Sub.rez Onco

7/24/2019 Sub.rez Onco

1/82

1.tras fenotip mal

Celulele maligne invadeaza si distrugtesuturile normale din jur. Metastazeazaprin vasele desange, limfatice sau pe calea seroaselor in marile cavitati. Celulele maligne tind sa fieanaplazice sau mai putin diferentiate decate celulele normale din tesuturile de origine.Tumorile maligne au de regula o rata de crestere mai maredecat cele benigne. Odata ce

ajung intr-un stadiu detectabil clinic, celulele maligne prezinta o rata rapida de crestere, cuinvaziates inconjuratoare intrun interval de sapt sau luni. Ele continua sa creascachiar si inconditiile spolierii nutritive a gazdei, ducand in cele din urma la deces.Ele comprima siinvadeaza tes vecine, metastazeazain org vitale(creier, maduva, plaman, ficat) determinandcompromiterea functiilor vitale ale gazdei. Efectele cele mai frecv sunt: casexia, hemoragiasi infectiile. Confirmarea diag de tumora maligna se obtine pe baza exam anatomopatologicmacro si microscopic + imunohistovhimie si microscopie electronic.

Tumori benigne: differentiate histologic, mitoze rare, crestere lenta, circumscrise siincapsulate, neinvazive si compressive, nemetastazante.

Tumori maligne: nediferentiate, mitoze frecvente, crestere rapida, infiltrative sineincapsulate, invasive si distructive, metastazante.

2.compar mal-ben

Celulele maligne invadeaza si distrug tesuturile normale din jur. Tumorile benigne cresc prinexpansiune si sunt bine incapsulate, fara infiltrarea tesuturilor vecine, pe care insa le potcomprima, prin efectul de masa, cu consecinte negative asupra functiei acestora. Tumorilemaligne metastazeaza prin vasele de sange, limfatice sau pe calea seroaselor in marilecavitati. Tumorile benigne raman localizate si nu metastazeaza. Celule maligne tind sa fie

anaplazice sau mai putin differentiate decat celulele normale din tes de origine. Este posibilca celulele anaplazice sa provina dintr-un progenitor tisular pluripotent(cel stem) care a fostblocat intr-o etapa precoce de diferentiere.Tumorile benign sunt de obicei asemanatoare cutesuturile din care iau nastere. Tumorile maligne au de regula o rata de crestere mai maredecat cele benign. Odata ce ajung intr-un stadiu detectabil clinic, cel maligne prezinta o ratarapida de crestere, cu invazia tes inconj intrun interval de sapt sau luni, spre deosebire decele benign care cresc in general lent., in decurs de mai multi ani. Tumorile maligne continuasa creasca chiar si in conditiile spolierii nutritive a gazdei, ducand in cele din urma ladeces.Ele comprima si invadeaza tes vecine, metastazeaza in org vitale(creier maduvaplaman, ficat) determinand compromiterea functiilor vitale ale gazdei. Efectele cele maifrecv sunt: casexia, hemoragia si infectiile. Confirmarea diag de tumora maligna se obtine pe

baza exam anatomopatologic macro si microscopic + imunohistovhimie si microscopieelectronic.

Tumori benigne: differentiate histologic, mitoze rare, crestere lenta, circumscrise siincapsulate, neinvazive si compressive, nemetastazante.

Tumori maligne: nediferentiate, mitoze frecvente, crestere rapida, infiltrative sineincapsulate, invasive si distructive, metastazante.

1


2/82

3.Trasaturile cel maligne:

Cel maligne se pot dezvolta din orice tesut al corpului care contine cellule capabile dedivziune. Ele cresc fie mai repede, fie mai lent dar cu o rata de crestere ce depaseste pe cea

a tesuturilor inconjuratoare. Cel maligne invadeaza si distrug tesuturile normale din jur,metastazeaza prin vasele de sange, limfatice sau pe calea seroaselor in marile cavitati. Celmaligne tind sa fie anaplazice (anapliazi reprez pierderea organizarii structural si functionalea celulelor; modif morfologice constau in atipii accentuate de forma si marime) sau mai putindiferentiate decat cel normale din tesuturile de origine. Este posibil ca tesuturile anaplazicesa provina dintr-un progenitor tisular pluripotent care a fost blocat intr-o etapa precoce dediferentiere. Odata ce ajung intr-un stadiu detectabil clinic, cel maligne prezinta o ratarapida de crestere cu invazia tesuturilor inconjuratoare intr-un interval de saptamani sauluni. Au loc mitoze frecvente, iar tumorile sunt infiltrative, neincapsulate si metastazante.

4+5. Carcinogeneza fizica+mecanisme de mutageneza

Carcinogeneza fizica este implicate in etiologia a 5% din cancerele umane. Carcinogeni fiziciprinc: radiatiile(ionizante, UV) si azbestul.

a.Radiatiile ionizante- electromagnetice: rad X si Y; corpuscular incarcateelectric:protoni, particule alfa si beta; corpuscular cu masa de repaus si arcina electricanula:neutron.

Mecanismele carcinogenezei radice:

Cancerele umane apar ca urmare a active unor protooncogene, transf apoi in oncogene sau

prin deletia unor gene supresor tumorale. Radiatiile sunt eficace in a determina deletii sitranslocatii cromosomiale. Printre mecanismele de aparare impotriva actiunii carcinogenice aradiatiilor se numara si cele ale repararii leziunilor AND, cel mai bien cunoscut fiind excizianucleotidelor lezate.Absorbtia energiei radiatiilor ionizante in materie se face prinintermediul electronilor pusi in miscare de fotonii fasciculului incident prin 3 mecanisme:effect fotoelectric, effect Compton si generarea de perechi de baze. Electonii rezultati potprovoca leziuni ale AND printro interactiune directa si/sau una indirect(prod aberanta aradicalilor de O2, prin hidroliza apei). Leziunile AND sunt rupture simple sau duble alecatenelor. Rupturile situate fata in fata sau cele separate de numai cateva baze perechi nusunt reparabile, astfel incat acestea devin cauza princ a efectelor biologice ale radiatiilor.

b. Radiatiile UV: Tumorile maligen cutanate sunt cele mai frecv neoplazii datorateradiatiilor UV, care det leziuni ale AND. La gruparile etnic cu pigmentare melanica crescuta,incidenta cancerului cutanat este redusa datorita efectului protector al melaninei. Spredeosebire de carcinogeneza indusa de rad ionizante, cea indusa de rad UV necesita expunerimultiple. Efectele cancerigene ale rad UV depend de lungimea de unda, doza administrate,duarat si intensitatea exunerii, si de anumiti factori genetici: grosimea tegum, pigmentareacutanata care filtreaza radiatiile. Rad UV nu au energie suficienta pt a produce ionizareatesuturilor. Mecanismul carcinogen invocate este unul direct, prin procesele de fotoreactie,

2


3/82

sub forma dimerizarii pirimidinelor, mutatii al nivelul genei p53, prezente in multe tumoricutanate, au ca si consecinta deficitul de reparare a acestor dimeri. De asemenea, serecunoaste si un effect imunosupresor al rad UV prin distrugerea cel Langerhans(celprezentatoare de Ag din stratul dermic profund).

c.alte forme de radiatii: Rad infrarosii-incriminate in aparitia cancerelor cutanate

prin hipertermie cronica. si Campuri electromagnetice de joasa frecventa au fost implicate inriscul de leucemii al pers expuse professional.

d.Azbestul cea mai frecv forma de cancer asociata cu expunerea la azbest estemezoteliomul malign, dar riscul de cancer bronhopulmonar este de asemenea crescut.Azbestul este un grup complex de fibre minerale, fiecare cu struct unica, compoz sireactivitate chimica diferite. Dupa inhalare, fibrele ajunse pe supraf pleurei initiazacarcinogeneza. Sunt cito- si genotoxice, putand induce leziuni ale AND, perturba mitoza sisegregarea cromosomilor, determinand aneuploidie. In consecinta, survine fie inactivareaunor GST cu rol crucial in controlul ciclului celulat si apoptozei, fie active de protooncogene;acestea stimuleaza proliferarea cel mezoteliale prin mecanisme auto-/paracrine ce implica

supraproductia fact de crestere tisulari: fact de necroza tumorala alfa, fact de crestereepidermal, plachetar, hepatocitic, keratinocitic etc. Majoritatea acestor efecte sunt datorateproceselor oxido-reductive care elibereaza radicali liberi de oxygen reactivi. Pe langa efectuldirect al acestora(stresul oxidativ), exista si unul indirect, ca rezultat al fagocitozei fibrelorde azbest si eliberarii de cytokine, cu inducerea unui rap inflamator. Inflamatia poate larandul sau facilita cresterea, selectia clonala si expansiunea celulelor cu mutatii precum siangiogeneza.

6. Carcinogeneza biologica:

Cancerele datorate factorilor infectiosi (in marea lor majoritate virusuri, dar si bacterii siparaziti reprezinta 28% din cancere in tarile slab dezvoltate si mai putin de 8% in celedezvoltate).

Virusurile ADN determina de regula infectii cu caract litic, integrarea genomului viral in cel algazdei, rezultand in declansarea proliferarii celulare. Oncogenele implicate sunt specificevirusurilor si vor determina transcriptia unor proteine ce interfera cu functiile normale alecelulei. Cele mai frecvente virusuri ADN ce cauzeaza cancerele umane sunt: HPV, virusurilehepatice B si C si Virusul Epstein-Barr.

Au fost identificate mai mult de 35 tulpini de virus papiloma cu tropism genital, dintre caresubtipurile HPV mucosotropic genus alfa de risc crescut-16,18,31,33,45 se asociaza cuneoplazia intraepiteliala sau carcinomul scuamos invaziv de col uterin. Un fragm de AND viralal HPV este evidentiat prin PCR in 90% dintre cancerele cervical; riscul de malignitate estemaxim pt subtipurile HPV-16 si 18,identificate in proportii intre 5% si 83%. Virusurile HPV autropism crescut pt cel epiteliului scuamos, iar diferitele subtipuri au specificitate pt diflocalizari. Aceasta capacitate a HPV de a prolifera intrun situs anatomic particular poatereflecta o interactiune specifica intre factorii genetici reglatori si cei virali implicate in

3


4/82

transcriptie. Majoritatea infectiilor cu hpv raman asimptomatice si sunt eliminate din tractulgenital in interval de 1-2 ani. Persistent virului in keratinociteeste necesara pt transf maligna,insa toate tipurile histologice de cancer cervical se pot asocial cu infectia hpv. Identificareaconcomitenta a mai multor subtipuri de hpv nu confera riscuri suplimentare, totusi, infectiahpv persistent si incarcatura virala crescuta cresc riscul de dezvoltare a cancerului de col

uterin. Genomul hpv consta intrun lant and circular bicatenar, alcatuit din circa 8000 deperechi de baza, putand fi impartit in 2 regiuni disctincte: regiunea active ORF, cu 2subunitati:initiala, de unde incepe transcriptia si tardiva, a replicarii; si regiunea reglatoareLCR, contine originea replicarii adn.

Virusul Epstein-Barr este asociat frecvent cu carcinomul nazofaringian, insa infectia nudetermina direct cancerul. In tarile in curs de dezvoltare infectia cu EBV apare concomitentsau ulterior Malariei. In perioada infectiei latente EBV exprima 6 gene localizate in nucleucare contribuie la dereglarea cresterii celulare si oncogeneza. Induce proliferarea siimortalizarea limfocitelor B care-si pierd capacitatea de diferentiere terminala, si o stare deimunodeficienta in relatie cu transf maligna si progresia tumorala. Este descrisa si o alterarecromozomiala constanta care implica genele Ig localizate pe cromozomul 14.

Virusurile hepatice B si C:

VHB poate fi identificat in majoritea cancerelor hepatice la pacientii din zonele geograficeendenice. Carcinomul hepatocelular survine obisnuit dupa decade de la infectia cronicahepatica cu VHB care induce leziuni hepatice urmate de regenerare. Exista risc mare demalignitate in cirozele datorate VHB, infectia precede carcinomul hepatocelular. Displaziahepatocelulara, ca modifcare premaligna, este asociata cu ciroza macronodulara si caracterulde purtator de HBs Ag.

Virusuri ARN oncogenice: aceste virusuri alcatuiesc un grup vast caracterizat prin activareaADN-polimeraza , enzima implicata in transcrierea copiei lantului ARN-monocatenar viral intr-un provirus ADN ce se integreaza apoi in genomul cel infectate, unde va persista pe toatadurata vietii gazdei.

Mecanisme posibile de oncogeneza:

Directe in cazul virusurilor acut transformante care poseda oncogene proprii al carortransfer produce rapid cancerizarea cel infectate. Oncogena inlocuieste una sau mai multegene virale esentiale, astfel ca aceste virusuri au o replicare deficitara, necesitand infectaresimultana cu un virus helper.

Indirecte la virusurile lent transformante care se insera aproape de o protoconcogenacelulara pe care o activeaza

De transactivare valabila pt infectia celulelor T. Activarea transcriptiei virale este realizatade proteina Tax, care, concomitent, interfereaza transcriptia unor factori celulari sidetermina supresia genei IL2 si a receptorilor pt IL2, ducand la o stimulare autocrina acelulei.

4


5/82

7.Mutageneza HPV:

Virusurile AND oncogenice det de regula infectii cu character litic, integrarea genomului viralin cel al gazdei rezultand in declansarea proliferarii celulare. Au fost identificate mai mult de

35 tulpini de virus papiloma cu tropism genital, dintre care subtipurile HPV mucosotropicgenus alfa de risc crescut-16,18,31,33,45 se asociaza cu neoplazia intraepiteliala saucarcinomul scuamos invaziv de col uterin. Un fragm de AND viral al HPV este evidentiat prinPCR in 90% dintre cancerele cervical; riscul de malignitate este maxim pt subtipurile HPV-16 si18, identificate in proportii intre 5% si 83%. Virusurile HPV au tropism crescut pt celepiteliului scuamos, iar diferitele subtipuri au specificitate pt dif localizari. Aceastacapacitate a HPV de a prolifera intrun situs anatomic particular poate reflecta o interactiunespecifica intre factorii genetici reglatori si cei virali implicate in transcriptie. Majoritateainfectiilor cu hpv raman asimptomatice si sunt eliminate din tractul genital in interval de 1-2ani. Persistenta virusului in keratinocite este necesara pt transf maligna, insa toate tipurilehistologice de cancer cervical se pot asocial cu infectia hpv. Identificarea concomitenta a mai

multor subtipuri de hpv nu confera riscuri suplimentare, totusi, infectia hpv persistent siincarcatura virala crescuta cresc riscul de dezvoltare a cancerului de col uterin. Genomul hpvconsta intrun lant and circular bicatenar, alcatuit din circa 8000 de perechi de baza, putand fiimpartit in 2 regiuni disctincte: regiunea active ORF, cu 2 subunitati:initiala, de unde incepetranscriptia si tardiva, a replicarii; si regiunea reglatoare LCR, contine originea replicarii adn.

8.Ca umane induse de vir

A.Virusuri ADN

1.Virusul Epstein-Barr: Limfomul Burrkitt , Carcinomul nazofaringian, Limfoame cu cel B laindivizii imunosupresati precum si la cei infectati cu HIV, unele cazuri de Limfoame Hodgkin

2.Virusul Hepatic B si C: Cancere hepatice, Carcinom Hepatocelular, Risc de malignitate incirozele datorate HBV

3.Papiloma Virus: Cancere cervicale, Carcinom Cutanat

4.Herpetic tip 8: Boala Hodgkin, sarcom Kaposi, boala Castelman

5.Polyomavirusuri: Tumori neurale, insulinoame, mezotelioame

B.Virusuri ARN

HTLV1 si HTLV2 : Leucemie cu cel T a adultului si Leucemie cu cel paroase

9.

5


6/82

10.Mec de act carcinogeni chimici

Carcinogenii descoperiti pana in prezent au o mare varietate de struct chimice. Maremajoritate trebuie initial descompusi chimic pt ca ulterior metabolitilor active sa reactionezecu ADN , ARN si proteine celulare. Cele mai multe xenobiotice sunt putin solubile in apa si nupot fi eliminate renal direct. Rolul normal al enzimelor ce actioneaza in carcinogeneza

chimica este de a converti componentele straine, lipofile care s-ar acumula in organism informe hidrofile rapid excretabile. Astfel, desi activarea metabolic este esentiala pt epurareacomponentelor toxice, metabolitii generati sunt uneori inalt reactivi si determina leziunicelulare. Metabolizarea xenobioticelor are 2 etape:

1. Etapa de activare (oxidare): prin intermediul enzimelor oxidative ale sistemuluicictocromilor P450 au loc o serie de reactii chimice numite de faza 1, in cursul carora iaunastere produsi activi intermediari ce vor realiza leg covalente cu ADN-ul cellular.

2. Etapa de metabolizare (conjugare): compusii rezultati din transformarea subst oxidateanterior in derivati glucuronid si sulfat sau din conjugarea cu acid mercaptopuric sunt apoi

rapid eliminati. Nivelul tisular al enzimelor implicate este controlat prin mecanisme genetice,distributia cancerelor la nivelul diferitelor organe, reflectand atat aceste nivele cat si cel alexpunerii la carcinogenii chimici. La om exista o puternica variabilitate individuala aactivitatii acestor enzime, ceea ce indica un polimorfism genetic al metabolismuluimanifestat prin faptul ca numai o anumita proportie a indivizilor expusi la agresiuneaxenobiotica vor dezvolta o neoplazie. O exceptie de la modelul de activare metabolica oreprez agentii alchilanti care sunt capabili sa reactioneze covalent cu ADN fara a necesitametabolizare intracelulara. Desi carcinogenii se pot lega de diferite zone ale ADN, sau acelasiagent poate produce mai multe tipuri de legaturi, tipul leziunilor ADN este in general destulde caracteristic pt a identifica carcinogenii implicate. Natura mutatiilor reflectaspecificitatea chimica a carcinogenilor si in acelasi timp o anumita gena poate prezenta

mutatii diferite in fct de carcinogenii implicate in producerea unor tumori specifice.

11.initierea (def,trasaturi):

initierea este primul stadiu care rezulta din administrarea directa a carcinogenuluichimic.este procesul rapid ireversibil prin care se produc modificari discrete dar permanenteale ADN ului celular sau alterarea ireversibila a structurii genetice a unei celule,rezultand ocelula cu potential evolutiv spre o clona maligna.datorita abundentei agentilor initiatori dinmediul extern(alimentari,fizici,chimici)sau interni (hormoni,particularitatimetabolice),aparitia uneia sau mai multor celule initiate devine o posibilitate evidenta in

toate tesuturile cu rata crescuta de proliferare,fiind necesara cel putin o mitoza pentru"fixarea" unei leziuni.

Trasaturi: 1.ireversibila,"cu memorie".

2.originea intr o celula stem.

3.diviziunea celulara necesara pt "fixarea"leziunilor.

6


7/82

4.posibilitatea aparitiei spontane.

5.fara raspuns sau prag maxim.

6.manifestarea leziunilor depinde de conditiile ulterioare de promotie.

12.promotia si progresia:

Promotiaeste procesul prin care celula initiata dobandeste capacitatea de diviziune selectivasi de expansiune clonala prin dereglarea cresterii si diferentierii.cu alte cuvinte este procesulin care este stimulata formarea tumorii in tesuturile care au fost expuse in prealabil la unagent "initiator".initierea implica o serie de modificari celulare si tisulare ce au loc in cursulper de latenta si care sfarsesc prin nasterea unei celule autonome.agentii promotori suntcomplet lipsiti de activitate cancerigena sau mutagena,dar cand sunt administrati in asocierecu cocarcinogeni efectul este sinergic.

Trasaturi: 1.reversibila,non-aditiva.2.dependenta de administrarea substantei promotor.

3.dependenta de factori exogeni sau endogeni promotori.

4.prag masurabil,dar efectul depinde de doza agentilor initiatori si promotori.

5.neoplasmul promovat este identificabil.

In teoria carcinogenezei generale este implicat si un al treilea timp numit progresie,in carecelulele formeaza progresiv o tumora maligna.

Trasaturi: 1.initial reversibila si influentata de factorii de mediu,apoi ireversibila.

2.modificari morfologice distincte.

3.tumori benigne sau maligne.

13.cancerul ca boala cu mecanisme genetice si epigenetice.

7


8/82

Factorii genetici implicati in determinismul cancerelor au la baza urmatoarele teorii:

1. cei mai multi agenti cancerigeni sunt mutageni.

2. capacitatea acestor agenti de a produce cancer depinde de capacitatea enzimelorcelulare de a-i converti intr o forma mutagenica.

3. modificari genetice asociate cu deficienta enzimelor neceare pt repararea leziunilorADN cresc probabilitatea aparitiei cancerului.

4. bolile genetice asociate cu instabilitate cromozomiala se asociaza cu o incidentacrescuta a cancerului.

5. mutatiile aparute pe linie germinala se insotesc de cancere mostenite in modasemanator cu alte trasaturi genetice.

6. mutatiile aparute pe o singura linie somatica mutanta se identifica in clona tumoralacorespunzatoare.

7. nr de mutatii necesare pt a induce aparitia unei celule maligne este de 2 sau maimulte.

8. cele mai multe tumori contin oncogene mutante.

9. numeroase tipuri de virusuri pot induce tumori interferand activitatea aparatuluigenetic al celulei gazda.

14.oncogenele-def,implicare in dez fenotipului malign:

def-oncogenele sunt gene a caror expresie anormala sau a carui produs alterat detproducerea fenotipului malign.pentru ca o celula normala sa se transforme intr o celulacanceroasa sunt necesare in medie sase mutatii.aparitia cancerului este explicata prin 2mecanisme:unele mutatii-stimuleaza proliferarea celulara,determinand o populatienumeroasa de celule tinta pt mutatiile urmatoare,unele mutatii afecteaza stabilitateaintregului genom determinand astfel cresterea ratei globale a mutatiilor.

Exista 3 categ majore de gene care sunt frecvent mutate in cancer:

1.oncogenele-gene a caror actiune este de a stimula proliferarea celulara.versiunilenormale,nemutante se numesc protooncogene.versiunile mutante au o activitate excesiva saunecorespunzatoare.sunt gene dominante si de aceea mutatia unei singure alele estesuficienta pt modificarea fenotipului celulei.

2.genele supresoare de tumori-care det inhibarea proliferarii celulare

8


9/82

3.genele mutator-responsabile pt mentinerea integritatii genomului si a fidelitatii transferuluiinformational.

15. clasif oncogene

dupa activitatea pe care o indeplinesc exista:

1.oncogene care codifica factori de crestereex: sis-PDGF,int-1-GF,int-2-FGF-like.

2.oncogene care codifica protein kinaze cu sau fara functie de receptor ex:erbB-receptoralEGF,fms-receptor al CSF1.

3.oncogene care codifica receptori fara activitate tirozinkinazica ex:mas-receptor ptangiotensina.

4.oncogene care codifica proteine G membranareex:N-ras-GTP-aza,H-ras-GTP-aza.

5.oncogene care codifica serin/treonin kinaze citoplasmaticeex:mos-serin/treonin kinaza.

6.oncogene care codificareglatori cu localizare citoplasmaticaex:crk.

7.oncogene care codifica factori de transcriptieex:rel,jun,fos.

8.oncogene care codifica proteine neclasificateex:bcl-2,bcl-1.

16.genele supresoare de tumori-def:

GST codifica produsi care suprima formarea tumorilor.produsii genelor supresoare de tumoriactioneaza prin cateva modalit diferite:ei sunt importanti pt reglarea progresiei cicluluicelular,pot actiona in regalrea transcriptiei unor gene specifice,pot intervenii in procesele dediferentiere si in anumite conditii pot directiona celula catre apoptoza.Mutatiile GST detpierderea functiei.Aceste mutatii sunt recesive,de aceea este necesara afectarea ambeloralele pt aparitia fenotipului mutant.Natura recesiva a mutatiilor GST,permite ca statusulheterozigot sa poata fi mostenit pe linie germinala deoarece o singura alela defecta nuinterfera dezvoltarea fetusului.Cand este mostenita o alela mutanta,individul afecat nu

mosteneste cancerul,ci predispozitia la dezv acestuia.Daca apare o mutatie si in cea de a 2 aalela a GST si acest eveniment are loc intr o singura cel somatica,aceasta va devenicanceroasa.La individul normal sunt necesare 2 mutatii separate intr o singura celula ptinactivarea ambelor alele ale GST si aparitia unei celule canceroase.De aceea individul caremosteneste o alela anormala are un risc mai crescut de a dezv cancer,fata de u individnormal.

9


10/82

17.genele supresoare de tumori-clasif-ex

exemple de GST implicate in producerea unor sdr asociate cu cancere ereditare:

! gena RB1-retinoblastomul familial;

!

gena p53-sdr Li-Fraumeni;! gena APC-polipoza adenomatoasa familiala;

! gena NF1-neurofibromatoza tip1;

! gena NF2-neurofibromatoza tip 2;

! gena WT1-tumora wilson;

! gena BRCA1-cancerul mamar familial tip 1;

! gena BRCA2-cancerul mamar familial tip 2;

! gena VHL-sdr von Hippel-Lindau;

! gena MEN1-neoplazia endocrina multipla tip1.

18.invazia locala-etape si mec:

1.atasarea:atasarea cel maligne la structurile membr bazale se face prin intermediulunor moleclule de adeziune axprimate pe supraf unei cel normale.cele mai cunoscute

sunt:receptorii pt laminina,integrinele si caderinele.

2.distrugerea proteolitica a membranei bazale:dupa atasarea cel tumorale la membrbazala acestea secreta enzime hidrolitice ce vor degrada matricea extracelulara.Liza membrbazale are loc intr o portiune localizata foarte aproape de zona de adeziune celulara,undecantitatea de enzime proteolitice o depaseste pe aceea a inhibitorilor proteazici prezenti inmatrice si ser.enz proteazice sunt directionate catre cele 2 componente ale membrbazale:portiunea colagenica si portiunea necolagenica.sist enzimatice implicate in proteolizase impart in :metaloproteaze,proteaze serice si cistein proteazele si endoglicozidazele.

3.migrarea celulelor maligne prin bresa membr bazale in stroma:are loc la nivelul

zonei proteolizate a matricei extracelulare.un eveniment important este emiterea unuipseudopod la nivelul polului inferior al celulei care serveste ca organit de directionare amiscarii celulei si ca senzor de chemotaxie.motilitatea celulelor tumorale poate fidirectionata si de factori imobili precum laminina si fibronectina.cel maligne pot sa si secretesi proprii factori de stimulare a locomotiei "autocryne motility factors"AMF,ce implicaactivarea fosfolipazelor C si A2.

10


11/82

19.ANGIOGENEZA-DEF.

-fenomenul de formare a unei retele vasculare tumorale proprii se numesteangiogeneza.proliferarea si supravietuirea cel tumorale este dependenta de un apirt

corespunzator de factori nutritivi si de eliminarea catabolitilor toxici.dupa o faza de crestreavasculara ,in care nutritia s a facut prin difuziune simpla,tumora are nevoie de propriile vasede sange pentru nutritie si dezvoltare.mecanismele angiogenezei tumorale sunt asemanatoarecu cele normale,dar sunt necontrolate si activate aleator.inductia angiogenezei este mediatade o multitudine de molecule care sunt eliberate atat de tumora cat si de celulelegazdei.printre aceste molecule se regasesc factori de crestere fibroblastica FGF,din famfactorilor de crestere a endoteliilor-VEGF,fam factorilor de permeabilitate vasculara-VPF,angiogenina,angiotropina,fibrina,factorul de crestere trombocitar PDGF,factorul denecroza tumorala TNF,etc.

20.angiogeneza-etape:

angiogeneza este un proces secvential care porneste de la cel endoteliale alemicrocirculatiei.pt a genera noi vase sunt necesare 3 etape:

1.distrugerea locala a laminei bazale endoteliale;

2.proliferarea celulelor endoteliale.

3.migrarea cel endoteliale de a lungul laminei densa a membr bazale.extensiaangiogenezei este det de balanta dintre factorii de crestere care stimuleaza neovascularizatiasi cei care o inhiba. vasele tumorale nu sunt identice cu cela ale tesuturilor normale. Apar

diferente in compozitia celulare, permeabilitate, stabilitatea vasculara si reglarea prin factoriangiogenetici. factorii stimulatori ai angiogenezei: fact de crestere fibroblastica FGF, act decrestere endoteliala VEGF, fact de permeabilitate vasculara VPF, angiogenina, angiotropina,factorul de crestere epidermal EGF, fibrina, fact de necroza tumorala TNF, fact de cresteretrobocitar PDGF. factorii inhibitori ai angiogenezei: heparina, fragmente de heparina,antiestrogenii, nafoxidina si clomifenul.

21.angiogen tumorala implic terap

Procesul de angiogeneza(neovascularizatie)este indus de tumora printr-o varietate de factori.

Fenomenul de formare a unei retele vasculare tumorale proprii se numeste angiogeneza.

Angiogeneza este un proces normal,care intervine in numeroase fenomene pentru dezvoltareaplacentei,vascularizatia organelor si vindecarea plagilor.

In aceste conditii fiziologice,angiogeneza este inalt reglata,fiind activata numai pt perioadefoarte scurte de timp si apoi oprita.

11


12/82

Mecanismele angiogenezei tumorale sunt asemanatoare cu cele normale,dar suntnecontrolate si activat aleator.

inductia angiogenezei este mediata de o multitudine de molecule care sunt eliberate atat detumora cat si de celulele gazdei precum celulele epiteliale,cel endoteliale,mezoteliale sileucocitele.

Printre aceste molecule se regasesc membrii din familia factorilor de cresterefibroblastica(FGF), din familia de crestere a endoteliilor(VEGF), familia factorilor depermeabilitate vasculara(VPF), IL8, angiogenina, angiotropina, factorul de crestereepidermal(EGF), fibrina, nicotinamidele, factorul de crestere trombocitar(PDGF), factorul detransformare(TGFa si beta), factorul de crestere insulinic(IGF1) si factorul de necrozatumorala(TNF).

Factorii inhibitori ai angiogenezei sunt: heparina, fragmentele de heparina,antiestrogenii(precum tamoxifenul), nafoxidina si clomifenul.

Eficienta terapeutica este conditionata de identificarea prin markeri a bolii metastaticesubclinice(metastaze oculte) si aplicarea chimioterapiei pre- sau post-operatorii si/sau aradioterapiei la nivel cerebral,pulmonar,abdominal.

22. cascada metastazarii

Etapele ce survin in procesul metastazarii sunt urmatoarele:

1. Proliferarea tumorala necontrolata

2. Detasarea celulelor din tumora primara

3. Invazia matricei extracelulara:

-atasarea (ancorarea)

-distrugerea proteolitica a MB

-migrarea celulelor maligne prin bresa membranei bazale in stroma

4. Angiogeneza

5. Patrunderea celulelor tumorale in vasele de sange si linfatice

6. Circulatia celulelor tumorale si oprirea lor in organe aflate la distanta:

-metastazarea linfatica

-metastazarea hematogena

7. Supravietuirea si transportul celulelor in circulatie

8. Extravazarea (scaparea celulelor tumorale din circulatie)

12


13/82

9. Cresterea si dezvoltarea celulelor sub forma unor tumori secundare

10. Interactiunea cu mecanismele imune ale gazdei si rezistenta la tratament

11. Generalizarea metastazelor

23.semnif clinico-biol proc metastazare

Metastazarea reprezinta unul din fenomenele biologice definitorii ale cancerului fiindresponsabila pentru majoritatea esecurilor terapeutice si a deceselor prin cancer.

Metastazerea este procesul de raspandire a celulelor maligne din tumora primara in altecompartimente(organe,tesuturi,umori)ale organismului sau transferului bolii maligne de la unorgan(sau de la o parte a acestuia)la un alt organ sau tesut cu care acesta nu este in contactanatomic.

Metastazarea apare ca fiind stadiul final al progresiei tumorale de la celula normala la ocelula complet maligna care si-a dobandit fenotipul metastatic.

D.p.d.v biologic,metastazarea este un proces putin eficient,fapt demonstrat de observatiileclinice si experimentale.

Studiile efectuate au indicat ca desi metastazele au o origine clonala nu toate celulele suntcapabile sa parcurga toate etapele necesare pt a da nastere tumorilor metastatice. Etapaconsiderata a fi cea mai importanta pt eficacitatea metastazarii este supravietuirea celulelortumorale in circulatia limfatica sau sanguina.

24. tipuri metastazare

Diseminarea celulelor neoplazice se face pe calea vaselor limfatice si sanguine unde acesteaintalnesc un mediu ostil,ce distruge cea mai mare parte a celulelor tumorale.

Exista 2 tipuri de metastazare:metastazarea limfatica si matastazarea hematogena.

Vasele limfatice sunt usor de penetrat pt ca au o mb subtire.Diseminarea se produce prinlocomotia celulelor maligne si prin fenomenul de permeatie,sub forma unor emboli tumoralicompacti ce invadeaza limfaticele din aproape in aproape(permeatia limfatica)

Caracteristic circulatiei limfatice este prezenta pe traseul sau a ganglionilor limfatici.

Metastazarea ganglionilor limfatici urmeaza dispozitia anatomica in sensul drenarii limfei,inordinea distributiei stadiilor ganglionare.

Metastazarea hematogena se dezvolta in etape secventiale:penetrarea in vasele desange;eliberarea celulelor tumorale din conglomeratul tumoral si circulatia celulelormaligne(citemia);oprirea la nivelul patului capilar parenchimatos;multiplicarea si cresterea instroma vasculara;expansiunea tumorala.

13


14/82

Dupa ce celulele tumorale invadeaza vasele limfatice si sanguine acestea formeaza un embollocal prin interactiunea cu alte celule tumorale si cu celulele sanguine precum si prinstimularea depunerii de fibrina.

25. metastazarea proc biol inefic

Metastazarea reprezinte unul din fenomenele biologice definitorii ale cancerului.

Din punct de vedere biologic metastazarea este un proces putin eficient, fapt demonstrat deobservatiile clinice si experimentale. Studiu celulelor tumorale murine cu anticorpi marcati aaratat ca mai putin de 0,1% din totalitatea celulelor maligne intrate in circulatiesupravietuiesc si devin capabile sa formeze tumori secundare metastatice.

Deasemenea, studiile efectuate au indicat ca, desi metastazele au origine clonala (provindintr-o singura celula) nu toate celulele sunt capabile sa parcurga toate etapele necesarepentru a da nastere tumorilor metastatice.

Etapa considerata a fi cea mai importanta pentru eficacitatea metastazarii estesupravietuirea celulelor tumorale in circulatia limfatica si sanguina.

Relativ putine celule ajung la organul tinta dupa ce au supravietuit sechestrari initiale sidistructiei circulatorii precum si altor interactiuni potential letale puse in actiune de organulgazda.

26.Mecanismele de supravietuire a celulei maligne in cursul procesului de metastazare

Circulatia sanguina si limfatica reprezinta un mediu foarte ostil pentru celulele tumorale, 80%dintre acestea fiind distruse la acest nivel. Restul celulelor tumorale circula agregate intreele sau atasate de trombocite, eritrocite, limfocite. Aceste embolusuri tumorale suntacoperite de o pelicula de fibrina cu rol de protectie si ulterior sunt sechestrate la nivelulmicii circulatii. Celulele tumorale "arestate" in circulatia sanguina pot supravietui 2-3saptamani. Distrugerea celulelor tumorale in timpul citemiei poate fi atribuita mai multorcaracteristici ale celulelor tumorale: deformabilitatea, agregabilitatea de suprafata simoleculelor de adeziune cat si unor factori din mediul gazda: turbulente sanguine, celule NK,macrofage si trombocite.

27. citemia maligna

Circulatia sanguina si limfatica reprezinta un mediu foarte ostil pentru celulele tumorale,80% dintre acestea fiind distruse la acest nivel. Restul celulelor tumorale circula agregateintre ele (agregare homeotipica) sau detasate de trombocite, eritrocite, limfocite (agregareheterotipica)

14


15/82

Celulele tumorale "arestate" in circulatia sanguina pot supravietui 2-3 saptamani. Prezentacelulor tumorale in sange (citemia) nu semnifica neaparat metastazarea si are mica valoareca factor prognostic pentru metastazele clinice.

Distrugerea celulelor tumorale in timpul citemiei poate fi atribuita mai multor caracteristiciale celulelor tumorale: deformabilitatea, agregabilitatea de suprafata si moleculelor de

adeziune cat si a unor factori din mediul gazda, precum turbulentele sanguine, celulele NK,macofagele si trombocitele

Metastazarea hematogena

Se dezvolta in etape secventiale:

- Penetrarea in vasele de sange

- Eliberarea celulelor tumorale din conglomeratul tumoral si circulatia celulelor maligne

- Oprirea la nivelul patului capilar parenchimatos

- Multiplicarea si cresterea in stroma vasculara

- Expansiunea tumorala

28. circ cel mal prin sis lmf

Vasele limfatice sunt usor de penetrat pt ca au o MB subtire. Diseminarea se produce prinlocomotia celulelor maligne si prin fenomenul de permeatie, sub forma unor emboli tumorali

compacti ce invadeaza limfaticele din aproape in aproape.

Caracteristic circulatiei limfatice este prezenta pe traseul sau a ganglionilor limfatici.Metastazarea ganglionilor limfatici urmeaza dispozitia anatomica in sensul drenarii limfei inordinea distributiei stadiilor ganglionare.

Celulele tumorale pot determina la nivelul ganglionilor 3 tipuri de influiente: colonizaretumorala, stimulare reactiva sau nici un efect.

Ganglioni regionali sufera reactii importante in cursul evolutiei tumorii; initial, aparehistiocitoza sinusala (hiperplazia histiocitara) asociata cu aparitia celulelor dendritice si amacrofagelor foliculare care prolifereaza in centrii germinativi.

29. teoriile metastazarii

De-a lungul timpului sau confruntat 2 teorii cu privire la specificitatea distribuiriimetastazelor in organ:

15


16/82

1. Teoria specificitatii de organ- in 1889 S. Paget publica in revista Lancet un studiu pe 73 depaciente decedate prin cancer mamar semnaland ca metastazele cele mai numeroase seintalneau in ficat, pulmon, os, creier si suprarenale, in timp ce alte organe ca rinichii, cordul,splina si muschii nu prezentau metastaze. Paget stipula ca distributia metastazelor nu esteintamplatoare ci favorizata de anumite particularitati ale organelor. Teoria se numeste si

"Samanta-sol"2. Teoria hemodinamica (anatomica)- in 1929 James Ewing combatea teoria "Seed and soil"sugerand ca disiminarea metastazelor este rezultatul structurii anatomice a sistemuluivascular

Ambele ipoteze sunt corecte pt ca metastazele regionale pot fi atribuite particularitatilormecanice si anatomice dar metastazele la distanta sunt in functie de tipul de cancer.

30. Locomotia celulelor tumorale

se produce prin intermediul unor factori diferiti ca origine care joaca rol de chemoatractanti.Chemotaxia semnifica mobilizarea directionata prin factori solubili spre deosebire dehaptotaxie ce presupune factori imobili sau chemochinezie ce semnifica o motilitateintamplatoare. Aceste proprietati sunt mediate printr-o varietate de factori derivati dintumora si din tesuturile gazdei precum:

-fragmente de colagen

-fragmente de complement

-factori de crestere tumorala: FGF, PDGF, TGFbeta, IFNalfa si beta, autotaxina etc.

-fragmente sau molecule intacte din matrice precum: fibronectina, laminina si colagenul

Motilitatea celulelor tumorale poate fi directionata si de factori mobili (haptotaxie) precumlaminina si fibronectina

Celule maligne pot sa-si secrete si propri lor factori de stimulare a locomotiei: "autocrinemotility factors" ce implica activarea fosfolipazalor C si A2.

16


17/82

31. Ce este cancerul?

Cancerul reprezinta o familie complexa de boli si sugereaza evolutia unei tumor iceinvadeaza local si disemineaza la distanta.

Cancerul reprezinta o proliferare o proliferare celulara necontrolata.

Cancerul este o masa anormala de tesut a carei crestere se produce in exces fata denormal,este necontrolata si neconcordanta cu cea a tesuturilor normale si continua in acelasimod progresiv dupa incetarea stimulului care a determinat o.

Ca entitate patologica cancerul este definit prin:

- proliferarea necontrolata

- invazia structurilor adiacente

- capacitatea de colonizare in organe si tesuturi la distanta

Acestor proprietati li se mai adaoga monoclonalitatea,instabilitatea genica,absentadiferentierii,evolutia spontana si progresia.

Cancerul este privit ca o boala rezultata prin dereglarea sistemelor de control ale celulei careactioneaza la nivelul transductiei,reglarii proliferarii si a diferentierii.

Cancerul este definit ca o boala a diferentierii celulare,celulele neoplazice putand ficonsiderate imature functional,scapate mecanismelor de control normale ale organismului.

Cancerul poate fi definit si ca o boala a cresterii determinate de acumularea modificarilorgenetice somatice ce interfera procesul normal de control al cresterii celulare.

Cancerul este o boala genetica.

Progresia de la un tesut normal spre un cancer este influentat de factori genetici ereditariprecum si de modificarile genetice somatice.

Progresia cancerului este derivate din acumularea unor modificari genetice.

Unele oncogene determina cresterea necontrolata prin alterarea punctelor de control aciclului celular.

Cresterea necontrolata poate fi determinate prin dereglarea nivelelor factorilor detranscriptie ADN.

Procesele de invazie si metastazare include cascade multistadiale ce implica cai de reglarepositive si negative.

17


18/82

Invazia cancerului si angiogeneza sunt procese fiziologice necontrolate.

Instabilitatea genica predispune la diseminarea maligna si poate avea loc la nivel macrosomalcat si la nivel microsomal.

Rearanjamentele cromosomiale pot active protooncogene sau pot deleta regiuni ce contin

genele supresoare.

Mutatiile A D N cellular pot active oncogene sau inactiva genele supresoare.

Defectele in repararea mecanismelor contribuie la acumularea altor mutatii genice cealimenteaza progresia cancerului.

Defectele genice determina o inhibitie a cailor de control a mor

32.

33. Indicatori in etiologia descriptiva a cancerului

Indicatori de morbiditate(de boala):

1.Incidenta: se numeste nivel brut de incidenta numarul real de cazuri observat infiecare an in populatie.

Stadializarea se face tinand cont de structura pe grupe de varsta a populatiei.

Aceasta metoda permite compararea cu mai multa precizie a incidentei cancerelor intre tare

in care speranta de viata poate varia cu 20-30 ani fata de cea a populatiei de referinta.Incidenta este raportul dintre numarul de cazuri noi de cancer dintr un anumit moment/populatia totala in acel moment ori 100.000.

Registrul de cancer: este un system complex de colectare,inregistrare si prelucrare a datelorlegate de incidenta cazurilor de cancer dintr un teritoriu sau spital.

Registrele de cancer pot fi populationale sau spitalicesti si contin datele unui judet sau de peansamblul unei tari.

Obiectivele registrului populational sunt:

-cunoasterea incidentei cancerului si a localizarilor anatomice pe sexe,grupe de varsta simediul socio-economic

-evidentierea unor schimbari de incidenta a cancerului si stabilirea tendintelor evolutive

-determinarea supravietuirii prin confruntarea deceselor cu cazurile noi inregistrate

18


19/82

Se observa o crestere a incidentei pentru plaman,stomac,san,cancer colorectal cu diferenteintre tarile dezvoltate si cele in curs de dezvoltare unde sunt mai frecvente cancerele deficat,esofag,cap-gat,col uterin.

Riscul de cancer creste cu varsta,varsta medie a deceselor prin cancer fiind de aproximativ 62ani.

2.Prevalenta : reprezinta estimarea numarului total de personae cu cancere ce sunt inviata la un moment dat sau dupa o perioada definite de timp.

Prevalenta este utilizata pentru a descrie raspandirea unei boli in comunitate.

Prevalenta creste odata cu incidenta(numarul de cazuri) ce survin intr o comunitate si cudurata bolii si descreste cu mortalitatea si cu ratele de vindecare.

Poate fi obtinuta inmultind incidenta cu durata medie a bolii.

3.Riscul de cancer reprezinta probabilitatea ca o persoana sa faca cancer in cursul

vietii sale.Indici de mortalitate:

Mortalitatea: este definite pe baza datelor colectate din cartificatele de decs completate demedici.

Nivelul de mortalitate este definit obisnuit pe o perioada de un an.

Mortalitatea este raportul dintre numarul de decese prin cancer intr un anumit moment/populatia totala in acel moment inmultit cu 100.000.

Cresterea constanta a nr de decese prin cancere in numeroase tari este dependenta de o seriede factori demografici,diagnostici si terapeutici.

La barbati exista o incidenta mai crescuta a cancerelor cu vindecabilitatescazuta(plaman,prostate,esofag,stomac) in timp ce la femei cancerele cele mai frecvente auun prognostic bun(san,uter).

Indicii de mortalitate si morbiditate mai pot fi apreciati in functie de:

1.Varsta:cel mai important factor pentru riscul de cancer.

Pentru majoritatea celulelor epitaliale ratele de incidenta cresc constant de alungul vietii.

2.Sexul:ratele de incidenta specifice varstaei sunt mai crescute la sexul masculinedecat la sexul feminine.

In afara de cancerul ovarian si mamar cancerele colonului,vezicii urinare,tiroidei simelanomul malign sunt mai frecvente la femei.

Cancerul bronhopulmonar este mai frecvent la barbati.

3.Variatiile geografice:fiecare tumora maligna are distributia sa particulara.

19


20/82

4.Variatiile temporale:incidenta si frecventa unei localizari canceroase evouleaza intimp.

34. Factori de risc exogen in cancer:factorul ocupational

Factorul occupational ar fi responsabil de circa 2-4% din totalitatea deceselor prin cancer.

Acesti factori au fost identificati datorita asocierii stranse intre unele cancere si expunerea lafactorii ocupationali sau la noxele industriale.

Argumente :

-cresterea incidentei cancerelor de vezica urinara la muncitorii expusi la compusul chimic 4-amino-difenil

-expunerea ocupationala la fibrele de azbest determina o crestere a incidentei cancerelorpulmonare,mezotelioamelor si cancerelor digestive.

-cresterea frecventei leucemiei la muncitorii expusi la benzene

-exista un risc crescut de cancer pulmonary la cei din industria cromului

-expunerea profesionala la 2-naftilamina determina cancer de vezica urinara

-profesiile care presupun expuneri la carbine,vaselina si ulei ars sunt associate cu risc crescutpentru cancerele de piele,plaman,vezica urinara si tract gastrointestinal

-incidenta crescuta a osteosarcoamelor la muncitorii din industria reclamelor fluorescente.

35. Tipuri de cancere profesionale:exemple

-cresterea incidentei cancerelor de vezica urinara la muncitorii expusi la compusul chimic 4-amino-difenil

20


21/82

-expunerea ocupationala la fibrele de azbest determina o crestere a incidentei cancerelorpulmonare,mezotelioamelor si cancerelor digestive.

-cresterea frecventei leucemiei la muncitorii expusi la benzene

-exista un risc crescut de cancer pulmonar la cei din industria cromului

-expunerea profesionala la 2-naftilamina determina cancer de vezica urinara

-profesiile care presupun expuneri la carbine,vaselina si ulei ars sunt associate cu risc crescutpentru cancerele de piele,plaman,vezica urinara si tract gastrointestinal

-incidenta crescuta a osteosarcoamelor la muncitorii din industria reclamelor fluorescente.

-cresterea incidentei leucemiei la radiologi

-cresterea incidentei cancerelor pulmonare la mineri din exploatarile de uranium

36. Factori de risc exogen in cancer:stilul de viata

Fumatul:

Implicarea fumatului in dezvoltarea cancerului este sustinuta de:

-riscul de cancer pentru toti fumatorii este de 11-22 ori mai mare fata de nefumatori

-fumatorii moderati prezinta un risc intermediary

-prezenta displaziei cronice la fumatori

-diversi constituenti din fumul de tigara determina transformarea maligna a celulelortumorale

Alcoolul:

- consumu l de a l coo l e s te in re la t ie cauza la cu cance re le cav i ta t i iorale,faringelui,laringelui,esofagului si ficatului.

Dieta:

-este implicate in etiologia unor cancere precum cele de colon,stomac,pancreas,san,ovarcorputerin,prostate.

Consumul de peste afumat si carne conservata prin fun a fost incriminat in producereacancerului de stomac.

Un consum crescut de grasimi,proteine sis are si o dieta saraca in fibre vegetale suntassociate cu un risc crescut pentru cancerul de colon.

Procesul de preparare al alimentelor poate determina substante cu potential carcinogen.

21


22/82

O serie de substante adaugate alimentelor pentru a le conserva sau pentru a le confericuloare,gust,aroma sau o anumita consistenta poate determina efecte potential mutagene.

Factorii din dieta pot juca si un rol protector.

37. Factori de risc iatrogeni/farmacologici:

Multe clase de medicamente au fost suspicionate a avea un rol carcinogen,medicatiacitotoxica anticanceroasa citostaticele este apreciata a avea un risc crescut de cancer.

Agentii alchilanti(Ciclofosfamida,Busulfanul,Clorambucilul) sunt cunoscuti a actiona asupra AD N ului intr o maniera similara cu acea a carcinogenilor chimici.

Cancerele secundare survin dupa o perioada de latenta in special in urma tratamentelorcitostatice efectuate in perioada copilariei.

Expunerea la radioterapie si la citostatice precum agentii alkilanti este cunoscuta ca fiind unfactor de risc important pentru cancer.

Cea mai frecventa malignitate care este asociata cu alte cancere secundare pare sa fieretinoblastomul.

Tumorile cerebrale sunt semnalate la cei care s aefectuat radioterapie craniana.

O incidenta crescuta a limfoamelor maligne a fost observata la cei care s aefectuat untransplant de organ,pentru care a primit o perioada mai lunga de timp medicatieimunosupresoare.

Cel mai utilizat medicament cu efect imunosupresor este Ciclofosfamida care poatedetermina limfoproliferari maligne inclusive limfoame.

Abuzul de analgetice continand fenacetina determina necroza papilara fenala.

38. Factori de risc endogen in cancer:

Hormonii:

-estrogenii si prolactina au un rol in producerea cancerului mamar

-producerea acestor hormone creste in apropierea menarhei si incepe sa descreasca la femeiedupa prima sarcina.

-acesti hormoni pot actiona ca promotori pentru celulele initiate de unii carcinogeni iardurata expunerii determina riscul femeii susceptibile dea dezvolta cancer mamar

-estrogenii au fost utilizati extensiv in tratamentul simptomelor post menopauzale si pentruprofilaxia osteoporozei

22


23/82

-exista o asociere intre utilizarea terapiei estrogenice si netamponate cu progesterone sicresterea riscului de cancer endometrial

-utilizarea contraceptivelor orale nu influenteaza semnificativ riscul de cancer mamar

-utilizarea hormonilor exogeni poate fi asociata cu un risc crescut de cancer mamar

-medicatia antiestrogenica cu Tamoxifen utilizata in tratamentul cancerelor mamare avansatesi precoce prezinta un risc de dezvoltare a carcinomului endometrial

-la barbat criptorhidia este asociata cu un risc foarte crescut pentru cancerul testicular.

Comportamentul sexual si reproductiv:

-caracteristicile reproductive au fost implicate in producerea unor cancere precum celeuterine,ovariene si mamare

-cancerul uterin este asociat cu contactele sexuale frecvente la varste precoce si cu parteneridiversi

-sunt associate cu infectii virale transmisibile sexual precum cele cu virusurile Papilloma

39. Care sunt cancerele induse de fumat?Argumentati relatia fumat-cancer

Implicarea fumatului in dezvoltarea cancerului este sustinuta de:

-riscul de cancer pentru toti fumatorii este de 11-22 ori mai mare fata de nefumatori

-fumatorii moderati prezinta un risc intermediar

-prezenta displaziei cronice la fumatori

-diversi constituenti din fumul de tigara determina transformarea maligna a celulelortumorale

-existenta unei relatii doza intre consumul de tigarete si riscul de dezvoltare a canceruluibronho-pulmonar la ambele sexe

-sistarea fumatului determina o descrestere semnificativa a riscului si mortalitatii prin cancerpulmonar in comparatie cu cei ce continua sa fumeze

23


24/82

-izolarea din fumul de tigara a unor carcinogeni chimici complti si aunor cocarcinogeni cuactivitate certa in determinarea concerului: hidrocarburi aromatice policiclice, nitrosamine,amine aromatice, hidrazina, nichel, cadmiu.

Cancerele induse de fumat sunt: bronho-pulmonar, al cavitatii bucale, faringelui, veziciiurinare, laringelui, esofagului.

40. Care este relatia dintre fumat si cancerul bronhopulmonar:

Sporirea incidentei cancerului bronhopulmonar s-ar datora iritatiei bronsice prin expunerea lafactori exogeni cum ar fi de exemplu tutunul.

Ancheta populationala efectuata de Hammond si Horn arat ca dupa 4 ani de urmarirefrecventa cancerului bronhopulmonar era de 4.5 la nefumatori si 50 la fumatori raportat la100.000 de personae.

Fumatul si ar exercita rolul cancerigen prin intermediul unor enzyme,legate de membranecum ar fi aril-hidrocarbon-hidroxilaza,o oxidaza care metabolizeaza hidrocarburile din fumulde tigara transformandu le in produsi intermediari cu putere carcinogena.

24


25/82

41.

42. dieta si cancer

Exista numeroase date care indica faptul ca dieta este implicata in etiologia unor cancerecum ar fi cele de colon, stomac, pancreas, san, ovar, corp uterin, prostata.

Consumul crescut de grasimi, proteine si sare si o dieta saraca in fibre vegetale sunt asociatecu o incidenta crescuta a cancerul de colon. Incidenta cancerului mamar este crescuta intarile unde exista un consum crescut de grasimi saturate.

Deasemena, modul in care sunt preparate alimentele pot detemina aparitia unor substante cupotential carcinogen.Astfel, cand carnea este fripta sau afumata se pot forma benzipiren sau

alte hidrocarburi policiclice aromatice.Conservatii, colorantii si aromatizantii au fost dovedite ca fiind substante inalt cancerigen,motiv pentru care o mare parte din acestea au fost interzise. Folosirea nitratilor si nitrilor caaditivi alimentari este de aseamenea controversata, nitritii combinandu-se cu aminelesecundare, ducand la formarea de nitrozamine in tractul digestiv.

Pe langa alimentele nocive, exista si alimente care au un rol protector. Consumul de legume sifructe cu un continut ridicat de fibre a fost asociat cu o scadere a riscului de aparitie acancerului de colon.

43. Care sunt cele mai frecvente cancere umane? De ce exista cancere mai frecvente si

altele rare?

Raportul barbati:femei 1,5:1

femei:cancerul mamar,cancerul bronhopulmonar,col uterin,colon,ovar

barbati:cancerul bronho-pulmonar,prostata,colon,gastric,sfera ORL

25


26/82

Cauze exogene si endogene

Endogene: genetice, hormonale, metabolice si factorul imun

Exogene: stilul de viata (obiceiuri alimentare), fumat 25-35% -> cancer bronho-pulmonar sisfera ORL, alimentatia 35%, obezitatea este asociata cu cancerul de endometru, de san si

cancerele colono-rectale, alcoolul 3% si factorii reproductivi (contraceptive orale si igienasexuala), radiatiile ionizante, cosmice, UV, poluarea atmosferei si factorii ocupationali, substchimie: benzen, azbest, factori iatrogeni: cancere induse de medicamente (chimioterapia,imunoterapia), factori biologici: Virusul HPV -> cancerul de col uterin, cutanat si genitale;Hepatitele B si C -> hepatocarcinom; virusul Ebstein-Barr, retrovirusul HTLV-> limfoame decelule T, bacterii -> H.pilory

44. distrib ca fc varsta

Varsta este cel mai important factor pentru riscul de cancer. Pentru majoritatea cancerelor

epitelial, ratele de incidenta cresc constant de-a lungul vietii. Relatia intre varsta si incidentaa fost interpretata ca o cumulare a efectului carcinogenic al expunerii la diferite substanteexogene in cursul vietii.

Nu toate cancerele exemplifica aceasta caracteristica: astfel, cancerele testiculare cunosc unvarf de incidenta intre 20-34 de ani iar leucemiile acute limfoblastice sunt mai frecventeintre 3-4 ani.

Incidenta la persoanele varstnice creste adesea mai putin rapid decat la cele tinere si acestaspect poate fi diferit intre diversele tari precum in cazul cancerului mamar pentru careincidenta postmenopauza difera de la aspecte de crestere continua la cele de descrestere.

45.ca copil

Cele mai frecvente cancere la copil (60%) sunt leucemiile acute limfoblastice si limfoamelemaligne. n prezent, tratamentele citostatice moderne permit obtinerea de vindecari nprocente mari. Alta categorie de cancere la copil sunt tumorile solide, care se dezvolta initial

ntr-o regiune anatomica localizata, metastazeaza la distanta n organe vitale, determinndmoartea. Tumorile solide cel mai frecvent ntlnite la copii sunt: cele cerebrale, tumorilespecifice copilului (nefroblastomul sau tumora Wilms, neuroblastomul si retinoblastomul),sarcoamele osoase sau cu alte localizari. n tumorile cerebrale, rezultatele terapeutice sunt

modeste. n celelalte cancere mentionate, strategiile terapeutice moderne au condus lavindecari n procente neimaginabile altadata. Tumorile specifice copilului n stadii incipientese vindeca n 80-90% din cazuri. Trebuie specificat ca n tara noastra se fac tratamenteoncologice similare cu cele occidentale. Diagnosticul precoce al cancerelor copiluluireprezinta premisa esentiala vindecarii.

46. ca fc sex

26


27/82

Una dintre trasaturile cele mai evidente ale cancerului este profilul incidentei in functie desex: ratele de incidenta specifice varstei sunt mai crescut la sexul masculin decat la sexulfeminin. Cu exceptia unor diferente explicabile prin nivelul diferit al expunerii la carcinogeni,diferentele de incidenta la cele doua sexe nu pot fi explicate decat prin participarea unorfactori biologici inca obscuri.

Astfel, in afara de cancerul ovarian si mamar, cancerul colonului, vezicii urinare, tiroidei simelanomul malign sunt mai frecvente la femei. Incidenta cancerului de san a crescut cu 33 lasuta in perioada 1975-1985. Dar cresterea cea mai semnificativa o reprezinta cancerulbronhopulmonar, a carui incidenta a crescut cu 73 la suta in aceeasi perioada, probabil dincauza adoptarii obiceiului fumatului de catre femei in multe regiuni ale tarii.

Cancerele oculare, ale glandelor salivare si ale colonului drept au o frecventa aproximativegala la ambele sexe.

Cancerul bronhopulmonar reprezinta cel mai frecvent cancer la sexul masculin cu o cresterede 44 la suta in perdioada 1975-1985. Alte forme de cancer care au crescut semnificativ in

aceeasi perioada sunt: cancerele colo-rectale, prostata, vezica urinara, ORL, melanom silimfoame(mai ales cele non hodgkiniene). Desi unele dintre aceste cancere pot fi datorateundei precizii mai crescute a metodologiei de estimare, totusi exista o reala componentaetiologica ce a contribuit la aceasta crestere.

47.

48.distrib geogrf ca

Fiecare TM are distributia sa particulara. Unele Ca sunt distribuite in intreaga lume, in timpce altele prezinta incidente crescute in unele regiuni si scazute in altele. CaBP sunt frecventela barbatii albi din America de Nord si f rare in Bombay. Ca de stomac este frecvent in Japoniasi rar in Bombay. Ca de san are o incidenta crescuta la femeile albe din Europa si SUA, oincidenta medie in Danemarca si scazuta in Japonia. Ca esofagian este caracterizat printr-oenorma variatie a incidentei in intreaga lume. In general, una din 3 persoane are riscul de adezvolta un cancer inaintea varstei de 75 ani in tarile dezvoltate.

49.tipuri preventie in ca

Exista 3 tipuri de preventie in cancer: primara, secundara si tertiara. Cea primara se referala depistarea persoanelor susceptibile de a face cancer inainte ca boala sa apara si se ocupamai ales cu indepartarea factorilor de risc. Preventia secundara si tertiara se ocupa cuscreeningul propriuzis al cancerelor in populatie, cu depistarea unor leziuni precanceroase in

27


28/82

cazul preventiei secundare si respectiv a unor cancere in stadii cat mai precoce in cazulpreventiei tertiare. Un stadiu mai putin avansat implica complicatii scazute ale bolii, ceea ceduce la o imbunatatire a sperantei de viata a pacientului, bineinteles prin administrarea unuitratament adecvat.

50. Preventia primara

reprezinta depistarea pacientilot inainde de declansarea bolii. Scopul principal al preventieiprimare il reprezinta diminuarea frecventei cancerelor prin identificarea si eventualsuprimarea factorilor de risc. Indivizii nu sunt egali in fata riscului de cancer. In cursulultimilor 30 de ani, cercetarile epidemiologice au permis identificarea anumitor factori numiti"de risc" in prezenta carora probabilitatea de a avea un cancer este crescuta. Factorii de risc

sunt foarte diverso incluzand: modul de viata, obiceiurile alimentare, factori de mediu,profesionali, factori hormono-genitali si factori genetici. Factorii de risc difera de la olocalizare canceroasa la alta si trebuie bine cunoscuti de catre medicul practician pentru caau valoarea unui adevarat simptom.

51. Preventia tertiara a cancerelor

Preventia tertiara este reprezentata diagnosticul si tratamentul cancerelor deja avansate darasimptomatice sau in faza absentei complicatiilor. Aceasta ar permite o diminuare asechelelor post-terapeutice si o scadere a nivelelor de mortalitate.

Din punct de vedere practice depistarea unui cancer corespunde preventiei secundare sitertiare. Actiunea de depistare se face prin controlul colectiv ce implica interventiaguvernamentala. Se bazeaza pe actiuni de informare a publicului si puterea de convingere ainstantelor implicate in asistenta sanitara. Medicii de familie joaca un rol foarte important incadrul preventiei individuale prin actiunea sa de educatie sanitara. Acestia au un rol deeducare in domeniul sanatatii ce le permite sa asocieze depistarii si o educatie preventiva.(fumatul,alcoolul,alimentatia). Medicul de familie are marele avantaj al increderii pacientilorsai. Datorita acestor aspecte medicul de familie trebuie sa aiba o formatie oncologicaminima. De asemeni medicul de familie trebuie sa cunoasca metodologia de depistare.

Conceptul de depistare se bazeaza pe 2 ipoteze :a)conceptul de preventie secundara porneste de la faptul ca neoplaziile evolueaza dupa unmodel liniar pluristadial,de la o celula initiata la cancerul invaziv ;aceasta presupuneexistenta unei faze preclinice initiale,cu cat aceasta faza este mai lunga cu atat posibilitateade depistare este mai mare.

28


29/82

b)preventia tertiara se bazeaza pe ipoteza ca toate cancerele prezinta in cursul evolutiei loro faza localizata,suficient de lunga pentru a permite un diagnostic si un tratament maieficace in acest stadiu,cand nu sunt prezente complicatiile bolii.

52. Diagnosticul precoce al cancerelor

Depistarea cancerului se refera la procesul prin care un numar mare de oameni dintr opopulatie sunt supusi la unul sau maimulte teste destinate sa descopere cancerele oculte.

Depistarea reprezinta descoperirea prin examen sistematic a unei boli deja existenteanatomo-patologic la un pacient ce nu prezinta simptome clinice de boala.

Termenul de screeningg este utilizat ca sinonim cu depistarea precoce sau preventia primarasi implca testarea populatiei asimptomatice in vederea descoperii bolii ascunse. Notiunea de

depistare precoce este diferita de aceea de diagnostic precoce.Diagnosticul precoce semnifica descoperirea intr un stadiu incipient a bolii deja existente,infaza asimptomatica. Simptomele alertaza pacientul care se adreseaza medicului pentruconsult. Depistarea preoce prezinta un interes esential prin faptul ca poate identificaleziunile precanceroase ce pot fi tratate profilactic,ceea ce scade incidenta cancerelorinvazive sau cancerelor in situ ce beneficiaza de interventii chirurgicale

Depistarea precoce poate fi efectuata ca depistare de masa ce poate fi realizata ca screeningpolivalent de masa, care poate fi inclus intr un examen de sanatate ; aceasta comport unexamen clinic general,ca actiune tintita pe localizari ce respecta conditiile de accesibilitateanatomica,frecventa a leziunii si posibilitate de vindecare.

Depistarea precoce individuala de catre medicul de familie in cazul unei consultatii motivate.

Scopul principal al preventiei primare este depistarea pacientilor inainte de declansarea bolii.Scopul principal al preventiei primare il reprezinta diminuarea frecentei cancerelor prinidentificea, si suprimarea factorilor de risc. Indivizii nu sunt egali in fta riscului de cancer.Factorii de risc sunt foarte diversi incluzand : modul de viata,obiceiuri alimentare,fatori demediu,profesionali,factori genetici.

53. Screeningul cancerelor :principii

Conceptul de depistare se bazeaza pe 2 ipoteze :

a)conceptul de preventie secundara porneste de la faptul ca neoplaziile evolueaza dupa unmodel liniar pluristadial,de la o celula initiata la cancerul invaziv ;aceasta presupuneexistenta unei faze preclinice initiale,cu cat aceasta faza este mai lunga cu atat posibilitateade depistare este mai mare.

29


30/82

Intervalul de detectie este timpul datorat precocitatii diagnosticului.Daca decesul survine laacelasi interval de timp la care ar fi aparut oricum,atunci depistarea nu face decat sa creascatimpul in care pacientul si medicul cunosc diagnosticul de cancer. Daca un pacient estediagnosticat precoce fata de un alt pacient datorita screeningului dar amandoi vor deceda inacelasi interval de timp,atunci primul pacient pare sa fi avut o mai lunga perioada de

suprevietuire dar defapt mortalitatea a fost neschimbata. Timpul avans diagnostic apareapare deoarece supravietuirea pare sa fie intotdeauna mai lunga aca cancerele sunt depistateprecoce.

b)conceptul de preventia tertiara se bazeaza pe ipoteza ca caerele prezinta in cursulevolutiei lor o faza localizata,suficient de lunga pentru a permite un diagnostic si untratament mai eficace in acest stadiu,cand nu sunt prezente complicatiile bolii. Influentacresterii tumorale se datoreaza faptului ca acele cancere cu o evolutie lenta si deci cu unprognostic favorabil, prezinta o perioada preclinica mai lunga in care depistarea este posibila.Cancerele depistatea in faza clinica sunt cele susceptibile sa fie malignitatii rapid evolutive.

54. Care sunt conditiile pe care trebuie sa le indeplineasca un test de screening?

Alegerea unei localizari neoplazice presupune existenta unor teste de depistare cuurmatoarele calitati:

1. un test de depistare rebuie sa fie confortabil si acceptabil de catre pacient ,oricedisconfort determina un obstacol in examinare.

2.sensibilitatea reprezinta procentul de indivizi cu un examen pozitiv numit adevarat pozitividintr o populatie adevarati bolnavi. Un examen este considerat cu o buna sensibilitate candnivelele de adevarati pozitivi sunt crescute

3. specificitatea- probabilitatea ca un test sa fie negativ intr-o populatie fara boala. Unexamen este considerat printr-o specificitate cand nivelul de adevarati negativi este crescutiar cel de adevarati pozitivi este scazut intr o populatie fara boala. Mamografia nu estespecifica pentru cancerul de san pentru ca adesea identifica si leziuni benigne. Specificitateaactioneaza in stadiile preclinice fara boala la 99% din indivizi.

4. valoarea predictiva pozitiva ce reprezinta procentul de indivizi bolnavi dintre cei ceprezinta un test negativ

5. valoarea predictiva negativa reprezinta valoarea pacientilor fara boala dintre indivizii careprezinta un test negativ.

6.randamentul bun sa aiba un raport satisfacator inntre numarul leziunilor descoperite sinumarul de pacienti examinati.

7.cost convenabil

8.fara riscuri

9.simplu de efectuat

30


31/82

10.sa conduca la un tratament precoce si sa reduca mortalitatea

55. Care sunt conditiile pe care trebuie sa le indeplineasca un cancer pentru a fi

screenat?

In actiunile ce vizeaza anumite cancere pentru depistare trebuie avute in vedere 3 categoriide conditii ce privesc:

1.caracteristicile cancerului

2.testele screening disponibile

3.evaluarea programelor de screening

Cancerul vizat pentru actiunile de depistare va trebui sa indeplineasca urmatoarelecaracteristici:

1.cancer frecvent- sa reprezinte o problema serioasa de sanatate publica la populatia vizatapentru screening. Mortalitatea este cea mai frecventa si serioasa consecinta, dar daca eaintervine doar la o populatie varstnica,rata de mortalitate este o masura mai putin relevantaasupra gravitatii bolii.

2.asocierea cu mortalitatea si morbiditatea crescuta

3.prevalenta crescuta a formelor cu evolutie lunga preclinica- istoria naturala a canceruluirespectiv sa prezinte o faza preclinica(asimptomatica) cu o durata care sa permita detectareabolii prin screening inaintea instalarii simptomelor clinice.

4.evolutie preclinica detectabila,faza preclinica nemetastatica lunga-existenta unei fazapreclinice scurte face imposibila detectia unui cancer intr o populatie inaintea evolutiei spremetastazare.

5.detectarea preclinica a cancerului sa permita ameliorarea rezultatelor- sa existetratamente eficace pentru cancerele detectate prin screening

6.existenta unor teste screening eficace

In prezenta depistarea precoce este eficace in: cancerele de san,col uterin,colon,melanomamalign si mai putin pentru cancerele de plaman,prostate,tiroida,vezicaurinara,stomac,ovar,testicul.

56. Screeningul cancerului ed col uterin

Carcinoamele invazive de col uterin au continuat sa scada in incidenta in ultimele decade innumaroase tari ale europei datorita aplicarii programelor de depistare in care testulPapanicolau joaca un rol central. In Romania lucrurile stau altfel, neoplazia de col continua saocupe un loc de frunte intre neoplaziile feminine.

31


32/82

Cancerul de col uterin este ideal pentru screening deoarece prezinta o faza lunga de evolutiepreclinica, in cursul careia leziunile precanceroase si canceroase precoce pot fi usordiagnosticate printr un simplu test. Cancerele cervico-uterine pot fi depistate prin examenclinic ,colposcopie si examen citologic. Evolutia naturala a cancerului cervico-uterin custadiile sale precursoare precum si accesul anatomic facil al colului uterin pentru examenele

repetate sunt circumstante favorabile pentru o depistare precoce. Testul cito-vaginalpapanicolau reprezinta un model de cost-eficienta,usurinta de aplicare si eficienta. Este celmai des folosit pentru screeningul cancerului de col uterin. Testul Papanicolau consta inrazuirea sau perierea celulelor de pe suprafata colului cervical si a vaginului. O bucatica devata, o perie sau un betisor mic de lemn este folosit pentru a racla usor celulele de pesuprafata cervixului sau vaginului. Celulele sunt apoi observate la microscop pentru a vedeadaca sunt modificate. Acesta se numeste frotiu Papanicolau. O noua metoda de prelevare siobservare a celulelor a fost gasita recent, in care celulele sunt puse intr-un mediu lichidinainte de a fi intinse pe lama. La toate populatiile studiate introducerea frotiului cito-vaginal a determinat o reducere semnificativa a incidentei cancerului invaziv de col uterin casi o deplasare a patologiei diagnosticate spre stadiile precoce.

Riscurile unui screening pentru cancerul cervical includ:

- posibilitatea unor rezultate fals-negative: rezultatele pot fi bune chiar daca neoplasmulcervical este prezent; o femeie care are un rezultat fals-negativ (care arata lipsa canceruluicervical chiar daca acesta este prezent in realitate) poate intarzia o interventie medicalachiar daca persoana prezinta simptome

- pot apare si rezultate fals-pozitive: unele rezultate sunt pozitive chiar daca neoplazia nueste prezenta; de asemenea, unele celule displazice din cervix nu se transforma in cancerniciodata. Un rezultat fals-pozitiv (unul care arata existenta celulelor maligne acolo unde nusunt) poate duce la anxietate si se soldeaza cu mai multe investigatii

Succesul citologiei cito-vaginale a dus la scaderea incidentei cancerului de col uterin. Astfelau fost stabilite mijloace de crestere a eficientei programelor de depistare prin :

1. existenta unui sistem de date

2. cresterea numarului de persoane investigate

3. optimizarea frecventei de efectuare

cea mai importanta problema in depistarea precoce a cancerelor de col uterin ramane accealegata de atragerea unui numar cat mai mare de femei in actiunea de screening.

57. Screening-ul cancerului mamar

Reprezinta cea mai importanta neoplazie si principala cauza de mortalitate prin cancer lasexul feminine. Din acet motiv interesul pentru depistarea precoce este in mod specialcrescut. Detectia precoce este foarte importanta deoarece tumorile de mici dimensiunipermit interventii chirurgicale conservatorii.

32


33/82

Cel mai important fctor de risc il reprezinta istoricul personal de cancer mamar precum siistoricul familial de neoplazie la una sau mai multe rude de grad1.

Sunt 3 proceduri stabilite pentru detectia precoce a unui cancer mamar : autoexaminareasanilor,controlul clinic de catre personalul specializat si mamografia.

Mai multi fatori pot avea un impact negativ asupra autoexaminarii precum : teama deautoexaminare, subiectivismul examenului, natura intima a gestului, frica de amputatie asanului.

Instructia in vederea autoexaminarii trebuie sa prevada aceste obstacole si sa famialiarizezesubiectul cu propria anatomie. Se recomanda ca acest examen sa aiba loc la sfarsitul fiecaruiciclu.

Examenul clinic are un rol esential in cancerul mamar datorita eficacitatii si simplitatii sale.Datele actuale pledeaza pentru ideea ca aplicarea examinarii corecte a sanilor determina unimpact pozitiv asupra mortalitaii prin cancer mamar.

Examenul mamografic sistematic, creste randamentul si calitatea depistarii tumorilormamare. Fiabilitatea sa este foarte buna fiind capabil sa depisteze cancere mamare oculteasimptomatice clinic si nedetectabile la palpare. Specificitatea la femeile sanatoase este de91-95%. Atat specificitatea cat si sensibilitatea mamografiei cresc pe masura ce femeia estemai varstnica.

La femeile cu risc mediu de cancer ,autoexaminare lunara la toate femeile de peste 20ani,examinare clinica la fiecare 3 ani la femeile 20-40ani si anual dupa 40ani. La femeile curisc crescut,autoexaminare lunara,examinare clinica la 6 luni si mamografie anuala.

Astfel beneficiile scontate prin depistarea cu ajutorul mamografiei sunt : crestereaprobabilitatii de vindecare ; linistirea pacientelor ; beneficiu de cost prin depistarea bolii unstadiile ce necesita proceduri terapeutice minime.

58. Screening-ul cancerelor colo-rectale

Sunt cunoscute 4 grupe de risc crescut pentru cancerele colorectale:

1.Persoanele cu istoric personal si familial sau cancer colorectal

2.pacienti cu sindroame polipozice care in absenta tratamentului chirurgical profilacticprezinta un risc foart cescut de cancer

3.pacienti cu colita ulcerativa

4.cei cu polipi adenomatosi si vilosi

Mijloacele de depistare a cancerelor colorectale sunt :

Cautarea unei hemoragii oculte ce poate fi realizata prin testul cu guaiac. Testul hemocult cuguaiac este mai ieftin dar este asociat cu numeroase rezultate fals positive si negative.

33


34/82

Aproape toti polipii de colon din toate cancerele colorectale nu pot fi detectate caci nusangereaza.

Recomandarile de screening pentru cei cu risc scazut de cancer de colon sunt: la pacientiiasimptomatici sa aiba un examen rectal annual cu inceperea de la 40 ani,de la 50 de ani seintroduce un test hemocult anual si sigmoidoscopia.

Recomandarile de screening pentru cei cu risc crescut de cancer de colon: nu exista dar esterezonabil a se incepe screening-ul membrilor familiilor pacientilor cu polipoza familiala prinsigmoidoscopie anuala. Cei cu una sau mai multe rude de grad 1 ce dezvolta cancer colorectalla varsta de 55ani trebuie sa aiba un test hemocult fecal anual si o colonoscopie sauirigoscopie cu dublu contrast la fiecare 5 ani.

Dozarea ACE desi produs de unele cancere colorectale nu poate fi utilizata ca test descreening pt aceasta boala. Pana in prezent nu exista markeri biologici pentru acest cancer.

59. Screening-ul cancerului de prostate

Cancerul de prostate este una din principalele cause de deces la sexul masculine si incidentasa este in continua crestere.

Depistarea precoce a cancerului de prostata se poate face prin tuseu rectalanual,ultrasonografia rectala si determinarea PSA. Eficacitatea acestor mijloace de screeningnu este clar definita.

PSA este o glicoproteina (serinproteaza asemanatoare kalicreinei) produsa de epiteliulductului prostatic att al tesutului normal ct si tumoral si secretata n ductul prostatic. Rolulsau consta n liza coagulului seminal dupa ejaculare, usurnd navigarea spermatozoizilor spre

cervixul uterin. PSA-ul trece n circulatia sangvina difuznd prin stroma prostatica.

PSA reprezinta cel mai bun test de screeening al cancerului prostatic, fiind folosit pe scaralarga. PSA este un excelent marker de urmarire a evolutiei pacientilor cu cancer prostaticdiagnosticat. Specificitatea acestuia nu este foarte mare, deoarece PSA-ul poate fi crescut si

n prostatite, infarct prostatic, rezectie prostatica transuretrala si cateterizare uretrala.Datorita limitelor acestui screening, s-au facut eforturi pentru mbunatatirea specificitatiidiagnosticului prin determinarea unor indici ca: densitatea PSA, asocierea nivelelor PSA cuvrsta, densitatea PSA n zona de tranzitie prostatica, viteza PSA, nivelul PSA liber, raport PSAliber/PSA total. Acest raport este util n discriminarea dintre cancer si patologia benigna, maiales la pacientii cu nivele crescute ale PSA (4-10 ng/ml). Raportul este folositor si n stabilirea

necesitatii unei biopsii la un pacient cu nivel moderat crescut al PSA, la care biopsiilesistematice initiale au avut rezultate negative. Cu ct procentul PSA-ului liber este mai mic,cu att probabilitatea malignitatii este mai mare.

Aproximativ 20% din barbatii cu cncer de prostata pot fi diagnosticati prin examinarea rectalasingura,45% vor prezenta tuseu rectal normal dar cu cresterea valorilor PSA si aproximativ 37%vor avea anomalii la ambele teste.

34


35/82

Pentru barbatii de rasa alba,cu istoric negativ de cancer de prostata,depistarea precoce vaincepe de la varsta de 50ani. Pentru cei ce prezinta un risc crescut precum negrii americaisau cei cu o ruda de gradul 1 cu cancer de prostata,varsta de incepere a supravegherii este de40ani cu examinari anuale.

Programele anuale de screening depisteaza numeroase cancere asimptomatice,dar daca

screening-ul de prostata determina scaderea mortalitatii prin cancer de prostata aceasta nuse stie.

60. Screening-ul neoplaziilor cutanate

Melanomul malign este cauza cea mai frecventa a deceselor prin boli de piele, aceste deceseputnd fi prevenite prin diagnosticare precoce si excizie.

Melanomul malign este o tumora care se dezvolta din celulele pigmentare ale epidermuluicare sufera o degenerare maligna din cauza prezentei unor defecte de la nivelul genomului

lor, fie nnascute (10% din cazuri), fie generate de actiunea radiatiei ultraviolete si aretendinta de a metastaza.Apare mai frecvent la persoanele care au fost expuse sau se expunmult la soare si la cele care au suferit arsuri solare mai ales n copilarie.Medicul de familietrebuie sa evalueze leziunile pigmentare si sa ndrume corespunzator pacientii pentruinvestigarea unor potentiale maligne.n ncercarea de a nu omite vreun melanom malign,medicul de familie va trimite pentru examinare orice nev cu aspect neobisnuit.Daca sesuspecteaza un melanom malign trebuie palpati obligatoriu ganglionii limfatici deoareceafectarea lor nu reprezinta un prognostic bun.

Caracteristici ale nevul benign :

1. este o leziune de mici dimensiuni (6mm

2. margini neregulate si asimetrice

3. pigmentul da impresia ca infiltreaza tegumentul nconjurator

4. suprafata leziunii este neregulata

5. este partial proeminent si partial plan

6. are o diversitate coloristica ngrijoratoare: roz, albastri, gri, alb si negru.

35


36/82

7. Societatea Americana oncologica a propus urmatoarea formula memotehnica: ABCD:Asimetrie, Bordura neregulata, Culori diverse, Diametrul>6mm

Pacientii cu un numar mai mare de nevi, prezinta statistic un risc crescut de aparitie amelanomului, necesitnd examinari periodice atente, mai ales daca leziunile sunt atipice.

61.Principiul precocitatii diagnostice in cancer

Depistarea cancerului se refera la procesul prin care un numar mare de oameni dintr-opopulatie sunt supusi la unul sau mai multe teste destinate sa descopere cancerele oculte.

Depistarea reprezinta descoperirea prin examen sistematic a unei boli deja existenteanatomo-patologic la un pacient ce nu prezinta simptome clinice de boala

Termenul de screening este utilizat ca sinonim cu depistarea precoce sau preventie primara siimplica testarea populatiei asimptomatice in vederea descoperirii bolii "ascunse" sau in

stadiul preclinic.Diagnosticul precoce semnifica descoperirea intr-un stadiu incipient a bolii deja existente, infaza simptomatica. Simptomele alerteaza pacientul care se adreseaza medicului pentruconsult.

Preventia primaraeste depistarea pacientilor inainte de declansarea bolii. Scopul principal alpreventiei primare il reprezinta diminuarea frecventei cancerelor prin identificarea si,eventual, suprimarea factorilor de risc.

Factorii de risc sunt foarte diversi incluzand: modul de viata, obiceiurile alimentare, factoride mediu, profesionali, factori hormono-genitali si factorii genetici.

Prevenirea secundara inseamna tratamentul unor leziuni precanceroase a caror eradicarepoate suprima evolutia spre neoplazie, ceea ce corespunde depistarii precoce

Preventia tertiara este reprezentata de diagnosticul si tratamentul cancerelor deja avansate,dar asimptomatice sau in faza absentei complicatiilor. Aceasta ar permite o diminuare asechelelor post-terapeutice si o scadere a nivelelor de mortalitate.

Actiunea de depistare se poate face prin controlul colectiv sau "depistarea de masa" ceimplica interventia guvernamentala. Este cea mai eficace pentru ca exclude optiunea saudepistarea individuala si implica o modificare a comportamentelor. Se bazeaza pe actiuni deinformare a publicului si puterea de convingere a instantelor implicate in asistenta sanitara.

Conceptul de depistare se bazeaza pe 2 ipoteze:

a. conceptul de preventie secundara, ce porneste de la faptul ca neoplaziile evolueaza dupaun model liniar pluristadial, de la o celula initiata la cancerul invaziv; aceasta presupuneexistenta unei faze preclinice initiale; cu cat aceasta faza este mai lunga, cu atatposibilitatea de depistare este mai mare.

36


37/82

b. preventia tertiara se bazeaza pe ipoteza ca toate cancerele prezinta in cursul evolutiei loro faza localizata, suficient de lunga pentru a permite un diagnostic si un tratament maieficace in acest stadiu, cand nu sunt prezente complicatiile bolii

62.Principiul diagnosticului complet in neoplazii

Diagnosticul reprezinta procesul prin care se urmareste stabilirea certitudinei prezentei bolii.

In oncologie, nu este suficient sa se stabileasca numai certitudinea prezentei bolii pentruluarea unei decizii terapeutice corecte. Sunt necesare mai multe informatii asupra extinderiisi agresivitatii tumorii

Diagnosticul de stabilire a extensiei bolii este o etapa obligatorie si trebuie precizat in cadrulfiecarei investigatii. Sunt necesare: precizarea tipului histologic si alti factori morfopatologicicu valoare prognostica precum: starea ganglionilor limfatici regionali si juxtaregionali, invaziaintravasculara, gradul de invazie in profunzime, gradul de diferentiere tumorala (G) sau alti

markeri tumorali cu valoare prognostica si in supravegherea recidivei tumorale.Antecedentele presonale sugereaza apartenenta la o grupa de risc crescut pentru cancer.Fumatul de tigarete creste invidenta cancerelor cailor respiratorii superioare si pulmonare, acelor urinare.

Prin notiunea de factori de risc se inteleg acei factori care prin prezenta lor crescprobabilitatea ca persoanele expuse sa aiba cancer.

Ocupatia pacientilor sugereaza riscul pentru anumite cancere.

In oncologie, ca si in alte specialitati medicale, stabilirea diagnosticului presupune 3 etapeclasice:

- etapa investigatiei clinice

- etapa investigatiilor imagistice

- etapa explorarilor biologice

63.Principiul certitudinii diagnostice in cancer

Diagnosticul reprezinta procesul prin care se urmareste stabilirea certitudinei prezentei bolii.

Diagnosticul de cancer trebuie stabilit cu certitudine pe baza examenului histopatologic.Diagnosticul de cancer este sugerat de datele anamnestice si de datele clinice, este sustinutde mijloacele de investigatie imagistice, biologice si confirmat de examenul histopatologic.

Tratamentele oncologice specifice (chimioterapia, radioterapia) sunt tratamente agresiveinsotite de numeroase efecte secundare de ordin functional, estetic si psihologic. Aplicareaacestor metode terapeutice unor pacienti care nu au confirmarea histologica a bolii si carepot sa nu aiba cancer implica consecinte severe de ordin medical si juridic. Din contra, la

37


38/82

pacientii diagnosticati cu leziuni benigne, care in realitate sunt cancere si nu au efectuattratementul specific, boala va continua sa evolueze pana la stadiile tardive.

In concluzie, nu se va incepe un tratament specific bolii canceroase fara un diagnostic decertitudine, care este conferit numai de examenul histopatologic.

Exceptiile de la aceasta regula sunt unele cancere cu localizari dificil de abordat bioptic sauin stadiile avansate ce impun inceperea unui tratament. In aceste situatii se impunepracticarea cel putin a unui examen citologic obtinut prin punctie aspirativa cu ac subtire.

Daca citologia indica prezenta unor celule cu caractere certe de malignitate asociate cuelementele furnizate de datele examenului clinic si paraclinic sugestive pentru un cancer, sepoate incepe tratamentul antineoplazic.

64.Sindroamele paraneoplazice: definitie si semnificatie clinica

Tumorile maligne determina semne si simptome clinice prin invazie, obstructie si masecompresive la nivelul tumorii primare, adenopatiilor regionale si metastazelor.

In afara aceste categorii de manifestari clinice, tumorile maligne pot determina simptome sisindroame la distanta de tumora primara, adenopatiile regionale si metastaze.

Sindroamele paraneoplazice(SP) reprezinta un grup heterogen de semne si simptome asociateunor neoplasme specifice ce nu se datoreaza invaziei tumorale locale.

Sdr paraneoplazice sunt rare dar de interes clinic deoarece acestea pot releva un cancer

Frecventa exacta a SP este dificil de apreciat din mai multe motive:

-variatii ale definitiei sdr paraneoplazic

-ignorarea diagnosticului de SP-etiologie necunoscuta

-absenta unor studii sistematice consistente

SP nu sunt datorate efectului direct al tumorii sau al metastazelor. Cele mai caracteristice SPsunt cele produse de tumorile secretante de hormoni polipeptidici care ajung in circulatie si

38


39/82

actioneaza pe organele tinta, la distanta de tumora. Evolutia SP este cel mai adesea paralelacu aceea a tumorii maligne.

In ciuda varietatii acestor sindroame, importanta practica a SP este mare deoarece:

a)pot constitui primele simptome de aparitie a unui cancer, recunoasterea acestora permite

diagnosticul intr-un

Documents

Sub.rez Onco