Embed Size (px)
Citation preview
Disciplina Epidemiologie Lucrari practice – seria XII, 2014-15
Conf. Univ. Dr. Daniela Pitigoi
As. Univ. Dr. Maria Dorina Craciun
Bibliografie• 1. Bocsan IS. Epidemiologie practica pentru medicii de familie. Cluj-Napoca: Ed.
Medicala Universitara “Iuliu Hatieganu”, 1999. • 2. Ivan A. Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile. Iasi: Ed. Polirom, 2002• 3. Baicus C. Dictionar de epidemiologie clinica si medicina bazata pe dovezi. Ed.
Medicala, Bucuresti, 2002• 4. Ciufecu C. Esential si actual in epidemiologia bolilor transmisibile. Ed. National,
Bucuresti, 2005• 5.Băncescu A. Elemente de epidemiologie în medicina dentară. Bucureşti: Cartea
Universitară, 2005.• 6. Băncescu A. Supravegherea şi controlul infecţiilor în practica stomatologică.
Bucureşti: Cartea Universitară, 2005; • 7. Pitigoi D, Ciufecu C. Ghid practic de vaccinari pentru medicii de familie. Ed. National,
Bucuresti, 2007• 8. Heymann DL. Manual de management al bolilor transmisibile. Editia 19-a. Bucuresti:
Editura Medicala Amaltea, 2012.• 9. Burlea M. (sub red.) – Recomandari de vaccinare in pediatrie, Ed. Medicala Amaltea,
2012 • 10. Gordis L. Epidemiology. 5th Edition. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2014.
Imunoprofilaxia pasivaSeruri si imunoglobuline
Definitii• Imunitate activa = tip de imunitate care
se produce in urma interactiunii sistemului imun cu un antigen
• Imunitate pasiva = tip de imunitate obtinuta prin administrare / transfer de anticorpi preformati
DefinitiiAmbele tipuri de imunitate pot fi induse • natural
– Activ = infectie sau boala– Pasiv = transfer de la mama la fat (transplacentar,
alaptare)
sau • artificial :
– Activ = administrare de vaccinuri– Pasiv = administrare de produse care contin anticorpi
de origine animala (seruri), de origine umana (imunoglobuline) sau anticorpi monoclonali.
Definitii
• Imunitate de grup sau colectiva (herd immunity): se refera la imunitatea individuala a marii majoritati a membrilor unei colectivitati care determina limitarea sau imposibilitatea transmiterii unei boli infectioase.
• Trebuie ca imunitatea indivizilor din comunitate sa fie distribuita uniform (evitarea gruparii persoanelor fara imunitate)
• Eficacitatea imunitatii de grup este direct proportionala cu procentul persoanelor imune si depinde de acoperirea vaccinala si seroprevalenta.
Seruri
• Definitie: solutii de anticorpi care se obtin din serul animalelor imunizate (cai) cu antigene specifice.
• Serul obtinut de la animal este purificat si concentrat prin metode fizice si chimice.
Clasificare
• Seruri antitoxice: - ser antidifteric, antitetanic, antibotulinic
• Seruri antivirale– ser antirabic
• Seruri antiveninoase– ser antiviperin
• Seruri antibacteriene– ser antistreptococic
• Seruri mixte (antitoxice si antibacteriene)– ser antigangrenos, anticarbunos
Indicatii
• profilaxie – tetanos, rabie
• tratament – tetanos, difterie, botulism, antrax, toxiinfectie
gangrenoasa
• Mod de prezentare: – lichid limpede, usor opalescent, galben citrin sau galben rozat
• Cale de administrare: – intramuscular, la nivelul deltoidului sau cvadricepsului
• Pastrare: la temperatura de 4-8 C
• Doza: – variabila in functie de greutatea corporala, varsta,
forma clinica a bolii, scop (profilactic sau terapeutic).
Avantaje / Limite• Avantaje
– Protectie rapida– Cost redus
• Limite:– Protectia este de scurta durata (2-3 saptamani)– Serurile nu pot neutraliza decat toxinele sau virusurile
circulante, nu si pe cele fixate in celule. • trebuie administrate cat mai rapid dupa momentul presupus
infectant sau dupa debutul simptomelor
- Risc crescut de reactii adverse
REACTII SERICE
• cauzate de proteinele straine speciei umane ce se comporta ca alergene, determinand fenomene de sensibilizare, in special la persoanele cu teren predispus la hipersensibilitate.
• riscul este mai mare la persoanele care au mai primit anterior seruri heterologe.
Reactii serice imediate
• reactie generala nespecifica – apare in prima ora de la administrare si se manifesta cu febra,
frison, agitatie, durere la locul de inoculare – cu evolutie favorabila dupa administrare de simptomatice (antitermice, comprese locale)
• soc anafilactic– apare imediat dupa administrarea serului, mai frecvent la
persoane cu teren atopic sau la cele sensibilizate prin administrari anterioare de ser;
– se manifesta prin dispnee, cianoza, eruptii urticariene, edem glotic, insuficienta respiratorie si semne de soc (hipotensiune, puls filiform etc);
– necesita interventie de urgenta (garou la radacina membrului unde s-a administrat, adrenalina, antihistaminice, hemisuccinat de hidrocortizon)
Reactii serice tardive
• Locale – fenomen Arthus – apare la 4-5 zile de la administrarea serului si se manifesta printr-o reactie inflamatorie la locul de administrare → necroza → gangrena (complexe imune circulante);
• Generale – boala serului – apare la 6-12 zile de la administrarea serului si se manifesta cu subfebrilitate, eruptii, edeme, artralgii (complexe imune care se depun in peretii vaselor mici). Necesita tratament antihistaminic, in formele severe preparate cortizonice).
TESTAREA SENSIBILITATII
• Administrarea unui ser se practica:– NUMAI in conditii de spitalizare– Dupa testarea sensibilitatii fata de ser– Sub protectia unei doze de Romergan– In prezenta trusei de urgenta antisoc– Anamneza
• teren alergic (urticarie, astm, alergii alimentare, rinite etc)• administrari anterioare de ser (anticorpi antiser)
Teste de sensibilitate• Conjunctival
– o picatura de ser diluat 1/10 sau 1/100 in sacul conjunctival – examinare dupa 30 de minute – pozitiv daca apare congestie conjunctivala, lacrimare sau chemozis
– nu se practica la copii mici, la persoane cu afectiuni oculare
• Cutanat– se depune o picatura de ser diluat 1/10 sau 1/100 pe piele si se practica
cateva scarificari superficiale cu un ac steril – examinare dupa 30 de minute – pozitiv daca apare o congestie locala de 2-5 mm in jurul liniilor de scarificare
• Intradermic (utilizat in prezent)– se injecteaza strict intradermic pe fata anterioara a antebratului
0,1 ml ser diluat 1/100 sau chiar 1/1000 – pozitiv daca dupa 30 de minute apare o congestie locala de 2-5-10 mm, eventual insotita de edem.
Desensibilizare(I)
• Schema minima (anamneza, teste negative)– se injecteaza subcutanat 0,25 ml ser dilutie 1/10 - se asteapta
30 de minute– daca nu apare nici o reactie locala sau generala se injecteaza
subcutanat 0,25 ml ser nediluat si se asteapta 30 de minute. – daca nu apare nici o reactie locala sau generala se injecteaza
subcutanat 1 ml ser nediluat si se asteapta 30 de minute– daca nu apare nici o reactie locala sau generala se injecteaza
restul cantitatii intramuscular.– daca apare o reactie locala sau generala dupa una dintre
administrari, se trece la schema de desensibilizare treptata.
Desensibilizare (II)
• Schema lenta tip BESREDKA– test pozitiv – anamneza sugestiva– reactie (locala / generala) aparuta in timpul
schemei minime de desensibilizare
Dilutie Cantitate (ml) Cale de administrare
Interval intre injectii (min)
1/100 0.2 Sc 301/100 0.4 Sc 301/100 0.6 Sc 301/10 0.2 Sc 301/10 0.4 Sc 301/10 0.6 Sc 30nediluat 0.2 Sc 30nediluat 0.4 Sc 30nediluat 0.6 Sc 30nediluat 1 Sc 30nediluat Restul
cantitatii im
Exemple
• In SUA se mai folosesc in acest moment - ser antidifteric, ser antibotulinic.
• In Romania se utilizeaza ser antirabic, antidifteric, antitetanic, anticarbunos, ser antibotulinic, ser antiviperin.
• Difterie– La bolnavul de difterie se administrează ser antidifteric, dupa
recoltarea unei probe de sange pt. testarea anticorpilor antitoxici (titru protector 1/640 HAP sau 0,03 UI/ml) si dupa testarea sensibilitatii la ser si eventuala desensibilizare. Dozele sunt variabile in functie de forma clinica a bolii (10-20000 UI pt. forme medii, 40-60000 UI pt. forme grave)
Imunoglobuline
Definitie
• solutii de anticorpi care se obtin din plasma umana, prin fractionare la rece cu etanol (metoda Cohn).
Avantaje / Limite• Avantaje:
– Nu determina reactii anafilactice, inlocuind cu succes serurile specifice in profilaxia si terapia unor boli infectioase.
– Pot fi administrate repetat, fara risc de sensibilizare– Nu prezinta risc de transmitere a virusurilor HIV, HCV, HBV
datorita metodelor de obtinere si a testarii donatorilor (studii efectuate in SUA nu au pus in evidenta niciun caz de hepatita sau infectie HIV dupa administrare de Ig).
• Limite:– Eficacitatea imunoglobulinelor este dependenta de precocitatea
administrarii lor, in primele zile dupa contactul infectant.– Durata scurta a protectiei (cateva luni)
Utilizare
• Profilaxia bolilor infectioase– imunoglobuline totale– imunoglobuline specifice
• Scop terapeutic
– imunoglobulinele cu administrare iv care contin numai IgG monomerice fara activitate anticomplementara
– recomandate:
• in terapia de substitutie a bolilor cu deficit imun (hipogamaglobulinemie, infectie HIV)
• in tratamentul bolilor autoimune (purpura trombocitopenica idiopatica, boala Kawasaki)
• in tratamentul unor forme severe de boala (septicemii, meningite, pneumonii)
Utilizare
• Cale de administrare: – intramusculara sau iv
• Doza: este variabila in functie de greutatea corporala
• Reactii adverse: – rar reactii locale usoare la locul de inoculare
sau febra usoara
Imunoglobuline totaleIndicatii
• profilaxia rujeolei – doza 0,2-0,4 ml/Kgc. – administrate in primele 6 zile dupa expunere previn
boala sau determina o evolutie atenuata a acesteia. – durata protectiei este de 3-4 luni.– recomandate pentru:
• persoane care au o contraindicatie la vaccin – femei insarcinate– alergii– imunodepresii
• contactii din focarul de rujeola care au afectiuni imunodeprimante
Imunoglobuline totaleIndicatii
• profilaxia hepatitei virale tip A– doza 0,02-0,05 ml/kgc. – se administreaza inainte de expunere sau in primele
7-14 zile dupa expunere.– durata protectiei este de circa de 3 luni.– Sunt recomandate pentru:
• copii expusi la VHA cu varsta sub 1 an• contactii cazului de hepatita A• persoane expuse SI care au contraindicatie la vaccin
Imunoglobuline specifice
• antihepatita B– profilaxia hepatitei B la nou nascutul din mame
purtatoare de VHB (administrate in primele 12-24 de ore de la nastere impreuna cu prima doza de vaccin hepatitic B)
– postexpunere • expuneri accidentale ale cadrelor medicale la
sange, produse patologice – administrare in primele 72 de ore,
• contact sexual neprotejat cu o persoana sigur infectata cu VHB administrare in primele 14 zile.
Imunoglobuline specifice
• antirabice – profilaxia rabiei (postexpunere). Sunt obtinute din sangele
recoltat de la persoane care au fost vaccinate cu vaccin rabic. Sunt recomandate persoanelor care prezinta muscaturi cu potential rabigen (muscaturi provocate de animale turbate, animale salbatice, muscaturi in zona capului, a membrelor superioare, a organelor genitale).
– Se administreaza o singura doza, la inceputul tratamentului profilactic (in primele 24-72 de ore de la muscatura). Administrarea se face prin infiltrare in jurul plagii atunci cand zona anatomica permite (jumatate din doza), iar restul intramuscular.
– Nu se amesteca in aceiasi seringa cu vaccinul. – Doza este de 20 UI/Kgc indiferent de varsta. – Durata protectiei este 21 de zile.
Imunoglobuline specifice
• Antivaricela– profilaxia infectiei cu virusul varicelo –zosterian – Se administreaza intramuscular– Sunt recomandate pentru:
• persoane susceptibile si care sunt la risc de a dezvolta o forma severa de varicela
• persoane cu afectiuni imunodeprimante• nou nascuti din mame care au prezentat semne, simptome
de varicela cu 5 zile inainte de nastere sau in primele 2 zile dupa nastere
• nascuti prematur expusi (contacti) si ai caror mame sunt nevaccinate
• femei insarcinate expuse
Imunoglobuline specifice
• Antitetanice– profilaxia si tratamentul tetanosului
• Anti-Virus sincitial respirator
Conduita profilactica si terapeutica in plaga
tetanigena
Plagi tetanigene• Plagi (aparente/inaparente, minore/majore) murdarite cu pamant, balegar sau
praf de strada • Plagi intepate cu aschii, spini, cuie, corn de vita, altele (chiar şi dupa inchiderea
spontană a plagii); • Plagi prin muscaturi de animale; • Plagi cu retentia de corpi straini in tesuturi; • Plagi anfractuase cu zdobiri de tesuturi; • Plagi cu tesuturi devitalizate; • Plagi survenite in cursul accidentelor de circulatie; • Plagi infectate; • Plagi ale cordonului ombilical survenite in urma folosirii de instrumente nesterile
sau aplicarea de pansamente improvizate (nesterila) pe plaga ombilicala; • Fracturi deschise • Avort empiric • Dupa unele proceduri chirurgicale: circumcizie • Arsuri de gradul II sau III • Ulcere varicoase cronice infectate
Masuri de protectie nespecifice obligatorii in plaga tetanigena
• Se aplica indiferent de statusul imun antitetanic al persoanei– Curatirea chirurgicala– Aseptizarea plagii– Administrarea de AB
• Profilactic ( Penicilina G si Metronidazol- doza unica)• Tratament in caz de suprainfectare a plagii ( Pen G /Eritromicina si Metronidazol)
Asanarea chirurgicala si aseptizarea plagii au rol primordial in prevenirea tetanosului prin plagi
Masuri de protectie specifica in plaga tetanigena
• Se aplica diferentiat:– Persoanelor cert primovaccinate complet sau
revaccinate antitetanic– Persoanelor nevaccinate sau cu antecedente
vaccinale incerte sau cu vaccinari incomplete
Conduita profilactica si terpeutica in cazul plagilor tetanigene
Starea de imunitate
Curatirea chirurgicala si aseptizarea
plagii
Profilaxie/ tratament
cu AB
Vaccinare
(VTA sau dT sau DTPa
dTpa)*
Imumoglobuline specifice
sauSer antitetanic
VACCINAT COMPLET
SAU REVACCINAT
DA DAPenicilina G si
Metronidazol
1 doza 0.5 ml im Nu**
NEVACCINAT sau cu
antecedente vaccinale
incerte sau incomplete
DADA
Penicilina G siMetronidazol
3 doze 0.5ml im(Imediat - 14zile - 14
zile)
Imunoglobuline specifice
2500-500 ui Sau Ser
3000-20 000 UAI dupa desensibilizare
(spitalizare)
*) Functie de varsta pacientului si disponibilitatea vaccinului in unitatea sanitara **) Exceptie politraumatisme grave insotite de stare de soc si pierderi masive de sange si persoanele infectate cu HIV
Administrarea de ser antitetanic
• Numai in conditii de spitalizare• Sub protectie de antihistaminice (1 doza
corespunzatoare varstei) adm cu 15-20 min inainte • IM, in musculatura deltoid sau cvadriceps • Numai dupa testarea sensibilitatii la ser de cal prin :
• Anamneza amanuntita ptr antecedente alergice• Test intradermic :
– Test intradem negativ : schema minimala de desensibilizare– Test intraderm pozitiv ( congestie locala 5-10mm sau edem)-
desensibilizarea treptata – Besredka (5 ore)
