LUẬT SỬA ĐỔI, BỔ SUNG

MỘT SỐ ĐIỀU CỦA LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ(Số 46/2014/QH13)

Phòng NVGĐ1 – Bảo Hiểm Xã Hội TP.HCM

TÀI LIỆU TẬP HUẤN

ĐIỂM MỚI CƠ BẢN CỦA LUẬT

1. Bắt buộc tham gia BHYT theo 5 nhóm đối tượng.

2. Khuyến khích tham gia BHYT theo Hộ gia đình.

3. Mở rộng quyền lợi, nâng mức hưởng BHYT.

4. Quy định cụ thể việc quản lý, sử dụng quỹ BHYT.

5. Bổ sung trách nhiệm của các bên liên quan.

NHỮNG KHÁI NIỆM MỚI

BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì lợi ích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Hộ gia đình tham gia BHYT là bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú.

Gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ BHYT chi trả là những dịch vụ y tế thiết yếu để chăm sóc sức khỏe, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT.

ĐỐI TƯỢNG THAM GIA ( Điều 12)

Sắp xếp 25 nhóm thành 5 nhóm theo trách nhiệm đóng

NHÓM 1

Do người LĐ và người

sử dụng LĐ

đóng

NHÓM 2 NHÓM 3 NHÓM 4 NHÓM 5

Do tổ chức BHXH đóng

Do ngân sách Nhà

nước đóng

Do ngân sách

NN hỗ trợ và

tự đóng

Tham gia

theo hộ gia

đình

25 nhóm đối tượng

1

ĐỐI TƯỢNG THAM GIA ( Điều 12)

Bổ sung đối tượng:

Đối tượng được tổ chức BHXH đóng:

- Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất;

- Người lao động nghĩ hưởng chế độ thai sản.

Đối tượng được ngân sách Nhà nước đóng:

- Lực lượng vũ trang;

- Người đang sinh sống tại vùng KTXH đặc biệt khó khăn;

- Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

1

ĐỐI TƯỢNG THAM GIA ( Điều 12)

GIAO CHÍNH PHỦ QUI ĐỊNH

Các đối tượng khác;

Việc cấp thẻ BHYT đối với đối tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý và thân nhân;

Lộ trình thực hiện BHYT, phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT, KCB BHYT, quản lý, sử dụng phần kinh phí dành cho KCB BHYT, giám định BHYT, thanh toán, quyết toán BHYT đối với các đối tượng lực lượng vũ trang.

1

MỨC ĐÓNG, TRÁCH NHIỆM ĐÓNG ( Điều 13)

Quỹ BHXH: đóng BHYT trong thời gian người lao động hưởng chế độ thai sản;

NSNN hỗ trợ: cận nghèo, HSSV;

Tham gia theo hộ gia đình, mức đóng được giảm dần từ thành viên thứ hai trở đi

2

Đóng 6% mức lương cơ sở

Đóng 70%

Người thứ Nhất

Người thứ Hai

Đóng 60% Đóng 50%

Đóng 40%

Người thứ Ba Người thứ Tư

Người thứ Năm trở đi

PHƯƠNG THỨC ĐÓNG BHYT( Điều 15)

Hàng tháng: Nhóm 1,2.

Hàng quý: Người nước ngoài học tại VN…

Định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc 1 năm:

- Doanh nghiệp không trả lương theo tháng;

- Đại diện hộ gia đình, tổ chức, cá nhân đóng đủ số tiền thuộc trách nhiệm phải đóng quỹ BHYT.

3

THẺ BẢO HIỂM Y TẾ ( Điều 16)

Nhóm 1,2,3: Thẻ có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng BHYT.

Tham gia liên tục kể từ lần thứ 2 trở đi: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ

Nhóm 4,5 tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng BHYT.

Trẻ em dưới 6 tuổi: Đủ 72 tháng, chưa nhập học, thẻ có giá trị sử dụng đến ngày 30/9 của năm đó.

Tổ chức BHYT ban hành mẫu thẻ BHYT sau khi có ý kiến thống nhất của Bộ Y tế.

4

CẤP THẺ BẢO HIỂM Y TẾ ( Điều 17)

1. Hồ sơ cấp thẻ BHYT

- Tờ khai tham gia BHYT của tổ chức, cá nhân, hộ gia đình đối với người tham gia BHYT lần đầu.

- Danh sách tham gia BHYT.

2. Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định, tổ chức BHYT phải chuyển thẻ BHYT cho cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng hoặc cho người tham gia BHYT.

3. Mẫu hồ sơ, tổ chức BHYT ban hành sau khi có ý kiến thống nhất của Bộ Y tế.

5

CẤP THẺ BẢO HIỂM Y TẾ ( Điều 17)

Người sử dụng lao động: Danh sách người lao động

Ủy ban nhân dân cấp xã: Lập danh sách của các đối tượng theo hộ gia đình.

Cơ sở giáo dục và đào tạo, cơ sở dạy nghề: Danh sách HSSV do Bộ LĐTBXH quản lý.

Bộ Quốc phòng và Bộ Công an lập: Danh sách đối tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý.

5

Lập danh sách tham gia BHYT

PHẠM VI QUYỀN LỢI ( Điều 21)

Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên với đối tượng: LLVT, CC, TE, Nghèo, bảo trợ, TNNCC trong trường hợp cấp cứu, đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, VTYT, dịch vụ kỹ thuật Y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.

6.

Bổ sung quyền lợi

PHẠM VI QUYỀN LỢI ( Điều 21)

Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt đối với trẻ em dưới 6 tuổi.

KCB trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích.

KCB tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra.

KCB đối với bệnh nghề nghiệp.

6.

Bổ sung quyền lợi ( tiếp)

MỨC HƯỞNG BHYT ( Điều 22)

Bỏ cùng chi trả: Người nghèo, DTTS, Bảo trợ xã hội.

Nâng mức hưởng:

Thân nhân người có công là cha, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng liệt sỹ, người có công nuôi dưỡng liệt sỹ, con của liệt sỹ được hưởng từ 80% lên 100%.

Các thân nhân khác được hưởng từ 80% lên 95%.

Người thuộc hộ cận nghèo từ 80% lên 95%.

7.

Sửa đổi :

MỨC HƯỞNG BHYT ( Điều 22)

Quỹ thanh toán 100%: Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện KTXH khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo.

Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

7.

Sửa đổi : ( tiếp)

KCB ĐÚNG QUI ĐỊNH

100% chi phí

Đối tượng: LLVT, NCC, TE, NN, BT, Thân nhân NCC. KCB tại tuyến xã. Chi phí 1 lần KCB thấp hơn mức do Chính phủ quy định. 5 năm liên tục, 6 tháng lương cơ sở.

95% chi phí

80% chi phí

Hưu trí, mất sức LĐ. Thân nhân NCC còn lại Cận nghèo

Các đối tượng còn lại

KCB KHÔNG ĐÚNG QUI ĐỊNH

Thời gianBV Trung ương(Chi phí điều trị

nội trú)

BV tuyến Tỉnh(Chi phí điều trị

nội trú)

BV tuyến Huyện(Chi phí KCB)

1/1/2015 -31/12/2015

1/1/2016 -31/12/2020

Từ 1/1/2021

70%

100% 100% 40%

60% 40%

40%60%100%

MỞ THÔNG TUYẾN KCB

Từ 1/1/2016: Người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã, PKĐK, BV tuyến huyện được quyền KCB tại trạm y tế tuyến xã hoặc PKĐK hoặc BV tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

Người DTTS và người nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện KTXH khó khăn, đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán:

Chi phí KCB đối với BV tuyến huyện.

Chi phí KCB khi điều trị nội trú đối với BV tuyến tỉnh, tuyến trung ương.

TẠM ỨNG, THANH TOÁN, QUYẾT TOÁN ( Điều 32)

5 ngày, sau khi nhận báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở KCB, tổ chức BHYT tạm ứng một lần bằng 80% chi phí KCB BHYT theo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở KCB.

Cơ sở mới ký Hợp đồng KCB BHYT : Tạm ứng 80% nguồn kinh phí được sử dụng tại cơ sở KCB theo thông báo; trường hợp không có đăng ký KCB BHYT ban đầu, căn cứ số chi KCB sau một tháng thực hiện hợp đồng, tạm ứng 80% kinh phí KCB BHYT trong quý.

Trường hợp kinh phí tạm ứng cho các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh vượt quá số kinh phí được sử dụng trong quý, tổ chức BHYT báo cáo BHXH VN để bổ sung kinh phí.

8

Tạm ứng hàng quý

TẠM ỨNG, THANH TOÁN, QUYẾT TOÁN ( Điều 32)

15 ngày đầu mỗi tháng: Gửi đề nghị thanh toán.

15 ngày đầu mỗi quý: Gửi báo cáo quyết toán quý.

30 ngày: Thông báo kết quả giám định và số quyết toán.

10 ngày: Thanh toán với cơ sở KCB.

Thẩm định quyết toán năm: Trước ngày 1/10 năm sau.

Trong thới hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp, tổ chức BHYT phải thanh toán chi phí KCB trực tiếp cho các đối tượng này.

8

Thanh toán, quyết toán

QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG QUỸ BHYT ( Điều 35)

90% chi KCB BHYT;

10% dự phòng, chi quản lý quỹ BHYT (tối thiểu 5% cho quỹ dự phòng);

Hội đồng quản lý BHXH VN theo quy định của Luật BHYT chịu trách nhiệm quản lý quỹ BHYT và tư vấn chính sách BHYT.

9

1. Phân bổ

QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG QUỸ BHYT ( Điều 35)

Từ 1/1/2015 – 31/12/2020 các tỉnh có kết dư được sử dụng 20% số kế dư:

- Hỗ trợ quỹ KCB cho người nghèo; hỗ trợ mức đóng BHYT cho một số nhóm đối tượng; mua trang thiết bị y tế phù hợp với năng lực, trình độ của cán bộ y tế; mua phương tiện vận chuyển người bệnh ở tuyến huyện.

Từ 1/1/2021 chuyển toàn bộ về quỹ dự phòng.

9

2. Khi có kết dư

3. Khi có bội chi

Được bổ sung từ quỹ dự phòng.

BỔ SUNG TRÁCH NHIỆM CỦA CÁC BÊN

Ban hành quy định CMKT, quy trình KCB và hướng dẫn điều trị, chuyển tuyến liên quan đến KCB BHYT;

Ban hành gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ BHYT chi trả;

Ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, VTYT, DVKT y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT;

Quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc.

BỘ Y TẾ

Bộ LĐ-TBXH; Bộ GDĐT; Bộ QP; Bộ CA: có trách nhiệm chỉ đạo, hướng dẫn, thanh tra, kiểm tra việc thực hiện BHYT của các đối tượng được giao quản lý.

BHXH VN: Tổ chức để đối tượng đóng BHYT theo hộ gia đình thuận lợi tại đại lý BHYT. Rà soát, tổng hợp xác nhận danh sách tham gia BHYT để tránh cấp trùng. Quy định mẫu thẻ và mẫu hồ sơ cấp thẻ BHYT sau khi có ý kiến thống nhất của Bộ Y tế.

Tổ chức đại diện NLĐ, người SDLĐ: Tham gia giám sát, giải quyết trốn đóng, nợ đóng BHYT.

CÁN BỘ, NGÀNH, UBND CÁC CẤP

Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến thanh toán chi phí KCB của người tham gia BHYT theo yêu cầu của tổ chức BHYT và cơ quan nhà nước có thẩm quyền;

Lập bảng kê chi phí KCB BHYT và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, chính xác của bảng kê.

Cung cấp bảng kê chi phí KCB cho người tham gia BHYT khi có yêu cầu.

CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

UBND cấp tỉnh chỉ đạo xây dựng bộ máy, nguồn lực để thực hiện quản lý nhà nước về BHYT tại địa phương; quản lý và sử dụng 20% kết dư.

UBND cấp xã:

Lập danh sách tham gia BHYT theo hộ gia đình cho các đối tượng trên địa bàn.

Lập danh sách đề nghị cấp thẻ BHYT cho trẻ em đồng thời với việc cấp giấy khai sinh.

UBND CÁC CẤP

Phải đóng đủ số tiền chưa đóng và nộp số tiền lãi bằng hai lần mức lãi suất liên ngân hàng tính trên số tiền, thời gian chậm đóng…

Phải hoàn trả toàn bộ chi phí cho người lao động trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT mà người lao động đã trả trong thời gian chưa có thẻ BHYT.

XỬ LÝ VI PHẠM

CHÍNH PHỦ

HỘI ĐỒNG QUẢN LÝ BHXHVN

BỘ Y TẾ

BỘ TÀI CHÁNH

BỘ LĐTBXH

TGĐ. BHXHVN

VỤ BHYT

BHXH CÁC TỈNH

Thu

BHXH QUẬN HUYỆN

Thanh toán

Chế độ BHXH

Chế độ BHYT

Hưu trí

Ốm đau

Thai sản

TNLĐ

Tử tuất

Thất nghiệp

Dưỡng sức

BHXH

BHYT

BHXH VIỆT NAM

Tham mưu cho Bộ trưởng BYT về chính sách BHYT.

Trân Trọng Kính Chào