COMUNE DI ....................PROV. ........

PRONTUARIO PER LE ANNOTAZIONI EGLI ACCERTAMENTI URGENTI RELATIVI

AGLI INCIDENTI STRADALI

UFFICIO

INCIDENTE: OCCORSO ALLE ORE DEL

IN LOCALITA’

DENUNCIATO IN UFFICIO

N.

TIPOLOGIA:

CON SOLI DANNI ALLE COSE

CON LESIONI ALLE PERSONE

CON ESITO MORTALE

RILIEVI ESEGUITI:

ORARIO CHIAMATA:

SU SEGNALAZIONE:

ORARIO INTERVENTO: ORARIO FINE RILIEVI:

SALA OPERATIVA

UTENTE

IN TRANSITO

RILEVATO DA:

- Ed. 02/16

Cognome Nome Qualifica

VIA

COMANDO POLIZIA LOCALE

DESCRITTIVI

PLANIMETRICI

FOTOGRAFICI

Si dà atto che le dichiarazioni rese dalla parte, in quanto non comprende la lingua italiana, sono state acquisite mediante traduzione compiuta da _________________________________________________________________che sottoscrive il presente verbale. ----//

………………………………………… ufficio - reparto

OGGETTO: Verbale di spontanee dichiarazioni rilasciate ex art. 350 c.7 c.p.p. Verbale di sommarie informazioni ex art. 351 c.1 c.p.p. Verbale di assunzione informazioni ex art. 13 L.689/81

(generalità complete dell’interprete)

LA PARTE eventuale TRADUTTORE I VERBALIZZANTI

1)

3)2)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

L’anno _________, addì ____________ del mese di ___________________, alle ore _________, in località__________________________del comune di ______________________________________, innanzi ai sottoscritti Uff.li – Agenti di P.G. ______________________________________________________________________________________________, appartenenti all’Ufficio di cui in intestazione, è presente _______________________________________________________________, nato a ____________________________ il _____________,residente in _________________________________________________________________ alla via ______________________________ _____________________________________ nr._____, recapito telefonico _____________________ identificato a mezzo ___________________________ rilasciata da ____________________________________ il __________________, valida fino al _____________________

1)

2)

3)

il quale, conducente del veicolo targato ________________, coinvolto nell’incidente stradale verificatosi alle ore _____ del ____________ in localita’ ___________________________________, viene reso edotto che nei suoi confronti vengono svolte indagini relativamente al reato di ___________________________________________________________________. Ciò premesso, con il presente verbale si ricevono dal medesimo le seguenti spontanee dichiarazioni, ritenute utili per le investigazioni in corso: -----// il quale, previamente reso edotto delle responsabilità in cui incorre chi rilascia dichiarazioni false o mendaci, alla domanda “cosa può riferire in merito al sinistro stradale verificatosi alle ore ______________________ del _______________________________in località____________________________________________?” così risponde:-----// il quale, in relazione al sinistro stradale verificatosi alle ore _______ del _______________ in località________________________________, così dichiara: ------//

Di quanto sopra è stato redatto il presente verbale che previa lettura, viene confermato e sottoscritto.----//

Si dà atto che le dichiarazioni rese dalla parte, in quanto non comprende la lingua italiana, sono state acquisite mediante traduzione compiuta da _________________________________________________________________che sottoscrive il presente verbale. ----//

………………………………………… ufficio - reparto

OGGETTO: Verbale di spontanee dichiarazioni rilasciate ex art. 350 c.7 c.p.p. Verbale di sommarie informazioni ex art. 351 c.1 c.p.p. Verbale di assunzione informazioni ex art. 13 L.689/81

(generalità complete dell’interprete)

LA PARTE eventuale TRADUTTORE I VERBALIZZANTI

1)

3)2)

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L’anno _________, addì ____________ del mese di ___________________, alle ore _________, in località__________________________del comune di ______________________________________, innanzi ai sottoscritti Uff.li – Agenti di P.G. ______________________________________________________________________________________________, appartenenti all’Ufficio di cui in intestazione, è presente _______________________________________________________________, nato a ____________________________ il _____________,residente in _________________________________________________________________ alla via ______________________________ _____________________________________ nr._____, recapito telefonico _____________________ identificato a mezzo ___________________________ rilasciata da ____________________________________ il __________________, valida fino al _____________________

1)

2)

3)

il quale, conducente del veicolo targato ________________, coinvolto nell’incidente stradale verificatosi alle ore _____ del ____________ in localita’ ___________________________________, viene reso edotto che nei suoi confronti vengono svolte indagini relativamente al reato di ___________________________________________________________________. Ciò premesso, con il presente verbale si ricevono dal medesimo le seguenti spontanee dichiarazioni, ritenute utili per le investigazioni in corso: -----// il quale, previamente reso edotto delle responsabilità in cui incorre chi rilascia dichiarazioni false o mendaci, alla domanda “cosa può riferire in merito al sinistro stradale verificatosi alle ore ______________________ del _______________________________in località____________________________________________?” così risponde:-----// il quale, in relazione al sinistro stradale verificatosi alle ore _______ del _______________ in località________________________________, così dichiara: ------//

Di quanto sopra è stato redatto il presente verbale che previa lettura, viene confermato e sottoscritto.----//

Si dà atto che le dichiarazioni rese dalla parte, in quanto non comprende la lingua italiana, sono state acquisite mediante traduzione compiuta da _________________________________________________________________che sottoscrive il presente verbale. ----//

………………………………………… ufficio - reparto

OGGETTO: Verbale di spontanee dichiarazioni rilasciate ex art. 350 c.7 c.p.p. Verbale di sommarie informazioni ex art. 351 c.1 c.p.p. Verbale di assunzione informazioni ex art. 13 L.689/81

(generalità complete dell’interprete)

LA PARTE eventuale TRADUTTORE I VERBALIZZANTI

1)

3)2)

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L’anno _________, addì ____________ del mese di ___________________, alle ore _________, in località__________________________del comune di ______________________________________, innanzi ai sottoscritti Uff.li – Agenti di P.G. ______________________________________________________________________________________________, appartenenti all’Ufficio di cui in intestazione, è presente _______________________________________________________________, nato a ____________________________ il _____________,residente in _________________________________________________________________ alla via ______________________________ _____________________________________ nr._____, recapito telefonico _____________________ identificato a mezzo ___________________________ rilasciata da ____________________________________ il __________________, valida fino al _____________________

1)

2)

3)

il quale, conducente del veicolo targato ________________, coinvolto nell’incidente stradale verificatosi alle ore _____ del ____________ in localita’ ___________________________________, viene reso edotto che nei suoi confronti vengono svolte indagini relativamente al reato di ___________________________________________________________________. Ciò premesso, con il presente verbale si ricevono dal medesimo le seguenti spontanee dichiarazioni, ritenute utili per le investigazioni in corso: -----// il quale, previamente reso edotto delle responsabilità in cui incorre chi rilascia dichiarazioni false o mendaci, alla domanda “cosa può riferire in merito al sinistro stradale verificatosi alle ore ______________________ del _______________________________in località____________________________________________?” così risponde:-----// il quale, in relazione al sinistro stradale verificatosi alle ore _______ del _______________ in località________________________________, così dichiara: ------//

Di quanto sopra è stato redatto il presente verbale che previa lettura, viene confermato e sottoscritto.----//

Si dà atto che le dichiarazioni rese dalla parte, in quanto non comprende la lingua italiana, sono state acquisite mediante traduzione compiuta da _________________________________________________________________che sottoscrive il presente verbale. ----//

………………………………………… ufficio - reparto

OGGETTO: Verbale di spontanee dichiarazioni rilasciate ex art. 350 c.7 c.p.p. Verbale di sommarie informazioni ex art. 351 c.1 c.p.p. Verbale di assunzione informazioni ex art. 13 L.689/81

(generalità complete dell’interprete)

LA PARTE eventuale TRADUTTORE I VERBALIZZANTI

1)

3)2)

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L’anno _________, addì ____________ del mese di ___________________, alle ore _________, in località__________________________del comune di ______________________________________, innanzi ai sottoscritti Uff.li – Agenti di P.G. ______________________________________________________________________________________________, appartenenti all’Ufficio di cui in intestazione, è presente _______________________________________________________________, nato a ____________________________ il _____________,residente in _________________________________________________________________ alla via ______________________________ _____________________________________ nr._____, recapito telefonico _____________________ identificato a mezzo ___________________________ rilasciata da ____________________________________ il __________________, valida fino al _____________________

1)

2)

3)

il quale, conducente del veicolo targato ________________, coinvolto nell’incidente stradale verificatosi alle ore _____ del ____________ in localita’ ___________________________________, viene reso edotto che nei suoi confronti vengono svolte indagini relativamente al reato di ___________________________________________________________________. Ciò premesso, con il presente verbale si ricevono dal medesimo le seguenti spontanee dichiarazioni, ritenute utili per le investigazioni in corso: -----// il quale, previamente reso edotto delle responsabilità in cui incorre chi rilascia dichiarazioni false o mendaci, alla domanda “cosa può riferire in merito al sinistro stradale verificatosi alle ore ______________________ del _______________________________in località____________________________________________?” così risponde:-----// il quale, in relazione al sinistro stradale verificatosi alle ore _______ del _______________ in località________________________________, così dichiara: ------//

Di quanto sopra è stato redatto il presente verbale che previa lettura, viene confermato e sottoscritto.----//

Si dà atto che le dichiarazioni rese dalla parte, in quanto non comprende la lingua italiana, sono state acquisite mediante traduzione compiuta da _________________________________________________________________che sottoscrive il presente verbale. ----//

………………………………………… ufficio - reparto

OGGETTO: Verbale di spontanee dichiarazioni rilasciate ex art. 350 c.7 c.p.p. Verbale di sommarie informazioni ex art. 351 c.1 c.p.p. Verbale di assunzione informazioni ex art. 13 L.689/81

(generalità complete dell’interprete)

LA PARTE eventuale TRADUTTORE I VERBALIZZANTI

1)

3)2)

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L’anno _________, addì ____________ del mese di ___________________, alle ore _________, in località__________________________del comune di ______________________________________, innanzi ai sottoscritti Uff.li – Agenti di P.G. ______________________________________________________________________________________________, appartenenti all’Ufficio di cui in intestazione, è presente _______________________________________________________________, nato a ____________________________ il _____________,residente in _________________________________________________________________ alla via ______________________________ _____________________________________ nr._____, recapito telefonico _____________________ identificato a mezzo ___________________________ rilasciata da ____________________________________ il __________________, valida fino al _____________________

1)

2)

3)

il quale, conducente del veicolo targato ________________, coinvolto nell’incidente stradale verificatosi alle ore _____ del ____________ in localita’ ___________________________________, viene reso edotto che nei suoi confronti vengono svolte indagini relativamente al reato di ___________________________________________________________________. Ciò premesso, con il presente verbale si ricevono dal medesimo le seguenti spontanee dichiarazioni, ritenute utili per le investigazioni in corso: -----// il quale, previamente reso edotto delle responsabilità in cui incorre chi rilascia dichiarazioni false o mendaci, alla domanda “cosa può riferire in merito al sinistro stradale verificatosi alle ore ______________________ del _______________________________in località____________________________________________?” così risponde:-----// il quale, in relazione al sinistro stradale verificatosi alle ore _______ del _______________ in località________________________________, così dichiara: ------//

Di quanto sopra è stato redatto il presente verbale che previa lettura, viene confermato e sottoscritto.----//

Si dà atto che le dichiarazioni rese dalla parte, in quanto non comprende la lingua italiana, sono state acquisite mediante traduzione compiuta da _________________________________________________________________che sottoscrive il presente verbale. ----//

………………………………………… ufficio - reparto

OGGETTO: Verbale di spontanee dichiarazioni rilasciate ex art. 350 c.7 c.p.p. Verbale di sommarie informazioni ex art. 351 c.1 c.p.p. Verbale di assunzione informazioni ex art. 13 L.689/81

(generalità complete dell’interprete)

LA PARTE eventuale TRADUTTORE I VERBALIZZANTI

1)

3)2)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

L’anno _________, addì ____________ del mese di ___________________, alle ore _________, in località__________________________del comune di ______________________________________, innanzi ai sottoscritti Uff.li – Agenti di P.G. ______________________________________________________________________________________________, appartenenti all’Ufficio di cui in intestazione, è presente _______________________________________________________________, nato a ____________________________ il _____________,residente in _________________________________________________________________ alla via ______________________________ _____________________________________ nr._____, recapito telefonico _____________________ identificato a mezzo ___________________________ rilasciata da ____________________________________ il __________________, valida fino al _____________________

1)

2)

3)

il quale, conducente del veicolo targato ________________, coinvolto nell’incidente stradale verificatosi alle ore _____ del ____________ in localita’ ___________________________________, viene reso edotto che nei suoi confronti vengono svolte indagini relativamente al reato di ___________________________________________________________________. Ciò premesso, con il presente verbale si ricevono dal medesimo le seguenti spontanee dichiarazioni, ritenute utili per le investigazioni in corso: -----// il quale, previamente reso edotto delle responsabilità in cui incorre chi rilascia dichiarazioni false o mendaci, alla domanda “cosa può riferire in merito al sinistro stradale verificatosi alle ore ______________________ del _______________________________in località____________________________________________?” così risponde:-----// il quale, in relazione al sinistro stradale verificatosi alle ore _______ del _______________ in località________________________________, così dichiara: ------//

Di quanto sopra è stato redatto il presente verbale che previa lettura, viene confermato e sottoscritto.----//

VERBALE DI ACCERTAMENTI URGENTI SULLO STATO DEI LUOGHI E SULLE COSE(Art. 354, commi 2, 3 C.P.P.)

L'anno ........................, addì .................................................., del mese di ..................................... alle ore ................................................

in località ...................................................................................... del comune di ........................................................................................

CENTRO ABITATO SI NO (*) intersezione stradale ...............................................................................................................................

i sottoscritti ...................................................................................................................................................................................................

in servizio presso .............................................. Polizia Stradale di .............................................................................................................

atteso il pericolo che le cose, le tracce ed il luogo del reato si disperdano o si modifichino a causa del ripristino della libera circolazione

dei veicoli e poiché il P.M. della Procura della Repubblica presso il Tribunale di .......................................................................................

non può tempestivamente intervenire, danno atto di aver proceduto al sopralluogo del campo del sinistro, effettuando i seguenti

accertamenti e rilievi sullo stato dei luoghi e cose. Allo scopo di stabilire un orientamento, nel corso della presente descrizione ogni

qualvolta si parlerà di destra o sinistra, di avanti o indietro, si farà costantemente riferimento alla direzione di marcia da ..........................

.....................................................................................................................................................................................................................

a ....................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

2) DESCRIZIONE DELLA STRADA:

2.1) TIPO DI STRADA:

CARREGGIATE N. : .........................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

2.2) CONFORMAZIONE: ..............................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

3) DESCRIZIONE DEL PIANO VIABILE E SUE ADIACENZE:

3.1) PAVIMENTAZIONE: .............................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

3.2) STATO DEL FONDO STRADALE: .......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

3.3) DESCRIZIONE SEDE STRADALE E SUE ADIACENZE: ...................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

(*) Barrare l’ipotesi che ricorre.

4) CONDIZIONI METEOROLOGICHE E VISIBILITÁ:

4.1) CONDIZIONI DEL TEMPO: .................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

4.2) VISIBILITÁ: .............................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

4.3) ILLUMINAZIONE: ..................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

5) TRAFFICO: ..............................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

6) SEGNALETICA: .......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

6.1) VERTICALE: .........................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

6.2) ORIZZONTALE: ....................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

7) TRATTO DOTATO DI SISTEMI DI VIDEORILEVAZIONE: SI NO (*) privata/pubblica .............................................................

posizionamento ................................................................................................... orientamento ...................................................................

RELATIVAMENTE ALL’ACCADUTO: ...........................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

NELL’OCCORSO SONO RIMASTE COINVOLTE LE SEGUENTI PARTI:-----//

(*) Barrare l’ipotesi che ricorre.

VEICOLO A Genere

modello

(Vehicle - Vehicule -Fahrzeug)

(Type - Type - Wagenart)marca(make - marque - Herstellerfirma)

alimentazione(fuelling - alimentation - Förderung)

colore carrozzeria

trasporto merci: proprio terzi (*)

(body colour - coleur de la carrosserie - Aufbanfarbe)

targa(No. plate - Plaque d’immatriculation n. - Nr. Schild)

Stato(model - modèle - Modell) (State - Etat - Staat)

telaio(chassis No. - chassis - Fahrgestelt)

Condotto da

Assicurazione:

(Driver - Conducteur nome et prénom - Fahren)

nato a

Proprietà di

(place of birth - né(e) à - Geboren in)

res.(resident in - domicilié à - Geboren in)

(Owner - Proprietaire nom et prénom - Besitzer)

via(street - rue - Strasse)

tel. Cod. Fisc. o P. IVA

P.E.C. o mail:

km/n.(No. - n° -Nr.)

sesso(sex - sexe - Geschlecht)

il

(date of birth - le - Am)

(place of birth - né(e) à - Geboren in) (date of birth - le - Am)

cilindrata(cylinder capacity - cylindrée - Hubraum) (carryng capacity tons - charge utile -

Tragfahlgkeit tonnen)

posti(No. of seals -places - Plätze)

data ultima revisione

rimorchio: marca e modello ..........................................................targa / telaio ...................................................................

allegati nr. ..............dischi di registrazione ritirati o stampe giornaliere effettuate per giorni .........................................

(date of the last overhaul - date de la dernière révision - Datum der letzteu Überhoiung

(year of the 1st registration - 1ère année d’immatriculation -Jahr der ersten Einschreibung)

tara ton. p. u. ton.(pontential total weight tons - poids total potentielGesamtgewight tonnen)

p. c. potenziale ton.

anno 1a immatricolazione

nato a

(profession - profession - Beruf)professione

(resident in - domicilié à - Wohnend in)res.

(holder of - titulaire de -Führsscheinsinhaber)telef.

(class - catégorie - Klasse)patente cat.

C.Q.C./C.A.P. tipo

peso (ton.) merce pericolosa: Codice merce Codice pericolo

dispos. retrovisore esterno (***) ......................................... dispos. acustici (**) .................................................................

indicat. di direzione (**) ....................................................... luci di arresto(**) .....................................................................

impianto di illuminaz. (**) ................................................... stato dei pneumatici (**) .........................................................

km percorsi (dal contachilometri)

industriali) marcia inserita

Accertamenti effettuati: Uso cinture sicurezza si

Uso casco

Attivazione airbag

velocità presunta (tratta dal disco del cronotachigrafo per veicoli

il veicolo (****) è/non è dotato di cinture di sicurezza. – è/non è dotato di airbag.

di

agenzia

n. rilasciato da

(No. - n° - Nr.)n.

(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)rilasciato/a da

(of - de - Von)di

il

(date of issue - le - Ausgestellt am)in data

il veicolo è assicurato con la società .....................................................................................................

carico trasportato natura ......................................................................................................................................................

polizza n.

..................................................................................................................................................

in data valido fino a

valida dal al

(renewed till - date d’expiration -Bestätigt bis zum)convalidata fino al

(With the following indications - Prescriptions - Mit den folgenden Vorschriften)con le seguenti prescrizioni:

data primo rilascio

via(street - rue - Strasse)

km/n.(No. - n° -Nr.)

no n.a.

n.a.

n.a.

(*)

(*)

(*)

si no

si no(*) Barrare l’ipotesi che ricorre.(**) Indicare l’efficienza dei sistemi e/o dispositivi.(***) Indicare presenza, mancanza, rottura.(****) Depennare la voce che non interessa.

neopatentato si no (*)

svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)

TRASPORTATI SUL VEICOLO A:Cognome(Surname - Prénom - Famillenname)

nato a(place of birth - né(e) à - Geberan in)

Nome(Name - Nom - Name)

in data Posizione del passeggero AS(date of issue - le - Ausgestellt am)

res.(resident in - domicilié à - Wannend in)

documento di identificazione(Identify papers - pièce d’identité - Personalpapier)

rilasciato da(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)

Via(street - rue - Strasse)

n.(No. - n° - Nr.)

n.(No. - n° - Nr.)

di(of - de - von)

sesso(sex - sexe - Geschlecht)

- AD - PS - PD - PC

si no Uso cascoAccertamenti effettuati: Uso sistema di ritenuta per bambini

Uso cinture di sicurezza si no

si no Attivazione airbag

n.a. (*)

(*)

(*)

(*)n.a. si no

n.a.

n.a.

Incolume (*) - Infortunato (*)

- NC (*)

recapito telefonico

DANNI CONSTATATI SUL VEICOLO..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(*) Barrare l’ipotesi che ricorre.

vi sono danni tali da imporre la segnalazione ex art. 80/7° C.d.S. SI NO (*)

in data(date of birth - le - Am)

svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)

Cognome(Surname - Prénom - Famillenname)

nato a(place of birth - né(e) à - Geberan in)

Nome(Name - Nom - Name)

in data(date of issue - le - Ausgestellt am)

res.(resident in - domicilié à - Wannend in)

documento di identificazione(Identify papers - pièce d’identité - Personalpapier)

rilasciato da(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)

Via(street - rue - Strasse)

n.(No. - n° - Nr.)

n.(No. - n° - Nr.)

di(of - de - von)

sesso(sex - sexe - Geschlecht)

si no Uso cascoAccertamenti effettuati: Uso sistema di ritenuta per bambini

Uso cinture di sicurezza si no

si no Attivazione airbag

n.a. (*)

(*)

(*)

(*)n.a. si no

n.a.

n.a.

recapito telefonico

in data(date of birth - le - Am)

svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)

Cognome(Surname - Prénom - Famillenname)

nato a(place of birth - né(e) à - Geberan in)

Nome(Name - Nom - Name)

in data(date of issue - le - Ausgestellt am)

res.(resident in - domicilié à - Wannend in)

documento di identificazione(Identify papers - pièce d’identité - Personalpapier)

rilasciato da(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)

Via(street - rue - Strasse)

n.(No. - n° - Nr.)

n.(No. - n° - Nr.)

di(of - de - von)

sesso(sex - sexe - Geschlecht)

si no Uso cascoAccertamenti effettuati: Uso sistema di ritenuta per bambini

Uso cinture di sicurezza si no

si no Attivazione airbag

n.a. (*)

(*)

(*)

(*)n.a. si no

n.a.

n.a.

recapito telefonico

in data(date of birth - le - Am)

svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)

Posizione del passeggero AS - AD - PS - PD - PC - NC (*)

Posizione del passeggero AS - AD - PS - PD - PC - NC (*)

Incolume (*) - Infortunato (*)

Incolume (*) - Infortunato (*)

VEICOLO B Genere

modello

(Vehicle - Vehicule -Fahrzeug)

(Type - Type - Wagenart)marca(make - marque - Herstellerfirma)

alimentazione(fuelling - alimentation - Förderung)

colore carrozzeria

trasporto merci: proprio terzi (*)

(body colour - coleur de la carrosserie - Aufbanfarbe)

targa(No. plate - Plaque d’immatriculation n. - Nr. Schild)

Stato(model - modèle - Modell) (State - Etat - Staat)

telaio(chassis No. - chassis - Fahrgestelt)

Condotto da

Assicurazione:

(Driver - Conducteur nome et prénom - Fahren)

nato a

Proprietà di

(place of birth - né(e) à - Geboren in)

res.(resident in - domicilié à - Geboren in)

(Owner - Proprietaire nom et prénom - Besitzer)

via(street - rue - Strasse)

tel. Cod. Fisc. o P. IVA

P.E.C. o mail:

km/n.(No. - n° -Nr.)

sesso(sex - sexe - Geschlecht)

il

(date of birth - le - Am)

(place of birth - né(e) à - Geboren in) (date of birth - le - Am)

cilindrata(cylinder capacity - cylindrée - Hubraum) (carryng capacity tons - charge utile -

Tragfahlgkeit tonnen)

posti(No. of seals -places - Plätze)

data ultima revisione

rimorchio: marca e modello ..........................................................targa / telaio ...................................................................

allegati nr. ..............dischi di registrazione ritirati o stampe giornaliere effettuate per giorni .........................................

(date of the last overhaul - date de la dernière révision - Datum der letzteu Überhoiung

(year of the 1st registration - 1ère année d’immatriculation -Jahr der ersten Einschreibung)

tara ton. p. u. ton.(pontential total weight tons - poids total potentielGesamtgewight tonnen)

p. c. potenziale ton.

anno 1a immatricolazione

nato a

(profession - profession - Beruf)professione

(resident in - domicilié à - Wohnend in)res.

(holder of - titulaire de -Führsscheinsinhaber)telef.

(class - catégorie - Klasse)patente cat.

C.Q.C./C.A.P. tipo

peso (ton.) merce pericolosa: Codice merce Codice pericolo

dispos. retrovisore esterno (***) ......................................... dispos. acustici (**) .................................................................

indicat. di direzione (**) ....................................................... luci di arresto(**) .....................................................................

impianto di illuminaz. (**) ................................................... stato dei pneumatici (**) .........................................................

km percorsi (dal contachilometri)

industriali) marcia inserita

Accertamenti effettuati: Uso cinture sicurezza si

Uso casco

Attivazione airbag

velocità presunta (tratta dal disco del cronotachigrafo per veicoli

il veicolo (****) è/non è dotato di cinture di sicurezza. – è/non è dotato di airbag.

di

agenzia

n. rilasciato da

(No. - n° - Nr.)n.

(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)rilasciato/a da

(of - de - Von)di

il

(date of issue - le - Ausgestellt am)in data

il veicolo è assicurato con la società .....................................................................................................

carico trasportato natura ......................................................................................................................................................

polizza n.

..................................................................................................................................................

in data valido fino a

valida dal al

(renewed till - date d’expiration -Bestätigt bis zum)convalidata fino al

(With the following indications - Prescriptions - Mit den folgenden Vorschriften)con le seguenti prescrizioni:

data primo rilascio

via(street - rue - Strasse)

km/n.(No. - n° -Nr.)

no n.a.

n.a.

n.a.

(*)

(*)

(*)

si no

si no(*) Barrare l’ipotesi che ricorre.(**) Indicare l’efficienza dei sistemi e/o dispositivi.(***) Indicare presenza, mancanza, rottura.(****) Depennare la voce che non interessa.

neopatentato si no (*)

svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)

TRASPORTATI SUL VEICOLO B:Cognome(Surname - Prénom - Famillenname)

nato a(place of birth - né(e) à - Geberan in)

Nome(Name - Nom - Name)

in data Posizione del passeggero AS(date of issue - le - Ausgestellt am)

res.(resident in - domicilié à - Wannend in)

documento di identificazione(Identify papers - pièce d’identité - Personalpapier)

rilasciato da(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)

Via(street - rue - Strasse)

n.(No. - n° - Nr.)

n.(No. - n° - Nr.)

di(of - de - von)

sesso(sex - sexe - Geschlecht)

- AD - PS - PD - PC

si no Uso cascoAccertamenti effettuati: Uso sistema di ritenuta per bambini

Uso cinture di sicurezza si no

si no Attivazione airbag

n.a. (*)

(*)

(*)

(*)n.a. si no

n.a.

n.a.

Incolume (*) - Infortunato (*)

- NC (*)

recapito telefonico

DANNI CONSTATATI SUL VEICOLO..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(*) Barrare l’ipotesi che ricorre.

vi sono danni tali da imporre la segnalazione ex art. 80/7° C.d.S. SI NO (*)

in data(date of birth - le - Am)

svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)

Cognome(Surname - Prénom - Famillenname)

nato a(place of birth - né(e) à - Geberan in)

Nome(Name - Nom - Name)

in data(date of issue - le - Ausgestellt am)

res.(resident in - domicilié à - Wannend in)

documento di identificazione(Identify papers - pièce d’identité - Personalpapier)

rilasciato da(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)

Via(street - rue - Strasse)

n.(No. - n° - Nr.)

n.(No. - n° - Nr.)

di(of - de - von)

sesso(sex - sexe - Geschlecht)

si no Uso cascoAccertamenti effettuati: Uso sistema di ritenuta per bambini

Uso cinture di sicurezza si no

si no Attivazione airbag

n.a. (*)

(*)

(*)

(*)n.a. si no

n.a.

n.a.

recapito telefonico

in data(date of birth - le - Am)

svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)

Cognome(Surname - Prénom - Famillenname)

nato a(place of birth - né(e) à - Geberan in)

Nome(Name - Nom - Name)

in data(date of issue - le - Ausgestellt am)

res.(resident in - domicilié à - Wannend in)

documento di identificazione(Identify papers - pièce d’identité - Personalpapier)

rilasciato da(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)

Via(street - rue - Strasse)

n.(No. - n° - Nr.)

n.(No. - n° - Nr.)

di(of - de - von)

sesso(sex - sexe - Geschlecht)

si no Uso cascoAccertamenti effettuati: Uso sistema di ritenuta per bambini

Uso cinture di sicurezza si no

si no Attivazione airbag

n.a. (*)

(*)

(*)

(*)n.a. si no

n.a.

n.a.

recapito telefonico

in data(date of birth - le - Am)

svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)

Posizione del passeggero AS - AD - PS - PD - PC - NC (*)

Posizione del passeggero AS - AD - PS - PD - PC - NC (*)

Incolume (*) - Infortunato (*)

Incolume (*) - Infortunato (*)

VEICOLO C Genere

modello

(Vehicle - Vehicule -Fahrzeug)

(Type - Type - Wagenart)marca(make - marque - Herstellerfirma)

alimentazione(fuelling - alimentation - Förderung)

colore carrozzeria

trasporto merci: proprio terzi (*)

(body colour - coleur de la carrosserie - Aufbanfarbe)

targa(No. plate - Plaque d’immatriculation n. - Nr. Schild)

Stato(model - modèle - Modell) (State - Etat - Staat)

telaio(chassis No. - chassis - Fahrgestelt)

Condotto da

Assicurazione:

(Driver - Conducteur nome et prénom - Fahren)

nato a

Proprietà di

(place of birth - né(e) à - Geboren in)

res.(resident in - domicilié à - Geboren in)

(Owner - Proprietaire nom et prénom - Besitzer)

via(street - rue - Strasse)

tel. Cod. Fisc. o P. IVA

P.E.C. o mail:

km/n.(No. - n° -Nr.)

sesso(sex - sexe - Geschlecht)

il

(date of birth - le - Am)

(place of birth - né(e) à - Geboren in) (date of birth - le - Am)

cilindrata(cylinder capacity - cylindrée - Hubraum) (carryng capacity tons - charge utile -

Tragfahlgkeit tonnen)

posti(No. of seals -places - Plätze)

data ultima revisione

rimorchio: marca e modello ..........................................................targa / telaio ...................................................................

allegati nr. ..............dischi di registrazione ritirati o stampe giornaliere effettuate per giorni .........................................

(date of the last overhaul - date de la dernière révision - Datum der letzteu Überhoiung

(year of the 1st registration - 1ère année d’immatriculation -Jahr der ersten Einschreibung)

tara ton. p. u. ton.(pontential total weight tons - poids total potentielGesamtgewight tonnen)

p. c. potenziale ton.

anno 1a immatricolazione

nato a

(profession - profession - Beruf)professione

(resident in - domicilié à - Wohnend in)res.

(holder of - titulaire de -Führsscheinsinhaber)telef.

(class - catégorie - Klasse)patente cat.

C.Q.C./C.A.P. tipo

peso (ton.) merce pericolosa: Codice merce Codice pericolo

dispos. retrovisore esterno (***) ......................................... dispos. acustici (**) .................................................................

indicat. di direzione (**) ....................................................... luci di arresto(**) .....................................................................

impianto di illuminaz. (**) ................................................... stato dei pneumatici (**) .........................................................

km percorsi (dal contachilometri)

industriali) marcia inserita

Accertamenti effettuati: Uso cinture sicurezza si

Uso casco

Attivazione airbag

velocità presunta (tratta dal disco del cronotachigrafo per veicoli

il veicolo (****) è/non è dotato di cinture di sicurezza. – è/non è dotato di airbag.

di

agenzia

n. rilasciato da

(No. - n° - Nr.)n.

(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)rilasciato/a da

(of - de - Von)di

il

(date of issue - le - Ausgestellt am)in data

il veicolo è assicurato con la società .....................................................................................................

carico trasportato natura ......................................................................................................................................................

polizza n.

..................................................................................................................................................

in data valido fino a

valida dal al

(renewed till - date d’expiration -Bestätigt bis zum)convalidata fino al

(With the following indications - Prescriptions - Mit den folgenden Vorschriften)con le seguenti prescrizioni:

data primo rilascio

via(street - rue - Strasse)

km/n.(No. - n° -Nr.)

no n.a.

n.a.

n.a.

(*)

(*)

(*)

si no

si no(*) Barrare l’ipotesi che ricorre.(**) Indicare l’efficienza dei sistemi e/o dispositivi.(***) Indicare presenza, mancanza, rottura.(****) Depennare la voce che non interessa.

neopatentato si no (*)

svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)

TRASPORTATI SUL VEICOLO C:Cognome(Surname - Prénom - Famillenname)

nato a(place of birth - né(e) à - Geberan in)

Nome(Name - Nom - Name)

in data Posizione del passeggero AS(date of issue - le - Ausgestellt am)

res.(resident in - domicilié à - Wannend in)

documento di identificazione(Identify papers - pièce d’identité - Personalpapier)

rilasciato da(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)

Via(street - rue - Strasse)

n.(No. - n° - Nr.)

n.(No. - n° - Nr.)

di(of - de - von)

sesso(sex - sexe - Geschlecht)

- AD - PS - PD - PC

si no Uso cascoAccertamenti effettuati: Uso sistema di ritenuta per bambini

Uso cinture di sicurezza si no

si no Attivazione airbag

n.a. (*)

(*)

(*)

(*)n.a. si no

n.a.

n.a.

Incolume (*) - Infortunato (*)

- NC (*)

recapito telefonico

DANNI CONSTATATI SUL VEICOLO..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(*) Barrare l’ipotesi che ricorre.

vi sono danni tali da imporre la segnalazione ex art. 80/7° C.d.S. SI NO (*)

in data(date of birth - le - Am)

svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)

Cognome(Surname - Prénom - Famillenname)

nato a(place of birth - né(e) à - Geberan in)

Nome(Name - Nom - Name)

in data(date of issue - le - Ausgestellt am)

res.(resident in - domicilié à - Wannend in)

documento di identificazione(Identify papers - pièce d’identité - Personalpapier)

rilasciato da(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)

Via(street - rue - Strasse)

n.(No. - n° - Nr.)

n.(No. - n° - Nr.)

di(of - de - von)

sesso(sex - sexe - Geschlecht)

si no Uso cascoAccertamenti effettuati: Uso sistema di ritenuta per bambini

Uso cinture di sicurezza si no

si no Attivazione airbag

n.a. (*)

(*)

(*)

(*)n.a. si no

n.a.

n.a.

recapito telefonico

in data(date of birth - le - Am)

svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)

Cognome(Surname - Prénom - Famillenname)

nato a(place of birth - né(e) à - Geberan in)

Nome(Name - Nom - Name)

in data(date of issue - le - Ausgestellt am)

res.(resident in - domicilié à - Wannend in)

documento di identificazione(Identify papers - pièce d’identité - Personalpapier)

rilasciato da(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)

Via(street - rue - Strasse)

n.(No. - n° - Nr.)

n.(No. - n° - Nr.)

di(of - de - von)

sesso(sex - sexe - Geschlecht)

si no Uso cascoAccertamenti effettuati: Uso sistema di ritenuta per bambini

Uso cinture di sicurezza si no

si no Attivazione airbag

n.a. (*)

(*)

(*)

(*)n.a. si no

n.a.

n.a.

recapito telefonico

in data(date of birth - le - Am)

svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)

Posizione del passeggero AS - AD - PS - PD - PC - NC (*)

Posizione del passeggero AS - AD - PS - PD - PC - NC (*)

Incolume (*) - Infortunato (*)

Incolume (*) - Infortunato (*)

VEICOLO D Genere

modello

(Vehicle - Vehicule -Fahrzeug)

(Type - Type - Wagenart)marca(make - marque - Herstellerfirma)

alimentazione(fuelling - alimentation - Förderung)

colore carrozzeria

trasporto merci: proprio terzi (*)

(body colour - coleur de la carrosserie - Aufbanfarbe)

targa(No. plate - Plaque d’immatriculation n. - Nr. Schild)

Stato(model - modèle - Modell) (State - Etat - Staat)

telaio(chassis No. - chassis - Fahrgestelt)

Condotto da

Assicurazione:

(Driver - Conducteur nome et prénom - Fahren)

nato a

Proprietà di

(place of birth - né(e) à - Geboren in)

res.(resident in - domicilié à - Geboren in)

(Owner - Proprietaire nom et prénom - Besitzer)

via(street - rue - Strasse)

tel. Cod. Fisc. o P. IVA

P.E.C. o mail:

km/n.(No. - n° -Nr.)

sesso(sex - sexe - Geschlecht)

il

(date of birth - le - Am)

(place of birth - né(e) à - Geboren in) (date of birth - le - Am)

cilindrata(cylinder capacity - cylindrée - Hubraum) (carryng capacity tons - charge utile -

Tragfahlgkeit tonnen)

posti(No. of seals -places - Plätze)

data ultima revisione

rimorchio: marca e modello ..........................................................targa / telaio ...................................................................

allegati nr. ..............dischi di registrazione ritirati o stampe giornaliere effettuate per giorni .........................................

(date of the last overhaul - date de la dernière révision - Datum der letzteu Überhoiung

(year of the 1st registration - 1ère année d’immatriculation -Jahr der ersten Einschreibung)

tara ton. p. u. ton.(pontential total weight tons - poids total potentielGesamtgewight tonnen)

p. c. potenziale ton.

anno 1a immatricolazione

nato a

(profession - profession - Beruf)professione

(resident in - domicilié à - Wohnend in)res.

(holder of - titulaire de -Führsscheinsinhaber)telef.

(class - catégorie - Klasse)patente cat.

C.Q.C./C.A.P. tipo

peso (ton.) merce pericolosa: Codice merce Codice pericolo

dispos. retrovisore esterno (***) ......................................... dispos. acustici (**) .................................................................

indicat. di direzione (**) ....................................................... luci di arresto(**) .....................................................................

impianto di illuminaz. (**) ................................................... stato dei pneumatici (**) .........................................................

km percorsi (dal contachilometri)

industriali) marcia inserita

Accertamenti effettuati: Uso cinture sicurezza si

Uso casco

Attivazione airbag

velocità presunta (tratta dal disco del cronotachigrafo per veicoli

il veicolo (****) è/non è dotato di cinture di sicurezza. – è/non è dotato di airbag.

di

agenzia

n. rilasciato da

(No. - n° - Nr.)n.

(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)rilasciato/a da

(of - de - Von)di

il

(date of issue - le - Ausgestellt am)in data

il veicolo è assicurato con la società .....................................................................................................

carico trasportato natura ......................................................................................................................................................

polizza n.

..................................................................................................................................................

in data valido fino a

valida dal al

(renewed till - date d’expiration -Bestätigt bis zum)convalidata fino al

(With the following indications - Prescriptions - Mit den folgenden Vorschriften)con le seguenti prescrizioni:

data primo rilascio

via(street - rue - Strasse)

km/n.(No. - n° -Nr.)

no n.a.

n.a.

n.a.

(*)

(*)

(*)

si no

si no(*) Barrare l’ipotesi che ricorre.(**) Indicare l’efficienza dei sistemi e/o dispositivi.(***) Indicare presenza, mancanza, rottura.(****) Depennare la voce che non interessa.

neopatentato si no (*)

svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)

TRASPORTATI SUL VEICOLO D:Cognome(Surname - Prénom - Famillenname)

nato a(place of birth - né(e) à - Geberan in)

Nome(Name - Nom - Name)

in data Posizione del passeggero AS(date of issue - le - Ausgestellt am)

res.(resident in - domicilié à - Wannend in)

documento di identificazione(Identify papers - pièce d’identité - Personalpapier)

rilasciato da(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)

Via(street - rue - Strasse)

n.(No. - n° - Nr.)

n.(No. - n° - Nr.)

di(of - de - von)

sesso(sex - sexe - Geschlecht)

- AD - PS - PD - PC

si no Uso cascoAccertamenti effettuati: Uso sistema di ritenuta per bambini

Uso cinture di sicurezza si no

si no Attivazione airbag

n.a. (*)

(*)

(*)

(*)n.a. si no

n.a.

n.a.

Incolume (*) - Infortunato (*)

- NC (*)

recapito telefonico

DANNI CONSTATATI SUL VEICOLO..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(*) Barrare l’ipotesi che ricorre.

vi sono danni tali da imporre la segnalazione ex art. 80/7° C.d.S. SI NO (*)

in data(date of birth - le - Am)

svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)

Cognome(Surname - Prénom - Famillenname)

nato a(place of birth - né(e) à - Geberan in)

Nome(Name - Nom - Name)

in data(date of issue - le - Ausgestellt am)

res.(resident in - domicilié à - Wannend in)

documento di identificazione(Identify papers - pièce d’identité - Personalpapier)

rilasciato da(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)

Via(street - rue - Strasse)

n.(No. - n° - Nr.)

n.(No. - n° - Nr.)

di(of - de - von)

sesso(sex - sexe - Geschlecht)

si no Uso cascoAccertamenti effettuati: Uso sistema di ritenuta per bambini

Uso cinture di sicurezza si no

si no Attivazione airbag

n.a. (*)

(*)

(*)

(*)n.a. si no

n.a.

n.a.

recapito telefonico

in data(date of birth - le - Am)

svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)

Cognome(Surname - Prénom - Famillenname)

nato a(place of birth - né(e) à - Geberan in)

Nome(Name - Nom - Name)

in data(date of issue - le - Ausgestellt am)

res.(resident in - domicilié à - Wannend in)

documento di identificazione(Identify papers - pièce d’identité - Personalpapier)

rilasciato da(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)

Via(street - rue - Strasse)

n.(No. - n° - Nr.)

n.(No. - n° - Nr.)

di(of - de - von)

sesso(sex - sexe - Geschlecht)

si no Uso cascoAccertamenti effettuati: Uso sistema di ritenuta per bambini

Uso cinture di sicurezza si no

si no Attivazione airbag

n.a. (*)

(*)

(*)

(*)n.a. si no

n.a.

n.a.

recapito telefonico

in data(date of birth - le - Am)

svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)

Posizione del passeggero AS - AD - PS - PD - PC - NC (*)

Posizione del passeggero AS - AD - PS - PD - PC - NC (*)

Incolume (*) - Infortunato (*)

Incolume (*) - Infortunato (*)

Cognome(Surname - Prénom - Familienname)

nato a(place of birth - né(e) à - Geboren in)

Nome(Name - Nom - Name)

in data(date of issue - le - Ausgestellt am)

residente a(resident in - domiciliée à - Wohnend in)

documento di identificazione(Identify papers - pièce d’identité - Personalpapier)

rilasciato da(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)

via(street - rue - Strasse)

n.(No. - n° - Nr.)

n.(No. - n° - Nr.)

di(of - de - von)

sesso(sex - sexe - Geschlecht)

recapito telefonico

in data(date of birth - le - Am)

PEDONI

1.

P.E.C. o mail:

Cognome(Surname - Prénom - Familienname)

nato a(place of birth - né(e) à - Geboren in)

Nome(Name - Nom - Name)

in data(date of issue - le - Ausgestellt am)

residente a(resident in - domiciliée à - Wohnend in)

documento di identificazione(Identify papers - pièce d’identité - Personalpapier)

rilasciato da(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)

via(street - rue - Strasse)

n.(No. - n° - Nr.)

n.(No. - n° - Nr.)

di(of - de - von)

sesso(sex - sexe - Geschlecht)

recapito telefonico

in data(date of birth - le - Am)

2.

P.E.C. o mail:

Cognome(Surname - Prénom - Familienname)

nato a(place of birth - né(e) à - Geboren in)

Nome(Name - Nom - Name)

in data(date of issue - le - Ausgestellt am)

residente a(resident in - domiciliée à - Wohnend in)

documento di identificazione(Identify papers - pièce d’identité - Personalpapier)

rilasciato da(issued by - délivré(e) par - Ausstellend Behörde)

via(street - rue - Strasse)

n.(No. - n° - Nr.)

n.(No. - n° - Nr.)

di(of - de - von)

sesso(sex - sexe - Geschlecht)

recapito telefonico

in data(date of birth - le - Am)

3.

P.E.C. o mail:

svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)

svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)

svolgimento attività lavorativasinistro occorso durante: tragitto casa-lavoro o viceversa altro (*)

SCH

IZZO

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.....

ALTRI DANNI EVENTUALI CAUSATI ALLE COSE DA PARTE DEI VEICOLI

IL DIFENSORE(se intervenuto)

I VERBALIZZANTI

(*) Barrare l’ipotesi che ricorre.(**) Depennare la voce che non interessa.

.................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................

A) .............................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................

B) .............................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................

C) .............................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................

D) .............................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................

Rilievi eseguiti avvalendosi di sistemi evoluti SI NO (*) tipo .............................................................................----//

Si da atto che non si è si è proceduto (*) ai rilievi fotografici con nr. ............... fotogrammi. ----//

I rilevamenti hanno avuto inizio alle ore .................. e si sono conclusi alle ore ................... del giorno .......................................----//

La persona sottoposta alle indagini è / non è presente (**) ed è stata resa edotta della facoltà di farsi assistere da un difensore di fiducia

che è / non è intervenuto. (**)

Il presente verbale di accertamenti urgenti sullo stato dei luoghi e sulle cose è composto da n. ................. fogli. -----//

Fatto, letto e sottoscritto in data e luogo di cui sopra.

......................................................................

......................................................................

......................................................................

deceduto sul posto successivamente certificato di constatazione di decesso acquisito non acquisito (**)

deceduto identificato in constatazione decesso si no (**)

deceduto in attesa di identificazione si no (**)

IMPRESA POMPE FUNEBRI INTERVENUTA

denominazione

sede ed indirizzo

recapito telefonico

familiari avvertiti si no (**) nella persona di .......................................................................................; (***)

Cognome

nato a

Nome

residente a

via n.

sesso

il

DECEDUTI

1. Conducente/Trasportato dal veicolo (*) Pedone/Persona comunque coinvolta (*)

(*) Depennare la voce che non interessa.(**) Barrare l’ipotesi che ricorre.(***) Specificare le modalità e l’eventuale utenza telefonica utilizzata.

deceduto sul posto successivamente certificato di constatazione di decesso acquisito non acquisito (**)

deceduto identificato in constatazione decesso si no (**)

deceduto in attesa di identificazione si no (**)

IMPRESA POMPE FUNEBRI INTERVENUTA

denominazione

sede ed indirizzo

recapito telefonico

familiari avvertiti si no (**) nella persona di .......................................................................................; (***)

Cognome

nato a

Nome

residente a

via n.

sesso

il

2. Conducente/Trasportato dal veicolo (*) Pedone/Persona comunque coinvolta (*)

deceduto sul posto successivamente certificato di constatazione di decesso acquisito non acquisito (**)

deceduto identificato in constatazione decesso si no (**)

deceduto in attesa di identificazione si no (**)

IMPRESA POMPE FUNEBRI INTERVENUTA

denominazione

sede ed indirizzo

recapito telefonico

familiari avvertiti si no (**) nella persona di .......................................................................................; (***)

Cognome

nato a

Nome

residente a

via n.

sesso

il

3. Conducente/Trasportato dal veicolo (*) Pedone/Persona comunque coinvolta (*)

Cognome(Surname - Prénom - Familienname)

nato a(place of birth - né(e) à - Geboren in)

Nome(Name - Nom - Name)

residente a(resident in - domiciliée à - Wohnend in)

via(street - rue - Strasse)

n.(No. - n° - Nr.)

sesso(sex - sexe - Geschlecht)

in data(date of birth - le - am)

2. Conducente/Trasportato dal veicolo (*) Pedone/Persona comunque coinvolta (*)

sottoposto a cure mediche da parte di ................................................................................................................................

rifiuta il ricovero SI NO (**)

ricoverato all’ospedale .........................................................................................................................................................

diagnosi ...............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

....................................................................................... prognosi gg. .................................................................................

altre eventuali notizie ...........................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

FAMIGLIARI INFORMATI SI NO (**)

nella persona di .............................................................................................................................................................; (***)

Cognome(Surname - Prénom - Familienname)

nato a(place of birth - né(e) à - Geboren in)

Nome(Name - Nom - Name)

residente a(resident in - domiciliée à - Wohnend in)

via(street - rue - Strasse)

n.(No. - n° - Nr.)

sesso(sex - sexe - Geschlecht)

in data(date of birth - le - am)

INFORTUNATI

1. Conducente/Trasportato dal veicolo (*) Pedone/Persona comunque coinvolta (*)

sottoposto a cure mediche da parte di ................................................................................................................................

rifiuta il ricovero SI NO (**)

ricoverato all’ospedale .........................................................................................................................................................

diagnosi ...............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

....................................................................................... prognosi gg. .................................................................................

altre eventuali notizie ...........................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

FAMIGLIARI INFORMATI SI NO (**)

nella persona di .............................................................................................................................................................; (***)

(*) Depennare la voce che non interessa.(**) Barrare l’ipotesi che ricorre.(***) Specificare le modalità e l’eventuale utenza telefonica utilizzata.

Cognome(Surname - Prénom - Familienname)

nato a(place of birth - né(e) à - Geboren in)

Nome(Name - Nom - Name)

residente a(resident in - domiciliée à - Wohnend in)

via(street - rue - Strasse)

n.(No. - n° - Nr.)

sesso(sex - sexe - Geschlecht)

in data(date of birth - le - am)

4. (Conducente/Trasportato dal veicolo (*) Pedone/Persona comunque coinvolta (*)

sottoposto a cure mediche da parte di ................................................................................................................................

rifiuta il ricovero SI NO (**)

ricoverato all’ospedale .........................................................................................................................................................

diagnosi ...............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

....................................................................................... prognosi gg. .................................................................................

altre eventuali notizie ...........................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

FAMIGLIARI INFORMATI SI NO (**)

nella persona di .............................................................................................................................................................; (***)

Cognome(Surname - Prénom - Familienname)

nato a(place of birth - né(e) à - Geboren in)

Nome(Name - Nom - Name)

residente a(resident in - domiciliée à - Wohnend in)

via(street - rue - Strasse)

n.(No. - n° - Nr.)

sesso(sex - sexe - Geschlecht)

in data(date of birth - le - am)

INFORTUNATI

3. (Conducente/Trasportato dal veicolo (*) Pedone/Persona comunque coinvolta (*)

sottoposto a cure mediche da parte di ................................................................................................................................

rifiuta il ricovero SI NO (**)

ricoverato all’ospedale .........................................................................................................................................................

diagnosi ...............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

....................................................................................... prognosi gg. .................................................................................

altre eventuali notizie ...........................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

FAMIGLIARI INFORMATI SI NO (**)

nella persona di .............................................................................................................................................................; (***)

(*) Depennare la voce che non interessa.(**) Barrare l’ipotesi che ricorre.(***) Specificare le modalità e l’eventuale utenza telefonica utilizzata.

Cognome(Surname - Prénom - Familienname)

nato a(place of birth - né(e) à - Geboren in)

Nome(Name - Nom - Name)

residente a(resident in - domiciliée à - Wohnend in)

via(street - rue - Strasse)

n.(No. - n° - Nr.)

sesso(sex - sexe - Geschlecht)

in data(date of birth - le - am)

6. Conducente/Trasportato dal veicolo (*) Pedone/Persona comunque coinvolta (*)

sottoposto a cure mediche da parte di ................................................................................................................................

rifiuta il ricovero SI NO (**)

ricoverato all’ospedale .........................................................................................................................................................

diagnosi ...............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

....................................................................................... prognosi gg. .................................................................................

altre eventuali notizie ...........................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

FAMIGLIARI INFORMATI SI NO (**)

nella persona di .............................................................................................................................................................; (***)

Cognome(Surname - Prénom - Familienname)

nato a(place of birth - né(e) à - Geboren in)

Nome(Name - Nom - Name)

residente a(resident in - domiciliée à - Wohnend in)

via(street - rue - Strasse)

n.(No. - n° - Nr.)

sesso(sex - sexe - Geschlecht)

in data(date of birth - le - am)

INFORTUNATI

5. (Conducente/Trasportato dal veicolo (*) Pedone/Persona comunque coinvolta (*)

sottoposto a cure mediche da parte di ................................................................................................................................

rifiuta il ricovero SI NO (**)

ricoverato all’ospedale .........................................................................................................................................................

diagnosi ...............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

....................................................................................... prognosi gg. .................................................................................

altre eventuali notizie ...........................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

FAMIGLIARI INFORMATI SI NO (**)

nella persona di .............................................................................................................................................................; (***)

(*) Depennare la voce che non interessa.(**) Barrare l’ipotesi che ricorre.(***) Specificare le modalità e l’eventuale utenza telefonica utilizzata.

DESTINAZIONE DEI VEICOLI

VEICOLO A

I RILEVATORI

......................................................................

......................................................................

FIRMA DEL CUSTODE(per accettazione e ricevuta)

......................................................................

Veicolo marciante

È stato ritirato dal conducente?

È stato sottoposto a sequestro penale/amministrativo (**)

Il recupero è stato deciso:

SI NO (*)

SI NO (*)

SI NO (*) in caso affermativo, come da separato atto.

dai Rilevatori dal conducente (*) o da ......................................................................................................................

Il veicolo è stato rimosso da .......................................................................... alle ore .................. del ..................................

e trasportato presso ...............................................................................................................................................................

con affidamento, ex art. 2028 cod.civ., a ...........................................................................................................................

con spese di recupero e custodia a carico del conducente/proprietario. ----//

................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................... ----//

........................................, li .....................................

(*) Barrare l’ipotesi che ricorre.(**) Depennare la voce che non interessa.

VEICOLO B

I RILEVATORI

......................................................................

......................................................................

FIRMA DEL CUSTODE(per accettazione e ricevuta)

......................................................................

Veicolo marciante

È stato ritirato dal conducente?

È stato sottoposto a sequestro penale/amministrativo (**)

Il recupero è stato deciso:

SI NO (*)

SI NO (*)

SI NO (*) in caso affermativo, come da separato atto.

dai Rilevatori dal conducente (*) o da ......................................................................................................................

Il veicolo è stato rimosso da .......................................................................... alle ore .................. del ..................................

e trasportato presso ...............................................................................................................................................................

con affidamento, ex art. 2028 cod.civ., a ...........................................................................................................................

con spese di recupero e custodia a carico del conducente/proprietario. ----//

................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................... ----//

........................................, li .....................................

DESTINAZIONE DEI VEICOLI

(*) Barrare l’ipotesi che ricorre.(**) Depennare la voce che non interessa.

VEICOLO C

I RILEVATORI

......................................................................

......................................................................

FIRMA DEL CUSTODE(per accettazione e ricevuta)

......................................................................

Veicolo marciante

È stato ritirato dal conducente?

È stato sottoposto a sequestro penale/amministrativo (**)

Il recupero è stato deciso:

SI NO (*)

SI NO (*)

SI NO (*) in caso affermativo, come da separato atto.

dai Rilevatori dal conducente (*) o da ......................................................................................................................

Il veicolo è stato rimosso da .......................................................................... alle ore .................. del ..................................

e trasportato presso ...............................................................................................................................................................

con affidamento, ex art. 2028 cod.civ., a ...........................................................................................................................

con spese di recupero e custodia a carico del conducente/proprietario. ----//

................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................... ----//

........................................, li .....................................

VEICOLO D

I RILEVATORI

......................................................................

......................................................................

FIRMA DEL CUSTODE(per accettazione e ricevuta)

......................................................................

Veicolo marciante

È stato ritirato dal conducente?

È stato sottoposto a sequestro penale/amministrativo (**)

Il recupero è stato deciso:

SI NO (*)

SI NO (*)

SI NO (*) in caso affermativo, come da separato atto.

dai Rilevatori dal conducente (*) o da ......................................................................................................................

Il veicolo è stato rimosso da .......................................................................... alle ore .................. del ..................................

e trasportato presso ...............................................................................................................................................................

con affidamento, ex art. 2028 cod.civ., a ...........................................................................................................................

con spese di recupero e custodia a carico del conducente/proprietario. ----//

................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................... ----//

........................................, li .....................................

DINAMICA

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....................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

Alle ore .................... del giorno ................................ i sottoscritti......................................................................

danno atto che durante le operazioni di rilievo dell’incidente hanno rinvenuto/recuperato il seguente

materiale:

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

presumibilmente appartenente a .......................................................................................................................

Alle ore .................... del giorno ................................ i sottoscritti.....................................................................

danno atto di aver restituito a .................................................................................... (*) il seguente materiale:

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

VERBALE DI RINVENIMENTO E RESTITUZIONE

(*) Generalità complete e documento di identificazione.

Alle ore .................... del giorno ................................ i sottoscritti......................................................................

danno atto che durante le operazioni di rilievo dell’incidente hanno rinvenuto/recuperato il seguente

materiale:

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

presumibilmente appartenente a .......................................................................................................................

Alle ore .................... del giorno ................................ i sottoscritti.....................................................................

danno atto di aver restituito a .................................................................................... (*) il seguente materiale:

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

VEICOLO “A”:SDI: veicolo NO SI (*) conducente NO SI (*) passeggeri NO SI (*)

Ha prestato il consenso NO SI (*)

Precursore per alcool: NO SI (*) esito : positivo negativo (*)

Acc.to con etilometro: NO SI (*) Valori: 1a prova .................... ore ...................: 2a prova .................... ore .....................

Precursore per droga NO SI (*) esito : positivo negativo (*)

Esito acc.ti presso struttura sanitaria: .........................................................................................................................................................

Proposte contravvenzionali: ........................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

VEICOLO “B”:SDI: veicolo NO SI (*) conducente NO SI (*) passeggeri NO SI (*)

Ha prestato il consenso NO SI (*)

Precursore per alcool: NO SI (*) esito : positivo negativo (*)

Acc.to con etilometro: NO SI (*) Valori: 1a prova .................... ore ...................: 2a prova .................... ore .....................

Precursore per droga NO SI (*) esito : positivo negativo (*)

Esito acc.ti presso struttura sanitaria: .........................................................................................................................................................

Proposte contravvenzionali: ........................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

VEICOLO “C”:SDI: veicolo NO SI (*) conducente NO SI (*) passeggeri NO SI (*)

Ha prestato il consenso NO SI (*)

Precursore per alcool: NO SI (*) esito : positivo negativo (*)

Acc.to con etilometro: NO SI (*) Valori: 1a prova .................... ore ...................: 2a prova .................... ore .....................

Precursore per droga NO SI (*) esito : positivo negativo (*)

Esito acc.ti presso struttura sanitaria: .........................................................................................................................................................

Proposte contravvenzionali: ........................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

VEICOLO “D”:SDI: veicolo NO SI (*) conducente NO SI (*) passeggeri NO SI (*)

Ha prestato il consenso NO SI (*)

Precursore per alcool: NO SI (*) esito : positivo (*) negativo (*)

Acc.to con etilometro: NO SI (*) Valori: 1a prova .................... ore ...................: 2a prova .................... ore .....................

Precursore per droga NO SI (*) esito : positivo (*) negativo (*)

Esito acc.ti presso struttura sanitaria: .........................................................................................................................................................

Proposte contravvenzionali: ........................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

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ACCERTAMENTI ULTERIORI

(*) Barrare l’ipotesi che ricorre.

VEICOLO “A”:SDI: veicolo NO SI (*) conducente NO SI (*) passeggeri NO SI (*)

Ha prestato il consenso NO SI (*)

Precursore per alcool: NO SI (*) esito : positivo negativo (*)

Acc.to con etilometro: NO SI (*) Valori: 1a prova .................... ore ...................: 2a prova .................... ore .....................

Precursore per droga NO SI (*) esito : positivo negativo (*)

Esito acc.ti presso struttura sanitaria: .........................................................................................................................................................

Proposte contravvenzionali: ........................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

VEICOLO “B”:SDI: veicolo NO SI (*) conducente NO SI (*) passeggeri NO SI (*)

Ha prestato il consenso NO SI (*)

Precursore per alcool: NO SI (*) esito : positivo negativo (*)

Acc.to con etilometro: NO SI (*) Valori: 1a prova .................... ore ...................: 2a prova .................... ore .....................

Precursore per droga NO SI (*) esito : positivo negativo (*)

Esito acc.ti presso struttura sanitaria: .........................................................................................................................................................

Proposte contravvenzionali: ........................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

VEICOLO “C”:SDI: veicolo NO SI (*) conducente NO SI (*) passeggeri NO SI (*)

Ha prestato il consenso NO SI (*)

Precursore per alcool: NO SI (*) esito : positivo negativo (*)

Acc.to con etilometro: NO SI (*) Valori: 1a prova .................... ore ...................: 2a prova .................... ore .....................

Precursore per droga NO SI (*) esito : positivo negativo (*)

Esito acc.ti presso struttura sanitaria: .........................................................................................................................................................

Proposte contravvenzionali: ........................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

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......................................................................................................................................................................................................................

VEICOLO “D”:SDI: veicolo NO SI (*) conducente NO SI (*) passeggeri NO SI (*)

Ha prestato il consenso NO SI (*)

Precursore per alcool: NO SI (*) esito : positivo (*) negativo (*)

Acc.to con etilometro: NO SI (*) Valori: 1a prova .................... ore ...................: 2a prova .................... ore .....................

Precursore per droga NO SI (*) esito : positivo (*) negativo (*)

Esito acc.ti presso struttura sanitaria: .........................................................................................................................................................

Proposte contravvenzionali: ........................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

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AD USO ESCLUSIVO DELL’UFFICIO

VEICOLO A - Infrazioni e segnalazioni contestateArt. ____________________C.D.S. - Verbale n. ____________________________________________ del ____________________Art. ____________________C.D.S. - Verbale n. ____________________________________________ del ____________________Art. ____________________- Verbale n. ____________________________________________ del ____________________

Segnalazione ex art. 80/7 C.d.S. M.C. di ________________________________________ del ____________________Segnalazione ex art. 128 C.d.S. M.C. di ________________________________________ del ____________________Segnalazione ex art. 179/8 bis C.d.S. D.T.L. di ________________________________________ del ____________________Segnalazione ex art. 15 C.d.S. ____________________________ di ________________________ del ____________________Segnalazione U.C.I. di Milano del ______________________ Segnalazione ________________ al __________________________di ___________________________ del _______________

VEICOLO B - Infrazioni e segnalazioni contestateArt. ____________________C.D.S. - Verbale n. ____________________________________________ del ____________________Art. ____________________C.D.S. - Verbale n. ____________________________________________ del ____________________Art. ____________________- Verbale n. ____________________________________________ del ____________________

Segnalazione ex art. 80/7 C.d.S. M.C. di ________________________________________ del ____________________Segnalazione ex art. 128 C.d.S. M.C. di ________________________________________ del ____________________Segnalazione ex art. 179/8 bis C.d.S. D.T.L. di ________________________________________ del ____________________Segnalazione ex art. 15 C.d.S. ____________________________ di ________________________ del ____________________Segnalazione U.C.I. di Milano del ______________________ Segnalazione ________________ al __________________________di ___________________________ del _______________

VEICOLO C - Infrazioni e segnalazioni contestateArt. ____________________C.D.S. - Verbale n. ____________________________________________ del ____________________Art. ____________________C.D.S. - Verbale n. ____________________________________________ del ____________________Art. ____________________- Verbale n. ____________________________________________ del ____________________

Segnalazione ex art. 80/7 C.d.S. M.C. di ________________________________________ del ____________________Segnalazione ex art. 128 C.d.S. M.C. di ________________________________________ del ____________________Segnalazione ex art. 179/8 bis C.d.S. D.T.L. di ________________________________________ del ____________________Segnalazione ex art. 15 C.d.S. ____________________________ di ________________________ del ____________________Segnalazione U.C.I. di Milano del ______________________ Segnalazione ________________ al __________________________di ___________________________ del _______________

VEICOLO D - Infrazioni e segnalazioni contestateArt. ____________________C.D.S. - Verbale n. ____________________________________________ del ____________________Art. ____________________C.D.S. - Verbale n. ____________________________________________ del ____________________Art. ____________________- Verbale n. ____________________________________________ del ____________________

Segnalazione ex art. 80/7 C.d.S. M.C. di ________________________________________ del ____________________Segnalazione ex art. 128 C.d.S. M.C. di ________________________________________ del ____________________Segnalazione ex art. 179/8 bis C.d.S. D.T.L. di ________________________________________ del ____________________Segnalazione ex art. 15 C.d.S. ____________________________ di ________________________ del ____________________Segnalazione U.C.I. di Milano del ______________________ Segnalazione ________________ al __________________________di ___________________________ del _______________

C.N.R./Rel. ex art. 11 d.lgs. 274/00 n. _________________________________________________________________________alla Proc. Rep. c/o Tribunale di ___________________________________________ Ric. U.R.P.A. n. _____________________Segnalazione ex art. 223 C.d.S. all’U.T.G. di ________________________________________ del _______________________

Valutazione finale Dirigente/Comandante Reparto: ..............................................................................................................................

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l u o g o e d a t a

Data archiviazione fascicolo:

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Il Comandante/Dirigentedel Reparto

NOTE AGGIUNTIVE E VARIE

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1. - Localizzazione:

CRITERI PER LA COMPILAZIONEDEL VERBALE DI ACCERTAMENTI URGENTISULLO STATO DEI LUOGHI E SULLE COSE

Indicare la località del sinistro, il comune, la denominazio-ne della strada, specificando se autostrada – strada extraurbana principale –strada extraurbana secondaria – strada urbana di scorrimento – strada urbana diquartiere – strada locale – Indicare se zona a traffico limitato, indicare il Km o ilnumero civico. Nel caso di incrocio, indicare l’altra strada.

2. - Descrizione della strada:

3. - Descrizione del piano viabile e suo adiacenze:

2.1. - Tipo di strada: Descrivere: A) se ad 1 carreggiata: A1) a senso unico dimarcia – A2) a doppio senso con 2 corsie – a 3 corsie con alternanza di sorpas-so – senza alternanza di sorpasso - a 4 o più corsie – con marciapiede – senzamarciapiede; B) se a 2 o più carreggiate separate da: B1) da doppia striscia con-tinua – B2) da spartitraffico rilevato.

3.1. - Indicare tipo di pavimentazione: Pavimento, asfalto, acciottolato, lastricato,con cemento, con buche, con avvallamenti, non pavimentato, sterrato, terra bat-tuta ricoperta con erba, in riparazione con cantiere regolarmente segnalato, inriparazione con cantiere irregolarmente segnalato, con altre anomalie.

3.2. - Indicare lo stato del fondo stradale in relazione alle condizioni atmosferi-che: Asciutto, bagnato, ghiacciato, con neve o sdrucciolevole per ...

3.3. - Descrivere, con le relative misurazioni, Ia sede stradale e le sue adiacenze.

4. - Condizioni meteorologiche e visibilità:4.1. - Specificare le condizioni del tempo: Sereno, pioggia, nebbia, nuvoloso,neve, grandine, vento forte, sole radente.

4.2. - Visibilità: Buona, limitata a m ... per causa nebbia – foschia – fumo – polvere o ...

5. - Traffico: Intenso, normale, scarso. Specificare eventuali variazioni fra ilmomento dell’incidente e l’intervento.

6. - Segnaletica: Descrivere dettagliatamente la segnaletica verticale ed orizzon-tale nonché eventuale segnaletica mobile, specificando a quale direttrice di mar-cia si riferisce. In presenza di impianti semaforici specificare il funzionamento inrelazione ai vari flussi di traffico.

Relativamente all’accaduto:La descrizione deve essere effettuata nel senso di marcia stabilito all’inizio delverbale. Dovranno essere descritte le tracce, le cose ed i veicoli che progressi-vamente si trovano nel tratto interessato dall’incidente.

- Tracce: Sarà necessario precisare l’inizio, la natura, la direzione, l’andamentoed il termine.- Cose: Indicarne l’ubicazione riferita al margine della strada od al centro conrelative misure trasversali.- Veicoli: Il punto d’urto o presupposto tale dovrà essere ricercato e descrittocurando di precisare attraverso quali elementi obiettivi è stato localizzato.

2.2. - Conformazione: Rettilineo – curva – raccordo convesso (dosso) – raccordo concavo – strettoia – pendenza pericolosa – galleria – intersezione stradale segnalata – intersezione regolata con semaforo o vigile – semaforo funzionante a luce gialla intermittente – intersezione non segnalata – rotatoria – passaggio a livello custodito / non custodito – pianeggiante – cavalcavia – viadotto – sottopasso – area di servizio. Indicare variazioni altimetriche in salita e in discesa riferite ai veicoli. Nel caso di incrocio la descrizione deve essere distinta per ciascuna delle strade interessate.

4.3. - Illuminazione: Se trattasi di ore notturne, precisare se esiste o menoilluminazione pubblica, in caso positivo specificare se è sufficiente.