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Lista de APP.
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LISTA DE PARTICIPANTES DE SESIÓN DEMOSTRATIVA Y/O EDUCATIVA
ESTABLECIMIENTO: ………………………….LUGAR: …………………………........................COMUNIDAD: ………………………………....DISTRITO: …………………………………......NOMBRES DE LOS FACILITADORES:
1. …………………………………………2. …………………………………………
RED: ……………………………………………….MICRORED: ………………………………………FECHAS: ………………………………………….PROVINCIA: ……………………………………...TEMAS: …………………………………………...
N° NOMBRES Y APELLIDOS EDAD DEL PARTICIPANTE
CON X MARQUE (E) SI
ES EMBARAZADA Y (L) SI DA DE
LACTAR.
TIENE O CUIDA NIÑOS
MENORES DE 3 AÑOS
ANOTE LA EDAD DEL NIÑO < 3
AÑOS
RECIBE EL NIÑO/GESTANTE O MUJER QUE DA DE
LACTAR, SUPLEMENTO DE
HIERRO
DOMICILIO (DIRECCIÓN
COMPLETA Y PUNTO DE REFERENCIA)
SI NO AÑO Y MESES
SI NO
1 E L2 E L3 E L4 E L5 E L6 E L7 E L8 E L9 E L10 E L11 E L12 E L13 E L14 E L15 E L16 E L
PSICOLOGÍA
