessi come denti con corona clinica gravemente

compromessa per carie e/o frattura, monconi protesici, denti malposizionati, il clinico deve

comunque effettuare lisolamento del campo operatorio per eseguire il trattamento

endodontico in modo corretto e predicibile; i denti difficili da isolare, infatti, non

rappresentano una giustificazione al mancato utilizzo della diga, anzi, tanto pi il dente

sar difficile da isolare, tanto pi il clinico apprezzer i vantaggi che derivano dallutilizzo

della diga.

Lisolamento in queste situazioni deve essere accuratamente pianificato e solo la

conoscenza dei materiali associata ad un razionale operatorio, ad unattenta valutazione

clinica, ed a un timing operativo idoneo, consentir alloperatore di ottenere un campo

perfettamente isolato e stabile per tutta la durata della terapia. Anche in questi casi la

conditio sine qua non per ottenere lisolamento trovare un uncino stabile che faccia

presa sul dente contemporaneamente con tutti e quattro i punti di contatto delluncino.

In questi tipi di isolamento trovano largo impiego gli uncini che hanno un disegno delle

ganasce pi aggressivo e che vanno a cercare il contatto con il dente pi in profondit

allinterno del solco gengivale.

Negli isolamenti complessi spesso, nonostante la diga sia stata applicata correttamente e

luncino sia stabile, molto frequente avere uno scarso adattamento del complesso

uncino-diga alla forma naturale del dente nella sua porzione cervicale (25,26). Ne

consegue la mancanza di un perfetto sigillo fra foglio di gomma e dente con ingresso nel

campo operatorio di saliva e/o sangue e filtrazione dal campo operatorio verso la cavit

orale dei liquidi di irrigazione (27) e degli essudati canalari. Se il gancio stabile la

presenza di questi gaps non una indicazione valida per cercare un altro uncino che

meglio si adatti al dente. I gaps possono essere gestiti nella pratica clinica con dei

materiali specifici che ci consentiranno di ottenere un perfetto sigillo. Tra i vari materiali in

passato sono stati proposti i cementi per otturazioni provvisori allossido di zinco eugenolo

(28), le schiume a base di cellulosa e i cementi vetro-ionomerici che hannno la peculiarit

di aderire sia allo smalto non mordenzato sia alla superficie dentinale sia alla diga (29,30).

Sul mercato sono attualmente presenti dei prodotti, definiti dighe liquide, che sono delle

resine fotopolimerizzabili fluide, facili da usare, che sigillano gli eventuali gaps da cui

originano le infiltrazioni; in considerazione della loro facilit di utilizzo e del rapporto

costo/beneficio queste resine fotopolimerizzabili sono da considerare il materiale di

elezione per lottenimento del sigillo negli isolamenti complessi.

4.1 Monconi protesici Indipendentemente dal tipo di preparazione (verticale o orizzontale) e dal tipo di dente

(monoradicolato o pluriradicolato) la strategia che spesso risulta essere vincente in questi

denti quello di andare a cercare il contatto delluncino con il dente apicalmente al

finishing line dove quasi sempre inizia il sottosquadro dato dalla forma conica della radice

(Fig. 34,35).

Fig. 34 Situazione clinica dopo la rimozione del manufatto protesico. Il moncone presenta una preparazione

di tipo orizzontale.

Fig. 35 Il moncone viene isolato senza difficolt con un uncino 1 da premolari.

Nellisolamento dei monconi protesici, indipendentemente dal tipo di preparazione

(verticale o orizzontale) e dal tipo di dente (monoradicolato o pluriradicolato), trovano largo

impiego lutilizzo di uncini da anteriori. Una volta trovato il gancio stabile il clinico passer

allapplicazione della diga con la tecnica pi idonea; nellisolamento dei monconi protesici

frequente avere dei gaps dopo lapplicazione della diga, questi gaps che possono

essere sigillati ricorrendo allutilizzo delle dighe liquide.

4.2 Denti pilastri protesici di ponti Nel caso dei denti pilastro di ponte, generalmente non si hanno problemi nel trovare il

gancio giusto, mentre ovviamente almeno in uno spazio interprossimale la diga non potr

mai scendere (Fig. 36).

In questi casi il sigillo viene ottenuto con lutilizzo delle dighe liquide (Fig. 37).

Fig. 36 Il dente 3.5 pilastro mesiale di ponte isolato. Si noti lampio gap vestibolo-distale.

Fig. 37 Dopo lapplicazione della diga liquida si ottiene il sigillo dalle infiltrazioni.

4.3 Denti con corona clinica gravemente compromessa per carie e/o frattura che

necessitano di intervento parodontale Spesso loperatore si trova ad isolare denti che necessitano di terapia endodontica

ortograda e che, per carie o frattura, hanno perso parte della loro struttura coronale e

hanno il parodonto marginale che copre quella parte di dente sano su cui poter applicare il

gancio.

In questi casi noto che il restauro deve essere eseguito sempre dopo aver ristabilito

lampiezza biologica con lintervento di allungamento di corona clinica, perch per essere

duraturo nel tempo il restauro adesivo necessita di un perfetto adattamento della diga

attorno al colletto del dente e di un fisiologico rapporto con i tessuti parodontali.

Per quanto riguarda il trattamento endodontico invece, loperatore in questi casi ha due

possibilit: effettuare subito lintervento di allungamento di corona clinica (comunque

obbligatorio per la successiva fase ricostruttiva del dente) oppure cercare di effettuare

subito la terapia canalare.

Tanto pi il dente compromesso dal punto di vista endodontico (ritrattamenti, lesioni

apicali, ecc.) tanto maggiore la necessit da parte del clinico di valutare precocemente,

con la terapia canalare, la reale possibilit di recupero dellelemento dentale

procrastinando, se il dente recuperabile endodonticamente, o evitando, se il dente non

recuperabile, lintervento di allungamento di corona clinica.

Loperatore in queste situazioni pu utilizzare dei ganci con le ganasce dal disegno pi

aggressivo, che consentono di spostare il margine gengivale ed andare a cercare la presa

in profondit. In alcuni casi pu essere utile rimuovere la gengiva marginale ed

evidenziare la parte di dente da essa ricoperta con lelettrobisturi; chiaro che questa

manovra non sostituisce lintervento di allungamento di corona clinica nel piano di

trattamento di recupero del dente (Fig. 38,39). In questi casi spesso non si ottiene un

perfetto adattamento della diga intorno al colletto dente, ma questo non determinante in

questa fase dal momento che con le schiume o la diga liquida possiamo controllare gli

eventuali gaps da cui originano le filtrazioni, e ottenere cos un sigillo ottimale (Fig. 40,41).

Fig. 38 Dente 12 con frattura coronale; il parodonto marginale copre il tessuto dentario a livello vestibolare.

Fig. 39 Con lelettrobisturi viene eseguita una gengivectomia a livello vestibolare.

Fig. 40 Una volta liberato il margine del dente dal parodonto, il gancio riesce a fare presa sul dente.

Fig. 41 Il sigillo viene ottenuto con lutilizzo della diga liquida.

Quindi in assenza di indicazioni che rendano imperativa prima lesecuzione dellintervento

parodontale di allungamento di corona clinica, possiamo dire che se loperatore riesce a

trovare un uncino stabile, allora potr eseguire prima la fase endodontica e poi quella

parodontale, mentre in assenza di un uncino stabile e quindi nella impossibilit di eseguire

lendodonzia con il campo operatorio isolato, prima verr fatto lallungamento di corona

clinica e poi il trattamento endodontico.

La ricostruzione pre-endodontica: analisi critica di una comune procedura clinica

Negli isolamenti complessi loperatore pu ricorrere alluso della ricostruzione pre-

endodontica. Lesecuzione di un corretto trattamento endodontico, infatti, legata

imprescindibilmente a un idoneo posizionamento della diga di gomma ed isolare il campo

operatorio in presenza di un dente integro sicuramente facile; pertanto si sempre

pensato di ricostruire lelemento dentale da trattare endodonticamente quando la corona

clinica era parzialmente o completamente distrutta dal processo carioso e/o da una

frattura. Lesigenza di ottenere e conservare un valido sigillo durante la terapia ha fatto s

che la ricostruzione pretrattamento endodontico diventasse, con gli anni, una pratica

comune irrinunciabile. Tuttavia, tutte le procedure cliniche che loperatore esegue, e quindi

anche la ricostruzione pre-endodontica, devono essere valutate attraverso una scrupolosa

analisi dei costi e dei benefici, unico mezzo a nostra disposizione per determinare lutilit

clinica delle procedure stesse.

In letteratura lesigenza della ricostruzione pre-endodontica viene motivata dalle seguenti

ragioni che verranno analizzate in modo critico e dettagliato. La ricostruzione pre-

endodontica:

1) viene eseguita per facilitare il posizionamento della diga.

2) viene eseguita per controllare le infiltrazioni della diga di gomma.

3) necessaria per ottenere un serbatoio per gli irriganti.

4) necessaria per posizionare dei reperi precisi per la determinazione della lunghezza di

lavoro.

5) necessaria per il mantenimento dellotturazione provvisoria.

6) parte della futura ricostruzione definitiva.

Queste indicazioni verranno esaminate ed analizzate criticamente punto per punto.

1) La ricostruzione pre-endodontica viene eseguita per facilitare il posizionamento della diga E bene tuttavia ricordare che il corretto isolamento del campo operatorio dipende

essenzialmente dalla scelta di un uncino stabile, e che per isolare il campo con successo il

clinico dovr essere guidato da razionali corretti nella ricerca delluncino che permetta una

stabilit del campo operatorio per tutta la durata della terapia. Indipendentemente dalla

classificazione commerciale che riconosce uncini per anteriori, premolari/bicuspidati e

molari, loperatore deve trovare un gancio che si adatti al dente; fondamentale quindi

prima di provare il gancio analizzare bene clinicamente il dente da isolare.

Frequentemente la distruzione di parti della corona dentale oltre la linea amelo-cementizia

comporta una diminuzione del diametro mesio-distale dellelemento da trattare; a causa di

ci, limpiego di uncini non dedicati allelemento da isolare appare una scelta alternativa e

facilmente percorribile; si possono utilizzare uncini da anteriori su premolari o molari e

uncini da premolari su molari, purch la regola del 4 venga rispettata (Fig. 42-43). In casi

particolari possibile ricorrere alle tecniche adesive, utilizzando i compositi, per

stabilizzare ganci non perfettamente saldi in denti con scarsa corona clinica (31).

Fig. 42 Dente 1.4 con assenza delle pareti coronali.

Fig. 43 Lassenza delle pareti coronali non impedisce il corretto isolamento del dente.

2) La ricostruzione pre-endodontica viene eseguita per controllare le infiltrazioni della diga di gomma In endodonzia impedire uno scambio di liquidi da e verso la cavit orale diviene

imperativo, da un lato per evitare la contaminazione del sistema endodontico durante il

trattamento, dallaltro per evitare il disagio del paziente quando gli irriganti giungono a

contatto delle mucose orali. La presenza di una corona clinica ricostruita nella sua integrit

sicuramente facilita il confinamento dei liquidi al di fuori o allinterno della cavit daccesso;

tuttavia non certo questa una condizione assoluta per ottenere un corretto isolamento.

Nella realt linfiltrazione di liquidi impedita dal corretto posizionamento del foglio della

diga di gomma e dal suo intimo adattamento attorno al colletto del dente e questo pu

essere effettuato a prescindere dalla mancanza di una o pi pareti del dente.

Nei casi in cui il complesso uncino-diga ha uno scarso adattamento alla forma naturale del

dente nella sua porzione cervicale, per impedire uno scambio di liquidi da e verso la cavit

orale possiamo ricorrere alluso delle dighe liquide fotopolimerizzabili o delle schiume,

grazie alle quali otterremo il necessario sigillo (Fig. 44-45)

Fig. 44 Cattivo adattamento della diga e presenza di un gap da cui originano filtrazioni.

Fig. 45 Con lutilizzo della diga liquida fotopolimerizzabile possibile ottenere il sigillo dalle infiltrazioni anche

in assenza di una o pi pareti.

3) La ricostruzione pre-endodontica necessaria per ottenere un serbatoio per gli irriganti Limportanza del ruolo degli irriganti nella detersione del sistema endodontico

indiscutibile, mentre dovrebbe essere rivisto lassunto secondo il quale per ottenere

unadeguata detersione sia necessaria la presenza di una corona clinica ricostruita nella

sua integrit, che permetta di utilizzare la cavit daccesso come contenitore di irriganti.

Assunto questo secondo il quale la mancanza di una o pi pareti del dente non

consentirebbe la desiderata e adeguata detersione del sistema canalare. Nella realt la

forma anatomica della camera pulpare funge gi da contenitore naturale (Fig. 46) per gli

irriganti e, nella pratica clinica quotidiana, sono poche le situazioni nelle quali la completa

distruzione della corona del dente sia abbinata ad una forma anatomica della camera

pulpare sfavorevole nel contenere lirrigante. In queste situazioni, tuttavia, la sistematica di

approccio alla terapia canalare pu essere daiuto. noto che, tra le diverse tecniche di

detersione e sagomatura a disposizione dei clinici, la tecnica crown-down abbia assunto

un ruolo preminente (32); essa prevede di sagomare il canale partendo prima dal terzo

coronale, passando successivamente al terzo medio e infine al terzo apicale.

Lampliamento precoce del terzo coronale e del terzo medio canalare costituisce un

serbatoio di irrigante sufficiente per la detersione dellendodonto profondo.

Fig. 46 In questo molare decoronato la camera pulpare funge da contenitore naturale per gli irriganti.

4) La ricostruzione pre-endodontica necessaria per posizionare dei reperi precisi

per la determinazione della lunghezza di lavoro La possibilit di avere dei punti di repere stabili e ripetibili per gli stop di gomma, in cavit

daccesso di elementi dentali con una o pi pareti mancanti, ha indotto in passato a

eseguire con costanza la ricostruzione pre-endodontica. Nella realt clinica cuspidi e

creste marginali obbligano lo stop di gomma ad assumere inclinazioni poco adatte e

difficilmente ripetibili; per contro, quando la superficie che funge da repere perfettamente

piatta tale riscontro pare ovviamente pi agevole. Appare chiaro, alla luce delle

considerazioni precedenti, che il punto di repere per gli stop meno preciso se la

conformazione della corona irregolare e non certo se essa ha una o pi pareti integre

(Fig. 47). Quindi la precisione del punto di repere dipende pi dalla sua forma che

dallintegrit della corona clinica che ne determina la posizione in senso corono-apicale.

Nei casi pi complessi poi, la letteratura prende in considerazione la possibilit, quando

necessario, di abbattere completamente pareti o cuspidi: la cavit che ne residuer in

questi casi non avr sicuramente caratteristiche simili a quelle indicate come le uniche che

possono fornire dei punti di repere stabili per gli stop di gomma. Inoltre, come descritto da

Cathey (33), labbassamento delle cuspidi, sia nei premolari sia nei molari, facilita non di

poco le operazioni sia di visualizzazione dei canali radicolari sia di eliminazione delle

interferenze coronali, e svolge anche una funzione protettiva per lelemento trattato nelle

fasi immediatamente successive la terapia endodontica .

Fig. 47 Lassenza di una o pi pareti non preclude la possibilit di avere dei buoni reperi.

5) La ricostruzione pre-endodontica necessaria per il mantenimento della otturazione La necessit di avere un sigillo ottimale nel periodo che intercorre tra un appuntamento e

laltro della terapia endodontica uno dei motivi che maggiormente spingono il clinico a

ricostruire preventivamente lelemento dentale da trattare; su questo punto vale per la

pena fare alcune considerazioni legate ai vantaggi e svantaggi del trattamento canalare

in unica seduta rispetto a quello eseguito in pi sedute. Come riportato in letteratura, il

successo di trattamenti canalari condotti in seduta unica rispetto a quelli condotti in sedute

multiple pare essere assimilabile, ma con una serie di sequele postoperatorie minori nei

trattamenti effettuati in ununica seduta (34). In aggiunta la possibilit di avere effetti

collaterali nellimmediato postoperatorio sono nellordine del 3-5% e non sembrano

compromettere in modo rilevante la riuscita del trattamento stesso (35,36).

In alcuni studi poi si avanzano dubbi sulla reale efficacia delle procedure legate alle

medicazioni intermedie (37-39), mentre in altri si enfatizza la maggior incidenza di sequele

dopo il trattamento in elementi dentali strumentati in sedute multiple rispetto a quelli

strumentati in singola seduta (40).

Considerando poi il comportamento dei materiali utilizzati per lotturazione provvisoria, si

evince da numerosi riscontri di letteratura che molti autori hanno messo in evidenza

quanto i diversi materiali, impiegati provvisoriamente in elementi dentali trattati e medicati,

diano risultati spesso contrastanti nel controllare la percolazione di fluidi ricchi di batteri

provenienti dalla cavit orale, sia per la tipologia dei materiali impiegati che per la loro

modalit di manipolazione (41-48). Fatte queste doverose considerazioni sembra

desiderabile, in situazioni clinicamente accettabili e ponderate, cercare di ultimare in

ununica seduta il trattamento. Per questo motivo una ricostruzione preoperatoria, che sia

anche utilizzabile per una stabilizzazione dellotturazione provvisoria tra un appuntamento

e laltro, appare poco ragionevole e molto onerosa in termini di tempo. Nelle situazioni in

cui sia inevitabile effettuare il trattamento in pi sedute, la scelta dei materiali

vetroionomerici per mantenere il sigillo prioritaria e il loro impiego possibile anche

senza avere unintegrit coronale ricostruita artificialmente.

6) La ricostruzione pre-endodontica parte della futura ricostruzione definitiva

La ricostruzione pretrattamento endodontico al termine della terapia canalare dovrebbe

essere completamente rimossa e non essere inglobata nel restauro coronale definitivo,

anche se viene eseguita in materiale composito e se poi con lo stesso tipo di materiale si

completa il restauro post-endodontico. Le situazioni e i motivi possono essere vari;

innanzitutto se la ricostruzione pre-endodontica stata fatta senza lisolamento del campo

operatorio, si lascia su parte del dente uninterfaccia restauro-composito nella quale

ladesione non avvenuta in modo ottimale che sar maggiormente soggetta alla

microinfiltrazione marginale (17-18,21-22,49-53). Anche se la ricostruzione pre-

trattamento stata eseguita con il campo operatorio isolato bene sapere che la forza di

adesione tra il composito utilizzato per il pre-trattamento e quello utilizzato per completare

la ricostruzione non raggiunger mai i livelli di forza ottenibili tra due strati di composito

polimerizzati nella stessa seduta, anche se la superficie del composito utilizzata per il pre-

trattamento viene detersa, sabbiata e impregnata di adesivo smalto-dentinale (54-55). In

ultimo al termine della terapia canalare loperatore non pu bene rendersi conto di quanta

struttura dentale sana residui, non trovandosi nelle migliori condizioni per valutare

lopportunit o meno di utilizzare delle ritenzioni endocanalari per la ricostruzione post-

endodontica.

5. DISCUSSIONE Lesecuzione di un corretto trattamento endodontico legata imprescindibilmente ad un

idoneo isolamento con la diga di gomma. Lo strumentario base per effettuare un corretto

isolamento del campo operatorio a disposizione dei clinici da oltre un secolo.

Nonostante questo la percentuale degli operatori che effettuano lisolamento del campo

operatorio come procedura standard dei loro trattamenti endodontici ancora oggi molto

bassa; non esiste un motivo razionale per lo scarso impiego della diga perch i vantaggi

sono assodati ed indiscutibili e tutti insieme concorrono ad aumentare la qualit della

prestazione fornita al paziente. I motivi probabilmente sono da ricercare nella scarsa

preparazione professionale che i clinici, specie in passato, hanno ricevuto in termini di

razionali e facilmente ripetibili step clinici, che rendono lutilizzo della diga tuttaltro che

frustrante. Gli isolamenti complessi sono quelli che spesso fanno desistere il clinico

dallapplicazione della diga; invece proprio in queste situazioni critiche che un campo

correttamente isolato consentir al clinico di lavorare con un confort inimmaginabile senza

diga. Per facilitare lisolamento del campo operatorio nei casi complessi di denti con

perdita di struttura coronale per carie e/o frattura si sempre pensato che la ricostruzione

pre- endodontica fosse la soluzione ideale perch oltre a fungere da supporto stabile per il

fornisce ulteriori vantaggi per il trattamento endodontico (14,56-57) Le basi razionali per

lisolamento dei casi complessi in endodonzia sono le stesse di quelli semplici: partendo

dallanalisi clinica lobiettivo primario trovare un uncino che sia stabile o che possa

essere stabilizzato e che consenta quindi lisolamento del campo (2); con lutilizzo di

sistemi ausiliari si controlleranno poi le eventuali filtrazioni ottenendo il sigillo (25,29-30). Si

devono valutare anche i possibili svantaggi che derivano dallesecuzione della

ricostruzione pre-trattamento: nel dente decoronato spesso loperatore ha una visione

diretta del pavimento che facilita il reperimento degli imbocchi canalari e leliminazione

delle interferenze nel creare il percorso pi diretto possibile al terzo apicale; la

ricostruzione delle 4 pareti del dente prima del trattamento endodontico sottrae luminosit

alla camera pulpare rendendo pi difficile lindividuazione degli imbocchi e impedendo in

alcuni casi lesecuzione del percorso pi diretto possibile al terzo apicale.

Inoltre nei settori posteriori in pazienti con scarsa apertura difficile utilizzare strumenti

rotanti in NiTi da 25mm montati su manipolo; la non ricostruzione delle pareti perse

spesso consente lutilizzo di strumenti da 21mm con una traiettoria di accesso al canale

facilitata. Non da ultimo deve essere considerato che il pre-trattamento allunga i tempi

operatori dal momento che, terminata la terapia endodontica, la ricostruzione pre-

trattamento, per i motivi precedentemente descritti, non dovrebbe essere mai inglobata nel

restauro definitivo. La ricostruzione pre- trattamento non quindi il solo modo per risolvere

i problemi derivanti dallisolamento di denti con perdita di struttura coronale per carie e/o

frattura e nel ricorrere al suo utilizzo loperatore dovrebbe attentamente valutarne la reale

indicazione ed il rapporto costo/benefici; la ricostruzione pre-trattamento rappresenta

comunque una valida opzione nel caso non sia possibile trovare un uncino stabile.

6. CONCLUSIONI Le terapie endodontiche negli ultimi anni sono state realmente rivoluzionate dalla

introduzione di nuovi materiali e tecniche, basti pensare agli strumenti rotanti in nichel-

titanio, al ruolo assunto dagli ultrasuoni nella detersione, ai nuovi sistemi di chiusura,

allutilizzo delle fonti luminose e del microscopio operatorio. Dal primo isolamento eseguito

oltre un secolo fa sono cambiati gli strumenti, sono cambiate le tecniche e sono cambiate

anche le conoscenze scientifiche del sistema dei camali radicolari: tuttavia ancora oggi in

nessun caso viene considerata la possibilit di rinunciare allutilizzo della diga, che rimane

da oltre un secolo il primo vero passo verso leccellenza in endodonzia.

7. BIBLIOGRAFIA

1. Weathers AK. Access to success, part II Improving your quality, speed and efficiency.

Dentistry Today 2004; 23 (04):90-93.

2. Glickmann G. Preparation for treatment, in Pathways of the pulp. Cohen S, Burns R.

1998. CV Mosby Co Editors: St. Louis; 80-116.

3. Cochran MA, Miller CH, Sheldrake MA. The efficay of the rubber dam as a barrier to the

spread of microorganisms during dental treatment. J Am Dent Assoc 1989; 119: 141.

4. Cohen S, Schwartz SF. Endodontic complications and the law. J Endodont

1987;13:191.

5. Marshall K, Page J. The use of the rubber dam in the UK: a survey. British Dental

Journal 1990; 169: 286-91.

6. Whitten BH, Gardiner DL. Current trends in endodontic treatment: report of a national

survey. Journal American Dental Association 1996; 127: 1333-41.

7. Whitworth J, Seccombe G Use of rubber dam and irrigant selection in UK GDP. Int.

Endodontic Journal 2000; 33: 435-441.

8. Jenkins SM, Hayes SJ, Dummer PMH. A study of endodontic treatment carried out in

dental practice within the UK. International Endodontic Journal 2001; 34: 16-22.

9. Slaus G, Bottenberg P. A survey of endodontic practice amongst Flemish dentists.

International endodontic Journal 2002; 35: 759-767.

10. Bjorndal L, Reit C. The adoption of new endodontic tecnology amongst Danish GDP.

International Endodontic Journal 2005; 38: 52-58.

11. Going, Sawinski. Frequency of use of the rubber Dam. J. Am. Dent. Assoc. 1967;

75:158.

12. Montagna F.Testo atlante di odontoiatria medico-legale. Masson Editore.2005; 9:128.

13. Prime JM. A plea for conservatisi in operative procedures. JADA 1938; 15: 1234-1246.

14. Ingle JI. Endodonzia. Piccin Editore 1973; 2: 81.

15. Wahl P.Endodontic Isolation and Radiology. Dentistry Today 1996; 15 (4):92-95.

16. Castellucci A. Endodonzia. Edizioni Martina Bologna 1996.; cap9: 189.

17. Trowbridge HO. Model Systems for detrmining biologic effects od microleakage.

Operative Dentistry 1987; 12: 164

18. Jendresen MD. Overview of the clinical requirements for posterior composites. In

Posterior composite resin dental restorative material. Vanherle & Smith 1985: 41-43

19. Baier RE, Glantz PO. Characterisation of oral in vivo films formed on different types of

solid surfaces. Abstract 531. J Dent Res 1977; 56: 175

20. Vettraino et al. Saliva affect on in vitro composite microleakage: permanent and

primary teeth. 2005 Iadr confex

21.Murray PE, Smythg TW, About I et al. The effect of etching on bacterial microleakage

of an adhesive composite restoration. J Dent 2002 Jan;30(1):29-36.

22. Christensen GJ. Using rubber dams to boost quality, quantity of restorative services. J.

Am. Dent. Assoc. 1994; 125: 81-82.

23. Stewardson DA, McHugh ES. Patients attitudes to rubber dam. International

Endodontic Journal 2002; 35: 812-819.

24. Cragg TK. The use of rubber dam in endodontics. J. Can. Dent. Assoc. 1972; 38: 376.

25. Gorni FGM, Gagliani M. La ricostruzione pre-endodontica: analisi critica di una

comune procedura clinica. G It Endo 2001; 4: 165-171.

26. Cavalli G. Rimedi ai problemi di isolamento del campo in terapia endodontica. G It

Endo 1993; 1: 30-32.

27. Weisman MI. Remedy for dental dam leakage problems. J Endod 1991; 2: 88-89.

28. Messing JJ, Stock CJR. Color atlas of endodontics. St. Louis: CV Mosby, 1989; 121-4.

29. Morgan LA, Marshall JG. Solving endodontic isolation problems with interim buildups

of reinforced glass ionomer cement. J Endodon, 1990; 16 (9): 450-3.

30. Capurro MA, Herrera CL, Macchi RL. Influence of endodontic materials on the bonding

of glass ionomer cement to dentin. Endod & Dent Traumatol, 1993; 9 (2): 75-6.

31. Lovdahl P, Wade C. Problems in tooth isolation and postendodontic restoration. In

Problem solving in endodontics: prevention, identification and management. Gutman JL et

al, eds. CV Mosby Co: St. Louis 1987; 181-197.

32. Al- Omari MA et al. Canal blockage and debris extrusion with eight preparation

techniques. J Endod 1995; 21 (3): pp. 154-8.

33. Cathey G. Molar Endodontics. Dental Clin of North Am 1974; 18 (2): pp. 345-66.

34. Albashaireh et al. Postobturation pain after single and multiple visit endodontic

therapy. A prospective study. J Dent 1998; 26 (3): 227-32.

35. Fava LR. Single visit root canal treatment: incidence odo postoperative pain using

three different instrumentions techniques. Int Endod J 1995: 28 (2): pp. 103-7.

36. Walton R et al.. Endodontic interappointment flare-ups: a prospective study of

incidence and related factors. J Endod 1992; 18 (4): pp. 172-7.

37. Chong BS et al. The role of intracanal medication in root canal treatment. Int Endod J

1992: 25 (2): pp. 97-106.

38. Staehle HJ et al. Effect of root canal filling materials containing calcium hydroxide on

the alkalinity of root dentin. Endod & Dent Traumatol 1995; 11 (4): pp. 163-8.

39. Rivera EM et al. Placement of calcium hydroxide in simulated canals: comparison of

glycerin versus water. j Endod 1994: 20(9); pp. 445-8.

40. Eleazer PD et al. Flare-up rate in pulpally necrotic molars in one-visit versus two-visit

endodontic treatment. J Endod 1998; 24 (9): 614-16.

41. Bobotis HG et al. A microleakage study of temporary restorative materials used in

endodontics. J Endodo 1989; 15 (12): pp. 569-72.

42. Beach CW et al. Clinical evaluation of bacterial leakage of endodontic temporary filling

materials. J Endod 1996; 22 (9): 459-62.

Endod 1999; 25 (10): pp. 653-9.

43. Deveaux E et al. Bacterial microleakage of Cavit, IRM, TERM, and Fermit: a 21-day in

vitro study. J Endod 1999; 25 (10): 653-59.

44. Crooks WG et al. Longitudinal evaluation of seal of IRM root end fillings. J Endod

1994; 20 (5): 250-52.

45. Fox K et al. An in vitro study of coronal microleakage in root-canal-treated teeth

restored by the post and core technique. Int Endod 1997; 30 (6): pp. 361-8.

46. Friedman s et al. Comparative sealing ability of temporary filling materials evaluated by

leakage of radiosodium. Int Endod J 1986; 19 (4): pp. 187-93.

47. Jacquot BM et al. Evaluation of temporary restorations microleakage by means of

electrochemical impedance measurements. J Endod 1996; 22(11): pp. 586-9.

48. Pai SF et al. Microleakage between endodontic temporary restorative materials placed

at different times. J Endod 1999; 25 (6): pp. 453-6.

49. Lygidakis NA, Oulis KI, Christodoulidis A: Evaluation of fissure sealants retention

following four different isolation and surface preparation techniques: four years clinical

trial. J Clin Pediatr Dent 1994 Fall;19(1): 23-5.

50. Plasmans PJ, Creugers NH, Hermsen RJ, Vrijhoef MM: Intraoral humidity during

operative procedures. J Dent 1994 Apr;22(2):89-91.

51. Roulet JF. Marginal integrity: clinical significance. J Dent 1994;22 Suppl:S1-12.

52. Hitmi L, Attal JP, Degrange M: Influence of the time-point of salivary contamination on

dentin shear bond strength of 3 dentin adhesive systems. J Adhes Dent 1999;1(3):219-

32.

53. Larson TD. The clinical significance and management of microleakage. Part Two.

Journ Minnes Dent Ass 2005; 84: 2.

54. Lambrechts P. Basic properties of dental composites and their impact on clinical

performance. Thesis K.U. Leuven, 1983: 41-92.

55. Toffenetti F, Vanini L. I compositi nelle ricostruzioni estetiche. Dental Cadmos 1986; 4:

11-55.

56. Lavagnoli G. Cavit di accesso e pretrattamento. Rivista Italiana di Stomatologia,

1978; 4:34-38.

57. Kahn H. Coronal build-up of the degraded tooth before endodontic therapy. J Endod

1982; 8: 83.