Embed Size (px)
Citation preview
Torino, 23 aprile 2007
Lo studio delle diseguaglianzesociali negli incidenti stradali:
appunti metodologici
Servizio regionale di Epidemiologia
ASL 5 Piemonte
Carlo Mamo
Struttura della presentazione
- definizione di diseguaglianze
- meccanismi e modelli di generazione
- indicatori per lo studio delle diseguaglianze
- diseguaglianze negli incidenti
- fattori causali
Contesto: costante miglioramento dello stato di salute generale e dell’aspettativa di vita…
…tuttavia, persistono e si accentuano diseguaglianze di mortalità e morbosità
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
2,2
Finlandia Norvegia Danimarca Torino
1981-85 1991-95
basso vs alto livello di istruzione, uomini
(Mackenbach, 2003)
RR mortalità generale
0,6
0,7
0,8
0,9
1
1,1
1,2
1971-80 1981-90 1991-99
RR
altamediabassa
*agg. per età, area di nascita, tipologia abitativa e deprivazione del quartiere
RR=0.80
RR=0.94
RR=1.05
Andamento temporale del rischio di morte* per istruzione. Torino. Uomini, età 0-64 anni
(Mackenbach, 2003)
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
2,2
Finlandia Norvegia Danimarca Torino
1981-85 1991-95
basso vs alto livello di istruzione, donne
In Italia le diseguaglianze si accentuano soprattutto tra le donne
RR mortalità generale
Andamento temporale del rischio di morte* per istruzione. Torino. Donne, età 0-64 anni
*agg. per età, area di nascita, tipologia abitativa e deprivazione del quartiere
0,6
0,7
0,8
0,9
1
1,1
1971-80 1981-90 1991-99
RR
altamediabassa
RR=0.82
RR=0.89
RR=0.98
Uomini. Torino 1991-1999
Classe sociale
ImprenditoriLiberi professionistiDirigentiClasse media impiegatiziaPiccola borghesia con dipendentiPiccola borghesia senza dipendentiOperai specializzatiOperai non specializzati
37,236,236,335,6
37,636,8
(classificazione Schizzerotto)Speranza di vita
37,237,2
Speranza di vita a 35 anni per classe sociale
Contesto
Individuo
risorse
capacità
stress
hazard
stili di vita salute
servizi di cura
Economia
Lavoro
Coesione sociale
Welfare
rischi fisici e sociali
legami sociali
Quali fattori spiegano le diseguaglianze di salute?
Modello di genesi delle diseguaglianze: multi-level and multi-time accumulation (life course)
Pathways ?accumulo?
contesto
posizione sociale vita adulta
Mobilità discendente
Programmazione sociale
Stili di vitaStressCondizioni material
Cure sanitarie
Esiti di salute
Salute nella vita adulta
Salute nei primi anni di vita
Posizione sociale nei primi anni di vita
Deprivazione relativa
Deprivazioneassoluta
Programmazione biologica
00,20,40,60,8
11,21,41,6
(Dalstra, 2005)
Ipertensione: OR basso vs alto livello di istruzione
0
10
20
30
40
Nord Centro Sud
nessun titolo elementare medie e superiori università
Fonte: Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare
Obesità: prevalenza %per livello di istruzione e area geografica. Italia. Uomini
0
10
20
30
40
50
60
Nord Centro Sud
nessun titolo elementare medie e superiori università
Obesità: prevalenza %per livello di istruzione e area geografica. Italia. Donne
Fonte: Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare
Indagine Istat su condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari; anni 1999-2000; età > 25 aa
0,5
1
1,5
2
2,5
uomini donne
fumo esercizio fisico obesità mal. croniche disabilità
RR bassa vs. alta istruzione, aggiustati per età
Indice di salute fisica da SF-12 (da multiscopo salute Istat).Medie regionali standardizzate
Geografia della salute in Italia
Uomini Donne
Dimensione Indicatori Indicatori qualità
Economia e ricchezza
reddito pro-capite PIL per occupatoconcentrazione del
reddito
Lavoro tasso di disoccupazione
quota di unità di lavoro non regolari
Coesione sociale
partecipazione al voto
partecipazione a riunioni di associazioni
Welfare spesa per: istruzionesanità
abbandono scolasticoposti in asili nidoaccesso tempestivo allo
screening mammografico
Indicatori per studio diseguaglianze geografiche
1971-1980163-172172-176176-182182-189189-200
1981-1990134-140140-145145-149149-152152-159
1991-1999104-111111-117117-122122-126126-130
Variazioni della mortalitàper quartiere a Torino
Tassi (x 10.000 a.p.) standardizzati per età e genere
Più vantaggiati Più deprivati
199119811971
Variazioni di deprivazioneper quartiere a Torino
Indice deprivazione: % bassa istruzione, % case in affitto, % case senza servizi, % lavoratori manuali, % disoccupati, % single con bambini
Modello di genesi delle diseguaglianze: multi-level and multi-time accumulation (life course)
Pathways ?accumulo?
contesto
posizione sociale vita adulta
Mobilità discendente
Programmazione sociale
Stili di vitaStressCondizioni material
Cure sanitarie
Esiti di salute
Salute nella vita adulta
Salute nei primi anni di vita
Posizione sociale nei primi anni di vita
Deprivazione relativa
Deprivazioneassoluta
Programmazione biologica
Indicatori individuali di livello sociale
meccanismi di generazione di svantaggi
• grado di istruzione stili di vita
• istruzione genitori posizione sociale primi anni di vita
• reddito (tipologia abitativa) accesso a cure e servizi, condizioni materiali
• attività lavorativa rischi chimici, fisici
• fattori psicosociali (posiz. prof.) stress
• classe socio-economica stili di vita, condizioni, stress, capitale sociale
• area di nascita / tipo famiglia coesione sociale
Definizione operativa attributi socio-economici
Semplici Composti
area di nascita istruzione
occupazione
individuale aggregato di area
individuale aggregato di area
proxi di stato
individuale
indicatore
contestuale
proxi di stato
individuale
indicatore
contestuale
classe sociale
tipo famiglia
reddito indice di deprivazione
area: sezione censuale
RR+ occupazione
1
1.09
1.22
1.33
1.31
1.45
RR+ abitazione
1
1.08
1.21
1.28
1.24
1.35
RR+ istruzione
1
1.02
1.08
1.11
1.06
1.14
Mortalità per classe sociale. Uomini. Torino, 1981-2001
Classe sociale(Schizzerotto)
RRcontrollo
età+nascita
Dirigenti, imprenditori 1
Classe media Impiegatizia 1.09
Piccolaborghesia con dipendenti
1.22
Piccola borghesia senza dipendenti
1.33
Operaispecializzati 1.31
Operai non specializzati 1.45
(Mamo, 2005)
DPSEEA model for road accidents
Risk factors
Driving forces
Pressure
State
Exposure
eventEffect
Actions
Fattori di contesto
Fattori individuali
Driving Force Pressure State Exposure event Effect Action
Tasso di rinnovo del parco macchine
Tempo speso per strada per tipologia di utente
Tasso di incidenti per tipo di utente
Tassi di mortalità
Milioni di km percorsi/persona
Anni di vita persi
DALY persi
Incidenza feriti
Risk factors
Primary Secondary
% d’uso dei sistemi di sicurezza (cinture, casco, seggiolini)
Primary and secondary
% di macchine che superano i limiti di velocità
Mortalità attribuibile a guida in stato di ebbrezza
Modello concettuale per studiare l’impatto dei fattori sociali sugli incidenti
(Diderichsen, 1998; Laflamme, 2000)
Differente esposizione
Differente suscettibilità
Stratificazione sociale
Differente esposizione
Differente suscettibilità
Relazione con salute
Diseguaglianze sociali da incidenti stradali
tra paesi e dentro paesi
Diseguaglianze sociali da incidenti stradali
tra paesi e dentro paesi
(Lu,2005; Borrell, 2005)
Rapporti di tassi di ospedalizzazione da incidenti per indice di deprivazione 0-15 anni. 1992-97. Trent, Inghilterra
RR per Indice di deprivazione
Tipologie di incidenti
Quintilemeno
deprivato2° quintile 3° quintile 4° quintile Quintile più
deprivato
Cadute 10.99
(0.93-1.05)1.14
(1.08-1.20)1.28
(1.21-1.34)1.53
(1.46-1.61)
Avvelenamenti1 1.26
(1.10-1.45)1.55
(1.36-1.76)1.92
(1.70-2.17)2.98
(2.65-3.34)
Scottature eustioni
1 1.14(0.87-1.49)
1.63(1.29-2.07)
2.37(1.89-2.96)
3.49(2.81-4.34)
Incidenti come pedoni
11.68
(1.30-2.16)2.03
(1.60-2.57)2.32
(1.85-2.91)3.65
(2.94-4.45)
(Hippisley-Cox, 2002)
Cubbin, 2000USA: 18-64 annicampione NHIS survey;link con censimento 1990; follow-up mortalità 1987-1994
Individual level HRbasso reddito 1.5bassa istruzione 1.5disoccupati: 1.8Neighbourhood level HRbasso reddito: 1.7bassa istruzione: 1.8alta % blue collar: 1.9alta disoccupazione: 1.3
Engstrom, 2002Svezia: 0-19 anniTrasversale mortalità 1990-94
fascia 15-19 anniGenitori unskilled workers: RR=1.5
Faelker, 2000Ontario (Canada): 0-19 anniTrasversale incidenti in p.s. 1996Dati ecologici da censimento 1996
Basso reddito area residenza: RR= 1.5
Diseguaglianze ed incidenti stradali: letteratura
Hasselberg, 2001Svezia: 0-15 anniLink censimento - ricoveri 1987-94
Genitori unskilled workers: pedoni: OR= 1.3ciclisti: OR= 1.3
Laflamme, 2002Svezia: coorte 0-19 anniLink registro popolazione - census -ricoveri - cause di morte 1990-1994
5-9 anni genitore unskilled:pedoni: RR di incidente= 2.3ciclisti: RR= 1.5passeggeri auto: RR= 1.4
Michelozzi, 1999RomaDati socioeconomici da censimentoMortalità da registro regione 1990-95
Indice ecologico di deprivazioneLivello più basso: uomini RR= 1.5donne RR= 1.4
van Lenthe, 2004Olanda, coorte 15-75 anniIstruzione autoriferita al 1991Link coorte - ricoveri 1991-98
Livello di istruzione più basso: HR ricovero per incidente= 2.8
Whitlock, 2003Nuova Zelanda, coorte lavoratoriLink coorte con ricoveri e morti 1988-98
Status occupazionale (da reddito e istruzione) più basso:HR= 4.5
Associazione tra incidenti stradali e stato socioeconomico tra i 0-19 anni. 1996. Canada
Livello socioeconomico
dell’area di residenza
Tasso *1000 RR (I.C. 95%)
I (ricco) 10.9 1.00
II 12.0 1.12 (0.86-1.45)
III 8.9 0.83 (0.57-1.21)
IV 11.8 1.18 (0.84-1.64)
V (povero) 15.4 1.51 (1.08-2.10)
(Faelker, 2000)
Gli immigrati hanno un eccesso di rischio per traumi dovuti ad incidenti stradali del 59% superiore rispetto agli italiani
(Farchi, 2005)
Confronto immigrati adulti vs. residenti italiani
Accessi al Pronto Soccorso. Lazio, 2000
RR Tutti gli incidenti
Incidenti non gravi
Incidenti gravi o fatali
Classe socialeImpiegati con medio-alto reddito 1 1 1
Lavor. non manuali 1.24 1.24 1.18
Operai specializzati 1.28 1.25 1.54
Operai non special. 1.40 1.36 1.78
Agricoltori 1.10 1.06 1.43
Autonomi 1.28 1.26 1.44
Disabili, disoccupati 1.58 1.51 2.14
Istruzione Laurea 1 1 1
Diploma 1.71 1.65 2.37
Scuole dell’obbligo 2.76 2.56 4.94
Rischi relativi di incidenti stradali di differente gravità, per classe socio-economica della famiglia e per istruzione
personale. 18-30 anni. 1988-2000, Svezia (Hasselberg, 2005)
Caratteristiche dei soggetti
Tutti gli incidenti
Incidenti non gravi
Incidenti gravi o fatali
Classe sociale di origine 17 16 27
Istruzione al 2000 36 33 53
Rischi attribuibili di popolazione (%) per incidenti stradali didifferente gravità, dovuti a classe sociale della famiglia di origine
e istruzione personale. 18-30 anni, 1988-2000. Svezia
(Hasselberg, 2005)
Incidenza e odds ratio per incidenti in motocicletta fra 16 e 25 anni. Svezia
Livello salarialeTotale traumi
Odds ratio (IC95%)
Traumi lieviOdds ratio
(IC95%)
Traumi graviOdds ratio
(IC95%)
Intermedio-alto 1 1 1
Basso 1.54
(1.33-1.76)1.56
(1.33-1.83)1.44
(1.07-1.93)
Manovalanza1.65
(1.48-1.85)1.66
(1.46-1.88)1.64
(1.30-2.06)
Autonomi1.86
(1.60-2.14)1.84
(1.56-2.17)1.89
(1.40-2.54)
(Zambon, 2006)
% traumi per incidenti in moto da fattori sociali (rischio attribuibile di popolazione) per fascia di età.
16-25 anni. Svezia
(Zambon, 2006)
Differenze fra gruppi sociali per incidenti stradali causati da stato di ebrezza. Svezia
Totale (%) Differenza (IC 95%)
Salariati 6.5
Impiegati 8.8 +2.3 (3.5; 1.2)
Autonomi 6.9 +0.4 (1.9; 1.3)
Saltuari o disoccupati 11.4 +4.9 (6.8; 2.9)
Classe sociale
Istruzione
Laurea 3.0 -13.0 (-11.2; -14.8)
Diploma 6.9 -9.1 (-7.4; -10.9)
Scuola dell’obbligo 16.0
(Vaez, 2005)
Disabilità residua a pari gravità del trauma cranico* ad un anno dall’incidente, per etnia. USA
(Arango-lasprilla 2007)
* 1= trauma più grave; 4= meno grave
0
1
2
3
4
Individual education: high or more
Individual education: secondary
Individual education: primary or less
Family education: high or more
Family education: secondary
Family education:primary or less
RR
RR di mortalità da incidenti stradali per livello di istruzione personale e familiare.
Torino, 1971-1998. Uomini 15-29 anni
(Costa, non pubb.)
0
1
2
3
4
RR
RR di mortalità da incidenti stradali per livello di istruzione personale e familiare.
Torino, 1971-1998. Donne 15-29 anni
(Costa, non pubb.)
• Istruzione e supporto familiare a livello individuale, più che la deprivazione di area, appaiono come predittori di differenze sociali nella mortalità da incidente (stradali, cadute, omicidi)
• I gradienti per livello di istruzione sono più forti tra gli uomini in età lavorativa (rischi lavorativi?)
• La carenza di supporto familiare si correla alla mortalità da incidenti a tutte le età
• La mortalità potrebbe non essere un buon indicatore di rischio di incidente, perché influenzato sia dall’incidenza (esposizione a fattori di rischio) che dalla sopravvivenza (accesso al trattamento)
RR di mortalità da incidenti stradali per livello di istruzione. Torino, 1990-2004. Uomini 18-64 anni
RR di mortalità da incidenti stradali per livello di istruzione. Torino, 1990-2004. Donne 18-64 anni
RR di mortalità da incidenti stradali per livello di istruzione e triennio. Torino, 1990-2004. Donne 18-64 anni
RR di mortalità da incidenti stradali per livello di deprivazione. Torino, 1990-2004. Uomini 18-64 anni
RR di mortalità da incidenti stradali per livello di deprivazione. Torino, 1990-2004. Donne 18-64 anni
RR di mortalità da incidenti stradali per livello di deprivazione. Torino, 1990-2004. Maschi 0-14 anni
RR di mortalità da incidenti stradali per livello di deprivazione. Torino, 1990-2004. Femmine 0-14 anni
RR di mortalità da incidenti stradali per area di nascita. Torino, 1995-2004. Uomini
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
Imp rend ito ri-lib eri
p ro fess io nis t i
Classe med iaimp ieg atizia
Picco lab o rg hes ia co n
d ipend ent i
Picco lab orghes ia
senzad ip end enti
Classe o p eraiasp ecializzata
Classe o p eraiasenza
q ualificazio ne
RR di mortalità da incidenti stradali per classe sociale (Schizzerotto). Torino, 1991-2002.
Uomini (riferimento: classe dirigenziale)
(Mamo, Relazione sanitaria del Pemonte, 2006)
Clusters di mortalità da incidenti stradali per comune
(RR controllati per età). 1998-2002. Uomini
Clusters di mortalità da incidenti stradali per comune
(RR controllati per età). 1998-2002. Donne
Quali fattori spiegano tali diseguaglianze?
• Comportamenti:
- alla guida: velocità / mezzi di protezione
- stili di vita: alcol, droghe
• Maggiore esposizione ai fattori contestuali:
maggiore tempo sulla strada (lavoro)
• Mezzi meno sicuri
Quanto pesa ognuno di questi fattori?
Quanto incidono i fattori contestuali?
Quali indicatori sociali per quali meccanismi?
• Prevenzione terziaria:
disabilità residua correlata al livello sociale?
