Protocolo Nutricional

Manual de condutas para pacientes oncolgicos

SumrioPrefcio I.Introduo II.Efeitos adversos da terapia antineoplasica III.Terapia nutricional nos efeitos adversos ao tratamento oncolgico IV.Sistema imunolgico e contaminao alimentar V.Terapia nutricional no Transplante de Medula ssea VI.Condutas nutricionais na Iodoterpia VII.Nvel de assistncia nutricional em oncologia VIII.Estratgias nutricionais 1: Cardpio alternativo: opo diferencial IX.Estratgias nutricionais 2: Sobremesas moduladas com suplemento nutricional X.Estratgias nutricionais 3: Suplementos nutricionais XI.Estratgias nutricionais 4: Sucos antiemticos XII.Estratgias nutricionais 5: Receitas e recomendaes nutricionais XIII.Cuidados nutricionais no paciente em cuidados paliativos XIV.Educao ao paciente XV.Referncias bibliogrcas 4 5 7 10 18 22 25 29 31 31 32 32 33 33 37 37 40 40 42 47 52

PrefcioO avano da cincia em novas tecnologias e abordagens teraputicas tem aberto, a cada dia, novos horizontes na perspectiva de vida do paciente oncolgico, tanto na longevidade quanto na qualidade de vida. Essa ltima, muitas vezes, seriamente comprometida no somente pelo evoluir da doena, como tambm em decorrncia das diversas formas de abordagem teraputica, principalmente, a cirurgia, quimioterapia e a radioterapia. Diante desta realidade, o Hospital Samaritano, sempre atento aos pacientes com doenas oncolgicas crnicas, progressivas e at terminais, sem banalizar o termo humanizao, procura desempenhar ateno holstica, fazendo participante do processo assistencial, toda uma equipe multiprossional, el aos princpios estabelecidos pela Instituio, com amplos investimentos, focados tambm nos cuidados paliativos. Como resultado da viso institucional, a iniciativa e o empenho de uma equipe comprometida com toda diretriz da qualidade assistencial, nasce o Manual de Condutas para Pacientes Oncolgicos, lastreado no somente em ampla pesquisa bibliogrca, como tambm na vasta experincia da equipe do Servio de Gastronomia e Nutrio, sendo elaborado de forma extremamente didtica que, seguramente, muito contribuir para a melhoria na qualidade de vida desses pacientes.

Dr. Luiz Eduardo BettarelloSuperintendente Mdico

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I. IntroduoA desnutrio a principal complicao nutricional nos pacientes com cncer, havendo maior risco em pacientes com doenas em estgio avanado e com prticas teraputicas mais agressivas. O cncer uma doena catablica que consome as reservas nutricionais do paciente devido ao aumento do gasto energtico pela atividade tumoral presente (Garfolo, 2005; Luisi, 2006; Sawada, 2006). A desnutrio vem sendo apontada como fator de pior prognstico. A melhora do estado nutricional parece estar associada com melhor qualidade de vida e aumento dos escores que medem a capacidade funcional dos pacientes (Bauer, 2005). Os dados da literatura sugerem que o estado nutricional adequado esteja associado com maior sobrevida, menor tempo de hospitalizao e maior tolerncia ao tratamento oncolgico proposto (Jain, 2003; Garfolo, 2005; Kruizenga, 2005; Odelli, 2005). A quimioterapia e a radioterapia causam efeitos adversos aos pacientes, dentre eles as toxicidades ao trato gastrintestinal como nusea, vmito, mucosite, diarreia, constipao, alterao no paladar, xerostomia e alterao na absoro de nutrientes. Ambos os tratamentos podem acarretar em reduo da ingesto alimentar, alm de instalao de averses a alimentos especcos (Langdana, 2001; Sapolnik, 2003; Williams, 2004; Garfolo 2005c; Ravasco, 2005; Silva, 2005; Garfolo, 2006; Luisi, 2006; Sawada, 2006; Garfolo, 2007). As toxicidades decorrentes do tratamento e presena da prpria doena so fatores de risco nutricional importantes para o comprometimento da ingesto diettica e, consequentemente,

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evoluo para a desnutrio. Portanto, faz-se necessrio empregar terapia nutricional precoce, visando garantir a ingesto em quantidades adequadas de energia, macro e micronutrientes (Garfolo, 2005a; Garfolo, 2005b; Bauer, 2005; Woien, 2006). A introduo de suplementos orais pode melhorar o aporte nutricional que ca comprometido com a reduo do consumo alimentar dos pacientes. Os suplementos orais ofertam energia, protena e outros nutrientes, podendo ser um bom mtodo para alcanar as necessidades nutricionais e, assim, manter ou at mesmo recuperar o estado nutricional (Langdana, 2001; Ravasco, 2005).

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II. Efeitos adversos da terapia antineoplsica1. Escala para classicao do grau de toxicidade gastrintestinalStio de toxicidade Mucosite Grau 0 Grau 1 Leve Eritema ou leve dor Requer formador de bolo fecal ou alterao da dieta 2a4 evacuaes / dia Ingesto razovel Grau 2 Moderada Doloroso / edema consegue comer Requer o uso de laxantes Grau 3 Grave No consegue comer ou beber Grau 4 Inaceitvel Requer suporte enteral ou parenteral Obstruo ou megaclon txico

Ausente

Constipao (pete sem colostomia)

Sem mudana

Requer evacuao manual ou enema

Diarreia

Ausente

4 a 6 evac / dia ou evac noturnas Reduo signicante da ingesto 2 a 5 x / dia

> ou = 7 evac ou Requer cuidado incontinncia ou intensivo necessidade de ou colapso suporte parenteral hemodinmico p/ desidratao Ingesto no signicativa > ou = x / dia ou requer hidratao No ingeriu nada Requer NPT ou cuidado intensivo ou colapso

Nusea

Ausente

Vmitos

Ausente

1 x / dia

Fonte: National Cancer Institute, 1999.

O acompanhamento nutricional do paciente oncolgico tem como parte do objetivo a avaliao das toxicidades secundrias ao tratamento, portanto, faz-se necessrio conhecer os efeitos colaterais com impacto nutricional das terapias antineoplsicas (Garfolo, 2002). Aplicar a escala de toxicidade gastrintestinal para avaliar as toxicidades que podero interferir direta ou indiretamente na alimentao e estado nutricional do paciente. 7

2. Efeitos adversos das terapias antineoplsicas: 2.1. Radioterapia e os possveis efeitos colaterais relacionados com a nutriorea do corpo irradiada Crebro e coluna Lngua, cordas vocais, amgdalas, glndulas salivares, cavidade nasal e faringe Pulmo, esfago e mama Intestino, prstata, tero, reto e pncreas Efeito colateral Nusea e vmitos Xerostomia, diculdade ou dor para deglutir, alterao do paladar, dor na cavidade oral, saliva espessa Diculdade e dor para deglutir Inapetncia, nusea, vmito, diarreia, gases, inchaoFonte: National Comprehensive Cancer Network

2.2.Como a tratamento oncolgico pode afetar a alimentaoTratamento oncolgico Cirurgia Como pode afetar a alimentao Aumenta a necessidade de boa nutrio. Pode lenticar a digesto. Pode comprometer a capacidade da boca, garganta, e estmago para funcionar corretamente. Nutrio adequada ajuda a cicatrizao e recuperao. Sintomas Se o paciente apresentar baixo peso ou estiver fraco, deve-se ser prescrita para antes do procedimento uma dieta rica em protena e de alto teor energtico. Aps a cirurgia, em um primeiro momento, alguns pacientes podem no conseguir comer normalmente. Eles podem receber nutrientes por meio de sonda ou de nutrio parenteral.

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Radioterapia

Assim como destri as clulas cancergenas, tambm pode afetar clulas saudveis.

Radioterapia em regio de cabea, pescoo, peito ou mama pode causar: xerostomia; dor na cavidade oral; odinofagia; disfagia; alterao de paladar; problemas dentrios; Radioterapia em regio de pelve ou estomago pode causar: vmitos diarreia cibras inchao

Quimioterapia

Tal como ele destri as clulas cancergenas, tambm pode afetar o sistema digestivo e causar alterao de apetite.

1. nuseas 2. vmitos 3. inapetncia 4. diarreia 5. constipao intestinal 6. mucosite 7. alterao de peso 8. alterao de paladarFonte: National Cancer Institute

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III. Terapia nutricional nos efeitos adversos ao tratamento oncolgico1.Mucosite A mucosite caracterizada por leso em cavidade oral ou esofgica, podendo apresentar desde pequenas feridas at leses mais generalizadas e infectadas (Luo, 2006). Introduo de mdulo de glutamina. Dieta sem alimentos cidos. Dieta com menos sal. Dieta com alimentos em temperatura morna ou fria. Uso de bebidas com temperatura fria ou gelada. Dieta sem alimentos de consistncia dura e seca.

1.1.Glutamina Algumas condies como trauma, sepse e cncer diminuem em at 50% a concentrao intracelular e plasmtica de glutamina (Curi, 2000). Sua importncia est relacionada com o crescimento e manuteno de clulas como substrato energtico para a proliferao celular. Sendo importante para os macrfagos, linfcitos e demais clulas do sistema imunolgico, alm de ser avidamente consumida pelas clulas de diviso rpida, podendo auxiliar na recuperao das mucosas que so lesadas aps a administrao de alguns quimioterpicos (Luo, 2006, Langdana, 2001, Crowther, 2009). A glutamina fonte energtica para os entercitos e para manter a integridade da mucosa intestinal (Curi R, 2000; Albertini, 2001; Langdana 2001; Leandro, 2006; Pacico, 2005; Ziegler, 1992).

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1.2. Conduta: introduzir mdulo de glutamina no paciente oncolgico quando: Diagnosticada mucosite com grau maior que dois. Pacientes que internarem para realizao de transplante de medula ssea (iniciar antes do condicionamento). Pacientes que forem iniciar quimioterapia com droga de alta toxicidade em mucosa. 2. Diarreia A diarreia uma anormalidade no transporte de gua e eletrlitos secundrio a agresso que a quimioterapia ou radioterapia local podem causar na mucosa intestinal (Quintana, 2000). Controle de ingesto de sacarose. Controle da ingesto de alimentos gordurosos. Restrio de lactose. Restrio de alimentos ricos em bras insolveis ou laxativos Incluso de mdulo simbitico ou probiticos. O uso destes ca indicado mesmo nos casos de pacientes neutropnicos ou transplantados de medula ssea, exceto quando diagnosticado clostridium, ou em pacientes submetidos a controle clnico por meio do exame de galacto-manan. Este mdulo pode resultar em falso positivo para este exame. Aumento da ingesto hdrica para reidratao. Uso de bebidas repositoras de eletrlitos com isotnicos ou gua de coco. 3. Constipao A constipao intestinal no causa perdas nutricionais importantes como h com a diarreia, entretanto um sintoma que ocasiona

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desconforto considervel nos pacientes (Tassinari, 2008). Aumento da ingesto hdrica Incluso de mdulo de bra solvel (10g por dia) Incluso de alimentos como: - gros integrais; - pipoca; - frutas (preferencialmente com casca); - verduras (preferencialmente cruas); - suco laxativo (estratgias nutricionais 5 - receita 1); - iogurte com probitico. 4. Nuseas e vmitos A presena de nuseas e vmitos so sintomas que impactam negativamente e de maneira muito importante na ingesto alimentar (Ernst, 2000). Fracionamento das refeies em 6 a 8 por dia. Evitar alimentos com odor forte. Preferir alimentos menos quentes. Posicionamento reclinado por no mnimo uma hora aps as refeies. Evitar alimentos muito doces ou gordurosos. Preferir alimentos de mais fcil digesto. Preferir realizar as refeies em locais arejados, evitando locais quentes e abafados. Introduo de bebidas contendo gengibre (sucos antiemticos).

5. Xerostomia A xerostomia um sintoma secundrio a alguns quimioterpicos e a radioterapia de cabea e pescoo (Dias, 2005). 12

Aumento da ingesto hdrica. Melhor mastigao dos alimentos. Evitar o consumo de alimentos duros, crocantes e secos. Uso de balas e chicletes para estimular a salivao. Uso de alimentos ctricos como limo para estimular a salivao. Evitar lquidos como cafs, chs, refrigerantes tipo cola e chocolates.

6. Dor e diculdade para deglutir (odinofagia e disfagia) Alguns procedimentos de tratamento podem causar dor para deglutir e consequentemente reduzem a ingesto alimentar. Nestas situaes recomenda-se: Fracionamento das refeies em 6 a 8 vezes por dia. Alterao da consistncia dos alimentos. Incluso de lquidos com maior densidade energtica. Uso de bebidas com temperatura fria ou gelada. Uso de alimentos e bebidas em temperaturas mornas e frias Diminuio do uso de sal. Suco de alvio para auxiliar no controle da dor local (estratgias nutricionais 5 - receita 2). A introduo de uma bebida que possa conferir sensao mentolada e refrescante tende a anestesiar a regio oral e do esfago, ajudando o paciente a ingerir outros alimentos. A receita desta bebida foi desenvolvida e aplicada com sucesso nos pacientes do Hospital Samaritano de So Paulo.

7. Alterao do paladar As alteraes de paladar com gosto metlico e at mesmo acerbao do sabor doce dos alimentos relatada como um dos efeitos adversos ao tratamento oncolgico (Epstein, 2003).

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Uso de frutas ctricas. Uso de condimentos e especiarias. Uso de alimentos em temperaturas frias ou mornas, pois tende a reduzir o sabor e melhorar a tolerncia. Para reduo do sabor doce: incluem-se gotas de limo e toque de sal. A gustao dependente de uma protena salivar chamada gustina. Ela est envolvida com a percepo de sabor, ou seja, com o paladar. O zinco componente da gustina e, portanto, sua decincia pode comprometer o paladar dos pacientes. Considerando a alterao de paladar secundria ao tratamento e a baixa ingesto alimentar que estes pacientes apresentam, acredita-se que a suplementao do zinco, sempre respeitando as recomendaes, pode conferir benefcios na sensao de sabor dos pacientes (Mafra, 2004). A recomendao de zinco para adultos de 8 mg para mulher e 11mg para homem (Institute of Medicine, 2000). Conduta nutricional: Suplementao com Plurimineral (10g por dia) oferta parte desta recomendao e pode auxiliar neste efeito adverso do tratamento.Plurimineral Poro - 1 envelope (10g) Nutriente Clcio Ferro Sdio Potssio Cloro Fsforo Magnsio Quantidade 635mg 11,9mg 8mg 0,11mg 10,7mg 500mg 150mg Nutriente Zinco Mangans Cobre Iodo Selnio Molibdnio Cromo Quantidade 9,9mg 1,94mg 1,32mg 99mcg 60mcg 82mcg 82mcg

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8. Hipovitaminose comum a presena de sinais de hipovitaminoses em pacientes oncolgico. Essa decincia pode ocorrer devido ao aumento das necessidades nutricionais, das eventuais perdas que podem ocorrer com a existncia de vmitos e diarreia e principalmente pela diminuio da ingesto alimentar (Donabedian, 2006; Williams, 2004). 8.1 Conduta nutricional de suplementao vitamnica: A incluso de Mdulo de vitaminas indicada aos pacientes com sinais de hipovitaminose, bem como para aqueles com: Desnutrio. Ingesto alimentar insuciente h mais de 5 dias. Restrio de alimentos como frutas e verduras cruas. Comprometimento imunolgico.

Conduta nutricional: incluir 10g do mdulo Plurivitamin ao dia, com oferta de:Plurivitamin Poro - 1 envelope (10g) Nutriente Sdio Vitamina A (RE) Vitamina D Vitamina E Vitamina K Vitamina B1 Vitamina B2 Quantidade 1,5mg 500mcg 4mcg 8mg 40mcg 1mg 1mg Nutriente Niacina cido Pantotnico Vitamina B6 cido Flico Vitamina B12 Biotina Vitamina C Quantidade 10mg 5mg 1,5mg 150mcg 0,5mcg 120mcg 50mg

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9. Inapetncia* Todas as estratgias que possam auxiliar nos quadros de inapetncia devem ser encorajadas. A introduo de suplementos nutricionais e mdulos de protenas e de gorduras aumenta a densidade energtica e de micronutrientes (Garfolo, 2007; Ferreira, 2002). Ofertar alimentos em quantidades menores a cada uma a duas horas. Diminuio da ingesto de lquidos junto das refeies. Introduo de suplementos nutricionais*. Cardpio alternativo com uso de lanches (possuem menos odor)*. Modulao das refeies para maior ofertar de energia e protena. Suplementao proteica: Albumina em p. Suplementao proteica: Quinua. Suplementao proteica: Caseical. Suplementao lipdica: Calogen. Suplementao lipdica: TCM (triglicerdeo de cadeia mdia). Suplementao lipdica: Azeite de oliva.* Ver as estratgias nutricionais propostas neste manual.

10. Qualidade de vida no paciente oncolgico A qualidade de vida de pacientes com cncer tem sido alvo de muitos estudos. A existncia ou progresso da doena gera sintomas que impedem o paciente de manter suas atividades dirias. O tratamento oncolgico tem o objetivo de curar ou aumentar a sobrevida e reduzir os sintomas ocasionados pela presena do tumor e, consequentemente, melhorar a qualidade de vida destes pacientes (Ravasco, 2005a; Norman, 2006; Read, 2007). O estado nutricional tambm possui impacto direto nas atividades 16

dirias dos pacientes, ou seja, quanto mais depletados menor seria a qualidade de vida deles. A capacidade funcional dos pacientes um indicador indireto da qualidade de vida. Para medi-la foram propostos alguns instrumentos, dentre eles a escala de ECOG (European Cooperative Oncology Group) (Oken, 1982).ECOG Zubrod 0 1 2 3 4 Assintomtico Sintomtico, totalmente ambulatorial. Sintomtico, na cama < 50% do dia. Sintomtico, na cama > 50% do dia. AcamadoFonte: Oken, et al, 1982.

Capacidade funcional

A aplicao desta escala ocorrer a cada 10 dias.

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IV. Sistema imunolgico e contaminao alimentar1. Comprometimento imunolgico O tratamento antineoplsico deprime o sistema imunolgico, diminuindo o nmero de clulas de defesa que atuam combatendo microrganismos como bactrias, fungos e vrus (Kirshbaum, 1998; NCI, 1999; Sawada, 2006; DeMile, 2006; Segel, 2008). Na ausncia de clulas de defesa, o organismo ca mais suscetvel a infeces. Estas podem ser provenientes da ora intestinal, da pele, do trato respiratrio, genitourinrio e gastrintestinal (Kirshbaum, 1998; Schwartzerg, 2006; Segel, 2008). Infeces em pacientes imunocomprometidos podem reetir negativamente na qualidade de vida, com impacto signicante na morbidade e mortalidade dos pacientes (Schwartzerg, 2006, 2008; Mank, 2008). O National Institute of Cancer estabeleceu um corte para classicao da leucopenia e neutropenia grave, considerando o sistema imunolgico comprometido, assim como segue abaixo: (NCI, 1999). leucopenia: