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Unidade I:

Unidade: Delineamento e Tipos de

Estudos Epidemiológicos:

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Unidade: Delineamento e Tipos de Estudos Epidemiológicos

DELINEAMENTO E TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS:

transversal, caso-controle, ecológico e coorte (longitudinal)

Informações sobre as condições de saúde bucal dos indivíduos e seus

determinantes, assim como as demandas e padrões de uso de serviços de

saúde, são fundamentais para orientar políticas de saúde bucal voltadas a essa

população. Os estudos epidemiológicos de base populacional, ou seja, aqueles

que investigam os residentes de certas comunidades, cidades ou paises, são

utilizados para fornecer este tipo de informação.

Como vocês já sabem, a Epidemiologia é definida como o estudo da

distribuição e dos determinantes das doenças ou condições relacionadas à

saúde em populações especificadas, incluindo-se a sua aplicação para

controlar os problemas de saúde.

Estudo inclui vigilância, observação, pesquisa analítica e experimento.

Distribuição refere-se à análise por tempo, local e características dos

indivíduos. Determinantes são todos os fatores físicos, biológicos, sociais,

culturais e comportamentais que influenciam a saúde. Condições

relacionadas à saúde incluem doenças, causas de mortalidade, hábitos de

vida (como tabagismo, dieta, atividades físicas etc), provisão e uso de serviços

de saúde e de medicamentos. Populações especificadas são aquelas com

características identificadas, como, por exemplo, determinada faixa etária em

uma dada população.

Em geral, os estudos epidemiológicos em saúde bucal voltam-se para as

pesquisas sobre: cárie dentária, fluorose, trauma, oclusopatias,

periodontopatias e câncer bucal, entre outros temas; avaliação de serviços de

saúde; além das investigações sobre a etiologia e a história natural das

doenças/condições relacionadas à saúde bucal na população.

Delineamento dos estudos epidemiológicos

Os estudos epidemiológicos podem ser classificados em observacionais

e experimentais (de intervenção), sendo que os primeiros podem ser também

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classificados em descritivos e analíticos.

Estudos descritivos

Os estudos descritivos têm por objetivo determinar a distribuição de

doenças ou condições relacionadas à saúde segundo o tempo, o lugar e/ou as

características dos indivíduos. Ou seja, responder à pergunta: quando,

onde e quem adoece? A epidemiologia descritiva pode fazer uso de dados

secundários (dados extraídos de um determinado banco de dados) e primários

(dados a serem coletados para o desenvolvimento do estudo).

A epidemiologia descritiva examina como a incidência (casos novos) ou

a prevalência (casos existentes) de uma doença ou condição relacionada à

saúde varia de acordo com determinadas características, como gênero/sexo,

idade, escolaridade e renda entre outras. Quando a ocorrência da

doença/condição relacionada à saúde difere segundo o tempo, lugar ou

pessoa, o epidemiologista é capaz não apenas de identificar grupos mais

vulneráveis, para fins de prevenção, mas também gerar hipóteses etiológicas

para investigações futuras (Lima-Costa e Barreto, 2003).

Exemplo:

No estudo descritivo sobre saúde bucal, conduzido na cidade de

Araçatuba - interior do estado de São Paulo - entre 537 idosos com idade 60

anos, observou-se que, assim como em outras regiões do país, o edentulismo

foi predominante. Além disso, o perfil da amostra era de baixa renda e

dependente do serviço público para atenção básica à saúde. Dessa forma, o

estudo contribuiu para apontar a necessidade de reformulação do serviço

público, direcionando ações específicas aos problemas da terceira idade,

dentre os quais se situa a falta de dentes. Segundo os autores “além de

medidas educativas e preventivas, deve-se pensar em medidas reabilitadoras,

no caso específico do edentulismo”. Apesar das limitações metodológicas do

estudo, os autores também ressaltaram a necessidade de estudos

epidemiológicos voltados à saúde bucal na terceira idade (Monti et al., 2006).

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Estudos analíticos

São aqueles delineados para examinar a existência de associação entre

uma exposição e uma doença/condição relacionada à saúde. Podem ser aqui

incluídos os estudos ecológicos, transversais, caso-controle e coorte.

As principais diferenças entre os estudos transversais, caso-controle e

coorte (longitudinais) residem na forma de seleção de participantes para o

estudo e na capacidade de mensuração da exposição no passado, como será

visto a seguir. Nos estudos ecológicos, tanto a exposição quanto a ocorrência

da doença são determinadas para grupos de indivíduos, permitindo inferências

de associações apenas nesse nível (grupo de indivíduos). Nos demais

delineamentos, tanto a exposição quanto a ocorrência da doença ou evento de

interesse são determinados para o indivíduo (nível individual).

Estudos transversais (seccionais)

Nesse tipo de estudo, a exposição e a condição de saúde do participante

são determinadas simultaneamente. Em geral, esse tipo de investigação

começa com um estudo para determinar a prevalência de uma doença ou

condição relacionada à saúde de uma população especificada (por exemplo,

estudo sobre cárie dentária em escolares de uma cidade). As características

dos indivíduos classificados como doentes (com cárie) são comparadas às

daqueles classificados como não doentes (sem cárie).

Exemplo:

No estudo transversal conduzido por Tomita et al. (2000) sobre

alterações oclusais entre 2.139 crianças de ambos os sexos, na faixa etária de

3 a 5 anos, da cidade de Bauru, SP, observou-se que, entre os fatores

ambientais estudados, o hábito de sucção de chupeta foi o mais importante na

associação com as alterações oclusais avaliadas, seguido da sucção digital.

Uma característica fundamental de um estudo transversal é a

impossibilidade de saber se a exposição antecede ou é consequência da

doença/condição relacionada à saúde. Portanto, esse delineamento é fraco

para determinar associações do tipo causa-efeito, mas adequado para

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identificar pessoas e características passíveis de intervenção, além de gerar

hipóteses de causas de doenças.

Estudos caso-controle

Os estudos caso-controle e os estudos de coorte podem ser utilizados

para investigar a etiologia de doenças ou de condições relacionadas à saúde

entre indivíduos e para avaliar ações e serviços de saúde. Os estudos de

coorte também podem ser utilizados para investigar a história natural das

doenças.

Nos estudos caso-controle, primeiramente, identificam-se indivíduos

com a doença (casos) e, para efeito de comparação, indivíduos sem a doença

(controles). A seguir, determina-se (mediante entrevista ou consulta a

prontuários, por exemplo) qual é a chance (odds) da exposição entre casos

(a/c) e controles (b/d). Se existir associação entre a exposição e a doença,

espera-se que a chance (odds) da exposição entre casos seja maior do que a

observada entre controles, além da variação esperada devida ao acaso.

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Delineamento de estudos tipo caso-controle

Depois, verifica-se a

ocorrência da exposição,

no passado.

Primeiramente, selecionam-se os

doentes

(casos)

não doentes

(controles)

presente a b

ausente c d

total a + c b + d

A força de associação neste tipo de estudo é definida pela razão de

chances (odds ratio, OR) = número de casos expostos sobre o número de

casos não expostos (a/c), dividido pelo número de controles expostos sobre o

número de controles não expostos (b/d), ou simplificando: ad/bc (razão dos

produtos cruzados).

Os estudos caso-controle, ao contrário dos estudos de coorte (ver a

seguir), partem do efeito (doença) para a investigação da causa (exposição).

Nesse artifício residem as forças e as fraquezas desse tipo de estudo

epidemiológico. Entre as vantagens, podemos citar:

tempo mais curto para o desenvolvimento do estudo, uma vez que

a seleção de participantes é feita após o surgimento da doença;

custo mais baixo da pesquisa;

maior eficiência para o estudo de doenças raras;

ausência de riscos para os participantes;

possibilidade de investigação simultânea de diferentes hipóteses

etiológicas.

Por outro lado, os estudos caso-controle estão sujeitos a dois principais

tipos de vieses (erro sistemático no estudo):

1. Viés de seleção (casos e controles podem diferir sistematicamente,

devido a um erro na seleção de participantes);

2. Viés de memória (casos e controles podem diferir sistematicamente, na

sua capacidade de lembrar a história da exposição).

Essas limitações podem ser contornadas no cuidado durante os

processos de delineamento e de condução do estudo.

Exemplo:

Um estudo caso-controle desenvolvido por Lunardelli e Peres (2006),

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com objetivo de investigar defeitos no esmalte dentário (dentição decídua)

entre crianças de 3 a 5 anos de idade na cidade de Itajaí, SC, concluiu que,

possuíam maior chance de apresentar defeitos no esmalte as crianças

prematuras (OR=2.6) e aquelas que não foram amamentadas (OR=3.2).

Estudos de coorte (longitudinais)

Nos estudos de coorte, primeiramente identifica-se a população de

estudo. Os participantes são classificados em expostos e não expostos a um

determinado fator de interesse. Depois, os indivíduos dos dois grupos são

acompanhados para verificar a incidência da doença/condição relacionada à

saúde entre expostos (a/a + d) e não expostos (c/c + d). Se a exposição estiver

associada à doença, espera-se que a incidência entre expostos seja maior do

que entre não expostos, além da variação esperada devida ao acaso. Nesse

tipo de estudo, a mensuração da exposição antecede o desenvolvimento da

doença, não sendo sujeita ao viés de memória como nos estudos caso-

controle. Além disso, os que desenvolveram a doença e os que não

desenvolveram não são selecionados, mas sim identificados dentro das coortes

de expostos e não expostos, não existindo o viés de seleção de casos e

controles. Os estudos de coorte permitem determinar a incidência da doença

entre expostos e não expostos e conhecer a sua história natural.

Delineamento de estudos tipo coorte

Primeirament

e, verifica-se a

ocorrência da

exposição

Depois, verifica-se a incidência da doença

desenvolv

eram a doença

não

desenvolveram a

doença

total

expostos a b a + b

não expostos c d c + d

A força de associação, neste tipo de estudo pode ser medida pelo Risco

Relativo (RR), resultado da razão de incidências entre expostos e não

expostos: a/a+b/c/c+d

A principal limitação para o desenvolvimento de um estudo de coorte,

além do seu alto custo financeiro, é a perda de participantes ao longo do

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seguimento por conta de recusas para continuar participando do estudo,

mudanças de endereços ou emigração. Os custos e as dificuldades de

execução podem comprometer o desenvolvimento de estudos de coorte,

sobretudo quando é necessário um grande número de participantes ou um

longo tempo para acumular o número de doentes ou de eventos que permita

estabelecer associações entre exposição e doença.

Por essas razões são desenvolvidos no Brasil poucos estudos de coorte

em saúde bucal com base populacional. Em geral, os principais objetivos

destes estudos consistem em determinar a incidência das condições

adversas à saúde e investigar determinantes dessas condições e os seus

resultados têm sido fundamentais para subsidiar programas de prevenção e

promoção da saúde de populações. Estudos de coorte com base populacional

são importantes para, entre outras razões:

determinar a incidência de eventos adversos a saúde bucal,

orientando estratégias adequadas à realidade nacional;

contribuir para o entendimento da etiologia de algumas doenças

bucais;

estudar fatores culturais, comportamentos e estilos de vida que

podem variar entre comunidades e países, associados a esses agravos.

Exemplo:

No estudo realizado por Peres et al. (2003) em uma sub-amostra de 400

crianças pertencentes à coorte de nascidos vivos iniciada em 1993, em

Pelotas, RS, observou-se que os fatores de risco sociais, como baixa

escolaridade materna e baixa renda familiar, não frequentar a pré-escola e

dieta inadequada, relacionaram-se à cárie dentária, sugerindo que medidas de

intervenção dirigidas a estes fatores seriam mais adequadas à prevenção da

cárie do que as medidas específicas.

Estudos ecológicos

Nos estudos ecológicos compara-se a ocorrência da doença/condição

relacionada à saúde e a exposição de interesse entre agregados de indivíduos

(populações de países, regiões ou municípios, por exemplo) para verificar a

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possível existência de associação entre elas. Em um estudo ecológico típico,

medidas de agregados da exposição e da doença são comparadas. Nesse tipo

de estudo, não existem informações sobre a doença e exposição do indivíduo,

mas do grupo populacional como um todo. Uma das vantagens é a

possibilidade de examinar associações entre exposição e doença/condição

relacionada na coletividade, sendo particularmente importante quando se

considera que a expressão coletiva de um fenômeno pode diferir da soma das

partes (de cada indivíduo) do mesmo fenômeno. Embora uma associação

ecológica possa refletir uma associação evidente entre a exposição e a

doença/condição relacionada à saúde, deve-se evitar, ao interpretar os dados

provenientes deste tipo de estudo, a falácia ecológica - uma associação

observada entre agregados pode não significar, obrigatoriamente, que a

mesma associação ocorra ao nível individual.

Exemplo:

A figura abaixo (Lima–Costa e Barreto, 2003) apresenta os dados de

um estudo ecológico com a distribuição da proporção de óbitos por causas mal

definidas entre idosos e a taxa de pobreza (proporção da população com renda

per capita inferior a meio salário mínimo), segundo a macrorregião brasileira.

A maior proporção de mortes por causas mal definidas nas regiões com maior

proporção de habitantes com renda familiar per capita inferior a meio salário

mínimo sugere que a falta da assistência médica ao idoso está associada à

pobreza.

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Estudos de intervenção (experimentais)

Nestes tipos de estudo existe a intervenção do pesquisador sobre a

população estudada, controlando algum efeito de exposição. Estes estudos

buscam testar hipóteses causais sobre associações envolvendo intervenções

de interesse, como, por exemplo, estudos da área médica sobre a efetividade

de medicamentos; estudos na área odontológica sobre soluções fluoretadas,

com diferentes concentrações de fluoretos, no tratamento da cárie dentária.

Destacam-se os estudos:

1. Ensaios clínicos (clinical trials)

2. Experimento de campo (field trials)

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3. Intervenção em comunidades (community trials)

Os ensaios clínicos configuram um tipo de estudo de intervenção no qual

se estudam indivíduos já acometidos pela doença/agravo, submetendo parte

deles (grupo experimental ou grupo de intervenção) aos procedimentos

preventivos e terapêuticos cuja efetividade se pretende estimar, enquanto a

outra parte (grupo controle) recebe os recursos convencionais cuja efetividade

já é conhecida. Nesse sentido, o principal objetivo dos ensaios clínicos é

avaliar a cura das doenças, a sobrevivência de pacientes ou a diminuição das

sequelas. Nos ensaios clínicos, o pesquisador aloca a intervenção em um

grupo. Quando o critério de alocação é aleatório, diz-se que o estudo é

randômico - ensaio clinico randômico (randomized clinical trial); caso contrário,

o estudo denomina-se „quase-experimento‟. Estudos randômicos são

controlados, pois a alocação aleatória de indivíduos no grupo de expostos

(intervenção) ou no grupo de não-expostos (controle) garante que todas as

características que possam confundir a interpretação dos resultados sejam

distribuídas de modo equivalente em cada um dos grupos (Antunes e Peres,

2006).

Estudos clínicos randômicos

Vantagens:

Qualidade dos dados podem ser de excelente nível;

Não há dificuldade na formação do grupo-controle;

A cronologia dos acontecimentos é determinada sem equívocos;

A intervenção e a verificação dos resultados podem ser

desconhecidas (placebos, cego, duplo-cego).

Desvantagens:

Limitações éticas;

Exige população cooperativa;

Exige estrutura administrativa razoável e estável.

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Análise e interpretação dos dados epidemiológicos

Validade interna e externa

Importante lembrar que os estudos epidemiológicos devem ter validade

interna e externa. O conceito de validade interna refere-se à possibilidade de

que as conclusões de uma investigação sejam de fato válidas para a amostra

estudada, com ausência de vieses ou erros sistemáticos. Validade interna diz

respeito aos aspectos metodológicos e estatísticos de um estudo

epidemiológico. Deve-se assegurar a comparabilidade dos grupos, a precisão

da técnica de diagnóstico e o controle sobre os fatores que possam dificultar a

interpretação.

Também e necessário que os estudos epidemiológicos tenham validade

externa, assegurando que os dados obtidos possam ser extrapolados para o

universo mais abrangente do qual suas amostras foram selecionadas. Portanto,

a validade externa corresponde à capacidade de generalizar os resultados de

um estudo particular, aplicando-os à população da qual a amostra foi retirada.

Além de considerar os aspectos metodológicos e estatísticos como os critérios

para o cálculo da seleção amostra, a possibilidade de inferência deve ser

avaliada nos marcos da teoria sobre o assunto que está sendo investigado

(Antunes e Peres, 2006).

Erros (vieses) em estudos epidemiológicos

Todo estudo está sujeito a erros, que podem ser classificados em

sistemáticos e aleatórios.

Os erros aleatórios são aqueles que afetam de modo equivalente os dois

grupos de comparação. Apesar de modificarem com menor intensidade a

analise, se comparados aos erros sistemáticos, devem ser evitados.

Os erros sistemáticos ocorrem quando há algum fator de modificação

dos resultados que atinge sistematicamente com mais intensidade o grupo de

expostos/afetados que o grupo de não-expostos/não-afetados. São três os

principais tipos de erro sistemático que podem comprometer os resultados de

estudos epidemiológicos: viés de seleção, viés de observação e a existência de

variáveis de confusão.

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“Viés” pode ser definido como qualquer tendência na coleta, análise,

interpretação, publicação ou revisão dos dados cujo efeito potencial é induzir a

conclusões diferentes da realidade (Pereira, 1995).

Vieses de seleção podem ocorrer quando há erro na identificação do

grupo a ser estudado; os vieses de observação ocorrem quando há um erro

de diagnóstico de um desfecho em saúde, dependendo da forma como são

conceituadas ou medidas as variáveis do estudo; as variáveis de confusão

podem estar ao mesmo tempo relacionadas à exposição e ao desfecho em

saúde, mas não é um passo intermediário entre a possível causa e o efeito.

Quando as estimativas de associação entre dois fatores podem ser imputadas

a um terceiro fator, não levado em consideração, esta é considerada uma

variável de confusão.

Bioestatística aplicada aos estudos epidemiológicos

A bioestatística é uma ferramenta primordial que permite a organização

da informação necessária para tomarmos boas decisões. Para tal, devem-se

definir as variáveis que serão contempladas no estudo (dependentes e

independentes).

As variáveis podem ser classificadas em qualitativas ordinais e

nominais; quantitativas contínuas: os dados podem ter quaisquer valores

numéricos, tanto inteiro como fracionários (comprimento, peso); ou discretas:

- os dados podem somente variar por unidades inteiras, resultado de uma

contagem (número de indivíduos; número de dentes).

O tipo de análise irá variar de acordo com as com os tipos de variáveis

do estudo e sua distribuição.

Estatística descritiva: trata-se da organização e descrição dos dados

experimentais e é focada no resumo e amostra de dados a fim de obtermos

uma visão geral rápida.

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Estatística indutiva (analítica): trata-se da análise, interpretação e

comparação de diferentes amostras e pode chegar a conclusões que possam

extrapolar para um conjunto populacional.Ela nos permite tirar conclusões

sobre uma população baseada em uma determinada amostra (validade interna

e externa). Lembrando que:

População = conjunto de todos os indivíduos, objetos de

interesse;

Amostra = grupo de elementos extraídos da população e

utilizados para estimar propriedades dela;

Para evitar predições imprecisas, é preciso que a amostra seja

representativa da população da qual foi extraída.

Para realizarmos a análise estatística, podemos contar com o auxílio de

diversos programas (exemplos: SPSS, STATA), além da utilização dos testes

estatísticos (ver modelos representativos a seguir).

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Para analise e PP

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