LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN
PERITONITISDI BANGSAL CENDANA 2 RSUP DR SARDJITO YOGYAKARTA
Disusun untuk memenuhi salah satu tugas praktek profesi Ners
Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah
DISUSUN OLEH :YASINTA NUR ROHMAH09/281928/KU/13175
PROFESI STASE KMBPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADAYOGYAKARTA 2014PERITONITIS
A. PengertianPeritonitis adalah inflamasi peritoneum-lapisan
membran mukosa serosa ronga abdomen dan meliputi viresela. Biasanya
akibat dari infeksi bakteri. Organisme berasal dari penyakit
saluran gastrointestinal atau pada wanita dari organ reproduktif
internal.Klasifikasi:1. Peritonitis primerTerjadi umumnya pada
anak-anak dengan syndrome nefritis atau sirosis hati lebih banyak
terdapat pada anak-anak perempuan daripada laki-laki. Peritonitis
terjadi tanpa adanya sumber infeksi di rongga peritoneum melalui
aliran darah atau pada pasien perempuan melalui saluran genital.2.
Peritonitis sekunderPeritonitis terjadi apabila kuman masuk ke
rongga peritoneum dalam jumlah yang cukup banyak. Biasanya ddari
lumen saluran cerna. Peritonium sekunder ini bisa juga karena
masuknya bakteri melalui saluran getah bening diagfragma. Tetapi
apabila banyak kuman masuk secara terus-menerus akan terjadi
peritonitis. Apabila ada rangsangan kimiawi karena masuknya asam
lambun, makanan, tinja, Hb, dan jaringan nekrotik atau bila
imunitas menurun biasanya terdapat campuran jenis kuman yang
menyebabkan peritonitis. Seringnya adalah kuman-kuman aerob dan an
aerob. Peritonitis juga sering terjadi apabila ada sumber intra
peritoneal seperti appendiksitis, diverticulitis, salpingitis,
kolesitits, pangkreatitis, dan lain sebagainya.Trauma bisa
menyebabkan perforasi dan akhirnya menyebabkan peritonitis.
Penyebab perforasi/ yang menyebabkan rupture pada saluran cerna
adalah perforasi setelah endoskopi, katerisasi. Selain itu
peritonitis bisa terjadi setelah perforasi spontan pada tukak
peptic atau pengganasan saluran cerna, tertelannya benda asing yang
tajam.3. Peritonitis karena pemasangan benda asing ke dalam rongga
peritoneum.Yang menimbulkan peritonitis adalah:a. Kateter
ventrikulo peritoneal yang dipasang pada pengobatan hidrosefalusb.
Kateter peritoneal jugular untuk mengurangi asitesc. Continous
ambulatory peritoneal dialysis.
B. Etiologi1. Infeksi bakteri Mikroorganisme berasal dari
penyakit saluran gastrointestinal Apendisitis yang meradang dan
perforasi Tukak peptik (lambung/ duodenum) Tukak thypoid Tukak
disentri amuba/ colitis Tukak pada tumor Salpingitis
DivertikulisKuman yang paling hemolitik, stapilokokus aureus, dan
yang sering adalah bakteri colli, streptokokus enterokokus dan yang
paling berbahaya adalah clostridium wechii.2. Secara langsung dari
luar Operasi yang tidak steril Terkontaminasi talcum venetum,
lycopodium, sulfonamide, terjadi peritonitis yang disertai
pembentukan jaringan granulomatosa sebagai respon terhadap benda
asing, disebut juga peritonitis granulomatosa serta merupakan
peritonitis lokal. Trauma pada kecelakaan seperti rupture limpa,
rupture hati. Melalui tuba fallopius seperti cacing enterobius
vermikularis. Terbentuk pula peritonitis granulomatosa.3. Secara
hematogen sebagai komplikasi beberapa penyakit akut seperti radang
saluran pernafasan bagian atas, otitis media, mastoiditis,
glomerulonepritis. Penyebab utama adalah streptokokus atau
pneumokokus.4. Infeksi pada abdomen dikelompokkan menjadi
peritonitis infeksi (umum) dan abses abdomen (lokal infeksi
peritonitis relative sulit ditegakkan dan sangat bergantung pada
penyakit yang mendasarinya. Penyebab peritonitis ialah spontaneous
bacterial peritonitis (SBP) akibat penyakit hati yang kronik. SBP
terjadi bukan karena infeksi intra abdomen, tetapi biasanya terjadi
pada pasien yang asites terjadi kontaminasi hingga ke rongga
peritoneal sehingga menjadi translokasi bakteri menuju dinding
perut atau pembuluh limfe mesenterium, kadang terjadi penyebaran
hematogen jika terjadi bakterimia dan penyebab penyakit hati yang
kronik. Semakin rendah kadar protein cairan asites, semakin tinggi
resiko terjadinya peritonitis dan abses. Ini terjadi karena ikatan
opsonisasi yang rendah antar molekul. Komponen asites pathogen yang
sering menyebabkan infeksi adalah bakteri gram negative E. coli
40%, klebsiela pneumonia 7%, spesies pseudomonas, proteus, dan gram
lainnya 20% dan gram positif yaitu streptokokus pneumonia 15%,
jenis streptokokus lain 15% dan golongan staphylokokus 3%. Selain
itu juga terdapat anaerob dan infeksi campur bakteri.
C. PatofisiologiReaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh
bakteri adalah keluarnya eksudat fibrinosa. Kantong-kantong nanah
(abses) terbentuk di antara perlekatan fibrinosa, yang menempel
menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi
infeksi. Perlekatan biasanya menghilang bila infeksi menghilang,
tetapi dapat menetap sebagai pita-pita fibrosa, yang kelak dapat
mengakibatkan obstuksi usus.Peradangan menimbulkan akumulasi cairan
karena kapiler dan membran mengalami kebocoran. Jika defisit cairan
tidak dikoreksi secara cepat dan agresif, maka dapat menimbulkan
kematian sel. Pelepasan berbagai mediator, seperti misalnya
interleukin, dapat memulai respon hiperinflamatorius, sehingga
membawa ke perkembangan selanjutnya dari kegagalan banyak organ.
Karena tubuh mencoba untuk mengkompensasi dengan cara retensi
cairan dan elektrolit oleh ginjal, produk buangan juga ikut
menumpuk. Takikardi awalnya meningkatkan curah jantung, tapi ini
segera gagal begitu terjadi hipovolemia.Organ-organ didalam cavum
peritoneum termasuk dinding abdomen mengalami oedem. Oedem
disebabkan oleh permeabilitas pembuluh darah kapiler organ-organ
tersebut meninggi. Pengumpulan cairan didalam rongga peritoneum dan
lumen-lumen usus serta oedem seluruh organ intra peritoneal dan
oedem dinding abdomen termasuk jaringan retroperitoneal menyebabkan
hipovolemia. Hipovolemia bertambah dengan adanya kenaikan suhu,
masukan yang tidak ada, serta muntah.Terjebaknya cairan di cavum
peritoneum dan lumen usus, lebih lanjut meningkatkan tekana intra
abdomen, membuat usaha pernapasan penuh menjadi sulit dan
menimbulkan penurunan perfusi.Bila bahan yang menginfeksi tersebar
luas pada permukaan peritoneum atau bila infeksi menyebar, dapat
timbul peritonitis umum. Dengan perkembangan peritonitis umum,
aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik; usus
kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang
kedalam lumen usus, mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan
sirkulasi dan oliguria. Perlekatan dapat terbentuk antara
lengkung-lengkung usus yang meregang dan dapat mengganggu pulihnya
pergerakan usus dan mengakibatkan obstruksi usus.Sumbatan yang lama
pada usus atau obstruksi usus dapat menimbulkan ileus karena adanya
gangguan mekanik (sumbatan) maka terjadi peningkatan peristaltik
usus sebagai usaha untuk mengatasi hambatan. Ileus ini dapat berupa
ileus sederhana yaitu obstruksi usus yang tidak disertai
terjepitnya pembuluh darah dan dapat bersifat total atau parsial,
pada ileus stangulasi obstruksi disertai terjepitnya pembuluh darah
sehingga terjadi iskemi yang akan berakhir dengan nekrosis atau
ganggren dan akhirnya terjadi perforasi usus dan karena penyebaran
bakteri pada rongga abdomen sehingga dapat terjadi
peritonitis.Tifus abdominalis adalah penyakit infeksi akut usus
halus yang disebabkan kuman S. Typhi yang masuk tubuh manusia
melalui mulut dari makan dan air yang tercemar. Sebagian kuman
dimusnahkan oleh asam lambung, sebagian lagi masuk keusus halus dan
mencapai jaringan limfoid plaque peyeri di ileum terminalis yang
mengalami hipertropi ditempat ini komplikasi perdarahan dan
perforasi intestinal dapat terjadi, perforasi ileum pada tifus
biasanya terjadi pada penderita yang demam selama kurang lebih 2
minggu yang disertai nyeri kepala, batuk dan malaise yang disusul
oleh nyeri perut, nyeri tekan, defans muskuler, dan keadaan umum
yang merosot karena toksemia.Perforasi tukak peptik khas ditandai
oleh perangsangan peritoneum yang mulai di epigastrium dan meluas
keseluruh peritonium akibat peritonitis generalisata. Perforasi
lambung dan duodenum bagian depan menyebabkan peritonitis akut.
Penderita yang mengalami perforasi ini tampak kesakitan hebat
seperti ditikam di perut. Nyeri ini timbul mendadak terutama
dirasakan di daerah epigastrium karena rangsangan peritonium oleh
asam lambung, empedu dan atau enzim pankreas. Kemudian menyebar
keseluruh perut menimbulkan nyeri seluruh perut pada awal
perforasi, belum ada infeksi bakteria, kadang fase ini disebut fase
peritonitis kimia, adanya nyeri di bahu menunjukkan rangsangan
peritoneum berupa mengenceran zat asam garam yang merangsang, ini
akan mengurangi keluhan untuk sementara sampai kemudian terjadi
peritonitis bakteria.Pada apendisitis biasanya biasanya disebabkan
oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hiperplasi folikel limfoid,
fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis dan neoplasma.
Obstruksi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa
mengalami bendungan,makin lama mukus tersebut makin banyak, namun
elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga
menyebabkan peningkatan tekanan intralumen dan menghambat aliran
limfe yang mengakibatkan oedem, diapedesis bakteri, ulserasi
mukosa, dan obstruksi vena sehingga udem bertambah kemudian aliran
arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti
dengan nekrosis atau ganggren dinding apendiks sehingga menimbulkan
perforasi dan akhirnya mengakibatkan peritonitis baik lokal maupun
general.Pada trauma abdomen baik trauma tembus abdomen dan trauma
tumpul abdomen dapat mengakibatkan peritonitis sampai dengan sepsis
bila mengenai organ yang berongga intra peritonial. Rangsangan
peritonial yang timbul sesuai dengan isi dari organ berongga
tersebut, mulai dari gaster yang bersifat kimia sampai dengan kolon
yang berisi feses. Rangsangan kimia onsetnya paling cepat dan feses
paling lambat. Bila perforasi terjadi dibagian atas, misalnya
didaerah lambung maka akan terjadi perangsangan segera sesudah
trauma dan akan terjadi gejala peritonitis hebat sedangkan bila
bagian bawah seperti kolon, mula-mula tidak terjadi gejala karena
mikroorganisme membutuhkan waktu untuk berkembang biak baru setelah
24 jam timbul gejala akut abdomen karena perangsangan
peritoneum.
D. Pathway
Invasi kuman kelapisan peritoneum oleh berbagai kelainan pada
sistem gastrointestinal dan penyebaran infeksi dari organ di dalam
abdomen atau perforasi organ pasca trauma abdomen.
Respon peradangan pada peritoneum dan organ di dalamnya.
Peritonitis
Respon sistemikPenurunan aktivitas fibrinolitik intra
abdomen.
Peningkatan suhu tubuh
Pembentukan eksudat fibrinosa atau abses pada peritoneum
Hipetermia
Invasi bedah laparotomiRespon lokal saraf terhadap inflamasi
Pasca operatifPre operatifDistensi abdomen
Resiko psikologis misinerpretasi perawatan dan penatalaksanaan
pengobatanPort de entre pasca bedahNyeri
Resiko infeksiKerusakan jaringan pasca bedah
Kecemasan pemenuhan informasiPenurunan kemampuan batuk
efektif
Syok sepsis
Defisiensi pengetahuanAnsietasKetidakefektifan bersihan jalan
nafasRespon kardiovaskuler
Curah jantung menurun
Perubahan tingkat kesadaranResiko ketidakefektifan perfusi
jaringan otak
Suplai darah ke otak menurun
Intake nutrisi tidak adekuat dan kehilangan cairan dan
elektrolitMual, muntah, kembung anoreksiaGangguan
gastrointestinal
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan. Resiko
ketidakseimbangan elektrolit
E. Tanda dan gejalaTanda dan gejala yang lazim muncul pada
penderita peritonitis adalah:Tanda-tanda peritonitis relative sama
dengan infeksi berat yaitu demam tinggi atau pasien yang sepsis
bisa menjadi hipotermia, tatikardi, dehidrasi hingga menjadi
hipotensi. Nyeri abdomen yang hebat biasanya memiliki punctum
maximum ditempat tertentu sebagai sumber infeksi. Dinding perut
akan terasa tegang karena mekanisme antisipasi penderita secara
tidak sadar untuk menghindari palpasinya yang menyakinkan atau
tegang karena iritasi peritoneum.Manifestasi klinis: Syok
(neurogenik, hipovolemik, atau septic) terjadi beberapa penderita
peritonitis umum Demam Distensi abdomen Nyeri tekan abdomen dan
rigiditas yang lokal, difus, atrofi umum, tergantung pada perluasan
iritasi peritonitis Nausea Vomiting
F. KomplikasiKomplikasi dibagi menjadi komplikasi dini dan
lanjut, yaitu:a. Komplikasi dini Septikemia dan syok septic Syok
hipovolemik Sepsis intra abdomen rekuren yang tidak dapat dikontrol
dengan kegagalan multi system Abses residual intraperitoneal Portal
Pyemia (misal abses hepar)b. Komplikasi lanjut Adhesi Obstruksi
intestinal rekuren
G. Pemeriksaan khusus dan penunjangDiagnosis dari peritonitis
dapat ditegakkan dengan adanya gambaran klinis, pemeriksaan
laboratorium dan X-Raya. Gambaran klinisGambaran klinisnya
tergantung pada luas peritonitis, berat peritonitis dan jenis
organisme yang bertanggung jawab. Peritonitis dapat lokal,
menyebar, atau umum. Gambaran klinis yang biasa terjadi pada
peritonitis bakterial primer yaitu adanya nyeri abdomen, demam,
nyeri lepas tekan dan bising usus yang menurun atau menghilang.
Sedangkan gambaran klinis pada peritonitis bakterial sekunder yaitu
adanya nyeri abdominal yang akut. Nyeri ini tiba-tiba, hebat, dan
pada penderita perforasi (misal perforasi ulkus), nyerinya menjadi
menyebar keseluruh bagian abdomen. Pada keadaan lain (misal
apendisitis), nyerinya mula-mula dikarenakan penyebab utamanya, dan
kemudian menyebar secara gradual dari fokus infeksi. Selain nyeri,
pasien biasanya menunjukkan gejala dan tanda lain yaitu nausea,
vomitus, syok (hipovolemik, septik, dan neurogenik), demam,
distensi abdominal, nyeri tekan abdomen dan rigiditas yang lokal,
difus atau umum, dan secara klasik bising usus melemah atau
menghilang. Gambaran klinis untuk peritonitis non bakterial akut
sama dengan peritonitis bakterial.Peritonitis bakterial kronik
(tuberculous) memberikan gambaran klinis adanya keringat malam,
kelemahan, penurunan berat badan, dan distensi abdominal; sedang
peritonitis granulomatosa menunjukkan gambaran klinis nyeri abdomen
yang hebat, demam dan adanya tanda-tanda peritonitis lain yang
muncul 2 minggu pasca bedah.5b. Pemeriksaan laboratoriumPada
pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya lekositosis, hematokrit
yang meningkat dan asidosis metabolik.Pada peritonitis tuberculosa
cairan peritoneal mengandung banyak protein (lebih dari 3 gram/100
ml) dan banyak limfosit; basil tuberkel diidentifikasi dengan
kultur. Biopsi peritoneum per kutan atau secara laparoskopi
memperlihatkan granuloma tuberkuloma yang khas, dan merupakan dasar
diagnosa sebelum hasil pembiakan didapat.c. Pemeriksaan X-RayIleus
merupakan penemuan yang tidak khas pada peritonitis; usus halus dan
usus besar berdilatasi. Udara bebas dapat terlihat pada kasus-kasus
perforasi.
Gambaran RadiologisPemeriksaan radiologis merupakan pemeriksaan
penunjang untuk pertimbangan dalam memperkirakan pasien dengan
abdomen akut. Pada peritonitis dilakukan foto polos abdomen 3
posisi, yaitu : (rasad)1. Tiduran telentang ( supine ), sinar dari
arah vertikal dengan proyeksi anteroposterior ( AP ).2. Duduk atau
setengah duduk atau berdiri kalau memungkinkan, dengan sinar
horizontal proyeksi AP.3. Tiduran miring ke kiri (left lateral
decubitus= LLD), dengan sinar horizontal, proyeksi AP.Gambaran
radiologis pada peritonitis secara umum yaitu adanya kekaburan pada
cavum abdomen,preperitonial fatdanpsoas linemenghilang, dan adanya
udara bebas subdiafragma atau intra peritoneal.
H. Terapi Prinsip umum terapi:Prinsip umum terapi adalah
penggantian cairan dan elektrolit yang hilang yang dilakukan secara
intravena, pemberian antibiotika yang sesuai, dekompresi saluran
cerna dengan penghisapan nasogastrik dan intestinal, pembuangan
fokus septik (apendiks, dsb) atau penyebab radang lainnya, bila
mungkin mengalirkan nanah keluar dan tindakan-tindakan
menghilangkan nyeri. Resusitasi cairanResusitasi dengan larutan
saline isotonik sangat penting. Pengembalian volume intravaskular
memperbaiki perfusi jaringan dan pengantaran oksigen, nutrisi, dan
mekanisme pertahanan. Keluaran urine tekanan vena sentral, dan
tekanan darah harus dipantau untuk menilai keadekuatan resusitasi.
Terapi antibiotika Terapi antibiotika harus diberikan sesegera
diagnosis peritonitis bakteri dibuat. Antibiotik berspektrum luas
diberikan secara empirik, dan kemudian diubah jenisnya setelah
hasil kultur keluar. Pilihan antibiotika didasarkan pada organisme
mana yang dicurigai menjadi penyebab. Antibiotika berspektrum luas
juga merupakan tambahan drainase bedah. Harus tersedia dosis yang
cukup pada saat pembedahan, karena bakteremia akan berkembang
selama operasi. LaparotomiPembuangan fokus septik atau penyebab
radang lain dilakukan dengan operasi laparotomi. Insisi yang
dipilih adalah insisi vertikal digaris tengah yang menghasilkan
jalan masuk ke seluruh abdomen dan mudah dibuka serta ditutup. Jika
peritonitis terlokalisasi, insisi ditujukan diatas tempat
inflamasi. Tehnik operasi yang digunakan untuk mengendalikan
kontaminasi tergantung pada lokasi dan sifat patologis dari saluran
gastrointestinal. Pada umumnya, kontaminasi peritoneum yang terus
menerus dapat dicegah dengan menutup, mengeksklusi, atau mereseksi
viskus yang perforasi. Lavase peritoneum Lavase peritoneum
dilakukan pada peritonitis yang difus, yaitu dengan menggunakan
larutan kristaloid (saline). Agar tidak terjadi penyebaran infeksi
ketempat yang tidak terkontaminasi maka dapat diberikan antibiotika
( misal sefalosporin ) atau antiseptik (misal povidon iodine) pada
cairan irigasi. Bila peritonitisnya terlokalisasi, sebaiknya tidak
dilakukan lavase peritoneum, karena tindakan ini akan dapat
menyebabkan bakteria menyebar ketempat lain. Tidak dianjurkan
melakukan rrainase (pengaliran)Drainase (pengaliran) pada
peritonitis umum tidak dianjurkan, karena pipa drain itu dengan
segera akan terisolasi/terpisah dari cavum peritoneum, dan dapat
menjadi tempat masuk bagi kontaminan eksogen. Drainase berguna pada
keadaan dimana terjadi kontaminasi yang terus-menerus (misal
fistula) dan diindikasikan untuk peritonitis terlokalisasi yang
tidak dapat direseksi
I. Diagnosa keperawatanDiagnosa keperawatan yang mungkin muncul
pada penderita peritonitis antara lain:1. Resiko infeksi b.d tidak
adekuatnya pertahanan primer, prosedur infasif2. Nyeri akut b.d
luka post op3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh b.d mual, intake nutrisi kurang4. Hipertermia5. Insomnia b.d
nyeri dan faktor lingkungan6. Resiko jatuh7. Defisiensi
pengetahuan
J. Perencanaan keperawatanDx.KepNOCNIC
Resiko infeksi b.d tidak adekuatnya pertahanan primer, prosedur
infasifNOC Risk control Knowledge : Infection controlKriteria
Hasil: setelah dilakukan perawatan pada klien dalam 3x24 jam Klien
bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksiInfection Control (Kontrol Infeksi)
Mempertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat (IV
catheter) dan GV Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal Kolaborasi antibiotik Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi, cara menghindari infeksi, dan cuci tangan.
Nyeri akut b.d luka post opNOC : Pain Level, Pain control
Kriteria Hasil : setelah dilaukan perawatan pada klien selama
3x24 jam: Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)Pain Management:- Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan-
Ajarkan tentang teknik non farmakologi (relaksasi dengan nafas
dalam)- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Anelgesic Administration: Kolaborasi analgesik.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual,
intake nutrisi kurangNutrition status: nutrient intakeKriteria
hasil: setelah dilakukan perawatan pada klien dalam 3x24 jam,
klien: Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada
tanda-tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan
dan menelanNutrition Management Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi Kolaborasikan dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Hipertermia
NOC:ThermoregulationKriteria hasil: setelah dilakukan perawatan
pada klien selama 3x24 jam: Suhu tubuh dalam rentang nomal Nadi dan
RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak
ada pusingFever Treatment: Lakukan tepid sponge Kompres pasien pada
lipat paha dan aksila Selimuti pasien Tingkatkan intake cairan
Kolaborasi pemberian anti piretikVital sign monitoring Monitor TD,
nadi, suhu, dan RR Monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit
Insomnia b.d nyeri dan faktor lingkungan
NOC:Sleep: Extent and Pattern
Kriteria hasil: setelah dilakukan perawatan pada klien dalam
3x24 jam: Jumlah jam tidur dalam batas normal: 6-8 jam/hari. Pola
tidur, kualitas dalam batas normal.
Sleep Enhancement: Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat.
Ciptakan lingkungan yang nyaman. Diskusikan dengan pasien dan
keluarga tentang teknik tidur pasien. Instruksikan untuk memonitor
tidur pasien.
Resiko jatuh
NOC: Risk control Knowledge: fall preventionKriteria Hasil:
Setelah dilakukan perawatan pada pasien selama 3x24 jam Perilaku
pencegahan jatuh: tindakan individu atau pemberi asuhan untuk
meminimalkan faktor resiko yang dapat memicu jatuh di lingkungan
individu Kejadian jatuh: tidak ada kejadian jatuhFall Prevention
Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko
jatuh. Memantau kemampuan untuk mentransfer dari tempat tidur ke
kursi dan demikian juga sebaliknya Gunakan teknik yang tepat untuk
mentransfer pasien ked an dari kursi roda, tempat tidur, toilet,
dan sebagainya. Mendidik anggota keluarga tentang faktor resiko
yang berkontribusi terhadap jatuh dan bagaimana mereka dapat
menurunkan resiko tersebut. Tanda-tanda posting untuk mengingatkan
staf bahwa pasien yang beresiko tinggi untuk jatuh.
Defisiensi pengetahuan
NOCKnowledge: kolostomi careKriteria hasil: setelah dilakukan
perawatan pada pasien selama 3x2 jam Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman perawatan kolostomi Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan.Teaching: Kolostomi care Jelaskan
karakteristik kolostomi Jelaskan kapan harus merawat dan
membersihkan kolostomi Jelaskan cara perawatan kolostomi
Daftar PustakaHerdman, Heather. Nanda International Nursing
Diagnoses: Definition Classification 2012-2014. United State of
America: Sheridan Books, Inc.McCloskey, Joanne et al. 2008. Nursing
Intervention Classification (NIC). United State of America:
MosbyMoorhead, Sue et al. 2008. Nursing Outcome Clasification
(NOC). United State of America: MosbySeputar Kedokteran. 2013.
Penanganan Peritonitis. Diakses dari
http://medlinux.blogspot.com/2009/03/penanganan-peritonitis.html
pada tanggal 7 Maret 2014Smeltzer, Suzanna. 2002. Buku Ajar
Keperawatan Medikal Bedah. Brunner&Suddart edisi 8
