LMV2010: Typ 2-diabetes - en behandlingsalgoritm Nya ...€¢Nationella riktlinjer är ett stöd för beslutsfattarna så att de kan fördela resurserna efter befolkningens behov och

Nya diabetesläkemedel och riktlinjer – en

uppdateringProfessor Björn Eliasson

Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Hyperglykemi

Livsstilsåtgärder, rökstopp

Analogt basinsulin

Meglitinider

Akarbos

Glitazoner

GLP-1 analoger

Hypertoni Dyslipidemi

DPP-4 hämmare

LMV2010: Typ 2-diabetes - en behandlingsalgoritm

Statin*

* Läkemedelsval styrs av kontraindikation, njurfunktion, hjärtsjukdom, pris, TLV

Monoterapi ACE-i/ARB/BB/CBB/TD*

Vidare utredning

Metformin

SU eller insulin

NPH tn - måltid - komb - mix Kombination

NR 2009: Prioriteringar vid typ 2-diabetes

Insulin + SU/metformin 3

Basal + bolusinsulin 3

Mixinsulin 3

Pioglitazon + annan p.o. 9

Rosiglitazon + annan p.o. 10

Exenatid + p.o. 10

DPP4-hämmare + p.o. 10

Prioritet för läkemedel vid typ 2-diabetes Nationella riktlinjer 2015

Läkemedel Prioritet Indikation

Metformin 1 Monoterapi

Insulin 3 Tillägg till metformin

Insulin, repaglinid eller sulfonureider

4 Monoterapi

Repaglinid eller sulfonureider 4 Tillägg till metformin

GLP-1-receptoragonist 6 Tillägg till metformin

DPP-4-hämmare 7 Tillägg till metformin

Akarbos 9 Monoterapi eller tillägg till metformin

Pioglitazon 10 Monoterapi eller tillägg till metformin

SGLT-2-hämmare 10 Monoterapi eller tillägg till metformin

Diabetologia 2012:55:1577–96

ADA Diabetes Care 2017;40:Suppl 1 ADA Diabetes Care 2017;40:Suppl 1

• Nationella riktlinjer är ett stöd för beslutsfattarna så att de kan fördela resurserna efter befolkningens behov och så att de gör största möjliga nytta. Därför baserar Socialstyrelsen beslutet att göra riktlinjer på att det finns ett stort behov av vägledning i vården och socialtjänsten.

• Riktlinjerna, som är framtagna utifrån aktuell forskning och beprövad erfarenhet, visar på nyttan och riskerna med olika åtgärder. Därmed vill Socialstyrelsen bidra till att stärka människors möjlighet att få jämlik och god vård och socialtjänst.

• Nationella riktlinjer är rekommendationer som bygger på kunskapsläget vid den tidpunkt då riktlinjerna har tagits fram. De utgör vägledning för vårdgivare och är inte bindande uttalanden om lämpliga behandlingsåtgärder eller rådgivning till patienter i enskilda fall. Det är alltid behandlande omsorgs- eller hälso- och sjukvårdspersonal som har ansvaret för att i det enskilda fallet – baserat på vetenskap och beprövad erfarenhet – göra en bedömning av den individuella patientens behov så att denne får adekvat behandling.

–Johnny Appleseed

”Skriv ett citat här.”

Information från Läkemedelsverket 4:2017

Huvudbudskap• Behandla nydiagnostiserad typ 2-diabetes intensivt (I/A).• Intervention av levnadsvanor utgör grunden för behandling av typ 2-diabetes (I/A).• Den glukossänkande läkemedelsbehandlingen ska vara individualiserad och hänsyn

tas till patientens förutsättningar och samsjuklighet.• Målet för glukoskontroll anpassas efter ålder, diabetesduration och eventuell

samsjuklighet (I/A). Ett individualiserat målvärde för HbA1c sätts i samråd med patienten.

• Metformin utgör grunden vid farmakologisk behandling av typ 2-diabetes och bör i regel inledas i anslutning till diagnos (I/B), samt fortgå så länge kontraindikationer saknas.

• Barn och ungdomar med misstänkt diabetes, oavsett typ, ska remitteras till barnmedicinsk akutmottagning samma dag.

• Vid graviditetsutlöst diabetes och typ 2-diabetes under graviditet styr plasmaglukosvärdet mätt med egentester valet av behandling. Vid otillräcklig effekt trots intervention av levnadsvanor inleds behandling med metformin och/eller insulin.


ADA Diabetes Care 2017;40:Suppl 1

Huvudbudskap• Behandla nydiagnostiserad typ 2-diabetes intensivt (I/A).

• Intervention av levnadsvanor utgör grunden för behandling av typ 2-diabetes (I/A).• Den glukossänkande läkemedelsbehandlingen ska vara individualiserad och hänsyn

tas till patientens förutsättningar och samsjuklighet.

• Målet för glukoskontroll anpassas efter ålder, diabetesduration och eventuell samsjuklighet (I/A). Ett individualiserat målvärde för HbA1c sätts i samråd med patienten.

• Metformin utgör grunden vid farmakologisk behandling av typ 2-diabetes och bör i regel inledas i anslutning till diagnos (I/B), samt fortgå så länge kontraindikationer saknas.

• Barn och ungdomar med misstänkt diabetes, oavsett typ, ska remitteras till barnmedicinsk akutmottagning samma dag.

• Vid graviditetsutlöst diabetes och typ 2-diabetes under graviditet styr plasmaglukosvärdet mätt med egentester valet av behandling. Vid otillräcklig effekt trots intervention av levnadsvanor inleds behandling med metformin och/eller insulin.


Målvärden för glukoskontroll


Patientgrupper/situationer där särskilda överväganden bör göras vid val av glukossänkande läkemedel


Metformin är förstahandsval och utgör basbehandling om inte kontraindikation föreligger, till exempel gravt nedsatt njurfunktion eller katabola tillstånd

Typ 2-diabetes och samtidigt:

Lämpligt läkemedelsval som

tillägg eller alternativ till metformin

Läkemedel som kan övervägas som


Tveksamt/olämpligt läkemedelsval Kommentar

Symtomgivande hyperglykemi Insulin

Omprövas när stabil, god glykemisk kontroll

uppnåtts

Manifest kardiovaskulär

sjukdom

EmpagliflozinKanagliflozin

Liraglutid

PioglitazonDPP-4-hämmare

Insulin

Empagliflozin, kanagliflozin, liraglutid och pioglitazon har i studier visat kardiovaskulär

fördel över placebo. För pioglitazon dock i ett sekundärt effektmått, varför resultatet ska

tolkas med försiktighet. Pioglitazon är kontraindicerat vid hjärtsvikt. DPP-4-

hämmare och GLP-1-receptoragonisten lixisenatid är kardiovaskulärt neutrala.

Hjärtsvikt Empagliflozin Kanagliflozin

Samtliga läkemedel, förutom pioglitazon

och saxagliptin. Pioglitazon Saxagliptin

Diuretisk effekt gemensam för klassen SGLT-2-hämmare. Vid

behandling med SGLT-2-hämmare, försiktighet hos patient

med risk för fotgangrän.









Bristande insulinproduktion med ogynnsam viktnedgång

och höga P-glukosvärden

Insulin Övriga

Överväg annan diagnos (typ 1, pankreasinsufficiens av annat skäl). Kontroll av stimulerad C-peptid kan ge vägledning. Vid katabola tillstånd bör insulin

användas som basbehandling.

Uttalad fetmaGLP-1-RA

SGLT-2-hämmareAkarbos

DPP-4-hämmare

InsulinSU

MeglitinidPioglitazon

Oproportionerligt höga doser insulin i

förhållande till BMIPioglitazon DPP-4-hämmare

GLP-1-RA

Pioglitazon lämpligt för patienter med

insulinresistens utan fetma om inga

kontraindikationer finns för detta preparat.

Behov av att ta särskild hänsyn till risk

för hypoglykemiSamtliga utom insulin, SU och meglitinider

InsulinSU

Meglitinid









Nedsatt njurfunktion (GFR < 60 ml/min)

DPP-4-hämmareInsulin

MeglitinidPioglitazon Övriga

Se annan tabell. Försiktighet med

pioglitazon vid gravt nedsatt njurfunktion pga risken för vätsekretention

och hjärtsvikt.

Steroidbehandling i dos som påverkar

blodsockret Insulin

Används vid symtomgivande hyperglykemi när

dosökning av ordinerad glukossänkare är

otillräcklig.

Behandling med antipsykotiska

läkemedel

Läkemedel med viktreducerande eller

viktneutrala egenskaper (separat

tabell)

SU

Antipsykotiska läkemedel ensamt, i synnerhet om det är kombinerat med ohälsosamma levnadsvanor,

kan medföra en ogynnsam metabol situation. Viktneutrala eller viktreducerande läkemedel är att föredra. Veckoberedning av

GLP-1-RA kan ge ökad följsamhet till behandling.

Dokumenterad effekt och egenskaper för glukossänkande läkemedel


* I PROACTIVE-studien var icke-dödlig hjärtinfarkt, stroke och totalmortalitet sekundära utfallsmått (HR 0,84; 95 % KI 0,72–0,98; p = 0,027).** Vid hög kardiovaskulär risk har empagliozin visats ge lägre risk för kardiovaskulär död och totalmortalitet samt kunna ha njurskyddande effekt. Kanagliozin har hos patienter med hög kardiovaskulär risk visats minska risken för det sammansatta utfallsmåttet död i kardiovaskulär sjukdom, icke-dödlig stroke och icke-dödlig hjärtinfarkt samt kunna ha skyddande effekt på njurarna.

Metforminbehandling och bedömning av njurfunktionen


Insulintyper och deras effektduration


* Data baseras på tillgängliga studier samt på konsensus i expertgruppen då det saknas direkta jämförelser mellan alla olika typer av insuliner.* ** Enligt klinisk erfarenhet i expertgruppen. Enligt produktresumé effektduration upp till 24 timmar. *** Exakt duration och maxeffekt anges som ungefärliga då de varierar i olika studier. I klinisk praxis är det ingen skillnad mellan de olika läkemedlen.# Insulin aspart med tillsats av nikotinamid: Fiasp godkändes i hela EU januari 2017. Jämförande studier med vanligt aspartinsulin (NovoRapid) visar något snabbare tid till maxeffekt och kortare effektduration för Fiasp. Betydelsen av detta i klinisk praxis är ännu oklar.

Val och dosering av glukossänkande läkemedel vid nedsatt njurfunktion


Val och dosering av glukossänkande läkemedel vid nedsatt njurfunktion


Documents

LMV2010: Typ 2-diabetes - en behandlingsalgoritm Nya ...€¢Nationella riktlinjer är ett stöd för beslutsfattarna så att de kan fördela resurserna efter befolkningens behov och