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CORDERO
LLORENTE
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Editado por
Distribuido gratis por vetebooks.com
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volumen ii
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“La empresa, patrocinador o anunciante cuyas marcas se publicitan en el Sitio
Vetebooks o en los ebooks no es responsable por los contenidos, imágenes, fotografías o
informaciones aquí publicados”.De igual manera los autores referidos no son
responsables por las notas de editor.
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PROLOGO SECRETOS DE LA DERMATOLOGÍA
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Estimado colega,
Los problemas dermatológicos son casi infinitos al igual que lo
son los libros de Vetebooks, y por ello hemos decidido exten-
derles nuevas aportaciones de primerísimo nivel, con el Volu-
men Número II de LOS SECRETOS DE LA DERMATOLOGIA.
Aceptar esta importante responsabilidad de hacerles par-
tícipes y compartir con ustedes más temas en el área de
dermatología en realidad resulta fácil, ya que los destaca-
dos conferencistas internacionales han sido muy atinados al
seleccionar importante información actualizada, misma que
es presentada de forma que nos resulta útil en la resolución
aplicable de todo tipo de casos tanto complejos al igual que
los habituales, prestando la suficiente atención a la creciente
demanda de información en dermatología felina y a los retos
a los que nos enfrentamos en la clínica veterinaria.
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Ustedes podrán navegar en estos capítulos electrónicos con
tópicos como son:
• Facilitarnos el diagnóstico de casos específicos en Der-
matología felina1, conducidos por la cautiva narrativa de los
colegas especialistas de Vetebooks y con el atinado proceso
de diagnóstico diferencial “orientado al problema” que nos
permite hacer digerible los conocimientos de las enfermeda-
des dermatológicas en la especie felina;
• El abordaje de las Alergias en los Gatos2 complementa
fascinantemente el tema dermatológico felino permitiéndo-
nos finalmente darnos cuenta, como bien dice el conferen-
cista, que la “manifestación del prurito de un gato no es pa-
recida a la de un perro pequeño”;
• El correcto acercamiento a la Alergia Alimentaria3 en feli-
nos y caninos es, después de leer este capítulo, un tema que
nos permitirá confirmar y mejorar nuestro nivel profesional;
• La aplicación de los 8 puntos del Plan terapéutico de la
Otitis3 descritos magistralmente para su integración en la
clínica diaria;
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• Y finalmente el capítulo, no menos interesante, presentado
por el gurú del tema de Pénfigo Foliáceo4 y coautor de la
“biblia de la dermatología veterinaria”
Colegas, continuando con nuestra responsabilidad de llevar-
les Educación Continua de alto nivel les agradecemos nueva-
mente el integrar este Volumen II de los Secretos de la Der-
matología como otro libro más de su colección de referencia
medica de Vetebooks.
Cesar Torrano DVM, MBA Director de Excelencia Tecnica
Canada & Latinoamerica de Zoetis
1. Dra. Carmen Lorente Méndez / España
2. Dr. Alejandro Blanco / Argentina
3. Dr Alberto Cordero / México
4. Dr. Craig Griffin / EE.UU.
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ÍNDICE SECRETOS DE LA DERMATOLOGÍA
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INDICE
Capítulo 1: “Puntos clave en el diagnóstico de enfer-
medades dermatológicas en la especie felina”.
Doctora Carmen Llorente Méndez.
• Resumen
• Introducción
• Patrones dermatológicos y sus enfermedades
Patrón pruriginoso en el gato
Patrón alopécico felino
Patrón nodular
Patrón erosivo-ulcerativo
Patrón pustular-costroso
Desórdenes queratoseborreicos
Alteraciones de la pigmentación
• Preguntas y respuestas del auditorio
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Capítulo 2: “Abordaje de las alergias en los gatos”.
Doctor Alejandro Blanco.
PARTE I
• Resumen
• Introducción
• Dermatopatías alérgicas felinas
• Patrones reaccionales felinos
Sarnas
Pulgas
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PARTE II
• Alergia alimentaria
Protocolo de diagnóstico
• Enfermedad cutánea alérgica o de hipersensibilidad felina
• Tratamiento de la atopía felina
Tratamientos sintomáticos
Tratamiento específico
• Palabras finales
• Apéndice
• Preguntas y respuestas del auditorio
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Capítulo 3: “Alergia alimentaria”.
Doctor Alberto Cordero.
• Resumen
• Introducción
• Reacciones alimentarias adversas
• Definiciones
• Signos clínicos de la alergia alimentaria
• Otitis
• Otras manifestaciones clínicas de la alergia alimentaria
• Infecciones secundarias
• Dieta de restricción
• Proceso diagnóstico
• Preguntas y respuestas del auditorio
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Capitulo 4: “Bases del tratamiento de la otitis
externa”. Doctor Alberto Cordero.
• Resumen
• Introducción
• Etiología
• Aproximación práctica al diagnóstico
Historia clínica
Examinación otoscópica
Citología
Tratamiento
• Preguntas y respuestas del auditorio
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Capítulo 5: “Manejo de las enfermedades
inmunomediadas de la piel”. Doctor Craig Griffin.
• Resumen
• Introducción
• Pénfigo Foliáceo
• Comunicación con el propietario
• Opiniones del especialista en cuanto a las enfermedades
autoinmunes
• Caso de Molly
• Terapia del pénfigo foliáceo
Monitoreo del tratamiento
Drogas inmunosupresoras
Glucocorticoides
La NO respuesta
• Comentarios finales
• Apendice
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QUÉ ES UN VETE-BOOK O VETE-LIBRO?
Un veteBook es un libro electrónico veterinario, también
conocido como ecolibro o libro digital veterinario. En otras
palabras, es la versión electrónica o digital de un libro de
veterinaria.
Esta creciente tecnología permite al lector disponer de una
verdadera librería móvil y una gran variedad de títulos y con-
tenidos de descarga, sin moverse de su casa, lugar de traba-
jo, estudio o vacaciones.
Ocho razones para elegir un veteBook
1. Portátil: Puedes cargar tu biblioteca entera en un eReader,
dispositivo móvil o en tu computadora personal.
2. Rápido: descarga libros en segundos y comienza a leer sin
esperas.
3. Accesible: los veteBooks son gratuitos.
4. Económico: no hay gastos de entrega o embalaje.
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5. Ecológico: no se necesita papel para escribir un veteBook.
6. Funcional: busca palabras, haz comentarios al pié de la
página y comparte tus notas con otros Readers.
7. Disponible: descarga tus libros cuando quieras y dónde
quieras.
8. Duradero: tus documentos y archivos no sufrirán el paso
del tiempo.
Descarga tu próximo libro en apenas segundos desde
www.vetebooks.comUna PC, Mac, tablet o dispositivo de lectura
portátil (eReader) son suficientes para acceder al infinito mundo de los veteBooks.
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La torre de Babel fue presagiada en el Génesis en el alba de la experiencia humana:“Y Dios dijo: Mirad, hay un pueblo y ellos poseen todos una lengua; esto es lo que comienzan a hacer y ahora nada les impedirá hacer lo que se propongan. Venid, bajemos y con-fundamos su lengua, que cada uno no pueda comprender el habla de los demás”.
Arrojados del Edén de la comprensión, el intento humano se ha dirigido a conseguir un habla común.
La Colección Biblioteca Digital Veterinaria (CBDV) de vetebooks.com es un humilde esfuerzo para que todos los veterinarios de América Latina puedan comprender el habla de los destacados en sus áreas del conocimiento. Vetebooks.com es la torre de Babel de la veterinaria. Es un espacio abierto, sin límites, dónde está todo y no está todo; y como el teorema de Gödel, el conocimiento de que esto es una contradicción no lo hace una contradicción.
Un vetebook es un libro infinito y en su final está el principio.
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CAPITULO I SECRETOS DE LA DERMATOLOGÍA
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ResúmenNacida en España, la doctora Carmen Llorente Méndez se ha
convertido, gracias a la experiencia adquirida y su preparación
académica, en una referente en dermatología veterinaria. En el
marco de las Jornadas Internacionales de Veterinaria Práctica,
brindó una conferencia en la cual nos presentó un concepto
desconocido para la gran mayoría de los presentes: el de “acer-
camiento orientado al problema” (POA, en ingles), fundamental
para llegar a un buen entendimiento del diagnóstico.
Por otro lado, presentó a los patrones dermatológicos pri-
marios, aquellas primeras patologías desencadenantes de los
problemas dermatológicos posteriores que pueden afectar a
los pacientes en cuestión: patrón pruriginoso, alopécico, des-
camativo y costroso, pustular, ulcerativo, nodular, alterador
de la pigmentación.
Debidamente caracterizado, podrán encontrar en el siguiente
capítulo las características de cada patrón dermatológico
para así lograr un mejor diagnóstico clínico.
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PUNTOS CLAVE EN EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES
DERMATOLÓGICAS EN LA ESPECIA FELINA
Dra. Carmen Llorente Méndez, DVM, PhD, Dip ECVD.
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Introducción
La dermatóloga española comenzó su disertación con un
concepto, el de “acercamiento orientado al problema” o POA
en ingles ( problem oriented approach), para entender cómo
lograr buenos diagnósticos.
Respecto a eso, afirmó que “el protocolo para llegar al diag-
nóstico debe basarse en datos objetivos”.
El POA se compone de la reseña, el motivo de la consulta,
anamnesis y, luego, la exploración física y dermatológica.
Posteriormente se listan los problemas y se define el patrón
dermatológico del caso. Luego los diagnósticos diferenciales
y las pruebas diagnósticas sugeridas. Al final, el diagnóstico,
pronóstico y tratamiento recomendados.
¿Qué es un patrón dermatológico?
Según Carmen, se debe definir en una frase o un concepto
lo que tiene la piel del animal. Estos patrones o rasgos ca-
racterísticos pueden ir variando con el tiempo pero siem-
pre deberemos hallar cual fue el patrón dermatológico
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primario. Una búsqueda de la huella que a veces se hace
difícil por la contaminación secundaria con bacterias, hon-
gos, costras, etc.
¿Cuáles son los patrones dermatológicos?
PRURIGINOSO•
ALOPECICO•
DESCAMATIVO Y COSTROSO•
PUSTULAR•
ULCERATIVO•
NODULAR•
ALTERACIONES DE LA PIGMENTACION•
Cuando hablamos de diagnósticos diferenciales en el acercamiento
orientado al problema (POA), estamos incluyendo a absolutamente
TODAS las enfermedades compatibles con el cuadro lesional.
En el caso de los felinos enfermos siempre deberemos des-
cartar FELV y FIV (virus de la leucemia felina y de inmuno-
deficiencia felina, respectivamente).
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Es importante tener una noción global del paciente ya que
deberemos incluir patologías sistémicas que pueden dar
un cuadro dermatológico.
La Dra. Llorente dio una serie de ejemplos, entre los que se
destacan:
Los timomas y dermatitis exfoliativas,•
El cáncer de páncreas felino y la alopecia como síndrome •
paraneoplásico,
Las metástasis pulmonares o carcinomas bronquiales y •
las úlceras en los dedos,
La curvatura de la orejas en el hiperadrenocorticismo por •
altos niveles de corticoides y,
La fragilidad cutánea en la misma patología hormonal •
(hiperadrenocortisismo).
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PATRONES DERMATOLOGICOS y sus enfermedades.
El patrón pruriginoso en el gato.
Tiene como característica central el prurito y en el gato se
manifiesta por el lamido constante y la alopecia secun-
daria por el mismo lamido.
El rascado y las lesiones secundarias se observan en las pa-
tas y también veremos heridas en la parte lateral de la cara
y el cuello.
Podemos ver este patrón en el complejo granuloma eosinofí-
lico (CGE), también en la dermatitis miliar, que al igual que el
CGE es papulo costrosa, y lo debemos palpar.
La especialista afirmó que en el gato tenemos una alopecia no inflamatoria y generalmente bilateral. Si, por el contrario, encontráramos un caso de alopecia bilateral en un perro pensaríamos en una endocrinopatía, algo que en los gatos se debe, exclusivamente, a un patrón prurítico .
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Otro punto de su disertación fue el complejo granuloma
eosinofílico dónde enfatizó:
“El complejo granuloma eosinofílico no es un diagnóstico,
solo es un patrón dermatológico. Decir que el gato tiene el
complejo granuloma eosinofílico es lo mismo que decir, este
gato tiene costras”.
El complejo granuloma eosinofílico es un grupo de entidades
a saber:
La úlcera indolente que a menudo no molesta al gato,
Ulcera indolente
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La placa eosinofílica, que se inicia como pápulas que •
luego se unen. Son muy pruriginosas y aparecen en los
muslos o la zona abdominal. Veremos pápulas conclu-
yentes y luego una placa elevada, alopécica y brillante.
A veces eritematosa, erosionada y exudativa con áreas
blanquecinas. Muy pruriginoso.
Placa eosinofílica: afecta la región abdominal, inguinal y cara interna de los muslos. Podemos palpar adenopatías regionales.
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El granuloma eosinofílico se da en la región posterior de •
los muslos, son lesiones lineales y pueden cronificarse.
Granuloma eosinofílico
“Siempre deben buscar la causa y tener en mente los diag-
nósticos diferenciales” dijo la dermatóloga. Y, además, agregó
que el complejo granuloma eosinofílico es una manifestación
del prurito, no la causa. Debido a que se puede confundir con
infecciones o neoplasias, Carmen explicó:
“Ante una lesión compatible con el complejo granuloma
eosinofílico lo primero que deberemos hacer es confirmar la
existencia de esta lesión y descartar que corresponda a una
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herida, a un granuloma bacteriano, a un hongo o una neo-
plasia. Para ello se debe realizar una citología y, en caso de
duda, una biopsia. Una vez confirmada la existencia del com-
plejo GE, los diagnósticos diferenciales que corresponden al
patrón pruriginoso fundamentalmente son ectoparasitosis
e hipersensibilidades”.
Para diagnosticar, podremos hacer un raspado cutáneo pero solo hallaremos eosinófilos.
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Lo importante es la clínica pero, si tenemos dudas, podremos
realizar una biopsia.
Debemos preguntarnos: ¿Qué enfermedades nos pueden
dar un patrón pruriginoso?
Son varias, como los ectoparásitos, por ejemplo. En España
poco se habla de la sarna notoédrica, casi no la vemos, pero
es la enfermedad que más prurito le causa al gato. Lo que
vemos comúnmente es la otoacariasis y piojos en los gatitos
abandonados.
Un dato: la otoacariasis la diagnosticamos con aceite y una muestra del exudado. Con observación directa al microscopio tendremos el diagnóstico.
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La demodicosis es otra patología; nos recordó que no es pru-
riginosa en el perro, pero en el gato sí da comezón.
La dermatitis atópica: se refiere a enfermedad alérgica
que no es ni por pulgas ni por alimentos.
Dermatitis atópica en felinos. Detalle de la lesión.
“La alergia más universal, sobre todo en los gatos, es la picadura por pulgas”.La pulga tiene dos caras: amiga o enemiga. “Gracias a la pulga vienen al consultorio muchos pacientes”, comentó Llorente.
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Las dermatitis por contacto son poco habituales en felinos y
los dermatofitos no son muy pruriginosos en forma primaria
pero, en los gatos, deberemos siempre descartar la presen-
cia de hongos.
El pénfigo foliáceo existe en los gatos y se puede confundir
con un proceso alérgico.
La Cheyletielosis da prurito, es superficial, genera mucho
prurito y hay veces en que no la podemos encontrar.
CONSEJO IUtilicen en todos los casos dermatológicos en felinos una pipeta con selamectina, así descartaran ectoparásitos que muchas veces no podemos diagnosticar.
CONSEJO IISiempre evalúen la comisura de los labios del gato porque allí es donde se frotan cuando tienen prurito.
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Verán laceraciones, heridas o simple alopecia.
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PATRON ALOPECICO FELINO
En forma primaria veremos alopecia, pero, la pregunta sería:
¿Es alopecia o el rascado nos generó una alopecia secunda-
ria? Esa es la clave.
El prurito en el gato se evidencia por exceso de lamido
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La alopecia es bilateral y no inflamatoria.
Los dermatofitos son muy importantes como enfermedad del patrón alopécico, no así la demodeccia ni la foliculitis bacteriana, que es rara en gatos.
La frase“Yo nunca he visto un gato con demodeccia”, dijo Carmen Llorente Méndez.
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Y preguntó a los presentes: ¿Aquí han visto algún caso?
NOTA DEL EDITOR: Si los lectores tienen una respuesta afirmativa escríbannos a [email protected] y compartiremos su experiencia.
Otra afección que da alopecia en el gato es la alopecia psico-
génica, que es frecuente pero deberemos arribar a su diag-
nóstico previo eliminación de otras patologías.
Vemos también efluvios telogénicos por estrés.
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Recordó nuevamente que los dermatofitos son muy impor-
tantes como enfermedad del patrón alopécico y que utiliza la
lámpara de Wood sólo para saber dónde tomar la muestra de
pelos para el tricograma.
Tricografía
Pasa la lámpara por todo el cuerpo y donde vea la fluores-
cencia arranque unos pelos y observelos en el microscopio.
A la observación directa veremos al pelo “trituradillo” (sic)
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ya que el hongo consume la queratina del pelo y, aunque
suene mal, se come el pelo. Solo sirve la lámpara si es po-
sitivo pero si no vemos fluorescencia no podemos descartar
dermatofitosis.
“Siempre espero el resultado del cultivo antes de tratar
al gato contra los hongos” (envía la muestra en agar Sa-
boureaud y DTM).
Medios de cultivo para dermatofitos.
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PATRON NODULAR“El patrón nodular es el más frecuente en medicina
felina”
Absceso 1 Absceso 2
¿Por qué, para Carmen, es tan frecuente el patrón nodular?
Por las peleas y los abscesos en la piel de los gatos.
“Lo primero que debemos hacer frente a un nódulo es una
punción de aguja fina (PAF)” dijo Llorente. Hay que diferen-
ciar si es un nódulo inflamatorio o tumoral.
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Los abscesos anteriormente citados pueden provenir de bacte-
rias, actinomices, nocardia y también de elementos fúngicos.
Los granulomas estériles no son de origen infeccioso o tu-
moral. Pueden provenir de un cuerpo extraño o ser una pani-
culitis estéril. Y la única forma de diferenciar los granulomas
estériles de un absceso es por cultivo. Y su terapia consta de
antimicrobianos y drenajes.
“Debemos hacer la diferenciación entre granuloma estéril o
absceso porque las terapéuticas son diametralmente opues-
tas: inmunosupresores vs. antibióticos”, dijo la dermatóloga
española.
EL DATO“Un absceso sin drenaje quirúrgico no se resuelve. Siempre debemos adicionar a la terapia antimicrobiana los drenajes.”
Los pseudomicetomas provienen de heridas que permiten
el ingreso del hongo a la dermis que, recordó la española,
siempre son estériles.
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Mencionó la paniculitis por drogas o trauma y que su diag-
nóstico es por biopsia. También la pododermatitis de células
plasmocíticas.
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PATRON EROSIVO- ULCERATIVOLa lesión en la piel aparece meses después de una lesión
isquémica, por ejemplo.
Pueden ocasionar este patrón las siguientes noxas:
Traumas físicos o químicos. • Nombró las quemaduras por
la almohadilla térmica que se usa en el quirófano o por el
uso de guantes de plástico con agua caliente¡¡
Virus, como el herpes virus.•
Neoplasias, como el carcinoma de células escamosas en •
gatos blancos expuestos al sol (en nariz, orejas y párpa-
dos).
Hiperadrenocorticismo.•
Dermatitis ulcerativa felina. No se conoce mucho de esta •
noxa. Es difícil pero en jóvenes puede auto limitarse.
Otros, como lupus eritematoso sistémico y lupus erite-•
matoso discoide.
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PATRON PUSTULAR-COSTROSO
Es poco habitual y en general hay que remitirse al patrón
pruriginoso. No vemos las pústulas sino las costras.
Podemos verla en el pénfigo foliáceo que, no siendo muy
frecuente, podremos encontrar costras más amarillentas en
pezones, dedos y cara interna de pabellones auriculares.
Las piodermas son muy raras en los gatos.
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DESORDENES QUERATOSEBORREICOS (DQS)El llamado dirty face (cara sucia) de los perros es el acné
felino.
Se debe descartar previamente una infección secundaria y si
es acné felino responde muy bien a la ciclosporina.
DATO“Siempre que tengan acné en el mentón en un gato descarten dermatofitos, Malassezia y piodermias de mentón”.
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Las enfermedades en otros órganos pueden dar signos cu-
táneos, como el timoma y su dermatitis exfoliativa asociada
que se resuelve completamente luego de la tumorectomía.
Timoma en la región mediastínica, se relaciona con dermatitis exfoliativa.
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ALTERACIONES DE LA PIGMENTACION
Mencionó someramente al vitíligo, donde aparecen man-
chas blancas sobre la piel.
Vitíligo: despigmentación del morro y ventral del abdomen.
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PREGUNTAS Y RESPUESTA DEL AUDITORIO
1- ¿Cuál es el diagnóstico de pénfigo? ¿Debo usar antibióti-
cos como prueba diagnóstica?
No vemos pústulas en los gatos. No te demores: si ves la
pústula realiza la biopsia para el diagnóstico del pénfigo. Sin
dudar.
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2-¿Debemos limpiar o cortar el pelo previo a la biopsia
cutánea?
Contrario a lo que se dice previo a una cirugía, no debemos
hacer ni rasurado ni asepsia ni limpieza previa a la biopsia.
-¿Extraigo más de dos muestras en casos de lesiones nodulares?
No es necesario, ya que una misma muestra puede servir
para cultivo( y para histopatología.
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CAPITULO II SECRETOS DE LA DERMATOLOGÍA
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ResúmenCada patología conlleva sus diferencias, en muchos casos una
misma patología puede significar en la práctica una experiencia
totalmente diferente en cada paciente. Si esta misma regla la
aplicamos en relación a los perros y gatos, las diferencias son,
sencillamente, tajantes.
“Hay muchas diferencias en las manifestaciones clínicas entre
perros y gatos en cuanto a la localización, apariencia objetiva y
modalidad de rascado”. Alejandro Blanco presentaba así el ob-
jetivo general de su conferencia, en la cual buscó indagar en las
características particulares y el correcto abordaje de las alergias
en los gatos. “Lo que en un perro es un signo claro de prurito, en
el gato pasa desapercibido”.
Así el presidente de la Sociedad Argentina de Dermatología
Veterinaria, nos ofrecerá en las siguientes líneas todo lo que
debemos saber de las distintas dermatopatías alérgicas felinas,
sus causas, diagnóstico y correcto tratamiento.
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ABORDAJE DE LAS ALERGIAS EN LOS GATOS.
PARTE I
Conferencista: Dr. Alejandro Blanco.
Introducción.
¿Cuántos de Ustedes piensan dormir la siesta durante mi
disertación?, preguntó el dermatólogo argentino Alejandro
Blanco. Sucede que su turno fue el post prandial y el colega
rompió el hielo con el comentario.
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“Es raro que un gato se lama, rasque o muerda sobre la ca-
milla. Ellos disimulan muy bien y sus propietarios nunca dirán
que se rascan”, dijo el presidente de la Sociedad Argentina
de Dermatología Veterinaria.
La imagen de su primera diapositiva.
¿Cómo sabemos que el gato tiene prurito?
Porque vomita pelos, los podemos ver en la material fecal o
directamente al realizar un tricograma donde observaremos
pelos rasgados.
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Tricograma dónde se observan pelos rasgados.
“Hay muchas diferencias en las manifestaciones clínicas
entre perros y gatos en cuanto a la localización, apariencia
objetiva y modalidad de rascado”, dijo Alejandro Blanco
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Un gato no es un perro chico. Foto con humor que exhibió el Dr. Blanco.
“Lo que es un signo claro en el perro pasa desapercibido en un
felino. Un gato con prurito es un verdadero enigma diagnóstico”.
Otro punto importante en los gatos con prurito: Es difícil admi-
nistrar medicamentos orales y tampoco se los puede bañar.
PruritoEs definido como una sensación no placentera que provoca el deseo de rascarse, morderse, lamerse o frotarse.
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“Hay algunos gatos que han sido acostumbrados a no temer-
le al agua, pero son pocos. Igualmente deberán preguntarle
al propietario si el gato se deja bañar”, dijo Alejandro.
Dermatopatías alérgicas felinas
En un estudio determinaron que “más de un 60% de las pa-
tologías cutáneas eran alérgicas”.
Trabajo dónde se evaluaron las características y las causas de prurito en 502 felinos.
En el gato no se observa un patrón que sea típico o patog-
nomónico de enfermedad alérgica. “La alergia alimentaria
y la atopía felina son clínicamente indistinguibles”, aseveró
Blanco.
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Según el trabajo de Favrot y colaboradores, de octubre de
2011, respecto a las patologías pruriginosas felinas, el 29%
era dermatitis alérgica por pulgas, 12% alergia alimen-
taria, 20% del prurito no era debido ni a las pulgas ni a los
alimentos, 24% otras causas y el 15% de los casos fueron
excluidos del estudio.
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¿Por que se rasca un gato?
La pregunta nos ayudará a conocer cuáles son las causas
más comunes de rascado en los gatos. Hay dos grandes cau-
sas: las parasitarias y las alérgicas.
Dentro del origen parasitario del prurito encontramos a la
sarna notoédrica y otodéctica, Cheyletiellosis y Demodicosis
(D. gatoi).
Dentro de las alergias hallamos a la dermatitis alérgica por
pulgas (DAPP), dermatitis atópica y alergia alimentaria.
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Enfermedades pruriginosas del gato.
Enfermedades parasitarias.•Enfermedades alérgicas.•Dermatofitosis.•Pénfigo foliáceo.•Dermatosis psicogénicas.•
“Las dos más importantes son las enfermedades parasita-
rias y las alérgicas”, dijo Blanco.
Es muy raro ver un gato con demodeccia y siempre debere-
mos pensar en otras entidades.
Además de las mencionadas (enfermedades parasitarias y
alérgicas) otra es la dermatofitosis. La dermatofitosis da
prurito moderado a leve.
“El pénfigo foliáceo felino se parece a la sarna notoédrica
y da comezón”, dijo Alejandro.
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Por último están las causas bacterianas de prurito, una gran
diferencia con la especie canina.
Patrones reaccionales felinos.
Los patrones reaccionales son las características que tienen
las lesiones de piel en los gatos. “No son muchos”, dijo Ale-
jandro Blanco.
Un gato que se rasca presentará 4 patrones reaccionales:
Prurito en cabeza y cuello (47%), 1. Dermatitis miliar (19%),2. Alopecia simétrica (24%) y3. Complejo granuloma eosinofílico (10%).4.
Los gatos con alergia pueden tener prurito en la cabeza y/o
cuello, dermatitis miliar, alopecia simétrica autoinducida o
complejo granuloma eosinofílico.
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Prurito en la cabeza y el cuello: sarnas.
Deberemos primero sospechar de parásitos como la sarna
otodéctica o notoédrica.
“Generalmente no se presentan en los otros tres patrones”,
aclaró el dermatólogo.
Las otras etiologías de prurito en el gato comparten uno o
varios patrones. Por ejemplo, la sarna demodéctica tiene los
tres patrones y las alergias se pueden presentar con los cua-
tro.
La dermatitis alérgica por pulgas es quizás la más exclusiva
ya que cursa generalmente con dermatitis miliar.
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Acercamiento al diagnóstico del gato prurítico.
Anamnesis.•Descartar pulicosis.•Descartar contaminantes.•Descartar enfermedades infecto/ •parasitarias.Descartar alergias. •
La anamnesis deberá ser profunda. Preguntar acerca de
posibles contagios con otros gatos, drogas administradas y
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siempre deberemos descartar la presencia de pulgas. Re-
cuerden que sobre el animal estarán sólo del 1 al 5% de la
población de pulgas. El resto se encuentra en el ambiente.
También cuestionaremos acerca de contaminantes y enfer-
medades infecto- parasitarias o alérgicas.
El exámen clínico deberá focalizarse en la detección de pul-
gas o sus defecaciones. “Utilicen peines finos para ver las
pulgas”, dijo Blanco. Examinar los oídos debe ser una prác-
tica frecuente.
Las pulgas
Todo paciente con un cuadro pruriginoso debe recibir pipetas pulguicidas en forma preventiva y cada 15 días con un total de 3 tratamientos.
Nota del editor: Productos (pipetas) como la Selamectina siguen
reteniendo su eficacia hasta los 30 días post-aplicación
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Los contaminantes
Los contaminantes son las bacterias y el hongo Malassezia.
“El 23% de los gatos alérgicos tienen pioderma secundaria”,
dijo Blanco.
La contaminación con levaduras es muy ocasional y la po-
dremos diagnosticar con una cinta adhesiva pegada sobre
los pelos y luego observada bajo microscopía (citología).
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“La citología es de gran ayuda para los clínicos que con muy
poco entrenamiento podrán ver muchas cosas y arribar al
diagnóstico etiológico de variadas noxas”, dijo Alejandro.
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En el examen clínico veremos pulgas o la materia fecal de
las mismas. También podremos evaluar los oídos. Con la
citología diagnosticaremos bacterias o Malassezia y con
un raspado cutáneo notoedres, otodectes, demodex y
Cheyletiella.
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Las sarnas.
La sarna notoédrica es la más común y la veremos en el
cuello con lesiones pápulo- costrosas. También en las manos
y en el periné.
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“El dermograma nos ayuda a diagnosticar la sarna notoédri-
ca al igual que la mención del contagio de los propietarios
del gato, el resultado del raspado cutáneo y la respuesta al
tratamiento”, dijo Alejandro Blanco.
Contagio de sarna al dueño del gato.
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Pelo con “caspa” en un gato con sarna.
El otodectes es la causa del 50% de las otitis de los gatos.
Si les hacemos pruebas serológicas, el 80% de los gatos da
positivo a otodectes aún sin encontrar los parásitos en el
animal.
El otodectes es la causa del 50% de las otitis de los gatos.
La Cheyletiella es la caspa que camina. Se diagnostica al
apoyar la cinta adhesiva sobre los pelos y luego se ve al mi-
croscopio en forma directa. Es una zoonosis.
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El Demodex cati se parece al canis porque se localiza en
el folículo piloso. El Demodex gatoi es más pequeño y el
prurito que genera es mayor al D. cati. Los animales tendrán
alopecia por exceso de lamido y aunque raspemos profun-
damente no aparecen. Sólo los veremos pegando la cinta
adhesiva y por observación directa. Hay que estudiar a los
otros gatos que conviven con el positivo (D. gatoi).
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Tratamiento de la sarna: selamectina cada 15 días.
“Así de fácil: o selamectina cada 15 días o pipetas con moxi-
dectina”, dijo Alejandro Blanco.
Drogas utilizadas para el tratamiento de afecciones parasitarias.
Ivermectina 0,4 mg/kilo, vía oral o subcutánea, cada 7 días.
Doramectina 0,2 mg/kilo, vía subcutánea, una sola dosis.
Moxidectina 0,2 mg/kilo, vía subcutánea, cada 7 días.
Milbemicina 2 mg/kilo, vía oral, cada 7 días.
Selamectina spot-on 6 mg/kilo cada 30 días.
Fipronil spray una aplicación cada 15 días.
Nota del editor: La casa farmacéutica productora de dora-
mectina no recomienda su uso en gatos, pudiendo reportar-
se reacciones locales al ser inyectado.
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Hasta aquí hemos desarrollado el primer acercamiento a las dermatopatías pruriginosas felinas.
“Todo lo que he mencionado debe realizarse en la primera consulta”, dijo el dermatólogo.
EXAMEN CLÍNICO Pulgas y/o su materia fecal/ OIDOS.
CITOLOGÍA Bacterias o Malassezia.
RASPAJE CUTÁNEO Notoedres, Otodectes, Demodex, Cheyletiella.
EXAMEN DE PELOS = Dermatofitos.
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Continúa en la PARTE II.
Por los pasillos. Doctores Diego Blanco y Alejandro Blanco.
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ABORDAJE DE LAS ALERGIAS EN LOS GATOS. PARTE II
Conferencista: Dr. Alejandro Blanco.
“Los test de Elisa no sirven para detectar alergias alimentarias”.
La plática de Alejandro se extendió sobre distintos temas re-
lacionados con las alergias felinas.
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“Aprendimos los signos, los patrones dermatológicos de las
alergias en los gatos y descartamos las parasitosis. Ahora vie-
nen las alergias alimentarias y la atopía felina”, dijo Blanco.
En los gatos con prurito descartamos:
Piodermias, 1.
Malassezia, 2.
Dermatofitosis, 3.
Parasitosis y4.
Pulgas.5.
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Alergia alimentaria.
La alergia alimentaria es una reacción cutánea adversa a la
dieta, generalmente a las glicoproteínas.
No encontraron mayor predisposición ni por raza, ni por sexo, ni por edad.
El prurito no es estacional. Sólo el 10% de los pacientes con
alergia alimentaria tienen signos digestivos como diarrea,
vómitos, eructos o flatulencia.
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Un estudio de febrero de 2012 publicado en Veterinary Der-
matology destacó la marcada variabilidad en el cuadro clíni-
co y en la evolución de los gatos con alergia alimentaria.
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Las alergias a los alimentos deberán ser diagnosticadas me-
diante dietas caseras o industriales de restricción ya que
los test de Elisa no sirven para detectar un paciente enfermo.
Hay que alimentar a los animales con una dieta no antigéni-
ca (hipoalergénica) por 8 semanas.
“Si hay una respuesta positiva hay que volver a la dieta an-
terior para comprobar la relación causa-efecto”, dijo el der-
matólogo argentino.
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La única forma de diagnosticar definitivamente una alergia alimentaria es identificar los componentes alimenticios causales a través de un ensayo de eliminación de alimentos.
Protocolo diagnóstico
Dieta de Eliminación de 8 a 10 semanas
Sin respuesta Con respuesta
Descartamos reacción cutánea adversa a los alimento DESAFIO DE 2 SEMANAS
No empeora
EMPEORA
Volver a la dieta de eliminación
Enfermedad cutánea alérgica o de hipersensibilidad
felina.
El primer punto sorprendió a los colegas: “la importancia de
la IgE no ha sido completamente demostrada en gatos”, dijo
Blanco. A su vez, la apariencia clínica y las características
histológicas difieren de las caninas y humanas.
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No tiene predilección racial ni sexual, •
La edad es similar a los perros, •
Hay signos respiratorios presentes como • asma, rinitis y
blefaroconjuntivitis,
Puede presentarse con dermatitis miliar o complejo •
granuloma eosinofílico (estas presentaciones no se dan
en caninos).
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La atopía felina, ¿Cómo diagnosticarla?”, se preguntó el der-
matólogo.
El diagnóstico de atopía es por exclusión. Deberemos des-
cartar todas las demás causas de alergias hasta llegar a la
atopía. Descartaremos las pulgas, las reacciones a los ali-
mentos, parásitos, Malassezia y las bacterias.
Los patrones reaccionales que veremos en un gato atópico
son:
-. Dermatitis miliar,
-.Alopecia simétrica autoinducida,
-.Prurito en cabeza y cuello,
-.Complejo granuloma eosinofílico.
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Clínicamente, la atopía felina se parece al linfoma cutáneo.
“Las pruebas intradérmicas en gatos son difíciles de utili-
zar y las reacciones tardan mucho tiempo en evidenciarse.
No son muy cómodos como método diagnóstico”, dijo Ale-
jandro Blanco.
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Prueba intradérmicas en los gatos (la fotografía es cortesía del Dr. Luis Ferrer).
Y agregó: “En el 37% de los gatos probados la reacción es
buena, el 29% es excelente y en el 34% de los casos la res-
puesta es mala”.
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El uso de corticoides no se recomienda para la atopía, en
especial, como forma de diagnóstico.
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Tratamiento de la atopía felina.
“La atopía es una noxa multifactorial y no puede ser curada
por el momento”, dijo Blanco.
Tenemos terapias específicas y sintomáticas.
Los tratamientos específicos evitan el contacto con el aler-
geno o modifican la respuesta al alergeno en cuestión (IAE:
inmunoterapia alergeno- específica). Los resultados de la IAE
son variables: 34% mala respuesta, 29% excelente, y 37%
buena.
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Tratamientos sintomáticos: ¿Cuándo utilizarlos?
Los tratamientos sintomáticos se utilizan cuando no pode-
mos realizar la inmunoterapia alergeno-específica o si no
tenemos respuesta a la misma.
“No comentaré los tratamientos tópicos porque en general
los gatos no se dejan bañar, pero, si pueden hacerlo, no lo
descarten. Si pueden utilizar topicaciones o baños con clor-
hexidina, mejor”, dijo el dermatólogo argentino.
Las pomadas son un tema de controversia. En general no
se recomiendan las pomadas porque incentivan al animal a
quitarse el producto y la situación empeora.
Tratamiento específico: la ciclosporina en felinos con atopía.
La dosis de ciclosporina para los gatos es de 7 mg por kilo de peso por día y debe administrarse 2 horas después de las comidas.
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La dosis de la droga es diferente a la de los perros. Estos
reciben 5 mg/ kg/ día y los gatos 7. La droga debe suminis-
trase luego de la ingestión del alimento, unas 2 horas como
mínimo. Por los efectos inmunosupresores no debe darse en
animales con alguna patología infecciosa, como por ejemplo
toxoplasmosis. Para evitar reactivar una enfermedad como
la toxoplasmosis, hacer una prueba serológico previa no está
de más.
“Recuerden el número siete, como las siete vidas del gato
son siete los miligramos de ciclosporina en los atópicos”,
expresó Blanco.
Si la ciclosporina produce vómitos podrán enfriarla. La tolerancia
mejora ya que no produce efervescencia en el estómago.
Deberán dar la droga por lo menos por 2 meses, como mínimo.
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Consejo
Hacer pruebas de toxoplasmosis antes de recomendar la ciclosporina.
La efectividad de la ciclosporina en la atopía felina es del
50%, es decir, funciona bien en la mitad de los gatos. En el
30% de los casos la respuesta es excelente.
Tratamiento sintomático de la atopía felina.
- Antihistamínicos.
“Los antishistamínicos dan una buena respuesta en los ga-
tos”, dijo Alejandro Blanco.
De elección utilizamos la clorfeniramida 0,4 mg/kilo cada
12 horas.
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También podremos usar la loratadina 1 mg/kg/día en 2 to-
mas y la hidroxicina a 2 mg/kilo cada 12 horas.
La respuesta es débil en el 80% de los casos y muy buena
en el 6%.
La respuesta global a los antihistamínicos en el gato es del 30%.
- Glucocorticoides.
Utilizo Prednisolona 1,5 a 2 mg/kg/día como dosis inicial.
“La verdad es que nunca uso la dosis de 2 mg/kg, en gene-
ral, con 1 a 1,5 mg/kg está bien”, dijo Blanco.
La triamcinolona puede servir a una dosis de 0,2 mg/kg/
día como dosis inicial y la dexametasona a una dosis de 0,1
mg/kg/día.
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“Deberemos asegurarnos que no tengamos contaminantes”,
enfatizó Alejandro.
PREGUNTA & RESPUESTA de un colega presente
¿Qué corticoide prefiere Usted?
Alejandro Blanco: Yo prefiero la prednisolona si la atopía es severa, a una dosis de 1 mg/kg por 5 a 7 días. Luego doy 0,5 mg/kg otros 7 días y reduzco la dosis un 50% por semana. Debemos conocer bien el diagnóstico para saber qué drogas utilizar.
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PALABRAS FINALES
“Lo ideal, si tenemos un gato con prurito, es conversar con el
propietario (anamnesis), hacer raspados cutáneos, tricogra-
mas, cultivos, citologías, etc. Todo lo que mencioné anterior-
mente. Siempre evalúen la presencia de pulgas y revisen los
oídos. Y finalmente, con los raspados descarten las enferme-
dades parasitarias”, resumió Alejandro Blanco.
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CONSEJO FINAL
¿Cómo diferencias atopía felina de alopecia psicogénica?
“Si tienen dos diagnósticos posibles, uno de atopía y el otro
de alopecia psicogénica, usen glucocorticoides por 7 días. Si
no mejora es psicogénica y la podrán medicar con amitripti-
lina o fluoxetina 1 mg/kg/día”, dijo el dermatólogo.
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Algoritmo diagnóstico del prurito felino.
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PREGUNTAS Y RESPUESTAS DEL AUDITORIO.
1.- SE PUEDEN REPRODUCIR LOS ANIMALES CON ALERGIAS.
Alejandro Blanco: La respuesta es NO en líneas generales,
pero es un tema controvertido.
2.- PREGUNTAS A TODO EL AUDITORIO
Las preguntas fueron respondidas por medio de un dispositivo que los colegas presentes tenían en sus manos.
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¿Con cuál de los patrones reaccionales felinos se presenta
más frecuentemente la dermatitis alérgica por pulgas?
A.- Complejo granuloma eosinofílico.
B.- Prurito en cabeza y cuello.
C.- Alopecia simétrica auto-inducida.
D.- Dermatitis miliar.
Luego de 15 segundos, los veterinarios presentes respondieron de la siguiente forma:
A.- Complejo granuloma eosinofílico………….......……2%
B.- Prurito de cabeza y cuello…………………....…15,4%
C.- Alopecia simétrica auto- inducida………….....…13,4%
D.-Dermatitis miliar……………………………......69,1%
(La respuesta correcta está de azul con el porcentaje de veterinarios de la sala que acertaron).
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Ante la sospecha de una dermatofitosis felina, ¿Cómo confir-
maría el diagnóstico en forma definitiva?
A.- Exámen microscópico de pelo y escamas.
B.- Luz de Wood.
C.- Cultivo micológico.
D.- Histopatología.
E.-Todas son correctas.
Luego de 15 segundos, los veterinarios presentes respondieron:
A.- Exámen microscópico de pelo y escamas……….11,3%
B.- Luz de Wood…………………………....................0%
C.- Cultivo micológico.................................................43,3%
D.- Histopatología………………………………….…5%
E.- Todas son correctas……………………………40,4%
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¿Cuáles son las enfermedades que pueden producir prurito
en la cabeza y el cuello?
A.- Enfermedades alérgicas.
B.- Enfermedades infecciosas.
C.- Enfermedades parasitarias.
D.- Pénfigo foliáceo.
E.- Todas son correctas.
Luego de 15 segundos, los veterinarios presentes respondieron de la siguiente forma:
A.- Enfermedades alérgicas…......................................6,9%
B.- Enfermedades infecciosas…......................................0%
C.- Enfermedades parasitarias................................….2,3%
D.- Pénfigo foliáceo………................................…….0,8%
E.- Todas son correctas…….................................……90%
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Ante un felino con intenso prurito en cabeza y cuello, ¿Qué
deberemos descartar en primera instancia?
A.- Bacterias y Demodex gatoi.
B.- Bacterias y Notoedres cati.
C.- Bacterias y Malassezia.
D.- Malassezia y dermatofitos.
E.- Pulgas y Cheyletiella.
Luego de 15 segundos, los veterinarios quedaron sorprendidos por los pocos que respondieron en forma correcta, sólo el 5,6%.
A.- Bacterias y Demodex gatoi......................................8,8%
B.- Bacterias y Notoedres cati…................................67,2%
C.- Bacterias y Malassezia…........................................5,6%
D.- Malassezia y dermatofitos…...................................3,2%
E.- Pulgas y Cheyletiella…….....................................15,2%
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Ante la necesidad de utilizar un antihistamínico en un felino
pruritico, ¿cuál elegiría?
A.- Loratadina.
B.- Hidroxicina.
C.- Clorfeniramina.
D.- Difenhidramina.
E.- Todas son correctas.
Luego de 15 segundos…la respuesta correcta está de azul.
A.- Loratadina..............................................................3,1%
B.- Hidroxicina.................................................................0%
C.- Clorfeniramina......................................................57,7%
D.- Difenhidramina.......................................................2,3%
E.- Todas son correctas..............................................36,9%
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CAPITULO IIISECRETOS DE LA DERMATOLOGÍA
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ResúmenAquellos que se dediquen a la atención clínica sabrán del alto
porcentaje de consultas dermatológicas que se presentan en los
consultorios. Si dentro de los problemas de piel nos enfocamos
en las alergias alimentarias, el porcentaje será seguramente igual
de alto.
Es por este motivo que la exposición del Doctor Alberto Cordero
recobra un gran interés, no solo por la temática en la que ahon-
da, sino también por su prestigio y experiencia. Miembro de la
American Academy of Veterinary Dermatology, el colega orientó
su conferencia hacia las causas, diagnóstico y tratamientos exis-
tentes en cuanto a las alergias alimentarias.
Relacionando alérgenos y fuentes alimentarias y, por el contrario,
problematizando la relación alergia/intolerancia, todos sus cono-
cimientos serán de gran ayuda cuando nos enfrentemos a esta
patología tan recurrente.
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ALERGIA ALIMENTARIA
Conferencista: Dr. Alberto Cordero
Miembro de la American Academy of Veterinary Dermatology.
Dermatólogo de VETDERM, Dermatología Veterinaria Especializada.
Introducción
“Agradezco la invitación para disertar en este encuentro de
Estrategias para el correcto abordaje de dermatopatías en
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caninos y felinos. Se que algunos de ustedes aman la der-
matología pero otros están porque quieren aprender. Espe-
ro poder satisfacer a los dos tipos de necesidades. Siempre
destaco que la ventaja de los problemas dermatológicos es
que se ven, el propietario los detecta y que la incidencia de
problemas de piel en nuestras clínicas es muy alta: el 21,4%
de las consultas son por causas dermatológicas. Uno de cada
cinco perros tienen algún tema con la piel”, dijo el dermató-
logo mexicano.
El 21,4% de las consultas son por causas dermatológicas.
“Cada vez que el paciente se expone a proteínas alimenta-
rias reacciona de la misma manera. Es algo adquirido con el
tiempo pero que se repite al enfrentarse al mismo antígeno.
Los alérgicos crean IgE a un tipo específico de alergeno. Eso
es para siempre, como si fuera una llave”, dijo Alberto.
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Conceptos diferentes
“La intolerancia alimentaria es un concepto distinto a la aler-
gia alimentaria”, dijo Cordero.
Reacciones adversas alimentarias (RAA)Alergia alimentaria: respuesta inmune específica reproducible a exposición a algún alimento. Puede estar mediada o no por IgE.
Intolerancia alimentaria: Intolerancias a compuestos. Respuestas farmacológicas a compuestos activos o reacciones a toxinas contaminates.
La intolerancia es cualquier reacción asociada a la dieta
pero NO reproducible. Si no tienen la toxina o el compuesto
que da la intolerancia, ésta no se genera.
La intolerancia puede ser oral y el organismo no identifica al
compuesto como extraño.
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Se supone que acontece en la lactancia.
Los pacientes con problemas gastroenterológicos severos
en la etapa de cachorro son susceptibles a las alergias ali-
mentarias de adultos. Recordemos que existe una tolerancia
oral por la exposición repetida (en bajas dosis a antígenos)
que está mediada por células T, CD8+, Th3, CD4+, CD25+
y NK1,1. A su vez, tendremos estimulación de la interleuci-
na 10 (IL-10) y del TGF beta. Todo acontece probablemente
en la lactancia. Por ejemplo, el aumento de la permeabilidad
del tracto gastrointestinal en la parvovirosis o en la enteritis
bacteriana.
Los pacientes con problemas gastroenterológicos severos en la etapa de cachorro son susceptibles a alergias alimentarias de adultos.
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¿Cómo se desarrolla la alergia alimentaria?
Interrupción de la tolerancia normal y regulación inmune.•
Inmadurez del tracto gastrointestinal.•
Incremento de la permeabilidad gastrointestinal y•
Acción de factores ambientales. •
“Siempre tendremos una sensibilización previa para que se
libere la IgE y luego las interleucinas”, dijo Alberto Cordero.
Como resumen de los diferentes tipos de reacciones adversas a los alimentos deberemos decir que son tres:Reacciones adversas alimentarias, intolerancia alimentaria y alergia alimentaria.¿Qué las diferencia?
Las reacciones adversas son cualquier respuesta clínica
anormal atribuible a la ingestión de alimentos o aditivos. La
intolerancia es una respuesta fisiológica anormal a alimen-
tos sin base inmunológica y las alergias, por el contrario,
están mediadas por el sistema inmune.
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Alergenos alimentarios más comunes en humanos.
Alergeno Fuente alimentaria
Proteínas animales
Caseínas Leche
Tropomiosina Pescado
Parvalbúmina, proteínas EF Crustáceos y moluscos
Proteínas de plantas
Superfamilia Bet v 1 Fruta, soya y vegetales
Superfamilia cupinas Nueces, legumbres y semillas
Superfamilia prolaminas Cereales, frutas y vegetales
Familia cisteína proteasa C1 Soya, kiwi
Profilinas Frutas, vegetales y legumbres.
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Definiciones
¿Qué sabemos de la alergia alimentaría en caninos?
Que se identifica por medio de dietas restrictivas.
Que las razas y edades son variables.
Que las pruebas de IgE no son confiables.
Que las proteínas animales implicadas son pollo, carne de
bovino, cerdo, pescado y leche.
Que las proteínas vegetales son maíz y soya..
Según Alberto Cordero, por el momento no hay una prueba
de IgE representativa y los resultados de estas pruebas de
alergia de laboratorio no son representativas de lo que pasa
en la realidad. Lo que vemos in vitro no es lo que acontece
in vivo.
“Los resultados de las pruebas de alergia in vitro no sirven”.
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Otra definición importante está relacionada con los ingre-
dientes de los alimentos balanceados.
“Cambiar de una marca a otra hace poca diferencia porque,
en general, todas utilizan los mismo ingredientes”, dijo el
dermatólogo. Harinas de subproductos, minerales, vitaminas,
fuentes de ácidos grasos…son los ingredientes que podre-
mos leer en las etiquetas de cada caja. Por eso, la estrategia
de manejo de las alergias alimentarias tiene que incluir otros
puntos que a continuación detallaremos.
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Signos clínicos de la alergia alimentaria.
Las lesiones secundarias son alopecia, excoriaciones, costras, liquenificación e hiperpigmentación.
Manifestaciones clínicas cutáneas.
Representan el 1-6% de todas las dermatosis.•
De todas las dermatosis alérgicas, el 5-20% son alimen-•
tarias.
El prurito es• no estacional.
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La respuesta a los • corticoides es variable.
Las lesiones primarias son • eritema y pápulas.
Las lesiones secundarias son alopecia, excoriaciones, •
costras, liquenificación e hiperpigmentación.
“Se rasca todo el año porque durante los 12 meses come lo mismo”.
Los signos clínicos se mantienen todo el año ya que los fac-
tores que los desencadenan están siempre presentes en la
dieta del animal.
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La hiperhidrosis es una reacción primaria rara, que aconte-
ce en el 15% de los casos y fue reportada en el año 2010 por
Favrot y colaboradores.
(A prospective study on the clinical features of chronic atopic dermatitis and
its diagnosis. Veterinary Dermatology 2010; 21: 23-31)
“No seríamos capaces de diferenciar un paciente con alergia alimentaria de otro con alergia ambiental ya que no hay distinciones clínicas entre ambas patologías”, dijo Alberto Cordero.
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No podemos distinguir clínicamente una alergia alimentaria de una ambiental.
Los animales se lamen sus patas y se rascan las axilas, alre-
dedor de los ojos y tienen otitis externa. Estas otitis pueden
ser agudas o crónicas.
“Debemos darle importancia a la inflamación de los labios.
La queilitis es un signo típico de la alergia alimentaria”.
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La queilitis es un signo típico de la alergia alimentaria.
¿Cómo realizar un correcto exámen dermatológico? ¿Cuál es
el orden?
“Mi forma de trabajar es comenzar por los ojos, boca, cuello y
orejas. Luego continúo con las axilas, los flancos, zona abdo-
minal, ano, periné y la entre pierna”, dijo el colega mexicano.
Ojos, 1.
Boca, 2.
Cuello,3.
Orejas,4.
Axilas, 5.
Flancos, 6.
Zona abdominal, 7.
Ano, 8.
Periné y 9.
Entre pierna.10.
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“Debemos poner énfasis en áreas específicas del cuerpo. La
zona del ano es muy importante que la evaluemos. ¿Hace
cochecitos cuando se arrastra por el suelo? Nota del editor: hacer cochecitos es frotar la cola y zona anal contra el piso. Lo mismo sucede con los perros que tienen sus sacos anales impactados.
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No siempre las alopecias bilaterales son hormonales.
Por el rascado frecuente podremos observar alopecias bila-
terales, que siempre se piensa que son por problemas hor-
monales y no es tan así. Veremos excoriaciones en lugares
de mucho prurito.
Dijo Alberto: “El veterinario es como un detective que siempre
debe buscar las pistas para resolver el caso. Eso lo menciono
siempre cuando estoy frente a mis alumnos”.
Piel de elefante.
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Las lesiones crónicas son producto de la inflamación persis-
tente. Vemos liquenificación o “piel de elefante”. Son casos
reversibles que podremos curar al quitar la causa que la ori-
gina. Sino será una bola de nieve o círculo vicioso: la infla-
mación estimula el rascado, que genera más lesiones que se
contaminan, y más inflamación, más rascado, etc.
En los gatos con alergia alimentaria las lesiones se localizan en la cabeza.
Pabellón auricular de un gato con alergia alimentaria.
En gatos tampoco la podemos distinguir de otras alergias, al
igual que en los perros. Pero podemos observar lesiones de
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la cabeza con más frecuencia en gatos diagnosticados por
alergia alimentaria.
Otitis
“Me encanta hablar de las otitis”.
Deberemos prestar especial atención a la revisación de los
dos oídos. Hasta el 80% de los pacientes con alergia alimen-
taria presentan otitis externa y el 25% como único signo
clínico.
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“Los oídos y la piel van de la mano”, dijo Alberto Cordero. En
los seres humanos van separados, ya que es difícil que un
trastorno dermatológico influya en los oídos. De hecho, tene-
mos especialistas en otorrinolaringología y en dermatología.
En veterinaria esta separación es rara porque ambas ramas
de la medicina están muy entrelazadas.
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“La mayoría de las afecciones del oído tienen un componente dermatológico: sólo el 25% tiene sólo otitis”.
“El manejo de las otitis son algo frustrante”, dijo Alberto. Re-
comendó utilizar el videootoscopio para visualizar el interior
del oído y mostrárselo al propietario del animal.
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Estrategia de diagnóstico.
LA CLAVENo debemos pensar en alergias por separado: el paciente es alérgico y punto.
¿Qué tiene mi paciente?
Pru-ri-to, es decir, se rasca.
Debemos descartar la sarna sarcóptica que imi-
ta todo proceso prurítico. Si no tiene sarna es alérgico.
Gráfico que indica la coexistencia de los tres tipos de alergias y sus porcentajes relativos.
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“Hay que ubicar al paciente en uno de los tres cuadrantes,
a saber: alérgicos ambientales, alergia alimentaria o a las
pulgas. Hay perros que tienen los tres tipos al mismo tiempo
y son el 3% de los casos. Los que tienen alergia alimentaria
y ambiental son el 20% y ambiental con alergia a las pulgas
el 2%”, dijo Cordero.
Los perros pueden tener todos los tipos de alergias al mismo tiempo.
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Resumen hasta aquíEl 40% de los pacientes con alergia •alimentaria tienen un patrón atópico.1/3 a 1/4 de los perros con patrón de •dermatitis atópica canina en realidad son alérgicos al alimento.10% de los perros con alergia alimentaria •tienen dermatitis atópica canina.1/3 de los perros tienen alergia alimentaria •y atopía.
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Otras manifestaciones clínicas de la alergia alimentaria.
“El prurito perineal es más común en alergia alimentaria que en atopía”.
Los signos gastroenterológicos son frecuentes en los casos com-
binados de alergia alimentaria con dermatitis atópica canina.
Loeffer A y colaboradores. A retrospective analysis of case
series using home- prepared and chicken hydrolysate diets in
the diagnosis of adverse food reactions in 181 pruritic dogs.
Veterinary Dermatology. 2006; 17: 273- 279.
Prurito perineal
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Antes se decía que los animales con prurito anal eran alérgi-
cos al alimento más que pacientes con dermatitis atópica ca-
nina. La verdad es que no hay relación estrecha entre ambas
alergias y seguimos diciendo lo mismo: que clínicamente no
las podemos diferenciar. Sólo si tenemos signos digestivos
podremos orientarnos más a la alergia alimentaria.
Del 10 al 31% de los casos tienen heces pastosas, gases,
diarrea, vómitos y eructos como signos digestivos que acom-
pañan al paciente alérgico.
Un trabajo realizado por Maina y Galzerano en 2014 (Peria-
nal pruritus in dogs with skin disease. Veterinary Der-
matology) dio los siguientes resultados:
39 de 75 perros con dermatitis atópica canina tienen •
prurito anal.
29 de 57 perros con reacción adversa al alimento tienen •
prurito anal.
24 de 118 perros con otras dermatosis tienen prurito •
anal.
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“Volviendo a lo mismo, no hay relación estrecha entre las
alergias y seguimos diciendo que no las podemos diferenciar
en el consultorio”, dijo Alberto Cordero. “Uno de mis maestros, el doctor Griffin, dice que casi todos los perros tienen alergia alimentaria hasta que se demuestre lo contrario”, dijo Alberto.
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Protocolo diagnósticoEliminación de infecciones secundarias.1. Control del prurito a corto plazo.2. Dieta de restricción por 6 a 8 semanas con 3. subsecuente provocación.En gatos dar la dieta por más tiempo.4.
Infecciones secundarias
“En el manejo de los perros con alergia alimentaria no olvi-
den hacer citologías de piel. Yo no puedo saber qué tratar
si no realizo una citología”, dijo Alberto Cordero.
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Podremos tener como contaminantes a las bacterias y las le-
vaduras. Deberemos controlar las otitis externas por factores
secundarios y perpetuantes.
El prurito
“Quiero que ese paciente no se rasque más y adicionado a la
dieta le daremos prednisolona que tiene efectos corticoides
cortos”, dijo el colega de México.
Si el prurito es excesivo controlarlo por 5 a 7 días y máximo
3 semanas.
Utilizar prednisolona 0,5 mg/kg una vez al día por 7 días y
luego cada 48 horas por otra semana.
Podemos utilizar antihistamínicos solos o combinados.
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La dieta de restricción.
Ese mismo día sale de la clínica con su dieta de restricción
Hay tres formas de realizarla: con proteínas hidrolizadas, con
proteínas nuevas o con dieta casera con alta restricción.
Dietas hidrolizadas.1.
Dietas de Proteínas nuevas.2.
Dieta casera con alta restricción.3.
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1.-Proteína hidrolizada
“La proteínas hidrolizada es la que se fracciona en partes
muy pequeñas que no son reconocidas por la IgE. Al ser di-
minuta es menos probable que de alergia. Han llegado a pro-
ducir alimentos sólo de aminoácidos, es decir, la unidad más
pequeña de una proteína. De hecho, ni siquiera son proteínas
sino aminoácidos de 1000 daltones. Lo vemos en las leches
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muy costosas para niños con intolerancia a la lactosa”, acla-
ró el doc Cordero.
Debemos recordar que el éxito depende del tamaño de hi-
drolización: a menor tamaño proteico menor posibilidad de
reacciones. Según estudios puede fallar hasta en un 25%
de los casos.
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2.- Proteínas nuevas.
Hay dietas con carnes de cordero, venado, pato, canguro,
avestruz entre otros ingredientes con nuevas proteínas. Tam-
bién las hay con carbohidratos nuevos como papa, camote,
avena, trigo y chícharo.
En su momento, la panacea fueron las dietas a base de cor-
dero y arroz. El cordero era una proteína nueva para los
perros. Pero debemos saber que no sólo son importantes
los ingredientes mayores como las carnes sino también los
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otros microingredientes que pueden ser alergénicos (hígado,
saborizantes, conservantes, etc.)
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3.- Dieta casera
La dieta casera es poco práctica pero hay dueños que no
pueden pagar las dietas comerciales.
Es el mejor método de diagnóstico de la alergia alimen-
taria y se pueden mezclar proteínas y carbohidratos nue-
vos. La ventaja es que no están contaminados por
otros ingredientes.
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Deben preguntarles que ingredientes les han ofrecido a los
perros durante la vida.
Saber si el animal comió salmón, atún, conejo u otros ali-
mentos es muy importante.
“El doctor Griffin les hace una dieta con frijoles, camote (tu-
bérculos) y calabaza por 6 a 8 semanas”, dijo Alberto.
Instrucciones de preparaciónMezclar proteínas y carbohidratos en proporciones iguales. 2 tazas (500ml) por cada 10 kilogramos de peso.Hervir, cocer o freír la carne.Carbohidratos frescos preferentemente.
Por otro lado, Alberto Cordero dijo no gustar de los alimentos
congelados o la dieta BARF (del inglés: Comida cruda bioló-
gicamente apropiada / Biologically Appropiriate Raw Food).
“No me gustan ni las recomiendo”, dijo el especialista.
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¿Qué hacer si falla todo lo anterior? ¿Ahora qué?
Si no disminuyeron los signos clínicos con la dieta de restric-
ción, deberemos pensar en:
Dermatitis atópica, 1.
Enfermedades pruríticas no alérgicas, 2.
Falta de cumplimiento del propietario, 3.
Mala confiabilidad del alimento (contaminantes), 4.
Fragmentos alergénicos residuales en dietas hidrolizadas 5.
(ver abajo),
Mala elección de los ingredientes en la dieta.6.
Contaminación de dietas comerciales
Un estudio identificó fuentes NO DECLARADAS en los alimentos comerciales para alergia alimentaria.
Ricci R, Granato A, Vascellari M, Boscarato M, Palagiano
C, Andrighetto I, et al. (2013). Identification of undeclared
sources of animal origin in canine dry foods used in dietary
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elimination trials. Journal of Animal Physiology and Animal
Nutrition, 97: 32- 39.
Sorprendió a los colegas la presentación de los datos de un
estudio acerca de los ingredientes no declarados de algu-
nas dietas que supuestamente eran para animales con
alergias alimentarias. Las dietas fueron estudiadas por mi-
croscopía y PCR.Algunas decían tener conejo solamente y
encontraron carnes o ave”.
“A veces descartamos la alergia alimentaria porque no mejoró con la dieta pero la verdad era que el alimento estaba mal confeccionado; era la dieta y no nuestro diagnóstico”, dijo Alberto Cordero.
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Regulaciones para una dieta de restricción.Suspender premios, pastillas con 1. saborizantes, carnazas, juguetes con proteína animal.Suspender ácidos grasos esenciales y 2. otros vitamínicos.Dar la dieta por el tiempo adecuado: 6 a 8 3. semanas.
Deberemos eliminar los suplementos y los ácidos grasos
porque contienen saborizantes que pueden dar alergias. No
dar nada que no sea su alimento hidrolizado.
El tiempo de terapia con el alimento debe ser de 6 a 8 se-
manas.
Las fallas más comunes son:
Mala aceptación por parte del paciente,
Economía del propietario,
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¿Cómo vender el alimento medicado para alérgicos al propietario ?Deberemos saber cómo convencer a los propietarios de comprar el alimento, porque son costosos. Deben saber que no es algo para siempre sino que se dan por 6 a 8 semanas. No es un alimento sino una prueba diagnóstica para alergia alimentaria. Es el equivalente a recomendar una prueba para virus o un perfil sanguíneo.
Mal cumplimiento del propietario, •
Falta de convencimiento del propietario (comunicación).•
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PROCESO DIAGNOSTICO.“Veremos que después de todo lo dicho nos está faltando
algo”, dijo Alberto.
¿Qué hicimos?
Eliminamos las infecciones secundarias.1.
Controlamos el prurito a corto plazo.2.
Hicimos una dieta de restricción por 6 a 8 semanas.3.
Observamos los signos clínicos y medimos los grados de 4.
prurito.
Nos está faltando la reexposición y provocación para confirmar el diagnóstico.
La re-exposición.
“Debemos volver a darle lo que le hacía mal”, dijo el derma-
tólogo. Mientras no hagamos eso no tendremos el diagnóstico
de alergia alimentaria. Si a la semana o a los 10 días volvieron
los signos, está confirmado el caso de alergia alimentaria.
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Mientras no reconfirmemos el diagnóstico con la dieta anti-
génica anterior no podremos saber si el perro tiene alergia
alimentaria.
Deberemos regresar a la dieta anterior, probar una dieta co-
mercial, elaborar un listado de ingredientes y luego, agregar
uno por uno cada semana.
“Si queremos conocer cuál es el que causa la alergia, los
deberemos reintroducir de a uno por vez. Por ejemplo, da-
mos pollo una semana, luego arroz, y así hasta encontrar al
culpable”, dijo Alberto.
¿Cómo confirmamos el diagnóstico de alergia alimentaria?
Resolución o mejora de los signos clínicos luego de la •
dieta de restricción.
Recaída con la reexposición a la dieta anterior.•
Resolución con la reintroducción de la dieta de eliminación.•
Demostración de una base inmunológica.•
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Consideraciones del manejo a largo plazo.
¿Qué va a comer nuestro paciente?
¿Por cuánto tiempo se debe cumplir la dieta utilizada?
Estas son algunas de las preguntas que deberemos respon-
der para asesorar correctamente a los propietarios.
“Las dietas hipoalergénicas nos confunden porque el tér-
mino hipoalergénico es muy ambiguo para algunas dietas
comerciales. Las raciones deben ser adecuadas para cada
etapa del crecimiento del animal, informar sobre el porcenta-
je de digestibilidad de los ingredientes y la presencia de toxi-
nas presentes. A nivel inmunológico deberemos evitar todas
las fuentes proteicas consumidas durante el periodo de
la signología. También evitar otras fuentes proteicas aler-
génicas lo más posible. Por último, manejar y completar las
carencias a largo plazo”, aclaró Cordero.
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Palabras finales.
Los aspectos no alergénicos del mejoramiento clínico son
importantes. Los ácidos grasos esenciales mejoran la barre-
ra epidérmica, las alteraciones del metabolismo hepático y el
manejo de los factores pro-inflamatorios en los animales con
dermatitis atópica canina.
Los nutrientes influencian el desarrollo de los linfocitos Tayuda-
dor tipo 2 al igual que las vitaminas A, D y E. Las vitaminas A y D
afectan la dirección de los linfocitos T en la dermis.
Algunas preguntas sin respuesta hasta el momento…
¿Existen características que puedan prevenir neosensibiliza-
ción en el futuro?
¿Es mejor quedarse con una sola dieta que con dietas varia-
das con restricción?
¿Podremos restaurar la tolerancia alergénica?
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Contacto con el Doctor Alberto Cordero
Site
www.dermatologiaveterinaria.com.mx
www.facebook.com/dermatologiaveterinaria
Correo electrónico.
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PREGUNTAS & RESPUESTAS
“Si no se las respuestas, les prometo que no responderé”, previno el doctor Alberto Cordero.
1.- LOS ALERGICOS SE PUEDEN VOLVER NORMALES, ES DE-
CIR, CURARSE.
Alberto Cordero: No hay información que lo confirme.
No lo sé.
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Dato de color: control remoto para responder preguntas.
La organización del evento dispuso de aparatos inalámbricos
para que cada asistente responda en 10 segundos las pre-
guntas que se exhibían en la pantalla gigante del auditorio.
Así pudimos conocer la distribución etaria y los sexos de los
veterinarios presentes como también el grado de compren-
sión de los mismos: al final de cada plática se hacían 3 pre-
guntas que fueron respondidas por todos los participantes
y al final del día dieron premios a los que respondieron co-
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rrectamente la mayor cantidad de preguntas. El ganador del
otoscopio fue el Dr. Lisandro Reynes.
Rango etario PorcentajeMenos de 25 años 2%26 a 35 años 32,2%36 a 45 años 30,9%46 a 55 años 18,8%Más de 55 16,1%
Sexo PorcentajeMasculino 25,7%Femenino 74,3%
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CAPITULO IVSECRETOS DE LA DERMATOLOGÍA
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ResúmenCausa subyacente más común de alergias, la otitis externa afecta
muy frecuentemente a caninos y felinos. Esta vez, el mexicano
Alberto Cordero nos permitirá conocer los ocho puntos del plan
terapéutico para la otitis.
Poniendo en crisis prácticas de lo más comunes en consultorios
(tales como la quita de los pelos ubicados dentro del conducto
auditivo externo), identificando las causas potenciales primarias
de otitis y caracterizando cada uno de los pasos que componen
la aproximación práctica al diagnóstico, el colega hace de este
capítulo uno excepcional, no solo por lo novedoso del material,
sino también por la practicidad de los conceptos.
“Entre más casos veamos, mejor diagnosticaremos. Revisen los
oídos de todos los perros que ingresen a sus clínicas veterinarias,
incluso aquellos que van para baño y peluquería. Aprendan la
anatomía normal de la región y luego les resultará muy fácil ver
lo patológico”.
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Bases del tratamiento de la otitis externa.
Conferencista: Dr. Alberto Cordero
Correo electrónico: [email protected]
Facebook: www.facebook.com/dermatologiaveterinaria.
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En este capítulo conocerán los 8 (ocho) puntos del
plan terapéutico para otitis.
Exploración otoscópica 1. (si lo permite).
Otoscopía regular o videootoscopía.2.
Citología.3.
Evaluación de microorganismos y células inflamatorias.4.
Control de la inflamación.5.
Control de agentes infecciosos. 6.
Identificación y corrección de la causa primaria.7.
Restablecimiento de factores perpetuantes. 8.
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Introducción.
La otitis externa es una condición frecuente en perros y ga-
tos: 10 a 20% de los caninos y el 7% de los felinos. La
causa subyacente más común son las alergias.
“Hay mucho de qué hablar, en especial, cuáles son las cau-
sas de las otitis y las bases de su terapéutica”, dijo Alberto
Cordero.
En general las patologías óticas vienen a nuestro consultorio
cuando son recurrentes.
“Lo importante es identificar el factor primario”, dijo el cole-
ga mexicano.
La otitis externa no es un diagnóstico sino que es siempre
secundaria a otros factores.
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El Dr. Alberto Martín Cordero mencionó los factores PPSP:
predisponentes, perpetuantes, secundarios y primarios.
Hay que considerar todos estos factores en las otitis, es un
manejo propuesto por el Dr. Griffin. La clave es hallar el
factor primario de la otitis.
Factores predisponentes.
Conformación.1.
Humedad excesiva.2.
Inmunosupresión.3.
Efectos del tratamiento.4.
A nivel de la predisposición a las otitis por la conformación
del oído tendremos: Pelos excesivos, canales estenóticos y
pinna pendulosa.
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“La cirugía que abre el oído no se debería realizar porque
empeora la situación”, dijo Cordero.
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¿Quieren otro mito?
Los pelos. Se dice que debemos quitar los pelos del conducto
auditivo externo. Pero no es así.
Si tiene pelos pero sin problemas, es decir, sin otitis, hay que dejarlo como está.
Como dijo el Dr. Griffin, para tratar correctamente una otitis
deberemos hallar la causa primaria.
¿Cuáles son las causas potenciales primarias de otitis?
Parásitos, •
Cuerpos extraños, •
Neoplasia, •
Desórdenes de la epitelización, •
Alergias, •
Trastornos endocrinológicos, •
Autoinmunes o inmunomediados. •
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“La causa más frecuente de otitis son las alergias”, dijo Alberto.
También vemos cuerpos extraños. “Aunque no me crean, he-
mos sacado trozos de juguetes del oído de un Labrador”,
exclamó el dermatólogo. Pueden hallar garrapatas y otros
parásitos.
Etiología. “La migración epitelial es la base de todas las otitis medias”.
En el epitelio del conducto auditivo externo hay un movimien-
to de células permanente que permite eliminar el material no
deseado del interior del oído. Se denomina migración celu-
lar y su falla es la causa moderna de las otitis en los perros.
La migración epitelial es la auto limpieza del oído. La infla-
mación altera la migración y acumula material que autoper-
petúa la inflamación y los signos.
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Uno de los factores predisponentes de las otitis externas son
las fallas en la migración epitelial. También lo son los cam-
bios crónicos patológicos, la resistencia bacteriana y la
otitis media.
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Aproximación práctica al diagnóstico.
Historia clínica, 1.
Examinación otoscópica, 2.
Citología y3.
Tratamiento.4.
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1.- Historia clínica.
Hay que conocer el historial del prurito, la recurrencia y los
tratamientos efectuados (si tuvieron éxito, si fueron un
fracaso o si el resultado fue parcial).También evaluar los
signos sistémicos asociados y saber que los oídos y la piel
van de la mano.
2.- Evaluación otoscópica y video otoscopía.
“No debemos olvidar el exámen físico general y no hacer
sólo la otoscopía. Es un todo. Comenzamos de afuera hacia
adentro con el conocimiento de la anatomía normal del oído
y con los instrumentos adecuados”, dijo Alberto
Las otitis alérgicas, al principio, se ven peor de afuera que
dentro.
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“Hay que ver cómo están las estructuras del interior del oído.
Observar la membrana timpánica, el epitelio del conducto,
las secreciones y exudados, entre otros puntos importantes”,
dijo Alberto Cordero.
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Las claves de una correcta otoscopía son:
-. Que el otoscopio o video otoscopio sean de uso veterinario.
-. Conos veterinarios.
-. Gran variedad.
-. Buena fuente de luz y con alimentación adecuada (energía).
-. Dispositivos de captura.
-. Canal de trabajo.
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Cuerpos extraños dentro del oído.
El otoscopio debe tener conos largos para veterinaria.
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El tamaño si importa.
Alberto Cordero recomendó el uso del otoscopio para ani-
males ya que los de humanos tienen conos cortos que no
facilitan la correcta visualización de todas las estructu-
ras. Reiteró las ventajas del videootoscopio para grabar
el estudio y/o mostrárselo a los propietarios en vivo y en
directo.
“Entre más casos veamos, mejor diagnosticaremos. Revisen
los oídos de todos los perros que ingresen a sus clínicas
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veterinarias, incluso los que van para baño y peluquería.
Aprendan la anatomía normal de la región y luego les resul-
tará muy fácil ver lo patológico”, dijo Alberto.
Ácaros en el exámen otoscópico.
Anatomía“La incisura intertrágica la puso Dios para que coloquemos el otoscopio”, fue la frase del Dr. Cordero que causó risas a los colegas presentes.
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Acostúmbrense a ver todos los oídos, así aprenden la anatomía normal.
El oído del perro no es recto como en las personas. Hay que ingresar de forma inclinada. La membrana timpánica está en un ángulo de 45° y es la que divide al oído interno del oído medio.
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Los elementos que permiten la audición (martillo, yunque,
estribo, cóclea) se ubican en la parte superior.
Con la inflamación crónica el epitelio dejará de ser liso y se alte-
rará la migración epitelial como mencionamos anteriormente.
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La citología es la clave del diagnós-tico en las otopatías.
¿Tú te casarías con mi hermana sin conocerla?, preguntó sorpresivamente Alberto.No, verdad. Lo mismo sucede con el oído: hay que hacer una citología antes que nada.
Los animales con problemas del oído pueden tener otras pa-
tologías asociadas. La que más frecuentemente se menciona
es el hipotiroidismo.
Los oídos y la piel van de la mano.
“El perro con un hipotiroidismo real tiene signos clínicos del
mismo, como letargia, aumento de peso, buscan el calor y se
sienten estúpidos. Tengan en cuenta esto porque el hipotiroi-
dismo es una de las enfermedades más sobrediagnostica-
das”, dijo el dermatólogo mexicano.
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La migración epitelial y la membrana timpánica.
“En la cobertura epitelial del oído del perro hay un cons-
tante movimiento celular que posibilita la limpieza del
mismo, desde el interior al exterior. Ese proceso se deno-
mina migración epitelial y cuando se afecta predispone
a la otitis”, dijo Alberto Martín.
La velocidad media de la migración es de 96,4 micrómetros por día PT y 225 micrómetros por día PF.
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Tratamiento.“Cuando el oído está muy inflamado no lo toquen”.
Plan terapéutico para otitis.
Exploración otoscópica 1. (si lo permite).
Otoscopía regular o videootoscopía.2.
Citología.3.
Evaluación de microorganismos y células inflamatorias.4.
Control de la inflamación.5.
Control de agentes infecciosos. 6.
Identificación y corrección de la causa primaria.7.
Restablecimiento de factores perpetuantes. 8.
El manejo médico de las patologías del oído es muy impor-
tante. La inflamación es frecuente y debe ser tratada antes
de continuar con procedimientos adicionales.
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“Cuando esté muy inflamado no hay que tocar nada, dan antiinflamatorios y luego lo revisan”, dijo Alberto Cordero.
Junto con el antiinflamatorio (corticoides tópicos o sistémi-
cos) pueden realizar la mencionada citología que aporta ele-
mentos para el diagnóstico etiológico.
“Sin otoscopía, por favor”, aclaró el mexicano. El realizar la
evaluación otoscópica genera dolor y malestar de nuestro
paciente que debe ser evitado de todas formas.
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Las bacterias y las levaduras estarán presentes. En el primer
caso veremos cocos o bacilos por medio de la citología y las
drogas más utilizadas son los aminoglucósidos y las quino-
lonas. Las formas tópicas son las más utilizadas. Para las
levaduras utilizamos azoles y terbinafina.
“Las formas tópicas son las más utilizadas”.
¿Por qué?
Son eficaces, tienen múltiples vehículos y se puede exceder
la CMI (Concentración Mínima Inhibitoria).
Se administran una o dos veces al día (SIB, BID respectiva-
mente) y los agentes más comunes en terapia tópica son:
Antibiótico,•
Antiinflamatorio,•
Antimicótico y•
Analgésicos • (en ocasiones).
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“Los productos para el tratamiento de las otitis son combina-
ciones de fármacos, polifarmacia”, dijo Alberto Cordero.
No damos antibioticos sistémicos para tratar las otitis, sólo tópicos.
La frase final de su plática sorprendió a los colegas porque
modifica un hábito: “Dar una dosis de antibiótico parenteral
de entrada”. “No damos antibioticos en forma sistémica en
los animales con otitis, sólo los aplicamos dentro del oído”,
dijo Cordero.
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Resumen de medicaciones para las otitis
Agentes antimicrobianos: antibióticos y antimicóticos.Antiinflamatorios: Corticoides tópico y corticoides sistémicos. Agentes limpiadores: Ácido salicílico y ácido acético. Surfactantes o secantes (no abusar)
El secreto del manejo de las otitis es el balance entre
todos los factores.
Por un lado la necesidad de antibióticos, de revertir los cam-
bios crónicos, la limpieza del canal y el balance y manteni-
miento del canal auditivo. Y por el otro, los riesgos de resis-
tencia bacteriana por el uso de antimicrobianos, los cambios
patológicos, el control de los factores primarios y la restau-
ración de la migración epitelial.
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INVITACIONES A EVENTOS DE DERMATOLOGIAAlberto Cordero asumió el rol de cronista veterinario y pro-
mocionó los próximos encuentros regionales e internaciona-
les de su especialidad.
North American Veterinary Forum, 15 al 18 de abril de 2015 en Nashville, Tennessee, Estados Unidos de América.
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Congreso Veterinario de León de 2015 (20° Aniversario), México. www.cvdl.com. Confirmaron su presencia los máximos referentes de la dermatología mundial: Craig Griffin, Ralf Muller, Sonya Bettanay y Chiara Noli.
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Congreso de la Sociedad Europea de Dermatología, 24 al 26 de septiembre de 2015 en Cracovia, Polonia.
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Congreso de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología, 27 y 28 de noviembre de 2015 en Buenos Aires, Argentina.
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8° Congreso Mundial de Dermatología, 31 de mayo al 4 de junio de 2016 en Burdeos, Francia. www.vetdermbordeaux.com.Más información en [email protected]
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PREGUNTAS & RESPUESTAS DEL PUBLICO.
1.-MECANISMO DE LIMPIEZA DEL OIDO
Alberto Cordero: El oído se limpia gracias a la migración epitelial.
2.-CAUSA MÁS FRECUENTE DE OTITIS EXTERNA EN PERROS.
AC: Alergias.
3.-FACTORES PREDISPONENTES DE OTITIS EXTERNA.
AC: Conformación del canal auditivo externo y la humedad
excesiva.
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CAPITULO VSECRETOS DE LA DERMATOLOGÍA
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ResúmenHonor, esa es la terminología que mejor describe el sentimiento
que nos despierta poder compartir las palabras de Craig Grif-
fin. Y quien mejor podría describirlo si no es Alejandro Blanco,
presidente de la Asociacion de Dermatología Veterinaria, quien no
dudó en caracterizar a Craig como el “co-autor de la biblia de la
dermatología veterinaria”.
Comentando sus propias experiencias, y las de su clínica, la ex-
posición del colega giró en torno al pénfigo foliáceo y, fundamen-
talmente, el correcto uso de los corticoides a la hora de realizar
un tratamiento. “El principio clave es limitar o evitar las dosis
que provoquen efectos colaterales, porque son la causa de la
decisión de eutanasia”.
En este capítulo tendremos el privilegio de conocer las opiniones
de Griffin sobre las enfermedades autoinmunes de la piel, las
distintas fases reinantes en la terapia del pénfigo foliáceo, el
monitoreo del tratamiento y que pasos seguir en caso de que el
paciente no responda a los corticoides.
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MANEJO DE LAS ENFERMEDADES INMUNOMEDIADAS DE LA PIEL.
Conferencista: Dr. Craig Griffin
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Objetivos
1.- Comprender los principios claves del manejo de las en-
fermedades inmunomediadas de la piel.
2.- Aprender las fases de la terapia para las enfermedades
inmunomediadas.
3.- Aprender los puntos clave del manejo de las drogas para
el tratamiento de las enfermedades inmunomediadas de la
piel.
-Glucocorticoides,
-Azatioprina,
-Clorambucilo,
-Tetraciclina Niacinamida,
-Ciclosporina y tacrolimus.
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Manejo de las enfermedades inmu-nomediadas de la piel.
Introducción
El doctor Craig Griffin es una eminencia en dermatología
veterinaria. Según el Dr. Alejandro Blanco, presidente de la
Asociación de Dermatología Veterinaria, “tendrán disertando
al co-autor de la biblia de la dermatología veterinaria”. Y es
así. Craig dirige la red de clínicas de la especialidad Animal
Dermatology Clinics cuya dirección en la red podrán buscar
en www.animaldermatology.com
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Primera diapositiva.
“Voy a comentar mis experiencias y las de los 32 veteri-
narios que trabajan conmigo”, dijo Griffin. Y agregó: “Les
diré las diferentes fases de las enfermedades, los puntos
clave y enfatizaré acerca del buen uso de los corticoides.
La mayoría de los veterinarios los utiliza, y no me detendré
en el tacrolimus”.
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Y el primer concepto central: la gente piensa que la única forma de suprimir la respuesta inmune es con altas dosis de corticoides.
En un resumen de todas las enfermedades inmunomediadas,
agregó sus características generales :
En toda esta categoría de enfermedades siempre vere-•
mos una inadecuada respuesta inmune.
La terapia a menudo requiere de drogas inmunosupre-•
soras.
Las altas dosis y el uso de drogas potentes causaron •
múltiples e intolerables efectos colaterales.
Se han desarrollado puntos clave para tener una mayor •
tasa de éxito en estas noxas.
Hay que hacer el mejor diagnóstico posible para conocer •
mejor el pronóstico y elegir la droga que sea efectiva
para cada tipo de enfermedad inmunomediada.
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Distintos tipos de enfermedades inmunomediadas de los perros.
Los propietarios deben ser informados correctamente acerca del
pronóstico de su animal aunque pocas enfermedades tienen in-
formación cierta de su pronóstico y, por eso, se generaliza que to-
das las patologías inmunomediadas son de mal pronóstico
AUNQUE UN PORCENTAJE SIGNIFICATIVO SE PUEDE CURAR.
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PÉNFIGO FOLIÁCEO
“El pénfigo foliáceo es la enfermedad autoinmu-ne de la piel más frecuente en perros y gatos”
Dr. Craig Griffin dando su conferencia sobre las dermatopatías inmunomediadas.
Craig Griffin dijo: “Antes de viajar, hace dos dias, atendí tres
casos de pénfigo foliáceo. Es la enfermedad autoinmune de
la piel más frecuente en perros y gatos. Deben tenerla siem-
pre presente”.
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Luego presentó dos trabajos publicados, uno en 2004 de 43
casos y el otro de 2006 de 88 casos. Las diferencias entre
ambos trabajos fueron enormes en cuanto a sobrevidas y
tasas de perros eutanasiados.
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Resumen de los trabajos presentados por Craig Griffin
43 casosGómez et al
JAVMA 2004
88 perros con
18 meses de
seguimiento.
Mueller et
al.JAAHA
2006
60,5% (26)
murieron
de:
92% en el primer
año debido al
tratamiento
11 eutanasias.
4 por
enfermedad
refractaria.
87% eutanasiado
por efectos
colaterales de
las drogas.
2 (1,76%)
por efectos
colaterales de
las drogas.
5 se
desconocen
las causas
En el primer trabajo, el 60,5% murió al inicio del tratamiento. El
92% de dichas muertes en los primeros 6 meses con el 87% de
eutanasias por los efectos colaterales.
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Por el contrario, en el otro paper, solo 11 casos fueron sacrifica-
dos, 4 por enfermedad refractaria a la terapia y solo 2 por efectos
colaterales.
¿Por qué los resultados fueron tan disímiles?
Según Craig, lo que más mato a los perros fueron los efec-
tos colaterales. “Lo último que quiero es que se eutanasie
a un animal por los efectos devenidos de la terapia elegida.
Hay que evitar la frustración de los propietarios”, dijo el nor-
teamericano.
La idea es ganar tiempo y poder probar con distintas com-
binaciones de drogas. En la mayoría de los animales podre-
mos alcanzar la remisión.
Las enfermedades autoinmunes de la piel tienen distintos
pronósticos y tratamiento que debemos conocer.
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El principio clave es limitar o evitar las dosis que provoquen efectos colaterales porque son la causa de la decisión de eutanasia.
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LA CLAVE: COMUNICACIÓN CON EL PROPIETARIO.
Un punto especial de su plática fue la comunicación con los
dueños de la mascota. Craig dio gran importancia a como
se dicen las cosas para que el propietario pueda tomar una
decisión adecuada.
Para complicar aun mas nuestro manejo, en la literatura ve-
terinaria no encontraremos suficiente información acerca
del pronóstico de estas enfermedades porque son raras y de
baja incidencia.
Dijo Griffin: “Aquí tendrán mis opiniones sobre las enferme-
dades autoinmunes de la piel”.
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1.- Se asocian con un mal pronóstico.
Lo primero: lamentablemente los veterinarios asocian estas
enfermedades con un mal pronóstico. Creemos que es muy
malo el pronóstico y así lo explican a los propietarios.
“El concepto de suprimir el sistema inmune es mal visto por los veterinarios y los propietarios”
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VETERINARIO dice: PROPIETARIO responde:
Vamos a suprimir el sistema inmune de su
perro…
Oh¡ NO¡ Eso es muy peli-groso…
Pero si decimos…
VETERINARIO dice: PROPIETARIO responde:
Vamos a suprimir el rascado…
Gracias…eso será maravilloso.
Nota de editor: Existen medicamentos para reducir el prurito que no están asociados con inmunosupresión: Oclacitinib y la Inducción de anticuerpos monoclonales IL-31 son un buen ejemplo que debe ser revisado.
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2.- La terapia con corticoides tiene mala imagen
Al comentarles acerca de la terapia con corticoides, la mayo-
ría de los dueños los asocian con problemas crónicos y con
una mala calidad de vida de su mascota. Es muy importante
comunicar adecuadamente el uso de estas drogas. “Les en-
trego por escrito una guía acerca de las ventajas y desventa-
jas de los glucocorticoides. Así lo saben y no se dejan guiar
por la información encontrada en redes electrónicas”, dijo
Craig.
3.- El pénfigo puede ser curado.
Si manejamos la información adecuadamente podremos cu-
rar más casos.
Si le decimos al propietario que es una mala enfermedad, el
mismo dirá: UHH, eso no es bueno… y la eutanasia estará a
la vuelta de la esquina.
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Podemos curar hasta el 25% de los casos de pénfigo
Por el contrario, si le contamos que podremos lograr la re-
misión de los signos clínicos, el propietario dirá: AHH, bue-
na idea, intentémoslo…
Si le dicen que el tratamiento es costoso al principio pero que
luego no lo será, la decisión puede cambiar.
“Como veterinarios debemos saber que podemos curar has-
ta el 25% de los casos de pénfigo y que luego de un tiempo
no necesitaremos más tratamiento”, dijo Griffin.
Si le explicamos bien al propietario y le decimos que un 25%
de los casos puede ser curado, el nos dirá: OK, probemos el
tratamiento.
“Si me dan a elegir entre una paciente con alergia severa y uno con pénfigo foliáceo, elijo el pénfigo”.
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¿Por qué?
Porque solo podremos curar el 10% de las alergias mientras
que el 20% de los pénfigos pueden remitir.
Más datos…Tasas de cura de pénfigo foliáceo en gatos.
Griffin et al (aun no publicado) 20%
Preziozi et al, 20033/44 curados. 4/44 eutanasiados por la
enfermedad o la terapia.
Irwin et al, 2012
1/15 curados, 2/15 eutanasiados por posibles efectos colaterales luego
de 3 y 4 años de tratamiento.
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CASO de Molly
“La mayoría de ustedes pensará en eutanasia luego de ver la
foto de Molly”, dijo el dermatólogo.
“Es mi propia perra y lamentablemente tuvimos múltiples
inconvenientes con la terapia con corticoides”. Recuerden
que la combinación de drogas es generalmente la mejor for-
ma de tratar las enfermedades autoinmunes. Si solo utilizan
glucocorticoides la tasa de fallas en el tratamiento será muy
elevada.
Y tendremos patologías que nunca responderán a los cor-
ticoides, como el pénfigo vulgaris. Hay libros que mencionan
dosis de prednisolona de hasta 8 mg/kg…tremendo. Ni lo
intenten.
CONSEJOLa combinación de drogas es generalmente la mejor forma de tratar las enfermedades autoinmunes.
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¿Por qué la combinación de drogas es mejor?
Porque los efectos supresores sobre el sistema inmune a
menudo son sinérgicos o aditivos, mientras que los efectos
colaterales no lo son. Hasta pueden ser menores los efectos
adversos con más drogas que con una sola.
La luz solar
La luz solar induce múltiples enfermedades inmunomedidas
en todas las especies. Ejerce un efecto gatillo o disparador
de las enfermedades inmunomediadas. En California como
en cualquier ciudad de América Latina deberemos frenar las
radiaciones ultravioletas de tipo A pero en especial, las de
tipo B.
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“Las radiaciones UVA y UVB atraviesan el vidrio. Así que de-
beremos utilizar protector en aquellos pacientes aunque no
salgan a la calle”, dijo Griffin.
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TERAPIA DEL PENFIGO FOLIACEO.
“Si las lesiones son locales y limitadas podremos utilizar una
terapia tópica que tendrá menores efectos colaterales y con
costos bajos”, dijo Craig.
La terapia de las enfermedades autoinmunes de la piel se
divide en fases.
FASE 1
La fase 1 es la inducción.
En esta etapa deberemos utilizar altas dosis o drogas fuertes
para parar la respuesta inmune. Habitualmente dura entre
1 a 4 semanas.
La dosis de prednisolona es de 1,1 mg/kg cada 12 horas por
3-4 días. Luego 2,2 mg/kg cada 24 horas por 3 a 10 días.
Sino responde con 2,2 en 10 días…problemas (ver más
adelante).
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FASE 2
La fase 2 es la transición.
Es alcanzar un nivel cada vez menor de drogas que nos per-
mita mantener la remisión.
“El error más frecuente es no pasar a la fase 2. Este pasaje
debe ser rápido y nos permite reducir los efectos colaterales
y bajar costos”, dijo Craig.
¿Por qué esta fase es la más difícil?
Porque los corticoides no te llevan fácilmente a la fase 2 ex-
cepto con dosis mayores a 2 mg/kg por día.
EJEMPLO
En mi perra con pénfigo foliáceo comencé desde el día 1
con corticoides más azatioprina, de entrada. En Estados
Unidos no se utiliza desde el inicio porque es una droga cara
y por eso, se empieza con prednisolona o prednisona y solo
se agrega la azatioprina si fallan los corticoides.
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“Si me apuran, diré que los corticoides son baratos pero con
gran cantidad de efectos colaterales. Por eso cuando los uti-
lizamos, la fase de transición dura mucho tiempo”, aclaró
Griffin.
FASE 3
La fase 3 es el mantenimiento.
Para pasar al mantenimiento deberemos utilizar la dosis más
baja que nos permita mantener la remisión.
FASE 4
La fase 4 es el intento de cura.
Deberemos en estas instancias ver si podremos curar al
paciente.
Suspender la terapia luego de 9 a 12 meses de remisión.
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Acontecerá luego de meses de terapia.
“Luego de 9 a 12 meses algunos perros se curan. Algunos
recaen y, por lógica, deberían tener mal pronóstico, pero eso
aún está por determinarse. En mi experiencia deberemos
suspender la terapia luego de 9 a 12 meses y, si recae, volver
a tratar sin demora”.
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MONITOREO DEL TRATAMIENTO
Deberemos evaluar la respuesta al tratamiento, las reaccio-
nes adversas a las drogas y realizar los ajustes de las dosis
a niveles seguros.
Objetivos del monitoreo.Evaluar la respuesta al tratamiento, Reacciones adversas a las drogas y Ajustes de las dosis a niveles seguros.
Para monitoreo del tratamiento con corticoides deberemos
hacer un chequeo semestral de la piel, pelaje, peso y masa
muscular. También recomendamos hemograma completo,
bioquímica, urianálisis y cultivos de orina.
En casos de utilizar azatioprina o clorambucilo deberán rea-
lizar chequeos sanguíneos, en especial, un hemograma cada
2 semanas.
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Si en el estudio de enzimas sanguíneas vemos elevada la
fosfatasa alcalina, ¿Suspendemos el tratamiento?, pregun-
tó Griffin.
Yo sigo igual, pero, si en los próximos controles sigue la ele-
vación, lo suspendo. Lo importante no es un dato sino la
tendencia, respondió el especialista.
Luego hizo un repaso de las distintas drogas inmunosupre-
soras que pueden emplearse para el tratamiento de las en-
fermedades autoinmunes de las piel.
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DROGAS INMUNOSUPRESORAS.
En general todas afectan el funcionamiento normal de los
linfocitos y del sistema inmune como un todo.
“Si utilizamos combinaciones de drogas inmunosupresoras
estas actuarán en distintos lugares y tendrán mayor efecto
terapéutico”, dijo el dermatólogo.
GLUCOCORTICOIDES.
Se utilizan al inicio del tratamiento, pero ¿Por qué?
“Por el costo. No más que eso”, dijo Griffin.
La eficacia es de solo el 30-40% para el pénfigo foliáceo.
La eficacia de los corticoides es del 30 al 40% en pénfigo foliáceo.
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En mi experiencia, es menor de un 30%. Muchos colegas me
remiten el caso porque no les dio resultado la terapia con
corticoides. Eso es lo más frecuente.
Utilizamos prednisolona o prednisona a dosis menores de 4
mg/kg/ por día. En los gatos se viene utilizando la triamcino-
lona por décadas, pero no en perros.
¿Por qué no utilizar triamcinolona en perros?
No lo sé, porque funciona muy bien en perros. De hecho, sino
responde a la prednisolona en 7 a 10 días recomiendo cam-
biar a triamcinolona. No solo actúa en gatos sino también en
los caninos.
Con respecto a la prednisolona, aquí van algunos consejos
de Craig Griffin:
.- Si necesitan más de 4 mg/kg por día no creo que sirvan los
glucocorticoides en ese caso.
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.-Hay alguna evidencia de que la prednisolona a altas dosis
día por medio funcionaría mejor, con una respuesta similar
a la terapia combinada. La dosis es de 2,2 mg/kg día por
medio.
.-Inducimos con 1,1mg/kg cada 12 horas por 3 a 4 días y
luego 2,2 mg/kg cada 24 horas por otros 3 a 10 días. Luego
pasan a días alternos a 2,2 mg/kg y van bajando de 0.5 a
0.10 mg alternativamente. Algunos recaen. Seguir regulan-
do la dosis hacia la más baja que sea efectiva hasta llegar
a 1mg/kg día por medio por meses. No hay razones para
seguir bajando la dosis. “Eso es muy variable y depende del
caso, del dueño y de los potenciales efectos adversos”.
.- Si no mejora, cambien los corticoides. “No esperen más de
2 semanas”.
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.-Pueden descargar una planilla de dosificación de corticoides,
en forma gratuita y disponible en www.animaldermatology.com
Planilla con la dosificación de corticoides para los propietarios.
.-Le debemos informar a los propietarios acerca de los efec-
tos colaterales para que no se asusten. En especial, mencio-
nar la poliuria, polidipsia y polifagia.
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EFECTOS COLATERALES DE LOS CORTICOIDES.“Las altas dosis por mucho tiempo son el problema”, dijo el especialista.
Molly antes de los corticoides.
Contó el caso de su perra “Molly” que comenzó en 2012
con convulsiones por un tumor cerebral. Recibió radia-
ciones y, al mismo tiempo Fenobarbital a una dosis de 40
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mg/día por 30 días por el tumor cerebral. Luego pasaron
a 20 mg / día por medio. Mostró los cambios en el color
del pelo, diarrea severa y cambios en su conducta, como
coprofagía. Un signo muy particular fue la alopecia en la
cola, de ratón.
Después de los corticoides.
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LA NO RESPUESTA.
¿Y SI NO RESPONDEN A LOS CORTICOIDES?¿SI TIENEN MUCHOS EFECTOS COLATERALES A LOS MISMOS?
Deberemos en esos casos utilizar otras drogas inmunosu-
presoras que dependerán de la enfermedad en cuestión.
“No hay ninguna enfermedad del sistema inmune en que no
se pueda adicionar una droga inmunosupresora”, dijo Griffin.
Podemos utilizar, si prefieren, dexametasona pero no debe
tener ninguna infección asociada. También podrán optar por
azatioprina, ciclosporina o clorambucilo.
DATORealiza un cultivo de orina al inicio de la terapia inmunosupresora y luego dos veces en el año.
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Tiopurinas
Son agentes citotóxicos muy utilizados. Entre ellos se en-
cuentran la azatioprina, 6- mercaptopurina (6-MP) y 6- Tio-
guanina (6-TG). La azatioprina se metaboliza a 6-MP.
De este grupo de drogas destacamos el uso en los gatos del
Leukeran y en los perros de la azatioprina.
“En los gatos nunca debemos utilizar la azatioprina por su
diferente metabolismo en la especie felina”, dijo Craig Grif-
fin. Genera una mielosupresión muy grande por tener bajos
niveles de la enzima que metaboliza las purinas, la tiopurina
metiltransferasa. (TPMT).
“Todos los perros deben ser monitoreados y no solo las razas
sensibles como el Schnauzer gigante o el Alaskan Malamu-
te”. Estas razas tienen metabolismos diferentes, con los ni-
veles bajos de la TPMT para Schnauzer gigantes y altos para
Alaskan Malamutes.
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La dosis de azatioprina es de 1,5 a 2,5 mg/kg cada 24 a 48 horas.
Otra posología es 50 mg por metro cuadrado por vía oral
cada 12 a 48 horas.
Si tenemos que elegir la dosis entre 1,5 a 2,5 mg/kg, la do-
sis mayor debe ser administrada en los perros de tamaño
pequeño.
“La azatioprina necesita una dosis continua y no dosis ele-
vadas al inicio para alcanza niveles altos requeridos en san-
gre. Lo que importa es la concentración promedio durante
72 horas”, dijo Griffin. Tiene un amplio índice terapéutico,
interfiere con la síntesis de ácidos nucleicos y es citotóxico
para los linfocitos T.
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Antes de la azatioprina.
Después de la azatioprina.
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Los efectos colaterales del uso de tiopurina son trombocito-
penia donde podremos observar hematomas en la zona de
la ingle o piodermas asociados o no con demodeccia.
Demodeccia luego del tratamiento con azatioprina.
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Exhibió un caso tratado con azatioprina que desarrollo papilomatosis viral en el paladar.
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Claves para el monitoreo de los animales •tratados con tiopurinas.Si responde, pasar a dosis días •alternados.Luego de ello, bajar la dosis de prednisolona •a 1 mg/kg en días alternos. Puede seguir bajándose la dosis hasta dar •solo una vez a la semana.Se puede subir la dosis si no responde, si •no hay mielo supresión o si el recuento de linfocitos es > 1.000.
“Realizo análisis de sangre cada 2 semanas”, dijo el derma-
tólogo. Y advirtió que estos datos son importantes antes de
subir la dosis.
“Podemos tener anemia leve, es algo normal. No debemos
preocuparnos. Solo si vemos una disminución rápida del he-
matocrito, por ejemplo de 45% a 32% en pocas semanas.
Es allí, donde la velocidad de caída es rápida, y deberemos
tomar medidas porque es grave”.
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Cuidado especial con las tiopurinas en gatos, Schnauzer gigantes y Alaskan Malamutes.
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CLORAMBUCILO
Es un agente alquilante que afecta el ADN de las células for-
mando puentes. Es menos toxico y de acción más lenta que
otros alquilantes. No produce cistitis hemorrágica.
El clorambucilo es una droga similar a la azatioprina. Se
utiliza preferentemente en gatos y siempre combinado con
los corticoides. Los efectos colaterales son parecidos y el
monitoreo de la terapia, también.
Hay casos en que el clorambucilo se combina con corticoide
y azatioprina (tres drogas juntas) cuando no hay respuesta
o no podemos subir la dosis de la azatioprina por la mielo-
supresión.
La dosis es de 0,1- 0,2 mg/kg cada 24 a 48 horas. Está dis-
ponible en cápsulas de 2 mg que se pueden dividir para su
correcta dosificación en perros y gatos.
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Los efectos colaterales reportados del clorambucilo son:
Mielosupresión, •
Vómitos, diarrea y anorexia, •
Infecciones oportunistas como piodermas, demodeccia y •
dermatofitosis.
Casos reportados de alopecia y demora en el crecimiento •
capilar luego del rasurado, en especial en Poodles y Kerry
blue terriers.
Con base en estos efectos negativos potenciales, deberemos
ajustar las dosis según los resultados de los estudios de la-
boratorio y la clínica del animal.
“Comiencen por la dosis inferior del rango del medicamen-
to”, recomendó Griffin. Para el clorambucilo seria 0,1 mg/
kg cada 48 horas. Deberemos realizar un hemograma com-
pleto, perfil bioquímico y urianálisis cada 2 semanas en los
primeros 2 a 4 meses de terapia.
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¿Cuáles son los valores mínimos de laboratorio?
Si el recuento de glóbulos blancos es menor de 4.000 leu-
cocitos por mm3 o si las plaquetas son menores de 150.000
plaquetas/mm3 deberemos suspender la terapia hasta que
los valores se normalicen.
Suspender la terapia si los glóbulos blancos son < de 4.000 por mm3 o si las plaquetas están < 150.000 por mm3.
Al retomar, deberemos dar el 50-75% de la dosis anterior.
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TETRACICLINA NIACINAMIDA
Hay un reporte de 1992 (White, Rosychuk et al) con un 70%
de respuesta. Otros reportes en humanos y perros han dado
resultados variables para el pénfigo (Berk y Lorincz, 1986;
White, Rosychuk et al, 1992).
El uso de tetraciclina-niacinamida podría ser más efectivo para los casos localizados de pénfigo foliáceo o pénfigo eritomatoso.
¿Cómo se utiliza en la práctica?
Se dan 500 mg de cada droga cada 8 horas a los perros
mayores de 10 kilos y 250 mg a los menores de 10 kilos.
Si la tetraciclina se reemplaza por doxicilina, la dosis de la
misma debe ser de 5 mg/kg cada 12 horas.
La respuesta clínica tarda uno o dos meses. Una vez al-
canzada la respuesta podemos reducir el número de veces a
dos o, incluso, una sola toma al día.
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Efectos colaterales de la tetraciclina- niacinamida.
Casos de fotosensibilización por tetraciclina.
Veremos signos digestivos como vómitos, diarrea y anorexia,
en los que deberemos discontinuar la niacinamida. También
podremos ver discrasias sanguíneas, alteración del esmalte
dental y fibrosis esofágica (doxiciclina).
ATENCION: Los dueños y/o farmacéuticos no deberán reemplazar la niacinamida por niacina porque es muy tóxica y genera hepatotoxicidad a dosis altas.
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Deberemos monitorear al animal con hemograma completo y
perfil bioquímico antes y dos meses después del tratamiento.
Luego cada 6 meses y prestar especial atención a las enzi-
mas hepáticas y al perfil renal. Los gatos no toleran bien
la tetraciclina y podremos observar cólicos, fiebre, caída
de pelo y depresión.
Alternativas a la tetraciclina.
Esta droga podría funcionar de manera parecida a la oxite-
traciclina. Es una aclaración para los colegas que no puedan
comprar la tetraciclina niacinamida.
La doxiciclina parece funcionar de manera similar. Su
posología es de 5-10 mg/kg dos veces al día pero debemos
iniciar la terapia con una dosis de 5 mg/kg BID. La ventaja
de la doxiciclina es su dosificación cada 12 horas y no tres
veces al día como la tetraciclina niacinamida.
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“La minociclina creería que no funciona tan bien como las
anteriores. Su dosis es de 5- 10 mg/kg dos veces al día y no
deberíamos dar mas de 20 mg/kg”, aclaró Craig. En huma-
nos daría mejores resultados que en animales, provocando
vómitos en algunos pacientes.
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CICLOSPORINA Y TACROLIMUS.
“Los dermatólogos jóvenes los utilizan como reemplazo de la
azatioprina” dijo Griffin.
La ciclosporina es el Atopica® de laboratorio Novartis y el
Tacrolimus, Prograf® para la formulación oral y Protopic®
0,1% y 0,03% para uso tópico, de laboratorio Astellas Inc.
La FDA aprobó la presentación de microemulsión de la ci-
closporina (Atopica® de laboratorio Novartis) que viene de
10, 25, 50 y 100 mg. Para gatos, en solución de 100 mg/ml.
Al parecer, los genéricos de la ciclosporina no se comportan
de la misma manera según los casos reportados, y, en espe-
cial, en los gatos.
El mecanismo de su acción es bloquear la respuesta linfocítica
y esta recomendado su uso para pacientes que no toleran
adecuadamente los glucocorticoides o en combinación con
azatioprina.
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LISTADO DE INDICACIONES
DE LA CICLOSPORINA/TACROLIMUS.
Lupus eritematoso cutáneo
Complejo granuloma eosinofílico en los gatos.
Pseudopelade felina, atopia felina, pododermatitis y estomatitis a celulas plasmaticas.
Pénfigo eritematoso y foliaceo.
Adenitis sebacea.
Paniculitis nodular estéril.
Síndrome de la cara sucia de los gatos Persas
Eritema multiforme
Fístula metatarsiana
Dermatosis ulcerativa del San Bernardo y del perro Newfoundland.
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Los efectos colaterales en gatos son los mismos que los de
perros: vómitos y diarrea. Atención: no dar ciclosporina a los
gatos con lipidosis hepática.
¿Qué porcentaje de los pacientes tienen efectos colaterales?
10% de los casos.
Sobre un total de 205 pacientes estudiados, el 35% tiene
signos digestivos, el 15,1% diarrea y el 13,6% letargia.
“Al 6,8% de los gatos tratados tuvieron que retirarles el producto por los efectos adversos del mismo”.
Dos casos tuvieron persistente y progresiva pérdida de peso
que provocó un cuadro de lipidosis hepática. Un gato falleció.
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PALABRAS FINALES: TERAPIA CON DROGAS INMUNOSUPRESORAS
Pero, “para mi, la azatioprina funciona mejor”.
Según Griffin, la azatioprina funciona mejor.
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COMENTARIOS DE LOS PRESENTES.
Ultima diapositiva.
1.- VOLVIO LA TRIAMCINOLONA.
Nada muere, todo se recicla, dice la frase. La triamcinolona
fue recomendada por Griffin a una dosis de 0,1- 0,2 mg/kg
por día y luego día por medio. Es una buena alternativa para
las enfermedades inmunes de la piel.
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Especialistas en dermatología posando junto al maestro.
¿Quién lo hubiera pensado?
La tan vapuleada triamcinolona volvió y con la recomenda-
ción de un experto en dermatología.
2.- TRATAR PARASITOSIS SUBCLINICAS.
Un aporte de la Dra. Pérez Tort, que fue comentado por
Craig, fue la necesidad de desparasitar a todos los animales
en tratamiento inmunosupresor. Reactivarían las parasitosis
y empeorarían la anemia del animal durante el tratamiento.
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LOS SECRETOS DE LADERMATOLOGÍA
volumen ii
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