Cirurgia GeralDoença diverticular

Luana Alves Rocha de Carvalho

Idade

Dieta

Epidemiologia

Faixa etária Prevalência

~40 anos 5%

~60 anos 30%

> 85 anos 65%

Baixa ingesta de fibras e alto teor de carboidratos e carne

Diminuição do volume fecal

Verdadeiro

Divertículo

Falsoou Pseudodivertículo

Saco ou bolsão anormal que faz protusão da parede de um órgão oco. Varia em nº e tamanho (2mm a 2cm).

Herniação sacular de toda a

espessura da parede intestinal

Herniação da mucosa

através das camadas

musculares do intestino

Doença diverticular: Presença de divertículos no cólon

Patogênese

↑ pressão intracolônica força a camada mucosa e submucosa do cólon provocando sua herniação através de pequenas fendas na camada muscular, por onde penetram os vasos retos

Menor calibre - Lei de La Place

Com menor lúmen, as paredes colônicas podem se tocar em alguns pontos, criando compartimentos de alta pressão durante a peristalse. Isso induz ao progressivo espessamento muscular da parede intestinal (fase pré-diverticular)Porção mais acometida do

cólon?SIGMÓIDE

P = k. tensão/raio

Outros Cólon descendente (40%) Totalidade do cólon (5 a 10%)

Fezes mais desidratadas

Patogênse

Vistas macroscópica e microscópica da doença diverticular do sigmóide. As setas demarcam um divertículo inflamado com a parede diverticular constituída apenas por mucosa.

Patogênese

Os divertículos ocorrem entre a tênia mesentérica e as duas antimesentéricas, junto

aos apêndices epiplóicos

História natural da doençaDiverticulose

Assintomáticos 70%

Hemorragia diverticular

5 a 15%

Diverticulite

15 a 25%

Simples 75%

Complicada 25%

Abscesso Perfuração

Fístula Obstrução

Dependem da presença ou ausência de complicações

Podem surgir sintomas vagos, como dor discreta no hipogástrio e fossa ilíaca esquerda, distensão abdominal, flatulência e discreta alteração do hábito intestinal

Geralmente a doença diverticular é um achado incidental. Os sintomas quando presentes superpõem-se aos da síndrome do intestino irritável (SII).

Manifestações clínicas

Diagnóstico Idade, anamnese, exame físico Exames laboratoriais Exames proctológicos Retossigmoidoscopia e colonoscopia Radiografia simples pode auxiliar no diagnóstico

quando houver perfuração = pneumoperitônio Clister opaco: caracteriza os divertículos com

nitidez, e demonstra sinais indiretos da doença, como o encurtamento do sigmóide, além de caracterizar trajetos fistulosos

TC: visualização e localização mais precisa que o enema opaco.

USG: abscessos intra-abdominais

Síndrome do intestino irritável Câncer colorretal * Doença inflamatória intestinal Colite isquêmica/ infecciosa Úlcera gástrica ou duodenal perfuradas Apendicite aguda Cisto ovariano

Diagnóstico diferencial

* Em cerca de 10% dos casos não podem ser diferenciados apenas com base em dados de imagem (espessamento da parede do cólon).

Carcinoma de cólon Diverticulite

Adenomegalias Alterações inflamatórias mesentéricas

Doença diverticular não complicada

◦Aumentar a ingestão de alimentos ricos em fibras

◦Suplementação dietética de fibras◦Aumentar ingestão hídrica (2 a

2,5L/dia)◦Antiespasmódicos/analgésicos (não usar

opiáceos, aumentam a pressão intracolônica)

Tratamento

Diverticulite aguda

◦ É uma infecção pericólica extraluminar, causada pelo extravasamento de fezes através de um divertículo perfurado

◦ O cólon sigmóide é o segmento mais acometido.◦ Achados físicos dependem do local da perfuração,

da quantidade de contaminação e da presença ou ausência de infecção secundária de órgãos adjacentes.

◦ Dor no QIE é a queixa mais comum

Complicações

Clínica em casos mais graves◦ Febre◦ Leucocitose◦ Dor abdominal baixa que piora com defecação◦ Irritação peritoneal

DiagnósticoAnamnese + exame físico cuidadososCasos duvidosos: Considerar TC de abdome, RNM,

USG abdominal, e clister opaco com contraste hidrossolúvel

Obs. Clister opaco+ EDB -> Perfuração de abscesso

Diverticulite aguda

O que procurar na TC?

◦Divertículo no sigmoide◦Parede colônica espessada > 4mm ◦ Inflamação na gordura pericólica com > ou

< quantidade de acúmulo de material de contraste ou líquido (98% dos casos)

◦ Em 16%: abscesso abdominal

Diverticulite aguda

Diverticulite aguda

TC com contraste corte axial do cólon mostra espessamento inflamatório da parede (seta reta) e infiltração de gordura pericólica (seta curva).

TC com contraste corte axial mostra espessamento inflamatório, assimétrico da parede (seta curva) sobreposta à hipertrofia da parede muscular (seta preta), divertículos, encalhe de gordura, e espessamento fascial (seta branca fina). Perfuração contida com a formação de fleimão e ar extraluminal (seta branca grossa). Sem extravasamento livre intraperitoneal de material de contraste do cólon.

Diverticulite aguda

Enema baritado único contraste revela espessamento mural, e falta de distensibilidade de um segmento focal do cólon sigmóide em um paciente com diverticulite. Divertículo pequeno (seta).

Clister opaco com efeito de massa, provocando compressão extrínseca de contornos lisos com deslocamento superior de alças de delgado e deslocamento lateral de sigmóde. Sigmoide e cólon descendente com múltiplos divertículos. Abscesso peridiverticular.

Diverticulite não complicada Não associada a perfuração intraperitoneal livre,

formação de fístula ou obstrução

Tratamento ambulatorial ou hospitalização

Antibióticos (G- e anaeróbios por 7 a 10d) ◦ Cipro+MetroVO x Cefalosporina 3ªG+Metro

Evitar morfina, usar meperidina – relaxa m. liso cólon

4 a 6 semanas após o desaparecimento dos sintomas, iniciar a investigação.

Teste preferido: exame colonoscópico

Diverticulite não complicada

Endoscopia mostrando divertículos múltiplos da mucosa através camadas musculares hipertrofiadas.

Considerar cirurgia em pacientes que sofrem ataques recorrentes

Após 3ª crise: realizar a ressecção seletiva (sigmoidectomia com anastomose primária terminoterminal) 4 a 6semanas após resolução da inflamação aguda

Ressecção em apenas 1 episódio nos pacientes imunocomprometidos

Diverticulite não complicada

Classificação de Hinchey (1978) – estratificação do estágio evolutivo e gravidade

Diverticulite complicada

Estágio I Abscesso pericólico ou mesentérico

Estágio II Abscesso pélvico à distância (pelve ou retroperitôneo)

Estágio III Peritonite purulenta generalizada

Estágio IV Peritonite fecal generalizada

Classificação de Hinchey para a diverticulite. Estágio I: diverticulite perfurada com abscesso paracólico confinado. Estágio II: diverticulite perfurada que fechou espontaneamente com a formação de um abscesso distante. Estágio III: diverticulite perfurada não-comunicante com peritonite fecal (o colo do divertículo está fechado e, portanto, o contraste não será expelido livremente nas imagens radiográficas). Estágio IV: perfuração e comunicação livre com o peritônio, resultando em peritonite fecal.

Classificação de Hinchey modificada por Kaiser (2005)

Atualizando...

Estágio 0 Diverticulite leve – não complicada

Estágio Ia Inflamação ou fleimão pericólicos confinados

Estágio Ib Abscesso pericólico confinado

Estágio II Abscesso pélvico, retroperitoneal ou intra abdominal distante

Estágio III Peritonite generalizada

Estágio IV Peritonite fecal generalizada

Diverticulite complicada Abscesso

◦ Em geral se limita à pelve◦ Dor, febre, leucocitose◦ Exame físico: massa dolorosa, flutuante◦ Confirmação diagnóstica e localização do abscesso: TC,

RNM ou USG◦ Se >2cm: drenar (via percutânea guiada por TC ou

USG, abordagem transanal ou transabdominal via laparotomia)

◦ A drenagem deve ser associada a antibióticos◦ Cirurgia eletiva após a recuperação da infecção –

cerca de 6 semanas

Diverticulite complicada Abscesso

Corte axial TC da pelve demonstra um abscesso ao redor do cólon sigmóide, comprimindo-o (seta grande). Existe uma pequena quantidade de gás dentro do abscesso (ponta de

seta).

Obstrução

Diverticulite complicada

◦ Mais comum: obstrução de int. delgado◦ Torna-se aderente ao abscesso, com obstrução

causada pelo processo infeccioso◦ Tratamento: SNG descompressiva+

antibioticoterapia + drenagem percutânea do abscesso

◦ Indicação cirúrgica reservada às obstruções totais refratárias

◦ Complicação rara: Obstrução de sigmóide – Sigmoidectomia se não puder exlcuir ca colorretal

Peritonite generalizada

Diverticulite complicada

◦ Quando causada por um divertículo perfurado ou abscesso que rompe para cavidade abdominal, ocorre dor abdominal difusa com defesa voluntária e involuntária

◦ TC, radiografia: ar livre intraperitoneal ◦ Sinais de sepse: leucocitose, febre, taquicardia, hipotensão◦ Laparotomia imediata com excisão do segmento

perfurado e construção de uma colostomia = Operação de Hartmann (1921)

◦ Antibioticoterapia IV e suporte◦ Após completa recuperação (10s) desfaz-se a colostomia ->

anastomose entre cólon descendente e reto

Fístulas

◦ Envolve um órgão adjacente ou a pele◦ A fístula colocutânea caracteriza-se por

presença de orifício, com drenagem de material purulento ou fecalóide

◦ Sintomas de uma fístula sigmóide-vesical: pneumatúria, fecalúria e ITUs recorrentes

◦ A TC é o exame de escolha (ar na bexiga)◦ TTo inicial: controle da infecção e redução da

inflamação◦ Realizar endoscopia (excluir outras causas)◦ Procedimento cirúrgico: retirar a fístula e

excisar o cólon sigmóide, confeccionar anastomose entre o cólon descendente e o reto

Diverticulite complicada

Diverticulite complicada Fístulas

Clister opaco revela um trajeto fistuloso produzidos no cólon sigmóide (seta vermelha), passando em um abscesso (seta preta), e depois para a bexiga, onde contraste também é visto (seta azul).

Hemorragia diverticular

◦ É a causa mais comum de hematoquezia aguda, responsável por 30 a 50% das causas de sangramento retal maciço

◦ Ocorre em 15% dos pacientes com DDC, sendo massivo em aproximadamente um 1/3

Diverticulite complicada

Endoscopia mostrando um vaso sanguíneo dentro de um divertículo. O vaso sanguíneo é separado a partir do lúmen do intestino apenas por mucosa. Ao longo do tempo, a parede do vaso é exposto a lesão ao longo do seu aspecto luminal, possivelmente levando a fraqueza segmentar que predispõe à ruptura para o lúmen.

Principal causa de

HDB em > 50 anos!!!

Hemorragia diverticular

◦ O cólon direito é a fonte do sangramento diverticular em 50 a 70% dos pacientes

◦ Divertículos do cólon direito têm maior chance de sangrar por serem maiores e terem base mais larga expondo extensão maior da artéria penetrante à erosão

◦ O sangramento, na maioria dos casos, ocorre na ausência de inflamação aguda ou crônica.

◦ Nenhum ou poucos sintomas abdominais◦ Hipertensão / uso de AINEs

Diverticulite complicada

Hemorragia diverticular

◦ Avaliação inicial e estabilização hemodinâmica◦ Localizar o sítio de sangramento: exame proctológico,

colonoscopia, TC, cintilografia com hemácias marcadas ou angiografia mesentérica são opções

◦ Colectomia segmentar com anastomose primaria é executada quando a fonte de sangramento é localizada (mortalidade 20 a 30%)

◦ Colectomia subtotal com anastomose iletorretal é reservada para o paciente que continua a sangrar sem um sítio documentado de hemorragia. Alta morbi mortalidade (30 a 50%)

◦ Laparotomia exploradora é considerada a modalidade final de diagnóstico

Diverticulite complicada

Angiografia mesentérica superior mostrando o ponto

sangrante

Indicações de tto cirúrgico de urgência na diverticulite

Os demais pacientes irão receber algum tto clínico antes da colectomia

Resumindo...

• Peritonite generalizada por ruptura de divertículo ou abscesso

• Obstrução intestinal total refratária

Tratamento cirúrgico eletivo

Resumindo...

• Após 3º episódio de diverticulite não complicada• Falha na terapêutica clínica na diverticulite não

complicada• Após 1º episódio de diverticulite complicada com

abscesso• Doença diverticular complicada com fístula

colovesical• Doença diverticular complicada com obstrução parcial

persistente• Impossibilidade de excluir carcinoma de cólon• Após 1º episódio de diverticulite em imunodeprimidos

Diverticulite

Intervenção eletiva◦ Ressecção de sigmóide com anastomose primária terminoterminal

por sutura manual ou com auxílio de grampeador cirúrgico

Situação emergencial (geralmente em 2 tempos)◦ Sigmoidectomia com colostomia terminal e fístula mucosa –

Pacientes mais estáveis◦ Colostomia terminal e fechamento de coto retal (cirurgia de

Hartmann) – + usada◦ Anastomose primária com proteção desta anastomose (derivação

protetora) feita através de ileostomia ou transversostomia

*Abordagem laparoscópica

Técnicas cirúrgicas

Métodos de tratamento cirúrgico da doença diverticular complicadaA – 1ª fase: Ressecção com

colostomia terminal e fechamento de coto retal (cirurgia de Hartmann) 2ª Fase: Continuidade intestinal reestabelecida.

B – 1ª fase: Sigmoidectomia com colostomia terminal e fistula mucosa. 2ª fase: Continuidade intestinal reestabelecida.

C – 1ª fase: Anastomose 1ªria com proteção desta anastomose (derivação protetora) feita por ileostomia ou transversostomia. 2ª fase: Transversostomia desfeita.

Bibliografia TOWSEND, BEAUCHAMP et al. Sabiston, Tratado de

cirurgia. A base biológica da prática cirúrgica moderna. Tradução da 18ª ed. Editora Elsevier. 2010.

FAUCI, BRAUNWALD, KASPER et al. Harrison Medicina Interna. Volume II. 17ª Edição. Editora Mc GrawHill. 2009.

GALVÃO, J. A. Temas de atualização em gastroenterologia. 2012.

Colonic diverticular bleeding, Tonia Young-Fadok, MD and John H Pemberton, MD.

Clinical manifestations and diagnosis of colonic diverticular disease - Tonia Young-Fadok, MD and John H Pemberton, MD.

Epidemiology and pathophysiology of colonic diverticular disease Tonia Young-Fadok, MD and John H Pemberton, MD.

Obrigada!