Los objetivos que nos planteamos se basan en …servicios.esteve.com/casosclinicos/pluripatologicos2015/mod_down/... · Los resultados de estudios epidemiológicos muestran un efecto

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Los objetivos que nos planteamos se basan en reflexiones sobre los FRCV y la ECV que deben de generar un debate constructivo para analizar la situación actual en el desarrollo de la practica clínica habitual y ver las posibilidades de optimizar mejoras.

MODIFICACION DE ESTILOS DE VIDA. ¿Por qué resulta difícil cambiar el estilo de vida?: El «estilo de vida» se basa normalmente en modelos de comportamiento largamente establecidos. Estos modelos se forjan durante la infancia y la adolescencia por la interacción de factores ambientales y genéticos, y se mantienen o se promueven por el entorno social del individuo en la edad adulta. Consecuentemente, se puede observar diferencias importantes en el comportamiento relativo a la salud entre diferentes individuos y también entre grupos sociales. Además, estos factores reducen la capacidad del individuo para adoptar un estilo de vida sano, al igual que los consejos confusos o complejos de los profesionales de la salud. Una mayor conciencia sobre estos factores facilita la empatía y aumenta la capacidad para ofrecer consejos (simples y explícitos), de modo que facilita los cambios en el comportamiento.

Las intervenciones multimodales del comportamiento están especialmente recomendadas en individuos con riesgo muy elevado y ECV clínicamente manifiesta. Dichas intervenciones incluyen promover un estilo de vida saludable mediante el cambio de comportamiento en aspectos como la nutrición, la práctica de ejercicio y relajación y el manejo del peso, además de programas para dejar de fumar para los fumadores resistentes (Balady GJ, Williams MA, Ades PA, Bittner V, Comoss P, Foody JM, et al. Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee, the Council on Clinical Cardiology; the Councils on Cardiovascular Nursing, Epidemiology and Prevention, and Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation. 2007;115:2675-82). Estas intervenciones ayudan a sobrellevar la enfermedad y mejoran la adherencia al tratamiento, los

esfuerzos para cambiar el comportamiento y los resultados cardiacos (Clark AM, Hartling L, Vandermeer B, McAlister FA. Meta-analysis: secondary prevention programs for patients with coronary artery disease. Ann Intern Med. 2005;143:659-72; Auer R, Gaume J, Rodondi N, Cornuz J, Ghali WA. Efficacy of in-hospital multidimensional interventions of secondary prevention after acute coronary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Circulation. 2008;117:3109-17). Se debe tratar los factores de riesgo psicosociales (estrés, aislamiento social y emociones negativas) que puedan actuar como barreras al cambio de comportamiento, individualmente o en sesiones de grupo.

Hay evidencia de que las intervenciones intensivas y largas pueden llevar a mejores resultados a largo plazo en el cambio de comportamiento y en los resultados somáticos (Artinian NT, Fletcher GF, Mozaffarian D, Kris-Etherton P, Van Horn L, Lichtenstein AH, et al. Interventions to promote physical activity and dietary lifestyle changes for cardiovascular risk factor reduction in adults: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2010;122:406-41). Las personas de nivel socioeconómico bajo, las personas mayores o las mujeres pueden requerir programas individualizados para atender a sus necesidades específicas en lo referente a la información y el apoyo emocional (Dusseldorp E, Van Elderen T, Maes S, Meulman J, Kraaij V. A meta-analysis of psychoeduational programs for coronary heart disease patients. Health Psychol. 1999;18:506-19).

TABAQUISMO: El tabaquismo es una causa establecida de numerosas enfermedades y del 50% de todas las muertes evitables de fumadores, la mitad de las cuales son por ECV. El tabaquismo se asocia a un aumento del riesgo de todos los tipos de ECV: EC, ACV isquémico, EAP y aneurisma abdominal de aorta. Según la estimación del sistema SCORE, el riesgo de eventos CV mortales a 10 años se multiplica por 2 en los fumadores. Sin embargo, mientras que el riesgo relativo de infarto de miocardio en fumadores mayores de 60 años es del doble, el riesgo relativo de los fumadores menores de 50 años es 5 veces más alto que en los no fumadores. (Edwards R. The problem of tobacco smoking. BMJ. 2004;328:217-9).

ALCOHOL: Se consideran colectivos de riesgo a las personas que, por sus condiciones físicas, circunstancias o edad no deben ingerir ningún tipo de bebida alcohólica, pues cualquier cantidad supone un perjuicio. Estos colectivos son: conductores (caso de nuestro paciente), mujeres embarazadas y menores de edad. Tampoco hay que olvidar a aquellas personas que padecen enfermedades que reducen su tolerancia a las bebidas alcohólicas o con trabajos que impliquen un riesgo para sí mismos o para los demás si se desarrollan bajo los efectos del alcohol (caso de nuestro paciente).

Los resultados de estudios epidemiológicos muestran un efecto protector del consumo moderado de alcohol contra la incidencia de ECV. La relación tiene forma de J, lo cual no se explica por las características especiales de los abstemios. En particular, el vino tinto parece tener un efecto favorable, que se podría explicar por el efecto de los polifenoles (especialmente el resveratrol) (Opie LH, Lecour S. The red wine hypothesis: from concepts to protective signalling molecules. Eur Heart J. 2007;28:1683-93). Según los resultados de un metaanálisis, el nivel óptimo de ingesta con respecto a la mortalidad por todas las causas es de 20 g/día los varones y 10 g/día (equivalente una copa) las mujeres. Con respecto a la prevención de las ECV, la ingesta óptima es ligeramente superior. La recomendación es que se limite el consumo de alcohol a un máximo de 1 copa/día las mujeres (10 g de alcohol) y 2 copas/día los varones (20 g de alcohol) para alcanzar el nivel más bajo de riesgo de

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enfermedad crónica (Corrao G, Bagnardi V, Zambon A, La Vecchia C. A meta-analysis of alcohol consumption and the risk of 15 diseases. Prev Med. 2004;38:613-9).

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MENSAJE EN ESTA DIAPOSITIVA: El reconocimiento laboral es una oportunidad inmejorable para evaluar el riesgo/s de los individuos y una oportunidad para realizar educación sanitaria.

¿Por qué este paciente no es consciente de sus riesgos?

¿Por qué no acude a consulta de su Médico de AP?; ¿y si lo hace tras un REC LAB?

¿Es buen cumplidor de tratamiento farmacológico?

El paciente culpabiliza a los sanitarios de que no le han advertido.

Dada la alta prevalencia de los distintos factores de riesgo CV en la población, es necesario priorizar a los pacientes que realmente presentan más riesgo en términos de probabilidad de padecer en el futuro una manifestación de la ECV, con el fin de intensificar en ellos las intervenciones preventivas. Existen bastantes pruebas de que no siempre los recursos se dirigen a las personas de mayor riesgo, sino al contrario, es la población más demandante y más frecuentadora, a menudo la que menos probabilidades tiene de desarrollar ECV en el futuro. La rentabilidad preventiva de las intervenciones sobre el control de los FRCV es claramente mayor conforme mayor es el riesgo de los sujetos. El número necesario de pacientes a tratar (NNT) para evitar un evento es inversamente proporcional al riesgo absoluto. La situación más común en las consultas de Atención Primaria es encontrarnos ante un paciente que presenta al menos un FRCV, pero ninguno de ellos de forma intensa. Es aquí donde vamos a tener ocasión de aplicar el cálculo del Riesgo CV, lo que nos dará una información relevante y sobre todo objetiva, que a menudo nos va a sorprender, ya que muchos pacientes en esta situación tan común, pueden acumular un riesgo CV realmente elevado que puede pasar desapercibido de otro modo. El punto de corte respecto a la edad que suelen marcar las Guías Preventivas suele ser de 40 años, salvo situaciones especiales. Cualquier motivo de consulta, igual que se hace con el resto de Actividades Preventivas en Atención Primaria (detección oportunista) puede ser adecuado para evaluar el riesgo. Los parámetros que necesitamos estarán en general (o deben determinarse con finalidad preventiva) en la historia clínica (tensión arterial, colesterol, hábito tabáquico, edad, sexo, antecedentes familiares de ECV, diabetes…). También la consulta de enfermería es una lugar óptimo para la cuantificación del Riesgo, y esto debe estar introducido en la rutina de la consulta de AP siguiendo las recomendaciones del PAPPS o de la Cartera de Servicios de AP: medición de la TA, peso (IMC), perímetro de cintura, colesterol total, hábito tabáquico, alcohol, etc,

según edad y sexo del sujeto, con una periodicidad definida.

Aten Primaria. 2012;44 Supl 1:3-15; Aten Primaria. 2012;44 Supl 1:16-22

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(1) El IMC se calcula dividiendo el peso en kg. por la talla (en metros) al cuadrado.

• Peso insuficiente < 18,5

• Normopeso 18,5-24,9

• Sobrepeso grado I 25,0-26,9

• Sobrepeso grado II (preobesidad) 27,0-29,9

• Obesidad de tipo I 30,0-34,9

• Obesidad de tipo II 35,0-39,9

• Obesidad de tipo III (mórbida) 40,0-49,9

• Obesidad de tipo IV (extrema) ≥ 50

Adaptado del consenso de SEEDO 2007. Rev Esp Obes 2007; 7-48

(2) Determinación del perímetro de la cintura: Se determina con una cinta métrica flexible, milimetrada, con el sujeto en bipedestación, sin ropa y relajado. Se debe localizar el borde superior de las crestas ilíacas y por encima de ese punto rodear la cintura con la cinta métrica, de manera paralela al suelo, asegurando que la cinta esté ajustada pero sin comprimir la piel. La lectura se realiza al final de una espiración normal. No debe superar los 102 cm. en hombres y 88 en mujeres; cualquier cifra por encima de las citadas indica obesidad abdominal y es un factor de riesgo cardiovascular independiente de la propia HTA.

Consenso de SEEDO 2007. Rev Esp Obes 2007; 7-48

(3) DISPOSITIVOS DE PA VALIDADOS: Desde marzo del 2010, la web de la SEH-LELHA (http://www.seh-lelha.org/) pone a disposición de los profesionales sanitarios y público en general la página web: http://www.seh-lelha.org/SEHAmpa.aspx; desde la que se puede acceder a información sobre aparatos electrónicos para medidas domiciliarias y monitorización ambulatoria de la presión arterial. Aquí se podrá obtener la información más relevante acerca de las características de los aparatos y si están o no validados, y en qué condiciones, para uso clínico. Miembros de la SEH-LELHA, expertos en el tema, son los encargados de revisar la información que aportan las casas comerciales y revisar las diferentes publicaciones para recomendar o no la utilización de los diferentes aparatos y contrastar que la información acerca del aparato electrónico sea real. Es un servicio dinámico, actualizado permanentemente, para que los profesionales sanitarios y el público en general tengan información precisa y adecuada acerca de los diferentes aparatos electrónicos de medida de la presión arterial y puedan elegir para su uso un aparato que reúna todos los requisitos necesarios.

(4) El índice tobillo-brazo: es una herramienta diagnóstica empleada para la evaluación del aporte arterial hacia los miembros inferiores. Compara la presión sistólica de las arterias de los tobillos (tibiales posteriores y pedias) con las arterias braquiales (humerales). Un índice tobillo-brazo anormal está fuertemente vinculado a FRCV.

Actualmente podemos utilizar para screening de población dispositivos oscilométricos, aunque el patrón oro (Gold Standard) es

un equipo de Doppler continuo que cuente con una sonda de 8 a 9 Mhz y al menos un esfigmomanómetro convencional con brazalete de 12 cms de ancho, se prefiere un ancho de brazalete que se acerque al 40% de la circunferencia de la extremidad.

Se sugiere iniciar la exploración localizando las arterias a explorar con la palpación, de no ser posible ubicarlas con los dedos se hará totalmente con el Doppler continuo a menos que estas arterias se encuentren ocluidas en cuyo caso no se obtendrá el sonido de la onda de pulso arterial. Después de aproximarnos a su posición mediante palpación se busca con el Doppler continuo la posición y ángulo que permitan la mejor audición de la onda de pulso. Una vez logrado esto se procederá a tomar la presión sistólica de la arteria mediante el esfigmomanómetro.

Debe tomarse la presión sistólica de ambas arterias humerales y se registrarán para luego usar en nuestra fórmula la mayor de las obtenidas. El paciente debe tener reposo de al menos 5 minutos antes del examen. Se insuflará el brazalete del esfigmomanómetro hasta 20 mmHg por encima de la presión en la que se captó el último ruido arterial audible, luego se desinsufla a una velocidad aproximada de 2 mmHg/segundo hasta que se escuche el primer sonido arterial sostenido, entonces se registrará la presión que corresponderá con la presión arterial sistólica.

Una vez que tengamos la mayor de las presiones sistólicas braquiales vamos de inmediato a evaluar la presión sistólica de las arterias pedias y tibiales posteriores en cada extremidad inferior colocando el brazalete del esfigmomanómetro por encima del tobillo y usando la misma técnica antes expresada de palpación (si es posible) y posterior exploración Doppler de estos vasos. En cada extremidad inferior se usará el valor de la arteria pedia o tibial posterior (una de las dos) que resulte con la presión sistólica más alta. Este valor será el que emplearemos en la fórmula para compararlo con la presión sistólica braquial. Cada extremidad inferior será evaluada individualmente.

La fórmula a emplear para cada extremidad no es más que la que permitirá obtener el cociente entre la presión sistólica más alta obtenida en un tobillo respecto a la presión sistólica braquial de mayor valor: ITB: PAS tibial posterior o pedia/ PAS braquial

Los valores obtenidos corresponderían a las siguientes situaciones clínicas:

0,9 - 1,1 : Valor normal

0,6 - 0,9: Claudicación leve

0,3 - 0,6: Claudicación severa

< 0,3 : Dolor en reposo

Los valores mayores a 1,1 no son un signo saludable, corresponden al hecho de que las arterias de los tobillos se encuentren calcificadas lo que las hace poco compresibles con el esfigmomanómetro siendo necesario aplicar mayor presión con el brazalete elevando falsamente el valor obtenido de la presión sistólica en estos vasos. Se ha visto que valores mayores de 1,3 se asocian a altos niveles de calcio coronario, diabetes y mayores índices de masa corporal.

Los valores de presión sistólica son de utilidad en la evaluación pronóstica de las extremidades inferiores ante la sospecha de un proceso isquémico que comprometa la extremidad: En los pacientes con calcificaciones de las arterias de los tobillos se recomienda usar otro índice, el que compara la presión sistólica del primer dedo del pie en relación a la presión sistólica braquial, este procedimiento se realiza pensando que los vasos del dedo tendrán menor probabilidad de calcificación que las arterias pedias y tibiales posteriores. La medida de la presión sistólica de las arterias del dedo debe hacerse con un sensor de pletismografía en lugar del Doppler continuo y el valor obtenido se conoce como índice dedo-brazo.

Rev Esp Cardiol 2011; 64:186-192; J Wound Ostomy Continence Nurs. 2012;39(2S):S21-S29; CCJM 2012;79:651-661.

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ITB = Índice Tobillo/Brazo

Exceptuando los FR no modificables (sexo y edad), la diabetes y el tabaquismo son los FR más importantes para la EAP.

Se presenta una estrategia de manejo según el resultado del ITB de los pacientes, y cuándo derivar a especializada.

Ver en Bibliografía: ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. European Heart Journal. 2011; 32: 2851-2906.

(5) Al paciente DM2 entre otros objetivos destaca el de detectar alteraciones que catalogan al pie como de "alto riesgo" y exigen determinadas medidas preventivas. Aunque existen sofisticados medios diagnósticos, la gran mayoría de los problemas pueden ser filiados con un conocimiento sobre la patogenia del pie diabético y un buen juicio clínico. Existen datos realmente preocupantes sobre la falta de valoración de los pies en el diabético. Se considera que a un 53% de los diabéticos no se les ha realizado exploración de sus pies en los últimos 6 meses. Un estudio controlado y randomizado demostró que los pacientes cuyos pies eran examinados por sus médicos, tenían menos probabilidad de sufrir lesiones serias que los que no recibían esta atención. Por tanto sorprenden estos porcentajes conociendo que se trata de un examen fácil de realizar, que no ocupa un tiempo excesivo, que se realiza con unos instrumentos baratos, y sobre todo cuando se conocen las dramáticas consecuencias de esta complicación. Los tres componentes que hacen al pie del diabético susceptible de padecer graves lesiones son la neuropatía, la enfermedad vascular periférica y la infección. La clave para llegar a tratar de forma adecuada la lesión del pie diabético es la identificación de los elementos etiopatogénicos que participan en la lesión. Entre un 60-70 % de las lesiones son neuropáticas, un 15-20% isquémicas y un 15-20% mixtas. Por tanto vemos que la neuropatía está presente en un elevado porcentaje de casos y que la isquemia no es siempre el componente predominante. Debemos evitar identificar pie diabético con pie isquémico ya que esto conduce a pesimismo y a pensar que la amputación será inevitable.

Bibliografía: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

Bibliografía: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

El estudio del fondo de ojo es una técnica relativamente sencilla que puede aportar mucha información al médico no sólo sobre enfermedades que pueden afectar únicamente al globo ocular como alteraciones de la retina, del nervio óptico o de los vasos sanguíneos, sino también sobre enfermedades sistémicas que puedan afectar y dañar al polo posterior produciendo pérdida visual importante o incluso ceguera como la diabetes mellitus o la hipertensión arterial entre otras. El estudio permite hacer diagnóstico y seguimiento de estas patologías.

La diabetes y la hipertensión arterial son enfermedades crónicas que producen daños muy importantes especialmente a nivel de la vasculatura (arterias y venas) de la retina del ojo. Estos daños pueden causar pérdida de la visión secundaria a hemorragias dentro del ojo, inflamación de la retina, desprendimiento de la retina, elevación de la presión del ojo (glaucoma) y cataratas. Algunas de estas condiciones como las cataratas son reversibles sin dejar daño visual permanente, sin embargo otras como el desprendimiento de retina y el glaucoma pueden causar pérdida irreparable de la visión. Para evitar esto es necesaria una detección temprana del daño diabético o hipertensivo y consecuentemente un tratamiento precoz y sin retraso en el momento en que sea pertinente. Es recomendable que toda persona que sea portadora de diabetes e hipertensión arterial se realice un control oftalmológico que incluya control del fondo de ojo al menos una vez al año, y aún más frecuente si ya existe daño importante.

FMC Aten Prim. 2007;14:176-86

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ECG: La presencia de HVI confiere un mayor RCV añadido (lesión de órgano diana), y potente predictor de mortalidad CV (estudio Framingham).

Ecocardiograma

En este caso, la presencia de signos de sobrecarga ventricular izquierda en el electrocardiograma sugieren que pueda existir una hipertrofia ventricular izquierda (HVI). El electrocardiograma es una prueba poco sensible pero muy específica para el diagnóstico de HVI y el ecocardiograma es la prueba de referencia para el diagnóstico de esta patología. Además, esta prueba permite evaluar la función ventricular izquierda.

Algunos fármacos pierden su eficacia transcurridas las primeras horas y se estima que más de la mitad de los hipertensos con un control aparente de la PA no están bien controlados en las primeras horas del día, coincidiendo con el periodo de mayor riesgo. En el MAPA observamos una PAS y PAD en el límite durante un periodo 9 horas. Se observa elevación importante en el periodo nocturno y primeras horas de la mañana (toma de medicación 9.30 h). Patrón circadiano Tipo RISER habitual en el paciente DM2. El perfil es de muy alto riesgo por la elevación persistente en las primeras horas de la mañana.

Muy importante reflexionar sobre la durabilidad a lo largo de las 24h de los fármacos antihipertensivos.

Monitorización ambulatoria de la presión arterial

En la práctica clínica existen muchos factores que limitan y dificultan el diagnóstico y seguimiento correcto de los pacientes hipertensos. Entre estos encontramos en primer lugar la gran variabilidad de la PA, ya que ésta se modifica en múltiples circunstancias y situaciones del individuo (actividad física, periodos de descanso, situaciones emocionales, de estrés, temperatura ambiental, etc). Otras limitaciones vienen dadas por la precisión del personal que realiza la medida de la PA. También el hecho de tomar la PA supone una cierta yatrogenia que se puede manifestar como reacción de alerta, fenómeno de bata blanca,... etc.

La monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) presenta una serie de ventajas sobre la toma de PA en consulta, ya que permite realizar múltiples mediciones y proporciona información sobre la PA durante las actividades diarias del sujeto, tanto durante su actividad física, como en los periodos de descanso y sueño (permite conocer el ritmo circadiano de la PA) y además evita la reacción de alerta de la consulta. Otra de las ventajas es que permite obtener información de la frecuencia cardiaca. Los datos de la MAPA nos dan la oportunidad de realizar multitud de análisis, y de correlacionar los valores de PA con las distintas actividades que realiza el sujeto.

La PA tiene un perfil circadiano reproducible, con altos valores al despertar y en la actividad física y mental, valores menores durante el resto del día y en el sueño, e incrementos matutinos de 3 o más horas durante la transición del sueño al despertar. Los valores de la MAPA son usualmente menores que las medidas clínicas; en los individuos hipertensos despiertos los valores que definirían hipertensión son > 135/85 mmHg y durante el sueño > 120/70 mmHg. Diversos estudios han demostrado que la presión arterial ambulatoria:

Tiene una relación más estrecha con la lesión de órganos diana por hipertensión que la PA medida en la consulta.

Predice el riesgo cardiovascular con más precisión que los valores medidos en la consulta, tanto en población general como en pacientes hipertensos.

Determina con más precisión que las mediciones realizadas en la consulta, el alcance de la reducción de la PA inducida por el tratamiento, debido a la ausencia de los efectos de bata blanca y placebo, con mayor posibilidad de reproducir las mediciones en el futuro.

También hay que señalar algunas desventajas o limitaciones que presenta la MAPA. Es una técnica costosa, precisa mayor adiestramiento del paciente, puede interferir en su ritmo de actividad y de descanso, necesidad de mantenimiento del equipo y de entrenamiento del personal para manejarlo, incluso problemas por posible pérdida de datos por fallo del equipo o de cooperación

La MAPA proporciona una medida del porcentaje de medidas de PA que están elevadas, la carga global de presión arterial y la cantidad de descenso durante el sueño. Están descritos 4 patrones que relacionan el descenso porcentual de la PA durante el sueño respecto a la PA durante la vigilia. En la mayoría de las personas, la presión arterial desciende en un 10-20 % durante la noche (patrón descendedor o dipper); en aquellos en los que esta reducción no aparece (patrón no descendedor o no-dipper), se incrementa el riesgo de eventos cardiovasculares. Este patrón no-dipper aparece con mayor frecuencia en algunos pacientes hipertensos.

Deberá realizarse una nueva MAPA si el primer examen proporciona menos del 70 %

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de mediciones válidas. Las decisiones clínicas pueden basarse en valores medios diurnos, nocturnos o de 24 horas, siendo los preferibles estos últimos. La clasificación de un paciente después de realizar una MAPA, con respecto a los valores de PA en consulta, puede tener cuatro condiciones excluyentes: normotenso verdadero, hipertenso mantenido, hipertenso aislado en consulta o hipertenso aislado ambulatorio.

Guias HTA ESH/ESC 2007

Un artículo interesante para ver los factores asociados a los diferentes patrones circadianos por MAPA, y en población española, los podéis encontrar en la Bibliografía: Hypertension. 2009;53:466-472.

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La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) con o sin causa identificada es una entidad frecuente en la práctica clínica diaria. Desde el punto de vista electrocardiográfico puede presentarse con distintos patrones que incluyen desde la normalidad más rigurosa hasta la simulación de entidades clínicas con sus consiguientes implicaciones diagnósticas, terapéuticas y pronosticas.

La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) se considera una lesión de órgano diana en el paciente hipertenso y su presencia incrementa de forma clara el riesgo cardiovascular absoluto, de forma que obliga a iniciar un tratamiento farmacológico, incluso en aquellos sujetos que, por sus cifras de presión, podrían ser tributarios de un manejo más conservador, con cambios en el estilo de vida durante una tiempo más o menos largo. Además de condicionar el pronóstico y el tratamiento, la modificación que dicho tratamiento induce en la masa ventricular izquierda es igualmente un elemento de importancia pronóstica.

La ecocardiografía constituye sin duda el procedimiento más adecuado para valorar la masa ventricular en práctica clínica y, por tanto, la presencia o no de HVI, así como los patrones geométricos de dicha HVI. La correlación de los parámetros obtenidos en la ecocardiografía, si ésta se encuentra en manos expertas, con los obtenidos en estudios necrópsicos son muy buenos. A pesar de que la disponibilidad de la ecocardiografía se ha ido incrementando en muchos ámbitos asistenciales, sigue siendo difícil su planteamiento generalizado a toda la población hipertensa en su estudio basal y, no digamos ya, estudios seriados como guía del tratamiento.

La electrocardiografía es el método más sencillo para la detección y seguimiento y generalmente se han utilizado los indicadores de voltaje (criterios de Cornell o de Sokolov-Lyon) como marcadores de HVI. Ambos criterios tienen una excelente especificidad (si superan los valores establecidos son indicadores seguros de HVI) con cifras de más del 90%, aunque en ambos casos la sensibilidad es muy baja (muchos pacientes que no superan los valores considerados como patológicos tienen en realidad HVI) con cifras inferiores al 15%.

La utilización del producto voltaje por duración (PDV) se basa en el hecho de que el crecimiento de la masa ventricular no sólo incrementa el tamaño del QRS (voltaje) sino que alarga su duración. El PDV se puede aplicar a cualquiera de los criterios de voltaje, aunque el más desarrollado y, por tanto el más estudiado es el PDV de Cornell. La utilización de dicho PDV incrementa la sensibilidad en la detección de HVI hasta casi un 40%, sin que se pierda la elevada especificidad. Obviamente, es un avance moderado que no consigue sustituir a la ecocardiografía, pero puede ayudar a seleccionar los pacientes que requieren (o que no requieren) una ecocardiografía. El PDV de Cornell se ha incluido en la guía clínica de la ESH/ESC como de aplicación universal en la evaluación clínica del paciente hipertenso, fundamentalmente por los resultados del estudio LIFE, donde supuso el criterio de inclusión de más del 70% de los pacientes y donde se demostró una correlación de su valor con el riesgo de los pacientes y de la modificación inducida por el tratamiento y la tasa final de episodios cardiovasculares.

El PDV de Cornell consiste en multiplicar el voltaje obtenido en las derivaciones aVL y V3 (el criterio clásico de voltaje de Cornell) por la duración del complejo QRS. Obviamente, el problema principal radica en el cálculo de la duración del complejo QRS. Cada mm de duración de un ECG realizado a la velocidad normal 25 mm/seg, corresponde a 40 mseg, por lo que es teóricamente posible calcular de forma manual la duración del QRS. No obstante, en muchos casos este cálculo manual es relativamente inexacto, puesto que el QRS no comienza o finaliza al principio de una de las divisiones del papel. Esto debe tenerse en cuenta y buscar algún complejo que se inicie o finalice coincidiendo con alguna de las divisiones del papel, lo que aumentará la exactitud. Afortunadamente, en los últimos años muchos aparatos de ECG incorporan estos cálculos de duración de forma automática, por lo que no sería necesario el cálculo manual.

Cálculo del producto de Cornell: Voltaje de R en aVL sumado al voltaje de S en V3 (en las mujeres hay que añadir 6 mm a esta suma) en mm multiplicado por la duración del QRS en mseg.

Los valores superiores a 2440 mm*mseg se consideran indicativos de HVI.

J Am Coll Cardiol. 1992; 20: 1180-1186; J Am Coll Cardiol. 1995; 25: 417-423

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Ecocardiografia bidimensional, eje paraesternal largo mostrando dilatación de la aorta ascendente (AO) e hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo (VI).

La presencia de hipertrofia ventricular izquierda concéntrica (HVIc) secundaria a sobrecarga de VI crónica se asocia a un incremento de eventos cardiovasculares (insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria o presencia de ACV/AIT). Aunque la progresión de la HVIc hacia una disfunción sistólica de VI es un hecho ya documentado, existen pocos datos sobre la frecuencia con la que sucede este hecho y los factores asociados al mismo. La identificación de este tipo de pacientes y la realización de un seguimiento estrecho podría mejorar su pronóstico.

Am J Cardiol 2011;108:992-6.

Hipertrofia ventricular izquierda detectada por ecocardiograma.

La ecocardiografía ha permitido la estimación no invasiva del tamaño de la cámara cardíaca y de la masa muscular. Como resultado del uso de esta técnica en varios estudios clínicos y epidemiológicos se han establecido criterios anatómicos para definir la HVI.

En el estudio Framingham Heart Study, se consideró que los pacientes presentaban

HVI cuando la masa ventricular izquierda ajustada por peso corporal se encontraba más de 2 desviaciones estándar por encima de la media de la población de referencia. Aplicando estos criterios se determinó que el 16% de los hombres y el 19% de las mujeres en estudio tenían HVI, lo cual excedía claramente la prevalencia del 3% detectada por ECG en la misma población.

El estudio también reveló un aumento importante de la prevalencia de HVI en los ancianos. En los hombres, la prevalencia de HVI se incrementó de menos del 8% en individuos menores de 30 años al 33% en los mayores de 70 años. En las mujeres, se registraron prevalencias del 5% y el 49%, respectivamente.

Los principales factores de riesgo para la HVI detectada por ecocardiografía son la hipertensión y la obesidad. La prevalencia de HVI en las personas más obesas e hipertensas es 17 veces mayor que en las personas más delgadas y de menor presión sanguínea.

En el Framingham Heart Study los individuos con HVI detectada por ECG o ecocardiografía, presentaban mayor riesgo de sufrir arritmias ventriculares. Sin embargo, tras ajustar los datos según la presión sanguínea, edad y otras variables, sólo mantuvo valores significativos la asociación entre la arritmia y la HVI detectada por ecocardiografía.

Los estudios clínicos ya han demostrado que la regresión de la HVI es posible mediante el control de la presión sanguínea y la reducción del peso corporal. Por lo tanto, es probable que las estrategias de prevención primaria y secundaria reduzcan la incidencia de las enfermedades cardiovasculares asociadas a la HVI.

Drugs Supl.5:1-5, 1988

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Ecografía carotídea (realizada en el mismo acto que la ecocardiografía), en la que se observa aumento del GIM (1,47 mm flecha blanca) y una placa cercana al bulbo (flecha amarilla).

¿Qué ES EL GIM?

La estimación del grosor íntimo-medial carotídeo (GIM) es un método que se ha propuesto para la detección de la aterosclerosis subclínica dentro de la estrategia de prevención del riesgo cardiovascular (RCV). Se correlaciona con el grado de aterosclerosis aórtica, de los miembros inferiores y coronaria, y se ha asociado con la HVI. La progresión del GIM en individuos asintomáticos se ha estimado en 0.03 mm/año, y su progreso se acelera por los FRCV.

VALORES GIM

Los valores del GIM dependen de la edad y oscilan entre 0,7-1,5 mm. En cada estudio se debe evaluar el GIM y las placas de ateroma. Las placas se definen cualitativamente como engrosamientos focales superiores a 1,5 mm respecto del GIM adyacente, con protrusión hacia la luz vascular. Pacientes con un GIM ≥0,9 mm tiene una mayor mortalidad cardiovascular que los pacientes con GIM <0,9 mm.

En población general podemos estratificar RCV a los pacientes según el GIM obtenido en:

• Bajo riesgo < 0,8 mm

• Riesgo Intermedio 0,8-0,99 mm

• Alto riesgo ≥ 1 mm

Dónde y cómo se mide:

El GIM se mide desde el borde inicial de la interfase íntima-lumen hasta el borde inicial de la interfase media-adventicia. Para estudios de población la medición debe realizarse a 1 cm del bulbo carotídeo, en una región libre de placa donde el patrón de doble línea se observe.

El GIM es un marcador de RCV que permite ofrecer a individuos con aterosclerosis subclínica no detectada por las tablas actuales de estratificación CV, estrategias de prevención más agresivas.

La técnica es muy fácil de aprender y aporta mucha información en el paciente de alto riesgo, y en el de riesgo intermedio nos ayuda a reclasificar a muchos pacientes que de otra forma no lo haríamos, lo que obliga en estos casos a intensificar el tratamiento.

ECOGRAFÍA CAROTÍDEA

1. Muy accesible, con imágenes de alta calidad.

2. Elevada sensibilidad y especificidad, aunque operador-dependiente.

3. No invasivo

4. Económico, fácilmente disponible.

5. Correlación con factores de riesgo. Valor pronóstico.

6. Seguimiento de terapias de intervención.

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Definiciones de los factores de riesgo cardiovascular, lesión de órgano diana, diabetes y enfermedad clínica asociada, de acuerdo con las guías europeas de hipertensión arterial.

ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187

Objetivos de la estimación del Riesgo.

1. Identificar subgrupos/pacientes de ALTO RIESGO en prevención primaria

2. Dar prioridad en prevención CV a los sujetos de mayor riesgo

3. Conseguir un mayor impacto y eficacia de las intervenciones preventivas

4. Ayudar en la toma de decisiones

5. Aprovechando las actividades preventivas que se realizan en Atención Primaria o en otros Servicios,

desde la consulta médica o de enfermería, y utilizando un método apropiado

¿SE TRATA DE UN PACIENTE EN PREVENCIÓN PRIMARIA O SECUNDARIA?

Las guías actuales reconocen la importancia del manejo del riesgo CV global y el uso de herramientas de predicción del riesgo, creadas para que, de una manera fácil y manejable, cuantifiquen el riesgo CV total y sirvan para identificar a pacientes que requieran un abordaje más agresivo en el manejo de los factores de riesgo.

Son varias las tablas de estratifcación del riesgo que se encuentran disponibles: las tablas europeas SCORE, las tablas Framingham y más específicamente relacionadas con el paciente hipertenso, las tablas de las guías ESH / ESC 2007.

Estratificación del riesgo: ¿qué método usar?. Si bien el sistema de estratificación basadas en el SCORE o Framingham pueden ser útiles como medidas de screening poblacional, cuando hablamos de riesgo individual, y más concretamente del paciente hipertenso, factores pronósticos tales como la obesidad, antecedentes cardiovasculares o lesiones subclínicas como la HVI o la microalbuminuria deben ser considerados. En este sentido, las tablas de las guías europeas ESH / ESC 2007 que contemplan todos estos factores son las más adecuadas en la evaluación individual del riesgo del paciente hipertenso.

ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187

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A pesar de la insistencia de los distintos consensos de la conveniencia de alcanzar los objetivos de control de la presión arterial, diabetes y dislipemia, objetivos que desde 2009 son menos estrictos y exigentes a años anteriores (HTA, DM2, pero no en DLP), en la práctica clínica diaria se observa que estos están lejos de un nivel óptimo (Ver: Estudio EVENTO: Semergen. 2005;31:53-60; Estudio Darios: Rev Esp Cardiol. 2011;64(9):766–773; ESTUDIO MIRVAS Rev Esp Cardiol. 2011;64(3):179–185). Esta situación nos la encontramos tanto en la prevención primaria como, y eso es más grave, en la prevención secundaria.

En esta diapositiva se pretende que se haga una reflexión de que la foto de este tipo de paciente es muy habitual de nuestras consultas, y no le hacemos el caso que deberíamos: ¿INERCIA DIAGNOSTICA?...., y los estudios año a año no recuerdan que no se consiguen los objetivos mínimos de control de los FRCV que serían aconsejables; pero cuando se realiza una intervención agresiva el efecto es espectacular en cuanto a reducción de morbimortalidad.

Vemos la evolución del RCV en este paciente

El impacto de la suspensión del tabaco reduce el riesgo a la mitad en nuestro paciente. Pero además de estos riesgos hay que contar con el sedentarismo, la obesidad central, el consumo etílico (no contemplados en las tablas de riesgo CV, pero presentes y sumatorios, y además tampoco se hace referencia a los factores psicosociales, por tanto y con seguridad su RCV es mayor aún. Aquí entra en escena el concepto edad de Riesgo Vascular.

Edad de riesgo cardiovascular (es muy importante introducir este concepto)

La edad de riesgo de una persona con varios factores de riesgo CV es la edad de una persona con el mismo nivel de riesgo pero con niveles ideales de factores de riesgo. Por lo tanto, una persona de 40 años de edad con alto riesgo puede tener una edad de riesgo ≥ 60 años. La edad de riesgo es una forma intuitiva y sencilla de ilustrar cómo una persona joven con riesgo absoluto bajo y riesgo relativo alto se expone a una reducción de su expectativa de vida si no se adoptan medidas preventivas.

La edad de riesgo puede estimarse visualmente con la tabla SCORE, y la edad de riesgo se calcula en comparación con una persona que tiene niveles ideales de FR, definidos como no ser fumador, tener el colesterol en 4 mmol/l (155 mg/dl) y la PA en 120 mmHg. La última revisión del HeartScore (www.HeartScore.org) incorpora el cálculo automático de la edad de riesgo.

La edad de riesgo es independiente del objetivo CV utilizado; esto resuelve el dilema de si utilizar un sistema de estimación del riesgo basado en la mortalidad CV o en el objetivo, más atractivo pero menos fiable, de los eventos CV totales. La edad de riesgo puede utilizarse en cualquier población independientemente del riesgo basal y de los cambios seculares en la mortalidad y, por lo tanto, evita la necesidad de recalibración. Por el momento, la edad de riesgo se recomienda para explicar el riesgo, especialmente en personas jóvenes con riesgo absoluto bajo pero con riesgo relativo alto. No se recomienda utilizar la edad de riesgo para tomar decisiones sobre el tratamiento.

En el caso que nos ocupa se observa cómo pese al consejo de intervención farmacológica, el riesgo va aumentando, sólo por el mal control y la edad. ¿De quién es la culpa?

Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):937.e1-e66

Paciente con Antecedentes familiares de RCV, pero que no se cuantifican para su riesgo ya que los dos casos son varones mayores de 65 años.

¿Qué hacemos con este paciente?

¿Hasta dónde tenemos que ser agresivos en las indicaciones de MEV y tratamiento?

¿Va a ser un paciente polimedicado?

¿Va a ser cumplidor?

Recordemos que este paciente pese a llevar tratamiento farmacológico ha evolucionado a su libre albedrio.

No podemos permitirnos tener ningún grado de permisividad con él (inercia clínica – terapéutica). Deberemos generar el máximo grado de empatía e ir midiendo muy bien los tiempos, para la obtención del máximo beneficio.

En la diapositiva se expresan los objetivos ideales con su grado de recomendación y nivel de evidencia a conseguir en este paciente (muy alto RCV). Idealmente, el 100% de los pacientes debería alcanzar los objetivos, pero en la práctica lo consigue menos de la mitad.

En relación a los objetivos de PA, la reevaluación de las guías de la ESH (2009) aconsejan acercarse a 130/80 mmHg (IIa A); y en relación a la DM2 intentar conseguir una HB A1c <6,5 (IIa A).

Referencias: BMJ. 1994;309:901-11; Arch Intern Med. 2010;170:600-8.; N Engl J Med. 2010;363: 2611-20; Am J Clin Nutr. 2010;92:1189-96; Diet, Physical Activity and Cardiovascular Disease Prevention in Europe. Bruselas:

European Heart Network; 2011; Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008;15:239-46; N Engl J Med. 2010;363:2211-9: N Engl J Med. 2011;364:719-29; J Hypertens. 2009;27:923-34; Lancet. 1998;352:837-53; N Engl J Med 2008;358: 2560-72; JAMA. 1992;267:70-6; Lancet. 2010;376:1670-81; BMJ. 2009;338:b2376; Lancet. 2005;366:1607-21; N Engl J Med. 2001;345:494-502; BMJ. 2002;324:71-86; Lancet. 2009;373:1849-60.

LA DIETA Y EJERCICIO: La presencia de HTA, obesidad e hiperlipidemia aconsejan una dieta hipocalórica, pobre en sal (<6 g/día) y en grasas (especialmente saturadas), patrón «dieta mediterránea» que ha demostrado, tanto en pacientes obesos como diabéticos, beneficios muy significativos sobre determinados parámetros metabólicos, y permite prevenir la DM. La insuficiencia renal crónica del paciente (grado 3) constituye una indicación de restricción moderada del consumo de proteínas, así como evitar una dieta rica en potasio. Este tipo de dieta, en apariencia compleja, debe ser bien explicada por el personal de enfermería y acompañarse de folletos explicativos. Sin embargo, hay que ser realistas y reconocer que las modificaciones de determinados estilos de vida, entre ellos la dieta, son difíciles de asumir por los pacientes, sobre todo la dieta hipocalórica. Este paciente presenta una obesidad grado II. Algunos de los ensayos clínicos en los que se basan dichas recomendaciones han sido llevados a cabo con la colaboración de personal especialmente formado (como dietistas) y motivado, mediante la organización de sesiones grupales e individuales periódicas. Esta situación, por desgracia, no es habitual en las consultas de atención primaria. Pero ello no es óbice para su aplicación práctica aunque sea difícil.

Además es muy importante su diabetes por lo que no se debe de olvidar un programa de educación diabetológica que podría dividirse en cuatros bloques educativos:

a) Conceptos generales: páncreas, insulina, diabetes, tipos de enfermedad.

b) Bases del tratamiento: alimentación, ejercicio, antidiabéticos.

c) Autocontrol: auto-análisis, adaptación al tratamiento, situaciones especiales.

d) Complicaciones a corto y a largo plazo.

Por otra parte, dentro de este apartado de estilos de vida, debe insistirse especialmente en la práctica regular de ejercicio físico aeróbico, como caminar durante 1 hora 4-5 días por semana, algo que está al alcance de la mayoría de los pacientes.

HIPERTENSION: Las recomendaciones generales sobre el objetivo de control tensional en pacientes como éste (muy alto RCV) y con enfermedad renal aconsejan unas cifras inferiores a 130/80 mmHg. Más aún, en pacientes con proteinuria superior a 1 g/día, algunos autores recomiendan una reducción más marcada de la presión arterial, por debajo de 125/75 mmHg. Recientemente, la Sociedad Europea de Hipertensión ha moderado su recomendación de control tensional en pacientes de alto RCV, aconsejando un control cercano a 130/80 mmHg, si bien no se hace una mención específica de los pacientes con enfermedad renal, que quedan englobados en los pacientes de elevado riesgo cardiovascular. Esta revisión de los objetivos es concordante con los resultados de algunos estudios recientes, como la extensión de estudio AASKD (African American Study in Kidney Disease) y los datos de estudio ACCORD, en el que un objetivo de control <120/80mmHg no se acompañaba de un beneficio sobre la función renal. No obstante, los resultados del estudio ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) sostienen el beneficio de un objetivo tensional estricto en pacientes nefrópatas. Igualmente, aquellos pacientes con enfermedad renal y proteinuria pueden verse beneficiados de una mayor reducción de la presión arterial. Las guías de la National Kidney Foundation siguen recomendando un objetivo de control tensional por debajo de 130/80 mmHg en presencia de insuficiencia renal. En la última edición de las guías KDIGO sobre Evaluación y Manejo de la ERC, se recomienda un objetivo de control tensional general <140/90 mmHg si el cociente albúmina/creatinina es <30 mg/g. Si dicho cociente es >30mg/g, se sugiere un objetivo más estricto <130/80 mmHg. Existe una gran uniformidad en el mensaje de la necesidad de utilizar fármacos que bloqueen el sistema renina angiotensina, bien mediante inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECAs) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA), debido a sus efectos nefroprotectores adicionales. El tratamiento combinado debe

considerarse la norma en el paciente con ERC, ya que la propia ERC se asocia con una mayor resistencia al tratamiento antihipertensivo. Dicho tratamiento combinado es de primera elección cuando hay un RCV, es decir, en individuos en los que la presión arterial está muy por encima del umbral de hipertensión (p. ej., más de 20 mmHg de valor sistólico o 10 mmHg del diastólico), o cuando grados más leves de elevación de la presión arterial se asocian a múltiples factores de riesgo, lesiones subclínicas de órganos, DM, ERC o ECV asociada. En todas estas circunstancias, es necesario obtener una reducción importante de la presión arterial, lo cual es difícil de conseguir con monoterapia. No obstante, debe resaltarse que las combinaciones de dos fármacos no son siempre capaces de controlar la presión arterial y puede ser necesario el uso de 3 o más fármacos en diversos pacientes de alto riesgo, en especial los que presenten ERC, DM u otros tipos de HTA complicada o resistente.

En nuestro caso se optó por una triple combinación, 2 fármacos dosis fija por la mañana (pero con mayor duración de efecto) y asociando un calcioantagonista por la noche.

Vascular Health and Risk Management 2011:7 701–708

DISLIPEMIA: El tratamiento de la dislipemia del diabético o el paciente con insuficiencia renal, en especial con estatinas, tiene beneficios incuestionables. Los objetivos de control del colesterol-LDL recomendados en pacientes con DM2 y nefropatía son muy estrictos. En el caso aquí presentado, los niveles de colesterol-LDL, colesterol- HDL y triglicéridos, a pesar del tratamiento con una estatina, son altos. Por ello, la dislipemia de la paciente debe tratarse con dosis más elevadas de estatinas más potentes y, si las medidas dietéticas no son suficientes y los niveles de triglicéridos se mantiene elevados, podría estar indicado utilizar un fibrato.

En la ERC son preferibles aquellas estatinas con menor excreción renal (atorvastatina, fluvastatina y pitavastatina). La ERC al igual que la edad avanzada, el sexo femenino, IMC bajo, disfunción hepática, consumo de alcohol, enfermedades sistémicas e hipotiroidismo, aumentan el riesgo de efectos secundarios, que por otro lado no son frecuentes.

Las estatinas metabolizadas vía CYP3A4 (Atorvastatina, lovastatina, simvastatina) o CYP2C9 (rosuvastatina) pueden aumentar los efectos secundarios por potenciar las interacciones farmacológicas, cuando se administran con determinados fármacos inductores o inhibidores.

En nuestro caso se optó por la dosis máxima de Pitavastatina: Entre las consideraciones que se tuvieron en cuenta fueron el tipo de paciente (HTA-DM-OBESIDAD-TABAQUISMO-SIND. METABOLICO), polimediación, las evidencias en la consecución de objetivos de HDL-c, su no afectación al control glucémico ni metabólico de la DM2, mejora en la función renal (nefropatía diabética), y las evidencias en el SCA.

(Evidencias Bibliográficas: Jpn Pharmacol Ther 2011; 39:789-803; J Lipid Res 2010,51; 1546-1553; J Atheroscler Thromb 2009;16:297-8; Lancet 2010; 375: 2073-2081; Circ J 2010;74:165-174; Nat Rev Cardiol 2011;8:131-139).

DIABETES: La hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) es el parámetro de referencia para valorar el control metabólico. A partir de las evidencias que disponemos hoy día hay consenso en que para la mayoría de los pacientes con DM de poco tiempo de evolución y sin ninguna condición que les disminuya la expectativa de vida el objetivo debe ser HbA1c < 7%. Por el contrario para los pacientes con DM de larga evolución con historia previa de mal control glucémico o con una condición que les disminuya las expectativas de vida se debe individualizar el objetivo de control evitando las estrategias terapéuticas que supongan un incremento no aceptable del riesgo de hipoglucemia.

Antidiabéticos orales

La creciente disponibilidad de fármacos antidiabéticos, con distintas indicaciones y requerimientos de ajustes de dosis en función del grado de ERC, obliga a una revisión exhaustiva de los diferentes grupos farmacológicos.

Secretagogos: Las sulfonilureas (SU) no son el fármaco de primera elección en la ERC, su administración en estos pacientes precisa una valoración muy precisa de la dosis y de la vía de eliminación.

Glitazonas: Las glitazonas tienen un metabolismo hepático, excretándose menos del 2% por la orina, en consecuencia no hay acumulación metabolitos activos en la ERC y la farmacocinética de la pioglitazona no se ve afectada por la hemodiálisis. Sin embargo, dado que su uso aumenta el riesgo de edema, insuficiencia cardiaca especialmente entre los pacientes tratados con insulina y de osteoporosis, en mujeres postmenopáusicas, su uso es limitado en estos pacientes y contraindicado en pacientes con FG <30 ml/min/1,73m2.

Inhibidores de α-glucosidasa: Tanto la acarbosa como el miglitol como sus metabolitos se acumulan en la ERC, por lo que aunque no se ha documentado que aumenten el riesgo de hipoglucemia su uso no está recomendado.

Metformina: Se elimina principalmente por la orina sin metabolizarse, por eso los pacientes con deterioro de la función renal son más susceptibles a su acumulación y a la acidosis láctica. Dado que la metformina se excreta por el riñón, los niveles de creatinina sérica deberían determinarse antes de iniciar el tratamiento y posteriormente de forma periódica. Según la ficha técnica del fármaco, en pacientes con FG <60 ml/min/1,73m2 no hay contraindicación para el uso de metformina y se aconseja monitorizar la función renal anualmente. No obstante, la experiencia en la utilización de metformina en pacientes con ERC ha aumentado progresivamente. De hecho, en pacientes con FG en entre 45 y 60 ml/min/1,73m2, se aconseja monitorizar la función renal cada 3-6 meses. En presencia de un FG entre 30 y 45 ml/min/1,73m2, se aconseja una reducción de la dosis de metformina del 50%, monitorizar la función renal cada 3 meses y no iniciar nuevos tratamientos. Con un FG inferior a 30 ml/min/1,73m2 la metformina no debe utilizarse. Debe tenerse precaución especial en situaciones en las que puede alterarse la función renal, por ejemplo cuando se inicia un tratamiento antihipertensivo con diurético, cuando se inicia un tratamiento con AINES, o cuando existe riesgo de deshidratación situación más probable en personas con deterioro cognitivo.

Inhibidores de la DPP4: Con un FG por encima de 50 ml/min/1,73m2 ninguna gliptina precisa ajuste. Sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina precisan ajuste de dosis cuando el FG es menor de 50 ml/min/1,73m2.

Sitagliptina se debe usar a dosis de 50 mg y 25 mg cuando el FG está entre 50 y 30 ml/min/1,73m2 y por debajo de 30 ml/min/1,73m2 respectivamente.

Vildagliptina se debe usar a dosis de 50 mg por debajo de 50 ml/min/1,73m2 incluida la ERC terminal que precise diálisis.

Saxagliptina se debe usar a dosis de 2, 5 mg en los pacientes con FG inferior a 50 ml/min/1,73m2 y no tienen indicación de uso en pacientes con ERC terminal o diálisis.

Linagliptina no precisa ajuste de dosis en todos los estadios de la ERC.

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Análogos de GLP-1: Los análogos de GLP-1 incrementan la secreción de insulina glucosa-dependiente por la célula beta, de manera que dejan de estimular su liberación en cuanto la glucemia se normaliza. Además también actúan inhibiendo la secreción de glucagón por las células alfa pancreáticas. Poseen otros efectos que también son de utilidad como son el enlentecimiento del vaciado gástrico y la disminución del apetito. Reducen la glucemia de una manera eficaz con escasas o nulas hipoglucemias y produciendo además pérdida de peso, por lo que es una alternativa útil en pacientes obesos (IMC >35 kg/m2). No es necesario un ajuste de la dosis de exenatida ni liraglutida en pacientes con ERC leve (FG> 60 ml/min/1,73m2). En pacientes con FG entre 30-60 ml/min/1,73m2, puede administrarse exenatida con una reducción del 50% de la dosis.

Dado que el paciente lo único que no quería es que se le pinchase, se optó por retirar la SU, y plantear tratamiento con un iDPP-IV + Metformina, entre otras razones: porque disminuye de forma efectiva la glucemia, no produce hipoglucemias, no produce aumento de peso, combina efectos de mejoría de sensibilidad y de la secreción de insulina, y porque Vildagliptina en combinación con Metformina, ayuda a minimizar los efectos secundarios de ésta (Diabetes Care 2007;30;890-5); …y todo ello con la insistencia de que debe aplicarse en el cumplimiento estricto de las MEV, realizando muy bien los deberes que se le indican: perder peso, reducir la sal, ejercicio físico, suspender tabaco y cumplir el tratamiento farmacológico.

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Una interacción positiva y cordial es una poderosa herramienta para potenciar la capacidad de un individuo para sobrellevar la enfermedad y mantener el estilo de vida y la medicación recomendados. El apoyo social proporcionado por los profesionales de la salud puede ayudar a las personas a mantener hábitos saludables y seguir los consejos médicos. Es especialmente importante explorar la experiencia individual del paciente, sus pensamientos y preocupaciones, sus conocimientos y las condiciones de su vida diaria. Los consejos individualizados son una buena base para motivar al paciente y conseguir su compromiso. En la medida de lo posible, las decisiones deben ser compartidas entre el profesional médico y el paciente (incluidos su cónyuge y su familia) para lograr la implicación activa del individuo y su familia en los cambios del estilo de vida y la adherencia a la medicación. El uso de los principios de comunicación expresados en la diapositiva facilitará el tratamiento y la prevención de la ECV.

Epidemiología del infarto de miocardio con elevación del segmento ST

La enfermedad coronaria (EC) es la causa individual más frecuente de muerte en todos los países del mundo. Más de 7 millones

de personas mueren cada año como consecuencia de la cardiopatía isquémica, lo que corresponde a un 12,8% de todas las

muertes. Uno de cada 6 varones y una de cada 7 mujeres en Europa morirán de infarto de miocardio. La incidencia de

ingresos hospitalarios por IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST) varía entre los países que pertenecen a la ESC. El

registro más exhaustivo de IAMCEST es probablemente el que se ha realizado en Suecia, donde la incidencia de IAMCEST es

de 66/100.000/año. Se han recogido datos similares en la República Checa, Bélgica y Estados Unidos: las tasas de incidencia

de IAMCEST (por 100.000) disminuyeron entre 1997 y 2005 de 121 a 77, mientras que las tasas de incidencia de IAM sin

elevación del segmento ST aumentaron ligeramente de 126 a 132. Por lo tanto, la incidencia de IAMCEST parece ir

declinando, mientras que hay un aumento concomitante en la incidencia de IAM sin elevación del segmento ST. La

mortalidad del IAMCEST está influenciada por muchos factores, entre ellos: la edad, la clase Killip, el retraso en la

aplicación del tratamiento, el tipo de tratamiento, la historia previa de infarto de miocardio, la diabetes mellitus, la

insuficiencia renal, el número de arterias coronarias afectadas, la fracción de eyección y el tratamiento. La mortalidad

hospitalaria de pacientes con IAMCEST no seleccionados en los registros nacionales de los países de la ESC varía entre el 6 y

el 14%. Diversos estudios recientes han subrayado un descenso en la mortalidad aguda y a largo plazo después de un

IAMCEST, en paralelo con un aumento de la terapia de reperfusión, intervención coronaria percutánea (ICP) primaria,

tratamiento antitrombótico moderno y tratamientos de prevención secundaria. A pesar de esto, la mortalidad sigue siendo

importante, con aproximadamente un 12% de mortalidad en 6 meses y con tasas más elevadas en pacientes de mayor

riesgo, lo que justifica los esfuerzos continuos por mejorar la calidad de la atención, la adherencia a las guías y la

investigación.

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Médicos de cabecera e IAM

En algunos países, los médicos de AP desempeñan un papel fundamental en la atención precoz del IAM y, a menudo, son los

primeros a los que acude el paciente. Si los médicos de cabecera responden rápidamente pueden ser muy efectivos, ya que

suelen conocer al paciente y pueden realizar e interpretar el ECG. La primera tarea después del diagnóstico ECG es alertar

al servicio de urgencias. Pero también pueden administrar opiáceos y fármacos antitrombóticos y pueden realizar una

desfibrilación cuando sea necesario. En la mayoría de casos, sin embargo, la consulta con un médico de cabecera —en

lugar de llamar directamente al servicio de urgencias— aumenta el retraso prehospitalario. Por lo tanto, en general, se

debe instruir al público para llamar al servicio de urgencias, antes que al médico de atención primaria, cuando haya

síntomas que indiquen un infarto de miocardio.

Actualmente en algunas CCAA de nuestro país se ha puesto en marcha el Código Infarto.

Rev Esp Cardiol.2013; 66 :53.e1-e46 - Vol. 66 Núm.01 DOI: 10.1016/j.recesp.2012.10.014

FEVI=fracción de eyección ventricular izquierda

Duración del ingreso hospitalario

La duración óptima del ingreso en la unidad coronaria y en el hospital debe establecerse en cada caso particular, considerando la situación médica y social del paciente y el estado premórbido de su salud. A lo largo de los años se ha producido una reducción progresiva de la duración del ingreso después de un infarto de miocardio —sobre todo después de la angioplastia primaria efectiva (nuestro caso)— sin que haya aumentado la mortalidad subsiguiente, lo que sugiere que el alta temprana no se asocia a una mortalidad tardía. Además, el estudio PAMI-II ha demostrado que a los pacientes de bajo riesgo y angioplastia primaria efectiva se les puede dar el alta de forma segura en el día 3 sin realizar pruebas no invasivas. No obstante, un ingreso hospitalario corto implica poco tiempo para instruir adecuadamente al paciente y aumentar las dosis de los tratamientos de prevención secundaria. Por lo tanto se debe ofrecer a estos pacientes la posibilidad de acudir a la consulta de un cardiólogo o un médico de atención primaria después del alta, y la opción de realizar un programa formal de rehabilitación, ya sea en el hospital o de forma ambulatoria.

Intervenciones sobre el estilo de vida y control de los factores de riesgo

Algunas intervenciones clave sobre el estilo de vida son el abandono del hábito

tabáquico, el control estricto de la presión arterial, los consejos sobre la dieta y sobre el control del peso corporal, y animar a practicar actividad física. Las recomendaciones detalladas se encuentran disponibles en las guías de la ESC sobre prevención. A pesar de que el manejo a largo plazo de este gran grupo de pacientes será responsabilidad del médico de cabecera, estas intervenciones tendrán una mayor probabilidad de ponerse en práctica si se inician durante el ingreso hospitalario. Además, los beneficios y la importancia de los cambios en el estilo de vida se deben explicar y proponer al paciente —que es la pieza clave del éxito de esta estrategia— antes del alta. Sin embargo hay que tener en cuenta que los hábitos de vida no son fáciles de cambiar, y que la puesta en práctica y seguimiento de estos cambios se deben llevar a cabo a largo plazo. Por todo ello, es fundamental que haya una colaboración estrecha entre el cardiólogo y el médico de cabecera, personal de enfermería especializado en rehabilitación, farmacéuticos, dietistas y fisioterapeutas.

Rev Esp Cardiol.2013; 66 :53.e1-e46 - Vol. 66 Núm.01 DOI: 10.1016/j.recesp.2012.10.014

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En nuestro paciente, en el cateterismo se observa una obstrucción completa de la CD (IAMCEST) y el bloqueo se solucionó ya que era por isquemia; y además la hipotensión (afectación del VD). Todo ello explica la obnubilación del paciente.

Cateterismo urgente: Enfermedad de dos vasos con oclusión de CX-2 y CD-2. Se realizó angioplastia primaria sobre la CD (diapositiva) con implantación de stent convencional (no farmacológico). En un segundo tiempo se intenta ICP a CX-2 que no se logra (comportamiento de oclusión crónica). Signos de IC, pero sin complicaciones.

En esta diapositiva trata de que se genere debate sobre cada una de las cuestiones y se reflexione para que otros pacientes que podamos tener en la consulta y en estadios más precoces nos pongamos las pilas y actuemos cuando antes: “el tiempo es corazón –cerebro-….”

Entre las cuestiones a debatir: Dado que casi el 90% de AP trabaja con Hª Clínica Informatizada, ¿sería adecuado generar alertas que nos avisaran en estos pacientes (…y hacerles caso), incluyendo a todos aquellos en los que no hay consecución de objetivos?.

La detección precoz permite el tratamiento temprano y la no progresión de la lesión en el continuo cardiovascular y por tanto la reducción de la morbimortalidad CV.

En esta dispositiva se tiene que reflexionar sobre cuanto antes lo hagas mejor para tu paciente. Por otra parte, es importante reflexionar que AP tiene implicación con el paciente en cualquier momento evolutivo de nuestro paciente en el continuo CV.

Aquí se intentará reflexionar sobre temas como:

1.- La presión asistencial, ¿pero nos justifica?

2.- Si el paciente no acaba de entender el mensaje que le damos, ¿qué haces?

3.- ¿Nos conformamos muchas veces, miramos hacia otro lado y le decimos a ver dentro de 3 meses cómo va y decidimos?.

4.- ¿Somos mucho, poco o nada rigurosos a la hora de adoptar medidas según las guías?

5.- ¿De qué dispositivos de diagnóstico dispones en tu centro de salud?

6.- Si dispusieras de MAPA, Ecografía vascular, retinografía no midriática, ¿la utilizarías, te formarías en ello?.

En esta dispositiva hay que reflexionar sobre los diferentes niveles de responsabilidad. El impacto de la adecuada decisión clínica, la aplicación y el momento en que se aplica, y de las diferentes condiciones de nuestro paciente; en función de todo ello deberemos plantear la mejor estrategia.

Ser agresivos desde un primer momento: ¿Ahorrará costes?,…, pese a que optemos por fármacos +/- caros. El debate está servido.

Analizar el riesgo “como un hábito para la reflexión” es muy importante para evitarlo. Siempre deberemos plantearnos el riesgo en cuanto a su magnitud, trascendencia y capacidad de evitarlo.

Una causa raíz o causa origen es aquella que si es eliminada se podría prevenir o disminuir la probabilidad de recurrencia de un EA. Sin embargo, puede existir otra causa más inmediata o próxima, fácil de identificar, que guarda una relación más directa con el EA. Puede ser un error humano, por ejemplo, pero la causa origen podría ser que la persona que cometió el error estuviera muy cansada por la sobrecarga asistencial, que no estuviera lo suficientemente entrenada para la realización de la técnica, que la orden para el tratamiento o el diagnóstico fuera incorrecta o no fuera inteligible, etc. Frecuentemente, en la atención sanitaria, una única causa no es suficiente para producir un incidente o un EA; es común la combinación de varias circunstancias o factores que lo desencadenan.

El ACR es un proceso secuencial de preguntas que provee un método estructurado para que las personas reconozcan y discutan la realización de tareas en una organización, así como su cultura organizativa. Se emplea, generalmente, para descubrir errores latentes subyacentes en un suceso centinela. Provee un marco estructurado y enfocado en el proceso. En el ámbito general de la calidad, el análisis causal es una de las etapas más importantes en el conocido ciclo de calidad. Para llevar a cabo este análisis se precisa la participación de personas involucradas en el proceso objeto de estudio. Tanto los círculos de calidad como los equipos de mejora de procesos continúan utilizando la lógica del Proceso de Calidad Asistencial. Dentro del análisis causal, la herramienta más empleada es el

diagrama causa-efecto de Ishikawa. La aplicación de esta práctica técnica permite establecer hipótesis acerca del origen del problema en cuestión, agrupándolas en los diversos factores que están presentes en el proceso, tales como profesionales, equipamiento, organización, externos, materiales, etc. Esta técnica es de ayuda para la aproximación al conocimiento de las causas reales de los problemas, y requiere una confirmación de las hipótesis obtenidas, siempre que sea posible, para la posterior implantación de medidas de mejora orientadas a la prevención. Como veremos más adelante, es utilizada igualmente como una de las herramientas útiles para el análisis de las causas raíz ante la observación de un suceso centinela.

Rev Calidad Asistencial. 2005;20(2):71-8

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En esta diapositiva se anotan todas aquellas cuestiones relacionadas con el caso que se investiga. Muy importante, el análisis de los casos debe realizarse siempre en grupo.

Otra forma de presentación muy visual es analizar causas en cuanto a su temporalidad.

Muy importante, el análisis de los casos debe realizarse siempre en grupo.

Otra forma de presentación muy visual es analizar causas en cuanto a su situación en 1992. ¿Qué peso tiene cada uno de los indicadores señalados?


Otra forma de presentación muy visual es analizar causas en cuanto a su situación en 2004.

¿Qué peso tiene cada uno de los indicadores señalados?


Conocimiento, sensatez y perseverancia son, quizá, los mejores aliados que tiene un profesional para contribuir a la seguridad del paciente.

En los últimos años se ha incrementado notablemente la evidencia disponible en las áreas de prevención, diagnóstico, tratamiento, cuidados y organización de la actividad asistencial. Ello permite que hoy tengamos conocimiento suficiente sobre prácticas clínicas, normativas y guías clínicas basadas en la evidencia que aportan valor a la seguridad del paciente.

Sin embargo, la competencia profesional requiere algo más que conocimiento, precisa de saber hacer y ganas de aplicarlo.

La finalidad de lo analizado es doble: por un lado, abordar prácticas clínicas que han mostrado suficientes pruebas o evidencias de que mejoran la seguridad del paciente; y por otro, dar a conocer dos estrategias que pueden contribuir a que dichas evidencias lleguen a la práctica: las alertas y los objetivos establecidos por diversas organizaciones e instituciones.

El contenido de la diapositiva es para generar debate y propuestas. Los errores que cometemos y/o reconocemos deberían ser siempre un recurso importantísimo en nuestra formación.

En el paciente con RCV, hay que aprovechar cualquier oportunidad que se nos presente, comentar con el paciente nuestra opinión como gestores de su salud, y consensuar objetivos razonables con él. Las decisiones siempre compartidas, es la única forma de que el paciente vaya haciendo bien sus deberes, aunque nosotros, como en todo, deberemos de dar ejemplo.

Debemos generarnos el hábito de estratificar a nuestros pacientes. Hay que utilizar las tablas de riesgo (Score, o la que nos sintamos más cómodos). Además las tablas que utilizan códigos de colores como Score – Framingham – Regicor - ….son muy visuales para que el paciente entienda rápidamente los beneficios de dejar de fumar, reducir cifras de PA, de LDL, etc…

Pero,…, pese a las tablas, hay factores que no están contemplados en ellas y que su presencia hace que el riesgo del paciente en cuestión sea aún superior al reflejado.

La diapositiva esquematiza las consideraciones que se deben tener en cuenta a la hora de seleccionar la estrategia farmacológica más apropiada en un paciente determinado; además de la eficacia antihipertensiva y el perfil de efectos adversos de los fármacos, se debe considerar características directamente relacionadas con el paciente y propiedades específicas de los fármacos.

La prevención primaria farmacológica de la HTA y la dislipemia debe acompañarse de cambios en el estilo de vida e integrarse en el conjunto de iniciativas terapéuticas destinadas a reducir el RCV general de la población. Las intervenciones, en línea con las actuales recomendaciones de las guías de práctica clínica, deben ajustarse al riesgo basal de los pacientes con objetivos de control que difieren en relación con dicho riesgo. Diversos estudios han señalado la potenciación recíproca de la eficacia del tratamiento farmacológico de la HTA y la dislipemia. Los datos recientes de analizar la evolución de marcadores de daño orgánico subclínico (hipertrofia ventricular izquierda y espesor de íntima-media carotídea) en diabéticos son un buen ejemplo de la necesidad de intervención multifactorial en relación con el riesgo (JAMA. 2008;299:1678-89).

FEVI=fracción de eyección ventricular izquierda

La estrategia para la cronicidad plantea como uno de sus puntos importantes el del paciente experto y activo.

La última reflexión sería en relación a los costes que ha supuesto este paciente en caso de haber podido evitar su IAM.

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El médico de familia, que atiende en AP cada vez mayor número de pacientes con HTA, DM2, DLP, Obesidad, SM, debe estar dispuesto a asumir mayor protagonismo en el diagnóstico precoz, tratamiento, control y seguimiento de este síndrome, lo que ineludiblemente redundará en una mejora de la asistencia médica y calidad de vida de estos enfermos. Para todo ello es fundamental contar con la colaboración de enfermería.

Respuesta correcta: b)

La medida casual de la PA en la consulta ha sido la base para el conocimiento de la HTA y de sus consecuencias como FRCV, así como para establecer el diagnóstico y conocer el grado de control terapéutico. A pesar de esta premisa es evidente que presenta limitaciones derivadas de su poca capacidad para estimar las fluctuaciones de una variable que cambia continuamente.

Guías ESC/ESH 2007. Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187

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La presión arterial ambulatoria 1) se correlaciona con la lesión orgánica relacionada con la hipertensión y sus variaciones por el tratamiento de una forma más íntima que la presión arterial en el consultorio; 2) guarda una relación con los episodios cardiovasculares más pronunciada que la observada con la presión arterial en el consultorio, con una predicción del riesgo cardiovascular mayor y adicional a la aportada por los valores de presión arterial en el consultorio en poblaciones, así como en hipertensos sin y con tratamiento; y 3) mide con más exactitud que la presión arterial en el consultorio el grado de reducción de la presión arterial provocado por el tratamiento, debido a una mayor reproducibilidad con el tiempo y a unos efectos “de bata blanca” y placebo ausentes o insignificantes. Aunque algunas de las ventajas anteriores pueden obtenerse incrementando el número de determinaciones de presión arterial en el consultorio, la monitorización ambulatoria de la presión arterial durante 24 horas puede resultar útil en el momento del diagnóstico y a intervalos variables durante el tratamiento.

Guías ESC/ESH 2007. Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187

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Respuesta correcta: a)

La Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud no se centra en enfermedades concretas, sino que tiene en consideración todas las condiciones de salud y las limitaciones en la actividad de carácter crónico y pretende avanzar en la disminución de las desigualdades en salud abordando sus determinantes sociales. Los problemas de salud crónicos son, al mismo tiempo, causa y consecuencia de dificultades socioeconómicas, por lo que mejorar el estado de salud de la población en su conjunto, disminuyendo las desigualdades, tiene repercusiones positivas para el desarrollo y el bienestar de toda la sociedad.

Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud, 2012

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Respuesta correcta: d)

La Atención Primaria (AP) es el nivel básico e inicial de atención, que garantiza la globalidad y continuidad de la atención a lo largo de toda la vida del paciente, actuando como gestor y coordinador de casos y regulador de flujos. Los profesionales de AP tienen un perfil definido con un campo asistencial específico que se extiende desde el individuo a la familia y la comunidad. El objeto de conocimiento se encuentra en la persona como un todo, sin fragmentación entre lo físico, lo psíquico y lo social, e integrada en el entorno familiar y social. La continuidad en la atención a la salud lleva a estos profesionales a preocuparse por sus pacientes antes de que lleguen a serlo, realizando actividades preventivas, y a permanecer a su lado cuando la medicina curativa ha agotado sus recursos proporcionando cuidados paliativos. Todos los componentes de los equipos de AP deben asumir unos objetivos comunes y establecer entre ellos vínculos funcionales que posibiliten un desarrollo armónico y conjunto de sus tareas, basado en la división funcional del trabajo y de las responsabilidades de acuerdo con la capacitación técnica de los diferentes profesionales que lo integran y no en una línea jerárquica vertical. En especial es preciso potenciar el papel de los profesionales de medicina y enfermería de AP como referentes de los pacientes con problemas de salud crónicos para el seguimiento de sus procesos y la activación de recursos.

Se trata de optimizar recursos llevando a cabo intervenciones en las que el balance coste-efectividad sea positivo por lo que es básico actuar sobre una población diana

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correctamente seleccionada.

Las personas sanas o con factores de riesgo conocidos para la adquisición y desarrollo de enfermedades deberán ser orientadas a la responsabilidad en su propia salud y recibir formación en actividades preventivas. Aquellos pacientes con una enfermedad crónica deben recibir apoyo para favorecer su autogestión proponiéndose una gestión de la enfermedad en los casos de menor complejidad donde puede ser más efectiva. En los pacientes de mayor complejidad y/o pluripatología es necesaria una gestión integral del caso en su conjunto, con cuidados fundamentalmente profesionales, dirigidos a los pacientes así como a su entorno cuidador.

Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud, 2012

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El potencial de la prevención basada en un estilo de vida saludable, en el manejo adecuado de los factores de riesgo clásicos y en el uso selectivo de fármacos cardioprotectores es obvio. El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ha calificado los argumentos humanos y económicos a favor de la prevención de la ECV como extremadamente positivos, y numerosos comités de otros países comparten prácticamente la misma opinión. Según el informe del NICE, la implementación de la estrategia poblacional puede aportar numerosos beneficios y ahorros:

• Disminuir la inequidad en la atención sanitaria.

• Reducir gastos por el número de eventos CV evitados.

• Prevenir otras enfermedades, como el cáncer, las enfermedades pulmonares y la DM2.

• Reducir gastos asociados a la ECV, como la medicación, consultas de atención primaria y ambulatorias.

• Reducir costes económicos generales como resultado de la reducción de la pérdida de productividad en la población activa, la reducción de costes por prestaciones y la reducción en los costes de las pensiones de las personas que se retiran anticipadamente por enfermedad.

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• Mejorar la calidad de vida y la longevidad.

Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):937.e1-e66

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Respuesta correcta: c)

El índice tobillo-brazo es una herramienta diagnóstica empleada para la evaluación del aporte arterial hacia los miembros inferiores. Compara la presión sistólica de las arterias de los tobillos (tibiales posteriores y pedias) con las arterias braquiales (humerales). Un índice tobillo-brazo anormal está fuertemente vinculado a FRCV.

Actualmente podemos utilizar para screening de población dispositivos oscilométricos, aunque el Gold Standart es un equipo de doppler continuo que cuente con una sonda de 8 a 9 Mhz y al menos un esfigmomanómetro convencional con brazalete de 12 cms de ancho, se prefiere un ancho de brazalete que se acerque al 40% de la circunferencia de la extremidad.

Se sugiere iniciar la exploración localizando las arterias a explorar con la palpación, de no ser posible ubicarlas con los dedos se hará totalmente con el Doppler continuo a menos que estas arterias se encuentren ocluidas en cuyo caso no se obtendrá el sonido de la onda de pulso arterial. Luego de aproximarnos a su posición mediante palpación se busca con el Doppler continuo la posición y ángulo que permitan la mejor audición de la onda de pulso. Una vez logrado esto se procederá a tomar la presión sistólica de la arteria mediante el esfigmomanómetro.

Rev Esp Cardiol 2011; 64:186-92; J Wound Ostomy Continence Nurs. 2012;39(2S):S21-9; CCJM 2012;79:651-61.

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Objetivos de la estimación del Riesgo.

1. Identificar subgrupos/pacientes de ALTO RIESGO en prevención primaria

2. Dar prioridad en prevención CV a los sujetos de mayor riesgo

3. Conseguir un mayor impacto y eficacia de las intervenciones preventivas

4. Ayudar en la toma de decisiones

5. Aprovechando las actividades preventivas que se realizan en Atención Primaria o en otros Servicios, desde la consulta médica o de enfermería, y utilizando un método apropiado

Guía de 2007 para el manejo de la hipertensión arterial. Journal of Hypertension 2007, 25:1105-87

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El estudio del fondo de ojo es una técnica relativamente sencilla que puede aportar mucha información al médico no sólo sobre enfermedades que pueden afectar únicamente al globo ocular como alteraciones de la retina, del nervio óptico o de los vasos sanguíneos; sino también sobre enfermedades sistémicas que puedan afectar y dañar al polo posterior produciendo pérdida visual importante o incluso ceguera como la diabetes mellitus o la hipertensión arterial entre otras. El estudio permite hacer diagnóstico y seguimiento de estas patologías.

La diabetes y la hipertensión arterial son enfermedades crónicas que producen daños muy importantes especialmente a nivel de la vasculatura (arterias y venas) de la retina del ojo. Estos daños pueden causar pérdida de la visión, secundaria a hemorragias dentro del ojo, inflamación de la retina, desprendimiento de la retina, elevación de la presión del ojo (glaucoma) y cataratas. Algunas de estas condiciones como las cataratas son reversibles sin dejar daño visual permanente, sin embargo otras como el desprendimiento de retina y el glaucoma pueden causar pérdida irreparable de la visión. Para evitar esto es necesaria una detección temprana del daño diabético o hipertensivo y consecuentemente un tratamiento pronto y sin retraso en el momento en que sea pertinente. Es recomendable que toda persona que es portadora de diabetes e hipertensión arterial se realice un control oftalmológico que incluya control del fondo de ojo al menos una vez al año, y aún más frecuente si ya existe daño importante.

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FMC Aten Prim. 2007;14:176-86

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Respuesta correcta: a)

La estimación del grosor íntimo-medial carotídeo (GIM) es un método que se ha propuesto para la detección de la aterosclerosis subclínica dentro de la estrategia de prevención del riesgo cardiovascular (RCV). Se correlaciona con el grado de aterosclerosis aórtica, de los miembros inferiores y coronaria, y se ha asociado con la HVI y otros factores de RCV. Los valores del GIM dependen de la edad y oscilan entre 0,7-1 mm. El GIM se mide desde el borde inicial de la interfase íntima-lumen hasta el borde inicial de la interfase media-adventicia. Para estudios de población la medición debe realizarse a 1 cm del bulbo carotídeo, en una región libre de placa donde el patrón de doble línea se observe.

Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2010;30:182-5

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En el análisis del riesgo, impacto de una adecuada decisión clínica, la aplicación y el momento en que se aplica, y de las diferentes condiciones de nuestro paciente va a tener importancia en la probabilidad de aparición así como en los costes de la intervención. Por tanto es muy importante plantear la mejor estrategia. Ser agresivos desde un primer momento ahorrará con total seguridad costos.

Rev Esp Cardiol. 2008;61(3):291-8

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Los objetivos que nos planteamos se basan en …servicios.esteve.com/casosclinicos/pluripatologicos2015/mod_down/... · Los resultados de estudios epidemiológicos muestran un efecto