FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
KEPERAWATAN JIWA
Laporan Pendahuluan
1. Masalah UtamaWaham
2. Proses Terjadinya Masalaha. PengertianGangguan isi pikir
dapat diidentifikasi dengan adanya waham. Waham atau delusi adalah
ide yang salah dan bertentangan atau berlawanan dengan semua
kenyataan dan tidak ada kaitannya degan latar belakang budaya
(Keliat, 2009)
Tanda dan gejala :
1. Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama,
kebesaran, curiga, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan
tetapi tidak sesuai dengan kenyataan2. Klien tampak tidak
mempercayai orang lain, curiga, bermusuhan3. Takut, kadang panik4.
Tidak tepat menilai lingkungan / realitas5. Ekspresi tegang, mudah
tersinggungb. Penyebab
Penyebab secara umum dari waham adalah gannguan konsep diri :
harga diri rendah. Harga diri rendah. Waham dipengaruhi oleh factor
pertumbuhan dan perkembangan seperti adanya penolakan, kekerasan,
tidak ada kasih sayang, pertengkaran orang tua dan aniaya. Waham
dapat dicetuskan oleh tekanan, isolasi, pengangguran yang disertai
perasaan tidak berguna, putus asa, tidak berdaya.Tanda dan gejala
:
1. Perasaan yang negatif terhadap diri sendiri, termasuk
hilangnya percaya diri dan harga diri.2. Merasa gagal mencapai
keinginan3. Rasa bersalah terhadap diri sendiri4. Merendahkan
martabat5. Gangguan hubungan sosial6. Percaya diri kurang7.
Mencederai diri.c. AkibatAkibat dari waham klien dapat mengalami
kerusakan komunikasi verbal. Tanda dan gejala: Pikiran tidak
realistik, flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan
kata-kata yang didengar dan kontak mata yang kurang.Akibat yang
lain yang ditimbulkannya adalah beresiko mencederai diri, orang
lain dan lingkungan. Tanda dan gejala:1. Klien mengatakan benci
atau kesal pada seseorang.
2. Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya
jika sedang kesal atau marah.3. Riwayat perilaku kekerasan atau
gangguan jiwa lainnya.4. Mata merah, wajah agak merah.5. Nada suara
tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit, memukul
diri sendiri/orang lain.6. Ekspresi marah saat membicarakan orang,
pandangan tajam.7. Merusak dan melempar barangbarang.3. Pohon
masalah
4. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji a. Masalah
keperawatan:
1. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan2.
Kerusakan komunikasi : verbal3. Perubahan isi pikir : waham4.
Gangguan konsep diri : harga diri rendah. b. Data yang perlu dikaji
pada masalah keperawatan perilaku kekerasan1. Resiko tinggi
mencederai diri, orang lain dan lingkungan Data subjektif
Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada
seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang
mengusiknya jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak
barang-barang dan tidak mampu mengendalikan diri
Data objektif
Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras,
bicara menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak dan
melempar barang-barang.2. Kerusakan komunikasi : verbal
Data subjektif
Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik
Data objektif
Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang
didengar dan kontak mata kurang
3. Perubahan isi pikir : waham Data subjektif :
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama,
kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara
berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.
Data objektif :
Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan,
merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat
waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah
klien tegang, mudah tersinggung.4. Gangguan konsep diri: harga diri
rendah
Data subjektif
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu
apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan
malu terhadap diri sendiri
Data objektif
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih
alternative tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri
hidup5. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncula. Resiko tinggi
mencederai diri, orang lain dan lingkungan
b. Perubahan isi pikir : waham
c. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
6. IntervensiDiagnosa 1 : Perubahan isi pikir : Waham
Tujuan Umum : Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi
verbal
Tujuan Khusus :1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
dengan perawat
Tindakan :
1.1. Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik,
perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan
yang tenang, buat kontrak yang jelas topik, waktu, tempat).
1.2. Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat
menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai
ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai
ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien.
1.3. Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi:
katakan perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang
aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien
sendirian.
1.4. Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan
perawatan diri
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki
Tindakan :
2.1. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang
realistis.
2.2. Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu
lalu dan saat ini yang realistis.
2.3. Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk
melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari hari dan
perawatan diri).
2.4. Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai
kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien
sangat penting.3. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang
tidak terpenuhi
Tindakan :
3.1. Observasi kebutuhan klien sehari-hari.
3.2. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama
di rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).
3.3. Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya
waham.
3.4. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien
dan memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).
3.5. Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk
menggunakan wahamnya.4. Klien dapat berhubungan dengan realitas
Tindakan :
4.1. Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang
lain, tempat dan waktu).
4.2. Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi
realitas.
4.3. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan
klien5. Klien dapat menggunakan obat dengan benar
Tindakan :
5.1. Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis,
frekuensi, efek dan efek samping minum obat.
5.2. Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama
pasien, obat, dosis, cara dan waktu).
5.3. Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang
dirasakan.
5.4. Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.6.
Klien dapat dukungan dari keluargaTindakan :6.1. Diskusikan dengan
keluarga melalui pertemuan keluarga tentang: gejala waham, cara
merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up obat.
6.2. Beri reinforcement atas keterlibatan keluargaDiagnosa II :
gangguan konsep diri : harga diri rendahTujuan umum : Klien dapat
mengendalikan waham.
Tujuan khusus : 1. Klien dapat membina hubungan saling
percaya.
2. Bina hubungan saling percaya dengan menerapkan prinsip
komunikasi terapeutik :
2.1. Sapa klien dengan ramah secara verbal dan nonverbal
2.2. Perkenalkan diri dengan sopan
2.3. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
klien
2.4. Jelaskan tujuan pertemuan
2.5. Jujur dan menepati janji
2.6. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
2.7. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar
klien3. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif
yang dimiliki.
3.1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
klien.
3.2. Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu
klien.
3.3. Utamakan memberi pujian yang realistik.4. Klien dapat
menilai kemampuan yang digunakan.
4.1. Diskusikan kemampuan yang masih dapat dilakukan.
4.2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan
penggunaannya.5. Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan
kemampuan yang dimiliki.
5.1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan
setiap hari.
5.2. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi
klien.
5.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat klien
lakukan.6. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kemampuannya.
6.1. Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang
telah direncanakan.
6.2. Diskusikan pelaksanaan kegiatan dirumah7. Klien dapat
memanfaatkan sistem pendukung yang ada.
7.1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara
merawat klien dengan harag diri rendah.
7.2. Bantu keluarga memberiakn dukungan selama klien
dirawat.
7.3. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan rumah.
Daftar PustakaAziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa
Semarang : RSJD Dr. Amino Gonohutomo, 2003
Carpenito, L.J. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8.
Jakarta: EGC
Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I,
Jakarta : EGC, 1999
Keliat Budi A. 2009. Model Praktik Keperawatan Professional
Jiwa. EGC : JakartaStuart GW, Sundeen. 1998.Principles and Practice
of Psykiatric Nursing (5 th ed.). St.Louis Mosby Year Book
Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1,
Bandung, RSJP Bandung, 2000
Townsend, M.C. 1998. Buku saku Diagnosa Keperawatan pada
Keoerawatan Psikiatri, edisi 3. Jakarta: EGC.FAKULTAS ILMU
KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
KEPERAWATAN JIWA
Strategi Pelaksanaan (SP)a. Kondisi klien : 1. Perasaan yang
negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan
harga diri.2. Merasa gagal mencapai keinginan3. Rasa bersalah
terhadap diri sendirib. Diagnosa KeperawatanGangguan proses pikir :
wahamc. Tujuan
1. Pasien dapat berorientasi kepada realitas secara bertahap2.
Pasien dapat memenuhi kebutuhan dasar3. Pasien mampu berinteraksi
dengan orang lain dan lingkungan4. Pasien menggunakan obat dengan
prinsip 5 benard. Tindakan1. Bina hubungan saling percayaSebelum
memulai mengkaji pasien dengan waham, saudara harus membina
hubungan saling percaya terlebih dahulu agar pasien merasa aman dan
nyaman saat berinteraksi dengan saudara. Tindakan yang harus
saudara lakukan dalam rangka membina hubungan saling percaya
adalah: Mengucapkan salam terapeutik Berjabat tangan Menjelaskan
tujuan interaksi Membuat kontrak topik, waktu dan tempat setiap
kali bertemu pasien.2. Bantu orientasi realita Tidak mendukung atau
membantah waham pasien
Yakinkan pasien berada dalam keadaan aman
Observasi pengaruh waham terhadap aktivitas sehari-hari
Jika pasien terus menerus membicarakan wahamnya dengarkan tanpa
memberikan dukungan atau menyangkal sampai pasien berhenti
membicarakannya
Berikan pujian bila penampilan dan orientasi pasien sesuai
dengan realitas.
Diskusikan kebutuhan psikologis/emosional yang tidak terpenuhi
sehingga menimbulkan kecemasan, rasa takut dan marah.
Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan fisik dan
emosional pasien
Berdikusi tentang kemampuan positif yang dimiliki
Bantu melakukan kemampuan yang dimiliki
Berdiskusi tentang obat yang diminum Melatih minum obat yang
benar
e. Strategi Pelaksanaan Tindakan KeperawatanSP 1 Pasien :
Membina hubungan saling percaya; mengidentifikasi kebutuhan yang
tidak terpenuhi dan cara memenuhi kebutuhan; mempraktekkan
pemenuhan kebutuhan yang tidak terpenuhiORIENTASI:Selamat pagi pak,
perkenalkan nama saya Albert, saya mahasiswa keperawatan dari
Universitas ,. yang akan praktek di ruangan ini selama 2 minggu ke
depan. Saya hari ini dinas pagi dari pukul 07.00-14.00, saya yang
akan merawat Bapak pagi ini. Nama Bapak siapa?Senangnya dipanggil
apa?Pak K, bisa kita berbincang-bincang tentang apa yang Pak K
rasakan sekarang?
Berapa lama Pak K mau kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau
15 menit?
Bapak mau kita berbincang-bincang di mana?KERJA:Saya mengerti
Pak K merasa bahwa Pak K adalah seorang penyihir Harry Potter, tapi
yang Bapak rasakan tidak dirasakan oleh orang lain Tampaknya Bapak
gelisah sekali, bisa Bapak ceritakan apa yang Bapak rasakan?
O... jadi bang B merasa takut nanti diatur-atur oleh orang lain
dan tidak punya hak untuk mengatur diri abang sendiri?
Siapa menurut Bapak yang sering mengatur-atur diri Bapak?
Jadi ibu yang terlalu mengatur-ngatur Bapak, juga kakak dan adik
Bapak yang lain?
Kalau Bapak sendiri inginnya seperti apa?
O... bagus Bapak sudah punya rencana dan jadwal untuk diri
sendiri
Coba kita bersama-sama tuliskan rencana dan jadwal tersebut
Wah..bagus sekali, jadi setiap harinya Bapak ingin ada kegiatan
diluar rumah karena bosan kalau di rumah terus yaTERMINASI :Oya
Pak, karena sudak 15 menit, apakah Bapak mau kita
berbincang-bincang lagi atau sampai disini saja?
Bagaimana perasaan Bapak setelah berbincang-bincang dengan
saya?Apa saja yang sudah kita bicarakan Pak
Bagaimana kalau saya kembali lagi 2 jam lagi
Bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang mengenai hobi
Bapak?
Jadi Bapak, hari ini kita sudah berbincang tentang perasaan yang
Bapak rasakan, Bapak ingin seperti apa dan jadwal yang sudah kita
buat
Kalau begitu saya pamit dulu Pak, Selamat Pagi
Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
Kerusakan komunikasi verbal
Core problem
Perubahan isi pikir: waham
Gangguan konsep diri: harga diri rendah
