Lärdomar av engelsk vårdskandal - undermålig vård ett resultat av ledningens brist på patientfokus.

Hans Rutberg, professor i utvärdering och hälsoekonomi, särskilt med inriktning på patientsäkerhet,

Linköpings universitet.

Staffordshire

Bakgrund till Mid Staffordshire skandalen • Mellan år 2005 och 2008 var kvalitén på vården vid sjukhuset i Stafford så låg att det

ledde till att ett stort antal patienter fick undermålig vård och att sjukhusmortaliteten låg över den förväntade

• Antalet döda anges till 400 - 1200 utöver förväntad mortalitet

• Vittnesmål från anhöriga och personal om trycksår, smutsiga sängkläder, patienter som tömt blomstervasar för att få vatten, matbrickor som ställts fram till förlamade eller gravt dementa patienter utan kontroll att patienten kan äta

• Patienter och anhöriga samt personal påtalade problemen, men sjukhusets ledning

agerade inte för att rätta till missförhållandena

• Mid Staffordshire NHS Foundation Trust, som är del av det statliga engelska sjukvårdsystemet National Health Service (NHS), är den organisation som är ansvarig för sjukhuset

Mother-of-two Nicola Monte had just given birth to her second child when she had to go back to Stafford Hospital with a bowel condition in 2005. She spent the next nine months in hospital after picking up three hospital superbugs, C. difficile, E. Coli and MRSA, and was left malnourished. She said sores appeared all over her body, some even a foot wide, but staff did not seem to care. She said: "Ward 11 was chaotic, not very clean, the toilets were often filthy and people's stool samples were left around in cardboard pots, which I think gave rise to cross infection.“ Mrs Monte had to give up work after suffering long term problems from her condition. "That time in hospital destroyed the person I was," she said. Källa BBC News, Stoke and

Staffordshire. February 2013

Joan Morris, 83, was admitted to Stafford Hospital in December 2006 with a chest infection. Her family said that food and water was left on a table instead of being given to her and she did not have a bath or shower throughout the month she was in hospital. Mrs Morris suffered a heart attack and died four weeks after being admitted. Giving evidence at the public inquiry, her daughter Sandra Whitehouse, who had trained to a nurse herself, said that she was "ashamed of the NHS." She said "My mum received just one day of care in four weeks - and that was the day she died. "In this day and age that standard of care was unacceptable, what went on with her shouldn't have happened."

Källa BBC News, Stoke and Staffordshire. February 2013

Joyce Williams, 86, went into Stafford Hospital in 2007 with a broken arm and a urine infection. She died from the urine infection, which was not treated. Her family said that during her stay in hospital she fell out of bed and was mishandled by nursing staff which left her with bruises all over her arms and back. Her daughter, Castelle Davis, said: "They kept telling me she had dementia because she was forgetful and hallucinating.” "I was later told by a nurse friend of mine that she had those symptoms because she was so dehydrated.” "She went downhill rapidly because she wasn't eating and weight dropped off her, she was just six stone when she died." Källa BBC News, Stoke and

Staffordshire. February 2013

Utredningar

• Francisrapporten är inte den första om denna vårdskandal, men den

mest omfattande och den som bredast belyst bristerna i hela sjukvårdssystemet, inklusive brister hos de kontrollorgan som borde ha upptäckt missförhållandena och reagerat mycket tidigare.

• Rapporten publicerades i februari 2013, är på nästan 1800 sidor med en sammanfattning på 100 sidor och innehåller 290 rekommendationer som syftar till att förebygga liknande händelser.

• Som en följd av Francisrapporten gav premiärminister David Cameron uppdraget till 16 patientsäkerhetsexperter från England och USA att ta fram en handlingsplan för förbättrad patientsäkerhet. Gruppen leddes av Don Berwick, grundare av Institute for Healthcare Improvement (IHI).

Orsaker till skandalen

• Ledningen inriktade sig på affärsmässiga aspekter på driften av sjukhuset och satte inte patienternas behov i fokus

• Fokus låg på att nå nationella tillgänglighetsmål

och att komma i ekonomisk balans • Genom ständiga omorganisationer på olika nivåer

i sjukvården förlorade organisationen kunskap och minne

Orsaker till skandalen, forts

• Brist på öppenhet och kritisk analys kännetecknade ledningens agerande. Det fanns en kultur, där ledningen bejakade och fäste större avseende vid positiv information än vid negativ

• Många frågor hamnade mellan de olika

tillsynsmyndigheterna. Kommunikationen mellan myndigheterna fungerade inte heller bra

Orsaker till skandalen, forts

• Ekonomiska stimulansmedel för att uppnå vissa effektmål kan även få andra oförutsedda och oönskade effekter

Rekommendationer - några av 290 • Skapa en kultur i hela organisationen där patienten

sätts i första rummet.

• Formulera grundläggande regler, som är lätta att förstå och acceptera av både patienter, allmänhet och sjukvårdspersonal

• Tydligare ansvar på olika nivåer för god kvalitet och patientsäkerhet

• En oberoende genomgång av tillsynen av den engelska hälso- och sjukvården med syftet att samordna olika myndigheter.

Berwickrapporten publicerades i augusti 2013: ”A promise to learn - a commitment to act: Improving the safety of patients in England”

Berwick betonar betydelsen av att NHS blir en lärande organisation, vilket kräver investeringar i utbildning inom patientsäkerhet och förbättringsarbete.

The problems (enl D Berwick et al)

1. Patient safety problems exist throughout the NHS

2. NHS staff are not to blame

3. Incorrect priorities do damage

4. Warning signals abounded and were not heeded

5. Responsibility is diffused and therefore not clearly owned

6. Improvement requires a system of support

7. Fear is toxic to both safety and improvement

Pelle Gustafson

Granskningen visar att koncern- och regionledningen i sin regelbundna uppföljning främst har haft fokus på mål som rör ekonomi, produktion och tillgänglighet medan mål om bl a patientkvalitet och patientsäkerhet har prioriterats lägre. Det har inte heller skett någon systematisk spridning och information om de beslutade målen till medarbetarna. Personalen på lasarettet ger uttryck för missnöje med brist på mål, delaktighet och inflytande i verksamheten.

Under de berörda åren har det förekommit flera byten av förvaltnings- och ekono-michefer vilket medfört att styrningen för att nå uppsatta mål varit svag och främst skett på verksamhetsnivå. I förhållande till den speciella problembild som gällt för Lasarettet konstateras att koncern- och regionledningen inte gett sjukhusledningen tillräckligt stöd vad gäller ledning, styrning och utveckling.

1 Tydlig och långsiktig inriktning för att skapa värde för patienterna och nå uppsatta mål.

2 En stabil ledningsfunktion för att åstadkomma ett gemensamt lednings- och ekonomisystem.

3 Rutiner för att bryta ner mål samt för att informera personalen om och följa upp fastställda mål.

4 Åtgärder för en ekonomi i balans.

5 Planer för hur målen ska nås samt dokumentation av åtgärder och resultat.

6 Patientprocesser inom lasarettet och mellan lasarettet och dess vårdgrannar inom närsjuk- och specialistvård

Förbättringsområden:

Vad fokuserar vi på idag?

Patientsäkerhet Medicinsk kvalitet

Ett styrkort i obalans

Ekonomi Organisation Tillgänglighet

Uppföljning av ekonomi

• Högst på agendan • Varje månad • Tydligt regelverk • Utvecklade stödsystem • Resurser (ekonomer,controllers) • Konsekvenser om detta inte sköts

En bulles väg genom landstinget - från beställning till betalning

Beställningsblankett • Leveransdatum • Org enhet nr • Org enhet namn • Beställarens namn och telefon • Syfte med beställningen • Deltagare • Internrepresentation arbetsrelaterat, konto 46310 • Internrepresentation personalsocialkaraktär, konto 46320 • Internrepresentation personalvård, konto 46722 • Extern representation kost, logi mm, konto 70710 • Extern representation kaffe + kaffebröd, konto 70720 • Produkt (kod och namn, antal samt pris/styck)

Fikadags

Faktura på 39 kr • Fakturadatum • Fakturanummer/ocr • Vår referens (kostnadsställe, catering) • Förfallodatum • Följesedel (nummer, ex 466497) • Artikel (= produktnummer enligt beställningssedel) • Benämning (leveransdatum, följesedel, beställarens namn,

produktnamn enligt beställningssedel) • Antal (antal av varje benämning) • À pris • Belopp exklusive moms • Moms • Momssats • Totalbelopp

Hantering av faktura

• Ankomstregistrering (namn och datum) – Utanordning till leverantörsskuldkonto – Utanordning till momskonto

• Huvudattestering (namn och datum) – Kopia av fakturan lämnas till beställaren – Beställaren fyller i deltagare och syfte

• Utanordning (namn och datum) • Betalningsbeordring (namn och datum)

32

Patienternas högsta önskan

Att sjukvården lär sig av skadorna så att fler inte drabbas

1. Det övergripande målet

Pelle Gustafson

The NHS should continually and forever reduce patient harm by embracing wholeheartedly an ethic of learning

Stora brister i organisatoriskt lärande, bl a på grund av många och stora omorganisationer Vi lär inte tillräckligt av våra misstag (avvikelser, händelseanalyser etC) Den professionella kunskapen måste värderas högre än idag

2. Ledarskap

Pelle Gustafson

All leaders concerned with NHS healthcare – political, regulatory, governance, executive, clinical and

advocacy – should place quality of care in general, and patient safety in particular, at the top of their priorities …

“Nationell patientsäkerhetssatsning på X-sjukhuset

Följsamhet till basala hygienriktlinjer och klädregler, handlingsplaner för utveckling

av patientsäkerhetskulturen och strukturerad journalgranskning är viktiga områden

för X-sjukhuset om vi ska få del av den statliga ersättningen”

Illvilja eller okunskap?

Pelle Gustafson

“Nationell patientsäkerhetssatsning på X-sjukhuset

Följsamhet till basala hygienriktlinjer och klädregler, handlingsplaner för utveckling

av patientsäkerhetskulturen och strukturerad journalgranskning är viktiga områden

för X-sjukhusets patienter om dessa ska tas omhand bättre, kvalitén höjas och

frekvensen vårdskador sänkas. För vår egen del förbättras arbetsmiljön, och ur

samhällets synvinkel sparas pengar”

Illvilja eller okunskap?

Pelle Gustafson

0

20

40

60

80

100Benägenhet att rapportera händelser

Sammantagen säkerhetsmedvetenhet

Självskattad patiensäkerhetsnivå

Min närmaste chefs agerande kringpatientsäkerhet

Lärandeorganisation

Samarbete inom vårdenheten

Öppenhet i kommunikationen

Återföring och kommunikation kring avvikelserEn icke straff- och skuldbeläggande kultur

Arbetsbelastning och personaltäthet

Högsta ledningens stöd tillpatientsäkerhetsarbete

Samarbete mellan vårdenheterna

Överlämningar och överföringar av patienter ochinformation

Information och stöd till patient vid negativhändelse

Information och stöd till personal vid negativhändelse

ledning medarbetare

Chefer och medarbetare

Kunskap/intresse, makt och ansvar i olika nivåer

Pelle Gustafson

Lokalt/regionalt självbestämmande

Pelle Gustafson

Lokalt/regionalt självbestämmande

Pelle Gustafson

Hur stor är den lokala självbestämmandegraden i:

trafiksäkerhetsarbetet? flygsäkerhetsarbetet? arbetsplatssäkerhetsarbetet?

3. Patienter och allmänhet

Pelle Gustafson

Patients and their carers should be present, powerful and involved at all levels of healthcare organisations from wards to the boards of Trusts

När börjar patienten på allvar efterfråga säkerhet? När patienten vill delta i säkerhetsarbetet - vad säger och gör vi då?

4. Anställda

Government, Health Education England and NHS England should assure that sufficient staff are available to meet

NHS´s needs now and in the future. Healthcare organisations should ensure that staff are present in appropriate numbers to provide safe care at all times …

En grundförutsättning för patientsäkerhet är att det finns tillräckligt med personal med tillräcklig kompetens för att utföra grund-uppgifterna och att de anställda ges bra förutsättningar för sitt arbete (jfr 2 a och 2 e §§ HSL). (Socialstyrelsens förslag till nationell patientsäkerhetsstrategi,2013)

5. Utbildning

Pelle Gustafson

Mastery of quality and patient safety sciences should be part of initial preparation and lifelong education of all health care professionals, including managers and executives.

The NHS should become a learning organisation …

Olika genuppsättningar?

Pelle Gustafson

UTBILDNING, TRÄNING, REPETITION

7. Struktur, lagstiftning och tillsyn

Pelle Gustafson

Supervisory and regulatory systems should be simple and clear. They should avoid diffusion of responsibility. All incentives should point in the same direction

Konsekvenskultur

Pelle Gustafson

Vad händer om en bil får körförbud? Vad händer om en skola inte tar itu med pennalism? Vad händer om ett försäkringsbolag inte följer regelverket? Vad händer om ett flygplan befaras ha brister? Vad händer om en pilot inte kan kommunicera?

Konsekvenskultur

Pelle Gustafson

Vad händer om en bil får körförbud? Vad händer om en skola inte tar itu med pennalism? Vad händer om ett försäkringsbolag inte följer regelverket? Vad händer om ett flygplan befaras ha brister? Vad händer om en pilot inte kan kommunicera? Vad händer om ett sjukhus under- eller felbemannar? Vad händer om en läkare inte kan kommunicera?

Vad har hänt sedan rapporten publicerades?

Helen Donnelly blev 2013 utnämd till ”Ambassador for Cultural Change at the Staffordshire and Stoke on Trent Partnership NHS Trust

Hon fick 2014 ”Order of the British Empire” for services to the NHS

Det som har hänt i England kan hända oss!

Vad kan Ni göra för att förbättra patientsäkerheten i LiÖ.

4. Diskutera behovet av processansvariga, ssk.inom cancersjukvården

5. Ökat fokus på det lokala (samverkan inom sjukhus och mellan sjukhusen och respektive primärvård)

6. Ge verksamhetschefer möjlighet att arbeta med kvalitet och säkerhet( prioritering)

Foto Kristina Söderlind

Safety is a dynamic non-event Karl Weick

Lärdomar av engelsk vårdskandal - undermålig vård ett resultat av ledningens brist på patientfokus. Bildnummer 2Bildnummer 3Bildnummer 4Bildnummer 5Bildnummer 6Bildnummer 7Bildnummer 8Bildnummer 9Bildnummer 10Bildnummer 12Bildnummer 13UtredningarOrsaker till skandalenOrsaker till skandalen, fortsOrsaker till skandalen, fortsRekommendationer - några av 290Bildnummer 20The problems (enl D Berwick et al)Bildnummer 22Bildnummer 23Bildnummer 24Bildnummer 25 Uppföljning av ekonomiEn bulles väg genom landstinget -BeställningsblankettFikadagsFaktura på 39 krHantering av fakturaBildnummer 321. Det övergripande målet2. LedarskapBildnummer 35Bildnummer 36Bildnummer 37Kunskap/intresse, makt och ansvar i olika nivåerLokalt/regionalt självbestämmandeLokalt/regionalt självbestämmande3. Patienter och allmänhet4. Anställda5. UtbildningOlika genuppsättningar?7. Struktur, lagstiftning och tillsynKonsekvenskulturKonsekvenskulturVad har hänt sedan rapporten publicerades?Bildnummer 49Bildnummer 50Bildnummer 51Bildnummer 52