LITIASIS BILIAR EN NIOS

RAUL SOLORIO AYBAR SERV. CIRUGIA PEDIATRICA H.N.G.A.I.

INTRODUCCION Se define como la presencia de clculos en algn lugar de la va biliar que puede ocasionar problemas obstructivos al flujo biliar o infeccin.

INTRODUCCIONLa incidencia de litiasis biliar en menores de 16 aos es del 0.15% al 0.22%. Recientemente en un estudio poblacional de 4200 nios en quienes por diversos motivos se efectu ecografa abdominal, se detect litiasis en 1.9%. El aumento de casos diagnosticados, se debe a deteccin de factores de riesgo, conocimiento de patologas predisponentes, y realizacin de ecografas.

INTRODUCCIONHallazgos casuales. Puede aparecer a cualquier edad, incluso desde la vida fetal. En los primeros aos la prevalencia es similar en ambos sexos, al aumentar la edad va siendo ms frecuente en mujeres, como sucede en el adulto. Predominan los clculos pigmentarios (Bilirrubinato clcico 75-80%).

COMPOSICIN DE LOS CALCULOS ETIOPATOGENIA Por su composicin hay dos tipos de clculos: de colesterol y pigmentarios. 1. De colesterol: o Formados en ms de 50% por colesterol y el resto por protenas, sales clcicas. o Son ms blandos y radiotransparentes. o Guardan relacin con aumento del colesterol o disminucin de sales biliares, bien sea por disminucin de la sntesis o prdidas aumentadas en el intestino. o Se encuentran en la Hipercolesterolemia y Obesidad.

2. Pigmentarios: o Son los ms frecuentes en el nio 75%. o Contienen sales clcicas de bilirrubina no conjugada y colesterol. o Si el colesterol est en proporcin inferior al 10%, los clculos son de color negro, consistencia dura y radiopacos, como los que se generan en enfermedades hemolticas, NPT y colestasis crnicas. o Si el porcentaje de colesterol es del 30%, los clculos son de color marrn, ms blandos y menos radiopacos; se forman cuando hay estasis biliar e infecciones.

FACTORES PREDISPONENTES La mayor parte de clculos en la infancia son idiopticos. Siendo en menores de un ao aproximadamente 37%, en el periodo preescolar 14%, y 4% en mayores de 6 aos. Las patologas hematolgicas que cursan con hemlisis se coinsideraban las causas ms frecuentes.

FACTORES PREDISPONENTESClculos de colesterol Clculos pigmentarios Hemlisis NPT prolongada y ayuno Colestasis crnica y/o cirrosis Miscelnea: o ATB (cefalosporinas) o Bacterias (E. coli, salmonela, klebsiela)

Obesidad Reseccin Ileal Enfermedad de Crohn Fibrosis qustica Defectos congnitos de sales biliares

ETIOLOGIA1. IDIOPATICA (50%) 2. SECUNDARIA Enfermedades hematolgicas: esferocitosis, hemoglobinopatas, protoporfiria eritropoytica, hemlisis por isoinmunizacin. Enfermedades hepticas: alteraciones del hgado o va biliar que provoquen colestasis. Enfermedades intestinales con afectacin ileal (Crohn, reseccin intestinal). Otras: Pancreatitis, FQ, obesidad, diabetes, hiperparatiroidismo , NP, sepsis , frmacos.

ETIOLOGIAEn un trabajo realizado en 82 nios holandeses con clculos biliares predominaba la litiasis por: Enfermedad hemoltica en 39% Idioptica en 23% Enfermedad hepatobiliar en 16% Rubial en 123 nios, determin: Clculos idiopticos 64% Enfermedades hemolticas 15% Obesidad 7% Otras enfermedades 12%

ETIOLOGIA693 nos

Friesen y Roberts en 1989 estudiaron a

o En lactantes 37% idiopticos. 29% por NP. 29% por cirugas. 14% por sepsis. o En preescolares 29% Enf. Hepatobiliares. 21% por cirugas. 14% tenan vlvulas cardiacas. 14% idiopticas.

o En nios entre 6 y 11 aos 23% Enf. Hemoltica. 8% obesidad. 5% cirugas. 4% idioptica.

ETIOLOGIA SEGHNP en 1995 evaluaron a 571 nios: 43% 17% 11% 10% obesidad. hemlisis. colestasis. NP

CLINICA Sntomas Biliares:Clico biliar: dolor intenso, sbito, en hemiabdomen superior, vmitos.

Sntomas Inespecficos:Dolor abdominal inespecfico. Sntomas disppticos (flatulencia, plenitud postprandial, intolerancia a grasas..)

Litiasis Asintomtica (hallazgo casual). Complicaciones: colecistitis, colangitis, pancreatitis).

CLINICAASINTOMATICA SINTOMATIACA Dispepsia Malestar Intolerancia grasa Dolor epigstrico Dolor hipocondrio o periumbilical Colco biliar

Colecistitis aguda-colangitis fiebre, ictericia, dolor hipocondrio derecho Necrosis o perforacin Empiema Obstruccin va biliar Pancreatitis

DIAGNOSTICOECOGRAFIA (sensible y especfica)Localizacin y tamao de los clculos (mayores de 3 mm). Valorar va biliar. Funcionalismo de la vescula. No invasiva ni costosa.

ECOGRAFIA

ECOGRAFIA

DIAGNOSTICORADIOGRAFIA SIMPLE Utilidad limitada. Solo detecta clculos radi opacos y de cierto tamao. Diagnostica del 45 al 65% de clculos en nios.

RADIOGRAFIA

DIAGNOSTICOCOLANGIORESONANCIA Util cuando por ecografa no se puede evaluar por completo la va biliar. GAMMAGRAFIA Sirve para evaluar la funcin vesicular, por medio de la determinacin de la fraccin de eyeccin q permite el diagnstico de la disquinesia biliar .

DIAGNOSTICOCOLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICATcnica invasiva. Permite el diagnstico de clculos de la va biliar. Se puede utilizar con fines teraputicos (descompresin de la va biliar o extraccin de clculos).

CPRE

TRATAMIENTOLa eleccin del tratamiento viene condicionada por la presencia o no de sntomas, la edad del paciente, el tamao, nmero y tipo de clculos y la existencia o no de factores de riesgo.

TRATAMIENTO1. Actitud Expectante 2. Ciruga Colecistectoma electiva (convencional o laparoscpica) Ciruga de urgencia Colecistolitotoma 3. Tratamiento Mdico Acido ursodeoxiclico Acido quenodeoxiclico 4. Litotricia

TRATAMIENTOACTITUD EXPECTANTE En la mayora denios con litiasis biliar (asintomticos o con sntomas inespecficos) Desaparicin espontnea en lactantes y nios. Alrededor de 18% de pacientes con litiasis asintomtica desarrollan sntomas o complicaciones. Mayor incidencia de cncer de colon, intestino delgado y esofago en pacientes colecistectomizados y alteraciones de funcionamiento del esfinter de Oddi.

REALIZAR CONTROLES ECOGRAFICOS PERIODICOS.

TRATAMIENTOCIRUGIA Pacientes de cualquier edad con sintomatologa (clico biliar o complicaciones). No se recomienda en nios menores de 4-5 aos asintomticos o con clnica inespecfica. Valorable en > 4-5 aos con sintomatologa larvada (clculos radiopacos, factores de riesgo-enfermedades hematolgicas).

CIRUGIA LAPAROSCOPICA

TRATAMIENTOCOLECISTOLITOTOMIA: Extraccin simple del clculo preservando la va biliar. No barro biliar ni ms de 3 clculos. Vescula con pared y motilidad normales. No enfermedades litognicas.

TRATAMIENTOMEDICO : AUDC Indicaciones: Litiasis sintomtica y elevado riesgo quirrgico. Pacientes que rechazan la ciriga. Pacientes oligosintomticos que reunan criterios ideales.

Requisitos especficos Radiotransparentes. Clculos menores de 15mm. Vescula funcionante.

Alta tasa de recurrencia. Util temporalmente para disminuir sntomas. CUESTIONABLE EN EDAD PEDIATRICA

TRATAMIENTO

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GRACIAS