LAPORAN PENDAHULUANPSORIASIS VULGARISOLEH: RETNO UTAMI, S.KepNIM 102311101045

A. Konsep teori tentang penyakit (pengertian, etiologi, patofisiologi, tanda dan gejala, kemungkinan komplikasi yang muncul, pemeriksaan khusus dan penunjang, terapi yang dilakukan)1. PengertianPsoriasis adalah gangguan kulit yang ditandai dengan adanya plak, bercak-bercak, dan skuama yang disebut penyakit papuloskuamosa. Penyakit ini tampak sebagai plak tebal eritematosa dan papula-paula yang tertutup oleh sisik putih seperti perak. Plak ini biasanya terdapat di daerah lutut, siku, dan kulit kepala. Tetapi erupsi kulit dapat menyerang bagian tubuh manapun kecuali selaput lendir (Price & Wilson, 2005).Psoriasis merupakan penyakit inflamasi noninfeksius yang kronik pada kulit dimana produksi sel-sel epidermis terjadi dengan kecepatan kurang lebih enam hingga sembilan kali lebih besar daripada kecepatan yang normal. Sel-sel dalam lapisan basal kulit membagi diri terlalu cepat, dan sel-sel yang baru terbentuk bergerak lebih cepat ke permukaan kulit sehingga tampak sebagai sisik atau plak jaringan epidermis yang profus. Sel epidermis yang mengalami psoriasis dapat berjalan dari lapisan sel basal epidermis ke stratum korneum dan melepaskan diri dalam waktu 3 hingga 4 hari sehingga sangat berbeda dengan waktu 26 hingga 28 hari yang normal. Sebagai akibat dari peningkatan jumlah sel basal dan pergerakan sel yang cepat, kejadian maturasi dan pertumbuhan sel yang normal tidak dapat berlangsung. Proses yang abnormal ini tidak memungkinkan terbentuk lapisan protektif kulit yang normal (Smeltzer & Bare, 2002).2. EtiologiPsoriasis merupakan penyakit yang diturunkan, meskipun cara penurunan penyakit ini belum dimengerti sepenuhnya. Riwayat kelaurga dapat ditemukan pada 66% pasien psoriasis. Antigen leukosit manusia histokompatibilitas HLA-B13, HLA-B17 dan HLA-Cw6 meningkat empat kali lipat pada pasien psoriasis. Faktor lingkungan juga memegang peranan penting pada penyakit ini. Trauma pada kulit dapat menimbulkan lesi baru psoriasis, terutama di tempat kulit tertusuk, tergores, atau tersayat (Price & Wilson, 2005).Sebagai salah satu penyakit kulit yang paling sering ditemukan, psoriasis menjangkiti kurang lebih 2% populasi. Diperkirakan bahwa keadaan ini berasal dari cacat herediter yang menyebabkan over produksi keratin. Meskipun penyebab primernya tidak diketahui, kombinasi susunan genetik yang spesifik dan rangsangan dari lingkungan dapat memicu terjadinya penyakit tersebut. Ada beberapa bukti yang menunjukkan bahwa proliferasi sel diantarai oleh sistem imun. Periode stres emosional dan ansietas turut memperburuk keadaan, sementara trauma, infeksi serta perubahan musim dan hormonal merupakan faktor pemicu. Awitan psoriasis dapat terjadi pada segala usia kendati lebih sering dijumpai diantara usia 10 dan 30 tahun. Psoriasis memiliki kecenderungan untuk membaik sendiri dan kemudian muncul kembali serta periodik di sepanjang usia penderitanya (Smeltzer & Bare, 2002). Beberapa faktor pencetus terjadinya psoriasis antara lain: 1. Infeksi: oleh streptococcus, candida albicans, HIV,Staphylococcus2. Obat-obatan: antimalaria, beta-adrenergic blocker, corticosteroid, lithium, ACE- Inhibitor3. Trauma fisik: koebner phenomenon4. Stress: pada sebagian penderita faktor stres dapat menjadi faktor pencetus. Penyakit ini sendiri dapat menyebabkan gangguan psikologis pada penderita, sehingga menimbulkan satu lingkaran setan, dan hal ini memperberat penyakit. Sering pengobatan psoriasis tidak akan berhasil apabila faktor stres psikologis ini belum dapat dihilangkan.5. Cuaca yang panas dan sinar matahari dilaporkan memiliki efek yang menguntungkan, sementara cuaca dingin memiliki efek yang berlawanan.6. Alkohol: Umumnya dipercaya bahwa alkohol berefek memperberat psoriasis tetapi pendapat ini belum dikonfirmasi dan kepercayaan ini muncul berdasarkan observasi peminum alcohol yang mengalami flare up ketika mengkonsumsi alcohol. 7. Faktor endokrin: Puncak insiden psoriasis pada waktu pubertas dan menopause. Pada waktu kehamilan umumnya membaik, sedangkan pada masa pasca partus memburuk.

3. PatofisiologiPada kulit dengan psoriasis, siklus sel epidermal terjadi lebih cepat. Perubahan morfologik dan kerusakan sel epidermis akan menimbulkan akumulasi sel monosit dan limfosit pada puncak papil dermis dan di dalam stratum basalis sehingga menyebabkan pembesaran dan pemanjangan papil dermis. Sel epidermodermal bertambah luas, lipatan dilapisan bawah stratum spinosum bertambah banyak. Proses ini menyebabkan pertumbuhan kulit lebih cepat dan masa pertukaran kulit menjadi lebih pendek dari normal, dari 28 hari menjadi 3-4 hari. Stratum granulosum tidak terbentuk dan didalam stratum korneum terjadi parakeratosis.Pembelahan sel pada stratum basale terjadi setiap 1.5 hari, dan migrasi keratinosit ke stratum corneum terjadi kira-kira dalam 4 hari. Karena sel-sel mencapai permukaan dengan sangat cepat, sel-sel tersebut tidak berdiferensiasi dan berkembang dengan sempurna. Stratum corneum tidak terkeratinisasi secara sempurna dan sel-sel epidermal berkembang dan menumpuk dengan abnormal dan menjadi berskuama. Epidermis pada lesi psoriasis tiga hingga lima kali lebih tebal dari normal. Pembuluh darah dalam stratum papilare dermis terdilatasi dan sel-sel inflamasi, seperti neutrofil, menginfiltrasi epidermis. Pada psoriasis terjadi peningkatan mitosis sel epidermis sehingga terjadi hiperplasia, juga terjadi penebalan dan pelebaran kapiler sehingga tampak lesi eritematous. Pendarahan terjadi akibat dari rupture kapiler ketika skuama dikerok.4. Tanda dan gejalaLesi muncul sebagai bercak-bercak merah menonjol pada kulit yang ditutupi oleh sisik berwarna perak. Bercak-bercak bersisik tersebut terbentuk karena penumpukan kulit yang hidup dan mati akibat peningkatan kecepatan pertumbuhan serta pergantian sel-sel kulit yang sangat besar. Jika sisik tersebut dikerok, maka terlihat dasar lesi yang berwarna merah gelap dengan titik-titik perdarahan. Bercak-bercak ini tidak basah dan bisa terasa gatal atau tidak basah. Lesi dapat tetap berukuran kecil sehingga terbentuk psoriasis gutata. Biasanya lesi melebar secara perlahan-lahan, tetapi setelah beberapa bulan kemudian, lesi-lesi tersebut akan menyatu sehingga terbentuk bercak irreguler yang lebar. Psoriasis dapat menimbulkan permasalahan mulai dari masalah kosmetika yang mengganggu hingga keadaan yang menimbulkan cacat dan ketidakmampuan fisik. Tempat-tempat tertentu pada tubuh cenderung terkena kelainan ini, tempat-tempat tersebut mencakup kulit kepala, daerah disekitar siku serta lutut, punggung bagian bawah dan genitalia. Psoriasis juga dapat ditemukan pada permukaan ekstensor lengan dan tungkai, daerah disekitar sakrum serta lipatan intergluteal. Distribusi simetris bilateral merupakan ciri khas psoriasis. Pada kurang lebih seperempat hingga separuh dari pasien-pasien, kelainan tersebut mengenai kuku yang menyebabkan terjadinya pitting, perubahan warna kuku serta penggumpalan pada ujung bebas dan pemisahan lempeng kuku. Kalau psoriasis terjadi pada telapak kaki dan tangan, keadaan ini bisa menimbulkan lesi pustuler (Smeltzer & Bare, 2002).Tanda gan gejala yang sering muncul pada pasien dengan psoriasis adalah sebagai berikut.1. Lesi psoriasis, dengan karakteristik sebagai berikut. Bercak-bercak eritem yang meninggi (plak) dengan skuama di atasnya. skuama berlapis-lapis, kasar, dan berwarna putih seperti mika dan transparan. Pada kulit terdapat eritema mengkilap yang homogen dan terdapat perdarahan kecil jika skuama dikerok. Ukuran lesi bervariasi-lentikuler, numuler, plakat.2. Kelainan bentuk kuku yaitu juga perubahan warna lokal yang spesifik yaitu bercak berwarna kuning atau coklat disebabkan karena debris seluler di bawah kuku.

Gambar 1. Kelainan kuku pada penderita pasoriasis3. Fenomena tetesan lilin yaitu lesi yang berbentuk skuama dikerok maka skuama akan berubah warna menjadi putih yang disebabkan oleh karena perubahan indeks bias.

Gambar 2. Fenomena tetesan lilin psoriasis4. Auspitz sign ialah bila skuama yang berlapis-lapis dikerok akan timbul bintik-bintik pendarahan yang disebabkan papilomatosis yaitu papilla dermis yang memanjang tetapi bila kerokan tersebut diteruskan maka akan tampak pendarahan yang merata.

Gambar 3. Auspitz sign5. Fenomena kobner ialah bila kulit penderita psoriasis terkena trauma misalnya garukan maka akan muncul kelainan yang sama dengan kelainan psoriasis.5. KomplikasiPenyakit ini dapat disertai artritis asimetris pada lebih dari satu sendi dengan faktor reumatoid yang negatif. Perubahan artritik ini dapat terjadi sebelum atau sesudah munculnya lesi kulit. Hubungan antara artritis dan psoriasis belum dipahami. Komplikasi lainnya berupa keadaan psoriatik eksfoliatif di mana penyakit tersebut berlanjut dengan mengenai seluruh permukaan tubuh. Psoriasis dapat menimbulkan keputusasaan dan frustasi pada pasien, orang yang melihatnya dapat saja mengamati, berkomentar, mengajukan pertanyaan yang menjengkelkan pasien atau bahkan menghindari pasien. Penyakit ini pada akhirnya bisa menghabisakan sumber daya pasien, mempengaruhi pekerjaannya dan membuat hidup pasien sebagai penderitaan. Pada remaja merupakan kelompok yang rentan terhadap efek psikologik dari penyakit ini. Keluarga juga dapat terkena efek tersebut karena pengobatan yang menghabiskan waktu, pemakaian salep yang mengotori dan pengelupasan sisik yang terus-menerus dapat mengacaukan kehidupan rumah serta menimbulkan kekesalan. Frustasi pasien dapat diekspresikan lewat sikap bermusuhan yang ditunjukkan kepada petugas kesehatan dan orang lain (Smeltzer & Bare, 2002).6. Pemeriksaan penunjang1. HistopatologiMenurut Gudjonsson dan Elder (2012) beberapa perubahan patologis pada psoriasis yang dapat terjadi pada epidermis maupun dermis adalah sebagai berikut: Hiperkeratosis adalah penebalan lapisan korneum. Parakeratosis adalah terdapatnya inti stratum korneum sampai hilangnya stratum granulosum. Akanthosis adalah penebalan lapisan stratum spinosum dengan elongasi reteridge epidermis. Granulosit neutrofilik bermigrasi melewati epidermis membentuk mikro abses munro di bawah stratum korneum. Peningkatan mitosis pada stratum basalis. Edema pada dermis disertai infiltrasi sel-sel polimorfonuklear, limfosit, monosit dan neutrofil. Pemanjangan dan pembesaran papila dermis.2. LaboratoriumPemeriksaan laboratorium bertujuan untuk menganalisis penyebab psoriasis seperti pemeriksaan darah rutin, kimia darah, gula darah, kolesterol, dan asam urat. Bila penyakit tersebar luas, pada 50% pasien dijumpai peningkatan asam urat, dimana hal ini berubungan dengan luasnya lesi dan aktifnya penyakit. Hal ini meningkatkan resiko tejadinya artritis gout. Laju endapan eritrosit dapat meningkat terutama terjadinya pada fase aktif. Dapat juga ditemukan peningkatan metabolit asam nukleat pada ekskresi urin. Pada psoriasis berat, psoriasis pustular general dan eritroderma keseimbangan nitrogen terganggu terutama penurunan serum albumin. Protein C reakti, makroglobulin, level Ig A serum dan komplek IgA meningkat, dimana sampai saat ini peranan pada psoriasis tidak diketahui.7. TerapiPengobatan psoriasis kronik memerlukan pengetahuan tentang berbagai metode pengobatan, kesabaran dan dokter serta perawat yang berpengalaman. Penyakit yang terlokalisasi diobati dengan kortikosteroid topikal pada wajah dan daerah intertriginosa, dan pada anak-anak digunakan steroid yang lemah seperti hidrokortison 1,5%. Steroid lain yang lemah adalah alclometason (Aclovate) dan desonid. Sedangkan pada tubuh, ekstremitas dan kulit kepala dianjurkan pemakaian steroid kekuatan sedang, seperti triamsinolon (aristocort), mometason (elocon), betametason valerat (valison), dan flutikason (cultivate). Steroid kuat- fluosionida (lidex), halsinonida (halog), klobetasol (temovate), halobetasol (ultravate), dan betametason dipropionat (diprolene) di pakai hanya untuk plak yang resisten. Steroid topikal yang kuat lebih efektif dibandingkan dengan steroid berkekuatan sedang namun dapat menyebabkan atrofi kulit yang ireversibel dan penekanan sumbu hipotalamus-hipofisis-adrenal. Tidak dianjurkan pengobatan dengan steroid topikal yang kuat melebihi 2 minggu, dan dosis total tidak boleh melebihi 50 gram krim perminggu (Price & Wilson, 2005).Preparat ter dalam krim atau shampo jarang dipakai. Menggosok tubuh dengan minyak yang mengandung ter (Balnetar) juga membantu. Semua obat-obatan ini berefek mengurangi proliferasi sel, membuat epidermis menjadi lebih tipis dan menyebabkan plak dan skuama yang ditimbulkan oleh psoriasis menghilang. Derivat vitamin D terbaru yaitu, salep 1,25 dihidroksi vitamin D3 (Donovex), dapat digunakan dengan keberhasilan yang tinggi pada sekitar 30% pasien dengan plak psoriasis. Seringkali donovex digunakan 3 hingga 4 kali perminggu yang dikombinasikan dengan steroid topikal yang kuat. Derivat retinoid (Tazorac) digunakan sebagai gel topikal untuk plak tebal psoriasis yang terlokalisir. Pengobatan tersebut dapat menyebabkan iritasi lokal dan seharusnya tidak digunakan pada wanita yang dapat hamil ketika menjalani operasi (Price & Wilson, 2005).Psoriasis generalisata yang berat perlu dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan perawatan intensif dengan steroid topikal, ter, dan penyinaran dengan sinar ultraviolet. Kekambuhan psoriasis sering timbul 3 sampai 6 bulan setelah pasien dipulangkan dari rumah sakit. psoriasis berat sekarang dapat diobati pada pasien rawat jalan dengan pengobatan yang didasarkan pada kombinasi penggunaan psoralen yaitu suatu pengobatan fotosensitisasi oral dengan psoralen dan sinar ultraviolet panjang (PUVA), UVA tidak efektif kecuali bila dikombinasikan dengan psoralen. Pengobatan ini sebaiknya jangan dilakukan terhadap pasien yang memiliki riwyat radiasi sinar X, kanker kulit, atau katarak. Pengobatan dengan cara ini dapat menyebabkan karsinoma sel skuamosa, terutama bila dilakukan pada skrotum. Sinar ultraviolet yang lebih pendek (UVB) berhasil dipakai pada pengobatan psoriasis yang berat. Modifikasi sinar UVB membuat para dokter mengobati pasiennya dengan bekas UVB yang sangat tipis, yang lebih efektif dibandingkan sinar UVB yang konvensional. Obat antineoplastik oral yaitu metotreksat tampaknya berguna untuk mengobati pasien dengan psoriasis tipe plak yang berat, psoriasis pustularis, atau artritis yang membuat pasien menjadi cacat. Tetapi, obat oral ini dapat menyebabkan sirosis hati yang ireversibel, atau menekan sumsum tulang. Pengobatan yang lama dengan menggunakan metotreksat membutuhkan pengawasan enzim hati, jumlah leukosit, dan eritrosit yang lebih sering. Biopsi hati biasanya diperlukan ketika dosis kumulatif metotreksat mencapai 1 gram (Price & Wilson, 2005).Metode pengobatan terbaru untuk psoriasis adalah etretinat oral (Tegison). Retinoid aromatik oral yang baru ini sangat baik untuk mengobati psoriasis eritrodermik dan pustularis dan berguna untuk psoriasis plak yang membandel. Obat ini tidak boleh diberikan pada perempuan usia subur karena merupakan teratogen yang kuat. Retinoid juga meningkatkan kadar enzim hati, kolesterol, dan trigliserida. Efek samping yang timbul termasuk pengeringan kulit, kehilangan rambut, sakit kepala, diare, mialgia, dan atralgia. Bila dipakai lebih dari 12 bulan, harus dilakukan pemeriksaan radiogram tulang untuk memeriksa deposit kalsium pada sendi (Price & Wilson, 2005).Ada tiga terapi yang standar (Smeltzer & Bare, 2002)1. Terapi topikalPreparat yang dioleskan secara topikal digunakan untuk melambatkan aktivitas epidermis yang berlebihan tanpa mempengaruhi jaringan lainnya. Obat-obatnya mencakup preparat ter, anthralin, asam salisilat dan kortikosteroid. Terapi dengan preparat ini cenderung mensupresi epidermopiosis (pembentukan sel-sel epidermis).2. Terapi intralesiPenyuntikan triamsinolon asetonida intralesi (Aristocort, Kenalog-10, Trymex) dapat dilakukan langsung ke dalam bercak-bercak psoriasis yang terlihat nyata atau yang terisolasi dan resisten terhadap bentuk terapi lainnya. Kita harus berhati-hati agar kulit yang normal tidak disuntik dengan obat ini.3. Terapi sistemikPreparat sitotoksik sistemik seperti metotreksat pernah digunakan untuk mengobati psoriasis yang luas tidak responsif terhadap bentuk-bentuk terapi yang lain. Preparat sistemik lainnya yang dipakai akhir-akhir ini adalah hidroksiurea (Hydrea) dan siklosporin A (CyA).

B. Asuhan Keperawatan1. Pengkajiana. Biodata Biodata pasien secara lengkap yang mencakup umur (penyakit psoriasis dapat menyerang semua kelompok umur, tetapi umumnya pada orang dewasa), jenis kelamin (insiden pada laki-laki agak lebih banyak daripada wanita) suku bangsa (lebih banyak terjadi pada orang kulit putih daripada kulit berpigmen).b. Keluhan utamaKeluhan yang timbul, lesi bersisik pada kulit, terasa agak gatal dan panas.c. Riwayat penyakit sekarangAdanya infeksi sehingga tanda-tanda infeksi dapat ditemukan, dapat juga karena faktor psikologis. Biasanya pasien sedang mengalami kondisi psikologis ang tidak menyenangkan (stres, sedih, marah, dll). Lesi yang timbul semakin hebat pada cuaca yang dingin, dan rasa gatal semakin terasa terutama pada daerah predileksi.d. Riwayat penyakit dahuluRiwayat penyakit dahulu sebagian pasien pernah menderita pennyakit yang sama dengan kondisi yang dirasa sekarang. Riwayat penyakit infeksi juga perlu dikaji (misal: tonsilitis, faringitis, atau TB paru).e. Riwayat penyakit keluargaDiduga faktor genetik juga mempengaruhi sehingga perlu dikaji riwayat keluarga yang menderita penyakit psoriasis.f. Riwayat psikososialMeskipun psoriasis tidak menyebabkan kematian, penyakit ini menyebabkan gangguan kosmetik karena psoriasis dapat mengenai seluruh tubuh sehingga tidak enak dipandang mata.g. Kebiasaan sehari-hariPerlu dikaji kebiasaan membersihkan diri pasien yaitu cara mandi (lesi psoriasis tidak boleh digosok secara kasar karena dapat menimbulkan trauma [fenomena kobner]) dan dapat merangsang proses pertumbuhan kulit lebih cepat. Kebersihan lingkuan pasien, terutama tempat tidur perlu dikaji karena skuama lesi sering dijumpai ditempat tidur terutama saat pasien bangun tidur pagi.h. Pola fungsi kesehatan1) Pola persepsi kesehatan Adanya riwayat infeksi sebelumnya Pengobatan sebelumnya tidak berhasil Riwayat mengkonsumsi obat-obatan tertentu Adakah konsultasi rutin ke dokter Personal hygiene yang tidak baik Lingkungan yang kurang sehat, tinggal berdesak-desakan.2) Pola nutrisi metabolik Pola makan sehari-hari: jumlah makan, waktu makan, berapa kali sehari makan Kebiasaan mengkonsumsi makanan tertentu: berminyak dan pedas Jenis makanan yang disukai Nafsu makan menurun Muntah-muntah Penurunan berat badan Turgor kulit buruk, kering, bersisik, pecah-pecah, benjolan Perubahan warna kulit, terdapat bercak-bercak, gatal-gatal, rasa terbakar atau perih.3) Pola eliminasi Sering berkeringat Tanyakan pola berkemih dan bowel4) Pola aktivitas dan latihan Pemenuhan sehari-hari terganggu Kelemahan umum, malaise Toleransi terhadap aktivitas rendah Mudah berkeringat saat melakukan aktivitas ringan Perubahan pola napas saat melakukan aktivitas.5) Pola tidur dan istirahat Kesulitan tidur pada malam hari karena stres Mimpi buruk.6) Pola persepsi kognitif Perubahan dalam konsentrasi dan daya ingat Pengetahuan akan penyakitnya.7) Pola persepsi dan konsep diri Perasaan tidak percaya diri atau minder Perasaan terisolasi.8) Pola hubungan dengan sesama Hidup sendiri atau berkeluarga Frekuensi interaksi berkurang Perubahan kapasitas fisik untuk melaksanakan peran.9) Pola reproduksi seksual Gangguan pemenuhan kebutuhan biologis dengan pasangan Penggunaan obat KB mempengaruhi hormon.10) Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stres Emosi tidak stabil Ansietas, takut akan penyakitnya Disorientasi, gelisah.11) Pola sistem kepercayaan Perubahan dalam diri pasien dalam melakukan ibadah Agama yang dianuti. Pemeriksaan fisikSaat inspeksi pada beberapa tempat lesi ditemukan adanya perubahan struktur kulit. Tampak adanya makula dan papil eritematosa jika terkumpul akan membentuk lesi yang lebar pada daerah prediksi, dapat ditemukan ruang dan skuama yang berlapis-lapis seperti lilin atau mika berwarna putih perak berbentuk bulat atau lonjong. Pada palpasi teraba skuama yang kasar, tebal, dan berlapis-lapis.j. Pemeriksaan penunjangPada pemeriksaan histopatologi untuk menentukan kepastian diagnosisi dari psoriasis dapat ditemukan:1) Pemanjangan dan pembesaran papil dermis2) Penipisan sampai hilangnya stratum granulosum3) Peningkatan mitosis pada stratum basalis4) Edema dermis disertai infiltrasi limfosit dan monosit.2. Diagnosa Keperawatan1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan lesi akibat aktifitas infiltrasi sel-sel CD42. Resiko infeksi dengan faktor risiko pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat: kerusakan integritas kulit, dan pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemajanan patogen.3. Gangguan body image berhubungan dengan adanya skuama 4. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi terhadap penyakit

4. EvaluasiS : data subjektif berisi data dari pasien melalui anamnesis (wawancara) yang merupakan ungkapan langsungO : data objektif data yang dari hasil observasi melalui pemeriksaan fisikA : analisis dan interpretasi berdasarkan data yang terkumpul kemudian dibuat kesimpulan yang meliputi diagnosis, antisipasi diaognosis atau masalah potensial, serta perlu tidaknya dilakukan tindakan segera.P : perencanaan merupakan rencana dari tindakan yang akan diberikan termasuk asuhan mandiri, serta konseling untuk tindak lanjut.

DAFTAR PUSTAKA

Ajunadi, Purnawan dkk. 1982. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius: Jakarta.Davey, Patrick. 2005. At a Glance Medicine. Jakarta: Erlangga.Gudjonsson dan elder. 2012. Identification of 15 new psoriasis susceptibility loci highlights the role of innate immunity. http://www.nature.com/ng/journal/v44/n12/full/ng.2467.html [Diakses tanggal 26 April 2015].Price, Sylvia A. & Wilson, Lorraine M. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6 Volume 2. Jakarta : EGC.

Smeltzer & Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8 Volume 3. Jakarta: EGC.