LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG

BỆNH TAY CHÂN MIỆNG

BIẾN CHỨNG NẶNG

BS. Nguyễn Minh Tiến, Taäp theå Khoa Hoài Söùc Tích Cực - Chống Độc

Bệnh viện Nhi đồng 1

NỘI DUNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

KẾT LUẬN

Bệnh TCM

Tổn thương TKTW

RL. Thần kinh thực vật

Suy hô hấp tuần hoàn

TÖÛ VONG

Ph hiện sớm

đúng PĐ

TD sát

*Milrinone

*Gamaglobulin

*Thở máy

*Chống sốc

?

CVVH

Đặt vấn đề

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1.Mục tiêu tổng quát: Đánh giá hiệu quả lọc máu liên tục

trong bệnh tay chân miệng biến chứng nặng

2. Mục tiêu chuyên biệt:

XĐ trị số trung bình cytokin trong máu ở thời điểm t0,

t12, t24 , trong dịch lọc ở thời điểm t12, t24

So sánh tỉ lệ biểu hiện LS, CLS trƣớc sau lọc máu lần 1

XĐ tỉ lệ biến chứng liên quan đến kỹ thuật lọc máu

XĐ tỉ lệ sống còn, số lần lọc máu liên tục

XĐ các yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phƣơng pháp nghiên cứu: tiến cứu mô tả loạt ca

Tiêu chí chọn bệnh:

- BTCM độ 3, 4

- PCR EV/EV71 dƣơng tính

- Có chỉ định lọc máu liên tục

Xét nghiệm:

• Ion đồ, Lactate, khí máu /6 giờ.

• CN thận, gan /12 giờ

• Cytokine máu t0, t12, t24, dịch lọc t12, t24

Đƣờng máu ra

Đƣờng máu về

Dịch thay thế

DD hemosol Màng lọc

Bơm máu 4-6ml/kg/ph

Fraxiparin

Dịch lọc lấy ra

PHƢƠNG PHÁP TIẾN HÀNH

Kỹ thuật lọc máu liên tục

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN TS: 60 trẻ / 8348 (0,7%) trẻ BTCM nhập viện

Đặc điểm Kết quả

Tuổi (tháng) trung bình 25,4 11,9 (4 tháng – 6 tuổi)

≤ 3 tuổi 52 (86,7%)

Giới: Nam/nữ 35 (58,3%) / 25 (41,7%)

Địa phương: TP/tỉnh 15 (25%) / 45 (75%)

Điều trị tuyến trước/tự đến 41 (68,3%) / 19 (31,7%)

Độ 3/4 14 (23,3%) / 46 (76,7%)

Hồng ban tay 93,3% Hồng ban chân 86,7% Loét miệng 48,3%

BIẾN CHỨNG HÔ HẤP

– Ngưng thở 5

– Tím tái 5

– Phù phổi cấp 16

Thở bất thường

– Thở không đều 10

– Thở bụng 1

– Rút lõm ngực 11

– Khò khè 4

– Thở rít TQ 6

Ngày bệnh xuất hiện biến chứng hô hấp 1-5: 85%

Sốc 46 (76,7%)

Ngày bệnh lúc vào sốc 1-5 (2-4: 80,4%)

Cao huyết áp 9 (15%)

Nhịp tim nhanh (>180 l/ph)/do sốt 51 (85%)/15 (25%)

Nhịp nhanh thất/rung thất 6 (10%)

BIẾN CHỨNG TUẦN HOÀN

Bệnh nhân tay chân miệng nặng,

Nhịp Nhanh Thất /Rung Thất

Trẻ N. H. P. N. 3 tuổi, nữ, ngụ tại Củ

chi, chẩn đoán bệnh tay chân miệng

độ 4, N3 biến chứng thần kinh, suy

hô hấp tuần hoàn, rối loạn nhịp tim –

rung thất được điều trị tích cực thở

máy, lọc máu, đo CVP, huyết áp

động mạch xâm lấn, sốc điện, truyền

thuốc chống loạn nhịp.

Trải qua 3 tuần điều trị tích cực, hiện trẻ

bình phục hoàn toàn trong niềm vui của ba

Trẻ Tr. Q. H 21 tháng, nam, ngụ Đồng tháp, 11/12/2011,

Δ B.TCM độ IV, NNT/RT

A previously healthy 3-year-old boy presented with high-grade fever, dyspnoea, alteration of consciousness, tachycardia and shock. A few erythematous macules and papules were seen on his palms and soles. On the 2nd day of admission, he developed another episode of hypotension. he suddenly developed ventricular fibrillation. After cardio-pulmonary resuscitation and defibrillation, his ECG returned to sinus rhythm.

Hôn mê (Glasgow < 10đ) 25 (41,7%)

Run chi/gồng chi 8 (13,3%)

Vả mồ hôi lạnh 52 (86,7%)

Da nổi bông/rối loạn vận mạch 44 (73,3%)

BIẾN CHỨNG THẦN KINH

Đặc điểm Kết quả Biện pháp hỗ trợ hô hấp (thở máy) 60 (100%)

Biện pháp hỗ trợ tuần hoàn (chống sốc) 46 (76,7%)

∑dịch (ml/kg)/t. gian truyền dịch (giờ) 15,6 ± 5,3/1,4 ± 0,5

Vận mạch /liều sử dụng

Dobutamine số ca/liều (mcg/kg/phút) 60 (100%)/12,4 ± 4,7

Adrenaline số ca/liều (mcg/kg/phút) 46 (76,7%)/1,1 ± 0,3

Noradrenaline số ca/liều (mcg/kg/phút) 18 (30%) /1,2 ± 0,4

Mirinone số ca/liều (mcg/kg/phút) 9 (15%) / 0,46 ± 0,05

Can thiệp điều trị ngoài lọc máu liên tục

Thở máy trong bệnh tay chân miệng

* Early intubation is recommended, particularly for children who are restless and agitated due to frequent myoclonic jerks. * Other indicators for intubation include altered sensorium, respiratory abnormalities, persistent tachycardia, poor tissue perfusion, hypoxemia and fluctuating oxygen-saturation levels .Wang SM, Liu CC. Enterovirus 71: epidemiology, pathogenesis and management. Expert Review of Anti-Infective Therapy, 2009, Aug, 7(6):735–742 .WHO 2010, REDI, A Guide to Clinical Management and Public Health Response for Hand, Foot and Mouth Disease (HFMD)p.43

Ức chế hô hấp trong bệnh tay

chân miệng thở máy

Midazolam ± Fentanyl

16

Không gây tăng ALNS

Không gây tụt HA

Không gây tăng tiết đƣờng thở

Phƣơng tiện hồi sức sốc

Biện pháp hỗ trợ thần kinh

An thần chống co giật

Phenobarbital số ca/liều (mg/kg/ngày) 60 (100%) / 20,6 ± 6,7

Diazepam 8 (13,3%)

Chống PN mannitol 20% số ca (%) 9 (15%)

Sử dụng gamaglobuline TTM 60 (100%)

BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÁC

Lọc máu liên tục

Tổng số 60 trường hợp

Thời gian từ lúc CĐ – lọc máu:

2,6 ± 1,3 giờ (1-6)

Chỉ định lọc máu Kết quả

Thở máy + Sốc không đáp ứng điều trị 46 (76,7%)

Thở máy + Sốt cao không đáp ứng hạ sốt 7 (11,7%)

Thở máy + Rối loạn thần kinh thực vật 5 (8,3%)

Thở máy + Tổn thương tim 2 (3,3%)

Chỉ định lọc máu

Đặc điểm Kết quả Phƣơng pháp CVVH 60 Ngày bệnh lúc lọc máu (ngày) Median 4 (3-4: 78,3%)

Thời gian từ lúc có chỉ định - lọc máu trung bình (giờ)

2,6 ± 1,3 (1-6)

Thời gian lọc máu trung bình (giờ) 30,3 ± 8,3

V dịch thay thế (ml/kg/giờ) 41,8 ± 5,5

V dịch lấy ra (ml/kg/giờ) 0

Dịch thay thế Hemosol (HCO3) 60 (100%)

Tốc độ bơm máu ml/kg/phút 5,4 ± 1,5

Fraxiparin 20 (76.9%)

Tấn công (UI/kg) 20,4 ± 1,3

Duy trì (UI/kg/giờ) 13,6 ± 3,4

Catheter 2 nòng 60

Đặc điểm lọc máu đợt đầu

Cơ quan T0 T12 T24 P Nhịp tim (l/p) 196,2 ± 10,5 172,5 ± 18,3 158,8 ± 21,5 < 0.05*

Nhiệt độ (0C) 39,2 ± 0,7 37,4 ± 1,1 37,6 ± 0,2 < 0.05*

Xanh tái 46/60 14/60 8/60 < 0.05**

Da nổi bông 38/60 12/60 5/60 < 0.05**

Glasgow 7,5 ± 0,7 9,2 ± 1,3 10,6 ± 2,1 < 0.05*

AaDO2 140,8 ± 3,3 120,3 ± 12,1 86,6 ± 8,5 < 0.05*

Lactate

(mmol/L)

4,6 ± 2,1 3,2 ± 2,1 2,4 ± 1,8 < 0.05*

ScvO2 (%) 63,8 ± 8,3 72,2 ± 7,8 71,7 ± 4,2 < 0.05*

BE -7,5 ± 3,8 -5,1 ± 3,5 -5,2 ± 3,9 < 0.05*

Lâm sàng và cận lâm sàng trƣớc và sau lọc máu lần đầu

*phép kiểm Paired Samples T Test, **phép kiểm Wilcoxon Signed Ranks Test, ngưỡng ý nghĩa P< 0.05, NS: non-significant

Thay đổi cytokine trong máu

Kinetic changes of cytokines in one representing

EV71-infected patient complicated with PE

012

2436

4860

7284

INF-gamma

TNF-alpha

IL-10

IL-5

IL-4

IL-2IL-13

186.4

86.6

127.9130.2

97.6106.5

132.6

102

9.35.6

149.4

28.1

16.9

4.6

2.3 3.2

7.17.1

7.57.1

103.6

28.1

3.77.1

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Cyt

okin

e le

vel

(pg/

ml)

Time (hrs)

An extensive peripheral and CNS inflammatory response with abnormal IL-10, IL-13, and IFN-

cytokine production and CD4+, CD8+ T, and NK cell depletion appears to be responsible for the

pathogenesis of EV71-associated PE. (Wang SM, et al. JID 2003;188:564)

Đặc điểm Nhóm sống (n = 44)

Nhóm tử vong (n = 12)

P value

Tuổi 26,2 ± 12,3 25,5 ± 10,6 NS* Giới (nam) 25 8 NS** Sốc sâu 31 12 < 0.05** Phù phổi 5 11 <0.05** Glasgow 7,5±0,6 7,3±1,1 NS* pH 7,34 ± 0,08 7,34 ± 0.11 NS* HCO3 17,1 ± 3,8 13,8 ± 6.5 NS* BE -7,2 ± 3,1 -10,2 ± 3,8 NS* Lactate (mmol/L) 3,6 ± 1,7 6,8 ± 2,3 < 0.05* Bạch cầu > 16K/mm3 6 7 < 0.05** Tiểu cầu > 400K/mm3 4 8 < 0.05** Đường huyết > 180mg% 6 6 < 0.05** Troponin I (+) 3 5 NS**

Thời gian CĐ – lọc máu 2,5±1,2 3,6±1,7 NS*

So sánh đặc điểm nhóm sống và tử vong

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Số ca lọc máu liên tục lần 2 5 (8,3%)

Biến chứng: Đông màng lọc 13 (21,7%)

Khí hệ thống 22 (36,7%)

Tụt huyết áp 25 (41,7%)

Hạ thân nhiệt 17 (28,3%)

Hạ Kali máu 26 (43,3%)

Thời gian nằm khoa hồi sức (ngày) 10,2 ± 1,6

Sống 44 (73,3%)

Di chứng lệ thuộc máy 4 (6,7%)

Tử vong 12 (20%)

Tiếp cận mạch máu trung tâm ở trẻ nhỏ < 10kg

LỌC MÁU LIÊN TỤC / BỆNH TCM BiẾN CHỨNG NẶNG

(CVVH-continuous veno-venous hemofiltration)

+ Lấy chất gây viêm TLPT TB

(cytokin: 20-45kD)

+ BN tổn thƣơng cơ quan/ICU:

RL huyết động học

Suy hô hấp cấp, ARDS

RL chuyển hóa

RL toan kiềm Ronco (2002), Bellemo(2001)

CVVH

Áp dụng

ở các bệnh viện tỉnh

BM25 Dialog® Plus

KẾT LUẬN

Cứu sống treû BTCM BC NẶNG

CVVH

CAÙM ÔN QUYÙ ÑOÀNG NGHIEÄP

period from 1977 until October 2005

Some studies have shown that

proinflammatory cytokines (IL-6, TNF-a and

IL-1b) are associated with BE that is

complicated by PE Lin TY, Chang LY, Huang YC, Hsu KH,Chiu CH, Yang KD. Different proinflammatory reactions in fatal and non-fatal enterovirus 71 infections: implications for early recognition and therapy. Acta. Paediatr. 91, 632–635 (2002). Lin TY, Hsia SH, Huang YC, Wu CT, Chang LY. Proinflammatory cytokine reactions in enterovirus 71 infections of the central nervous system. Clin. Infect. Dis.36, 269–274 (2003).

A significant elevation of plasma IL-10,

IL-13 and IFN-g levels are observed in

patients with PE.

Wang SM, Lei HY, Huang KJ et al. Pathogenesis of enterovirus 71 brainstem encephalitis in pediatric patients: the roles of cytokines and cellular immune activation in patients with pulmonary edema. J. Infect. Dis. 188, 564–570 (2003).

The absolute lymphocyte count in

patients with PE did not significantly

differ from those with ANS dysregulation,

but CD4+ and CD8+ T cells and natural

killer cells decreased as the patients

advanced from ANS dysregulation to PE

Wang SM, Lei HY, Huang KJ et al. Pathogenesis of enterovirus 71 brainstem encephalitis in pediatric patients: the roles of cytokines and cellular immune activation in patients with pulmonary edema. J. Infect. Dis. 188, 564–570 (2003).

• The systemic IL-10 increase in patients with PE appears to be triggered by persistent sympathetic activation as a consequence of direct brainstem destruction by the virus.

• IL-13 and IFN-g might contribute to the pathogenesis of PE by increasing pulmonary vascular permeability.

• Plasma levels of IFN-g-induced protein (IP)-10, monocyte chemoattractant protein (MCP)-1, monokine induced by IFN-g (MIG) and IL-8 are significantly higher in patients with PE than those with uncomplicated BE

Wang SM, Lei HY, Yu CK et al. Acute chemokine response in the blood and cerebrospinal fluid of children with enterovirus 71-associated brainstem encephalitis. J. Infect. Dis. 198, 1002–1006 (2008).

The mean CSF concentration of IL-1b

in children with EV71 PE is

significantly higher than in those with

uncomplicated BE.

IL-6 and IFN-g levels are significantly

higher for EV71 PE and ANS

dysregulation than for uncomplicated

BE

Wang SM, Lei HY, Su LY et al. Cerebrospinal fluid cytokines in various severity of enterovirus 71 brainstem encephalitis and echovirus meningitis. Clin. Microbiol. Infect. 13, 677–682 (2007).

Pulmonary edema is the result of increased

pulmonary vascular permeability caused by

a systemic inflammatory response syndrome

produced by the release of cytokines (IL-6,

IL-10, IL-13 and IFN-g) and chemokines (IP-

10, MCP-1, MIG and IL-8).

Both extensive peripheral and CNS

inflammatory responses play important roles

in the pathogenesis of EV71 pulmonary

edema Wang SM, Lei HY, Su LY et al. Cerebrospinal fluid cytokines in various severity of enterovirus 71 brainstem encephalitis and echovirus meningitis. Clin. Microbiol. Infect. 13, 677–682 (2007 Shih-Min Wang, Ching-Chuan Liu. Enterovirus 71: epidemiology, pathogenesis and management, Expert Rev. Anti-infect. Ther. 7(6), 735–742 (2009)

Milrinone, a cyclic nucleotide

phosphodiesterase inhibitor subtype III, has

both inotropic and vasodilator properties.

EV71-associated pulmonary edema patients

treat with milrinone is associated with

decreased sympathetic tachycardia and IL-13

production, and reduced mortality

Wang SM, Lei HY, Huang MC et al. Therapeutic efficacy of milrinone in the management of enterovirus 71-induced pulmonary edema. Pediatr. Pulmonol. 39, 219–223 (2005). Shih-Min Wang, Ching-Chuan Liu. Enterovirus 71: epidemiology, pathogenesis and management, Expert Rev. Anti-infect. Ther. 7(6), 735–742 (2009)

IVIG treatment can alleviate the

production of IL-6 and IL-8 in the early

phase of EV71-associated ANS

dysregulation, and prevent the disease

from further progressing to devastating

complications, PE

Wang SM, Lei HY, Huang MC et al. Modulation of cytokine production by intravenous immunoglobulin in patients with enterovirus 71-associated brainstem encephalitis. J. Clin. Virol. 37, 47–52 (2006).

LỌC MÁU LIÊN TỤC / B.TCM nặng

(CVVH-continuous veno-venous hemofiltration)

+ Laáy chaát gây viêm TLPT TB, vôùi löôïng dòch ít, lieân tuïc (cytokin: 20-45kD) + BN suy ña cô quan /ICU:

RL huyeát ñoäng hoïc Suy hoâ haáp caáp, ARDS Suy thận Ronco (2002), Bellemo(2001)

CVVH

Áp dụng

ở các bệnh viện tỉnh

BM25 Dialog® Plus

Cứu sống treû BTCM nặng

CVVH