LMANManusistopp! I tabellen redovisas de datum som gäl-ler för manusstopp och planerade ut-givningsveckor för AllmänMedicin 1993 . Nummer Mcinus- Plcinerad stopp utg ivn i n gsvecka

LMANTidsk rift för S £ itsk Föreni#8 `röi. AIlmänmedicin (`SFAM)

Att vårda liv Lev hela livet

cf

Allergisk och vasomotorisk rinit är inflam-

matoriska sjukdomar. Behandlingen bör ock-

§å utgå från detta synsätt.

Rhinocort Turbuhaler ger en effektiv

lokal behandling av näsans slemhinnor. Den

verksamma beståndsdelen är budesonid, som

har en kraftig anti-inflammatorisk effekt.

Rhinocort Turbuhaler innehåller endast

budesonid. Inga konserveringsmedel eller

andra tillsatsämnen finns, som kan irritera

en redan känslig slemhinna.

Doseringen är mycket enkel och görs en

gång på morgonen. Via inandningsluften

sprids läkemedlet över slemhinnan.

ffiänoco_rtffimFbuhciler

Tika Läkemedel AB-ettför#gtiå-s;åa7fooolcemen.

Rliinocort Turbubaler (budesonid 100 iig|dos) nasa| steroid uid a||e;gisk och uasomotorisk rinit.

Manusistopp!I tabellen redovisas de datum som gäl-ler för manusstopp och planerade ut-givningsveckor för AllmänMedicin1993 .

Nummer Mcinus- Plcineradstopp utg ivn i n gsvecka

6/9-9310/ 1 -9428/2_9418/4-94

ALLMÄNMEDICINPeriodisk tidskrift för

Svensk Förening för Allmänmedicin(SFAM)

Ansvarig utgivare:Ingvar Krakau

Chefredaktör:Anders HåkanssonVårdcentralen TeleborgBox 5044, 35005 VäxjöTel: 0470/888 00

Redaktionskommitte:Dan AnderssonMalin Andr6Cecilia BjörkelundAnders HåkanssonAnna KällkvistChrister Petersson

Redaktionssekreterare och ]ayout:Margareta Lindborg

Redaktionsadress:AllmänMedicinlnst f socialmedicin172 83 Sundbyberg.Tel: 08/989492 eller 282214 (telefonsv)

Annonser:YH Annonsförmedling,Hornsgatan 150 8,11758 StockholmTel: 08/669 42 40

Prenumerationsavgift:405 kr per år, för studerande 150 kr per år(prenumerationsavgiften ingår i medlems-avgiften till Svensk Förening för Allmän-medicin).

Tidningen utkommer med 6 nummer per år.Prenumerationsavgiften inbetalas till A]l-mänMedicin postgiro 375440-5. Ange attavgiften avser prenumeration.

T;yf:ekrtspt:yät:jr?vaäbn.listspeaEE::,hlogs93ISSN 0281-3513

ALLMÄNMEDICIN . ÅF}GÅNG 14 .1993

5/93 Omslagsfoto: Anna Källkvist

Ka]endarium 199

Ledare

Att vårda liv -i morgondagens Sverige.Anders Håkansson 200

DoktorsavhandLingar från primärvården

Ekbom T. Risks of hypertension in the elderly.Lars H Lindholm 201

Lev hela livet -ett praktiskt interventionsprogram i Skaraborgs län.Lars-Göran Persson, Kjell Lindström, Hans Lingfors ,Erik Bög-Hansen, Calle Bengtsson

Daghemsmiljö och sjukfrånvaroHåkan Cars , Christer Petersson, Anders Håkansson

Skjut inte på pianisten!Anna-Karin F urhof f

Gynekologisk undersökning på vårdcentral -kvinnors erfarenheter och önskemål.Bengt Mattsson

204

208

212 och 226

215Förebyggande sjukvård i Danmark -begynnande samarbete mellanallmänläkare, DSAM, Sundhedsstyrelsen och amten.Bengt Nordling 220

E] Apoteksboiaget

Frågor och svar om läkemedel.Lars-Olof Hensjö

Vad gör bamfamiljer som drabbas av förkylning? -En dagboksstudie.Monica Ribohn

Huvudlöss -policy för förebyggande åtgärder och behandling.

I|ypertoni.vård under 5 år - rapport från en allmänläkame.Anders Overby

Sjukgymnastisk behandling av patienter med nack/ryggbesvär -erfarenheter av kroppskännedomsgrupper på vårdcentral.Barbro Lindh, Mohi-ca Mattsson, Beng[ Mattsson, Elsrriarie Bergmark

Vad är en brukargrupp och vad kan den göra för vårdcentralen.Irena Nadler

Fråga och lyssna -teori, metod och analys i allmänmedicinskkvinnoforskning.Katarina Hamberg , Eva Johansson

Kan man förändra distriktsläkares och distriktssköterskorsarbetssätt när det gäller individuell hälsorådgivning?Elisabeth Arborelius , Maria Bringland

225

231

237

238

244

Recensioner

Andersen JR, Töming J, Schiötz-Christensen E (red).Alkoholsyndromet.Bengt Nordling

Runnquist K, Cederlund R, Solleiman C. Handens rehabilitering.Vol 1. Undersökning och behandling.Vol 11. Skador och sjukdomar.Charlotte Ekdahl

Qvamström U. Vår död.Monika Eriksson

Kvien TK. Hva er gikt og revmatisme?Inger"ir Andersson

247

197

`t

ONT HALSEN?

yeliarneå#;i:?omm=åe:å:l::srDeåå:|åv(S|åtnadda##o-m

;:;:;i?;::iie:pi:å¥;åki:t:esräi::i.;;|åTv:jt#ijije.,r;:gåi:£¥-udäkt:a mo[ endast 36°/o av de penicfllinbehandlade (1) .Smi[tkälla i parientens omgivning bör eftersökas.

Dalacinärettantibiotikummedeffektmotgrampos.;tiva

:å;i:ieiiåia:i:irå;e:ri:e:j:::i;;ikiin;a:E;:a;::[e:irt:e::n:g:å::::rt¥=ågi:s:a

1.OrrlingAetal,SvenskOtolaryngologiskFör.Förhandlingar,1:76-8,1993.2.KaplanELetal,JPediatr,2:400-3,1988.

tf±Br.~L:E±:=±i.tr">':±':rE€=m£=s!:±==::;~i,

Dalacin finns i

3:!,i.Ir:lFjs!:j:L:,i!:#:::::88:: DaiacÈn®klindamycin

Upjohn ABBox289433 25 Partille031-36 26 00

KALENDARIUM !:' _ ` ..., :L_L____._ì' -. '. ' '' ` -':''. -. : ' : ' . : ' . .

1993

NOVEMBER• 2-5 novcmder. The Third lnternationalWorkshop on "PRACTICAL STATISTICALEVALUAnoN Of PHARMACOKNETIcn]y-NAMIC DATA - A Hands on Workshop usingPCNonlin", Stockholm./n/o/77zafåm.. Apotekars«ieteten, U(bildnings-avdelningen, Box 1136, 111 81 Stockholm.Telo8-24 50 85,Faxo8-20 5511.

• 10-12 november. Det ktim.iska piöv-ningsprogrammet. Att planera och driva ett kli-niskt projekt. Rusthållargården, Arild.Jn/oimafion.. Apotekarsocietetten, Ann Ode-brand eller lnger Fagerhäll. Tel 0824 5085.

• J7-20 noyemz}er. Utställningen "MEDI-CA + BIOTEC/COMPAMED 93" i Dässeldorf.Jn/oimafI.on.. Tysk-Svenska Handelskammaren,Verdandigatan 2,114 24 Stockholm.Telo8-79172 01. Faxo8-790 30 98.

• 22-26 novemzJer. Kurs i läkemedelsvär-dering, Lidingö.Jn/o777iation.. Utbildiiingsledare Eivor Ungersoneller kurssekreterare Kristina Hansen, Apotekar-societeten. Tel 08-24 50 85. Fax 08-20 55 1 1

• 24 november. Temadag om "Advances inPeptide, Protein and Antibody Technology Ex-citing B iomedical md Chemical Applications".Jn/omation.. Apotekarsocieteten, Annette Lind-berg,[elo8-24 50 85.Faxo8-20 5511.

• 24+26 november. Des.ign. Protoko\\. Pa:tientformulär. Praktiskt inriktad påbyggnadskusi klinisk läkemedelsprövning. JohannesbergsSlott, Rimbo. Anmälan före den 28 september./n/o/7}zation.. Apotekarsocieteten, Aim Ode-brand eller lnger Fagerhäll. Tel 08-24 50 85.

DECEMBER• J-3 dbcember. Svenska Läkaresällska-pets Riksstämma, Stockholm.Jn/o/mafion.. Eva Kenne, Svenska Läkaresäll-skapet. Tel. 08-24 33 50.

• 6:U december. internationai Symposi-um on Purity Detemination of drugs. Stock-holm.Jn/oi7}iafåon.. Ann-Marie Johansson, Apotekar-societi:ten, Box 1136,111 sl Stockholm.Telo8-24 50 85.Faxo8-20 5511.

± 6-10 december. Hop.\tai Bxpo. Pris,Frmkrike.

å„u%?fgg;#ät3hE2XLPoy,o:,GFrp=okTr,g:i.on"

• 8-9 decenzber. Grundkus i Ekotoxiko-logi - Bedömning av kemikaliers miljöfarlighet.Högberga Gård, Lidingö./n/omatio».. Anne(te Lindberg eller BirgittaKarpesjö. tel 08-24 50 85.

• 8-10 december. GCP rr\on.\iorei.ir\g.. Pb-byggnadskurs i klinisk läkemede]sprövning,Rimbo.Jn/o/7}ia[/!.on.. Ann Odebrand, Apotekaresociete-ten. Tel 08-24 50 85.

ALLMÄNMEDICIN . ÅFIGÅNG 14 .1993

1994

JANUARl• 24-28 /.aJncJan.. Sj.udarhöjden, Sigtuna(3072)JJ-J5 a!Pn.J. Sj.udarhöjden, Sigtuna (3073).Grundkus i Klinisk Läkemedelsprövning.Jn/or77iafåon.. Ann Odebrand Thorslund ellerlnger Fagerhäll, Tel 08-24 50 85.

FEBRUARI• 7-9 /ebrziarz.. intemationai Symposiumon Solid Oral Dosage Foms och Satellite Sym-posium on Powder Compaction Technology,Stockholm.Jn/omafaon.. Anne-Marie Johansson, Apotekar-societeten, Box 1136, 111 81 Stockholm.Telo8-24 50 85,Faxo8-240 5511.

pò.änlg4s-±.8sftTb.r%E.ä.g33km31.d§o=m2n2,ngT#s=karsocieteten i samarbete med Karolinska lnsti-tutet. Villa Brevik, Lidingö.Jn/oJ77!ation.. Annette Lindberg eller BirgittaKaipesjö. Tel 08-24 50 85.

• 22-23 /ebrzian., Sj.udarhöjden, Sigtuna(3074) eller18-19 maj , A`speriås, Le"m (3014)Orienterande kurs i Klinisk Läkemedelspröv-ning.J»/o/7»ation.. Ann Odebrand, Box 1136, 111 81Stockholm. Fax o8-20 5511.

SFAMDLFsvåmöte 1994

Vårmötet kommer att hålLas iSundsvall 5-7 maj 1994.

Koitiaktperson:Markus Kallioinen, distriktsläkare,Vårdcentralen CentrumNorrmalmsgatan 2852 34 SundsvallTel 060-18 24 00

MARS• 6-ZJ mars. intemationai course on as-sessment of health-ielated fi[ness, Tampere, Fin-land.Jn/ot7nafi.on.. UKK lnstitute/Mrs Raija Laukkan-nen, UKK lnstitute, PO Box 30, SF-33501 Tam-pere. Finland. Tel. +358 31282 9111. Fax.+358 312829200.

• 7-J0 mar§ Blockl: Grundemaoch

3ifäL?msg?E#i!._E:rffkå##EgtE#a.Ut-Jn/0777iation.. Ann Odebrand Thorslund eller ln-ger Fagerhäll. Tel 08-24 50 85.

• J3-J6 mors. The intemational congresson smoking cessation, Glasgow. Storbritannien.Jn/07mation.. Congress Secretariat, Gardimer-Caldwell Communications Ltd, The old RibbonMill, Pitt Street, Macclesfield, Cheshire SK1 1 7PT UK.

FolldiäLsoip§ti+tutet^¥e:p`:Pyn?ypqighet-£åd;å¥ftgå|.,aa:o

Jtaet:_TE:nhå£:£.når£

förebygga2 7sjukdo,m

:t:-fl£-aäföi:igT:;pF£:

Ee.åti¥,.åt3fgfi'äå-dmatdt:åafråe#.&utå3-#-ai¥spieä¥:::.lùndörlag: .` . `

Man .planerar att bödriva^ upp|ys'-

gfgg5S'ms:.e:eig|eåoäTså,å,ååt=?e#,oåumeå:,

Alle`fgiprogiamet

att genorpföra,i samarbete möateksbo|aget, Livsmeö,el§^Verk;et,EIHE[förbundöf -riiot. Astma,` A;|1?rgi oöh' Svenskå Läkar#äuskap'et. Syftöt med

§o¥:Pkyä;i¥u¥g§g¥fi;!s:åågfuh::E;:p¥:

ååE:e:å:n:Eå:r;:k:ti#g:ei;:¥åiå#å:

:afm:aå:nå:opfik|såFfeö:rf:¥-iLpuEu::1994. IfifQimafionr.om ' dessa kurserkommer i d'enna tidhing och i Läkar-tidnihgen i.början av året. Omfattandekursverksamhet planeras ~också försjuksköterskorinomprimärvåiden.

Thlsnatd::n?:dt!guTsaeàso°uTprn?nec#3fdesitFmEE:*:e=eL°c'h°wgir:akeplace fi.om May 16-19, 1994 in Lunteren, The Netherlands.Lecturer is: K J Rothman.

fttoiäFog;:esrtsa,titsht:c:oJsicesp%ielLjiocgaisceåodn;:%ls.researchprinciples,interactionEnrollment is open to researchers having basic knowledge of epidemiologyand biostatistics and at least some work experience. Closing date for enroll-ment is January 14, 1994. For fiirther infomation please contact:

Mrs A van Alst, course secretaryDepartment of Epidemiology, University of NijmegenPO Box 9101, NLT6500HB Nijmegen, The NetherlandsTel+3180619132, Fax. +3180613505

199

Att vårda liv - i morgondagens SverigeANDERS HÅKANSSON

Under de regniga dagama i slutet påj.uli läste jag Edgar Borgenhammar'snya bok 'Att vårda liv' (1). Jag lästeden med stora förväntningar och jagblev inte besviken. Visserligen var endel av innehållet inte särskilt nytt förmig, men författarens stora beläsenhet,hans klara analys och hans enaståendefomuleringsfömåga imponerade ändåstort. Genom att plocka lite här och litedär fick jag en god bild av författarensvisioner om vår framtida hälso- ochsj.ukvård. Denna bild tilltalade mig ochdet är den som jag här skall försökaåter8e.

Distriktssköterskan och allmänläka-ren är resurser att räkna med

Redan i bokens förord fick jag, somrefomtrött allmänmedicinare, en posi-tiv inställning till författaren och hansbok. Eller vad sägs om följande citat:"Långsarn[, oän_dligt l.ångsa.mt..ya.knq.i.

svens-k sjukhusfiixei.ad våi_.d t_ill ins.ik[om altei.na[iv. A{[ disti.iktsskötei-skanoch allmänläkai.en är i.esui.ser att räk-

%"nd,ee,dfin::sdv%isde:,nt,iagä_,.:pfifå_iga;:.s%?,;no#:ga:.nb[es,aat°#esdk.aA[Ptsfenucft°af#.eän#'cnkgsa#.a#t#.

i.a än ekonomiska, spelai. roll ."

Tillitsohälsans epokEnligt författaren befinner vi oss i

tillitsohälsans epok. Vi litar varken påoss själva eller på andra. Vi är dåligapå att hantera livets risker och osäker-heter. Vi vårdar ting i stället för med-människor. Vi har haft en utveckling"fi.om death, disease and disability to

dysfunction, discomfort and displeasu-re". Vår tid är begärens, besvärens ochde gränslösa förväntningamas.

I tillitsohälsans epok känns den gam-

;id:.go:a#°,:Len,,å;.`,.t,QFoö,j;iår'9:,.''?;-#,#!le[i ' [i.ygghe{su[spis_ni.ng' blii_.13kqi.en i.`siället-sei.vi[öi.. Sjukdomen defiiniei.as is[or iit.s[i.äckning som vad patien[ensjälv \iäljer_a[[ 4alla .5jukdom. D.e!i...a\..;amhälle[ ålagda i.ollen a{[ med_läka-i..intyge[ .soni m?del s.kip_a s.ociql... ek.p-noriiisk och meilicinsk i.ä[[visa blir all[-n,e,. omöjl., g."

Författaren har också förklaringar tillhur vi hamnat i tillitsohälsans epok.

#epseskg.x:g,åBef#ffin?:,edeb#,#,jå;,fEg?e:f•fi.ån gemeiis(_immq in[i...e`ssen.!ill g[t sP:

i-in[i.`ömn få[[ till[ s!ö.i.i.e.\'i.k.[.. Be{i:äf -

fan(le niaìsme(Iia: f i.ån. ki.itisk. deb.q[.i{ill be[on.ing a\i .sens.a[ioner ....I.. p?l.i[.!:.kem Fi.åin`-'(le[ goda samhälle[. [illi.ös[ma.ximei.ing. f i.ån s[a[smai"a`s[yi.-

200

:::ng{,,ifl,l.å,,;aen.!;ge_::i,:;s,"',f,:::,_,.)|;f:;_::F;-"engagemang,fi.åndempki.atisk{ill._koi.-

poi.ativ dirigei-ing. fi.ån mak[ [ill av-mak( ."

Övergripande utvecklingstendenserVilka övergripande tendenser är det dåsom påverkat utvecklingen inom hälso-och sjukvården? Ja, enligt författarenhar vi haft, och har, en utveckling:- från relativt stabil till snabbt förän-derlig miljö;- från vård åt 'ödmjuka', kroppssjukapatienter till service åt krävande konsu-menter med bristande tillit och sam-mansatta problem;- från betoning av 'sjukdomssynsätt'till större intresse för hälsosynsätt';- från få till många möjliga åtgärderoch från institutionsvård till alltmersjukvård i hemmen;- från tonvikt vid central planering tillväxande intresse för decentralisering;- och från betoning av medicinens inrelogik till ökad vikt vid livskvalitet,vårdkvalitet och dödskvalitet.

Förändring för mänskligare vårdHur bör då framtidens svenska häl-

so- och sjukvård se ut enligt författa-ren? Vad är bra i det nuvarandesystemet och vad kan göras bättre?

Välfärdspolitiken måste även fram-över finansieras solidariskt. Vi bör haen sund skepsis när det gäller mark-nadstänkande, köp- och säljsystem ochprivatisering. Begrepp som målstymingoch prestationslön har begränsad an-vändning.

Den enskilda människan och hennesfömåga bör lyftas fram, liksom möj-lighetema i gemenskapen. I första handskall den enskilde själv försöka hanterasin situation, i andra hand får släktingaroch vänner hjälpa till och först i sistahand skall samhällets hjälpapparat trä-da in.

Det krävs en ökad kreativitet inomhälso- och sjukvården, liksom en ökadetisk medvetenhet och inte minst enökad effektivitet. Därför behövs mångagoda ledare, chefer utan chefsfasoner,som är medvetna om såväl kvalitetenssom ekonomins betydelse. Dessa che-fer ges en rimlig handlingsfrihet och etttydligt resultatansvar.

Verksamheten måste följas upp påett stödjande sätt. Vården kommer i alltmindre grad att kunna kvalitetskontrol-leras genom inspektion. Större viktmåste läggas vid gemensamma synsätt,kontinuerlig utveckling och personligtansvar. Författaren hänvisar här till en

rapport från USA, där det fastslås att dekontrollsystem som kan förbindas medbättre kvalitet i sjukvården i allt väsent-ligt har skapats av läkama själva.

Vi behöver också många andra för-ändringar:- från inriktning på sjukdom till inrikt-ning på hälsa;- från terapi till förebyggande;- från institution till hemsjukvård;- från beroende av samhället till ökatoberoende;- och ffån ojämlikhet till ök.ad jämlik-het.

Frivilligorganisationema bör använ-das i ökande omfattning och senioremabör ses som en väsentlig resurs.

Den ljusnande framtid är vår?Det är mycket av det ovan sagda,

som vi som allmänmedicinare och bli-vande husläkare kan ta till våra hjärtan.Och det är mycket som har betydelseför vår vardag.

Författaren tror uppenbarligen på ossoch på det vi står för. Han tror på enpositiv utveckling för oss. Däremot ärhan mycket tveksam till marknadslös-ningar. Han ser den nuvarande dist-riktsläkamodellen med områdesansvarsom lämpligast för de äldre, bamfamil-jema, missbrukama och de handikap-

3affidseidmh:gFkaeååä:r|?Trtämms:rgåsasdäTäfriska, som är välinformerade och kanta för sig. Kanske kan vi hoppas på enhusläkarmodell med, åtminstone tillviss del, bibehållet områdesansvar, enhusläkarmodell som precis lika väl,eller kanske ännu hellre, kan drivas ioffentlig som i privat regi.

Författaren betonar betydelsen av fö-rebyggande arbete och han ser en ut-veckling från sjukdomssynsätt till häl-sosynsätt. Sannolikt behöver vi dammaav det gamla slagordet helhetssyn.

Författaren anser att vi även fram-gent behöver goda ledare, chefer med

fee,3i#efåneå:i:å:fFregot#åilärvasìiäinom av samhäl[et givna ekonomiskaramar. Dessa led€ue behövs också inomvår specialitet, antingen de nu kallaschefsöverläkare eller något annat,mindre pretentiöst.

Författaren uppmanar oss att kon-trollera det vi gör, men han inser klart,att kvalitetskontroll inte är lätt. särskiltdå inom vår specialitet. där symtomflo-ran är brokig och de enskilda symto-men diffusa. Kvalitetskontrollen är iförsta hand en intern angelägenhet påvårdcentralen / husläkamottagningen

ALLMÄNMEDICIN . ÅRGÅNG 14 .1993

o6'h den fungerar bäst om vi läkare själ-va tar ansvaret för den.

Om Edgar Borgenhammar spår rätt,går vi kanske, trots allt, en ljusnandeffamtid till mötes, vi allmänmedicinzu.eoch blivande husläkare.

Referens1. Borgenhammar E. Att vårda liv. Organi-

sation, etik, kvalitet. Stockholm: SNSFörlag, 1993.

Aiidei-s Håkaiuson, chefredaktör

Risks of hypertension in the elderlyLARS H LINDHOLM

Tord Ekbom disputerade den 18december 1992 vid lnstitutionenför klinisk samhällsmedicin i Dal-by , Lunds universitet . Opponentvar docent Kjell Asplund, Institu-tionen för medicin vid umeå uni-versitet. Hwudhandledare harvarit docent Lars H Lindholm,Dalby.

Det är väldokumenterat, att högtblodtryck utgör en betydande riskfaktorför hjäit-kärlsjukdom och för tidig död,framför allt för medelålders män. Detär även troligt att så är fållet för medel-ålders kvinnor, även om den absolutarisken för dessa är betydligt lägre änför män. För äldre personer (70 år ochdäröver) varierar resultaten mellan oli-ka studier. Medan Framinghamstudier-na visat på ett klart samband mellanökande blodtryck och ökad risk oavsettålder, har studier ffån bland annatTammerfors visat, att lågt blodtryckhos gamla utgör en större risk än högtblodtryck. Det är dock troligt att de se-nare studiema påverkats av att persoriermed lågt blodtryck vid studiemas startäven haft andra sjukdomar, som i sigmedfört ökad risk. Allmänt accepterasidag att högt blodtryck utgör en risk-fäktor för insjuknande i hjärt-kärlsjuk-dom oavsett patientens ålder, även omden relativa risken anses vara lägre hosäldre än hos medelålders patienter.

Effektema av att sänka högt blod-

:Liåightoåoåludieenh,gra`d¥gÅrv|*505:lbl:licerades resultaten av EWPHE-studien(European Working Party in HighBlood Pressure in the Elderly), som vi-sade att dödligheten i hjärt-kärlsjuk-dom minskade med diuretikabehand-ling i jämförelse med placebo (34 fallmot 47 per 1000 personår, p<0.05).Dödligheten i slaganfall sam totaldöd-ligheten påverkades dock ej signifi-kant. Patienterna i denna studie haderekiyterats från en mängd centra iEuropa och dessvärre kunde sj.uklighe-


Professor Bengt Scherst6n samtalar med opponenten docent Kjell Asplund ochrespondenten Tord Ekbom.

ten inte beräknas med "intention-to-treat" analys då bland annat 15 procentav patientema uteblev fi.ån uppfölj-ningen. Studien genomfördes huvud-sakligen på universitetskliniker, varförpatientemas representativitet har ifrå-gasatts. Mot denna bakgrund beslöts attstarta en ny studie i svensk primärvård,där nyttan av aktiv läkemedelsbehand-1ing (diuretika och betablockerare) aväldre hypertoniker j.ämfördes med pla-cebo. Studien, som fick namnet STOP-Hypertension (Swedish Trial in OldPatients with Hypertension), utgör ba-sen för Tord Ekboms avhandling.

Må]sättningMålsättningen för STOP-Hyperten-

sion var att undersöka om incidensenav slaganfäll, hjär[infarkt och övrighjärt-kärldöd påverkades av aktiv läke-medelsbehandling av äldre (70-84 år)hypertoniker.

MetodStudien genomfördes som en dub-

bel-blind, randomiserad, placebokon-trollerad, multicenterstudie med två pa-rallella grupper. Totalt randomiserades1.627 patienter (medelålder 76 år) tillendera aktiv behandling (n=815) ellerplacebo (n=812). Patientema hade vid

randomiseringen ett blodtryck inom in-tervallet 180-230 mm Hg systolisktoch/eller 105-120 mm Hg diastoliskt;patienter med isolerad systolisk hyper-toni (<180/<90 mm Hg) medtogs inte istudien.

Totalt deltog 116 av landets 846vårdcentraler. Primära kliniska händel-ser utgjordes av dödliga och icke dödli-ga slaganfall, dödliga och icke dödligahjärtinfarkter, samt övrig hjärt-kärldöd.Bland sekundära kliniska händelsersom studerades kan nämnas insjuknan-de i hjärtsvikt och plötslig död. Aktivbehandling bestod av antingen ett diu-retikum (en fast kombination av hydro-klortiazid och amilorid) eller endera avtre beta-blockerare (atenolol, metopro-lol eller pindolol). Målet var att sänkablodtrycket till <160/95 mm Hg. Cirka2/3 av patienterna erhöll både diuetikaoch beta-blockerare, då blodtrycksmå-let ej uppnåddes med endast ett läke-medel. Behandlingseffektema studera-des även på en rad blodparametrar (tillexempel glukos, kreatinin, urat, natri-um, kalium, kolesterol) samt på patien-temas subjektiva symtom. De åtta be-handlingsgruppema (Brra med aktiv be-handling och ftra med placebo) visadesig vara jämförbara vid studiestarten.

201

lT

Vidare har analyserats hur stor andelav den preventiva effekten på hjärt-kärlsjukdom som kan förklaras enbartav sänkningen i blodtryck, samt i vil-ken grad risken för slaganfall och hjärt-sjukdom kan relateras till de uppmättablodtrycksvärdena under studietiden.

I ett av Tord Ekboms delarbeten hardata fi.ån STOP-Hypertension utnytt-jats som ett underlag för att dimensio-nera ffamtida studier avsedda att uppnåen bättre precision i skattningar av kar-diovaskulär risk hos äldre. I detta de-larbete analyserades det prediktiva vär-det av en rad variabler såsom blod-tryck, kombinationer av blodtryck,puls, rökning, BMI, kolesterol samtandra laboratorieparametrar.

STOP-Hypertension startade med enpilotstudie under 1986-87. En separat5-årsuppföljning, POTS (Post Treat-ment Study of Hypertension in the El-derly) har utförts av de 333 patientersom fick sin hypertonimedicinering ut-satt under pilotstudien för att kunna in-kluderas i STOP-studien.

ResultatSTOP-Hypertension avbröts i förtid i

april 1991 efter rekommendation av sä-kerhetskommitt6n. Blodtryckssänk-ningen hade varit tillfredsställande, cir-ka 20/8 mm Hg bättre i den aktivagruppen än i placebogmppen. Antaletprimära kliniska händelser var lägre iden aktiva gruppen än i placebogrup-

pen (33 fall mot 55 per 1000 personår,p<0.01) liksom antalet slaganfall (17mot 31 per 1000 personår, p<0.01).Aven totala dödligheten var lägre i denaktivt behandlade gruppen (20 fall mot35 per 1000 personår). Insjuknandet ihjärtinfarkt hade dock ej påverkats sig-nifikant. Trots denna goda effekt var desubjektiva och metabola biverkningar-na mycket obetydliga.

Vid analys av blodtrycksdata eftertvå månader (då patienterna endast be-handlats med ett läkemedel) visade sigdiuretikakombinationen sänka detsystoliska blodtrycket bättre än de trebetablockerama.

Risken för slaganfall var signifikantlägre för en patient på aktiv behandlingän för en placebobehandlad patientmed samma blodtryck. Samma tendensuppvisades för hjärtsjukdom. Sålundavar det inte enbart den på mottagningenuppmätta blodtryckssänkningen somförklarade den preventiva effekten avbehandlingen.

De enda riskfaktorer som kunde för-utsäga insjuknande i hjärt-kärlsjukdomi studien var diastoliskt blodtryck ochrökning. Övriga riskfaktorer (till exem-pel systoliskt blodtryck, kolesterol ochBM) var icke signifikanta. Data frånSTOP-Hypeiiension-studien har utnytt-jats för att visa hur stora studiematerialsom krävs för att erhålla en viss önskadprecision vid skattning av risk för hjärt-kärlsjukdom i framtida studier av äldre.

®`

En femårs uppföljning av de 333 pa-tienter som i samband med pilotstudienfick sin blodtrycksmedicinering utsattvisade att 20 procent av patientema ejåterfått sitt höga blodtryck. Risken attdrabbas av hjärt-kärlsjukdom under pe-rioden utan behandling var inte ökadjämfört med risken under behand-lingsperioderna. Ej heller förelåg ökadrisk att avlida under perioden utan be-handling jämfört med en svensk nor-malbefolkning av samma ålder ochkön.

S]utsatsResultaten av Tord Ekboms avhand-

ling talar för att behandling av äldrehypertoniker med blodtryckssänkandeläkemedel (diuretika och betablockera-re) leder till ett minskat insjuknande ihjärt-kärlsjukdom, framför allt slagan-fall; även totaldödligheten påverkas8ynnsamt.

Kjell Asplund gjorde en imponeran-de opposition och gav Tord Ekbom ge-nerösa möjligheter att visa sitt kunnan-de och sin stora noggrannhet.

FörfattarpresentationLai-s H Lindholm , docent, disii.iktsläka-'.C.

CentTum för samhällsmedicin Dalby, LundLunds universitet

F2e!85e#ugnadtanl6

Nytt preparat

Entocort®TikaSo|iibleii och lösning f iör beredning av klysma 2 mg (I+J[) F±

Kortikostcroid rör lokal behandling A07E A06

Dcklaration. 1. / Jo/wb/C// J.nncÅå//er.. Budesonid. 2,3 mg, lactos. 264

T.g.,c,?,l,o,r"("n;E%?/å::.inJae,tr.c:hn|Soì!äF.9Shg,conseryans(me,hy,„arah),d-

ig\;,;b:Ciniz#|:!dT:iEba?r;;:#:sdxTy:::i.s!ohenäti,ieq::#:ieikt:ea!,åiä,göc,Tae,r::eiodk:iantijnflammatorisk cfrekt på tamslemhinnan. Den rekommenderadedoscn ger ingen e)Icr mycket liten sänkning av plasmakoriisol.BioiillgängJigheten erter rek(al tillförsel är hos fn.ska fri\Jil]iga personercirka 15% (varierande mellan olika individer från 3 till 50%). Den låga

Pei,?:i'|?äfiå`j#deicen,a3åi,P,:mpåseg?u:åtka:anik;gåsaàapka,:#cC,Fre':Pnoåj,s.mäjIio:onå:äprufierioan;d:.mg,c,i,gin5otT:nit:iiEaftcTar:iTailådp|ååTstarkeonpncgcna,vra2-

mg budesonid.[ndika(ioner. Ulccrös kolit. proktit.KontTaindikationer. Lokala bakierie- och `Jirusinrektioner. Ö`.crkäns-lighct för budcsonid.Gra`'iditet. Katcgori 8:3. Se speciellt avsniit märkt E. KJinisk crfaren-

:k:s:i:r,:,,å:k:i;i;dåang:n`£r3,iåår!:,siag=i£s:bari!#:r:o;r;co,iikår:ssf:oi:|';kooå;s:t:j,:3:r:dock inte ha någon rcle\'ans för människa..\mning. Grupp Iva. Uppgift Saknas om budcsonid passerar över i

cTir,kgareL;åoEtgo:;..dleHbienjåäad,årdoev;iTigeanrtchårapivcrkningarrörekommithos

202

Vanliga G/.. Flaiulens, diarr6, illamående.(> 1/100) fJi/d.. KJåda, rash.

Mindre Pf.\iA.... Agitation, insomnia.`.anliga

Sälls)'nta Pf}'k... Ångest.(<1/1000)

.P:fårån,?;.'koErraåågrRaTdåìynsiT,:.åpnpg'!:eåaös,ipä,?gi:eTiingg:a;J;evEvnä;`,'eisida och därefter ligga på magen under 5 minuter. KJysmat bör

i:aari:iiåiis;åekr::iås::såosegåorT:!,'::v:ä:k:o;|s;,o::v:eå:i,:tceåiå,ur:ic,tat,iå#i,|å::

;,i;.;:mfi:s:r.iasf,t;ifiLvfa:`:iåioo:t:?u,i,äkk:ti.g5eså:P:eci3nii;so:;;:Jn:!;:ädåeinsia::åi:g:åitået:;irade doscn cirka 2 mg budesonid.

i:#fbi!ir:¥s,:;,r:irät::::xi#e,:i:g:ej:åå:ji:nt:;:y=:,:n,:::d::o:,e:n:,e;i:gsion:-packning.Hållbarhet. Färdigberett klysma skall användas omedclbari.

5g,?å,cc?,nioncgÄ7ö=n?"pgr%?,r.barcdri„gavÅ.,-v-a2,„7X(I+II) 403:-4X7X(I+II) 1466:-

Till`.erkare. Tika Läkcmcdcl AB, BoX 2, 22100 Lund,tel. 046 -33 7100.

Februari 1993


ENTOCORT®-en säker och effektiv steroid fijr lokal behandlingav inflammatorisk tarmsjqkdom från descendens och nedåt.

Entocort klvsma är ett nvtt läkemedelför behandling av inflammatorisktamsjukdom - Iokalt.

Få eller inga biverkningarSamspelet mellan hvpofts och binjure-bark påverkas ej. Budesonid metaboli-seras så snabbt och i så hög grad!.2 attingen systempåverkan erhålles.

Entocort kombinerar god effekt medhög säkerhet3 och skapar dämed nvamöjligheter att komma åt själva inflam-mationen -inte hela kroppen.

IndikationerUlcerös kolit, proktit.

Referenser:1. Ryrheldi Å o a. EurJ Respir Djs [Suppl] 1982; 122: 86-95.2. Edsbäcker S.Johansson S-Å. Vä[Idskong[esseri i Gasiro-eiiie[ologi. Sydney. 1990: PD 561.3. Matzei` P and ihe Danish Budesonide Siudy Group.ScandJ Gasti.oenierol 1991 : 26: 1225-1230.

budesonid 0.02 mg/ml

ENTOCORT®Sakerhet som skapar nya möjligheter

Tilkalllllll-Läkemedel ABBox 2 221 00 Lund-ett företag i Astra koncemen

Rcsl,l''lt auswii5I!firskn.ing.

ÅÖ 4{f qot

Lev hela livet - ett praktiskt interventions-program i Skaraborgs länLARS-GÖRAN PERSSON . KJELL LINDSTRÖM . HANS LINGFORS . ERIK BÖG-HANSEN .CALLE BENGTSSON

Prevention ä}. en av pi.imäivär-dens uppgifter. Skai-aborg blevdet första landstinget med ett fö-rebyggande pi-ogram säi.skilt in-riktat på hjärt-kärlprevention,som arwänds i alla kommuner ilandstinget. Programmet kombi-nerar populationsstrategi medhälsokontroller av 30-och 35-åri-ga män och kvinnor . En beskriv-ning ges av detta progi-am kallat"Lev Hela Livet" .

BakgrundVikten av att arbeta förebyggande

för att nå en bättre folkhälsa har kom-mit alltmer i förgrunden under l980-ta-let och har betonats exempelvis iWIIOs "Hälsa för alla år 2000", i Häl-so- och sjukvårdslagen och HS 90-ut-redningen ( 14).

Av 40-åriga män i Sverige kommernästan 20 procent att dö före 65 års ål-der enligt aktuell svensk statistik (5).Hälften av dem som avlider kommeratt dö i hjärtinfarkt och andra hjärt-kärlsj.ukdomar. Det finns alltså anled-ning att ge förebyggande av hjärt-kärl-sjukdomar speciell uppmärksamhet.

Under de senaste årtiondena har flerabefolkningss[udier utförts, ffån vilka visamlat erfarenheter om våra levnadsva-nors betydelse för att förebygga ohälsa.Erfarenhetema från förebyggandeverksamhet har varit både goda ochmindre goda. När resultaten blivitmindre gynnsamma än man hoppatshar det fört det goda med sig att de gettupphov till ett positivt nytänkande.

Som exempel kan nämnas studierdär effekten av medikamentell blod-trycksbehandling studerats. Det harövertygande visats att slaganfall mins-kat, men det är osäkert om behandling-en skyddar mot hjärtinfarkt. Detta hargett ökad tyngd åt den i och för sigsj.älvklara tesen, att om det finns fleraolika riskfaktorer för en sjukdom dåfinns det också anledning att rikta upp-märksamhet mot alla dessa riskfakto-rer. Att intervention riktad mot detsamlade riskfaktomönstret har effektpå sjuklighet och dödlighet har blandannat visats från vårt grannland Norge(6). från Califomien (7) och i långtids-resultat från MRFIT-studien (8).

204

Tidigare lokala erfarenheterlntresset för förebyggande verksam-

het är sedan länge stort i Skaraborgslän. Detta har bland annat tagit sig ut-tryck i olycksfallsförebyggande verk-samhet (9-12), att landstinget har av-satt extra resurser för utvecklingsarbeteoch gett vårdcentralen i Habo status avutvecklingsvårdcen[ral med huvudin-riktning mot metodutveckling inom detförebyggande området. I Habo har manskaffat sig fördjupade kunskaper omförebyggande av hjärt-kärlsjukdomargenom en studie av män 3342 år gam-la ( 13). Man har utarbetat pedagogiskahjälpmedel i det förebyggande arbetet,till exempel "hälsoprofiler" och fomu-lär för analys av matvanor och mo-tionsvanor. Det fanns en önskan attomsätta dessa kunskaper i hela lands-tinget. På förslag från primärvårdsche-fema och i samråd med länssjukvårdoch administratörer fattades ett poli-tiskt beslut om att genomföra ett före-byggande program med samma inne-håll i alla kommuner i Skaraborgs län.Dämed startade "Lev Hela Livet", ettprogram som utöver befolkningsinrik-tade åtgärder vänder sig speciellt till30- och 35-åriga män och kvinnor iSkaraborg med en inbjudan till en häl-soundersökning.

Beskrivning av hälsoundersökning-en i "Lev Hela Livet"

Enligt beslutet skulle programmeterbjudas alla kommuner i Skaraborgoch drivas i primärvårdens regi. Nöd-vändigf material togs fram: inbjudan,

informationsbroschyrer, enkätfomulär,fomulär med frågor om kost- och mo-tionsvanor, hälsokurva och utbild-ningsmaterial för personal som med-verkar i programmet. En speciell logotogs fram (Figur 1 ). Apparatur inköptesför att alla deltagande vårdcentralerskulle få tillgång till en Lättskött och sä-ker torrkemisk metod för bestämningav Hb, kolesterol, triglycerider ochgamma-GT i syfte att kunna lämna del-tagama provsvar och information redani anslutning till hälsokontrollen.

Vid varje vårdcentral arbetar en ellerflera för projektet speciellt utbildadesjuksköterskor och undersköterskortillsammans med en ansvarig distrikts-läkare. Samtliga dessa sjuksköterskoroch undersköterskor och de flesta avläkama har genomgått en tvådagarskurs i preventiv medicin i Habo ochdessutom regelbundet återkommandeutbildningsdagar. Efter det att hälsoun-dersökningama kommit i gång har man

:åtgeEeFe:nårmmead#dmaegus,t#ff#n;r:förebyggande medicin.

Till hälsokontrollen inbjuds alla mänoch kvinnor i Skaraborg som under åretfyller 35 år och, i flertalet kommuner,även de som under året fyller 30 år. Desom erbjuds delta får ungefär en månad

iiö;r,esR'r?Ft?iråq,nub::ååsnökmn:ågi:FOE:ås,?on:och ett svarskort. Till dem som återsäntsvai.skortet och anmält intresse att delta

#årffdånegnepäerktrvä£t::Scek8:tfeötLf#efor-


Hälsokontrollen tar ungefär en tim-me i anspråk. Den hälsoenkät som del-tagama fått hemsänd innehåller 63 frå-gor, främst om livsstil och psykosocia-la förhållanden. Det finns också frågorom ärftlighet (diabetes, hjärtinfarkt ochslaganfall), om egna sjukdomar somdiabetes, hypertoni, hjärtinfarkt och omen del symtom.

KostenkätFör att snabbt och på ett enhetlig[

sätt kunna genomföra en kostanamneshar ett frågefomulär konstruerats, "20ffågor om Dina matvanor". Detta kost-fomulär är i första hand avsett att varaett pedagogiskt hjälpmedel. Genomdessa frågor fås en skattning av intagetav mättat fett och fibrer. Dessa fäktorerhar valts eftersom de anses ha en cen-tral betydelse för uppkomst av hjärt-kärlsjukdomar och cancer. Summan avfett- och fiberpoängen ger den totalariskpoängen för fäktom kost. På en ko-pia av fomuläret, som deltagaren fårmed hem, finns ett antal kostråd i an-slutning till de olika fi-ågoma.

HälsoundersökningenHälsoundersökningarna genomförs

dagtid och var fram till den 1 januari1991 kostnadsfria. Sedan dess betalardeltagama en avgift som för närvaran-de är 125 kronor. Förutom det allmän-na ffågefomuläret tas en kostanamnesmed hjälp av fomuläret "20 frågor omDina matvanor". För dem som är mått-ligt fysiskt aktiva på fritiden sker enkompletterande genomgång av fysiskaktivitet både på fritid och för att för-flytta sig till och från arbetsplatsen.Detta görs med hjälp av ett ffågefomu-lär med vars hjälp den fysiska aktivite-ten räknas om till energiåtgång i kcalper vecka. Få arbeten kräver numeranågon stöne fysisk aktivitet. Cyklandebrevbärare och andra med liknande yr-ken räknas automatiskt till den mest fy-siskt aktiva gruppen.

Vid behov kan man med hj.älp avhälsoenkäten göra en poängberäkningav de psykosociala frågorna i de tre va-riablema krav, stöd och möjlighet tillkontroll av sin livssituation. Detta kananvändas som ett hjälpmedel vid sam-tal om stress och eventuella psykiskaproblem.

Blodtrycket mäts i sittande efterminst 5 minuters vila. Viktindex (BMI,uttrycks som kg/m2) och midja-stuss-kvot beräknas. Totalkolesterol mäts påalla. Hb mäts på kvinnor. I vissa fall taskompletterande blodprov enligt särskil-da riktlinjer i samband med återbesök,exempelvis för mätning av triglyceri-der, gamma-GT, HDL-kolesterol ochgörs en peroral glukosbelastning enligtWHOs rekommendationer (75 g).

Resultaten av mätningar, provtag-ning och uppgifter från frågefomuläretförs över till en personlig hälsokurva.


"Hälsokurvan""Hälsokurvm" (Figur 2) ger en sam-

lad översikt över de mest accepteraderiskfäktorerna för hjärt-kärlsj.ukdom.De enskilda faktorema har graderatsenligt en tre- eller fyrgradig riskskala.Målsättningen med graderingen är atten riskökning motsvarande kolumn 2skall innebära en ökning av den relati-va risken 1-2 gånger jämfört med ko-lumn 1, tredje kolumnen 2-3 gångersriskökning och fjärde kolumnen mer än3 gånger ökad risk. Samma kolumn förolika fäktorer skall således innebära enlikartad riskökning. Graderingen är un-gefärlig och har gjorts m?d ledning avflera stora epidemiologiska undersök-ningar och i samråd med svenska ex-perter på respektive områden. FörBMI, midja-stusskvot och totalkoles-terol gäller olika gränsvärden för mänoch kvinnor.

De första fiJra fäktorema på hälso-kurvan, tobak, alkohol, kost och mo-tion (Figur 2) är vad som kan kallas be-teendevariabler som är möjliga attdirekt påverka. De två därpå följande,stress och psykosocial påverkan, är

HälsokHTvaKÖN H ÅLDEF] lu

DATUM 1 1 1 1 1 1 1

1 Tobal('

också faktorer som delvis är koppladetill våii beteende. Av pedagogiska skäl,för att betona livsstilens betydelse, hardessa variabler placerats högst upp påkurvan. Faktorema 7-10, övervikt,bukfetma, totalkolesterol och blod-tryck, är i större eller mindre utsträck-ning en följd av beteendevariablema,även om ärftliga faktorer säkert ocksåspelar en roll. Som avslutning följ.er trefaktorer som behandlar ärftlighet ochkronisk sjukdom, faktorer som visserli-gen är opåverkbara men ändå viktigaatt identifiera för att få ett komplettriskfäktomönster.

Hälsokurvan är, i första hmd, tänktatt fungera som ett praktiskt pedago-giskt hjälpmedel, som ger en samladbild av individens riskfaktorer. 0likafärger på hälsokurvan ger en förstärkteffekt. Rött används för hög risk, gröntför låg risk och gult imebär att detfinns anledning till skärpt uppmärk-samhet. Tanken är att den skall väckaökat intresse hos den undersökte ochdärigenom tjäna som underlag för enpositiv diskussion om förändring ochförbättring av olika levnadsvanor. För

NF]lJJ LJ I 1111t( Vc Nr

Undersökare

cig/dag LHSnusdosowecka LU

2 AII(ohol, cl siarksprit^recka UL|

3 Kost Feit lLLL Fiber lH .......................... fett.iiber poäng lLL

4 Motion, kcalMcka ..... „~ ....................... „...„ ............ 1 1 1 1 1

5 Psykosocial påverkan, 3o-34 ......................... U

6 Stress/Psykisl( ohälsa, 46, 47 ........................ lL

7 Viktindex, kg/m] .....,............................................... LJ+J

S Midja-Stuss-kvot ................................................ LL||

9 Kolesterol, mmom ..... „. lLIL|

10 Blodtrycl(, mm Hg .................................................. LLL|+lLL

11 Ärftlighet, Diabetes

12 Ärfilighet, Hjärt-Kärl-sjd

13 Kronisl( sjukdom .............................................. „

16 Vikt' k

17 Längd, cm

18 Midja, cm

19 Stuss, cm

20 Hb' gfl

•}h, 2 3 4``

babxlT{'t 1-14 (snus) 'S-Z¢ 12S

J<i8:`.',, 'Oe6 37.75 >76

?3€ 6fl 9-1,

>2000 S00-2CKX) <SOO

€2 24 45

<3 34 5'7

8:£ 27W29" >37>39

ct <090 OJ- 095®„ *1J„9 <q7S 0.75J}79 OJJO®„ ±045

J:¥ S.2fl¢ 85.9J) >905.2.70 7.,®0 >90

<05 9S.'04 '05.''4 t''5

0 1 t2 ZZZzz,t70 55J5g 45-54 <45&75 60-74 50.59 <50

111 ! 1 Triglycerider,mmom 11 | 11

LLLJ Gamma-GT, #kam LLJL

ILLL HDL, mmoi/i ULI

LLJL Glucosbelastning, 2timv. LHJ

ILLI Uppföljning, Nej=i,Viiiej=2,Ja=3 lL

205

t

fvarje punkt på hälsokurvan har sjuk-sköterskan eller undersköterskan till-gång till ett speciellt åtgärdspaket, närgraderingen anger att åtgärd bör vidta-gas. Detta fims samlat i en instruk-tionspäm, som innehåller anvisningarom lämpliga råd, kompletterande prov-tagning, kriterier för återbesök, exem-pel på patientbroschyrer och teoretiskbakgrund för varje riskfäktor. I de fles-ta fåll klarar sjuksköterskan eller un--dersköterskan all rådgivning och upp-följning på egen hand, men i undan-tagsfall ordnas kontakt med läkare,psykolog, dietist eller andra medarbeta-re i det team som tar sig an de problemsom finns. Rådgivningen är inriktad påatt förändra riskfaktomönstret i positivriktning med icke-famakologisk be-handling genom ändrade levnadsvanor.

InterventionsprogramPå många vårdcentraler i Skaraborg

finns fimgerande gruppverksamhet, tillexempel rökawänjning, kostkurser,motionskurser och omhändertagandeav alkoholproblem. Beroende på lokalaförhållanden kan också fungerandegruppverksamhet i kommunen använ-das som "remissinstans", exempelviskost- och motionsgrupper, studiecirk-lar. "Friskis och Svettis", idrottsför-eningar och korporationsorganisationer("korpen"). Detta gör att interven-tionsprogrammet kan anpassas till lo-kala förhållanden och dra nytta av des-Sa.

ÅterbesökEventuella återbesök sker som regel

hos den sjuksköterska eller underskö-terska som utförde undersökningen.Graderingen på hälsokurvan tjänar somunderlag för vilka som erbjuds återbe-sök. Detta består i ytterligare diskus-sion om livsstilsförändring i små stegoch på ett sätt som är acceptabelt förindividen. Dessutom sker kontroll avundersökningar och mätvärden sominte var tillffedsställande vid första un-dersökningstillfället. Kompletterandeprotagning avseende HDL-kolesterol,gamma-GT, triglycerider och oral glu-kosbelastning görs enligt kriterier i in-struktionspämen.

Programmets genomförandeVid årsskiftet innan undersökningen

startade, uppgick totalbefolkningen iSkaraborgs län till 272215 personer,varav 3478 30-åringar och 3649 35-åringar. De första hälsoundersökning-ama gjordes i februari 1989. Underåren 1989-1992 gjordes 11040 hälso-kontroller, varav 5217 på män och5823 på kvinnor. Andelen 35-åringarvar mer än dubbelt så stor som andelen30-åringar, mest beroende på att en delkommuner endast undersökte 35-åring-ar. Deltagarfi.ekvensen var dock högrebland 35-äringar. Sålunda deltog 82procent av 35-åriga kvinnor och 70procent av 35-åriga män, medan mot-


svarande sifffor för inbjudna 30-åringarvar 71 procent för kvinnor och 58 pro-cent för män under det första året. Det-ta betyder, att drygt 71 procent av demsom erbjudits delta kommit för under-sökning. Av dem som deltog i under-sökningen erbjöds cirka 20 procentåterbesök med anledning av förekomstav olika riskfäktorer och av dessa komungefär två tredjedelar till föreslagnaåterbesök.

ResultatregistreringEn kontinuerlig dataregistrering görs

av resultaten för att bland annat kunnagöra en utvärdering av projektet.

BefolkningsstrategiAtt påverka hela befolkningen i Ska-

raborg till en hälsosammare livsstil ären väsentlig del av arbetet i projektet.En särskild hälsotidning - LEV IHLALIVET - ges ut två gånger per år. Var-je deltagare skall få två nummer avden. Tidningen sänds också ut till allaanställda i Skaraborgs läns landstingoch används som väntrumstidning påsjukhus och vårdcentraler. En serie ra-dioprogram om livsstil och hälsa hargjorts i samarbete med Radio Skara-borg.

En särskild id6grupp kallad SMART(Skaraborgs Mat Rätt i Tiden) arbetartvärsektoriellt med kostfrågor. I grup-pen finns representanter från olika om-råden. Primärvården representeras avdietister, distriktsläkare, hälsoplanerareoch hälsoinfomatör. I gruppen deltarockså hushållslärare från skolan, repre-sentanter för hushållningssällskapetoch de stora livsmedelskedjoma (KF,ICA och Dagab).

I arbetet med livsmedelsbutikema ut-nyttjas e.tt studiecirkelpaket - UppdragMAT FOR LIVET - där de anställa ibutikerna vid tre träffar får ökade kun-skaper om sambandet meLlan mat ochhälsa. Till studiecirkelpaketet hör enunik produktpäm, i vilken livsmedelmed lågt fett- och högt fiberinnehållfinns listade.

Butiker vars personal .genomgått stu-diecirkeln och i övrigt uppbrller vissaförutbestämda krav på hälsoriktigframtoning kan belönas med ett diplommed pr.ojektets logo. Diplomet - BU-TIK FOR LIVET - kan användas somett hjälpmedel i marknadsföringen avbutikema. På så sätt blir bra mat ettkonkurrensmedel till nytta både för bu-tiken, projektet och befolkningen. Ikraven ingår, utöver studiecirkeln, attbutiken skall ha ett brett sortiment avde listade livsmedlen. Man skall dess-utom ha en tydlig märkning och skylt-ning av hälsoriktiga produkter i buti-kema och aktivt marknadsföra dessaprodukter med bland annat extrapriseroch kampanjer. Diplomet gäller för ettår i taget.

I samarbete med Livsmedelsverkethar försök med menymärkning av helamåltider i restauranger, personalmatsa-

lar och storkök genomförts. Erfarenhe-tema har lett fram till, att nyckel-hålsmärkning av färdiga måltider in-förts i hela landet ffån 1 juli 1993.

I vart och ett av primärvårdsområde-na i de 17 kommunema i Skaraborgfinns dessutom sedan tidigare en lokalhälsoenhet med hälsoplanerare, hälso-infomatör och hälsoledare. Dessa be-driver omfattande befolkningsinriktadeåtgärder utgående från lokala traditio-ner och förutsättningar.

DiskussionTill hälsoundersökningen har 30-

och 35-åringar inbjudits. Begränsaderesurser är skälet till att endast två ål-

g,g:åft`s?SÅiär3åaochha:5v-d¥sngmme,dhTaniE;på att man önskar försöka nå en för-ändring av olämpliga levnadsvanor i ennågorlunda tidig ålder. Vi gjorde be-dömningen, att personer före 30 års ål-der är svåra att nå när det gäller bud-skap om hälsa (14). Infomation tillpersoner, 30 och 35 är gamla, kan dess-utom kombineras med budskap i för-skolor och skolor, eftersom många idessa åldrar har barn i förskole- ochskolåldem. Vi tror vidare att det är lät-tare att påverka personer i dessa åldrarutan att skapa oro, eftersom sjukdomoch död ännu inte är en alltför vanligföreteelse bland jämnåriga. Både mänoch kvinnor ingår i programmet, efter-som vi finner anledning att nå båda kö-nen. Hjärtinfarkt är visserligen ovanli-gare hos kvinnor, men det förebyggan-de budskapet är detsamma även när detgäller att förebygga andra tillstånd somär mer vanliga hos kvinnor såsom dia-betes och cancer. Kvinnors traditionelltstora inflytande över mathållningen ifamiljen gör dem till en tacksam mål-grupp för hälsoinformation. Dessutomtorde ett projekt riktat mot både mänoch kvinnor få större genomslagskraft.

Hälsokurvm har visat sig vara ettvärdefullt hjälpmedel vid samtal omriskfåktorerna, deras relativa betydelseoch åtgärder för att minska riskfaktor-belastningen. Vid behandling av hyper-toni och hyperkolesterolemi har manfrån många håll betonat vikten av attkartlägga och åtgärda patientens helariskprofil. Hälsokurvan är enligt vårmening ett bra sätt att göra detta på.Kostenkäten "20 frågor om Dina mat-vanor" har fungerat mycket bra i prak-tiken som underlag för kostrådgivningoch samtal om kost.

Allmänt kan konstateras, att det fun-

PitåvenHber|eadEPvpes,`,rt:iååk;irnigmp=:ieråtee:och en god politisk uppbackning. Del-tagarfi.ekvensen har varit tillfredsstäl-lande, såväl i samband med hälsoun-dersökningen som vid uppföljningennär riskfäktorer konstaterats. De be-folkningsinriktade insatsema har ökatssuccessivt och nya statsningar planeras.Programmet fortsätter enligt uppdragnariktlinjer. En kontinuerlig dataregistre-

207

ring görs för att på sikt kunna utvärderaom denna satsning är riktig och om denuvarande fomerna är optimala ellerkan förbättras.

Referenser1. O'Neill P. Hälsa för alla. Lund: Liber

förlag,1984.

2. Den nya hälso-och sjukvårdslagen. Vad

§:å:Erhgiå,|ikdesttisnpges,f=rTugnedrei:T;82.„gr:d:ff:#:ie:t;å:3pcgkg:.t.eTrifde:r:sjf:;i:t#-i:

1984.

4. Att förebygga hjärt- och kärlsjukdom.

gåt.hjä;sdoeEpa[;tj§futdh:g:sd:#g[sg§åg3T.HSStockholm: Liber förlag,1984.

5.Eäksa|ngigs.vsetrigi3.tiFkä:sååtnatt;,å,SsrknTs-

Stockholm: Norstedts Tryckeri AB,1989.

6.TjåT¥fn,el;,Voeflå:epårårLgkQ,ln?ei::et:-

vention of the incidence of coronary he-

art disease. Report from thGroup of a randomized trimen. Lancet 1981 ;ii: 1303.

7. Omish D, Brown SE, Scherwitz LW,Billings JH, Amstrong WT, Ports TAet al. Can life style changes reverse co-ronary heart disease? The Lifestyle He-art Trial. Lancet 1990;336: 129-33.

8. The Multiple Risk Factor lntervention

Tffea,lFo::eyueca[sGf::uppri;%?priåi:yi:a,the:Multiple Risk Factor lntervention Trial.

:in,å:ntgn!ar,:1JaÅe#ofgp9E?Zi6!T7ogt3isis1801.

9.Se:#|åttänEåidaecmoiå`ååii:;?n?eajsjsef,iron

programme on accidents. Stockholm:Karolinska lnstitutet,1987. (Thesis)

lo.cåc#epsTh:cocTd=:tnigttienieslån:iåinrånd

Swedish municipality. Health Promo-tion 1987;2: 109-25.

11. Jakobsson 8. Accidents among child-ren and teenagers in a Swedish rural mu-nicipality. Stockholm: Karolinska lnsti-tutet, 1986. (Thesis)

12. Jansson 8. A system for injury surveil-lance in Swedish emergency care as abasis of inj.ury control. Stockholm: Ka-rolinska lnstitutet,1988. (Thesis)

13. Persson L-G, Lindström K. Hk 3342.Primärprevention vid hälsokontroll avyMne8dr:crne[dge!%[;dg:;S]¥iniHabo.Aiimän.

14. Jacobsen BK, Thelle DS. The Tromsö

åågtåtädhye:al:hspqouneds:irosn=#äår:åg;n-differ? Scand J Soc Med 1988; 16: 101-4.

Författarpresentation* Lars-Göran Pei.sson, Kjell Linds[röm,Hans Lingfoi.s, disti-ik[släkai.e vidvåi.dcentralen i Habo.

Ei.ik Bög-Hansen , disti-ik[s[äkai.e vidvåi.dcenti.alen i Skai.a.

Calle Beng[sson, professor vid allmän-medicinska insti(utionen i Göteboi.g.Habo vårdcentralBox 204566 24 Habo

Daghemsmiljö och sjukfrånvaroHÅKAN CARS . CHRISTER PETERSSON . ANDERS HÅKANSSON

I denna artikel presenteras i.esul-ta[en av en studie av tolv dag-hemsavdelningar under en niomå-iiadersperiod. Barnens infektions-fi.ånvaro vai. mycket måttlig (me-dian tre dagar under hösttermi-nen ochfyi.a dagar under vårtei.-minen) och varken bai.nens föi.-äldrar eller avdelningarnas pei--sonal upplevde infektionssjuklig-heten som något stöi.i.e problem.Rökning förekom i var f:järde fa-milj . För de olika avdelningarnavai-iei-ade koldioxidhalten i inom-hiisluft mellan 392 och 1092 ppmoch koldioxidhalten var högre ilägenhetsdaghemmen än i de van-liga daghemmen. Något sambandmellan olika miljöfak{orer ocl.bai.nens sjukfi.åiwaro kunde in[epåvisas.

IntroduktionUnder läsåret 1986-87 studerade vi

förskolebarnens frånvaro på samtligadaghem och hos samtliga dagmammorinom stadsdelen Teleborg i Växj.ö (1).Vi konstaterade, att daghemsbarnen varnågot mera frånvarande på grund avsjukdom än dagmammebamen och attskillnadem i sjukfrånvaro var stor mel-lan de olika daghemsavdelningama.

208

För att. om möjligt, konstatera omdenna skillnad mellan avdelningarnaberodde på slumpen eller ej, gjorde vi

:tnudd::i:ådr:t,rlegå:ä:9nienng±psp.fiåljhanag:lägst sjukfi.ånvaro och de fyra avdel-ningar som hade högst sjukfi-ånvaro(2). Vi kunde då inte reproducera dentidigare uppdelningen i låg- respektivehögfrånvaroavdelningar, varför de tidi-gare funna skillnadema mellan avdel-ningarna sannolikt berott på fäktorersom inte hade direkt med daghemsmil-jön att göra.

Med hjälp av frågefomulär studera-de vi översiktligt den socioekonomiskamiljön i hemmen och den Örsikaliskamiljön på daghemmen. De resultat vidärvid fann har tidigare inte publice-rats.

Material och metoderUndersökningen omfattade de tre av-

delningar som vid studien 1986-87 haftden lägsta sjukfrånvaron samt de fyraavdelningar som under samma periodhaft den högsta sj.ukftånvaron. De sjuavdelningarna låg inom stadsdelen Te-leborg och där vistades 104 bam. Yt-terligare ett daghem, beläget i en annanstadsdel, erbjöd sig frivilligt att varamed i studien och på dessa fem avdel-ningar fanns 64 bam.

Under perioden september 1989 tilloch med maj 1990 registrerade perso-nalen dagligen bamens närvaro respek-tive frånvaro. Vid frånvaro skilde manpå ledig dag enligt schema, sjukfrånva-

„d£/o_?/

ro och fi.ånvaro av annat skäl. Sjuk-frånvaron uppdelades på ett antal spe-cificerade infektionssjukdomar samtövriga sjukdomar. Dessa uppgifter rap-porterades månatligen till vårdcentra-len på för ändamålet framtagna listor.

Vid ett tillfälle under vårteminentillsändes bamens föräldrar ett fråge-fomulär samt utdelades ett annat frå-gefomulär till daghemspersonalen. Deaktuella frågoma framgår av resultatre-dovisningen.

Kommunens miljö- och häl-soskyddskontor genomförde mätningarav koldioxidhalten i inomhusluftenmed hjälp av inffaröd koldioxidindika-tor av typ '2R1411 A'. Mätningarnautfördes under en treveckorsperiod ifebruari-mars 1990. Avdelningama be-söktes vid samma tidpunkt, klockan15-16 och på varje avdelning utfördestre mätningar på olika höj.d över golvet(0.2,1.1 respektive 2.0 meter) ur vilkasedan ett medelvärde beräknades.

Kommunens socialförvaltning bi-drog med uppgifter om föräldramas av-giftsgrundande inkomst samt med rit-ningar med vars hjälp de olika avdel-ningarnas yta kunde beräknas.

ResultatVid studieperiodens mitt var de 168

bamens medelålder 4.1 år. Andelenpojkar var 60 procent och andelenflickor 40 procent.

Som framgår av Tabell 1 var ledig-het enligt schema den vanligaste orsa-ken till att bamet inte var på daghem-

ALLMÄNMEDICIN . ÅF`GÅNG 14 .1993

Pre§EaEion§höjandeoch vanebildande=

__1_

111€Et;t; komplet;t; journalhant;eringsprogram

för MacinEc)shdat;orerLadda datorn med AXEPT och ufför mer arbete på kortare tid.

om vårdgivare harman valt aft arbetamecl människor.

lngenting känns då

mer naturligt än a«i sift arbete välia eft

verktyg som säffermänniskan i cmtrum.

AXEPT är eit sådant verkYg.Precis som Macintosh kombinerar

AXEPT både krafthllhet och enkelhet. AXEPTtar inie långt tid ait lära sig. Det mörker du

genom att snabbt komma igång med dittarbete, snabbare än du föreställt dig.Användarvänligheien finns uian att göraavkall på prestanda. När du väl har lärt dig

programmet kan du använda AXEPT tillsaker som du med största sannolikhet intetrodcle var möiligl.

Eftersom AXEPT är skapat förMacintoshmiliö och strikt fölier de rikilinier

som gäller för svenska Macintoshprogramhar du som redan använder Macintosh ännuenklare aft starta upp och böria arbeta. Härfinns möilighet aft klippa, klistra, spara och

klicka sig igenom AXEPT utan aft behövalära sig eft nytt handhavande. Det enda somdu behöver lära dig ör det som är nyt[.

En avgörande faktor för ekonomi i eftsystem är ait dei är enkelr aft arbeia med.AXEPT har låga initialkoshacler och ingaubildningskostnader alls. Oberoende siudierhar visat Qtt Macintoshanvändare utför merriktigt arbete ön användare av andra sys-tem. De[ gäller även för AXEPT.

Genom aH AXEPT bygger på Client-Server teknik mot SQL-daiabas uppnåshögsta möiliga flexibilitei och total sekretess.

Du som använder Axept kan växa medsystemet, bygga för framtiden och varasäker på att dina data är skyddade förobehörig insyn.

Köper du AXEPT för du eft års frisupport. Du kan också ringa eller faxaför att ställa frågor. Som en extraservice erbiuder vi dig också attanvända modem för att rek`/irerauppgraderingar och programvarorfrån INEQ .S MEDNET BBS, enelektrc)nisk anslagstavla som nås viamodem. BBS presenteras mer utförligti separat broschyr.

®lNEQINTELL[GENTEaulpMEluT AE3

Box 262I 261 23 LandskronaI Tel 0418-598 44

Fax 0418-142 61

Revolutionen.•.dTLl>.

Utan tvekan.Turbuhaler har revolutionerat inhalations-

terapin, både vid astma och allergisk rinit.Och fler och fler är överens om varför:Den är mycket enkel att användai,2,3,4.Dessutom innehåller den enbart rent läkemedel.

7ffiuffbuhalefSå skall en revolution se ut.

Rlìnocort® Turbuh.iler® ( budesonid 100 Hg/dos ) nasal steroid vid allergisk och vtisomotorisk rinit. Pulmicort® Turbuhaler® ( budesonid 100, 200 resp 400

Lig/dos ) inhalationssteroid vid astma. Bricanyl® Turbuhaler® ( [erbutalin 0,25 resp 0,5 mg/dos ) 82. stimulerare vid astm.i och kronisk bronkit.Referenser: 1. E. Aalto et al, Annals of Allergy, Volume 69,1992. 2. H. Ahlström, E. Svenonius, M. Svensson, Allergy 44,1989. 3. J. Duncan, A.C.W.S. Nmg,

G.K. Crompton, Drug lnvest 2,1990. 4. G.R. Petrie et al, Drug lnvest 2,1990.Draco Läkemedel AB / Tika Läkemedel AB, Lund 046-33 70 00

Tåbel[ 1. Antalet närvarodagar och frånvarodagar under höst-respektive vårter-minen för de 168 barnen på de tolv avdelningarna.

Median (kvartilavstånd)

Höstterminen VårterminenNärvarodagar

Lediga dagar enligtschema

65 (56-72)

6 ( 1-18)

Frånvarodagarpågrundav 3 ( 1-6)infektion

Tabell 11. Data från föräldraenkäten.

79 (66-86)

7 ( 0-19)

4( 1-8)

Medelvärdevariationsvidd mellan avdelnin

Antal vuxna per familj

Antal barn per familj

Föräldrarnas inkomst (tusen kr per år)

Antal rökare per familj

Ande] familj.er i enfamiljshus (°/o)

Andel familjer i flerfamiljshus (°/o)

Antal rum i bostaden

Bostadsyta (kvadratmeter)

Andel familjer i hus byggda 1973eller tidi

1.9 (1.4 -2.2)

2.1 (1.9 -2.5)

225 (178 -280)

0.25 (0.07 -0.5)

62 (14 -89)

38 (11 -86)

4.6 (3.5 -5.5)

120 (100 - 150)

47 (0 - 89)

Tabell 111. Data från personalenkäten samt från miljö-och hälsoskyddskontoretsmätningar.

Medelvärdevariationsvidd mellan avdelnin

Antal tjänster på avdelningen

Antal personer på dessa tjänster

Utevistelse per dag (timmar)

Daghemsavdelningens yta (kvadratnieter)

Koldioxidhalt (ppm)

Golvtem

3.9 (3 ri)4.4 (3 i)

1.9 (0.8 -2.5)

195 (155 -273)

583 (392 -1 092)

17.7 -23.0

met. Medianvärdet för infektionsfrån-varo var under höstteminen tre dagaroch under vårteminen fyra dagar perbam. Övriga ffånvarodagar orsakadestill största delen av annat än sjukdom.

För de 104 barnen på de sju Tele-borgsavdelningama var antalet möjliganärvarodagar enligt schema 18 753.Andelen dagar med infektionsfrånvarounder läsåret 1989-90 var 5.6 procent(SD 1.4), att jämföra med 7.5 procent(SD 2.9) under läsåret 1986-87.

För de fyra avdelningama, somunder den första perioden haft högstfrånvaro, hade infektionsfi.ånvaronSjuikit från 9.8 procent (SD 0.6) till 5.7Procent (SD 1.7), medan infektions-

ALLMÄNMEDiciN . ÅF}GÅNG 14 .1993

frånvaron för de tre avdelningar, somhaft lägst frånvaro, stigit något från 4.5procent (SD 0.2) till 5.5 procent (SD.1.3).

I tre av fyra familjer tyckte man inteatt barnet haft några särskilda infek-tionsbekymmer under studietiden. Pånio avdelningar tyckte man att bamensinfektionssj.uklighet varit ungefär somvanligt, medan man på tre avdelningartyckte att den varit högre än vanligt.

Svaren på enkäten till föräldrarnafinns i Tabell 11. I genomsnitt var manknappt två vuxna och drygt två bamper familj. Mellan de olika avdelning-arna var det stora skillnader i föräld-rainkomst och föräldrarökning. Ande-

len familjer boende i enfamiljshus var igenomsnitt 62 procent, men varierademellan de olika avdelningama från 14till 89 procent.

En del av svaren på enkäten till per-sonalen presenteras i Tabell 111. På varoch en av de tolv avdelningama arbeta-de 3-6 personer på 3i tjänster.

Elva avdelningar städades dagligenoch åtta avdelningar vädrades en ellerflera gånger om dagen. All mat till bar-nen lagades på fem avdelningar ochbamen deltog då ibland i matlagningen.På sju avdelningar fanns rutiner förrengöring av leksaker.

En fi.åga gällde om man på avdel-ningen återkommande upplevt olikamiljöproblem. På tre avdelningar hademan noterat obehaglig lukt, på fem in-stängd och kvalmig luft och på sju tonluft. Sex avdelningar hade problemmed golvdrag och tre med damm, me-dan ingen uppgav sig ha problem medfiikt eller kondens.

Av Tabell 111 framgår också resulta-ten av miljö- och hälsovårdsnämndensmätningar av koldioxidhalt och golv-temperatur. Som synes varierade kol-dioxidhalten från knappt 400 tillknappt 1100 ppm mellan de tolv olikaavdelningama.

Av de sju avdelningama inom stads-delen Teleborg var tre inrymda i lägen-heter och fyra i för ändamålet uppfördabyggnader. Koldioxidhalten i lägen-hetsdaghemmen var betydligt högre(mean 882 ppm; SD 247) än de vanligadaghemmen (mean 458 ppm; SD 73)(Mann-Whitney's U-test; p=0.028).Samma skillnad sågs då stadsdelenssamtliga sju lägenhetsavdelningar jäm-fördes med samtliga ls vanliga dag-hemsavdelningar.

Vi storde också ett försök att relateraskillnadema i infektionssjuklighet mel-lan avdelningarna till skillnader i olikabakgrundsvariabler. På avdelningarmed hög infektionsfrånvaro hade bar-nen en lägre n?.edelålder samt ett högreantal syskon. Ovriga studerade socioe-konomiska och fysikaliska bakgrunds-faktorer befanns i dema lilla studie inteha något signifikant samband med bar-nens infektionssjuklighet.

DiskussionAvdelningarna med hög sjukfrånva-

ro vid undersökningen 1986-87 varsamtliga utom en belägna i ombyggdahyreslägenheter. De hade sämre ute-platser än avdelningarna med låg sjuk-frånvaro, som alla var belägna i ända-målsenliga byggnader. Detta förhållan-de gav upphov till hypotesen, att dag-hemsmiljön skulle kunna vara en orsaktill skillnadema i sjukfrånvaro. Den ak-tuella undersökningen var ett försök atttesta denna hypotes.

Tre år hade förflutit mellzm de bådaundersökningama, minst hälften avbamen hade hunnit omsättas och deskillnader som påvisades vid första till-fället hade utjämnats mot en generellt

211

tlägre frånvaro, vilket tycks vara entrend även i andra delar av lmdet (3).

Ett intressant fynd var den storaskillnaden i uppmätt koldioxidhalt mel-lan de olika avdelningarna. Koldioxid-halten i inomhusluft bestäms av mäng-den bildad gas (hur många personersom vistas i rummet under en viss tid)tav rummets totala luftmängd och avventi lationssystemets effektivitet.Eftersom ett antal andra luftförorening-ar kan antas samvariera med koldioxid-halten, kan den sägas utgöra ett mått påinomhusluftens kvalitet i stort. Kol-dioxidhalten diskuterades bland annat i1989 års allergiutredning (4), där manangav ett värde över 700 ppm som ettobseivandum, medan ett värde över1000 ppm borde påkalla omedelbaraåtgärder.

Trots att de före detta högfrånva-

Loaåvedå'öpinegakT,adiåx|århas,t,:fiång|ååå:åL':varoavdelningama hade detta intenågon betydelse för infektionsfrånva-ron under den nu aktuella perioden.

Litteraturen är mycket sparsam, närdet gäller beskrivningar av sambandetmellan koldioxidhalt och infektions-sjuk]ighet på daghem. I en svensk stu-die (5), där man utgick från så kalladebesvärsdaghem (bamen besvärades avospecifik hudirritation, rethosta, m m)och jämförde med ett antal kon-trolldaghem, kunde man inte påvisanågra samband mellan infektionsfrån-varo och ett stort antal variabler, blandannat luftomsättningen som fick karak-terisera inomhusmiljön. I en dansk stu-die (6) fann man samband mellan anta-let barn på avdelningen och sjukfrånva-ron. Vidare var närheten till en starkttrafikerad väg och sämre hygienrutinerpå avdelningen korrelerade till högresjukfrånvaro.

Koldioxidmätningarna, som genom-fördes under vintersäsong, gav relativthyggliga värden på våra daghem. En-

dast en avdelning överskred det hygie-niska griinsvärdet. Som jämförelse kannämnas en kanadensisk studie (7), där90 procent av 91 daghem överskred1000 ppm och där medelvärdet vidmätningarna var 1505 ppm. I den studi-en stordes tyvärr inga försök att korre-lera koldioxidnivåer till sjuklighet.

I vår studie hade endast ålder och an-tal syskon betydelse för infektionsfrån-varon. Låg ålder är i detta sammanhangen mycket välbelagd riskfäktor, medanbetydelsen av antalet syskon är meraosäker. En landsomfattande studie frånUSA (8) visade till exempel, att försmå bam på daghem var äldre syskonen riskfaktor, medan de för lite äldrebam (över 18 månader) var en skydds-fäktor.

I likhet med en aktuell svensk under-sökning (9) kunde vi inte finna sam-band mellan rökning i hemmet och in-fektionsfrånvaro. Den begränsade stor-leken på vårt material är i detta avseen-de ett klart observandum.

Sammanfattningsvis har vår under-sökning gett en ljus bild av infek-tionsläget på daghemmen. Liksom tidi-gare forskare har vi haft svårt att finnasamband mellan specifika drag i dag-hemmens miljö och bamens infektions-frånvaro. Mycket talar för att de skill-nader vi fann vid den första undersök-ningen var knutna till de individer somjust då råkade befinna sig på respektiveavdelning. Sannolikt kommer ytterliga-re förbättringar av dagens materiellaoch hygieniska daghemsstandard inteatt få någon avgörande betydelse förbamens infektionssjuklighet.

Referenser1. Petersson C, Håkansson A. A prospecti-

ve study of respiratory tract infec[ionsamong children in differen[ foms ofmunicipal day care. Scand J lnfect Dis1989;21 :449-57.

2. Cars H, Petersson C, Håkansson A. In-fectious morbidity and day care centreenvironment. Scand J lnfect Dis1992:24:525-8.

3. Söderström M, Hovelius 8, Schal6n C.Decreased absence due to infectious di-seases in children at two day carecentres over an eight-year interval( 1979/80-1987/88. Acta Paediatr Scandl990;79:454io.

4. Att förebygga allergi/överkänslighet. Be-tänkande av allergiutredningen. SOU1989:76: 145-91.

5. 0lin P. Höjer 8, Tomson G, Amelin G,Snellman K, Roth K. Dagissjukan - enjämförelse mellan daghem med ochutan klimatproblem. 11. Byggnadsdataoch bamens hälsa. Spri -utredningsban-ken 1986;20291 : 1 -16.

6. Rindel AK, Kronborg D, Jensen ST. Sy-geligheden i k¢benhavnske vuggestuerbelyst ud fra sociale, fysiske, milj¢mäs-sige og hygieniske fäktorer. Ugeskr Lae-ger 1992; 154:2140J5.

7. Daneault S, Beausoleil M, Messing K.Air quality during winter in Quebec day-care centers. Am J Public Health1992;82:4324.

8. Hurwitz ES, Gunn WJ, Pinsky PF,Schonberger LB. Risk of respiratory ill-

äs.sspeasdiåtcrii?tseqg¥1t]8g?6y2iå:eattendan-9. Rasmussen F, Bondestam M. Daghems-

bams sjukfrånvaro påverkas inte av för-äldramas rökning. Läkartidningen1992;89: 1877-9.

Författarpresentation* H åkan cai.s , dis[i-ik[släkare . Våi.dcen{-

i.alen Teleborg.

Clu.is{ei. Peiei.s.son. disti.iktsläkai.e,Våi.dcen[i-(ilen S[i.andbjöi-ket.

Andei.s Håik(ins.son . docen{ , di`s[i..ikisläka-i.e.Våii.dcui[i.(ilenTe[eboi.g.*Vårdcei`triilenTeleborg

Bo.\ 504J350 t)5 Vii`Jö

Skjut inte på pianisten! Å¢¢'`j-%ANNA-KARIN FURHOFF

Allmänläkarkårens omdömen harin[e varit nådiga när det gäller Social-styrelsens riktlinjer för dispensgivningför husläkare.

Riktlinjerna har utfomats i samrådmed representanter för Läkarförbundet,Landstingsförbundet och SFAM. Detvar jag som var SFAMs representant,så jag kan berätta hur det gick till, tyjag var med.

Utgångspunktema för arbetet. somägde rum under sommaren. var huslä-karpropositionen och socialutskottetsbetänkande. I augu.sti kom också rege-ringens förordning i ämnet.

Propositionen och utskottsbetänkan-det är inga lättolkade dokument, snåri-

212

ga och delvis självmotsägande. I syn-nerhet det sistnämnda bär spår av poli-tiskt kompromissande. Juristerna ochämbetsmännen vred och vände på bi-satser och syftningar och övervägdevad Kammarrätten skulle komma framtill vid ett överklagande. Övriga sucka-de och tänkte längtansfullt på texterna iFASS, som man kan tyda lite som manvill (åtminstone så länge ingen kommerpå en,.

Men demokrati betyder folkstyre, såvad riksdagen har sagt gäller. Ochrättsstat betyder tjänstemän som tilläm-par lagar och förordningar efter boksta-ven och den anda de stif`tats i, och inteefter eget huvud.

icke göre sig besvär.

De första avgränsningarna var emel-lertid inte så besvärliga. Det stod heltklart a[t distriktsläkare, som visserligeninte är specialister i allmänmedicin,men som arbetar i yrket med stöd avnågon tidigare dispensbestämmelse,skulle få fòrtsät[a som husläkare medså lite fomaliteter som möjligt.

Likaså gick det fort att komma framtill att "specialister, som inom sitt äm-nesområde är kliniskt verksamma meddirekt patientarbete, det vill säga kon-sultationer" inte kan innefatta tillexempel röntgenologier, kliniska fysio-loger och anestesiologer, vilka alltså

Forts sid 226


Nyok©Hm s®m öHDpmmmöjfligh©6©m at6 HD©hamdHa

ama ©mikaoI modern hypertonibehandling är nyckelordet individualisering.

Det är viktigt att ta hänsyn inte bara till blodtrycket utan även till ålder, annansamtidig sjukdom oGh annan behandling.

Plendil® (felodipin) ger stora möjligheter till an-

passning av dosen, tack vare tre styrkor:Seniortabletten 2,5 mg, startdosen 5 mg och 10mg. Den goda blodtryckssänkande effekten ärväl dokumenterad hos hypertoniker i allaåldrar, både i kombinationsbehandling och imonoterapi.

Den mycket höga kärlselektiviteten ger entrygg behandling utan oönskade hjärteffektereller interaktioner med andra hjärt-kärlläke-

medel. Därför är Plendil® speciellt lämpligt somförsta tilläggsmedel hos patienter som inte nåttdiastoliskt målblodtryck < 90 mm Hg.

Många hypertoniker har eller kommer att fåandra samtidiga sjukdomar, som t ex diabetes,sänkt njurfunktion, obstruktiv lung§jukdomeller hyperlipidemi. Därför måste behandlingen

passa både nu och i framtiden.Plendil® är väl dokumenterat på patienter

med komplicerande sjukdomar till hypertoni.

MINST SJU AV TIO HAR INTE BARA HYPERTONI[i]

1. Irirormation frin Socinlstyrelsens Liikemedelsnvdelning 1990;3:113.

Plendil®®FELODIPIN

Kärlselektiv Ca-antagonist mot hypertoni

Hässle Läkemedel AB, 43183 Mölndal. Tel 031-776 35 00. Telefax 031-776 3S 01.

Å„ 2 ö i??öt

Gynekologisk undersökning på vårdcentralkvinnors erfarenheter och önskemålBENGT MATTSSON

Ai.tikeln redovisar en enkätundei.-sökning av kvinnor som sökt vidvåi.dcentral och deras eifai.enhe-ter av och synpunkter på gyneko-logisk undersökning. Kvinnornauttiyckte framför allt ett stort be-hov av respek¢ullt bemötandeoch önskan om mer information idirekt anslutning till undersök-ningen. Undersökningen tycktesvai-a lättai.e att göra på mödi.a-hälsovården än på läkarmottag~ningen. Enstaka betydelsefullahändelser i samband med tidiga-re undersökningar spelade störi.eroll för inställningen till gyneko-logisk undersökning än omfatt-ningen av tidigare gynekolo-giskl obstetrisk erfarenhet. Kvin-norna kommenterade också hurde pi-aktiska arrangemangen bor-de vara ordnade och hur de upp-levde en manlig i-espektive kvinn-lig undersökai.e .

Gynekologiska undersökningar görsfrekvent i primärvården. Rutinema isamband med genomförmdet är olikavid olika vårdcentraler/mottagningaroch motiven för en undersökning varie-rar. Ett besök på mödrahälsovården(MHV) görs under andra förutsättning-ar än ett besök vid läkamottagningen.

Den gynekologiska undersökningenhar en speciell karaktär. Den berör enprivat och intim sfär, som är associeradmed både positiva och negativa erfa-renheter (1). Viktigast i både medi-cinskt och psykologiskt avseende ärden gynekologiska palpationen, men enserie praktiska omständigheter somomger denna är också betydelsefullaför hur besöket uppfattas (2,3).

Vid Mariehems vårdcentral i Umeå,där denna studie genomförts, sker dengynekologiska undersökningen vid ettläkarbesök på ett speciellt så kallatgyn-rum. Efter ett inledande samtal påläkarexpeditionen ombeds kvinnan attgå till en omklädningshytt i gyn-rum-met för förberedelse för att sedan gå

äåpo:fyvn=i:;å:.gDe3tdffå::,äo#öY|ä,ghaj:till att använda någon form av skyddöver kroppens nedre del. Inte hellerbrukas vid undersökningen något iipp-spänt tygskydd mellan benstöden.


Vid besök på MHV görs alla mo-ment i ett och samma rum. Samtal, av-klädning, undersökning, påklädningoch avslutande samtal sker inom cirka12 kvadratmeter. Rummet saknar dra-perier eller motsvarande att gå bakom.

Syftet med denna studie var att efter-höra kvinnors inställning till gynekolo-gisk undersökning med särskild hänsyntill de yttre förutsättningama vid besö-ket.

Material och metodEn enkät gavs konsekutivt till 115

kvinnor som sökte vid läkarmottag-ningen och MHV vid Mariehemsvårdcentral i samband med att gyneko-logisk undersökning genomföits.

Kvinnoma fick enkäten vid besöketsslut och ombads att BJlla i svaren hem-ma (öppna och slutna altemativ) ochåtersända dem i förfl-ankerade svarsku-vert. Frågoma gällde kvinnomas sam-lade erfarenhet av dylika undersök-ningar. I enkäten efterfi.ågades initialtålder, antal tidigare gynekologiska un-dersökningar, antal födda bam ocheventuella genomgångna gynekologis-ka operationer.

Därefter gavs en allmän ffåga: "Vadär din allmänna inställning till gyneko-logisk undersökning?" (fyra svarsalter-nativ).

I fem följande frågor gavs sammagmndfråga: "Hur värdefullt tycker Duatt det är att ..."? (fyra svarsaltemativ).Frågoma gällde:- Hur värdefullt är det med en avskild

plats för omklädnad före/efter under-sökning?

- Hur värdefullt är det att ha någotöver höf[ema när man rör sig i rum-met?- Hur värdefullt är det att det är enkvinna som genomför undersökningen?- Hur värdefiillt är det med samtal föreundersökningen?- Hur värdefullt är det att du infome-ras om vad man gör vid undersökning-en?

Efter varje delfråga gavs utrymmeför egna kommentarer och två avslu-tande frågor var helt öppna. Dessa löd:"Är det något annat rent praktiskt som

du tycker man som personal skall tänka

gå;v,iq,ffiå#enkåogl:,gäsuk:#er;,ö:3kgd':tycker varit särskilt bra eller dåligt?"

Kommentarema och de öppna frå-goma har genomlästs flera gånger i av-sikt att finna mönster eller särskilda te-man. Dessa personliga beskrivningarhar särskilt tolkats mot bakgmnd av ål-der och den tidigare gynekologis-ka/obstetriska erfarenheten som denrapporterats i enkäten (4).

ResultatSammanlagt 96 kvimor (83 procent)

besvarade enkäten. Sextiosex kvinnorfick enkäten i anslutning till läkarbesökoch 30 i anslutning [ill besök på MHV.Ålder, antal tidigare gjorda gynekolo-giska undersökningar, antal bam ochtidigare antal genomgångna gynekolo-giska operationer framgår av Tabell 1.

De flesta kvinnoma var mellan 20och 29 år - endast ett fåtal var yngre än20 eller äldre än 60 år gamla. I genom-snitt baserades svaren och kommenta-rema på ett 15-tal tidigare genomförda

Tabell 1. Ålder, antal barn, tidigare gynekologisk/obstetrisk erfarenhet samt all-män inställning till gynekologisk undersökning hos 96 kvinnor.

Å[der (år)<20 år 20-29 30-39 4049 50-59 >59

Antal kvinnor n=3 n=41 n=17 n=13 n=14 n=8

Antal barn/patient 0 0.3 1.6 2.5 1.8 1.4mede'tal

Antalgjordagyneko- 1 10logiska undersök-ningar/patientmedeltal

17 17 16 13

Antal gjordagyneko- 0 0.3logiska operationer/patientmedeltal

0.6 1.0 0.8 1.7

Allmän inställning 3.0 3.1 2.8 3.3 3.6 3.3mede'tal

215

PTabell 11. lnställning till olika moment i samband med den gynekologiska under-sökningen fördelade på olika åldrar

Ålder (år)< 20 2 0-29 3 0-3 9 4 0-49 50-59 >59

Antal kvinnor n=3 n=41 n=17 n=13 n=14 n=8

Att enskild plats finns 2.3 2.2 2.0 2.0 2.4 1.6åklädnin

Att ha något om sig 3.0 2.8när man rör sig irummet

1.8 2.3 2.2 2.3

Att en kvinna 1.7 2.0

genomförundersöknin

2.2 2.2 2.7 2.8

Attman samtalarföre 1.2 1.2 1.4 1.2 1.6 1.4undersöknin

Aft man får 1.2 1.2information vidundersök-

1.1 1.2 1.3 1.0

Siffervärdena i frågorna rörande inställning motsvaras av: 1 =mycket värdefullt; 2=gans-ka värdefullt; 3=spelar obetydlig roll; 4=ingen som helst betydelse. Medeltal angivna.

undersökningar, men variationen av er-farenheten var stor. För ett par yngregavs enkäten efter den första undersök-ningen, medan några kvinnor hade er-farenheter av mer än 40 undersökning-ar eller som en uttiyckte det "jag hartappat räkningen sedan flera år".

Allmän inställningDe flesta markerar siffemässigt att

man gör undersökningen "med obetyd-liga svårigheter" (Tabell 1). De äldrekvinnoma tenderar att i något större ut-sträckning tycka det är lättare än deyngre, men inom åldersgruppema finnsstora variationer.

Femtio procent av kvinnoma (n=46)har givit egna kommentarer till ffåganoch formuleringarna varierar. De flestahar beskrivit känslan av att vara utläm-nad, generad, rädd för att det skall göraont och att vara spänd inför undersök-ningen. ('Jag känner mig generad ochutlämnad'; 'Det är lätt att spänna siglite när man ligger i gyn-stolen och dågör det ont i början'; 'Jag känner oftastobehag innan en undersökning och hardärför ofta dragit ut på tiden innan jagbeställt tid'.)

Även om man i de fasta svaren en-dast angett mindre problem, tycks i endel fall svårigheter föreligga. Av trekvinnor som markerat att det 'går utanproblem' (fast svar) så skriver en i sinkommentar 'pinsamt, men det blir såsmåningom en vanesak', en annan 'intedet trevligaste precis' och en tredje 'detär inte behagligt att gä till läkare -menjag tycker inte att gyn-undersökning ärvärre än någon annan fom av läkarun-dersökning'. En annan som angett'obetydliga svårigheter. av de fasta al-

temativen uttrycker med egna ord,`tycker det är läskigt, men efteråt kan

jag inte förklara obehagskänslan på vä-gen till undersökningen'.

216

Enskild plats för undersökningenDet tycks som om de flesta vill ha en

egen plats för av- och påklädning (Ta-bell H). Av svaren på de fasta altemati-ven att döma, tendemr de äldre kvin-noma önska detta starkare än de yngre.

En del uttrycker behovet av att viljaha en personlig sfär i förhållande tillutsattheten ('där har man sin privacy';'obehagligt att klä av sig inför personer

som man känner ytligt'; 'viktigt att fåklä av sig i fred'; 'man vill klä av sigprivat och samla tankarna innan'.

Hur förtrogen man är med miljönoch de människor som medverkar vidundersökningen är en viktig fäktor förom man vill ha enskildhet eLler ej (.Harman förtroende för och känner den per-son som skall undersöka, så är avskildplats oväsentlig`; 'Så länge det intefinns någon insyn spelar det ingenroll').

Att ha något om sigBehovet av att kunna ha något om

höftema när man rör sig i rummet, ut-trycker kvinnorna i de fasta altemati-ven som mellan 'ganska värdefullt' och'spelar obetydlig roll' (Tabell 11). Det

saknas tendens till skillnad mellan oli-ka åldersgrupper, genomgående finnsvariationer inom alla åldrar.

I kommentarema tas upp riimmetsstorlek (större behov om man rör siglängre sträcka) men flera uppleverkänslan av exponerad nakenhet sombesvärande ('Det är svårt att vara na-turlig med stjärten bar'; 'Det är sköntatt slippa visa sig helt naken så någotatt ha på sig lättar ju det hela'). Finnsdet flera personer i rummet blir beho-vet av skydd också större ('Om det ärkandidater med känner man sig iaktta-gen från flera håll').

Andra tycker det spelar liten roll('Det tycker jag inte spelar någon rollför klädema skall ju ändå av.; 'Manskulle känna sig dubbelt så löjlig med

papperskjol jämfört med att springarunt med rumpan bar'; 'sanslöst').

Liksom i den tidigare frågan om en-skildhet vid avklädning spelar förtro-genheten med människoma och miljönin här också ('Nakenheten år så privat -man blottar sig inte gärna för okända').

Man eller kvinna som undersökareJu äldre kvinnoma är ju mer tycks

män accepteras som undersökare. Somgrupp anser man dock, att det är 'gans-ka värdefiillt' att en kvinna genomförundersökningen (Tabell 11). Betecknan-de för många av kommentarema är föl-jande fomulering: 'Känner på ett sättatt endast kvinnor kan förstå mina be-svär. Men jag hoppar inte ur stolen omdet är en manlig läkare, bara han mötermig med respekt'.

Denna delfi-åga hade fått flest kom-mentarer (n=50, 52 procent) och mångaframhöll att försiktighet, kunnande ochödmjukhet hos undersökaren var vikti-gare än om vederbörande var man ellerkvinna ('Så länge jag känner att jag fårförtroende för vederbörande spelar detinte så stor roll'; Beror snarare på hurpersonen är'; 'Kön spelar ingen rollbara man möts med förtroende'; 'Detsom har betydelse är personens sätt attgenomföra undersökningen. Hellre 10manliga, mjukhänta läkare än en hård-hänt bammorska! ').

Några betonar självklarheten medkvinnor ('Det är som om jag tror att enkvinna bättre kan sätta sig in i hur si-tuationen i gyn-frågor upplevs ... mendet kanske är en chimär?';` 'Kännsmindre utlämnad av en kvinna'; 'Enkvinna är mycket mer försiktig och meromtänksam, lättare att prata med underpågående undersökning'; 'Det fimsnog bra manliga gynekologer, men detkänns ändå bättre med em kvinnlig -åi-minstone för mig' ).

Den egna tidigare erfarenheten kanvara avgörande för synen på man ellerkvinna som undersökare ('Kvimor jagträffat tidigare har varit mindre försik-tiga än männen, varför jag hellre un-dersöks av män'; 'Har haft tur att få brakontakt med gynekologen'; 'Har aldrighaft en manlig undersökare, men kantänka mig att jag känner mig mer ut-lämnad med en man').

Samtal före undersökningenGenomgående uttrycker de allra fles-

ta (i alla åldersgrupper) att samtal föreundersökningen är 'mycket värdefullt'(Tabell 1). Något färre hade valt attkommentera denna fråga (n=39, 40procent).

Samtalet ger, enligt kommentarema,möjligheter till att få en bättre kontaktmed undersökaren och en del beskriveratt det har en lugnande inverkan påsjälva undersökningen. ('Det gör att

=gå`1?rppnn,gsåvaLnof#;d,eEseö:T,ii:i:Fåen vilt fi.ämmande person man möter,det blir lugnare så').


`````=::s.-:-:-€````:::::-`--_.:_``````

Betablockad och vasodilatationi samma substans

Eucardic® (karvedilol) har betablockerande och vasodilaterande effekt i sammasubstans. Den kärlvidgande effekten ger en fi7siologiskt riktig blodtryckssänkningmed bibehållen perifer genomblödning och njurfunktion. Eucardic ger inte kallahänder och fötter, och inte heller påverkas lipid- och glukosvärdena.

\-;tt;i #7

`'ttrl:`;!;FåJ

VASODILATATION OCH BETABLOCKAD I BAIANS

:t?#i*f-,!:*:.,S;iåt.£¥¥#j:,åä

B0EHRINGERMANNHEIMSCANDINAVIA

Boehringer Mannheim Scandinavia ABBox 147. 161 26 BrommaTel 08-98 8150 Fax 08-98 44 42 ®

Iriåo,:Ftå:ko,nb:hnodve:vu:,iefråsinkfEågae,Ton

uttrycktes av alla åldrar både i de fastasvarsaltemativen (Tabell 11) och i deegna kommentarema.

Man betonar speciellt ett behov avdirekt infomation under pågående un-dersökning ibland med en underton avatt man inte självklart blivit respekteradsom den part för vilken undersökning-en har den största betydelsen. Krav pådelaktighet ställs också ('Det är minkropp och jag vill veta vad som görsmed den'; 'Man vill ju veta direkt omdet är något fel'; 'Bammorskan visaralltid med spegel -bra! ' )

Om infomationen ges direkt underpågående undersökning, får det somsägs en särskild dimension. Det kom-mer i ett verkligt organiskt samman-hang, man talar med kroppen likamycket som om kroppen.

Kvinnans egen medvetenhet och ak-tivitet ökar också om man får reda påvad som sker och samarbetet blir bättreoch dämed också den diagnostiskakvaliteten ('Man måste få känna sigdelaktig. Det blir man när man får redapå vad som händer').

9avdriägrtåå[iånkapå-vadärbraochPå de öppna avslutande frågoma om

vad som i övrigt kunde tilläggas av gottoch ont vid en undersökning hade 46kvinnor (48 procent) valt att kommen-tera.

De flesta tog upp saker som tidigarenämnts och kraven/önskemålen på re-spekt, gott bemötande och att undersö-karen har tillräcklig tid dominerade.('Bra att hon berättade om vad somskulle hända och att hon tänkte på hurdet kunde kännas för mig'; 'Bra: med-mänsklighet, intresse, infomation. Då-ligt: hånfiillhet, överlägsenhet, ointres-se').

I övrigt återfanns bland dessa svarett par temata:-undersökningsrummets karaktär:rum och instrument skall vara vama,rummet gäma litet och inte för ljust ochsterilt, stolen skall vara riktad från dör-ren om någon främmande skulle kom-ma in, gäma planscher och något i ta-ket att vila ögonen på vid undersök-ningen;- antalet personer vid undersökningen:absolut inget 'spring' av obehörigaunder pågående undersökning, helstbara en (undersökaren), men om dennaär en man. en kvinnlig medhjälpare;kandidat eventuellt, om vederbörandevisar respekt och presenterar sig; kankännas tryggt med någon som står vidsidan under undersökningen;- undersökarens beteende: flera kvin-nor tar upp det kritiska ögonblicket närman går upp i stolen. Några beskriver

fås:gä;kransååadvåkt[Feps]g:å{eåcåöprgjs[äbort när man kliver upp'; 'Undersöka-ren kan ju passa på att tvätta händema


till exempel när man skall kliva upp(om man inte behöver hj.älp) så kämerman sig mindre klumpig').

DiskussionFrågoma har också analyserats med

avseende på tidigare gynekologiska er-farenheter och antalet bam. Inte inågon fråga tycks särskilda mönster dåfi.amkomma. Således utgör till exempelde elva kvinnor som fött tre bam ellerfler inte någon särskild grupp vad avsersvarsmönstret på fasta altemativen. Närde skriftliga kommentarema fiån allakvinnoma analyserats, framkommeremelleiiid ett par ytterligare tendensersom går igenom i flera av frågoma.

Den första undersökningens betydel-Se

Både medelålders och äldre kvinnorger erfarenheter av den första gyneko-logiska undersökningen. Minnena däri-från, både positiva och negativa, är be-skrivna som tydliga bilder som bärs vi-dare i fom av en grundattityd till un~dersökningen ('Har alltid känt mig av-slappnad, aldrig upplevt att det gjortont, blev omhändertagen av en under-bar bammorska de första gångema'(25-årig kvinna som gjort 20 undersök-ningar); 'Min allra första undersökningvar en chock, kändes som en 'slakt' in-vändigt' (52-årig kvinna som gjort 20-30 undersökningar)).

De yngre kvinnoma som gjorde sinförsta undersökning i samband medstudien eller som gjort den relativt nyli-gen, uttryckte behovet av att en kvinnagör den första undersökningen ('Jagskulle i alla fall aldrig vilja ha en manförsta gången'; 'Det är viktigt att det ären kvinna första gången').

I vilket sammanhang undersökning-en 8örs

Några kvinnor har i de fasta svarsal-temativen givit två svar. Ett svar somgällt för MHV och ett som gällt för lä-karbesök (sjukhus/vårdcentral). Vid be-

Såf:tnE:t#etpLäegåassiig,stäiläpj`,Pegeiåfåfförlossning och moderskap och under-sökningen tycks genomföras enkelt.

Vid läkarbesök finns i stället enkänsla av hot, sjukdom och svårigheteroch skillnaden till MHV-besöken ärtydlig. ('Svårt att göra gyn-undersök-ning i samband med operation ochsjukdom. lättare vid graviditet'; 'Sjuk-hus mer opersonligt, på mödrahälso-vården suveränt bemötande och vamtmottagande'; 'Viktigt med egen platsför omklädnad på sjukhus, har ingenbetydelse på mödravården').

Kontakten viktigastMan kan säga, att den gynekologiska

undersökningen ställer alldeles speciel-la krav på fömågan att etablera kon-takt. Att vara okänslig och klumpig kanaccepteras lättare i andra undersök-ningssituationer, på gyn-rummet är be-

hovet av närvaro och lyhördhet särskiltstort (5). På det hela taget verkar deflesta undersökare medvetna om dettaoch flera kvinnor uttrycker i de friakommentarema stor belåtenhet med detsätt varpå man blivit bemött genomåren.

När känsligheten är stor kan dock så-dant som ter sig som detaljer och ovid-kommande saker få stor betydelse. Vidgynekologundersökningen har mansom undersökare ett tillfälle att uppövasin egen observans och att skärpa sinaegna simen.

Det gäller till exempel fömåg.qn attha ögonkontakt med kvinnan. Ogon-kontakt är viktigt för att samarbete, för-ståelse och en ökad känslighet skallkunna utvecklas. Några kvinnor har isina kommentarer uttryckt det så här:'Det är viktigt att man har ögonkontakt

med den som undersöker!'; 'Den somundersöker skall se en i ögonen närman samtalar - inte i underlivet! '

Kvinnor har mycket att berätta omav upplevelser kring gynekologiska un-dersökningar och många har bestämdaönskemål om hur man vill bli bemött.

Att använda enkätmetod som i dennastudie har definitivt sina begränsningar.De fasta svarsaltemativen gav ocksåganska lite information. Mest utbytehade man av kvinnomas egna kom-mentarer och den höga svarsprocentenoch de många egna reflexionema tyderpå att ämnet är angeläget. För fortsattaoch fördjupade studier torde dock in-tervjuer vara bäst lämpade. I längresamtal kan ytterligare erfarenheter blikända och förbättringar och förändring-ar kan sedan genomföras.

ErkännandeEtt tack till kvinnoma som deltagit

och till kollegor och bammorskor vidvårdcentralen som bidragit med syn-punkter.

Referenser1. Areskog-Vij.ma 8. The gynecological

examination -women's experiencesand wishes and the role of the gynecolo-gist. J Psychosom Obstet Gynaecol1976;6:59.

2. Areskog-Vijma 8. Överföring och mo-töverföring - instrument i den gynekolo-giska undersökningssituationen? Läkar-tidningen 1987;84:2195.

3. Emerson J. Behaviour in private places.Sustaining of reality in gynecologicalexamina[ions. In: Dreitze] HB (ed). Re-cent Sociology. vol 2:74-97. London:MacMillan Comp,1970.

4. Patton M. Qualitative evaluation met-hods. London: Sage Publications,1980.

5. Mattsson 8. Beröringen -en förbiseddfåktor i relationen mellan läkare/patient.Läkartidningen 1988;85: 1974.

FörfattarpresentationBeng[ Ma[[sson, docen[ , dis[i.ik[släkai.e.Mariehcms vårdccntral

9Mo:r;T„t;vjigång

219

Åzj Ö £f c/ y'Förebyggande sjukvård i Danmark -

begynnande samarbete mellan allmänläkare,DSAM, Sundhedsstyrelsen och amtenBENGT NORDLING

Danmai.ks praktisei.ande läkaresorganisation (PLO) och den dan-ska föreningen för allmänmedi-cin DSAM startade 1989 ett rådför förebyggande och hälsobe-fi.ämjande åtgärder : FORIMA.Man ville därmed u[ppmuntra ettakti.vt deltagande fi.ån allmänlä-karnas sida i arbetet med WHOs"Hälsa för.alla år 2000" . Ett in-

formationsmaterial från dettaråd publiceras regelbundet i "Må-nedsskrift for praktisk lae geger-ning" .

Tiopunktsprogram för det förebyg-gande arbetet

De angelägnaste delmålen i det före-byggande arbetet har sammanfattats iett tiopunktsprogram, vilket innehållerde övergripande målen för insatser somallmänpraktisermde läkare kan bidramed. Enligt denna plan skall man till år2000:

1. Utrota mässling, röda hund ochpåssjuka genom ett högt vaccinations-status i befolkningen.

2. Minska antalet provocerade abor-ter per år med 25 procent.

3. Minska antalet dödsfall i livmoder-hå:sc#?:SEamaeft:|:tpåoöcdes?å.,| i |ungcan-

cer med 25 procent.5. Medverka till förebyggande av ar-

betsskador och arbetsbetingade sjukdo-mar.

6. Minska antalet lårbenshalsfraktu-rer hos äldre med 15 procent.7. Minska antalet dödsfall i hjärtsjuk-

dom hos män under 70 år med 15 pro-cent.

8. Minska förekomsten av blindhethos diabetiker med 25 procent.

9. Medverka till att reducera idrotts-skadorna.10. Medverka till at[ förebygga AIDSoch HIV-infektion.

Varierande lokala förhållandenVid en konferens med kontaktperso-

ner från de olika amten, arrangerad avFORIMA januari 1992, konstateradesbland annat lokala variationer i förut-sättningama för allmänläkamas delta-gande i det förebyggmde arbetet. Inågra av amten (Ribe, Vej.le, Fyn ochStorström) fanns ett blomstrande sam-

220

arbete mellan amtet, kommunen och deallmänpraktiserande läkama. På andrahåll (till exempel Viborg, Århus ochKöpenhamn) hade man ännu ej till fiil-lo förstått betydelsen av allmänläkarin-satser. Det konstaterades att det redanidag (fi.amför allt Västsjälland ochBomholm) finns en mycket hög vacci-nationstäckning avseende MPR-vacci-nationen och att man på några håll prö-vat videoundervisning kring denna vac-cination i skoloma. Abortfi.ågoma (del-mål 2) diskuterades mycket ingåendeoch det konkluderades bland amat, attuppemot 50 procent av de provoceradeaborterna har sin grund i bristfälligaeller uteblivna skyddsmetoder, vilketinnebär, att man borde kunna nå fram-gång med upplysningsinsatser. Beträf-fande förebyggande av livmoder-halscancer ville man sätta press på deamt som ännu ej etablerat en fast orga-nisation för screening, bland annat ge-nom ett utökat samarbete med can-cerorganisationer. Det beklagades ännuen gång, att samhällets insatser inomtobåkspolitiken är otillräckliga. En fö-rebyggande undersökning avseende 12-åringar och tobak har diskuterats i Kö-penhamn. Beträffande delmål 5 är fleraprojekt på gång inom arbetsskadeområ-det. Avseende delmål 6 konstaterades,att det på flera håll inom äldreområdetfinns förebyggande aktiviteter på gång.Beträffande förebyggande insatser mothjärtsjukdom (delmål 7) vill man isamråd med hjärtföreningen ta fi.am enny patientbroschyr baserad på riskvär-dering. Hälsoprofil, egenvård och häl-sosamtal är angelägna områden förverksamheten i amten. Avseende del-

:åld:||hg.hDS,#etåF:tnfrbgs#:iTg:speciell upplysningskampanj om ögon-problem hos diabetiker. På det idrotts-skadeförebyggande området (delmål 9)har FORIMA ännu inga egna aktivite-ter. När det gäller HIV/AIDS-förebyg-gande insatser (delmål 10) medverkarFORIMA i centrala kampanjer. Detförutses att behovet av allmänläkarba-serade förebyggande insatser förväntasÖka.

Övriga förebyggande åtgärderUtanför den centrala listan, men inte

mindre viktiga, är en del pågående pro-jekt inom varierande områden, exem-pelvis olyckor och trafik (Västsjälland,Fyn), alkohol och arbetsplats (Västsj.äl-land, Bomholm, Viborg och Köpen-

hamn), familjekunskap (Ribe och Väst-själland) samt kvalitetssäkring av me-dicinförbrukningen (Storström, Fred-riksborg och Västsjälland).

A]koholupp]ysningskampanjenEtt utmärkt exempel på en central fö-

rebyggande upplysningskampanj ärden på senare år under vecka 40 åter-kommande upplysningskampanjen omalkoholsjukdomar arrangerad av Sund-hedsstyrelsen. Man vill skapa upp-märksamhet kring alkoholförbrukning-ens roll och konsekvenser samt ökamedvetenheten och avliva myter kringalkoholens verkningar. Vidare vill manfå den enskilde att reflektera över sinegen och omgivningens alkoholkultur,sprida upplysning om konsumtions-gränser och nyttan av alkoholfria perio-der.

Inom ramen för 1992 års kampanjutsändes en lärobok om alkoholsyndro-met (som recenseras på annan plats) tillsamtliga praktiserande läkare i Dan-mark. Syftet var att sprida kunskap ochöka engagemanget bland allmänläkamanär det gäller uppspårande av tidigamissbrukare och förebyggande av alko-holism.

Trots en mycket slapp alkoholpolitikhar man i Danmark, efter en accelere-rande konsumtionsökning sedan 1950,under de sista tio åren kunnat iakttagaen något lugnare utveckling speglad iofficiella siffror. Läget är dock alame-rande med en kvarts miljon danskarklassificerade som överkonsumenter avalkohol. 25 procent av sjukhusinlägg-ningarna och 70 procent av skadestue-besöken beräknas vara alkoholrelatera-de. Det sker varje år 2000 dödsfäll tillföljd av alkoholsjukdomar och föds100 bam med fetalt alkoholsyndrom iDanmark.

Lars lversen vid Sundhedsstyrelsenkonkluderar att vi måste arbeta utifråntotalkonsumtionsmodellen, enligt vil-ken graden av missbruk hänger sam-man med totalkonsumtionen i samhäl-let. Genom att minska den individuellakonsumtionen hos var och en kan alko-holproblemen i samhället på sikt redu-Ceras.

FörfattarpresentationBeng[ Noi.dliiig , tlls[i..ik[släkai.e.

Svi`rib!ickcm vårdL.ciìmlBox 160 24750 16 Upp.àla

ALLMÄNMEDICIN . ÅFiGÅNG 14 .1993

APOTEKSBOLAGET

Frågor och svar om läkemede| zZ7z7zz7rLARS-OLOF HENSJ Ö, distriktsläkare

Regionala läkemedelsinfomationscentraler finns idag påflera platser i Sverige. Som modell står läkemedelsinfor-mationscentralen vid Huddinge sjukhus (DRIC), som fun-nits ända sedan 1974. Idag fmns liknande verksamheterpå Akademiska sjukhuset i Uppsala (ALICE), Region-sjukhuset i Umeå (ELINOR), Lunds lasarett (ELIS), Ka-rolinska sjukhuset (KAROLINE) och Sahlgrenska sjuk-huset (LIV).

Läkemedelsinfomationscentralema bemannas av kli-niska famakologer, famaceuter och sekreterare. De be-svarar fi.ågor från läkare, farmaceuter och sjuksköterskor.Frågoma, i första hand kliniska läkemedelsproblem, be-svaras efter litteraturgenomgång och diskussion vid res-pektive läkemedelsinfomationscentral. Frågor och svarlagras sedan i den gemensamma databasen Drugline, ut-vecklad vid Huddinge läkemedelsinfomationscentral ochtillgänglig som en del av Medline.

För att ge ökad spridning åt dessa ffågor/svar kommerjag att fortsätta publicera några av dem i tidskriften All-mänMedicin.

Har Du synpunkter på vilka ämnen jag skall ta upp,skriv eller ring till distriktsläkare Lars-Olof Hensjö,Vårdcentralen, Skärgårdsvägen 7,134 00 Gustavsberg, tel08-570385 00` fax 08-57038506.

Behandling av handsvett

FRÅGA: En tjugoårig sjuksköterska lider av svårhandsvett. Hon har prövat alla möjliga natumedel utan attlyckas få lindring. Finns det något effektivt läkemedelmot dessa besvär?

SVAR: Kolinerga neuron i sympatiska nervsystemet in-nerverar exokrina svettkärtlar. Vissa av dessa körtlar finnsi handflator, på fotsulor och i axillema och reagerar ävenpå emotionella stimuli.

Generell hyperhidros med påverkan på kroppens allaexokrina svettkörtlar kan förorsakas av diabetesneuropati,hyperthyreos, akromegali, klimakteriebesvär och kan ock-så förekomma vid flera olika maligna sjukdomar. Hyper-hidros i handflator, fotsulor och axiller till följd av emo-tionella stömingar medför ofta ett stort socialt obehag,men också besvär i yrkeslivet och man har därför försöktmed ett stort antal medicinska behandlingar för att kom-ma tillrätta med dessa symtom.

Lokalbehandling med aluminiumklorid hexahydrat ärofta förstahandsvalet i lindriga fall. En lösning med 25procent aluminiumklorid i alkohol fims att köpa på apo-teken. Lösningen har lågt pH och verkar sannolikt genomatt diffundera in i svettkörtlarna och där bildas, genomneutralisation, gelatinösa hydroxider som förhindrar svettflödet. Det sker också en reversibel destruktion av epi-tel i svettkörtelgångama och ibland uppstår dessutom enlätt inflammation.

I en studie med endast 13 patienter fick 12 av dessa godeffekt med minskad handsvett efter 3-4 veckors daglig be-


handling med aluminiumklorid. Flera liknande studierfmns publicerade. En klar nackdel med behandlingen ärdock den korta behandlingseffekten. När behandlingenupphört, återkom svettningama efter cirka två dygn.

Jontofores, det vill säga användning av svag likströmgenom olika delar av kroppen är en annan behandling,som använts sedan länge, men som först helt nyligen ve-tenskapligt dokumenterats. Verkningsmekanismen är fort-farande oklar, men man tror att behandlingen leder till attdet bildas pluggar i de exokrina körtlamas utförsgångar.Tio behandlingar under 15 minuter en gång varannanvecka ledde i en mindre studie till en 80-procentig reduk-tion av handsvetten hos patienterna.

Systematisk behandling med i första hand antikolinergamedel ger ofta obehagliga biverkningar och långtidseffek-ten är mycket tveksam. Glutaraldehyd, tanninsyra harockså använts, men obehagliga biverkningar begränsaräven dessas värde. Det finns också rapporter med fallbe-skrivningar där man sett effekt av behandling med indo-metacin, intravenöst klonidin, med mera, men här saknassystematiska studier.

För de svåraste fallen som inte svarat på medicinsk te-rapi, kan kirurgisk sympatektomi vara ett alternativ. Nyli-gen har en endoskopisk teknik utvecklats. Via ett thorako-skop görs diatermi- altemativt laserbehandling riktat motde andra, tredje och fjärde gangliema i sympatikussträng-en. I en studie med 50 patienter med hyperhidros i hand-flator eller axiller, var 46 patienter nöjda med operations-resultatet. En nackdel som beskrivs av flera patienter är,att det uppkommer en kompensatorisk, ökad svettning påryggen eller låren.

DRIC

Steroider och graviditetEtt uppdaterat svar - frågan har tidigare tagitsupp i denna spalt.

FRÅGA: En kvinna som är gravid i tredje månaden harbehandlats med inhalationssteroider 400 mikrog/dag i ettår och hennes astma är nu tillfälligt försämrad. Man pla-nerar öka hennes dos av lokala steroider ett par tre dagar.Vilka risker finns det för fostret med detta?

SVAR: Liknande frågor har tidigare varit uppe i Drugline ettfleratal gånger.

Sammanfattningsvis: Användning av kortikosteroiderunder graviditet har inte rapporterats medföra teratogenaeffekter. Prednison 10 mg dagligen under hela gravidite-ten ledde till en lätt minskning av födelsevikten men des-sa bam har alla haft födelsevikter inom normalområdet.Höga doser inhalationssteroider (över 2000 mikrog/dagkan under lång tids användning (fyra år) hos vuxna med-föra risker för systemeffekter som tunn hud och purpura.FASS-texten har nyligen diskuterats. Läkama uppmanastill 'särskild uppmärksamhet' vid förskrivning av dessaläkemedel och orsaken till denna fomulering var att upp-

221

E APOTEKSBOLAGET

märksamma det faktum att glukokortikoider kan induceramissbildningar hos djur. Ur praktisk synvinkel har emel-lertid inget förändra[s. Inställningen att lokala steroiderför inhalation fortfarande är förstahandsmedel även undergraviditet håller alltjämt och en försämring av astmanunder graviditeten måste undvikas då den i sig utgör ettallvarligt hot mot förloppet. Det saknas dessutom doku-mentation för eventuell fosterskadande effekt till följd avinhalerade steroider.

DRIC

Jordgubbar och Warfarin

FRÅGA: En 55-årig kvinna har ordinerats livslång war-farinbehandling efter upprepade lungembolier. Hennesprotrombinvärde (PK) har sj.unkit från 20 till 10 sedanförra provtagningen för tre veckor sedan. Patienten älskarjordgubbar och har ätit det under flera dagar i följd föresenaste provtagningen. Kan protrombinkomplexaktivite-ten påverkas av intag av jordgubbar?

SVAR: Trots omfattande konsultation av vetenskaplig lit-teratur har ingen information återfunnits som speciellt be-skriver interaktion mellan kumarinderivat och samtidigtintag av jordgubbar.

Dietrekommendationer för patienten som behandlasmed antikoagulantia gäller framför allt föda som innehål-ler K-vitamin som till exempel spenat, kål och broccoli(gröna bladgrönsaker). Mängden vitamin K har angivitsvara 15 mgftg i surkål och 6 mgftg i spenat. Patienteruppmanas till subtila kostvanor vad gäller sådana livsme-del.

Tillförsel av K-vitamin, som även ingår i jordgubbar(mindre än 0.5 mg/kg) påverkar PK-värdet så att det höjs,det vill säga i motsatt riktning till vad som gällde i det fallfrågan avser. Hos patienten i frågan har PK-värdet sjunkitoch en eventuell interaktion mellan warfarin och någotannat ämne i j.ordgubbar som skulle kunna förstärka war-farinets effekt måste övervägas.

(Min anmärkning: De[ behöver ju inte vara någotsamband alls mellan variationen i PK-värdet och justjordgubbar. PK-värden varierar ju ibland upp och nerändå utan att man förstår varför! !)

Interaktion mellan warfarin och salicylater är välkändoch finns beskriven i litteraturen. Höga salicylatdoser merän 2-3 gånger/dygn kan fömodligen förorsaka salicyla-tinducerad hypoprotrombinemi och därför potentiera war-farinets antikoagulerande fömåga och öka risken förblödning. Denna interaktion är förmodligen dosrelateradoch vid låga salicylatdoser är risken för hypoprotrombine-mi troligen liten.

Salicylater kan dessutom även i mindre doser ge effek-ter på vlödningenstiden genom dirket påverkan på trom-bocytaggregationen (dock utan att påverka protrombinni-vån). Man vet att jordgubbar och andra bär innehåller sa-licylater men mängden salicylat är förmodligen för litenför att en klinisk relevant interaktion med warfarin skullekunna uppstå. (1 ett arbete har mängden salicylat i jord-gubbar uppmätts till 1.36 mg/100 g bär). Jordgubbar inne-håller också mindre mängder askorbinsyra. Höga doseraskorbinsyra, mer än 10 g/dygn har associerats med mins-kade koncentrationer av warfarin i plasma och minskadkoagulationseffekt beroende på försämrad gastrointestinalabsorption av warfarin. Denna eventuella interaktion an-

222

ses dock inte vara kliniskt signifikant. Den skulle dess-utom slå i motsatt riktning mot det aktuella fallet.

ELIS

NSAID, ASA och ulcusprofylax

FRÅGA: En man född 1928 insjuknade för ett år sedanmed talsvårigheter på grund av en liten hjäminfarkt i vän-ster talamus. Patienten fick behandling med tabl Trom-byl® 75 mg dagligen (acetylsalicylsyra, ASA). Efter 14dagar fick patienten blodiga kräkningar och melena underen veckas tid. Magblödning konstaterades och patientenbehandlades med omeprazol.

Nu diskuteras huri`vida behandling med ASA med tidi-gare dosering skall kunna återupptas. Man har också före-slagit att.behandlingen i så fall skulle kombineras med ra-nitidin. Ar detta en rationell terapi?

SVAR: Risken för magblödning vid behandling medASA förefaller vara dosberoende, men är klart ökad ävenvid låga doser som 75 mg dagligen.

NSAID-inducerat magsår kan efter utsättning avNSAID behandlas som konventionellt ulcus. För p/.o/y/c}Å.mot NSAID-ulcus är endast misprostol (Cytotec®) regist-rerat. Den NSAID-hämmade prostaglandinbildningen le-der i närvaro av syra till skador på mukosabarriären ochpeptiska sår.

Prostaglandiner har visats ha en cytoprotektiv effektmöjligen beroende på ökad bikarbonatutsöndring, förbätt-rat mukosablodflöde, förbättrad mukös barriär och trofiskeffekt på mukosan, men prostaglandiner har även en syra-sekretionshämmande effekt. Det är oklart i vad mån dencytoprotektiva kontra den sekretionshämmande effektenbidrar till den terapeutiska effekten av misprostol ochandra prostaglandinanaloger. Om den cytoprotektiva ef-fekten och inte enbart den syrasekretionshämmande ef-fekten är av betydelse för den profylaktiska effekten vidNSAID-inducerat ulcus, torde tillförsel av prostaglandin-analog vara mer rationellt än annan syrasekretionshäm-ning.

Misprostol har en dokumenterad profylaktisk effekt påNSAID-inducerat ventrikelsår jämfört med placebo. Rani-tidin har, j.ämfört med placebo, en skyddande effekt motNSAID-inducerat duodenalulcus men inte mot ventri-kelulcus. Misprostol har däremot dokumenterad förebyg-gande effekt vid NSAID-utlöst ventrikelsår, men bådasubstanserna är likvärda när det gäller profylax mot duo-denalsår.

Misprostol har även en dokumenterad effekt vid acetyl-salicylsyrabehandling och man har där kunnat visa, att be-handling gett minskad gastrointestinell blödning. Mis-prostol ger relativt frekventa gastrointestinala biverkning-ar bland annat diarr6 och generell profylax rekommende-ras därför inte. Däremot bör sådan profylax övervägas tillriskgrupper som patienter med ålder över 65 år, patientermed tidigare ulcussj.ukdom eller gastrointestinal NSAID-biverkan, patienter med steroidbehandling eller till patien-ter med hög NSAID-dos.

Effekten av ASA i olika doser, som sekundärprofylaxefter bland annat s[roke. har utvärderats i ett flertal studieroch behandling har visat minskad risk för fömyat slagan-fall. Nyttan av den profylaktiska effekten får dock vägasmot riskerna och biverkningarna av behandlingen.

LIV

ALLMÄNMEDICIN . ÅFiGÅNG 14 .1993

ÅZ} o ff94 E APOTEKSBOLAGET

Vad gör barnfamiljer som drabbas avförkylning? -En dagboksstudieMONICA RIBOHN, sektor Farmaci/Sortiment

A[[ på egen hand kuima behandla enklai.e åkommorär betydelsefullt såväl föi. individ som samhälle. A[tföi-medla kunskap om vilka sjukdomar man kan be-handlq s.jäl^v gch 4ur d_etta §_kall göras äi- en uppgif tsom sjukvåi-den, framför allt primäi-vården, öö-hapgte_k_en i.mångâ fal! tagit_ s_om en gemensam upp-gift. Man 4ar_på de fles_ta håll i landet gemensdritut.q!.betat häfte!i me¢ råd gm egenvård. Frågan omvilke.n.n.ytta qllpiän4eten _har ay dessa egenvårdshäf-ten initierade den dagboksstudie som här skall i.ed-o-visas.

Vilken betydelse har ett egenvårdshäfte vid förkyl-ning?

Tre antaganden om egenvårdshäftets betydelse liggersom grund för undersökningen:* Antalet tillfällen då man bedriver egenvård i familjer ärfler i familjer som fått ett egenvårdshäfte än i familjerutan.* Besöken, telefonförfrågningama och akutläkarbesökenär färre i familjer som fått ett egenvårdshäfte än i familjerutan.* Familjer som fått ett häfte är mindre oroliga innan dekontaktar värdcentralen eller akutläkare än familjer utanhäfte.

Under oktober -december 1991 ombads 100 familjermed bam under 7 år att föra en hälsodagbok över övreluftvägsinfektioner. Familjema fångades upp vid besök påvårdcentralen, barnavårdscentralen eller hos distriktskö-terskan i Morö Backe, Skellefteå. Varannan familj, 50 st,fick ett egenvårdshäfte i samband med besöket, försöks-grupp,och varannan, 50 st, fick häftet efter att ha avslutatsin dagbok, kontrollgrupp. Valet av övre luftvägsinfektio-ner motiveras av att dessa står för en så stor del av sam-hällets kostnader för sj.ukfrånvaro -nära 10% av de totalt34,6 miljarder kronor som staten betalade ut i sj.ukersätt-ning budgetåret 1990/1991.

Studien är upplagd i ett samarbete mellan distriktsläka-re Aina Segerstedt, vårdcentralen, och apotekschef MargitDanielsson, apoteket, Morö Backe, Skellefteå, samt Mo-nica Ribohn, Apoteksbolaget, Stockholm. Socionom Ma-rie Christner ansvarar för all databearbetning. En dag-boksstudie av Dr Rolf Alsterlund har använts som förla-8a.

Egenvårdshäftet - nyttjande och värderingEndast fem hushåll har sökt infomation i egenvårds-

häftet. Det ringa antalet användare har omöjliga.ort endiskussion om egenvårdshäftets betydelse när det gällervårdutnyttjande och egenvård. För att om möj.ligt få svarpå frågan varför inte häftet använts kontaktades hushåll iförsöksgruppen och i kontrollgruppen, 6 månader ef[erdet att hushållen i kontrollgruppen fått ett häfte. I telefo-nintervjuema framkom följande:

ALIMÄNMEDIciN . ÅRGÅNG 14 .1993

* 34 av 43 tillfrågade har en positiv attityd till häftet och

tycker att det fyller en funktion. Flertalet kan tänka sig attanvända häftet.* 6 av 43 tycker inte att häftet fyller någon funktion.Dessutom vet man inte var häftet finns när man skulle be-höva det.* 2 av 43 föredrar andra böcker.* 1 av 43 läser inte böcker av egenvårdshäftets karaktärutan behandlar sig med egna huskurer.

Dagboksstudien* 87 hushåll (349 individer) förde under minst s höst/vin-terveckor 1991 en hälsodagbok över ÖLI.* Under den tiden hade 85% av de vuxna och 95% avbamen något symtom på ÖLI.* Ungefär var tredje episod ledde till vårdkontakt.* Vanligaste symtom för bam var tunn klar snuva ochnästäppa samt torr hosta. För vuxna halsont, tunn klarsnuva samt nästäppa. Symtomet halsont är mindre vanligtnär det gäller bam.* Feber var det symtom som ledde till flest vårdkontakternär det gällde både bam och vuxna.* Det var vanligare att man vände sig till läkare när envuxen person hade feber och till sköterska när det gälldebam.* 68% av de vuxna vårdkontaktema var med en läkareoch 41 % av vårdkontakterna för barn.* 47 vuxna personer, dvs 28%, har någon form av sjuk-vårdsutbildning, men de stod för lite mer än hälften aval la vårdkontakter.* Vanligaste använda läkemedel utan recept är nässpray48% och febemedsättande värkmedicin 27%. Läkemedelordinerade av vården var framförallt antibiotika 34% ochdämäst hostmedicin 24% .* 19%, dvs nästan var femte vuxen, har stannat hemmanågon gång under dagboksperioden för vård av sj.uktbam.

Auktoritetstro?Trots en övervägande positiv inställning till häftet

använder man det inte. Vad detta beror på bör analyse-ras.Vågar man inte lita på sin egen kunskap för att ta ettbeslut om egenvård? Måste man diskutera med någonauktoritet inom området innan man vidtar åtgärd? Gällerdetta alla egenvårdsåkommor eller bara övre luftvägsin-fektioner? Vad gör man när man drabbas av mer ovanligaåkommor eller åkommor, som det inte funnits egenvårds-behandling för tidigare? Det finns således en mängd frå-gor att undersöka och besvara.

Andra intressanta tendenser i studien är det faktum attutbildningsnivån tycks ha betydelse för vad man gör vidövre luftvägsinfektioner. Ungefär en fjärdedel av de vux-na har någon fom av sjukvårdutbildning, men står förhälften av alla vårdkontakter och utskrivna recept. De harvidare blivit sjukskrivna mer än tre gånger så mycket

223

-E APOTEKSBOLAGET

som personer utan någon form av vårdutbildning. Sammatendens fanns i en tidigare studie som gj.orts med dr RolfAlsterlund dagbok som grund.

Även bakgrundsvariabeln högre utbildning visar på etthögre vårdutnyttj.ande. Ungfär var femte vuxen hade uni-versitetsutbildning men står för en tredjedel av alla vård-kontakter och alla utskrivna recept.

Egenvård -tjänsteutveckling och marknadsföringKan de resurser i [id och pengar som idag läggs ned på

egenvårdshäften användas på ett sätt som bättre stämmeröverens med de behov allmänheten har i situtationer dåegenvård är lämplig? Kan en väl fungerande telefonrådgiv-ning tillgodose den enskildes behov av att samtala med en"expert" inför beslutet om egenvård? Skall man, förutom att

infomera om egenvård, på olika sätt marknadsföra egenvår-den? Det torde i framtiden vara än viktigare att inte belastasjukvården med hälsoproblem som gemene man själv kan åt-gärda. Det är således angeläget att utveckla strategier som ärväl ägnade att åstadkomma en väl fungerande egenvård.

Huvudlöss -policy för förebyggande åtgärderoch behandlingBehandling av lusinfek{ioner \iai. [ema{ för e[[ minisymi)o-.siiim som Apo[eksbo[age[ .i samai.be{e med Folkhälsoin-s[i{u[et och Läkemedelsvei.ke{ ai.i.angei.ade i augiis{i i åi..Sym[)osie[, som ai.i.angerades inom i.amen föi. Apo{eksbo-Iage[s åi.s[ema - Hiidåi.e{ 93 - syftade {ill a{{ foi.miilei.aen en sveiisk i)olicy föi. föi.ebyggande åi.gäi.der och be-handling av luivLidlöss.

Dr John W Maunder, chef för Entomologiskt Centrumvid universitetet i Cambridge, var huvudtalare. Han harpåtalat risken för att ett okritiskt och onyanserat bruk avmedicinska insekticider kan leda till svåra problem pågrund av resistensutveckkling. En redovisning av pro-blemt ur svensk synvink.el gavs av dr lnga Lisa Stranne-gård, bamkliniken vid Ostra sjukhuset i Göteborg. Medutgångspunkt härifrån diskuterades och fomulerades ensvensk policy. I diskussionen deltog bl a inbjudna läkareoch sköterskor verksamma inom barn-och skolhälsovård.Symposiedeltagama enades om följande uttalande:

Uttalande om huvudlöss:förebyggande åtgärder ochbehandlingAllmäiti om huvudlöss:- Det finns inga bevis för att huvudlöss har något sam-band med bristande hygien. Löss trivs tvärtom i rent hår.- Huvudlöss sprider inte sj.ukdomar.- Den som har löss vet i regel inte om det. Den som fårlöss vet i regel heller inte om det. Därför finns ingen sak-lig grund för vare sig skuld-eller skamkänslor. Det är medandra ord sällan eller aldrig någons "fel" att huvudlösssprids.- Det är inte bara barn som får huvudlöss, utan även vux-na som ofta är en förbisedd spridningskälla.Spridiring av huvudlöss:- Lössen är helt beroende av blodet och vämen i männi-skans hårbotten. Nära kontakt huvud mot huvud under till-räckligt lång tid (1 minut eller mer) är den enda sprid-ningsväg vi har att praktiskt räkna med. Övriga sprid-ningsmöjligheter är av mer teoretiskt intresse.- Huvudlöss sprids endast från människa till människa.Varnii.gssignaler och kännetecken..- Det faktum att det pratas om att någon i den närmasteomgivningen har huvudlöss är en signal till ökad upp-märksamhet.- Det är svårt att se levande löss och levande ägg i b.året.Utkammade levande löss är de[ säkraste tecknet. Avenömsade skinn (liknar lössen) är säkra tecken. Svar`t pulver

224

(liknande finmalen peppar), på till exempel kudden, kanvara avföring från huvudlöss.- Vita lusäggsskal (de så kallade gnettema) på hårstrånaavslöjar när äggen kläcktes. Ett avstånd på två centimeterfrån hårbotten betyder äggkläckning för två månadersedan, tre centimeter betyder tre månader och så vidare.- Klåda i hårbotten beror i de flesta fall på amat än hu-vudlöss.Drignos.: Det viktigaste instrumentet för diagnos är enfinkam (kan köpas på apotek). För att man lättare ska upp-täcka de utkammade lössen, kan kamning ske över ett vittpapper, en spegel eller liknande. Ett annat sätt är att fuktahåret, vilket gör att lössen fastnar i kammen.BCAandJz.ng.. Endast de som har huvudlöss (fastställs ge-nom finkamning) behandlas med läkemedel. Dessa utgörsi dag nästan uteslutande av så kallade pyretroider (engrupp bekämpningsmedel), som i rekommenderade doservisat sig effektiva mot huvudlöss men ofarliga för männi-skor.

Personer som behandlas, liksom övriga i familjen, dag-hemsgruppen, klassen och så vidare, kontrollerar sitt hår medfinkam regelbundet under de nämaste 14 dagama (räknatfrån den dag då behandlingen påbörjats av dem som harlöss). Skälet är att lössens ägg nomalt kläcks efter cirka envecka, men att det ibland kan ta ytterligare några dagar.

Under behandling av huvudlöss finns det inget skäl attstanna hemma från daghem, skola eller arbete.Resz.s/ensprob/em: För att så långt som möjligt undvikaatt huvudlössen utvecklar motståndskraft (resistens) motläkemedlen, bör endast de som har löss behandlas. Det ärockså viktigt att använda läkemedlen på rätt sätt, med rättmängd och under tillräckligt lång tid. Med tanke på riskenför resistens bör vi i Sverige se till att vi inte blir beroendeav läkemedel från en enda grupp bekämpningsmedel. Omvi får tillgång till medel från andra grupper bör vi införaen rotationsprincip, där man byter preparat efter viss tid.Förebyggande åtgärder och kontaktspårning: KaLmringoch borstning av håret kan bidra till att hålla huvudlössenborta. Kontaktspåming kan, om den sker under odramatis-ka fomer, leda till att man finner källan till spridningeninom familjen, daghemmet eller klassen. Enklast sker denom man skriver ner namnen på alla som man haft enhuvud mot huvud-kontakt med under 1 minut eller längretid under den senaste månaden. Dessa personer använderfinkam för att fastställa vilka som har huvudlöss. De somhar löss behandlas i vanlig ordning.

Så kallad sanering av föremål och lokaler är däremot, medtanke på huvudlössens normala spridningsvägar, helt onödig.


//2 4 {Ö_??

Hypertonivård under 5 år - rapport från enallmänläkareANDERS ÖVERBY

I en undei.sökning från Koppom,Väi.mland, visas att medelåldei.soch äldi.e pei-soner med högtblod[ryck ofta även har andrasjukdomar. Detta göi., a{[ behove[av laboi-atorieundei.sökningar ,allmänläkarkontakter och specia-lis[remisser blir rätt stor[. Patien-[ei-i.a har också ett stort belwv avläkemedel .

Hösten 1990 kände jag hur mittblodtryck steg till oanade nivåer. Detkom ett brev - ekonomiavdelningenhade observerat, att jag ordinerade flerlaboratorieprover än läkare vid andramottagningar. Jag fick därför i uppdragatt "se över kostnader och rutiner förlaboratorieprover". Skrivelsen gav migen impuls till att göra en studie övervad det kan innebära att ha en kronisksjukdom, till exempel högt blodtryck.Jag kände hur mitt eget blodtryck åternådde en hälsosam nivå!

För många sjukvårdsplanerare är an-talet patientbesök per läkare och år enviktig uppgift. Ett läkarbesök rymmerdock mycket mer än bara blodtrycks-mätning och receptförskrivning.

Vad händer egentligen, när en pati-ent med högt b.lodtryck får gå hos sam-me läkare? Andras sjukdomsbilden,konsultationsbehovet gentemot denslutna vårdens läkare, läkemedelsbeho-vet och patientkontakterna mellan lä-karbesöken? Alla dessa variabler avgörbehovet av läkarens insatser i fomi avantal återbesök, tidsåtgång och åtgär-der.

Material och metodÅr 1986 genomförde jag en studie på

123 patienter med högt blodtryck (1).Hösten 1991 studerades detta patient-material med avseende på perioden1986-91. Två personer hade bytt läka-re, tre saknade diagnosen hypertoni ochbehandlades inte med blodtryckssän-kande läkemedel och ls hade avlidit.Det kvarstod därför 100 patienter, som1991 fortfarande hade diagnosen hy-pertoni, eller som behandlades medblodtryckssänkande läkemedel för

fjånva:rsäuö#åra{toå:gdöä+adoe:dhåy;netr:oa*:=diagnosen kvarstod). Studiepopulatio-

Tånbse„Ui:ån8Sdata år 1986 framgår av

9EgI9Tdfeö,rågiitsre#i?Sn:,e:ö;åsmoråvieeå1986-91. För de 100 patienter som

AILMÄNMEDIciN . ÅF`GÅNG 14 .1993

kvarstod 1991: diagnospanorama ochantal läkemedel för varj.e patient 1986och 1991.

För perioden 1986-91 har hos de100 hypertonikerna följande under-sökts: antal läkarbesök, telefonsamtalmed läkare, övriga journalanteckningarav läkare, remissvar/epikriser, nytill-komna diagnoser.

Alla planerade och de allra flestaakuta läkarbesöken handlades av för-fattaren, så även nästan alla telefon-samtal och andra journalanteckningar.Med "andra joumalanteckningar" me-nas receptutskrivning mellan läkarbe-söken, diskussion med distriktssköter-ska, provsvarsbedömning, blodtrycks-rapport från sjuksköterska, läkarutlå-tande och så vidare. Om patienten mel-lan 1986-91 fått en ny diagnos (sominte fanns 1986) har detta registreratssom nytillkommen sjukdom under för-utsättning att den fordrat någon åtgärdfrån läkaren, till exempel utredningeller receptförskrivning. Nytillkommendiagnos, som dessutom recidiveratunder femårsperioden (till exempelUvl två gånger), har bara registreats engång.

ResultatDödsorsaker

Hjärtinfarkt, hj.ärtsvik[ eller cerebro-vaskulär sjukdom var dödsorsaken hos10 av 13 män och 2 av 5 kvinnor (me-delålder 75 respektive 77 år).

Läkarbesök, te[efonsamtal m mDe planerade läkarbesöken var 2.3

och de akuta 0.3 besök per patient ochår. Antalet telefonsamtal med läkarevar 1.3 samtal per patient och år. Jour-nalanteckning av annat slag fanns 2.2gånger per patient och år. Extra prov-tagning (utöver sådan som skett vid re-guljära återbesök) förekom 1.0 gångper patient och år.

DiagnospanoramaVid 692 tillfällen noterades en ny

åkomma, som den enskilde patienten ej.hade 1986. I genomsnitt fick varje pati-ent 1.4 gånger per år en ny diagnos.Medelvärdet (variationsvidden) för an-talet diagnoser per patient (utöver hy-

g:oft(°#)[oV)=Åi9,8969[[.h5a£8-96)pr%:n:9hgyipertoni som ensam diagnos, 1986 varandelen 14 procent.

Figur 1 visar hur hypertonipatienter-nas övriga diagnoser var fördelade1986 respektive 1991. De under fem-årsperioden nytillkomna 692 diagno-serna gällde i 20 procent rörelseorga-nens sjukdomar, i 10 procent cirkula-tionsorganens sjukdomar, samt i 6-8procent vardera sjukdomsgrupperna"kirurgi", infektioner, mage-tam,

öron-näsa-hals, hud, urinvägar respek-tive ögon. Diagnoser från övriga sjuk-domsgrupper förekom i högst 5 pro-cent. Diagnosfördelningen var dengängse på en allmänläkamottagningmed två undantag: bland blodsjukdo-mar fanns en stor grupp patienter med812-brist och bland patienter med neu-rologiska sjukdomar hade de flesta pe-rifer neuropati i benen.

RemissvarFör de 100 hypertonipatientema re-

gistrerades under femårsperioden 622remissvar (1.2 per patient och år). De505 remissvaren avseende öppen vårdkom i 27 procent från röntgenavdel-ning, i 20 procent från kirurgklinik` i12 procent från medicinklinik, i 10 pro-cent från sjukgymnast eller arbetstera-peut och i. 7 procent från dagvårdsav-delning. Ovriga remissinstanser stodför högst 5 procent av remissvaren.Bland ''remissvaren" ingår också någrameddelanden från andra mottagningarutan att remiss funnits från distriktslä-karen.

Tabell 1. Studiepopulationens utgångsdata år 1986.

Medelålder (år)variationsvidd

Andel män (o/o)Andel kvinnor L04lMedelduration (år)för blodtryckssjukdomen|variationsvid9)_ _

De ursprungliga

J2ipati€nie±n_a `_66.528 - 88

De 100 patienter som

mdgLffla_s

41 -85

i fem år

(0 -30)

3565

10.1

(0 - ?0)

225

Alganex® är ett effektivt` och välbeprövat antifio-

gistikum. Antalet dygnsdoser, som kontinuerligtökar, visar att Alganex® tolereras väl vid behand-ling av smärta och stelhet i samband med reuma-toid artrit` och artros2. Såväl erfarenheten som denkliniska dokumentationen3.` visar att Alganex® haren jämförelsevis låg frekvens gastrointestinalabiverkningar.

För ytierligare inf iorniatioi\ he träf faiide indikatioiier. kontraindikationer.försikiigliet. biverkiiiiigar ocli dosering se FASS.

Med Alganex® sköter Dina patienter sin medicine-ring på ett enkelt och praktiskt sätt. Doseringen är20 mg xl oavsett ålder. Alganex® finns i en patient-vänlig förpackning med 100 tabletter, samt i enblisterförpackning med 30 tabletter. Dessutom kanvi erbjuda en brustablett i lo-förpackning samt enunit-dose förpackning om 50 x 1 som service tillsjukhusen.

1. Standel W. Joscnhmts G. Clinical Evaluation of Tenoxicam inOsicoarthrosis. Rheumatoid Arthriiis and Ankylosii`g Spondylitis.EurJ Rheum lnfl. Vol 8.1985: 1:28-38.

2. Oii H. Tcnoxicam in ihc Trcatment of Osicoarthrosis. Eur J Rhcumlnfl. Vol 8.1985; 1:3946.

3. In(ernii(ioml Symposium on Tcnoxicam. Drug lnvest. Vol 2. 1990;Suppl 3:1-55.

4. Ejsirup L. Knudsen JV, Petersen L. A Randomised DoubleblindMulticcnirc Trial Comparing Tenoxicam and Kctoprofcn in Ostco-arthritis. Scand J Rheum.1989: Suppl 80:48-53.

Roche ÅB

l}ox 250. 127 25 SKÄRlioL.`t£N.

Tclcfon 08.97 0j 30. Tclefa< 08.97 56 66.

LåÄ:T;å:,behand|ades de |oo hyper-

tonipatientema med i genomsnitt 3 lä-kemedel (variationsvidd 1-9), 1991hade detta ökat till 4.7 läkemedel (1-12). Vid 35 tillfällen under periodendrabbades någon av patientema av enläkemedelsbiverkan, dock ingen allvar-lig.

DiskussionDödsorsaker

1 materialet fanns från början 50 män(medelålder 66 år) och 73 kvinnor (me-delålder 67 år). Trots att kvinnoma varfler och något äldre, så avled fänekvinnor än män i cardiovaskulär sjuk-dom. I Göteborg har visats, att kvinnormed nyupptäckt hypertoni inte hadeökad dödlighet under 12 års uppfölj-ning (2). Däremot fanns ett sambandmellan tidigare känd hypertoni ochhjärtinfarkt.

Läkarbesök, telefonsamtal m mStudien visar att distriktsläkaren talat

med patientema (vid läkarbesök eller itelefon) nästan 4 gånger per år och pa-tient. Varje patients joumal hade varitinne hos läkaren drygt s gånger per år.Till detta kommer joumalgenomläs-ning efter varje j.oumalutskrift samtprovsvarssignering inför kommandeplanerade återbesök. Att gå på kontrollför högt blodtryck visade sig såledesmedföra avsevärt fler åtgärder än baramätning av blodtrycket ett par gångerper år samt receptfömyelse!

DiagnospanoramaMedelvärdet för antal diagnoser per

patient (utöver hypertoni) fördubbladesi stort sett under fem år. Sjukdomar icirkulationsorganen och rörelseappara-ten öl(ade med mellan 40 och 50 pro-cent. Frekvensen av mag-tam- respek-tive blodsjukdomar mer än fördubb-lades. Förekomsten av diabetes stegmeÅ6?9Pgr?C:n±. medeivärdet för antal

diagnoser (exklusive hypertoni) 3.0 perpatient. Från Luleå har rapporterats, attmedelvärdet för hypertonipatienternasövriga diagnoser var 1.7 per patient; 28procent hade hypertoni som ensamsj.ukdom mot 9 procent i Koppom (3). I

FruieåÅYVTdååt::åt:Lnah#be,.old,erny.stuåi:sam diagnos hos 60 procent av hyper-

Loandi%ti:åt;aTi:p|4,):karDb:sssöako?3t;eånntå:er per år, varför möjlighetema till dia-gnostik måste vara sämre.

kasjårtrd:säonnnj3£årBseon£tsvsåtnattardgåEe=högt blodtryck kan oroas över sin hälsaoch dämed uppleva fler kroppssensa-tioner (5).

Patientemas höga allmänna sjuklig-het passar delvis in i det som kallats detmetabola syndromet (6), det vill sägaSamtidig förekomst av diabetes, över-

ALLMÄNMEDiciN . ÅFiGÅNG 14 .1993

vikt, höga blodfetter och högt blod-tryck.

Mer än hälften av patientema iKoppom hade 1991 andra sjukdomar icirkulationsorganen än hypertoni. Påannat håll var motsvarande siffra näs-tan 25 procent, men dessa patienter vardå yngre (7). Sjukdomar i rörelseappa-raten fams hos cirka 30 procent av pa-[ienterna i Luleå (3) och hos 51 procentav patientema i Koppom.

Tibblin och medarbetare har studeratförekomsten av olika symtom hos fris-ka personer respektive patienter medhypertoni, bägge gruppema 67 år (8).För rörelseapparatens sjukdomar före-låg ingen signifikant skillnad. I bäggegruppema fanns till exempel ryggsmär-tor hos ungefär 25 proc_ent, ledsmärtorhos 15-20 procent.

I Koppom hade många besvär fi.ånrörelseapparaten. Det är då intressant,att både diabetes och övervikt (som in-går i det metabola hypertonisyndromet)kopplats till artros (9,10).

Både blodsjukdomar och neurologis-ka sjukdomar var tämligen vanliga.Detta beror sannolikt på, att jag särskiltintresserat m.ig för sänkta halter av vi-

Cirkulationsorganenssjukdomar (ej hypertoni)

F]örelseorganens sjukdomar

Mag-tarmsjukdomar

Blodsjukdomar

Diabetes

Astma/kronisk bronkit

Psykisk sjukdom

Neurologisk sjukdom(ej cerebrovaskulär sjukdom)

Hudsjukdom

Urinvägssjukdom

Grön starr

lnfektionssjukdom

(ej hud, urin, öra)

tamin 812 vid olika symtombilder,som exempelvis diarr6, trötthet, yrsel,glossit (11). Min erfarenhet är att peri-fer neuropati är en vanlig orsak till yr-sel och ostadighet hos äldre. Ibland or-sakas detta av 812-brist. Höga homo-cysteinvärden vid 812-brist har nyligendiskuterats som möjlig riskfaktor förkärlsj.ukdom ( 12).

RemissvarFörhållandet mellan antalet inkomna

remissvar från sjukhusläkare i öppenvård (och några meddelanden frånannan läkare utan remiss) och antaletbesök vid läkarstationen var 1:5. Anta-let remisser från allmänläkare till spe-cialist anges vanligen till 5-10 procentav det totala antalet besök (13). Denhöga fi.ekvensen av inkomna remissvari Koppom förklaras dels av patienter-nas höga medelålder, dels av att dessapatienter redan hade en kronisk sjuk-dom. Ett aktivt letande efter andraåkommor än patientens grundsjukdomkan öka antalet remisser.

Figur 1. De vanligaste diagnoserna hos de 100 hypertonipatienterna från 1986som 1991 fortfarande hade blodtrycl(ssänkande läkemedel. Tabellen visar hurmånga procent av patienterna som hade en viss sjukdom 1986 respektive 1991.

227

tLäkemedel

De( iir anmiirkniiig.wiiil iit[ me(Iel-värdei för antale[ läkeniedel per paticmök:it från tre till niistan fem mell:in1986-91. Enstaka personer liade upptill tolv läkemedel samtidigt! Letar lä-karen aktivt efter andra sj.ukdomar kanföljden också bli en ökad läkemedel-skonsumtion.

SlutsatserFem års uppföljning av medelålders

och äldre patienter med högt blodtryckvisade, att patientema drygt en gångper år fick en ny diagnos. Detta med-förde att den genomsnittlige patienten,15 år efter hypertonisjukdomens debuthade ytterligare tre diagnoser.

Betydligt fler män (13) än kvinnor(5) avled. Läkemedelsförskrivningenvar vid periodens slut fem preparat perpatient (medelvärde). Kontakt meddistriktsläkare skedde en gång i kvarta-let.

Ovanstående förhållanden medförde,att vid ungefär vart femte besök skeddekontak[ med läkare i annan specialitet.Patienten behöver allmänläkaren för attdiagnosticera, behandla och hålla sam-man hela sjukdomsbilden. Andra spe-cialister behövs ibland för att förbättradiagnostik och terapi. Behovet av labo-ratorieundersökningar är stort. Mankan spekulera i att den i artikelns inled-ning citerade uppmaningen, att minska

i`n(iÌci li`boi.i\toi.icprovcr. ki`nske på endel liå[] beliöver itndri`s [ill i`(t öka ut-redningsi\ktivitetcn!

Författz`ren vill tackz` dels Centrumf.ör Folkhälsoforskning (landstinget iVärmland) f`ör ekonomiskt stöd till pro-jektet, dels företagsläkaren Göran Ade-vik, Skaraborgshälsan, Falköping, förstatistisk rådgivning.

Referenser1. Överby A. Sj.uklighet och läkemedelspa-

:,1::Tfa3gtseg..1iåEåenriTneiågheynpeftoni1988;85:414-6.

2. Lapidus L, Bengtsson C. Riskfäktorerför kranskärlssj.ukdom och för tidig dödhos kvinnor. Läkartidningen1987;84:2777-81.

3. Gran 8. Patienter som konti.olleras förhögt blodtryck -en inventering påvårdcentral. Läkartidningen1988;85: 1416-9.

4. Johannesson M, Borgquist L, ElenstålA, Jönsson 8, Tiling 8. Läkemedels-och konsultationskostnad för behand-ling av hypertoni vid en vårdcentral.CMT Rapport 1990: 1.

5. Sigurdsson JA, Bengtsson C. Symptomsand signs in relation to blood pressureand antihypertensive treatment. ActaMed Scand 1983;213: 183-90.

6.t,;n,dsJ;ti|us#å:#åkpåftiå:iinegeTeta-

1989:86:2369-70.

7. Si`miiel.sson 0, Wilhelmsen L, PennertK, Berglund G. Angi"` pectoris` inter-nii(tent claudica(ion iind congestivc lie-i`rt fiiiliire in midd]e-i`ged niale hyper-temives. Actii Med Scand 1987;221 :23-32.

8. Tibblin G` C:`to K. Svärdsudd K. Göte-borg quality of life study of men bom1913 and 1923 -age, sex` j.ob sta(isfac-tion and cardiovascuk`r diseases. ScandJ Prim Health Care l990:Suppl 1:3945.

9. Crisp AJ, Heathcote JG. Connectivetissue abnormalities in diabetes melli-[us. J Roy Coll Phys 1984; 18: 13241.

10. Spector TD, Campion GD. Generalisedosteoarthritis: A homonally mediateddisease. Ann Rheum Dis 1989;48:523-7.

11. Överby A. 812-brist i Koppom: en pi-lotstudie. AllmänMedicin 1986;7:275-6.

12. Brattström L, Israelsson 8, Hultberg 8.Hyperhomocysteinemi -en ny riskfåk-tor för kärlsjukdom? Läkartidningen1992;89:476-9.

13. Halfvarsson L, Näslund 8. Remitteringfrån primärvård till sjukhusspecialis(,speciellt ortopedklinik -en litteraturge-nomgång. AllmänMedicin 1985;6:65-70.

FörfattarpresentationAii(Iei.`s Ö\'erbv.. (lis[i.ikisläk(ii.e i Skön-

i.en.u{I`släk(ii.(ii.s{i.ik[.

Liikar.tlillio''l`n67041 Koppom

Forts från sid 212

Men resten. Det gick inte att kommamnt de skrivningar som talade om "dis-pens med eller it/f7;7 krav på vidare u[-bildning". "Generös dispensgivning"talas det om i utskottets bedömning.Förvisso ett tänjbari begrepp, men detkan knappast tolkas som idiotstopp. [synnerhet inte av Kammarrätten.

Att internmedicinsk speciali[et blev

grundkravet i gruppen "dispens utan ut-bildningskrav" beror på att den längstatjänstgöringen i FV-u[bildningen (efterallmänmedicin) är i intemmedicin. ochatt det alltså kan betraktas som en "nä-raliggande specialitet". Vi var överensom att det skulle finnas någon fòm avtilläggskrav, och 5 års allsidig tjänstgö-ring i länssjukvård, eller 7 år i företags-hälsovård, blev vår kompromiss mellangep.erositet och höga kval ite[skrav.

Ovriga specialister med klinisk verk-samhet, liksoiii läkare iitan speciz`litet(privatpraktikcr, skol liik£\re. r.öre[zigslii-kare) men med minst 7 års tjänstgöringmed. allmänmedicinsk ki\raktiir` kan få5 år på sig iit( utbildiL sig iill speci.ilis(eri €`llmänmedicin ìiimsides med iirbetetsom husläkare. När de r`år sin dispens,kommer de i\tt iippi"\nas :itt s"`ras[ takontakt med sin lokali` s[udierektoròch :itt med hi\nsHiennes hjälp uppriittaen studieplan, som skiill skickas in iillSocialstyrelsen.

228

Tillåt mig till sist att peka på någraobetydliga ljusglimtar i eländet.

Socialstyrelsen menar allvar medkravet på specialistkompetens i allmän-medicin inom 5 år. Man kommer attfölj.a upp de dispenserade läkare somhar u(bildningskmv, så långt som det ärmöjligt, och uppmana dem till .flit ochihärdighet i studiema. Även de sominte har något utbildningskrav kommeratt uppmanas at[ bli specialister i all-mänmedicin.

Överhuvudtaget innebär kompetens-bestämmelserna för husläkare, med dis-penser och allt. en rejäl skärpning jäm-fört med nuvarande läge. I och medcliöl-reformen avskaffades kravet attdistriktsläkaren skulle ha "bevis omspecialistkompetens inom det verksam-hetsområde som tjänsten avser", ochdet s[år nii lzindstingen fritt att anställavilka läkare de vill. Vilket de ju ocksåhzir gjoii. Såviti jiig kan förstå är huslä-kare de enda liikz`rna med lagstadgcitkompetenskrav` nämligen specialist-koinpe[ens i allmänmedicin.

Riktlinjerm iir varken lag eller för-ordning, men dock ett dokument upp-rättat iiv en myndighet. Och där gesstudierektorema i iillmiinmedicin vikti-

ga uppgifter i utbildningen €iv de dis-penseri\de liikarmi. Det kan knappastses som imni`t iin ett erkännande av en

grupp som på kort tid bevisat sin nytta,och ett starkt stöd f.ör deras förtsattaverksamhet.

Dei beska pillret är sockrat med 21milìoner kronor, som skall användasf.ör att ökii de dispenserade läkamaskompe[ens. För att göra något vettigtmed de pengarna kommer det att krä-vi`s ett pediigogiskt utvecklingsarbete,något som k.m komma alla inom all-mänmedicinen till godo.

Till sist: motivet för z`tt införa dis-

pensmöjligheten är att skaka fram till-räckligt mångi` läkare för att alla verkli-gen ska kunna få en husläkare. Närliiisläkarsys[emet är bemannat. kan dis-pensf.örfarzindet avskaffas. Hösten 1995kaiiske?

Litteratur1. Li`g om liiisliikiire. SFS 1993:588.

2. Föi.ordning om behörighet som husliiki`-re. SFS 1993:594

3. Socii`l.`tyrelsen. Riktlinj.er för Socialsty-rcl.èm clispemgivning t'ör husliikare.S()c.i:i].`ty[.elsc[i 1993.

FörfàttarpresentationAiiiiti-K{ii.iii Fi(i.Iioff

ll'.\ti((''i(''ll.ltl`ör:'ll'll:i'''''l.(]il.i«

tl:l,8.;,j,.`r:£t:i:"8el:b

ALLMÄNMEDICIN . ÅF]GÅNG 14 .1993

TENDINITER, ONDA RYGGAR,MUSKELINFLAMMATIONER,VRICKADEFÖTTER...

Voltaren®Tärentablettförakutasmärttillstånd.Denärspecielltlämpligidetakutaskedet,eftersommaximalplasmakoncentrationuppnås mycket snabbt. Voltaren® T innebär utökade behandlingsmöjligheter med Voltaren? Sveriges mest använda antiflogistikum. *

DICLOFENAC

PROI)UKTINFORMATION.VOLTAREN®T (orlska gastroimestlnata sjukdomar. iillstånd med ökad blödnlngsbe-speclellt dlure!ikabehandlade. saml hos palienter som förlorat sloraX:'„tx:#„;'a`dJc::'e:;:;g?,*:m!.:o'£:;pn;:".3L(de';:ok',:n?;-E:'i:,:|äå:e;;,:thLee-::,ruc:rfi|?å'roenp?u3Sokmp,;:ynr,i:åxi::är:i:|k:,o#oTjdu,:ii::;ix,'u?gi:#inrå,vsopl;TmBå:teex;i:keerL-'e:l,e:äp,::teo,::=:i::'oacshe?ö::äsiö:rålab/effsr25mgoch50mg.suppos/.lor/or50mgochtoomgssmi/.n/8ft-nac>Pågrundavkwsreaktion§kallprBparatetejgesu.llpatienter.§p8-njur(unku.onbeaktas.GravldltetKategon.C.SespecielltavsnittiI/.Onsvålsk825mg/m/.2/7ab-/effer50mg.liidlkatloner:7/f}ot/ma(o/dci.eutastmatil(er,somlåttsymtompåastma,rinitelierurtikariavidintagFASSmärk`[g].Blverknlngar:Van//.ga.A//mäma..Huvudvärk.yrselad/l.(.Juven/./reuma®/da/«/l.Arl/os.Mb.Bochlorew.Dysmono//6avASAellerandraNSAID.FörslkLlqhet:Patjentermedgastroinèsu-ellersvindel.Gl:Epigastrisksmärta.illamående,kräkningai..diarrö.

Ufan organ/st orsak A*uia ga//sions-oc^ woffslensdntiw //n/ek- nala besvär oller msd tidigaro ulcera, liksom patienter med ulcerös buksmärta, dyspepsi. flatulens, anorsxi. Lokal irrilation (endasl sup-iftia%iaå;o,isä[gi##såå:a#"#t#f#;;2¥T2afgm###ö¥r!i:Pir'!u|ki:äik;g;tF:åhie=*ud!ociii§e:-h:;j;j,!iii;e:i'iu;;is,:;e!nn:ai#T:'#si;;"å|j:,#,:g;!5iåji,i37,i;#;si;j,!ij!;:;,;i;!?#?iiri;:å:EpsE¥£gduag,TöeRå,#:*:.:a#,¥8fiot;:r##j,Serpgp5t;,k5uomT:\fT:#g:#:gsma:,dh:äer,,r.6,,&vjesrk.ae,,åekrenjuerd:r{g£:,kp::åo:j:.,eHroäsvånd::dpbaetihe#edr#;,Leff,en:%,#ätåtå,2o5oTt:,F::,yÅemrfi:,å::j:fo3r:,at7o::s5eoååg5.„

• Antalet försålda förpackningar 1992.

Snabbt tills/eo*i e;ttektivt

Citodon®paracetamol 500 mg, kodein 30 mg

vid akuta smärttillståndt ex f rån rygg/nacke

Citodon, analgetikum A

Tabletter - brustabletter -suppositorier

+ vanligen inom 30 minuter

Astra Lähemedeli5185 Södertälje

A/5 '' 9 0 ,/(

Sjukgymnastisk behandling av patienter mednack/ryggbesvär - erfarenheter avkroppskännedomsgrupper på vårdcentralBARBRO LINDH . MONICA MATTSSON . BENGT MATTSSON . ELSMARIE BERGMARK

Nya sjukgymnastiska behand-lingsmetoder vid psykosoma{iskabesvär har inti.oducei.ats de se-naste åren inom pi-imä}.vården.Behandling i kroppskännedoms-gruppei. är en sådan metod ochden i.edovisas i föi.eliggande stu-die. Kvinnor med nacklryggbe-svär deltog i en kroppskänne-doms grupp och föi-utom specifikaröi.elseövningar innehöll träffai.-na undervisning, avspänning ochstrukturerade samtal. Symiomenlindrades och sex månadei. efterbehandlingen hade yttei.ligai-e be-svärsminskning skett. Ki.oppskän-nedomsgruppens speciella karak-tär belyses och dess lämp!ighetinom pi.imäi.våi.den betonas.

BakgrundBesvär från rörelseorganen. särskilt

symtom från rygg och axlar är vanligainom primärvården. Långdragna sjuk-skrivningar förekommer ofta och olikagrader av sjukpension är vanligt (1).Resultaten av olika typer av behand-lingar varierar. Analgetika, värme, vilaoch traditionell sjukgymnastisk be-handling antingen var för sig eller i oli-ka kombinationer ger ungefär liknanderesultat (2). Blomberg (3) har dock ny-ligen visat, att manuelL terapi tycks gebättre erfarenheter jämfört med 'van-lig' sjukgymnastisk terapi och smärt-skolor med strukturerade behandlings-program har också vissa positiva effek-(er på kroniska smärttillstånd (4,5).

På senare år har impulser från psyki-

;tåiå:nsJ'uk,g||mnffidtei,ikoKrT;tpspkriTn::doms(KROK)-behandling, psykomoto-risk behandling och avspänningsskolorär tre behandlingsmetoder som var förSig eller i kombination har initieratsoch t`ramför allt bedrivits inom psykiat-risk vård i Sverige (6-8). Dessa be-handlingar erbjudes nu också patienterinom primärvården med psykosomatis-kii symtom. Enstaka rapporter (9,10)

Lyednermpi;ånnq:E:;;TTåmeråae:s:s?,he:eertoodcehrbyggcr på Överenss[ämmer i hög gradmed (le( piiri`digm som primiirvårdenCl.terstriivi`r (11.12). Ryggcn iir` enligl

rt.`yk{`ni{)({)ri.`k te(tri` ett orgiin .`t)iii ii(-

ALIMÄNMEDicIN . ARGANG 14 .1993

sätts för mekanisk belastning och själv-klart gäller ergonomiska principer vidbehandling. Samtidigt är ryggen bärareav patientens hela livshistoria. Smärta,spänning och förkortad muskulatur kandärför också ses som uttryck för olöstakonflikter och tillbakahållna känslor(8).

Eftersom systematiserade studier avKROK-behandling i primärvård hittillssaknats, genomfördes en öppen, pro-spektiv icke-kontrollerad studie. Syftetvar att beskriva behandlingsmetoden'kroppskännedomsgrupp' i primär-

vårdsarbete och att studera dess effek-ter, dels vid behandlingens slut ochdels sex månader efter avslutad terapi.

MaterialSamtliga vårdcentraler och företags-

hälsovårdsenheter i Umeå sjukvårds-distrikt infomerades om projektet. De15 första patienter som anmälde sig (al-ternativt blev remitterade) inkluderadesom följande kriterier var uppfyllda:-besvär från nacke/skuldrorfl)röst-ländryggAäcken;- sjukskrivning (50 eller 100%) mel-lan 1-6 månader (önskvärt):- ålder mellan 25 och 55 år;- tidigare anamnes som kunde tyda påatt besvären skulle bli långdragna.

Följande besvär/tillstånd innebar ex-klusion: diagnostiserat diskbråck.whip-lash skada, ps,vkisk sjuk-dom/missbruk, pågående försäk-ringskasseutredning, arbetslöshet.

MetodFöre behandlingens uppläggning dis-

kuterades genomförandet med sjuk-gymnaster med erfarenhet av KROK.En kollega (MM) med vana vid arbets-sättet kontrakterades också som hand-ledare för projektet (tio handlednings-tillfällen under behandlingens gång.varje tilLfälle cirka två timmar).

Två sjukgymnaster (BL, EB) träffa-de patientema i en större träningslokal(cirka 75 kvadratmeter) på en vårdcent-ral under fem veckor med två be-sök/vecka, sammanlagt tio besök. Förestart träffade ledama patien(e"L. ettallmänt infomationsblad delades då u[där behandlingsplanen presenter€`des.Ett kontrakt undertecknades också.

Gruppmötenas genomförandeVi`rj.e gruppbehandlingstillf?ille. som

variide i två timmar. hz`de en f.iis( s[ruk-[iir och innehöll t`yrii delmoment på

vardera cirka 30 minuter. De fyra mo-menten utgjordes av:

TEORI, varvid följande temata be-lystes i dialogundervisningsfom: ana-tomi, psykofysiska samband vid stressoch stresshantering, andningens bety-delse och dess roll som spänningsregu-lator samt hållningens betydelse förspänningsförhållanden i kroppen. Sam-tal och frågor uppmuntrades och teorinsattes in i ett för patienterna begripligtsammanhang.

ÖVNINGAR genomfördes i grupp,men med betoning på att var och enfick ta ansvar för hur mycket man villedeltaga och engagera sig. Stor ffihetlämnades. Parövningar förekom i vissomfattning, vilket gav möjlighet fördeltagarna att prova ut olika aspekterav kommunikation. Under övningspas-sen låg tyngdpunkten på Basal Kropp-skännedoms övningar, ett sj.ukgymnas-tiskt arbetssätt där man betonar de ele-mentära motoriska funktioner som in-går i den tidigaste grunden för jag-ut-vecklingen. Detta tidigt utvecklade har-moniska system av kroppsrörelser ochreflexer som är gemensamt för allamänniskor, har ofta störts eller häm-mats av erfarenheter och skador tidigt ilivet. Många av dessa fysiologiska ochvegetativa processer kan emellertid åte-rinläras genom enkla naturliga övning-ar som stimulerar till integrering ochhelhetligt fungerande.

fansn?TeTåtj.1ighEe:tå:tsaåv,:iägosEa:;ep:levelser och erfarenheter man gjortunder övandet. Man uppmuntrade allatill att vara aktiva i samtalen, men res-pekterade också om någon inte villeeller vågade dela med sig.

AVSPÄNNING avslutade sessioner-na. Avspänningen var utfomad som enkombination av progressiv avspänningoch fördjupad mental närvaro. Avspän-ningen gavs på samma sätt varje gångoch genomfördes i samma lokal på ettlikartat sätt under hela kursen. Delta-gama uppmuntrades att öva hemmaoch den som ville fick en bandinspel-ning av ins[ruktionerna med sig hem.

Under kursens gång delades visstmaterial ut (ci.rtikl.u om stress, dikter`[änkespråk). Ovningar rekommendera-des och iips om litteratur gavs.

231

UtvärderingEnkät - Vid kursens börj.an, efter

kursens slut ocli efter sex månader fickdeltagarna fylla i ett för ändamålet kon-struerat frågeformuliir, där också möj-ligheter till egna kommentarer gavs.Enkäten var semistrukturerad och efterifyllandet följde en intervju för komp-letterande infomiation.

Visuell analog skala (VAS) - Ome-delbart efter KROK-gruppens slut ochefter ytterligare sex månader fick delta-gama fylla i på en skala hur de upplev-de sina besvär. På en 100 mm lång ver-tikal skala mellan 'minskade besvär'och 'ökade besvär' i ändpunkterna av-gav patientema med ett kryss var de förtillfället befann sig i förhållande till be-svären vid behandlingens början. Av-ståndet till ändpunkterna mättes ochjämfördes ( 13).

Dokumentation - Efter varje ses-sion gjorde kursledama en skriftlig do-kumentation (i dagboksform). Note-ringar gjordes om behandlingstillfälletsom helhet men också om deltagarnavar för sig.

BAS-skattning (Body AwarenessScale) - BAS är ett test som innehållertvå delar, en intervjudel och ett rörelse-test (7). Det har särskilt använts inompsykiatrisk sjukgymnastik och skattarbland annat patientens kroppsmedve-tande och kroppsfungerande. Skalananvänds även för att registrera föränd-ringar över tid. Höga poäng innebärstörre patologiska fynd. BAS användesvid uppföljningen efter sex månaderför att korrelera ledamas iakttagelseroch fynd i testsituationen med patien-tens egna beskrivningar.

ResultatAv de ursprungliga 15 patienterna

föll fem bort inmin kursen började (trekvinnor och två män - `hade in[e tid'`kom ej. till av[akid (id). Alla de övrigatio deltagarna (samtliga kvinnor) full-följde behandlingen och närvuon varhög. Fem del[agare kom till samtligasessioner, medan fem patienter hade imedeltal tre frånvarotillfällen per per-Son.

Kvinnoma var mellan 30 och 51 år.Tre personer uppgav endast ryggbesvärmedan sju kvinnor rapporterade tvåeller flera symtom i kombination (hu-vudvärk/hals-. bröst-eller ländryggsbe-svär).

Handledningen betonade bland annatramar och konmkt samt balanseringenmellan [eori och praktik vid gruppses-sionema. Gruppens allmänna utveck-ling från en initialt mer auktoritärtpräglad grupp (ledzuiia bestämmer) tillen mer självstyrmde grupp (val av öv-ningar och innehåll utifrån medlem-mamas önskemål) understöddes aktivtoch uppmuntrades i handledningssam-talen.

232

EnkätGenomgående angavs positiva om-

dömen till kursens uppläggning i stortoch till de olika momentens inbördesomfattning. Åtta personer angav för-delningen mellan teori/samtal/övning-ar/avspänning som 'lämplig'. På en öp-pen fråga om något övrigt väsentligt in-träffat under sexmånadersperioden (po-sitivt eller negativt) svarade fyra 'j.a'.Två beskrev negativa händelser (döds-fall, ökande arbetsbelastning) och tvårapporterade positiva skeenden (ge-nomgått fasteperioder, positivt ändradearbetsförhållanden).

Av Tabell 1 framgår, att symtomenreducerades mellan enkättillfällena ochTabell 11 visar att man upplevt att mansjälv kan påverka sina symtom och att'sj.älvkännedomen ' förändrats.

Avspänningsövningar ansågs sombästa övning för att påverka symtomen.("Kan släppa av spänningar i axlar ge-nom att tänka på andningen; Får mind-re ont i ryggen om jag tänker på hurjagstår, somnar lättare genom avslappningoch att andas rätt").

Den förändrade självkännedomen ut-trycktes på följande sätt: "Jag har fåtten inre känsla som inte funnits tidigare.Jag känner min kropp bättre. Jag vetmer, kan styra själv - vet vilka situatio-ner som påverka mig och vad det är."

VAS-skattningDen sammanlagda skillnaden för pa-

tientema mellan 'minskade besvär' och'ökade besvär' var 29 mm omedelbart

efter kursens slut -sex månader senarehade skillnaden ökat till 69 mm. En yt-terligare klar symtomminskning rap-porterades således.

DokumentationLedamas anteckningar jämfördes

med patienternas fomuleringar i enkä-ten av hur de uppfattat behandlingen.God överensstämmelse mellan de tvåversionema noterades.

Exempel - Kvinna 47 årLedarens anteckningarLektiiori 1.. Föi.kylcl, huviid\iäi.k. Si[termed jackan på. Tys[lå{en, slLi{e[ki.o])ps-och an`sik(sii[(i.yck.Le+tiion 8.. !ngen jacka idag, gäsi)ai.iuidei._ §[i.äckövni_ngen, sät[ei. sig uppoch fi.ågai. föi.våna{: ' Vaiför gäspadejag?' Upp[äck[ a{t hoi. spännei. käkai.-'`kfo;.pä.|':,::;go:;.kon',èc|f:,[.'.e:pa:nsig.n#apgpe[ä:kc[h

å(e}.hållen andning-spända a,xlai..

Patientens anteckningarFör mig har gruppen gett otroligt

mycket. Ovningama som vi lärde ärenkla och effektiva, många bra tips attöva på hemma. Avslappningen betydermycket och är bra att ta till när smär-toma är som värst. Jag skulle vilja fort-sätta i grupp efter detta med liknandePr08ram.

Gemensamt för deltagama var, attdet skett en mer eller mindre tydlig ut-veckling mot större eget omhänderta-gande under kursens gång. Beroende

Tabell 1. F]apporterade symtomförändringar hos 10 patienter omedelbart efter be-handlingen och 6 månader senare (- anger minskade besvär; + anger ökade be-svär. Jämförelsen är gjord i förhållande till förebehandlingen.En del patienter angav få symtom, andra angav flera.

Symtom

Huvudvärk, käkbesvär

Spänningar i nacke, axlar

F]yggbesvär

Öronsus/yrsel

Andningsbesvär

Allmänna spänningar,domningar

Trötthet/sömnsvåri

Omedelbart efterbghaj±g.Iirigen ...___

+

50

43

11

10

21

40

12

18

Efter ytterligare6 månader

Tabell 11. Tio patienters svar omedelbart efter behandlingen och 6 månadersenare (en patient svarade ej på den andra frågan).

Omedelbart efter__ __ behandlinggp__

Har Du möjlighet att själv Ja spåverka Dina symtom? Nej 2Har Din självkännedom Ja 7förändrats? D!s,j--_-_ ? __

Efter ytterligare6 månader


Att sitta på kunskap

I;OSEC® -resuhcLtet äv 25 årssuenskt utvecklingsa;rbete

I utvecklingsarbetecav LOSEC® haröver a

40 000 patienter deltagi[ i de kliniska {

Å`*;_ L ~ LS.`;1± behandlade pep[iskasår, utan [idsbegrans-Ti ning. Dokumen[a[ionen har bedöms så

studierna. Mer än 60 mil).oner behandlings-F======€kurer har givi[s i 73 länder över hela världen,

med mycke[ goda resul[ac.

Nu är LOSEC®godkänt för lång[idsbe-

handling av svår refluxesofagi[ och svår- piiiiHässle, Mömdai

`#2omg?,]r#ei¥„?Lzqso:t2#t#d- be[ryggande, at[ ingen övre tidsgräns har

vari[ nödvändig at[ sä[[a.

Använd LOSEC® för säker behandling

av duodenalsår, ven[rikelsår och reflux-

esofagi[, även på lång sik[.

T=--_-------------_-_----------_=--i±Hässli. Läkcmedcl AB, 431 83 Mölndal. Tel 031 -776 35 00. Telehx 031 -776 35 01.

-den svenska protonpumpshämmaren

tpå de ursprungliga resursema och mo-

tivationen har tillgodogörandet varie-rat.

BAS-skattningRörelsetestet visade, att gruppen

hade ett rörelsemöns[er som känneteck-nades av dishamoni och begränsning.Man hade genomgående ett energikrä-vande och orytmiskt rörelsesätt ochgruppen hade höga poäng på dennafaktor. 1 faktom 'allmän sjukdom-skänsla' noterades en diskrepans mel-lan höga poäng på 'smärtor och värk'och avsaknad av poäng på 'inställningtill fysisk förmåga'. Detta uppfattadesså, att trots det störda rörelsemönstret,det höga spänningsläget och den bety-dande mängden smärta och värk såupplevde sig inte personema i någonstörre utsträckning begränsade i detdagliga livet. De är trots symtomensjälvständiga och oberoende.

DiskussionDet är vanskligt att dra säkra slutsat-

ser av en icke-kontrollerad studie. Närengagerade behandlare tar sig an en ut-vald grupp patienter, blir resultaten oftapositiva - oavsett vilken behandlingsom ges. De goda resultaten måste där-för bekräftas under kontrollerade for-mer.

Vad som är anmärkningsvärt i studi-en är dock, att man sex månader efterbehandlingens slut känner sig minstlika bra som direkt efter gmppens av-slutning. Enligt VAS-skattningen hadesymtomförbättringen blivit ännu meruttalad sex månader efter behandling-en. Nio av patientema angav` att defortsatt att på egen hand göra Övningarsom de fått lära sig.

Man kan fråga sig om KROK-grup-per av ovan beskrivet slag initierar engynnsam utveckling med ökad medve-tenhet om samband mellan symtomoch livets olika belastningar och om iså fall denna process fortsätter efter be-handlingsperiodens slut. Det finnssvenska arbeten som stöder dessa på-ståenden (9). I vår upp[`öljningsenkätfomulerar också många patienter enpositiv syn på vad behandlingen inne-burit på sikt ("Har lär[ mig hur minkropp reagerar i olika situationer, attvara lika snäll mo( mig själv som jag ärmot andra i min omgivning". "Minasvettningar beror på att jag s[ressar uppmig, håller ofta andan". "Spänningshu-vudvärken är så got[ som borta. Av-slappningen har givit mig ett nyttlugn").

I den avslu[ande BAS-skattningenframkommer dels €\tt m€in niår relativtbra, dels att rörelscteste( visar e(t störtmönster och muskuliira spänningar.Det kan tolkas som en motsiigelse, mendenna iakttagelse stiimiiier viil med Fri-is et al (14) som i si"i s[iidier av lik-

234

nande grupper funnit, att den psykiskaupplevelsen av att må bät[re påverkasinnan mätbara förändringar i rörelses-chemz`t kcm iakttagas. Den psykologis-ka förändringen går före den kroppsli-ga och för att nå en varaktig psykiskstrukturell förändring, krävs en mer ge-nomgripande kroppslig omställning(8' 15` , 6).

Vad är värdet av gruppbehandling?Långsiktiga erfarenheter av ryggsko-

lor är vanligtvis negativa (17).Kamwendo visade att 'följsamhetsför-stärkande' nackskola i fyra veckor intevar av värde för sekreterare (18). Be-svären var efter sex månader oföränd-rade jämfört med besvären hos en kon-trollgmpp. Inte heller hade 'aktiv tidigrehabilitering' med multidiciplinära in-satser under åtta veckor någon effekt.Vid en 24-månaders uppföljning kundeman inte finna någon skillnad hosdenna grupp jämfört med en kontroll-grupp ifråga om hälsa uttryckt i arbets-fömåga ( 19).

Det finns dock andra erfarenheter avrehabilitering av 'smärtpatienter' sompekar i motsatt riktning. Kogstad et alvisar i en prospektiv kontrollerad stu-die, att patienter med svår smärta somdeltog i 'smärtskola' reducerade beho-vet av sj.ukvårdsinsatser och kom till-baka till arbete i större utsträckningjämföft med en kontrollgrupp (5). Des-sa författare anser att behandling bordeprovas på patienter tidigare i sj.uk-domsutvecklingen. I vår studie deltarpatienter som är relativt tidigt i sinsjukdomsutveckling. Vi finner ocksåen större förändring i VAS-skalan och isjukdomsupplevelsen än i Kogstadsstudie` möjligen som följ.d av att vårpatientgrupp var friskare från star[.

De resulta[ som framkommit av el`-fekter av smärtskola och rehabilitering-sinsatser är värda att s[anna upp inf.ör.Terapieftèktema är i hög grad beroen-de av innehållet i 'skolan. och skicklig-heten och kompetensen hos behandlar-na. Beteckningem smärtskola, //.c//.`g /.c-habili{ei.ing. ki.opp.skännedom`s-gi-uppoch a\'si)änniiigsgi.iii)p kan ryrrmt\mycket skilda ingredienser och kan gehelt o]ika utfall. Bara kvalitativa studi-er kan förtydliga vilka de verkligt av-görande hälsoskapande kraftema är.

Avslutande kommentarDet tycks som om patienterna i vår

studie har f.ått en ökad möjlighet att på-verka sin egen situation. Många harfortsat[ att öva på egen hand och nästanalla upplever att de själva kan reducerasina symtom. Dei är en positiv bild ochi linje med den syn som man inom pri-märvården uppmanas arbeta efter ( 11 ).Att söka finna de egna resurserna ochatt s[imiilera till självhjiilp blir ledande

principer. Patienter skall vara i`ktivaoch .\r\è b.i+i.c\ f i.)i.eiiiiåil f öi- he'I.(in(Ilin`g.

Behandlingsarbetet med KROK-grup-per, där undervisning och behandlingvävs samman, stimulerar till en integre-rad syn på patienten. Metoden synesoss väl tillämplig i primärvården ochsjukgymnasters ökande intresse förKROK bör stimuleras och nya behand-lingsprojekt med noggrann utvärderingbör igångsättas.

Referenser1. Nachemson A. Problemets omfattning.

1: On[ i ryggen -orsaker, diagnostik ochbehandling. Statens beredning för utvär-dering av medicinsk metodik. Jan1991 : 12-28.

2. Nachemson A. Behandling av ryggsyn-drom. 1: Ont i ryggen -orsaker, diagnos-tik och behandling. Statens beredningför urvärdering av medicinsk metodik.Jan 1991:88-129.

3. Blomberg S, Svärdsudd K, Mildenber-ger F. A controlled multicenter trial ofmanual therapy in low back pain. ScandJ Prim Health Care 1992; 10: 170-8.

4. Torrestad A, Håkansson M, Axelli T.Developmen[ of a program for the treat-ment of chronic pain and anxiety. Inter-national Joumal of Technology Assess-ment in Health Care 1992;8:85-92.

5. Krogstad 0. Hintringer F, Mast JonsonY. Smerteskole. Behandlingstilbud forfibromyalgipasienter og andre med kro-niske ikke-ondartede smerter. TidskrNor Laegeforen I 991 ; 1 1 1 : 1725-8.

6. Feldenkrais M. Awareness [hrough mo-vemen[. New York, London: Harper &Row` 1972.

7. Roxendal G. Body awareness therapyand the body awareness scale, treatmentand evalua[ion in psychiatric physiothe-rapy. Göteborg` 1985. Avhandling.

8. Bunkan 8. Muskelspenninger og kropps-bilde. Oslo: Universitets[.orlaget` 1985.

9. Ullberg Pettersson K. Kroppen -själenssymbol. Utvärderiiig i`v sjukgymnastiskpsykosomtisk gruppbeh€`ndling. Sköv-de: K.iimsjukhuse(. L`nds[inget i Skara-borg.1991.

10. Schiöer A. Alexitymi och kroppskänne-dom hos patienier med kronisk .smärta.Projek[arbete. Stockholm: Karolinskalnsti[utet. Sj.ukgymnastik.1988.

11. Bentsen BG. Fundamentals of gencral

pracrice. Scand J Prim He€il[h Care1984:2: 11 -7.

12. Roxendiil G. Ett helhetsperspek(iv -Sjukgymmstik inför framtiden. Lund:Studentlitteratur,1987.

13. Miller M, Ferris OG. Measurement of`"bjective phenoniena in priiiiary careresearch: [he visui`l i`m`logue sczile. FamPract Res J 1993: 13: 15-24.

14. Friis S` Skatteboe U-B. KvamsdalHope M` Vz`glum P. Body ii\\Jz`reness

group theri`py t.or pa[ien[s with persona-lity disorders. Psychoter P.`ychosom1989:51 : 18-24.

15. Skattebo U-B. Å viLere i s.iiii.`pill.Oslo: S(iitens .`peci:`llièrei.liög.`kole. Ho-ved(.ppgiive.199().

16. Drop.`y J. Den hirmoni.`ki` kroppen.Stockliolm: N€`tur och Kultur` 1988.

ALLMÄNMEDICIN ÄFIGANG 14 t993

7'.KKoekijårjs.J+hBeoeuftf?,:ikcMyòT:he5tåååkRs-M,

cliool for patients with non-specific lowbi`ck piìn: An overview. PhysiotherapyTheory and Practice 1992:8:85-8.

i 8. Kamwendo K. Neck and shoulder di-sorders in secretaries, prevalence, riskfàctors and neck school interven[ion.Lund: University of Lund, 1991. Av-handlin8.

i9. Björkqvist 8. Ekberg K, Malm P, Bjer-re-Kiely 8. Rehabilitering av nacke-•#fr#E%f:::2frTeåsn#:åiungE:ökj,ini-

ken. Rapport nr 22,1992.

FörfattarpresentationBai.bi-o Lindh, leg sjiikgynma.s[ . Mai..ie-henis \iåi.dcen(i.al.

Monica Ma[[sson, Ieg sjLikgymna.s[. P`sy-ki(i[i.iska kliniken. Noi.i.lands iini\iei..si-

(e[ssjiikhiis , U n.eå .

Beng[ Ma((sson, dis[i.ik[släkai-e, docen[,Mai.iehem!s våi-dcen[i.al.

Elsmai.ie Bei.gmai.k, leg sjiikgymnas[ ,Reiimatologiska kliniken, Noi.i.lands uni-\iei.si(e(ssjukhus,Unieå.Marichcms vårdcentral

lx):r§T„cuvjigång

ALLMÄNMEDiciN . ÅRGÅNG 14 .1993 235

Skårpt beredskap ikroppens naturliga föi.svar

tiònen' halv6rad. Återkommande infektioner,värk och stelhet. bei.or ofta på en obalans cLlcrförsvagning a\.-försvaret. Ti[1förseln av t-yiiii[s-liormoner ä[. (lei .ii(la sätiet att kompensei.atlc.ri eå.iia mi[iskat[t` i"otluktionen.

^1. ciu llpp([atcL.€lti om (iet. Scnast(` i[i.om

i\'n.iiisfoi.sk(iin`g.i`n../

•l`li}Jiiioìmi l.iiitis stiin i€ililt.iitì. l.t..ii. iDt.i.oi.!`ll l]i.uk ot.li soiti

injt`kiioiislösniiig l.ör 5uhkuiiin cllt.i. imL.iunLisk`Lläi. i[`ji.kii(ni.

Ri`gisit.ci.ai i`€`ttit.mt`(lcl iì.. 88-.-)08+ oc.li 8+-()001.

1 l<i[. cj .Lrc")mgåu `.öi. l:iL-(`mi`dcl l.ö].cskL.ivLìi koJ`Li.oll.

Redan strcu efter30-års ålcler år (lencgna tymuspi.ocluk-

E .'il 'ilck!

Sii,,(l t,liìr ,1(. s ,.,, i,-i,(, ['o,.sk"i,,gs,.öl,c" o,n r[`l`,.,"o`="

SMOFPG[,qKFMPEP,APl\it,tiit. i i{.l.tj f\B, Btl`-:}oorlo, 4oo fL3 c,ött`Lllll.8

PRISBELÖNADENu får vår prispolitik sin belöning.

Allt fler förskrivare, förbrukare och inte minst konkurrenterupptäcker våra framgångar med lägre

läkemedelspriser.Från att ha varit pionjärer

står vi idag som garant för en humanareprisnivå på en marknad som tidigare sällan, eller

aldrig, upplevt prissänkningar.Den framgången ser vi som vår främsta belöning.

BOTA LAKEMEDELBox30 . 74521 Enköping

Tel. 0171-770 80 . Fax 0171-770 82

OXAZEPAM BOTA, ångestdämpande, lugnande och muskelrelaxerande medel.Bensodiazepinderivat. ATC-kod: N05B A04. Synonymt med Sobril® och Alopam® ®A.

FLUNITRAZEPAM BOTA, sömnmedel. Bensodiazepinderivat. ATC-kod: N05C D03.Synonymt med Rohypnol® och Flunitzazepam NM Pharma SA.

SPIRONOLAKTON BOTA. kaliumsparande diuretikum, blodtryckssänkande medel.ATC-kod: C03D A0l. Synonymt med Aldactone®, Spirix, Spironolakton Fcrmcnta och

Spironolakton NM Pharma.

`>A Risk för tillvänjning, iakttag försiktighet vid förskrivning av detta läkemcdcl.

För vidare upplysningar, sc FASS.

ÅÅ/ 0 , Ö 7c/

Vad är en brukargrupp och vad kan den göraför vårdcentralen?IRENA NADLER

F enomenet brukargi-upp kommerLii.sprungligen fi.ån England. Därl)ildades redan på 1970-[ale[ bru-kai.gi-uppei. (patient pai.ticipation

gi.oui)s) vid en de[ läkarmottag-ningar. Numei.afinns i Englandcii-ka hund}.atalet ak[iva gi.upper.Brukai-gi-uppernas syfte är att föi.-medla ir[formation från läkareoch övrig sjukvårdspersonal uttill befolkningen och ta emot syn-punkter och önskemål från befolk-ningen.

Ett år innan Sorgenfrimottagningen,en ny vårdcentral i Malmö, öppnadesbörjade en arbetsgrupp bestående avrepresentanter från alla yrkesgrupperpå den blivande mottagningen att arbe-ta med planering av verksamhet och lo-kaler. Samtidigt bildades en brukar-grupp eller "patientreferensgrupp"bland stadsdelens invånare.

Arbetsgruppen och brukargruppensamarbetade kontinuerligt vid månatli-ga möten. Vid det första mötet deltogmellan 25 och 30 personer. Man disku-terade hur verksamheten skulle utfor-mas, vilka namn som skulle användaspå de fyra delområden som mottag-ningen skulle betjäna, öppettider, till-gänglighet på te]efon, telefon direkt tillläkarna, tillgänglighet på kvällstid, medmera. Författarinnan Mary Andersson,som bland annat har skrivit en bok omområdet, 'Sorgenfri', blev inbjuden föra[t berätta om sina minnen från 1930-talet Sorgenfri. Tillsammans med bru-kargruppen utfomades en postenkättill befolkningen för att belysa en radolika frågor, exempelvis betydelsen avatt ha en 'egen läkare', hur lång vänte-tid det var vid telefonkontakt, om manönskade få reda på svar på sina proveroavsett resultat med mera.

träpf=kea:g;!ååe:e:mmäååa:t,ommedu:åne:semesterperioden. När husläkardiskus-sionen kom igång, började många iupptagningsområdet oroa sig för vadSom skulle kunna hända med Sorgen-frimottagningen om ett husläkarsysteminfördes. Brukargruppen tog då initia-tiv till en presskonferens där man mar-kerade sitt stöd för "sin vårdcentral".

Så här tycker en av medlemmarna ibruk{"gruppen som arbetar ideellt som

ivä#,i,n::;"pi,4T.o;t,:ån;:å,:n;„ö",aböi.jan. Han var oi.dförande -i 'Vänlig-

AllMÄNMEDIciN . ÅRGÅNG 14 .1993

he[ens kon[ak[kommiti6' fram [.ill `sep-[ember 1990 då han gick boi.[. Elisa-beth, hans läkai.e, ringde och fi.ågadeom jag kunde hoppa iii i hans s[älleoch slu[föi.a de[ han hade böi.ja[ med.- Jag rycker at[ de[ häi-har ge[[ mig fan-[astisk{ mycke[ . Vad jag föi-s[åi-, så hai.även jag kunna[ bidi.a med någof f.ill pa-[ien[ei.na. Jag äi. väldig[ glad a[[ jag fiickvai.a med häi..

- Egen[ligen gäller de[ a[[ vai-a lyhöi.d

för vad pa[iei.tei.na sägei. om rno[[ag-ningen, om de[ är i.ågo[ de rycker äi. feleller bi.a. Det vi hai. föi.i fram på våramöten liai. mes[ vari( i)osi(iva saker.Människoi.na äi. glada föi. a[[ mot[ag-ningen fiinns och i.ädda för a[[ den skaförsvinna, ändi.as om e(ler bli någon(inga'ulat.- Nii liandlai. de[ in(e längre så mycketom at[ man ska visa folk vai.[ de ska gånågons(ans häi. inne på niot[agiiingeii,de fles(a har läi-t sig hit{a vid de( här la-

get. Jag si[[ei. här innanför ingångenmes[ föi. at[ hjäli)a [ill om någon behö-vei. hjälp. Många gånger är de[ äldi.en\änniskoi. och äveii om de hai. \]ai.i[ liäi.många gånger kan de vai.a li[e{ vilsnaoch vill gäi.na fi.åga oni sakei..- Jag ti.or a([ de[ år väldig[ `.ikt.ig(. a((

mäi"iskoi-na äi-med och bes[ämmei..De[ äi. fo[ke[ i{[e `som ve[ hur de \ii[l hadc'.

En annan brukare säger:- Jag (i.or a(( bi.itkai.gi.uppen hai. en \..ik-

(ig fiink(ioii i kommiiiiika(ionen nied aiid-i.a mäiuiiskoi. , gi.annai.. föräldi.ai. [illlekkami.a[er eller i)ensionäi.er som boi-

på saninia sei-vicecen[i.iim. Man pi.a[arom `sin mot(agning. Man fiåi\gai. Lipi) iii-(i.yck e(ler just l\ur männ.iskoi. niår Li(e ionii.ådena. Sei. kai. man ganska lä{[ ocl.enkel{ föi.a allt de[{a vidai.e [i[[ våi.dcen[-i.a[en. Jag [ycker a[[ de[[a äi. exempel på.sådan häi. gräsi.o(sdemoki.a(i. De( hai.vai.it jä[(eviktig[ och po.si(iv( a(( (i-äffamänniskoi. fi-ån andi.a genera(ionet..Des`sii[om har jag få[[ en li[e[ s[öi.i.ekänsla för min del av s[an. för jag koiii-mer jii ii.(e liäi.ifi.ån. Maii .skapai. ensoi.[s gemenskap om man har e[[ gemen-`sam[ in[i.esse.

Som distriktsläkare tycker jag att vihar fått mycket hjälp från brukargrup-pen till stöd för verksamheten på olikasätt. Brukargruppen kan hjälpa till attskapa opinion för att vi skall kunnafortsätta vårt arbete och även ta initia-tiv och fungera som påtrycknings-8rupp.

Det är ju centralt för primärvårdenatt ha nära kontakt med inte bara pati-

enterna utan hela befolkningen i upp-tagningsområdet. Det är pä deras vill-kor vi finns här. Vi kan inte isolera ossinom väggarna på vårdcentralen utanmåste rikta oss utåt. Arbetet med bru-kargrupper eller "patienträd" är ett sättatt få kontakter ut mot samhället. Allabrukargrupper behöver inte fungera påsamma sätt. Brukargruppens fimktionhänger mycket samman med olika om-ständigheter, till exempel om det rörsig om ny eller en redan existerandevårdcentral, vilket patientunderlag ochvilka behov som finns i området.

För den som vill starta en brukar-grupp vill jag först och främst rekom-mendera studier av den litteratur somfinns. Ett gott råd är att konsultera kol-legor, personal och kanske en eller tvåpatienter som har god kännedom omlokala förhållanden. Sedan gäller detatt "sälja" id6n till mottagningspersona-len. inte minst till distriktssköterskoroch läkarsekreterare. Bjud gäma innågra medlemmar ffån en fungerandebrukargrupp för att få del av deras erfa-renheter. Börja sedan arbetet med attbilda en planeringsgrupp. Om man somläkare är intresserad kan ett engage-mang i gruppen ha stor betydelse, mendet kan också bli en hämmande faktor.Man får känna sig fi.am hur gruppenvill ha det.

Medlemmarna i Sorgenfl.imottag-ningens brukargrupp anser att de harhaft och fortfarande har en viktig rollsom länk mellan oss vårdgivare ochmänniskoma iite i (upptagnings)områ-det, något som vi i primän/ården har allanledning att ta tillvara.

Man kan undra över varför Englandligger så långt framme med brukarin-flytande i vården, medan detta är ett sånytt fenomen här i Sverige. En del kansäkert förklaras med att det i Englandfinns en tradition av att icke-professio-nella frivilliga krafter utför ideellt arbe-te. vi]ket ju nästan inte finns i Sverige.Dock är brukarinflytande i vården ettfenomen som nu sprids allt mer även iden svenska sjukvården. Att bilda bru-kargrupper är ett sätt att stimuleradenna utveckling.

Litteratur1. Nadler 1. Patient participation groups:

Mål. funk[ion och utvärdering. Malmö:Sj.ukvården Malmö,1992. (Stencil)

2. Paine T. How [o do it: Set up a patientparticipation group. BMJ 1987;297:828-9.

3.?:itnheeTJnsi:e¥e#:dpåi:n5#icipation

1982;286:768-7, 847-9.

237

4.t'ritchard P. Participation. 1: Fry J, Has-ler J. Targets for 2000. Global challeng-es for primary health care. Edinburgh:Churchill Livings[one,1986.

5. Pritchard P. Patient participation groups.Practitioner 1983;227: 1895-901.

6. Pri[chard P. Patient participation in gene-ral practice. (Occasional paper nr 17).London: Royal College of General Prac-titioners

7.:äitå:a¥fi.Pe..PÅ`t#.a:iiåiuiåtei:ä::Taåi:å-

a group. London: Medical Annual,1983.

8. Richardson A, Bray C. Promotinghealth through participation. experienceof groups for pa(ien[ participation in ge-neral practice. (Research repor[ nr 659).London: Policy S[udies lnstitute,1987.

Författarpresentationli.ena Nadlei., dis[i.ik[`släkai.e.

Vårdccniralcn Gmncn

S;,rim,8j."lt;n{``l,:]ö

Fråga och lyssna -teori, metod och analys iallmänmedicinsk kvinnoforskningKATARINA HAMBERG . EVA JOHANSSON

Handledare:Göran Westman, docent, institutio-nen för al]mänmedicin, Umeå uni-versitetocAGerd Lindgren, universitetslektor,institutionen för sociologi, Umeå uni-versitet.

I den här artikeln vill vi förmedlaei.fai.enhe[er vi gjoi.[ som kvinnli-

ga disti.ik[släkai.e i en allmänme-dicinsk vardag. Inledi.ingsvis pi.e-sen[eras pi-oblemonu.åde{ "kvin-nor med värk" , som vi mö[ei. de[ .iklin.iken, i dokumentei.ad s[a[is[ikocl. i [idigai.e forskning kringk\:innoi.s sjuklighe[. Men ar[i-kelns lutvLidsakl.iga syf[e är a[[u[ifi.ån en orien[ering i ak[uell

foi.skning mo[ivei.a och diskii[ei-a\'åi-[ me[od\ial. Vi hai-ai-be[a[med [ema[isk[ s[riik[urei-ade djLi-

pin{ei.vjLier och en k\'ali{a[iv ana-lys av dessa. Vad finns de[ förvinstei. och problem med den kva-[ita[ivaànsa[sen?

Är hon här nu igen?I vårt arbete är majoriteten av patien-

terna kvinnor. Många av dessa har värkav oklar art eller andra svårdiagnostice-rade symtom fr{h rörelseorganen. Imånga fall blìr sjukskrivningstidernalånga, trots att åkomman "normalt"borde läka snabbt. Många patienteråterkommer till mot[agningen efter korttid, med samma eller likar[at symtom.Som doktorer känner vi oss osäkra påetiologi, diagnos och behandling.Ibland avslöjar också journalen` att lä-kare före oss varit osäkra och tafatta in-r`ör kvinnans problem. Det viicker frust-ration hos doktom och det är ocksåmånga patienter som uttrycker missnö-je med handläggningcn i vården.

238

Kvinnors ohälsa mätt i statistik be-kräftar våra upplevelser. Fler kvinnorän män söker sjukvård. Denna köns-skillnad kvarstår även om vårdutnytt-jandet i samband med graviditet ochförlossning borträknas (1 -3). I Riksför-säkringsverkets statistik har kvinnomasandel av de sjukskrivna ökat och kvin-noma har enligt dessa beräkningar allt-mer besvär från rörelseorganen (4).Yngre kvinnor samt kvinnor i åldern50-65 år dominerar bland besökande påvårdcentral som får diagnoser från rö-relseorganen (3). Också gravida, somsjukskrivs för besvär från rörelseorga-nen ökar. Utöver dessa statistiska dataär kunskapen om de sj.ukskrivna kvin-nomas situation begränsad.

Varför blir hon inte frisk?Den forskning som tidigare bedrivits

inom området är begränsad, trots attkvinnors besvär från rörelseorganen ärett identifierat problemområde för så-väl läkare som patienter. försäkrings-kassa och kvinnoforskare.

I en undersökning av fyra lokala re-habiliteringsgrupper inom primärvår-den i Umeå framkom könsskillnader ihandläggningen. Männen hade störremöjlighet att påverka sin rehabiliteringoch resultatet blev oftare ett jobb ellerutbildning om klienten var en man. An-tingen hade kvinnoma en mer kompli-cerad problematik kombinerad medstörre svårigheter på arbetsmarknadeneller så handlägger man ärendem olikaberoende på kön (6). Sjukskrivning`sti-den för män med besvär från rörelseor-ganen minskade när försäkringskassi`noch sjukvården i Kristianstad samarbe-tade kring tidig reliabilitering. Men förkvinnorna innebar inte dessa specialin-satser med specialistbedömningar ochsjukgymnastik i tidigt skede att sjuk[ii-let sjönk (7). Det tycks vara olika fak-torer som spelar roll i kvinnors ochmäns möjligheter till rehabilitering.

SyfteSyftet med vårt fòrskningsprojekt iir

at[ söka ny kunskap om och tcorier f`ör

ÅÅ ¢ ,3- G 4 0

kvinnors besvär från rörelseorganenoch deras samband med kvinnors livs-situation.

Vi är kvinnliga allmänläkare. Vilkautgångspunkter ger det i forskningen?

Mot en bättre konsultation?Konsultationen har stått i bränn-

punkten för den allmänmedicinskaforskningen på 80-talet. Vad händer imötet mellan läkare och patient när pa-tientens problem ska lyftas fram ochåtgärder diskuteras? Pendleton (8) harutvecklat en teoretisk bas för försåelseav vad som händer i konsultationenoch vad som krävs för en "lyckad"konsultation. Han menar, att det krävsatt doktom förstår patientens förvänt-ningar, känslor och farhågor, att doktoroch patient finner en gemensam förstå-else för problemet och att patien[en en-gageras till delaktighet och medansvari behandlingen. Malterud (9) har i sinavhandling utarbetat nyckelf.rågor somsyftar till att lyfta fram, uppmuntra ochinvitera den kvinnliga patienten i kon-sul[ationen - en kommuniki`(iv metodför en bättre konsultation. I en danskallmänmedicinsk avhandling belyserLunde (10) diskrepansen mellan läka-rens och patientens förväntningar kringmedicinska problem. Rudebeck (11)har fördjupat sig i patientens sym-tompresentation. Han introducerar be-greppet ':kroppsempati" som en kliniskfärdighet doktom behöver för att förståpatientens budskap.

Gemensamt för denna forskning äràtt den lyfter fram en del av allmänme-dicinens särart. Den betonar konsultzi-tionen som huvudsaklig källa till pro-blemf`örståelse och viktigaste diagnos-[iska redskap. Genom en utveckladkonsultation kan vi nå ökad förståelse:`v underliggande problem. Det medföri sin tur fler valmöjligheter vad gälleråtgärder, vilka inte alltid beliöver varai.ent medicinska ( 12).

Pendelton betonar vikten i`v` i`tt pati-enten ocli läkaren får en gemensamf`Örsiåelse för problemet. Diir fångiirhan något väsentligt. Vårt problemom-

ALLMÄNMEDICIN ÅRGÅNG {4 .1993

råde kan just sägas karaktäriseras av"bristande förståelse". Orsakema till

detta kan följaktligen tänkas vara miss-Iyckade konsultationer och därför bris-tande infomation och insikt. Men denbristande förståelsen kan också bero påbegränsningar i kunskaper om sjuk-domsorsaker och/eller begränsningar idet traditionella medicinska synsättet.

Värkproblematik kan inte tillfreds-ställande förklaras med naturveten-skapliga förklaringsmodeller. När dok-tom finner en diskrepans mellan pati-entens klagomål och medicinska fynd,beskrivs individen iffåga ofta som neu-rotisk, psykosomatisk eller "fimktio-nell". Men dema patientgrupp kanockså ses som en vetenskaplig "anoma-li" och en teoretisk utmaning.Macwhinney (13) hävdar, att vi i sö-kandet efter nya metoder kan stå påtröskeln till ett vetenskapligt para-digmskifte.

En del patienter med diffus värkpro-blematik återfinns under diagnosenfibromyalgi. Att det är en för doktomffustrerande eller åtminstone ointres-sant patientgrupp, visar den rankinglis-ta över sjukdomars prestige, som pre-senterades i Nordisk Medicin (14). Därframkommer också, att allmänmedicinsom specialitet står mycket lågt i kurs.

Vi finner det högst sannolikt, att vigenom att studera den minst intressantasjukdomsgruppen i en av de minstintressanta specialitetema, kommer attfinna ny kunskap om patientgmppenmen även sanningar och insikter som, iMacwhinneys mening, kan utmana detmedicinska paradigmet i stort. Densvårbehandlade kviman med värk ut-manar oss till kunskapssökande på tvåplan. Dels efter mer kunskap och insik-ter. dels efter iiya ii[gåi.gspiink[ei., nyame[odei., begi.epp och föi.s[åelsegi.iin-dc;.. Där har vi inom medicinen mycketatt lära av humanistisk forskning. I denantropologiska forskningstraditionenfinns till exempel ett kunskapssökandemed öppna frågeställningar och bered-skap att ständigt ställa nya frågor elleromfomulera frågan utifi.ån erfarenhe-ter som vinns under forskningsproces-ser\s fortskr.\dai\de -en del[agande in-dukiivfoi.skn.ingsmodell.

KvinnoforskningenBegreppet kvinnoforskning rymmer

skilda teoretiska traditioner och diskus-sionen om vad som ska betecknas somkvinnoforskning har pågått flera årinom vissa vetenskapliga fält, tillexempel litteraturhistoria, lingvistikoch sociologi. Inom medicinen är dis-kussionen ung och vi kan grovt urskilja

kvai,;:riåtenåTcgi=sfoFvignonro:fosrBåk|npg:aÅtena sidan forskning på och om kvinnorsom biologiska vai.elsei., tiill exempel

:?|resrkn:'|nogdf:,Terkhv:'snnkivg,ann§:.nsÅhoaTdoråsidan forskning som studerar kvinnorsom samhällsvai.elsei. och a.nl.ägger ett

240

bredare perspektiv på kvinnors hälsa.

å:ktåsårndsråt;,i:neenfa,tatrar.årjänhoärnss;io:fiioch studerar hur kvinnors underord-ning i samhället påverkar deras hälsa.

Det finns en stark koppling mellanallmänmedicinsk forskning och medi-cinsk kvinnorforskning i denna senarebemärkelse. Inom båda forskningsfäl-ten finns forskare som ställer nya frå-gor, betonar helheten och som tvingasifi.ågasätta allmänt accepterade forsk-ningsmetoder. Genom tvärvetenskap-Iighet och genom att bland annat ut-veckla kvalitativa metoder, försökerbåde kvinnoforskaren och allmänmedi-cinaren hitta nya och' bättre förklaring-arEårifi:kpråibs'fu|s:ånstå|isn:nfiår;todoch

analys har länge pägått inom kvinno-forskningen. Det har varit nödvändigtatt utveckla en vetenskap som tar sinutgångspunkt i kvinnors vardagsliv ochutifrån detta sätta in kvinnors erfaren-heter i större komplexa sammanhang.Kvinnoforskningen betonar vikten avdeltagandet, att arbeta inifrån för attuppnå förståelse, i likhet med antropo-logiskmemeneutisk tradition. För fors-karen innebär det, att hon deltar i densociala interaktionen. Det innebär följ-aktligen en kritik av objektivitetensnomer och de metoder som beaktardessa. Objektivitetens ideal är att itn-damöja obseivatörens speciella synvin-kel, så att forskningsresultaten intesnedvrids av forskarens subjektivitet.Mot detta hävdar till exempel den fe-ministiska vetenskapsteoretikern Sand-ra Harding, att det inte existerar någonneutral punkt variffån skeenden kaniakttas (15). Hon förespråkar "stand-point theory" där man i stället tar fastapå de kunskaper som vinns just genomatt man har ett speciellt perspektiv.

Erfarenhetema från kvinnoforsk-ningen kan ge oss två infallsvinklar.För det första att vi för§öker se proble-met ur ett Av/.n/!opcj.spck//.v. Det bety-der, att vi verkligen försöker begripahur kvinnoma själva ser på sin situa-tion och att vi analyserar problemenoch sjukvården ur kvinnomas perspek-tiv. För det andra att vi använder denkönsteoretiska kunskapen för att tolkaoch förstå det som äger rum i självakonsultationen ur ett n]crk/pc/.spcÅ/f.`J.Det vill säga, att vi också analyserardet som sker i interaktionen mellandoktom och patienten ur ett över/un-derordningsperspektiv.

Utsatta griippers situation har myck-et att lära oss om hela samhällen ellerverksamhetsområden. Kvinor med värkkan säga mycket om sin situation menockså berätta mycket om hela sjukvår-dens belägenhet och problem.

MetodFråga och lyssna

När vi beslutade oss för att forskainom detta område, var vår utgångs-punkt, att kvinnors livsvillkor i stor ut-

O

sträckning påverkas av faktorer sominte berörs vid konsultationen hos läka-ren. Vi ville finna och fästa vår och pa-tientens uppmärksamhet på sådana fak-torer. Vi valde intervj.un framför enkä-ter och frågefomulär av flera orsaker.En kollega, Mor6n-Hybinette har visatpå svårighetema att täcka in alla tänk-bara variationer i kvinnliga livsvillkor i

:kt::tki;s!i62.deNy,lidg:npinptree#teerrågemsen bra väg för förståelse för belast-ningsskadade (17). Men vi valde fram-för allt intervjun för att intervjusituatio-nen liknar konsultationen, vårt arbets-redskap dagligdags. Det ger oss möjlig-het avtäcka underförstådda och omed-

#eatsdao#,SiitTegftr.egEårNsiåmg::r:imeanrpoäng av att inte inta den objektivautanförstående intervjuarens position.

Tematiskt strukturerad intervju -låt henne tala!

Tematiskt strukturerade intervjuerliknar samtal, där allt intresse är foku-serat på den som intervjuas. Vi strävarinnehållsmässigt mot att få vissa temanbelysta, men låter samtidigt intervjunsförlopp styras och byggas upp på kvin-nans egna associationer och erfarenhe-ter. Exempel på teman som samtalet fårkretsa kring är: Uppväxtförhållanden,utbildning och arbetslivserfarenheter,familjebild, omsorgsplikter gentemotanhöriga och vänner, bamomsorg, eko-nomi, transportmedel, fördelning avhemarbete, relationer i familjen, före-komst av våld i hemmet, erfarenheterav sjukvården, sjukdomens inverkan pålivsuppgifter, hjälpbehov, etc.

Vi eftersträvar att i första hand lyss-na och med frågor inbjuda till precise-ring, exempel och fördj.upning. Ett av-sni[[ i intervjun är inte avslutat förränvi känner oss säkra på att vi förstått vadkvinnan menar. Det kan innebära att vi,i en uppföljningsinteivju, perciserar enfråga som återknyter till ett tema somvi lämnade "för tidigt" förra gången.En bra definition av våra intentionermed intervjun ger Christensen ochHvitfelt (18): 'Vi uppfattar det som enkonbination av omsorg i vid bemärkel-se och respekt för den kvinna vi pratarmed. Det ska finnas utrymme för kvin-nan vi intervj.uar. Hon ska få tid att för-djupa sig i vad hon egentligen tror, tän-ker och anser. Vi ska träda in i hennesvärld och förstå dess logiska konstruk-tion inifrån'.

Analysmetod -vad är det hon säger?Analysen av intervj.umaterialet inne-

bär att ur mångfalden sjukhistorier ochlevnadsbeskrivningar nå fram till /Ö./.-s[åelse föi. innehåll och sammanhang.Men inte bara vår privata förståelse förden enskilda kvinnan - dokumentatio-nen syftar till en förståelse som kan ge-neraliseras och fömedlas till andra.

För bearbetning av intervjuerna harvi valt "grounded theory", en kvalitativ

ALLMÄNMEDICIN . ÅF]GÅNG 14 .1993

i`mtlysmetod. Metoden utvecklades avtvå sociologer, Glaser och Strauss(i9,20), men har fått användning avfòi.skare inom socialt arbete, undervis-ning` omvårdnad och socialmedicin.Arbetssättet har utvecklats av svenskasociologer (21,22) och benämns då"teorigenerering på empirisk gmnd".

Det är ett systematiskt sätt att organise-ra och kategorisera id6er som väcks urett rikt och komplext datamaterial, tillexempel intervjuer.

Intervj.utexten genomläses noggrantoch flera gånger och Å'oc7crs Ö./)/)c/. Detinnebär, att man utifrån texten försökerabstrahera fram begrepp som täckermeningsinnehållet i intervjun. Detfinns alltså inte några på förhand upp-ställda kod-listor iitan momentet beståriiv ett engagerande, kreativt tankearbe-te. De koder som faller ut i genomläs-ningen, sorteras sedan i olika kategori-er. Allt eftersom arbetet fortskrider fårkategorier olika tyngd och frågor dykeriipp om hur kategoriema inbördeshänger samman. Eftersom analysen ären kontinuerlig process där insiktersmåningom utkristalliseras, ingår i me-toden att föra bredvidanteckningar överinfall, "aha"-upplevelser, tankesprångm m, så kallade "memos". Dessa kanvara milstolpar i kunskapsprocessen, iteorins framväxt.

DiskussionErfarenheter av metodernas använd-ning

Den forskningsväg vi provat skiljersig från den traditionella medicinskaforskningen på många punkter vad gäl-ler vetenskapliga kriterier. Genom enkvali[ativ metodik tror vi att vi kan bi-dra till ökad förståelse för smärtproble-matiken hos kvinnor. Men vi ställsockså inför många svårigheter och pro-blem gällande metoden.

Genom att vi in[e står utanför forsk-ningsprocessen som observatörer, utandeltar i kunskapssökandet tillsammansmed patienten som crÅ/Ö./.c;., aktualise-ras gamla välkända metodologiska frå-gor k.ring objektivi[et. validi[e[ och i.e-/J.cJb/.//./c/. Men det väcker också nyaFrtigor om makt. so[idai.i[e{, enga.g.e-J7io/7g och cr;]s`Jcr/. - forskningsetiskaaspekter.

:i#ruvj:kåcphsfrnoac,gsss-enkontinuer-Kunskapsprocessen är ett växelspel

mellan oss som forskare och kvinnanSom informant, mellan oss som läkareoch kvinnan som patient och mellanoss som kvinnor. Kunskapsprocessenhar också en tidsdimension. Dels un-

g,åLgtrn:fur,ejå:i?,?nt;„,,?,:nv:|Rseti#aå,pe::kommer), dels är varje ny intervju på-Verkad av de tidigare genom ackumule-rad förståelse. Analysen är således intebara ett textanalytiskt arbete vid skriv-

ALLMÄNMEDiciN . ÅRGÅNG 14 .1993

bordet utan också en ständigt pågåendeprocess över tid och på många plan.

Maktrelationenlnom kvinnoforskningen har den te-

matiskt strukturerade intervj.un diskute-rats. Intervj.un bör ske i en så icke-hie-rarkisk situation som möjligt (23).Forskaren måste utgå från ett kvin-noperspektiv och tillåta sig vara ettsubjekt i forskningsprocessen.

Vi genomför våra intervjuer inomramen för patient/läkarrelationen ochdet är definitivt inte en jämlik situation.Läkaren har en stark maktposition iförhållande till patienten. Genom sinlön och sociala status, sin utbildningoch kunskap, sina möjligheter att utfär-da intyg och remisser, samt för manligaläkare i kraft av sitt kön har läkaren enöverordnad position.

Den positionsmakt som läkaren be-sitter i mötet med patienten km inteelimineras. Den kan utgöra ett verkligthinder vid intervjuer av det här slagetdär vi vill komma kvinnoma nära ochta del av deras livserfarenheter. Vi harerfarit att det krävs några läkarbesökinnan intervj.un genomförs, en ko;7fcrÅ/-/c7s. (Vilket ofta löses naturligt, efter-som kvinnorna utmärks av svårdia-gnosticerade och långvariga besvär ochofta återkommer till vår mottagning).Under denna kontaktfas försöker viinom ramen för patientfläkaiTelationenskapa förutsättningar för ömsesidig re-spekt och förtroende. Det gör vi genomatt sätta kvinnoma i centrum, efterfi.ågaderas erfarenheter och åsikter, visa re-spekt och tåla kritik av behandlingsför-slag och åtgärder. Vi försöker ocksåförmedla, att vi är intresserade av atthjälpa även om det inte finns någon sä-ker diagnos att ge besvären. Vi är in-tresserade av att förstå och samarbetaför bästa behandling. Kvinnan kännersig då inte enbart som ett objekt i vårforskning utan hon blir delaktig ochhennes egna förutsättningar kan för-bättras. Patient/läkarrelationen är dockalltjämt en hierarkisk relation där läka-rens positionsmakt kvarstår.

Men ojämlikheten i patient^äkarrela-tionen har också en positiv laddning.Patienten bär fram förväntningar om attfå ta del av läkarens kunskap och insik-ter. Läkaren innebär en möjlighet till

hjälp, bättring och till och med bot. Urden aspekten ger oss "ojämlikheten" enfördel, en motiverad infomant.

AktionsforskningVår forskningsmetod väver samman

förskning och distriktsläkararbete.Kvinnoma väljs ut från vår egen mot-tagning -är våra patienter. Nödvändigaförberedelser inför intervjuema görsvid vanliga läkarbesök. Vi fortsätter attvara kvinnornas läkare under hela tidenmellan första och planerade uppföljan-de intervjun efter två år. De tankar ochinfallsvinklar på problemen som inter-vjun ger, försöker vi omsätta i indivi-duell behandling.

Analysen av intervjun ger teoriutkastoch konkreta behandlingsid6er. I ettfortsatt växelspel - mellan data, teorioch vardagspraktik, behandling och pa-tientmöten - växer ny kunskap och vid-gas förståelsen.

Behandlingsprocessen kan bli enkälla till fördjupad eller förändrad för-ståelse av vad som frarnkommit omkvinnans livsvillkor i intervjuanalysen.

Exempel 1En heltidsarbetande kvinna använde

all sin fritid till att via en frikyrkoför-samling hj.älpa gamla och handikappa-de. Hon kunde omöjligt avsäga sig det-ta trots svår huvudvärk och ryggbesvär.Att tillsmmans identifiera situationer,där hon kunde börja markera sina egnabehov och säga nej, verkade vara enlämplig väg att gå. Men under det årsom följde märktes tydligt hur helahennes identitet som kvinna var knu-ten till omsorgen om andra. Ökad för-ståelse för hur viktigt omsorgsarbetevar i hennes liv innebar en ödmjukhetinför hennes livsfundament och en in-sikt om att våra möjligheter att ingripa imänniskors liv trots allt är begränsade.

E.xempel 2En ung kvinna klarar periodvis inte

av sitt kvällsjobb som grovstäderska pågrund av rygg- och huvudvärk. Fastänhon "vill" så "kan" hon inte börja enyrkesutbildning, för hon anser att bamska skötas av sina mödrar. I hennes fallvisar sig den springande punkten förrehabilitering vara, att tala om hur honpå bästa sätt kan ordna så att bamen

241

harudet bra. Genom att få ökad förståel-se för hennes livssammanhang kanockså lckarinsatsema bli mer verklig-hetszinknutna, mer kvinnotillvända.

Reliabilitet och validitet"Kvalitativ forskning blir subjektiv

och kan aldrig kallas vetenskaplig! De[blir olika resultat beroende på vem somgör bedömningama." Det här är vanli-ga argumem och vi möter dem ofta idiskussioner med kollegor. I traditio-nell medicinsk forskning råder före-ställningen, att forskaren ska varaobjektiv, fomulera hypoteser som kanprövas, göra iakttagelser som kan upp-repas av andra, det vill säga kontrollerafoskningsprocessen under experimen-tella betingelser.

Teorigenerering handlar om stegetföre hypotesprövning, om upptäcktensväg. Att likt en spårhund söka ledtrådartill gåtans lösning, att ur data från verk-ligheten abstrahera begrepp som kansättas samman till teoriutkast och små-ningom fomuleras till hypoteser/teori-er. På det viset är den induktiva, kvali-tativa ansatsen et[ komplement tillforskning av klassisk deduktiv, hypo-tesprövande karaktär.

Det är inte meningsfullt att ställa uppsamma kriterier för vetenskaplighet påden induktiva och den deduktiva forsk-ningsmodellen. Vår "datainsamling",den tematisk[ strukturerade djupinter-vjun, är beroende av oss själva som in-strument och kan inte jämföras med enstandardiserad enkät. Analysen "groun-ded theory", är ett försök till systema-[isk kategorisering av textinnehållet.men kan inte ifråga om reliabilitetjäm-[`öras med s[atistisk multivariatanalys.Sj.älvklart har forskarens bakgmnd ochmotiv betydelse t`ör hur analysarbetetgenomförs. Strauss försöker inte hellerbagatellisera forskiuens personliga er-farenheter` tvär[om utirycker han sig:"Mind your experience, there is poten-

[ial gold there!" Men samtidigt hävdarStrauss, att varje tòrskare måste ha såfå förutfattade meningar som möjligt.Han menar, att genom att arbeta syste-matiskt och föru(siittningslöst granskaoch åter granska det insamlade mate-rialet, utvecklar lòrskaren sin /co/.c//..?-ka kän`sligl.e[.

Vi håller med Strauss om vikten atthålla en teoretisk dis[iins till sit[ under-sökningsmaterial och följa en metodsom ökiu reproducerbiu.heten. Däremot(ror vi, at( de( är e(t utopiskt krav. attvara föru[sättningslös i analysstarten.Att vara engz`gcmd och initierad behö-ver inte innebär:i skygglappiir och ensi-dighet. Tviirtom är det viktigt att lyf`tarr'Öm f oi.sk(ii.en.s f tjif öi..s[åieJl.sei. Forska,-ren bör ha eu vcrkligt intrcsse [`ör sittt.orskningsfìilt ocli stor kunskap omtidigare forskniiig oi`h rön. Med väl un-derbyggdi\ kun.skiiper ökar f`örutsätt-ningama [`ör rimliga bedömöningar,jämförelser. ii.isoc.ii`tioner ocli teoretis-ka absm\ktioner - licli enkelt "sann

242

kunskap". Om än ej "sann" i betydel-sen, att slutsi`tsen kan dras av "alla". Enforskare med viil underbyggd förförstå-else är bäst skicki`d att göra kvalitativabedömningai., menar Kvale (24) medsin mångåriga erfarenhet av kvalitativforskning. Betydelsen av reliabilitetoch validitet mcåste relateras till under-sökningens syfte.

SammanfattningVi har påbörjat ett allmänmedicinskt

forskningsprojekt. Syftet är att söka nykunskap och ökad förståelse för kvinn-liga patienter med värk. Genom tema-tiskt strukturerade intervj.uer har vi valten metod som i mycke[ liknar vanligtdistriktsläkararbete.

Via en kort presentation av för ossaktuell allmänmedicinsk forskning, hu-manistisk forskningstradition och kvin-noforskning motiverar vi vårt val av enkvalitativ metod i analysen av intervju-ema. Glaser och Strauss skisserar enmetod för kvalitativ analys, "groundedtheory". Vi har prövat metoden och en-ligt våra erfarenheter är datainsamlingoch analys en in(imt sammanvävd kun-skapsprocess som växer fram i relationmellan oss som läkare och forskare ochvåra kvinnliga patientert infomi-antema.

I diskussionen lyfter vi fram vinstermed metoden men också svårigheter.Ett problem är att se och medvetetarbeta med den maktstruktur som finnsi patient/läkarreki`tionen. Ett annat pro-blem är att i forskningssammanhang fåförståelse för att upptäcka en teori ochbevisa den är två vitt skilda vetenskap-liga processer.

Enligt våra erfarenheter kan en kva-litativ ansats lyfta fram upplevelser ivardagspr£`ktiken till en analytisk dis-tans och ge möljighet att i patientensbild i`v sin situiition skönja mer gene-rella mönster.

Referenser1. Eilertsson G. Prodiiktion och konsum-

tion av liiilso-oi`h sjiikvård i en detìnie-rad beròlkning. Lund: Lunds universi-tet, In`stitutionen f-ör klinisk samhällsme-dicin` 1981.

2. Smedby 8` Korpela M. Diagnosredovis-ning för liikarbesök år 1983 vid hälso-cen[ralen i Tierp. Arbetsrapport 1984-08-15. Uppsala: Uppsala universitet` En-he[en r.ör forskiiing inom primärvår(loch socii`l[jiinst.

3. mmberg..K` Troein M. Besöksregistre-ring vicl Oi.nniiset.` vårdcenm`l 1986. Lu-leå: FOU-€irbete vi(l samhällsmedicin-skii enheten,1986.

4. Sti`tistik f.rån Fìksf`örsäkring.`verket`1988.

5. Diililgren L` Lindgren G` Olsson 8.1.111 långtids.`jiikii i Horòrs. Umeå:Unieå universitet. Sociologiska imti[u-tioiieii` 1987.

6. Biii`kström [, EriL-.`.òn N. Reh`bilite-ringsgi.upper till vilken nymi..) Umeå:Umeå uiiivei..siie(. Sociologiskii in.`(i[u-tioneii` 198t).

7. Tidig rehabilitering av sjuk.qkrivna medsj.ukdomar i rörelseorganen. RFBV re-dovisar 1990; 13.

8. Peiiclleton D, Schoefield T, Tate P` Ha-velock P. Tlie consultation: Aniippro:ich to leaming and teaching. Ox-ford: Oxford University Pi.ess,1984.

9. Malterud K. Allmenpraktikerens mötemed kvinneliga pasienter. Oslo: Tano.1990.

lo.mLeudnigFn's.k?.;t::sn:åkstievg#vtrÅdrehrins?|-n3:i-

tut for Almen Medicin,1989.

1 1. Rudebeck CE. General practice and thedialogue of clinical practice. Scand JPrim Health Care.1992;Suppl 1.

12. Westman G. Konsultation i allmänlä-karvård.1: Westman G (red). Konsulta-tionen i Umeå. AllmänMedicin, Suppl14.1991:12:4-6.

13. Mcwhinney IR. Changing Models:The impact of Kuhn's theory on medici-ne. Fam Pract 1984; 1 :3-8.

14. Album D. Sykdomers og medicinskaspecialiteters prestisje. Nord Med1991 ; 106:232-6.

15. Harding S. The science question in fe-minism. Miltin Keynes: Open Universi-ty Press,1986.

16. Mor6n-Hybinette IL. Kvinnoanamnes -en möjlighet att synliggöra kvinnors to-tala arbetssituation. Projektarbete vid fö-retagsläkarkursen 1989/90.

17. Lindberg E. Ak[ivt lyssnande viktigdel i behandlingen av bela.mingsskada-de. Läkartidningen 1991 ;88:2967.

18. Christensen E` Hvitfeldt K. Hvad for-står vi ved et 'solidarisk interview'? 1:Metodeproblemer i samfundsvidenska-belig kvindeforskning. Copenhagen1981.

19. Strauss AL. Qualitative aiialysis for so-cial scien[ists. New York: CiimbridgeUniversity Press` 1987.

20. Glaser 8. Strauss A. The discovery ot.grounded [heory: Smitegies for qualitati-ve research. Chici`go: Al(line Publish-ing Co. ,967.

21. Eneroth 8. Hur man mä[er vackert?Grundbok i kvali[ativ metod. Stock-holm: Natur och Kultur.1984.

22. Dahlgren L, Larsson G, Starrin 8, S[yr-bom S. Längs upptäcktens väg -en in-troduktion till teorigenerering. Karlstad:Psykologiservice i Vämkind,1988.

23. Davies K. Esseveld J. Kvalitativ kvin-norforskning. Stockholni: Arbets-livscentrum,1989.

24. Kvale S. Den kvi`litiitive forskniiigsin-tervju -ansa[ser till en heimeneutisk-tè-nomenologisk förståelsefomi. 1: BrochT, Kriirup K` Larsen PK` Rieper 0(eds). Kvalit:`tive metoder i Di`nsk Sam-f.undsròrskning.Lej.erbosymposie[1978. Köpenhi`mn: Nyt t.r€i Si`m[.undsve-tenskapene.1979.

FörfattarpresentationKii[iii.in(i H(iiiil)ei.g och E\.(i .l()Ii{ii..ssoii.

(li.x('.ik(sliiklll.C.

iMurii:lì`m``vi`r(]i.ciimil

`X&räT„:jYii,:.å"`'

ALLMÄNMEDICIN . ÅRGÅNG 14 ' 1993

• Snabblöslig

• Snabb effekt• Grapefrukt/

apelsinsmak• Buffrande effekt

Zantac® (ranitidin Hcl) är en H2-receptorblockerare och finnssom tabletter i styrka I 50 mg (20 st, 60 st och 50 x 1 s[) sam[ 300mg (10 .`t och 30 s[). Zan[ac® brustablett 150 mg (60 si). Zan[ac®

mixtur 15 mg/ml (300 ml). Zantiic® injekiionsvä[.ska 25 mg/ml

(5x2 ml). För vidare informaiion .se ka(alog(ex(.

GlaxoSEKTIONEN FÖR GASTROENTEROLOGI

Glaxo AB. Box 263, 431 23 Mölndal. Tel: 031 -67 09 00

Å/# ¢ Ö ZÖ /`Kan man förändra distriktsläkares och

distriktssköterskors arbetssätt när det gällerindividuell hälsorådgivning?ELISABETH ARBORELIUS . MARIA BRINGLAND

Många disti.iktsläkare/ distrikts-skötei-skor känner sig tveksammatill sinförmåga a[[ påvei.ka män-niskoi.s levnadsvaiu)r och upple~ver ofta besvikelse över dennaoföi.måga. En vik[ig orsak är bris~ten på pedagogisk utbildning i in-dividuell hälsovägledning. Undervåren 1992 anordnades dä]för se-rier påfyi.a seminarier avseendepatientcentrei.ad pedagogik i indi-viduell hälsorådgivning för dist-i.iktsläkare och disti.iktssköfei.-skor inom Sollentuna primär-vårdsomi.åde. Den pedagogiksom tillämpades var diskussio-ner , rollspel, användande av ai.-betsblad och genomgång av teo-ricwsnit[. Seminai.iei.na leddes aven beteendevetai.e. Utvä].deringu[ifi.ån intei.vjuei. av del[agai.navisade på, att hälften påtaglig[förändrade sitt ai-be[ssä[t så tillvi-da att de ai.be[ade mer pa[ient-centrei.a[ och hade målsä[[ningenat[ få patieiuen a[[ [a s[äiining tiiisina levnadsvanor och at[ de ock-så tillämpade specie[la [eknikei.

för att uppnå de{[a: Arbetsb!ad,mo[ivei.ande fi.ågor , disku{ei-anackdelai.. Som e[[ i.esLil[a[ av se-minariei.na har en handbok ochett videoband u[ai.betats för attkunna spi.ida denna alierna[ivapedagogik inom i)rimärvåi.den.

BakgrundDet är en allmän erfarenhet, att

många distriktssköterskor och distrikts-läkare känner sig både besvikna ochfamlande när det gäller individuell råd-givning. Trots idogt arbete uppleverman många gånger inga resultat ellerganska medelmåttiga sådana.

För att ta reda på hur individuel] häl-sorådgivning utformas i praktiken, in-tervjuades alla distriktsläkare och dist-riktssköterskor på två vårdcentraler iSollentuna primärvårdsområde ( 1 ). Re-sultaten visade, att den pedagogik somanvändes huvudsakligen var att ge in-fomation för a[t öka patienternas kun-

244

skaper. Detta tillvägagångssätt haremellertid begränsad effekt för att på-verka patienters beteende (24). Av deintervjuades berättelser om hur depraktiskt gått tillväga i samtalen, visadedet sig att ungefär hälften hade ett för-hållningssätt som var mer eller mindreauktoritärt, det vill säga de uppmanade

Sicg?ätasf:i|,Pgaatise,nutåinerh::rhvTs£,?rai:pbae,ti:entcentrerad metodik är mer fram-gångsrik än icke-patientcentrerad me-todik när det gäller att påverka männi-skors levnadsvanor (5). Resultaten vi-sade också, att de flesta (närmare 90procent) var tveksamma och/eller be-svikna när det gällde den egna förmå-gan att påverka människors levnadsva-nor.

I en annan undersökning med video-inspelade distriktsläkarbesök (6) analy-serades de sekvenser där livsstilsfrågorsom mat, motion, rökning och alkoholdiskuterades. Man fann att den metodläkama i de allra flesta fall använde sigav var att uppmana patienten att ändrabeteende genom upprepningar, morali-seringar och/eller värderingar, det villsäga samma mönster som framkom iintervjuundersökningen.

Den internationella litteraturen påområdet behandlar framför allt häl-sorådgivning av läkare` medan mycketlite finns skrivet om distriktssköter-skor, trots att dessa i hög grad bedriverpreventivt arbete. Enligt flera utländskaundersökningar uppfattar de flesta lä-kare levnadsvanor som mycket bety-

delsefiilla, men få har tilltro till sinegen fömåga att påverka patienten idessa avseenden (7-9). Enligt under-sökningarna skulle hindren för dist-riktsläkare bland annat handla om bristpå adekvat metodik.

De slutsatser man kan dra är, att dist-riktssköterskor och distriktsläkare be-höver pedagogisk utbildning i hur manpå ett adekvat sätt diskuterar levnads-vanor med patienter. Som ett förstasteg i denna riktning, genomfördes vå-ren 1992 en seminarieserie avseendepatientcentrerad pedagogik i individu-ell hälsorådgivning för distriktsläkareoch distriktssköterskor inom Sollentu-na primärvårdsområde. Syftet med fö-religgande studie var, att studera even-tuella förändringar i läkarnas och sjuk-sköterskomas arbetssätt som en effektav dessa seminarier.

Metodlntervention -seminarier

Distriktssköterskor och distriktsläka-re inbjöds att delta i fyra seminariermed avseende på att öva upp .den peda-gogiska fömågan när det gäller att för-ändra människors levnadsvanor. Denpedagogik som tillämpades var diskus-sioner, rollspel, arbetsblad för att struk-turera frågeställningar, genomgång avteoriavsnitt. Exempel på sådana avsnittvar: 'Health Belief Model', självbe-stämmandeteori, motiverande frågor,sambandet mellan kunskap/attity-derAeteende, tekniker f.ör att motiverapatienten (öppna frågor, reflektion, om-

ALLMÄNMEDICIN . ÅF!GÅNG 14 .1993

sthkturering, summering), måisättningmed det individuella samtalet, Kirkega-ards förhållningssätt i relationer «Ö./. c7//'fJ:JaJC;;P:,gaaf;:nff,;fåe!f:dnsstf!:ef;fJ!:a:s;qp:::_;;enif;;':q:oe:i::_

vetare (författaren EA). De varade i enoch en halv timme och ägde rum medtvå veckors mellanrum. Deltagama fickefter varje tillfälle en skriftlig samman-fattning av sammankomsten.

Syftet med seminariema var att dist-riktsläkama och distriktssköterskornaskulle:1. Förändra arbetssättet mot ett mer pa-tientcentrerat förhållningssätt, att inför-liva målsättningen med preventivt ar-bete och att patienterna skall reflekteraoch ta ställning över sin livssti] snarareän målsättningen att få patienter attändra beteende.2. Tillämpa specifika konkreta tekni-ker.

Utvärdering -intervjuerDeltagama intervjuades vid två till-

fällen - efter en månad (personLig in-tervju) respektive efter ett drygt halvår(telefonintervju) efter avslutade semi-narier. Intervjuema gjordes av en ST-läkare under utbildning (författarenMB) och en distriktssköterska somgick en kurs i öppen hälso- och sjuk-vård. De var halvstrukturerade ochtäckte bland annat följande områden:- utbytet av seminarierna;- rapporterade förändringar i arbets-sättet;- rapporterad målsättning med indivi-duell hälsorådgivning;- rapporterade tekniker: användandeav arbetsblad, motiverande frågor,nackdelar med att förändra beteendet.

Under seminariema presenterades ettantal praktiska tillvägagångssätt för ettpatientcentrerat samtal. En del av dessatekniker kunde i viss mån överensstäm-ma med tillvägagångssätt som deltagar-na redan före seminariema använde sigav. I utvärderingen valde vi därför utde tekniker som inte kunde förväxlasmed tidigare använda tekniker, nämli-8en:1. Att använda arbetsblad för afram vad patienten upplever som ptivt respektive negativt med ettbeteende (utifi.ån 'health belief mo-del,).2. Att ställa motiverande frågor (uti-

iroååmsajä,|y|b,eas,tsäT:danodåtoe,?:ie)rafgrpa:it:enter~ Vad kännei. DLi [ill om .sambande[mellan Din hälsa och i.ökn.ing (kos[)?-Har Dii någon gångfundei.a[ på a[[Sl.iia i-öka (ändi.a Dina kosrv(inoi.)..'

-..Fiiu.s de( någon(.tng soni .skitlle kiinna

fiåi Dig aii slu[ä i-öka (äiidi.a Dina ko`sr(ia-no'-)?

AllMÄNMEDiciN . ÅRGÅNG 14 .1993

3. Att diskutera nackdelar (och intebara fördelar) med att ändra ett beteen-de eftersom dessa i hög grad styr pati-entens beteende (utifrån 'health beliefmodel,).

Intervjuerna avsåg de distriktssköter-skor och distriktsläkare som deltagit iminst tFe av de fyra seminariema. Be-arbetningen av data har gjorts utifrånprincipema om kvalitativ metodik ( 10).

Resultatlnom primärvårdsområdet fanns tre

vårdcentraler med 22 distriktsläkareoch 19 distriktssköterskor som samtligainbjöds att ta del av seminariema. Sex-ton distriktssköterskor och fem dist-riktsläkare anmälde sig. Intressant att

g£å:5:sår;ratstog:åreq::git,aivddeendi;å[ligkisäintervjuundersökningen (1) anmäldesig till seminariema medan motsvaran-de sifffa för distriktsläkama var 24 pro-cent. Från den vårdcentral där ingendistriktssköterska/distriktsläkare inter-vjuats amälde sig ingen!

Fem distriktssköterskor och en dist-riktsläkare var frånvarande vid två se-minarier och blev därför inte intervjua-de. Totalt intervjuades sålunda 15 per-Soner.

Utbytet av seminariernaUtbytet av seminariema rapportera-

des vara:- lära sig ett nytt tillvägagångssätt, enny pedagogik;- lära sig ett nytt sätt att fråga - nyatekniker;- lära sig ett patientcentrerat förhåll-ningssätt;- få utrymme att reflektera över sitteget sätt att arbeta;- få ta del av andras erfarenheter;- få en adekvatare ambitionsnivå.

Förändringar i arbetssättetDe flesta (13/15 efter en månad och

14/15 efter sju månader) rapporteradeen förändring i arbetssättet. Denna för-ändring avsåg antingen att man ställdefrågor på ett annat sätt och/eller att manöverlämnade ställningstagandet till pa-tienten:-Jag s[äller merfi.ågoi. fill pa[ien[ei.na.{ill exempel nackdelai. med a[t ändi-a e[[be[eende. Tidigai.e [alade jag n.ei. omlutr de skulle göi.a.

- Man tänkei. (i(e rner på luir nian pra-[ai.. Mai. väniai. på a[[ patien[eii ska pi.a-a själv.

- Jag har få(t pa(ien(ei.na a(( ta .s.inaegna ini[ia(iv.

-Jag låtei. pa(ien(en sjä(v (änka eftei-,n.an ska in[e komma med fäi.diga .s\'ai..- Hai. ändi.a{ miti ai.betssä[t, siäillerfi-å-

gor i)å ei[ ani.oi.lunda sä[[. Pq[_i?n[en fåi.sjä[v (a ställning [ill om de vill föi.ändi.a`si[[ le\inadssät[.

- Siöi.i.e lyhöi.dhe[ för pa[ien[eii.s egeii

ins(ällning [ill (i\Tss(.ilsföi.ändi.iiig och

on. pa(ien(eii äi. mogen a[( göi.a ändi.ing-al-.

Målsättningen med preventivt arbeteFyra distriktssköterskor/distriktslä-

kare menade, att målsättningen var attpatienten ska ändra beteende. Förhopp-ningen är att de ska ändra sitt beteendei rätt riktning. Några (2/15) hade merallmänna fomuleringar om positivaförändringar när det gäller målsättning-en: Jag vill påverka till positivt tänkan-.de.

Resterande distriktssköterskor/dist-riktsläkare (10/15 efter en månad och8/15 efter sju månader) menade attmålsättningen antingen var att patien-ten själv skulle ta ställning och/eller attpatienten själv skulle fatta egna beslut:- Få pa[ien{ei. a[[ själv konma på vadsom behöver ändi.as. At[ de själva skakomma på vad de ska göra, inte atf jagbestämmei..- Öka pa[ien[ens n.edve[enhe[, hjälpa

patienten (a s(ä[lnii.g (ill si(( be(eende.- A[t i)aiienten böi.jai. i.eflektei.a översin situa(ion.

- Ini(iei.a patienten a[{ i-eflek{ei-a över

föi.-och i.ackdelai. med olika val.- A[[ i)a[ien[en själv ska kiiima [a ställ-nii.g [ill de[ \ii disku[ei.ai-och fa[tar de[beslu[ som äi. bäs[ för honom.

Tillämpade teknikerEn dryg tredjedel (5/15 efter en må-

nad och 7/15 efter sju månader) hadeanvänt sig av arbetsblad vid minst etttillfälle. Flertalet ( 12/15 efter en månadoch 13/15 efter sju månader) hade an-vänt sig av motiverande frågor. Tvåtredjedelar (10/15 efter en månad ochlika många efter sju månader) hade frå-gat patienten om nackdelar` med attändra ett specifikt beteende.

Utifrån syftet med seminariema - attförändra arbetssättet mot ett mer pati-entcentrerat förhållningssätt, att föränd-ra målsättningen mot att patienten tarställning och att tillämpa konkreta tek-niker, har hälften (8/15) uppnått samtli-ga dessa kriterier efter ett drygt halvår.De resterande (med ett undantag) harefter ett halvår uppnått två av de nämn-da kriteriema (Tabell 1).

DiskussionTidigare undersökningar visar gene-

rellt på påtagliga brister i metodik i in-dividuell hälsorådgivning. I Sollentunaprimärvårdsområde genomfördes ettantal intervj.uer med distriktsläkare ochdistriktssköterskor som visade på be-svikelse över resultat och brist på ut-bildning med avseende på individuellhälsorådgivning. Kort tid ef[er inter-vjuundersökningen genomfördes en fri-villigt riktad utbildningsintervention iform av seminarieserier till alla dist-riktsläkare och distriktssköterskor.Efter en månad intervjuades alla delta-gare av oberoende intervjuare. Resulta-

245

tabell 1. Uppnådda resultat (+/-)i preventivt arbete med avseende på rapporterad förändring i arbetssättet, förändrad mål-sättning och tillämpade tel{niker efter en undervisningsintervention.

Distriktsskötersl(a Distriktsläkare

12345

Förändring i arbetssättet:Patientcentrering

l mån + + +7 mån + + +

Målsättning:Ställningstagande

l mån + + -7 mån + + -

Tillämpade tekniker:Arbetsblad

l mån - + -7 mån - + -

Motiverande f rågor

l mån + + -7 mån - + +

Fråga om nackdelar

l mån - + -7 mån + + -

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

+++++-+-+++++++++-++++++

++-+++--

++ ++

++++-+++

++-++--+

-+++-++++++++++++-++++++

++-+++-++-++++-++--+-+++

ten visade på att ett drygt halvår eftersista seminariet hade hälften påtagligtförändrat sitt arbetssätt så tillvida att dearbetade mer patientcentrerat, hademålsättningen att få patienten att taställning till sina levnadsvanor och attde tillämpade speciella tekniker för attuppnå detta (arbetsblad, motiverandefrågor, diskuterar nackdelar). Den and-ra hälften hade i viss utsträckning för-ändrat arbetssättet.

En påtaglig brist i utvärderingen ärfrånvaron av fömätningar. För att inågon mån komma tillrätta med dettavaldes sådana variabler ut som varstarkt associerade med undervisning-sinterventionen och följdaktligen san-nolikt inte hade förekommit före semi-nariema. Till exempel uteslöts sådanafrågor som avsåg tillvägagångssätt somkunde förväxlas med sådana man redananvände sig av före interventionen.

Ett annat problem är tendensen attsvara socialt önskvärt, vilket rimligenkan påverka svarens innehåll. För attkomma tillrätta med detta problem harintervjuama i flertalet fall ställtföljdfl.ågor för att förvissa sig om attdet verkligen skett en förändring, tillexempel frågor av typen: - Hur har Duställt frågan till patienten? -Hur mångagånger har Du ställt dylika frågor tillpatienten? Tendensen till social önsk-värdhet har också reducerats genom attoberoende bedömare som inte haftnågon relation till deltagarna genom-fört intervjuema.

En rimlig tolkning av resultaten äratt vissa personer påtagligt införlivarett nytt sätt att arbeta och också omsät-ter detta i praktisk handling. Andra per-soner gör det inte. De tidigare intervj.u-

246

/,

ema ( 1) visar bland annat på en låsningav en föräldraroll i sjuksköterskenäkar-rollen där man vet bäst och där detfinns 'rätt' och 'fel' som kommer tilluttryck genom uttalandeh som:- Jag fi.ågai. in[e eftei-nackdelar medat{ ändi.a be{eende,föi. de[ kan jii in(evai.a någi.a nackdelai., det är jii give( ct((dom insei. föi.delai.na med a(( ändi.a si([be[eeiide.

Om man har en öppenhet och bered-skap för att förändra en sådan förutfat-tad inställning och/eller man erfarit attdet fömyndamässiga förhållningssät-tet till patienten ej varit effektivt för attpåverka dennes levnadsvanor har mantroligen större möjlighet att införlivakunskapema från seminariema.

Att många av deltagama har införli-vat ett patientcentrerat förhållningssättkommer bland annat till uttryck i föl-j.ande kommentarer:- Föi.r vai. de[ jag som pi.edikade, niikan jag lyssna nier på pa(ieiiten. Föi.i-\'ai. de[ jag som gav i.åd, nii är jag nierlyhöi.d för vad de sägei-. Jag ai-be[arniei. på pa(ien[ens vi(lkoi. nii, mei. än

'./..

-Jag säger in[e a[[ Dii ska göi.a så. Jag

föi.`sökei. a[[ dom själva ska kon"ia fi-(ini[ill vad som äi. bi.a föi-deni och jag hai.[agi[ boi.[ de [io Giidsbiiden a[[ DLi skall.Min målsä[tning äi. a(( få pa(ien[en a((själv komma på vad som beliövei. äiitl-i.as, inte at( jag bestämniei., då äi. de(siöri.e chans a[i lyckas.- Jag ai.be[ai. mei. paiienicenii.ei.ai. ii{Ii-

gai.e mei. reglei-. Mer neuii.al . länu.arö\Tei. aiisvai.e[ (ill pa(ien(en. Lyhöi.d föi.

pa[ien{en.s åsik[er om si[{ be[eende. Ac-

cep[erar mer föi-delai.na. Jag hållei. enlåg pi.ofiil. Lär{ n.ig hui. lä[[ n.an fåi. en[i.o[`sig i.eaktion som pa[ien[ om doktoi.när all¢öi. moi.aliserande. De[ kan le¢a[ill a[t patien(en motai.be(ar sina egna

goda a\isik[ei.. Jag Lindvikei. väi.deladda-de omdömen , både posi[i\ia och nega[i-\,C7.

Resultaten är positiva såtillvida attman med förhållandevis små insatser -fyra seminarier - kunnat påvisa påtagli-ga förändringar ett drygt halvår senarehos hälften av deltagama. Frågan ärnaturligtvis hur länge dessa förändring-ar håller i sig. Det är rimligen mycketsvårt att förändra sedan länge invmdaarbetssätt och det finns naturligtvis en

:iåålaatt=Fnståefma#inagr3gta:te#ffaiåirt:sidan tyder resultaten på en perspektiv-förändring och den typen av föränd-ringar har rimligen chans att bli bestå-ende.

Detta var emellertid ett första försökatt utvärdera effektema av en altemativpedagogik i individuell hälsovägled-ning. På sikt är det rimligt att arbetamed en något längre undervisningsin-tervention och kanske också att ha upp-följningsträffar en längre tid efter inter-ventionen. Som nästa steg arbetar en .avförfattama (EA) med en handbok "Var-för gör dom inte som vi säger? Teorioch praktik om att påverka människorslevnadsvanor" och ett videoband somillustrerar bokens pedagogik i olika pa-tientsamtal för att på detta sätt få framett adekvat undervisningsmaterial(klart i september 1993) för utbildningav primärvårdspersonal i bred omfatt-ning.


iFeferenseri . Arborelius E, Krakau 1, Bremberg S.

royncskue,:i#ot3:3:ti:tri=eennt.ivAiiågåv*dgi-icin 1993;14:83-6.

2. Gatherer A, Parfit J, Poiier E, VesseyM. Is health education effective? Lon-don: The Health Education Council,1979.

3. Bartlett E. The contribution of schoolhealth education to community health

E:%#oÅiåni#åiisEe:,ethre|ags:F;a7b|ly|3i-4-91.

4.SojcöLb%grkii.g£.'kNoårod'Fsnksar,ifäå:,fiåg|erYf:a

1991;8:253-67.

AlkoholsyndrometRedaktörer

]ENS RIKARDT ANDERSENJENS TÖRNINGERIK SCHIÖTZICHRISTENSEN

Pi.is: I 10 danska ki.onor.143 sidoi..ISSN 09010483

Ännu en lärobok ffån "Månedsskriftfor praktisk laegegeming"! Den inne-håller ett tjugotal artiklar om det så kal-lade alkoholsyndromet skrivna motbakgrund av de senaste årens kraftigakunskapsexpansion inom området ochdämed delvis ändrade behandlingstra-tegier. Man försöker belysa alkohol-problemen i alla dess former och stadi-er. särskilt de som inte berörs i "vanligaläroböcker". Här finns problematise-rande bidrag om alkohol och opera-tionsrisk. Här belyses också de speciel-la problem som berör alkoholkonsum-tion, missbruk och behandling närkvinnor är involverade. Alkoholproble-matiken för invandrare och särskiltmuslimer skildras också förtjänstftillt.Allt detta blandas med mer patofysio-logiskt orienterade kapitel om de-mensutveckling, könshomoner ochandra endokrinologiska frågor, samt re-dogörelser för den laboratoriediagnos-tik och de behandlingsmetoder som er-bjuDd:t!g:t%nas,attdmskalkoholpolitik.

i en situation när man nu trots en sti-gande förbrukning lättar både på skat-ter och avgifter, blott har infomationenSom vapen när det gäller att hålla kon-Sumtionen nere. Med alkohol är detSom med vädret - alla pratar om det,

::t?s:iåsf:å:ågå:|såå€;t;s`taet%riåt,rea:i=vt

åtet,artsa,òjäms:g,rdeanåu±:påis#ffe:e:;g

ALLMÄNMEDiciN . ÅRGÅNG 14 .1993

5.#i|:if=tss?ånQc:i#iT,g?hesir:äeEyå:åi.va,

of smoking in Connecticut and else-where. Int Med 1991; 115:59-63.

6. Arborelius E, Bremberg S. Hur samtalarläkare och patienter om levnadsvanor.Läkaiiidningen 1992;89: 1089-90.

7. Bruce N, Bumett S. Prevention of life-style-related disease: general practitio-ners' views about their role, effective-ness and resources. Family Practice1991;8:373-7.

8. Mittelmark M, Leupker R, Grimm R,Kottke T, Blackbum H. The role of thephysicians in a community-wide pro-

å:s¥asfe?r,Eåexieiåtå:go:fcH¥gio#aesac,#arProgram. Public Health Rep1988: 103:360-5 .

9. Demak M, Becker M. The doctor-pati-ent relationship and counselling for pre-ventive care. Patient Education and Co-unselling 1987;9:5-24.

10. Patton M. Qualitative evaluation met-hods. London: Sage Publ,1980.

Författarpresentation*E[isabeth Ai.boi.elius , docent i psykolo-

gi och vei.ksam v.id Allmänmedicinskt u[-vecklingscentrum.

Mai.ia Bringland, ST-läkare , Viksjövåi.dcenti.al.*Sollentuna vårdccntralBox 16419123 Sollenmm

Å 0 87å4

under de senaste trettio åren lyckatsvända sin alkoholkonsumtionskurva tillen lägre nivå, som dock fortfarande ärmycket hög. De danska erfarenhetersom redovisas känns igen - det harskett en markant uppluckring av såvälalkoholumgängesvanor som alkohol~tillgänglighet ~ nuvarande tillstånd be-skrivs till och med i temer av anarki.Det är idag fullt möjligt att inta alkoholpå gator och torg såväl morgon, mid-dag, kväll som natt! Alkoholintag skerockså regelmässigt på många arbets-platser. med en tendens till förskjutningmot kontorsmiljöer ffån de arbetamil-jöer som kanske fön mer associeradesmed alkoholkonsumtion. Oförklaradsjukfrånvaro, felaktigt utförda arbets-uppgifter och arbetsplatsolyckor haribland samband med alkoholsyndro-met. Det är ingen tillfällighet, att dennationella alkoholkonsumtionen tre-dubblats i ett trettioårsperspektiv.

Genom ett föredömligt initiativ hardenna lärobok ti][ställts alla praktise-rande läkare av den danska Sundhets-styrelsen i samband med en nationellupplysningskampanj. Som det så riktigtpoängteras i bokens inledning, är detingen tvekan om, att allmänpraktikemär den medicinalperson, som ser flestalkoholister eller potentiella sådana.Ändå saknas det "allmänmedicinskabehandlingsmodeller" inom området!Möjligen beror detta på ett ersättnings-system som bidrar till att ingen ödslarflera halvtimmar eller timmar i veckanunder någon längre tid för att infome-ra. uppmuntra eller hjälpa dessa patien-ter och deras familjer. Det pläderas förforskning men framför allt för mer ut-bildning - kanske även inrättande avsärskilda allmänläkartjänster för att vi-dareutveckla detta område.

Sammanfattningsvis fimer jag, attdetta är en intressant lärobok medmånga infallsvinklar, ett bitvis ojämntoch ibland kontroversiellt innehåll.Den är en uppfordran till att göranågot, även om allt inte är kristallklart

fomulerat. Som allmänläkare har jagupplevt störst nytta av de rent veten-skapliga avsnitten med ett klart plus föravsnitten om laboratoriediagnostik,konsumtionsstatistik och inte minst allabeskrivningar av sjukdomsbilder ochklinisk diagnostik.Bengt Noi.dling, distriktsläkai.eS vartbäcken s vårdcenu.alBox 160 2475016 Uppsala

\_

HandensrehabiliteringVol 1. Undersökning och behandlingVol 11. Skador och sjukdomar

KERSTIN RUNNQUISTRAGNHILD CEDERLUNDCHRISTER SOLLERMAN

Lund: Studen[li[[ei.a[ui-.1992.Pi.is: Vol 1: 145 ki-onoi..Pi-is: Vol 11: 178 ki.onoi..

Traditionsenligt har nästan all rehabi-litering av handåkommor förlagts tillsjukgymnaster och arbetsterapeuter påsjukhusnivå. Man har dock funnit att enstor del av rehabiliteringen, både i sam-band med akuta skador och vid vissasjukdomstillstånd, kan utföras inom pri-märvården. Emellertid finns det ett be-hov av ökad utbildning av primärvår-dens sjukgymnaster och arbetsterapeu-ter när det gäller rehabilitering avhandåkommor. Ett vårdprogram har ta-gits frain vid Ortopediska kliniken.Handkirurgiska sektionen vid LundsUniversitetssjukhus och detta publice-ras nu i bokfom.

Volym 1 innehåller en detaljerad be-skrivning av de grundläggande, meragenerella principema när det gäller un-

247

gLdersökning och metoder för handträ-ning. Ett omfattande kapitel beskriverde olika delarna som ingår i en full-ständig handundersökning. Undersök-ningsavsnittet är grundligt redovisatmed många figurer som illustrerar oli-ka funktionsmätningar, smärtskatt-ningsskalor m m. Vikten av en indivi-danpassad aktiv träning understryksoch ett resonemang om överträning ochrisker hämed tas upp i behandlingsav-snittet. Göran Lundborg bidrar ocksåmed ett kapitel "Handen - själens in-stmment", som är en bearbetning avhans installationsföreläsning som pro-fessor i handkirurgi vid Lunds univer-sitet.

Volym 11 beskriver vanliga diagno-ser för skador och sjukdomstillståndinom handen, särski]t sådana som medfördel kan behandlas inom primärvår-den. Efter en kort etiologi beskrivs un-dersökning, behandlingsprinciper ochuppföljning på ett mera detalj.erat sätt.Följande tillstånd tas upp: finger-hand-skulder syndrom, frakturer och ledska-dor, sen- och nervskador, amputatio-ner, brännskador, infektioner, tumba-sartros, nerventrapmentftarpaltunnel-syndrom och tendinit/tendovaginit.Framför allt de arbetsterapeutiska ochsjukgymnastiska behandlingsmetodi-kema är redovisade med detaljeradebehandlingsförslag och övriga åtgärder.

Som framgått vänder sig böckernaframför allt till sjukgymnaster och ar-betsterapeuter. Den medicinska bak-gmnden till de olika diagnosema ochläkarens roll är mera sparsamt behand-lade i böckema och här hänvisas tillannan litteratur. Det kan också nämnasatt kroniska inflammatoriska ledsjuk-domar, till exempel reumatoid artrit,inte tas iipp över huvud taget.

Sammanfattningsvis innehåller debåda volymema många intressantakapitel. För sjukgymnaster och arbets-terapeuter är det av stort värde att hatillgång till den samlade erfarenhet omhandrehabilitering som böckerna utgör.Det är en självklarhet att böckema harsin givna plats i grundutbildningen,men också för sjukgymnaster och ar-betsterapeuter med äldre utbildning,som idag arbetar med handrehabilite-ring inom primärvården.

Chai.Io[[e Ekdahl, docei.t, dis[i.ik[ssjuk-

gymna.st.Cenirum t.ör samhällsmedicin

¥4åord,Ct;nbrå:3;:Da,by

248

Vår dödULLA QVARNSTRÖM

S[ockholm: Almqvis[ & Wiksell,1993.Pi.is: 338 ki.onoi..191 s.idoi..

lsBN 91 634 0086 3

I denna bok låter författaren oss fåinblick i ett svår men fascinerandeämne.

Titeln "Vår död" verkar kanskenågot avskräckande, men när man läserboken fångas man av bland annatintressanta historiska tillbakablickar.Författaren beskriver synen på dödenoch döendet i förhistorisk tid, under an-tiken samt under 20:.e århundradet.Man får också en inblick i olika reli-gioners, framför allt den kristnas,dödsuppfattning.

I ett kort kapitel belyses institutiona-liseringen av döendet under vårt år-hundrade, men också människans öns-kan att i möj.ligaste mån få sluta livethemma.

Dödsbegreppet, som livligt debatte-rats i massmedia senaste åren, definie-ras ur medicinsk och juridisk aspektmed den offentliga utredningen "Döds-begreppet" (SOU 1984:79) som ut-gångspunkt.

Författaren ägnar ett särskilt kapitelåt eutanasi, dödshjälp. Debatten kringdetta ämne harju under de senaste årti-ondena vari[ intensiv och engagerande.Ulla Qvamström belyser i detta kapitelspeciellt Hollands särställning med enstark liberalisering av den aktiva döds-hjälpen.

Hospicevården, med sina rötter långttillbaka i tiden beskrivs med utgångs-punkt från den engelska verksamhetenpå St Chris[opher's Hospice. I Englandhar denna teminalvårdsfomi funnitslänge. Redan under Krimkriget i mittenav 1800-talet startade FlorenceNightingale ett mer organiserat omhän-dertagande och vårdande av döende.Hon fortsatte efter kriget och byggdeupp vårdinrättningar, samt organisera-de utbildning. I Norden kom dennafomi av vård att få fotfäste först underl 980-talet. Tanken med Hospicevårdenär ju att man inriktar sig på den fysiskaomvårdnaden och mot symtomen, ald-rig mot bakomliggande faktorer.

Avslutningsvis beskrivs i boken in-temationella riktlinjer och principer förvård i livets slutskede.

Ulla Qvarnström har med denna boklyckats avdramatisera ett laddat ämnes-område och göra det på ett självklartoch naturligt sätt.Monika Ei.iksson, ST-läkai.e i allmän-medicillVårdcèiimlcnTcleborgBox 50jJ35005 Viixjö

Hva er gikt ogrevmatisme?KVIEN TORE K

Oslo: Univei-.si[eisföi.lage{,1992.Pi..is: cii.ka 160 NKR.160 sidoi..

Kroniska sj.ukdomar kräverrig och upprepad infomationsom drabbats. Efter ett beskedgnos, oavsett om det gäller diabetes,astma eller reumatisk sjukdom, hamnarpatienten inte sällan i en krisreaktion,som kräver en anpassad och regelbun-den kontakt med vårdgivare. Attitydpå-verkan är oftast nödvändig för accep-tans och behandlingsfi.amgång. Som ettkomplement till den personliga kontak-ten är en skriftlig fördjupning värde-full. Svårigheten är ofta att finna rättnivå och omfattning på det som skallfömedlas.

Från Norge kommer den goda id6natt i en bokserie om "folksygdommer"försöka råda bot på detta. Den här ak-tuella boken behandlar inte bara RAoch andra inflammatoriska sjukdomar,utan beskriver också artros och mjuk-delsreumatism. Inte minst det senarebegreppet är viktigt att sakligt balanse-ra mot den allt mer vildvuxna floran avveckotidningsjoumalistik. Jag tyckerförfattaren lyckas utmärkt med att ut-förligt, men ändå förståeligt, ta sig ige-nom olika aspekter på reumatism. Hanlåter bland annat sju reumatiker kom-ma till tals och berätta sina sjukhistori-er, vilka sedan blir utgångspunkt förjämförelser och kommentarer. Balan-sen mellan medicinska fakta och prak-tiska råd fungerar väl och gör bokenklart bättre än de häften läkemedelsin-dustrin iblmd försett oss med.

Boken kompletteras med ett utbild-ningspaket innehållande videokassett.ljudband och studiehäfte. Målgruppenär främst patienter med reumatiska be-svär men även vårdpersonal (främstsjuksköterskor och paramedicinare)borde kunna använda boken som ettstöd vid kontakten med patienter. Ävenom norskan är lättförståelig, kan kan-ske någon inspireras till en svensk ver-sion?lngemai. Aiidei.s`soii . dis[i-ik[släkai.e.Vårdcentralen295 35 Bromölla


P

N.u har Du_två möjligheter EiH göra psoriasislä#are att leva med för Dina palienter.

Daivonex Lövens RKrämochsalva50ug/g (0,005%). Medel motpsoriasis D05ADX02Doklaratlon. i g ki.äm innehåller: Calcipo!riol 50 L)g. natrii edetas. dinatrii liydrogen phos-pE3tic?,a2rao'6i,?:amseiiå::uaTb,u::åoqTpa::i,.gaoå,cå.òsteary'amho"ycero"onservan§

1 g salva innehåiier: Calcipotriol 5o Lig. natrii edetas, dinatrii hydrogen phosphat. toco-i]herol. paraffinum liquidum. polyoxyethylen-stearylether, propylen glycolum. aci. ourif„vaselinum album ad 1 g.Egonskap®r. DAIVONEX kräm och salva inneliåller D-vitaminderivatet calcipolriol somStimulerar differentieringen och dämpardelningshastigheten hos keratinocytema. Calci-Potriol har ringa elfekt på kroi]pens kalciumomsättning och jämför( med det naturliga

:å|'cTt:i:::'S?åt,r#o(f,i,:råLosxoy,-bv:t,aaT;?å?.!år,åÅ'ne,#åepnå.kmal:Lud=:TjåtÅ:Å:?iå:ncå,ò?u:y_

i:å?kdå,i,o:å,lysptsäorrFaes:seamve;,,åäLde:;,g.riivi,kengmd.Koiitraliidlkaiionor. Nedsa« njurfunktion. Ska ej ges till patienter med förhöjcl kalciumnivå

!i:å,[,!ji,':03?iät;,!ei=i,,!iii;!å:e:!eådcå:rerb::mh:a,nscdni,,:ng:Täe::d:g:neg:::::::ss:e:;:eå:e:re::h:ånäi'::,:dnakvinnorärbegränsad.Djurexperimentelladalatalarej(örökadriskförfosterskada.

1-:;-:.`;=._± LÖV E N S

Amnlng. Grui]p IV. Uppgilt saknas om calcipotriol passerar över 1 modersmjölk.Blvorknlngsr. llos ca 20 % kan irrilalion av beliandlad hiid förekomma.vanliga „"c'.. [äi:: 3:::gå::g::r:i:fkt:gäearvmba?i?.andlad hud.(>1/100)

Säl lsynta Meiabo/... Hype rkalcemi.(<1/1000)Fìsk för ansiktsdermatit om krämen eller salvan oavsiktlig! överförs till ansiktet lrån be-handiade hudområden.Vid enskilda rapporterade tilllällen har DAIVON EX i doseriiig 200 g/vecka eller mer med-'Döo"s:?#å:Co:iT;.iss,Färcukma#ic;uåme;jt?:#e|å:t?#å,ligg::nadYå:u!ilgs;rdag"genmedeft

Luann,d,,t::;,rdräTbe:::.:tsea:vvae,rjs,tsg,åånj:%ksokre:.eTo::,h::cd¥jondg%;j,Pfå,,:.j;ävredr:,k:jvd:n5doeFhå:,=behandling är ej dokiimenterad. Erfarenheterav kombination med ljusbehandling saknas.Oi)servora. DAIVONEX bör ej användas i ansiktel på grund av risken för ansiktsdermati!.Tvätta händei.na noga elter användning. Erfarenhel av behandlino av bam saknas. Se-rumkalcium och serumkrealinin bör konlrolleras vid insätiande av behandling samt någongäng iinder beliandlingen. Patienten bör uppiysas om symtom på hyperkalcemi.Fdri)acknlngar och prlsor. Kräm och salva 50 Lig/g. ruber.. 30 g.100 g.

LÄKEMEDELTel 040-75630 . Box 404 . 20124 Malmö

POSTTIDNING 8Avsandare:AllmanMedicin

172 83 SUNDBYBEF`G

S

6^Kabi PharmaciaKabl Pliarmacia AB Sven.goTolofon 08-695 80 00

Documents

LMANManusistopp! I tabellen redovisas de datum som gäl-ler för manusstopp och planerade ut-givningsveckor för AllmänMedicin 1993 . Nummer Mcinus- Plcinerad stopp utg ivn i n gsvecka