Lucrare - Oreionul

CUPRINS

INTRODUCERE......................................................................................................................4

PARTEA GENERALĂ.............................................................................................................6

CAPITOLUL 1.........................................................................................................................7OREIONUL - GENERALITĂŢI..................................................................................................7

1.1. Etiologie.....................................................................................................................71.2. Epidemiologie............................................................................................................81.3. Patogenie.................................................................................................................. 91.4. Anatomie patologică.................................................................................................91.5. Manifestări clinice...................................................................................................101.6. Diagnostic................................................................................................................141.7. Prognostic................................................................................................................161.8. Tratament................................................................................................................161.9. Profilaxie..................................................................................................................18

CAPITOLUL 2.......................................................................................................................19PARTICULARITĂŢILE CARACTERISTICE ALE PROCESULUI EPIDEMIC ŞI REZISTENŢEI POSTVACCINALE ÎN OREION...............................................................................................19

2.1. Generalităţi..............................................................................................................192.2. Caracteristica procesului epidemic în oreion în diferite condiţii epidemiologice......212.3. Aspecte de vaccinare şi seroprevalenţă...................................................................302.4. Supravegherea epidemiologică a infecţiei urliene...................................................36

PARTEA SPECIALĂ.............................................................................................................40

CAPITOLUL 3.......................................................................................................................41STUDIU RETROSPECTIV PRIVIND CAZURILE DE PAROTIDITĂ EPIDEMICĂ LA NIVELUL JUDEŢULUI SATU MARE ÎN PERIOADA 2007-2010..............................................................41

3.1. Motivaţia.................................................................................................................413.2. Material şi metodă..................................................................................................423.3. Rezultate şi discuţii..................................................................................................433.4. Prezentări cazuri......................................................................................................47

Cazul 1. Demersul de îngrijire pentru bolnavul F.F.....................................................47Cazul 2. Demersul de îngrijire pentru bolnavul C.V....................................................55Cazul 3. Demersul de îngrijire pentru bolnava P.M....................................................63

3.5. Concluzii la partea specială.....................................................................................70CONCLUZII GENERALE........................................................................................................71BIBLIOGRAFIE..................................................................................................................... 73

3

INTRODUCERE

Oreionul face parte din grupul infecţiilor imunodirijabile şi măsura de

bază în combaterea infecţiei date este în primul rând vaccinarea, mai ales la

vârstă fragedă.

Practica mondială a demonstrat că vaccinarea este cea mai sigură,

efectivă şi economică măsură de prevenţie a maladiilor infecţioase de etiologie

virală, inclusiv oreionul, care permite eficient de controlat incidenţa, contribuie

la diminuarea morbidităţii, a formelor clinice grave, a complicaţiilor şi

deceselor.

Implementarea vaccinărilor antiurliene la finele anilor ’60 ai secolului

trecut a dus la scăderea esenţială a incidenţei oreionului în diferite state. Ţările

care au aplicat programul de imunizare cu o doză de vaccin şi au asigurat un

nivel înalt şi stabil al acoperirii vaccinale au raportat micşorarea morbidităţii cu

88% comparativ cu perioada de până la vaccinări. Ţările care au implementat

schema de vaccinare cu două doze de vaccin şi au asigurat un nivel înalt şi

stabil al acoperirii vaccinale au reuşit să micşoreze incidenţa oreionului cu 97%,

iar câteva ţări au atins nivelul de eliminare a cazurilor indigene de boală – <1

caz la 100 000 populaţie.

În anul 1991 Biroul Regional European al OMS a pus scopul eliminării

oreionului către anul 2000, în 1993 acest scop fiind definit astfel: „incidenţa

anuală a morbidităţii prin oreion să fie <1 caz la 100 000 populaţie în ţară”.

Un argument solid şi de durată în favoarea posibilităţii reale de eliminare

a cazurilor indigene de oreion serveşte exemplul Finlandei – ţară în care, în anul

1996, oreionul a fost eliminat peste 14 ani de realizare a programului de

imunizare cu două doze de vaccin ROR. Finlanda este prima ţară înregistrată

oficial ca teritoriu liber de cazuri indigene de boală, care îşi menţine până în 4

prezent statutul dat, înregistrând în unii ani aparte (a.a.1997-1999) doar cazuri

unice importate de boală, dar care nu capătă răspândire pe fonul păturii

vaccinale înalte.

Organizaţia Mondială a Sănătăţii presupune posibilitatea eliminării

oreionului în perspectivă mai îndelungată în ţările care aplică programul de

vaccinare cu două doze de vaccin antiurlian şi care vor atinge şi menţine un

nivel înalt al acoperirii vaccinale. Strategia de eliminare a oreionului include:

- atingerea nivelului înalt de acoperire vaccinală >90% cu o doză de

vaccin la vârsta de 12-18 luni;

- introducerea dozei a doua;

- realizarea campaniilor de imunizare a contingentelor susceptibile.

5

PARTEA GENERALĂ

6

CAPITOLUL 1

OREIONUL - GENERALITĂŢI

Oreionul este o afecţiune virală acută. Parotidita şi orhita au fost descrise

de Hipocrat în secolul 5 î.e.n.. În 1934, Johnson şi Goodpasture au arătat că

oreionul poate fi transmis de la pacienţii infectaţi la maimuţele rhesus şi au

demonstrat că oreionul a fost cauzat de un agent filtrabil prezent în salivă. S-a

demonstrat ulterior că acest agent este un virus. Oreionul a cauzat frecvent

epidemii în rândurile personalului militar înainte de apariţia vaccinurilor şi a

fost una din cele mai răspândite cauze de meningită aseptică şi surditate

sensorineurală la copii. În timpul Primului Război Mondial, numai gripa şi

gonoreea erau cele mai frecvente cazuri de spitalizare în rândul soldaţilor. În

2006, o epidemie de oreion apărută în mai multe state a cauzat peste 6.000 de

cazuri raportate.

1.1. Etiologie

Virusul urlian face parte din familia Paramyxoviridae, genul

Paramyxovirus. ARN-ul viral este inclus într-o nucleocapsidă acoperită de un

strat de glicoproteine, care au funcţii de hemaglutinină, neuraminidază şi

fuziune celulară.

Virusul are două antigene (S şi V), care fixează complementul.

Rezistă la temperatura camerei mai multe zile, dar îşi pierde

infecţiozitatea după 3-4 ore. Poate fi conservat luni şi chiar ani la - 200 C. Este

inactivat de căldură, de razele ultraviolete şi de concentraţiile slabe de formol

sau fenol.

7

Virusul poate fi izolat din salivă, în diferite stadii ale infecţiei, cu 6 zile

înainte de debut şi 9 zile după aceea. A fost izolat şi din sânge, din laptele de

femeie şi din urină.

Virusul cultivă pe numeroase tipuri de linii celulare. Efectul citopatogen

se exprimă prin rotunjirea şi fuzionarea celulelor în sinciţii gigante,

multinucleate, precum şi prin prezenţa de incluziuni intracitoplasmatice.(9)

1.2. Epidemiologie

Sursa de infecţie: omul bolnav cu forme tipice sau atipice şi persoanele

cu infecţii inaparente. Bolnavul este contagios cu 2-6 zile înainte de debutul

bolii, până la a 12-a, a 14-a zi de boală. Dată fiind posibilitatea existenţei şi a

altor localizări, perioada de contagiozitate este apreciată la 21 de zile de la

debutul bolii.

Indicele de contagiozitate: 40%.

Transmiterea se face direct prin picături de salivă, după contact prelungit

şi intim; este posibilă şi transmiterea indirectă prin obiecte contaminate cu

salivă sau prin terţă persoană.

Receptivitatea este generală, maximum de receptivitate la preşcolari,

şcolari, adolescenţi şi adulţii tineri. Boala este rară la sugari şi la persoanele

adulte după vârsta de 40 de ani.

Imunitatea postinfecţioasă: durabilă, rare recidive.

Manifestările procesului epidemiologic: sporadice sau endemice; focarele

epidemice sunt întâlnite îndeosebi în colectivităţi închise de preşcolari, şcolari

sau de tinerii adulţi (şcoli, internate). Boala afectează mai frecvent, sexul

masculin. Se întâlneşte tot timpul anului, cu o frecvenţă uneori mai mare în

sezonul rece.(9)

8

1.3. Patogenie

Virusul urlian se replică la nivelul mucoasei rinofaringiene şi în

ganglionii limfatici regionali, apoi trece în sânge (viremia primară) şi

diseminează în numeroase organe, incluzând epiteliul glandular, sistemul nervos

central, ovarele, urechea internă ş.a. Virusul poate fi izolat din salivă, sânge,

LCR, urină, secreţia lactată, ceea ce atestă caracterul de infecţie generală.

În SNC, virusul poate pătrunde la nivelul plexurilor coroide sau de-a

lungul căilor nervoase. Orhita urliană se produce prin invazia directă a

testicolului.

Răspunsul imun la infecţie constă în apariţia de IgM, IgA şi IgG. Apariţia

de IgA secretorii coincide cu încetarea eliminării prin salivă. In LCR a fost

dovedită producţia locală de imunoglobuline, precum şi de interferon-gamma.

1.4. Anatomie patologică

La nivelul glandelor salivare si pancreasului se evidenţiază edem si

infiltraţii cu limfocite. La nivelul testiculului, inflamatia celulelor germinale,

infiltratie si edem în tesutul interstitial, ceea ce poate produce, prin

compresiunea celulelor tubilor seminiferi, o necroza a acestora.

9

În sistemul nervos se constata infiltraţii celulare, predominant

perivascular si un proces de demielinizare.

În meningita urliana modificarile sunt asemanatoare cu cele din oricare

meningita virala.(2)

1.5. Manifestări clinice

Parotidita urliană

Perioada de incubaţie durează între 9-25 de zile, media fiind de 14 zile.

Debutul este brusc, cu febră, frison, cefalee, mialgii, disfagie sau dureri în loja

parotidiană şi trismus sau cu sindrom meningian.

Perioada de stare

- În majoritatea cazurilor, după 24-36 de ore apare tumefierea dureroasă a

glandei parotide, cu ştergerea şanţului retromaxilar. Iniţial, tumefierea este

unilaterală, dar de foarte multe ori se bilateralizează după 2-3 zile, dând capului

aspectul de pară sau de lună plină.

Regiunea tumefiată are coloraţie normală, este elastică şi dureroasă la

palpare. Durerea poate iradia în ureche sau la baza gâtului, producând trismus

reflex cu jenă în masticaţie şi vorbire.

10

Articulaţia temporo-maxilară, vârful mastoidei şi gonionul sunt dureroase

la palpare.

Enantemul constă din angină eritematoasă, congestie şi edem la nivelul

orificiului canalului Stenon, cu secreţie salivară redusă. Limba este saburală.

Sunt întâlnite adenopatia submaxilară şi pre-auriculară.

Concomitent se pot inflama şi glandele submaxilare formând un relief de

3-4 cm diametru, submandibular şi paramedian, precum şi glandele sublinguale,

care apar ca nişte boabe de fasole, de o parte şi alta a frenului lingual.

Fenomenele generale sunt moderate. Febra nu depăşeşte 390 C şi durează

2-6 zile, ca şi cefaleea şi astenia.

Ascensiunile termice însoţesc noi localizări ale infecţiei urliene.

Inflamaţia gladelor salivare retrocedează treptat în 7-14 zile. La copii,

evoluţia este mai uşoară decât la adulţi.(9, 28)

Meningita urliană

Este una dintre cele mai frecvente meningite cu lichid clar ale copilăriei.

Poate apare ca boală primară, (20% din cazuri), dar mai frecvent apare în a 4-7-

a zi de parotidită. Se manifestă cu febră, cefalee, vărsături, fotofobie şi semne

de iritaţie meningeană.

11

LCR este clar, hipertensiv. Pleiocitoza variază între 300-800 celule/mm3,

dar în unele cazuri poate ajunge chiar până la 2000 de elemente. Caracteristică

este limfocitoza, dar o parte dintre bolnavi prezintă iniţial procente variabile de

polimorfonucleare punând probleme de diagnostic diferenţial.

Albuminorahia este moderat crescută. Unele cazuri pot evolua cu

hipoglicorahie, alt motiv de confuzie cu o meningită bacteriană.

Evoluţia este favorabilă, în cursul unei săptămâni.(2, 9, 28)

Encefalita urliană

Survine mai rar (1:600.000 de cazuri). Poate apare precoce (prin

agresiune virală directă) sau tardiv (prin demielinizare post infecţioasă).

Se manifestă prin: febră (39-400C) tulburări psihice, delir, convulsii,

comă, paralizii de nervi cranieni sau perifericii. Anomalii electroencefalografice

se întâlnesc şi în absenţa tabloului clinic de encefalită.

Sechele pot fi: de tip retard psihomotor, convulsii, modificări de EEG,

surditate tranzitorie sau permanentă.

Mortalitatea este de 1- 2 %.

Mielita transversă, poliradiculonevrita, paralizia facială, ataxia

cerebeloasă, sindromul polio-like sunt semnalate într-un număr redus de

cazuri. (2, 7, 9, 28)

Orhita urliană

Incidenţa variază între 20-30% din cazuri afectând, de regulă, adolescenţii

şi adulţii tineri. Orhita poate preceda parotidita, poate surveni în cursul acesteia

sau în convalescenţă.

Boala începe brusc cu febră mare, frison, cefalee, vărsături. Simptomele

generale cedează în intensitate în 1-2 zile, când apar simptome locale: durere

vie testiculară, tumefiere, congestie şi căldură locală. Testicolul este dublat sau

triplat în volum. Regresiunea fenomenelor locale este totală în 8-10 zile şi cel

mai frecvent fără sechele.

12

Atrofia testiculară, rară, nu duce la sterilitate decât dacă este bilaterală.

Pancreatita urliană survine între a 4 şi a10-a zi de boală. Are debut

brusc prin durere epigastrică mediană iradiind trasfixiant în spate şi lateral (în

bară), se însoţeşte de anorexie, vărsături, diaree, rareori colaps. Evoluează în 2-

8 zile spre vindecare. Mult mai frecventă este afectarea pancreatică infraclinică,

cu perturbarea glicemiei, hiperamilazemie, amilazurie.

Ovarita urliană -este întâlnită rar şi este mai greu de diagnosticat. Se

manifestă prin durere în hipogastru; uneori se palpează ovarul mărit şi dureros.

Alte localizări rare: tiroidita, mastita, bartolinita, dacrioadenita.

Complicaţiile infecţiei urliene - sunt de fapt localizări viscerale foarte

rare ale infecţiei urliene; unii autori includ în complicaţii şi localizările

extrasalivare, anterior menţionate.

1. Miocardita urliană este o complicaţie rară. (studii electrocardiografice

au evidenţiat apariţia miocarditei până la 15% din cazuri).

2. Pericardita urliană este foarte rară.

3. Surditatea, uni- sau bilaterală, este o complicaţie foarte rară, fie

temporară - cu o durată de 2-3 săptămâni, fie definitivă.

4. Artrita sau reumatismul urlian este o poliartrită migratoare care

prinde articulaţiile mari şi mici şi se vindecă spontan.

5. Alte complicaţii: diabetul zaharat (infecţia urliană pancreatică ar

determina exprimarea unei predispoziţii genetice), edemul laringian, pneumonia

interstiţială, sindromul pseudo-apendicular, hepatita cu sau fără icter, anemia

hemolitică, purpura trombocitopenică. La gravide, în primul trimestru de

sarcină, infecţia urliană poate produce avort.

Infecţia congenitală a fost asociată în unele studii cu apariţia

fibroelastozei endocardice la copil. (2, 7, 9, 28)

13

1.6. Diagnostic

Date epidemiologice: contact cu cazuri de infecţie urliană (adeseori

trece neobservat dat fiind numărul mare de forme subclinice), absenţa

bolii în antecedente.

Date clinice - în determinarea parotidiană clasică diagnosticul este

uşor, dar este dificil când atingerea parotidiană este unilaterală şi

discretă, şi mai ales când lipseşte afectarea glandelor salivare.

Date de laborator

Nespecifice: hemoleucograma este de obicei normală, dar se poate nota

leucopenie, limfocitoză sau leucocitoză în cazul determinărilor extrasalivare.

Diagnosticul etiologic este rareori necesar, datele epidemiologice şi

clinice fiind suficiente. Stabilirea etiologiei este necesară când se suspectează

encefalita urliană primară, în determinările extrasalivare fără parotidită sau când

parotidita este extrem de severă sau prelungită. (7, 9)

1. Izolarea virusului urlian (din exudat faringian, LCR sau din urină, în

primele 3 zile de la debut). În culturi celulare se urmăreşte apariţia efectului

citopatogen şi fenomenul de hemadsorbţie.

2. Examene serologice: determinarea IgM în serul acut, în primele 5 zile

de la debut (rezultate în 2-3 ore); o a doua probă de ser, la 7-14 zile după prima,

este necesară.

I.d.r cu antigen urlian inactivat este pozitivă la persoanele cu infecţie

urliană în antecedente. Reacţia negativă arată receptivitatea la infecţia urliană.

Teste complementare

a) examenul salivei - în primele patru zile de la debut, saliva are o

citologie particulară: numeroase leucocite, histiocite şi macrofage, celule

epiteliale alterate.

14

b) dozarea amilazemiei şi amilazuriei - enzimele cresc precoce, din a 2-3-

a zi de boală, arătând o atingere salivară precoce; persistenţa sau reapariţia lor

indică pancreatită.

Diagnosticul diferenţial al parotiditei urliene se face cu alte suferinţe

parotidiene de variate etilogii:

- parotidite acute virale determinate de virusul paragripal 3, Coxsackie,

ECHO, virusul coriomeningitei limfocitare, virusul citomegalic şi gripal tip A,

virusul herpes simplex tip 1 (tumefacţie parotidiană de tip oreion);

- parotidita cronică din infecţia cu HIV;

- parotidita granulomatoasă determinată fie de M tuberculosis, fie de

micobacterii atipice;

- parotidita septică: survine pe organisme tarate, după infecţii buco-

faringiene, boli generale severe sau după operaţii pe tubul digestiv. De regulă,

unilaterală, parotidita septică este de consistenţă mai dură, foarte dureroasă şi cu

tendinţă la supuraţie. În orificiul Stenon apare puroi la comprimarea parotidei.

Se însoţeşte de leucocitoză şi neutrofilie.

- parotidita recidivantă: se datorează unor dopuri fibrinoase de salivă sau

calculozei canaliculare;

- parotiditele toxice evoluează subacut, fără febră;

- sindromul Mikulicz este o hipertrofie cronică bilaterală a glandelor

salivare şi lacrimale;

- emfizemul parotidian profesional (suflători, sticlari);

- tumori parotidiene;

- parotidite alergice;

- sindromul Heerfordt: parotidita cronică din sarcoidoză, cu pareză de

nerv facial şi simptome oculare (uveită);

- hipertrofia parotidiană la marii mâncători, parotidomegalia

constituţională.

15

Submaxilita urliană trebuie diferenţiată de adenita şi periadenita din:

difterie, scarlatină, boala ghiarelor de pisică, mononucleoza infecţioasă,

tularemie, leucemii, angine, abcese dentare, furunculul conductului auditiv

extern.

Infecţia urliană a glandelor sublinguale trebuie diferenţiată de angina

planşeului gurii.

Orhita urliană se va diferenţia de orhitele cu altă etiologie: tuberculoasă,

bruceloasă, gonococică, virus Coxsackie.

Pancreatita urliană trebuie diferenţiată de ulcerul perforat, apendicita

acută, pancreatita acută hemoragică, colica hepatică.

Meningita urliană aduce în discuţie meningitele cu LCR clar, de natură

virală sau bacteriană. (2, 7, 9)

1.7. Prognostic

Este favorabil în aproape toate cazurile.

Decesele sunt foarte rare (0,3%), determinate de obicei de encefalita.

Surditatea, consecutivii nevritei acustice, apare excepţional. (9)

1.8. Tratament

Formele comune pot fi tratate la domiciliu. Se spitalizează formele severe

sau cele complicate.

Se recomandă: repausul la pat, timp de 10-14 zile, pentru evitarea

apariţiei determinărilor în alte organe.

Regimul alimentar este constituit din: alimente lichide şi semilichide,

pentru a evita accentuarea durerii prin masticaţia unor alimente dure. De

asemenea, având în vedere suferinţa globală a glandelor salivare şi deseori a

pancreasului, regimul alimentar nu trebuie să conţină multe dulciuri şi nici

16

multe grăsimi, fiind constituit mai ales din lapte, soteuri, piureuri de legume,

brânză de vaci, supe slabe, carne slabă.

Igiena cavităţii bucale se realizează prin gargară cu infuzie de muşeţel.

Tratament simptomatic - Durerea şi hiperpirexia se combat cu antialgice,

antipiretice (ac. acetilsalicilic, acetaminofen).

Aplicarea de căldură umedă pe regiunea parotidiană tumefiată poate

ameliora durerea.

Pancreatita urliană se tratează cu comprese calde pe abdomen, medicaţie

antiemetică şi antialgică.

Meningita urliană necesită sedative, antialgice, antiinflamatorii

nesteroidice, iar în formele severe, cortizon.

Orhita urliană - imobilizare la pat; suspensor, comprese reci locale.

Antiinflamatoriile nesteroidice sau corticosteroizii (1-2 mg/kg de prednison/24

ore, timp de 3-4 zile) influenţează pozitiv evoluţia bolii.

În complicaţiile nervoase (meningoencefalită, mielită, nevrită) este

indicat cortizonul. (9, 10)

Lupta în focar

Se impune o supraveghere activă a focarului de colectivitate timp de 21

de zile. Raportarea numerică a cazurilor confirmate se face lunar.

Măsuri privind bolnavii: depistare precoce, izolare la domiciliu, în

secţiile de boli infecţioase, pe o durată de 10-14 zile de la debutul bolii, pentru

copii şI până la dispariţia fenomenelor clinice în cazul adulţilor; raportarea

focarelor epidemice; depistarea şi supravegherea contacţilor din focar pe

perioada maximă de incubaţie.

Triajul clinico-epidemiologic se face zilnic, cu depistarea şi izolarea

precoce a suspecţilor.

17

În colectivităţi de copii nu sunt admişi noi rezidenţi până la stingerea

focarului epidemic. În focar se practică decontaminarea curentă. Dezinfecţia se

efectuează continuu şi terminal. (19)

1.9. Profilaxie

Se bazează pe măsuri generale, care limitează contactul cu surse de

infecţie cunoscute. Imunoglobulinoprofilaxia nu dă rezultate. Vaccinarea

antiurliană se face cu vaccin urlian viu şi atenuat ce conferă o protecţie de 80-90

% la cei vaccinaţi, făcându-se începând cu vârsta de 12 luni. De obicei, se

recomandă, ca vaccinarea, să se facă mai ales copii la pubertate şi adolescenţii,

din colectivităţile expuse. (9)

18

CAPITOLUL 2

PARTICULARITĂŢILE CARACTERISTICE ALE PROCESULUI

EPIDEMIC ŞI REZISTENŢEI POSTVACCINALE ÎN OREION

2.1. Generalităţi

Oreionul este o maladie infecţioasă acută, determinată de virusul urlian

(Paramyxovirus parotidis) care face parte din familia.

Maladia este răspândită pe întreg globul, la un nivel destul de înalt în

populaţie, imunitatea postinfecţioasă la persoanele neimunizate fiind

determinată în ≈90% cazuri către vârsta de 14-15 ani. Oreionul practic afectează

persoane de toate vârstele, la cele de sex masculin cu o frecvenţă de 1,5-2 ori

mai sporită decât la sexul feminin. Până în prezent este o infecţie cu caracter

ciclic, care se manifestă în formă de izbucniri în grup (preponderent în

colectivităţi şcolare, militare) şi epidemii.(4)

Fiind considerată drept o boală infecţioasă sistemică acută „minoră”,

clinic, oreionul se caracterizează prin afectarea glandelor salivare, precum şi a

altor glande şi ţesuturi: pancreas, sistem nervos, testicule.

Simptomul clasic al infecţiei – inflamarea glandelor parotide, poate fi

unilateral, dar mai des – în aproximativ 60-90% cazuri este bilateral, tabelul 1.

În general, cu evoluţie uşoară, auto-limitată, oreionul poate provoca

forme clinice grave către care se atribuie meningita seroasă, meningoencefalita,

encefalita. Meningita urliană este raportată în 1-15% cazuri, în unele surse chiar

până la 25%, adulţii prezentând un risc mai sporit decât copiii. Encefalita

urliană apare cu o frecvenţă de 0,02 – 0,3% cazuri, letalitatea fiind joasă – 1%,

însă sechelele permanente apar în 25% cazuri.

19

În 20–30% cazuri de boală la adolescenţi şi până la 50% cazuri la bărbaţi

adulţi apare orhita urliană, în 20% cazuri – bilaterală, cu posibilitatea dezvoltării

ulterioare a sterilităţii la o parte de bolnavi. Orhita urliană in anamneză prezintă

risc pentru dezvoltarea cancerului testiculului. Mai rar în cazul îmbolnăvirii de

oreion se înregistrează orhoepididimite (25%) şi ooforite (5%).

Pancreatita acută urliană apare în aproximativ 4% cazuri de boală şi sunt

date care susţin că poate prezenta risc pentru dezvoltarea ulterioară a diabetului.

Literatura de specialitate prezintă date privind avorturile spontane la

femei în primele 12 săptămâni de sarcină (aproximativ 25%) provocate de

virusul urlian, însă alţi autori sunt de părerea că virusul urlian nu influenţează

frecvenţa avorturilor şi naşterea prematură a fătului.

Către manifestările mai rare a bolii se atribuie: miocardita, mastita,

tireoidita, artrita, neurita, purpura trombocitopenică, dereglările renale. (5)

După suportarea bolii pot surveni complicaţii ca: surditate în rezultatul

afectării nervilor cranieni în cazul meningoencefalitelor (5 cazuri la 100 000

pacienţi), atrofie optică, diabet insulino-dependent, tabelul 1.

Tabelul 1 Manifestări mai frecvente ale infecţiei urlieneManifestări Frecvenţa (%)

GlandulareParotidita 60-70Adenita submandibulară şi/sau sublingvală 10Epididimo-orhita 25Ooforita 5Pancreatita 4NeurologicePleiocitoza asimptomatică 50Meningita aseptică 1-10Encefalita 0,02-0,3Surditate 4AlteDereglări renale 30-60Simptome cardiace 5-15

20

Merită atenţie faptul că 1/3 din persoanele afectate suportă forma

asimptomatică a bolii (20-30%) şi nu sunt diagnosticate ca oreion, în legătură cu

ce morbiditatea înregistrată nu reflectă situaţia epidemiologică reală. De

exemplu, în Italia înregistrarea oficială a oreionului arată de 3-7 ori mai puţine

cazuri comparativ cu situaţia reală estimată. În Coreea prezenţa formelor

subclinice a fost confirmată prin realizarea investigaţiilor serologice.

Maladia dată face parte din grupul infecţii ale copiilor. În pofida faptului

că sunt afectaţi preponderent copiii, oreionul poate afecta şi persoanele adulte la

care evoluţia bolii este mai severă, iar probabilitatea apariţiei complicaţiilor

grave şi sechelelor neurologice ireversibile este foarte mare. În acest context,

parotidita epidemică atrage după sine nu doar pierderi economice majore

(cheltuieli pentru internarea şi tratamentul bolnavilor, pierderea temporară a

capacităţii de muncă, etc.), dar se caracterizează prin importanţă socială majoră,

cauzând prejudicii majore sănătăţii publice.(18)

2.2. Caracteristica procesului epidemic în oreion în diferite condiţii

epidemiologice

În era prevaccinală oreionul afecta 0,1–1% populaţie, în unele teritorii

până la 6%. Incidenţa anuală a oreionului a variat în diferite regiuni în limitele

100-1000 cazuri la 100 000 populaţie, cu erupţii epidemice fiecare 2-5 ani şi

afectarea preponderent a copiilor, morbiditatea majoră fiind determinată la

vârstele 5-9 ani. În ţările cu clima caldă maladia se înregistra pe tot parcursul

anului, comparativ cu cele cu clima temperată – unde incidenţa majoră era

atestată iarna şi primăvara.

Studiile realizate în Polonia au determinat o incidenţă a bolii destul de

înaltă şi variabilă în anii de până la vaccinare (1990-2003) – 45-570 cazuri la

100 000 populaţie, cu majorări caracteristice a morbidităţii peste 4-5 ani şi

21

indicele de incidenţă superior în grupele de vârstă 5-9 ani (2133,1 cazuri la

100.000 copii).

Studiul serologic a confirmat încă o dată circulaţia intensă a virusului

sălbatic, seroprevalenţa în populaţie majorându-se de la 24,1% la grupul de

vârstă 1-4 ani până la 45,4% - la 5-9 ani, 72,5% - la 10-14 ani şi mai mult de

85% - la 15-30 ani. În România, incidenţa oreionului în anii 1983-1985 a

constituit în medie 242 cazuri la 100.000 populaţie, în anii 1989-2003 –

174,30/0000, cu valori crescute a morbidităţii în perioada rece a anului (lunile

ianuarie - martie şi noiembrie – decembrie). Structura de vârstă a morbidităţii în

această perioadă a repetat legităţile generale a procesului epidemic la nivel

global, cu afectarea în special a copiilor de 5-9 ani. Aceleaşi caracteristici de

bază a morbidităţii prin oreion s-au determinat şi în teritorii aparte ale României

(judeţele Moldovei, Iaşi). Studiul realizat în Rusia a determinat, că în perioada

prevaccinală şi primii 3 ani după implementarea vaccinării incidenţa oreionului

a constituit în medie 412,8 cazuri la 100 000 populaţie, variind în limitele 200-

15000/0000. În Republica Moldova incidenţa oreionului în perioada prevaccinală

a variat în limitele 172-323 cazuri la 100 000 populaţie, în anii 1964-1973

constituind 246,840/0000. Copiii de vârstă 0-4 ani au fost grupul cel mai afectat cu

incidenţa 36,78 cazuri la 1000 copii de vârstă respectivă, pe locul doi fiind

plasaţi copiii de vârstă 5-9 ani cu incidenţa – 31,6 cazuri la 1000 copii.

Danemarca, Suedia, Slovenia, Norvegia, Finlanda au raportat un nivel

înalt al morbidităţii în anii de până la aplicarea vaccinărilor (1977-1979),

respectiv 726, 435, 410, 371 şi 223 cazuri la 100 000 populaţie (tab.2). În

Anglia incidenţa anuală a oreionului în anii 1962-1981 a variat în limitele 160-

10110/0000. În SUA în anul 1967 morbiditatea prin oreion a constituit aproximativ

90 cazuri la 100 000 populaţie. Un studiu sero-epidemiologic realizat în această

ţară în anii ’60 a determinat că nivelul real al morbidităţii a constituit

22

aproximativ 2000 cazuri la 100 000 populaţie, fiind de 10 ori mai mare decât

datele raportate oficial.

De asemenea şi datele serologice obţinute în Anglia, Olanda, Singapore

ne vorbesc despre o răspândire intensă a infecţiei urliene în perioada

prevaccinală. Studiile serologice realizate în aceste ţări au înregistrat o creştere

spectaculoasă a nivelului de anticorpi urlieni către vârsta de 2-3 ani, la 4-6 ani

– 50% din copii fiind seropozitivi, iar către 14-15 ani – 90% din populaţie

având anticorpi naturali.(4)

Tabelul 2 Incidenţa medie anuală a oreionului raportată în unele state din Regiunea Europeană a OMS până la şi după introducerea vaccinului contra oreionului şi în două ţări fără vaccinare antiurliană

Ţara Perioada prevaccinală Perioada postvaccinală

Anii

Incidenţa medie anuală

(100 000)

Anii

Incidenţa medie anuală

(100 000)

% reducerii

Lista cu două dozeDanemarca 1977-79 726 1993-95 1 >99Finlanda 1977-79 223 1993-95 <1 >99Norvegia 1977-79 371 1993-95 11 97Slovenia 1977-79 410 1993-95 4 >99Suedia 1977-79 435 1993-95 <1 >99

Lista cu o dozăArmenia 1983-85 280 1993-95 16 94Croaţia 1983-85 101 1993-95 12 88Anglia 1983-85 40 1993-95 5 88Israel 1983-85 102 1993-95 10 90Lituania 1983-85 141 1993-95 3 98Fără vaccin antiurlianPolonia 1983-85 415 1993-95 361 -România 1983-85 242 1993-95 217 -

Studiul seroprevalenţei la populaţia nevaccinată din Turcia, Italia a

relevat că ponderea persoanelor seropozitive creşte odată cu vârsta, fiind 29,9%

23

la 1-4 ani, 88,8% la 13-16 ani şi 88,3% - la persoanele >50 ani. Datele din

Republica Moldova din anii ’70 demonstrează că anticorpi protectivi după

suportarea bolii la vârsta de 3-4 ani posedă 67,9% copii, către vârsta de 5-6 ani -

77,8% copii, iar la persoanele >20 ani imunitatea se determină în 98,4% cazuri,

concomitent fiind determinată o diferenţă semnificativă între nivelul de

protecţie specifică a populaţiei din mediul rural şi cel urban. Totodată, datele

din alte ţări (Arabia Saudită, Polonia) atestă o proporţie înaltă a persoanelor

adulte care rămân receptive la virusul urlian – până la 50%. Cele din urmă pot

reflecta diferenţele reale în rata de transmitere a virusului, timpul trecut de la

ultima erupţie sau diferenţele de selectare a probelor sau tehnicii de laborator.

Implementarea vaccinărilor la finele anilor ’60 a secolului trecut a

condiţionat scăderea esenţială a incidenţei oreionului în diferite state. Vaccinarea

a condus la schimbări majore în dinamica multianuală a infecţiei: durata ciclului

epidemic s-a majorat până la 8-10 ani şi mai mult. Cu toate că s-a păstrat

sezonalitatea infecţiei în perioada vaccinărilor cu o doză de vaccin, s-a micşorat

amplitudinea variaţiilor sezoniere. Totodată, unii autorii notifică că în această

perioadă sezonalitatea infecţiei este mai puţin pronunţată, cu majorarea

maximală a morbidităţii în luna decembrie. În perioada vaccinărilor cu două

doze de vaccin s-au produs modificări în dinamica anuală a procesului

epidemic, majorarea morbidităţii fiind atestată în lunile martie-mai. În perioada

vaccinărilor informaţia privind structura de vârstă a morbidităţii prin oreion şi

nivelul de afectare a diferitor grupuri de vârstă nu este uniformă. Astfel, sunt

date despre afectarea mai intensă a copiilor de 1-10 ani, 9-14 ani, sau a

grupurilor de vârstă mai mari – 18-29 ani. Se constată că în prezent oreionul nu

mai poate fi socotit o infecţie pediatrică. Totuşi în majoritatea surselor din

literatura de specialitate este subliniat că vaccinarea a condiţionat schimbarea

structurii de vârstă a morbidităţii, altfel spus s-a produs fenomenul de

maturizare a infecţiei, maladia afectând preponderent adolescenţii, tinerii şi

24

adulţii. Datele de literatură atestă că în anii epidemici sunt afectaţi preponderent

copiii de 10-14 ani şi 15-19 ani, iar în anii interepidemici – respectiv cei mai

mari de 15 ani. Totodată au survenit unele modificări privind frecvenţa apariţiei

erupţiilor şi intensitatea lor: pe fundalul micşorării numărului de focare cu

cazuri multiple a crescut numărul cazurilor unice de boală, sau afectarea

colectivităţilor de învăţământ cu focare mari.(10)

Datele din SUA, Canada vorbesc despre o micşorare a morbidităţii

comparativ cu perioada prevaccinală cu peste 92% şi a mortalităţii cu peste 99%,

s-a determinat o micşorare a numărului de spitalizări cu peste 92%. Diverse

surse de literatură atestă că în rezultatul aplicării vaccinărilor a fost redusă

frecvenţa apariţiei formelor clinice grave şi a complicaţiilor după suportarea

bolii, au fost lichidate cazurile de deces. Este subliniat, că în perioada

vaccinărilor tabloul clinic este modificat, fiind înregistrate forme atipice de

boală. Totodată, la persoanele mature mai des se înregistrează forme clinice

grave cu meningite, orhite.

Ţările care au aplicat programul de vaccinare cu o doză de vaccin şi au

asigurat un nivel înalt şi stabil al acoperirii vaccinale au raportat micşorarea

morbidităţii cu >88% (88-98%) comparativ cu perioada de până la vaccinări. În

Armenia, Croaţia, Anglia, Israel, Lituania incidenţa anuală a oreionului a scăzut

de la 40-2800/0000 în anii 1983-1985 la 3-16 cazuri la 100 000 populaţie în anii

1993-1995 (tab.2). În Canada s-a înregistrat o scădere a numărului de cazuri de

boală de la 6858 în anul 1977 până la <100 cazuri anual începând cu anul 1981.

În Rusia morbiditatea s-a micşorat după implementarea unei doze de vaccin până

la indicatorul 88,50/0000 în anii 1984-1996 sau de 4,7 ori şi în unele teritorii de 4-

80 ori mai puţin comparativ cu perioada prevaccinală, în anul 1992 fiind

înregistrat cel mai jos nivel de morbiditate -23,3 cazuri la 100 000 populaţie.

Pe fundalul micşorării incidenţei oreionului în rezultatul vaccinărilor cu o

doză de vaccin, reducerii numărului de complicaţii şi forme clinice grave, totuşi

25

au fost înregistrate erupţii de oreion, mai ales la copiii din şcoli, colegii şi

universităţi. Erupţii de oreion au fost înregistrate în mai multe ţări: Canada (în

anii 1988-1989), SUA (a.a.1985-1986), Anglia (a.1997), Croaţia (1981-1982),

Ucraina (Lvov -a.a.2000-2002), Rusia (mijlocul anilor ’90), Republica Moldova

(1996-1998). Aceasta a contribuit la apariţia părerilor, că imunizarea nu

influenţează procesul epidemic al oreionului şi nu este în stare să lichideze

erupţiile.

Datele de literatură (30) ne indică, că erupţiile de oreion la etapa actuală

afectează preponderent vârstele 15-30 ani. Cauzele care explică înregistrarea

erupţiilor sunt:

lipsa vaccinărilor la persoanele afectate care s-au născut în perioada de

până la aplicarea imunizărilor,

protecţia parţială a populaţiei în legătură cu introducerea recentă a

vaccinărilor planice a copiilor,

acumularea persoanelor susceptibile în populaţie, care se produce

foarte rapid în cazul când acoperirea vaccinală este joasă,

eşecul vaccinal.

În acest context putem menţiona, că în ţările care până în prezent nu

aplică vaccinări oreionul rămâne a fi o infecţie epidemică. De exemplu, Kenya

pe fonul lipsei vaccinărilor a înregistrat în anul 2000 o epidemie cu 30.468

cazuri, China în anul 2004 – 226.619 cazuri, România în anul 2004 – 64.427

cazuri.

În ţările care au introdus vaccinarea recent continuă să se înregistreze

erupţii de oreion, dar care afectează grupurile de vârstă nevaccinate. Astfel în

Argentina vaccinul ROR a fost introdus în calendarul de vaccinări la vârsta de 1

an în 1997, iar în anul 1999 a fost înregistrată o erupţie cu 24 028 cazuri. Tot

aşa în Polonia, pe fundalul implementării vaccinării antiurliene cu vaccin

26

combinat ROR în anul 2003, s-a înregistrat o ascensiune epidemică a

morbidităţii cu 135 179 cazuri de boală în anul 2004.

Acoperirea vaccinală joasă menţine procesul epidemic şi favorizează

apariţia erupţiilor periodice de oreion. În Japonia vaccinarea antiurliană este la

alegere şi ca rezultat nivelul acoperirii vaccinale este la un nivel foarte scăzut –

30-40%. Pe acest fundal în anul 2004 Japonia a înregistrat o erupţie cu 84 672

cazuri de oreion raportate. În Londra în anii 1998-1999 s-a înregistrat o erupţie

de oreion într-o comună religioasă unde acoperirea vaccinală a fost la un nivel

scăzut (67-86%), în SUA în anii 1985-1986 – au fost afectate cohortele de

adolescenţi născuţi în anii 1967-1977.

Eşecul vaccinal poate fi lămurit prin utilizarea vaccinului ce conţine

tulpina Rubini. La finele anilor ’90 ai secolului trecut în mai multe ţări, care au

asigurat un nivel înalt al acoperirii vaccinale pe parcursul a mai multor ani, s-au

înregistrat erupţii de oreion legate de folosirea vaccinului ce conţinea tulpina

nominalizată. Studiile serologice efectuate în Spania, Portugalia, Elveţia,

Canada, SUA au confirmat eficacitatea joasă a tulpinei date. Este subliniat

faptul că eşecul vaccinal depinde de diferenţa structurii antigenice a tulpinei

circulante şi celei vaccinale. OMS în anul 2001 a recomandat ca vaccinul în

baza tulpinei Rubini să nu fie folosit în cadrul calendarelor naţionale de

imunizări, iar persoanele care au primit acest vaccin să fie vaccinate cu o doză

de vaccin eficace produs din altă tulpină.

Toate cele expuse mai sus au sugerat că o singură doză de vaccin nu este

suficientă pentru preîntâmpinarea erupţiilor şi au demonstrat necesitatea

protejării vârstelor respective prin implementarea revaccinării peste 4-6 ani

după prima vaccinare (până la intrarea în şcoală) pentru combaterea eficientă a

infecţiei date.

Din anul 2001, în legătură cu disponibilitatea mai largă a trivaccinului

combinat contra rujeolei, oreionului, rubeolei (ROR), OMS a recomandat

27

implementarea acestui vaccin în 2 aplicări, fiind stabilite şi obiective strategice

de morbiditate – sub 1 caz la 100 000 populaţie către anul 2010.

Implementarea programului de vaccinare cu două doze de vaccin a

condiţionat micşorarea morbidităţii cu peste 97% (97–>99%), iar câteva ţări au

atins nivelul de eliminare – sub 1 caz la 100 000 populaţie. Datele din SUA,

Danemarca, Finlanda, Norvegia, Slovenia, Suedia ne relevă că incidenţa

oreionului a scăzut de la 223-726 cazuri la 100 000 populaţie în perioada

prevaccinală la 4-11, 1 şi <1 caz la 100 000 populaţie după aplicarea

vaccinărilor, tabelul 2. În Polonia incidenţa oreionului în anul 2006 a constituit

39,60/0000 după implementarea programului de vaccinare cu două doze în anul

2003, comparativ cu 45-5700/0000 în anii 1990-2003.

Succesul programului de vaccinare cu două doze de vaccin în reglarea

procesului epidemic, obţinut iniţial în SUA, a încurajat Finlanda de a

implementa în anul 1982 imunizarea copiilor cu două doze de vaccin ROR la

vârstele de 14-18 luni şi la 6 ani în scopul eliminării cazurilor indigene de

oreion. Totodată, pentru realizarea cu succes a scopului propus au fost selectate

şi vaccinate şi grupurile de adolescenţi şi adulţi tineri. Rezultatul realizării

măsurii respective a dus la eliminarea oreionului în anul 1996, actualmente

Finlanda fiind înregistrată oficial ca teritoriu liber de cazuri indigene de boală.

Programe de eliminare a oreionului în baza aplicării schemei de

imunizare cu două doze de vaccin ROR au fost iniţiate în Suedia în anul 1982,

Elveţia în 1987, Comunitatea Franceză din Belgia în 1989.

În anul 1991 Biroul Regional European al OMS a pus scopul eliminării

oreionului către anul 2000, în 1993 acest scop fiind definit astfel: „incidenţa

anuală a morbidităţii prin oreion să fie <1 caz la 100 000 populaţie în ţară”.

Acest nivel de morbiditate practic a fost atins în Finlanda în anul 1996, în

Suedia în anii 1993-1995, în Islanda şi Norvegia în anii 2000-2004 în baza

28

realizării programului de imunizare cu două doze de vaccin şi asigurării unui

nivel înalt şi stabil al acoperirii vaccinale.

SUA în 1998 a pus scopul eliminării oreionului la nivel local către anul

2010. Savanţii din Rusia subliniază posibilitatea de a atinge nivelul morbidităţii

prin oreion de 1 caz (sau mai puţin) la 100 000 populaţie către aceeaşi termeni.

De menţionat, că în ultimii ani procesul epidemic al oreionului la nivel

global s-a intensificat, ceea ce a impus necesitatea de a revedea recomandările

privind supravegherea oreionului. În Anglia pe parcursul anilor 2004-2005 au

fost observate în total circa 56 mii cazuri de oreion, preponderent la

contingentele de tineri. Morbiditatea sporită a fost înregistrată şi în alte state

europene – Austria, Croaţia, Spania, Belgia ş.a. În Suedia în anul 2004 cazuri de

maladie au fost depistate la diferite contingente de vârstă – de la 5 până la 88

ani, cu cea mai mare incidenţă la 35-44 ani. În SUA în anul 2006 a fost

înregistrată incidenţa sporită prin oreion în 45 state, cu erupţii în colectivităţi

organizate de adolescenţi şi tineri adulţi. La analiza erupţiilor de oreion în Rusia,

autorii au presupus că posibila cauză este că tulpina vaccinală nu produce

rezistenţă la cea circulantă, s-a stabilit eficienţa variată a diferitor tulpini

vaccinale şi schemelor de vaccinare şi se face concluzie că nivelul înalt al

păturii imune nu protejează de la infectare şi apariţia erupţiilor de oreion.

Totodată, unii autori susţin, că anticorpii produşi de tulpina vaccinală pot

neutraliza efectiv virusul sălbatic circulant.

Trebuie menţionat, că procesul epidemic în oreion este influenţat şi de

starea mediului ambiant. A fost demonstrat, că în oraşele mari cu nivelul înalt

de poluare se menţine un nivel înalt al morbidităţii. Este subliniat faptul, că

pentru micşorarea morbidităţii în aceste teritorii este necesar de atins un nivel

mai înalt al acoperirii vaccinale – 99-99,5%.

29

2.3. Aspecte de vaccinare şi seroprevalenţă

Oreionul se atribuie la grupul infecţiilor imunodirijabile şi măsura de

bază în combaterea infecţiei date este în primul rând vaccinarea, mai ales la

vârstă fragedă. Practica mondială a demonstrat că vaccinarea este cea mai

sigură, efectivă şi economică măsură de prevenţie a maladiilor infecţioase de

etiologie virală, inclusiv oreionul, care permite eficient de controlat incidenţa,

contribuie la diminuarea morbidităţii, a formelor clinice grave, a complicaţiilor

şi deceselor.(9)

Toate vaccinurile utilizate sunt bazate pe tulpini vii atenuate, actualmente

fiind folosite mai multe tulpini vaccinale (11), dintre care 5 tulpini – mai

frecvent:

tulpina Jeryl-Lynn (genotipul A) – obţinută în SUA, licenţiată în anul

1967 şi recomandată pentru vaccinarea de rutină în anul 1977;

tulpina Urabe Am9 (genotipul B) – licenţiată iniţial în Japonia în anul

1979 şi ulterior în Belgia, Franţa şi Italia;

tulpina Leningrad-3 (genotipul D) – obţinută în fosta URSS în anii

’60, aplicată pentru vaccinarea în masă a copiilor în anii ’70 şi în

cadrul programelor de imunizare din anii ’80 a secolului trecut;

tulpina RIT 4385 (genotipul A) – obţinută în Germania în 1997, este

un derivat al tulpinei Jeryl-Lynn;

tulpina Leningrad-Zagreb (genotipul D) – obţinută în Croaţia în baza

tulpinei Leningrad-3 (prin atenuare) în anii ’70.

Tulpinile care actualmente se utilizează limitat sunt Hoshino, Torii,

Miyahara, NKM-46, Sofia 6, iar tulpina Rubini cu eficacitatea joasă – 6,3%, nu

este recomandată pentru aplicarea în cadrul programelor naţionale de imunizări.

Vaccinul antiurlian este disponibil în formă de vaccin monovalent,

bivalent (RO) şi trivalent (ROR). Către anul 2002 aproximativ 121 ţări au inclus

vaccinul împotriva oreionului în programe naţionale de imunizări. Actualmente

30

110 ţări membre ale OMS (57%) efectuează vaccinarea antiurliană sistematică,

inclusiv 89 state (>80%) - după schema de vaccinare cu două doze. În acelaşi

timp 105 state aplică vaccinul combinat contra rujeolei, oreionului şi rubeolei

(ROR). Majoritatea statelor (93%) aplică prima doză de vaccin la vârsta de 12-

15 luni şi doza a doua – la 13-24 luni în 11 ţări, la 3-7 ani – în 64 ţări, la 9-12 ani

– în 14 ţări. OMS şi CDC recomandă aplicarea primei doze de vaccin ROR la

vârsta de 12-18 luni şi dozei a doua – până la intrarea în şcoală la 4-6 ani.

Către anul 2001 mai mult de 500 mln. doze vaccin antiurlian au fost

administrate pe scară globală. Utilizarea extensivă a vaccinurilor în ţările

industrializate a dovedit că ele sunt efective şi inofensive. Reacţii adverse la

vaccinul antiurlian apar rar şi sunt benigne, mai des fiind înregistrată parotidita,

temperatura subfebrilă. Complicaţiile postvaccinale grave se determină rar:

convulsii pe fonul temperaturii ridicate a corpului (la copii cu predispoziţie),

reacţie alergică accentuată, foarte rar poate apărea meningita aseptică,

encefalita, orhita. Conform surselor bibliografice frecvenţa meningitelor seroase

asociate cu vaccinul antiurlian depinde de tulpina vaccinală, metoda de obţinere

şi este cel mai redus în cazul tulpinei Jeryl-Lynn. Datele privind rata apariţiei

meningitelor vaccino-asociate diferă mult în diferite ţări şi sunt prezentate în

tabelul 3.

Tabelul 3 Meningite aseptice asociate cu vaccinul antiurlianTulpina vaccinală Rata maximă de înregistrare a

meningitelor asepticeRata minimă de înregistrare

a meningitelor aseptice

Jeryl Lynn 1/950.000(Schlipkoter, Germany, 2002)

N = 1,9 million

0/1.800.000(Patja, Finland, 2000)

N = 1,8 millionRit 4385 0/ 1.500.000

(Schlipkoter, Germany, 2002)N = 1,5 million

Leningrad-3 1/1.500.000(Popov, Russia, 1997)

N ~ 50 million

1/5.500.000(Maximova, Russia, 2001)

N ~ 100 million31

L-Zagreb 1/3.300(Souza Cuhna, Brazil, 1998)

N = 105,000

1/55.000(Martins, Brazil, 2001)

N = ~ 3,6 millionUrabe 1/400

(Kimura, Japan, 1996)N = 4830

1/69.000(Maguire, U.K., 1991)

N = ~ 1,65 million

Datele din literatură atestă că la copiii vaccinaţi cu vaccinul ROR, care

prezintă simptomatologia asemănătoare cu oreionul după vaccinare, se constată

deseori alte infecţii virale, ce este important pentru tratament, evaluarea

eficienţei vaccinării şi procesului epidemic al oreionului. Conform unui studiu

efectuat în Rusia în perioada 1993-2002, din 78 copii investigaţi suspectaţi de

complicaţii postvaccinale după vaccinarea contra oreionului doar la 2,6% copii

s-a confirmat reacţia alergică la vaccin, la 28,1% copii fiind determinate IRVA,

la 15,4% copii - infecţii intestinale acute, la 29,5% copii - afectări a sistemului

nervos, la 24,4% copii - alte maladii. Totodată sunt şi alte păreri, precum că

vaccinul antiurlian nu provoacă reacţii alergice. Studiul realizat în Finlanda în

anii 1983-1998 a determinat că din 601 persoane investigate cu suspecţie la

complicaţii după vaccinarea ROR doar în 14% cazuri examinate s-a confirmat

etiologia virală a bolii, dintre care cauzate de virusul Epstein-Barr – 7% cazuri,

parainfluenza virus tip 1, 2, sau 3 – 4% cazuri, adenovirus – 3% cazuri, dar nici

un caz nu a fost vaccino-asociat cu vaccinul ROR. În cadrul unei campanii de

vaccinare cu vaccinul în baza tulpinii Leningrad-Zagreb în Brazilia a fost

calculat, că riscul apariţiei meningitei postvaccinale este egal cu 1 caz la 7-20

mii doze de vaccin administrate. La compararea frecvenţei meningitelor

aseptice apărute după suportarea bolii şi după vaccinarea antiurliană în Japonia

au fost obţinute următoarele date: respectiv 1,24% şi 0,05%.

La evaluarea eficienţei vaccinărilor se va ţine cont de faptul că rata de

seroconversie la persoanele vaccinate variază în funcţie de tulpina vaccinală

administrată şi programul de imunizare aplicat, de asemenea că imunogenitatea

32

vaccinului diferă de eficacitatea protectivă. Cercetările realizate în mai multe

ţări industrializate au demonstrat că o doză de vaccin pe baza tulpinei Jeryl

Lynn induce seroconversia în 80-100% cazuri. Datele din Elveţia vorbesc

despre eficacitatea tulpinii date în limitele a 70%. Evaluarea eficacităţii

vaccinului în baza tulpinii Jeryl Lynn în cadrul erupţiilor înregistrate în SUA a

determinat eficacitatea protectivă a vaccinului în limitele 63-96%. Rata de

seroconversie la tulpina RIT 4385 este evaluată la 96%, studiul realizat în Italia

pe 498 persoane a determinat o seroconversie în 97% cazuri. Rata de

seroconversie la tulpina Leningrad-3 a fost apreciată la 89-98% la copii de 1-7

ani şi eficacitatea protectivă în limitele 92-99% într-un studiu realizat în Rusia.

Aplicată într-o erupţie la finele anilor ’70 în Rusia, tulpina dată a arătat o

eficacitate protectivă de 97% la copii de 1-12 ani. Rata de seroconversie la

tulpina Urabe Am9 este evaluată în limitele 92-100% la copii de 12-20 luni.

Studiul comparativ realizat în Anglia între tulpinile Jeryl Lynn şi Urabe Am9

peste 4 ani de la aplicarea unei doze ROR cu aceste 2 tulpini a determinat

seroconversia în respectiv 81% şi 85% cazuri. Un studiu similar în Brazilia a

determinat o rată a seroconversiei de 99,5% pentru tulpina Leningrad-Zagreb,

94,5% – pentru Jeryl Lynn şi 92,0% – pentru Urabe Am9. În Canada peste 5-6

ani de la aplicarea unei doze ROR anticorpii protectivi au fost determinaţi în

93% cazuri pentru tulpina Urabe Am9 şi în 85% cazuri pentru Jeryl Lynn.

Tulpina vaccinală Leningrad-Zagreb a indus seroconversia în 87-100% cazuri şi

a demonstrat o eficacitate vaccinală de 97-100% în cadrul unui studiu realizat în

Croaţia. Rata de seroconversie la tulpina dată în India a fost apreciată ca 12-

92% la vârsta de 15-24 luni.

Studiile serologice pentru evaluarea eficienţei programelor de imunizare

în diferite state au determinat că seroconversia la persoanele vaccinate cu o doză

de vaccin este ≥90%, însă eficacitatea unei doze la termeni îndepărtaţi după

vaccinare, evaluată în cadrul mai multor erupţii, este inferioară şi variază în

33

limite largi de la 60% la 90%. În Suedia doar 73% copii care au primit o doză de

vaccin la vârsta de 18 luni au fost seropozitivi peste 10,5 ani după vaccinare.

Aprecierea nivelului de protecţie în Spania a evidenţiat 79,3% persoane

seropozitive în populaţia de 2-39 ani, nivelul cel mai jos de protecţie fiind

înregistrat la grupul de vârstă 2-5 ani – 76,7%. În Anglia eficienţa unei doze de

vaccin a fost apreciată la 64%, Israel – 92%, Olanda – 93,2% (89,8-96,6%) la

copii de 3 ani, cu scăderea nivelului de protecţie către vârsta de 7 ani – respectiv

88,9%. Datele din Federaţia Rusă ne indică că 5-50% din copiii vaccinaţi contra

oreionului cu o doză de vaccin din diferite grupuri de vârstă au rămas receptivi

la agentul patogen dat. Studiile din SUA demonstrează că eficacitatea unei doze

de vaccin este în limitele 78-91%.

Datele serologice privind eficacitatea programului de vaccinare cu două

doze indică un nivel mai înalt al protecţiei după doza a doua: în Anglia -

respectiv 88% seroconversie comparativ cu 64% după o doză, în Catalonia

(Spania) eficacitatea dozei a doua este apreciată la 91,1%, Olanda – 94,4%

(91,3-97,4%). Datele din Finlanda indică o seroconversie după doza a doua de

vaccin de 86% peste 4 ani după vaccinare şi de 74% peste 15 ani. După

Vandermeulen şi coautorii proporţia persoanelor cu titru protectiv este

semnificativ mai înaltă la cei care au primit două doze de vaccin: 67,5% contra

55,6% după o doză de vaccin.

Este subliniat că peste un termen durabil de 20 ani după vaccinarea cu

ROR este la nivel înalt nu numai imunitatea umorală dar şi cea celulară. După

datele altor autori, imunitatea postvaccinală obţinută cu mai mult de 10 ani în

urmă nu conferă protecţie la boală şi nu poate preîntâmpina dezvoltarea

complicaţiilor la bolnavii de oreion. În prezent au fost încercări de a administra

doza a 3-a de vaccin antiurlian, care a indus seroconversia în 94% cazuri.

Vizavi de eficacitatea vaccinului, o importanţă majoră prezintă gradul de

protecţie a populaţiei la infecţia urliană, care poate fi apreciat prin metoda de

34

screening. Astfel, în Polonia studiul seroprevalenţei a determinat că aproximativ

75% copii de 1-4 ani sunt seronegativi. Cercetările serologice efectuate în Rusia

au determinat că în populaţia adultă, în condiţiile vaccinării planice, mai mult de

30% de persoane mature sunt seronegative, deci există necesitatea

imunoprofilaxiei oreionului la adulţi. În Israel seroprevalenţa populaţiei a fost

evaluată la 77,0% în populaţia generală, la copiii de 10-13 ani (născuţi până la

introducerea vaccinării) proporţia celor seropozitivi a constituit doar 59% şi

care ulterior au fost antrenaţi într-o erupţie de oreion. În Anglia a fost

determinat că aproximativ 20% copii de 11-15 ani sunt neprotejaţi şi aceasta

prezintă un risc pentru apariţia erupţiilor în şcoli, universităţi. Studiul realizat în

Luxemburg a determinat un nivel al protecţiei specifice în populaţia generală de

75,4% şi s-a observat că odată cu majorarea vârstei nivelul imunităţii la

persoanele vaccinate scade. În SUA seroprevalenţa a fost determinată la nivel de

89,5% în anii 2000-2004, în Italia proporţia persoanelor susceptibile în grupul

de vârstă 2-14 ani constituie 20% şi la 15-39 ani este mai mare de 10%. În

Australia nivelul de protecţie a fost de 87,1-94,3%, însă mai redus la persoanele

născute în anii 1978-1982.

În baza datelor obţinute autorii susţin că este necesar de atins un nivel

înalt al acoperirii vaccinale (nu mai puţin de 80% cu o doză de vaccin), iar dacă

proporţia persoanelor seronegative în populaţia generală este înaltă se

recomandă imunizarea adulţilor. Totodată este menţionat, că nivelul jos al

imunităţii colective nu poate întrerupe circulaţia virusului şi este insuficient

pentru a preveni erupţiile. Nivelul acoperirii vaccinale la oreion este influenţat

de mai mulţi factori cum ar fi: diferenţe teritoriale, etnie, nivelul de cunoştinţe

al populaţiei, factori sociali.

Studiile din diverse ţări au demonstrat că introducerea vaccinării de rutină

contra oreionului este economic justificată şi este necesar de a o realiza. În

Austria rata cost-beneficiului a constituit 3,6 la vaccinarea de rutină a copiilor

35

cu tulpina Jeryl-Lynn, în Israel – 5,9. Evaluarea cost-eficienţei vaccinării în

Japonia, care nu intră în calendarul de vaccinări, a demonstrat că beneficiul de

la vaccinare este mai înalt de 1. În SUA rata cost-beneficiului direct şi social al

programului de vaccinare cu o doză de vaccin ROR a constituit respectiv 14,2 şi

26,0; iar pentru doza a doua de vaccin – respectiv 0,31 şi 0,49. Aplicarea

vaccinurilor eficace asociată cu o acoperire vaccinală la un nivel înalt permite a

reduce incidenţa prin oreion până la un nivel nesemnificativ, sau chiar eliminare

– fapt care s-a produs în Finlanda în anul 1996. În cadrul sistemului de

supraveghere a reacţiilor postvaccinale nu a fost înregistrat nici un caz de

sechele permanente sau decese imputate vaccinului.

2.4. Supravegherea epidemiologică a infecţiei urliene

Actualmente sistemul de supraveghere epidemiologică la oreion include

mai multe aspecte, inclusiv supravegherea agentului cauzal, morbidităţii prin

oreion în diferite aspecte, nivelului acoperirii vaccinale şi păturii imune a

populaţiei, supravegherea bazată pe definiţia de caz standard şi confirmarea de

laborator.(9)

Aspectele de monitorizare a agentului cauzal al oreionului prezintă

importanţă prin faptul că virusul urlian (ARN-virus) fiind monotipic, totuşi

prezintă variaţii genetice între tulpini, diferenţiate în funcţie de gena hidrofobă

SH. Apropo, şi imunitatea naturală şi posvaccinală la oreion este monotipică.

Actualmente sunt cunoscute 12 diferite genotipuri ale virusului urlian, fiind

notificate cu litere latine A–L şi un genotip nou – M, recent identificat în

Brazilia şi confirmat de OMS. O particularitate prezintă câteva genotipuri de

virus – C, D, H, J şi tulpina vaccinală Urabe Am9 care sunt asociate cu

neurovirulenţa ridicată. În funcţie de teritorii se distinge o diferenţă şi o

redistribuire a genotipurilor de virus circulante. Sunt date, care atestă că

redistribuirea virusului în teritorii poate duce la apariţia unei tulpini noi cu

36

neurovirulenţă mai accentuată sau cu capacitatea de neutralizare încrucişată

(între genotipuri) redusă la interferenţa cu tulpina vaccinală utilizată. Genotipul

H este caracteristic pentru teritoriul Europei şi n-a fost depistat în regiunea

Asiei. A fost constatat că în timpul epidemiilor de oreion în diferite teritorii

circulă cât tulpinile care au fost şi în perioada precedentă, atât şi tulpini noi.

Este subliniat că e necesară standardizarea depistării tulpinilor la nivel mondial

şi crearea unui nomenclator internaţional şi efectuarea mai largă a investigaţiilor

de genotipare a tulpinilor circulante. Aceste momente impun necesitatea

monitorizării atât a genotipului virusului circulant, care permite a identifica

calea de transmitere a virusului, a diferenţia tulpina sălbatică de cea vaccinală,

cît şi cel al tulpinei vaccinale utilizate.

In structura supravegherii epidemiologice a oreionului locul prioritar

aparţine investigaţiilor de laborator. A fost dovedit faptul că cu cât mai înaltă

este acoperirea vaccinală raportată, cu atât devine mai important de depistat prin

metode de laborator contingentele neprotejate, care pe parcursul anilor sunt

acumulate şi pot deveni drept cauză a declanşării unei epidemii. În acest

context, monitoringul serologic al nivelului de protecţie a populaţiei are o

importanţa majoră în condiţiile vaccinării planice şi are drept scop a determina

nivelul rezistenţei specifice la diferite grupuri de populaţie, a depista

contingentele de risc sporit, a evalua eficacitatea programului de vaccinare

existent, a argumenta necesitatea efectuării măsurilor suplimentare în situaţii de

risc. Actualmente se propune standardizarea investigaţiilor serologice în cadrul

reţelei seroepidemiologice europene pentru a avea posibilitatea de comparat

datele obţinute.

Totodată este necesar de perfecţionat evidenţa şi depistarea activă a

bolnavilor de oreion, luând în consideraţie particularităţile actuale ale maladiei,

realizarea supravegherii epidemiologice a oreionului în baza cerinţelor OMS şi

CDC, inclusiv implementarea definiţiei standard de caz. La organizarea

37

supravegherii epidemiologice trebuie de luat în consideraţie şi faptul, că în

perioada epidemică creşte numărul cazurilor de boală spitalizate şi durata

spitalizării.

În condiţiile de morbiditate redusă este importantă confirmarea fiecărui

caz suspect de boală prin cele mai precise metode de laborator, ceea ce în

perioada de eliminare poate servi drept criteriu pentru un teritoriu liber de cazuri

indigene de maladie. Actualmente, metodele cele mai frecvent utilizate pentru

confirmarea diagnosticului de oreion sunt radioimunologică, imunoenzimatică

şi reacţia de polimerizare în lanţ (în transcripţia engleză – PCR). De menţionat,

că metoda PCR este mai eficientă comparativ cu cea virusologică, respectiv

70% şi 20-50%. Metoda PCR este numită ca „standard de aur” în diagnosticul

de laborator al oreionului. Examinarea anticorpilor specifici de tip IgM prin

metoda imunoenzimatică în prezent este folosită pe scară largă în diagnosticul

de laborator al oreionului. Confirmarea diagnosticului clinic de oreion prin

metoda dată este la nivel de 24-55,4%. În literatura de specialitate este

subliniată necesitatea standardizării metodelor de laborator pentru confirmarea

diagnosticului clinic prin examinarea anticorpilor de tip IgM şi IgG, metodelor

de detectare a ADN specific sau izolarea virusului. Sursele de literatură atestă

că diagnosticul de laborator la persoanele vaccinate este mai dificil, proporţia

cazurilor de boală confirmate este la un nivel mai jos comparativ cu cele

nevaccinate, şi este necesar de utilizat un complex de metode pentru obţinerea

rezultatelor mai precise.

În condiţiile vaccinărilor planice supravegherea infecţiei va include

anumite direcţii prioritare în funcţie de obiectivul trasat la nivel naţional:

a) controlul infecţiei, sau

b) întreruperea completă a transmiterii infecţiei.

Controlul infecţiei va include asigurarea unui nivel înalt al acoperirii

vaccinale (>80%) cu un vaccin eficace la vârsta de 12-18 luni. În acest caz

38

supravegherea va avea scopul de a determina grupurile de risc sporit cu nivelul

scăzut al imunităţii, a prognoza şi preveni posibilele erupţii.

Ţările care au fixat obiectivul de a întrerupe complet transmiterea

infecţiei vor asigura un nivel al acoperirii vaccinale cu o doză de vaccin >90%,

vor implementa doza a doua de vaccin şi realiza campanii de vaccinare “catch-

up” a contingentelor susceptibile. În acest caz OMS recomandă a institui

supravegherea epidemiologică bazată pe înregistrarea fiecărui caz de boală, în

scopul depistării, investigării şi confirmării de laborator a tuturor cazurilor

suspecte.

Menţionăm, că analiza surselor din literatura de specialitate a evidenţiat

modificări a caracteristicilor de bază ale procesului epidemic în oreion, dar care

au anumite particularităţi în diferite state şi care depind într-o mare măsură de

sistemul de supraveghere epidemiologică realizat în teritoriul concret şi

componentele sale. De aici apare necesitatea de a realiza studii speciale în

domeniul dat în vederea definirii şi standardizării direcţiilor prioritare în

sistemul de supraveghere epidemiologică, elaborării şi argumentării ştiinţifice a

programelor de combatere şi control a oreionului.

39

PARTEA SPECIALĂ

40

CAPITOLUL 3

STUDIU RETROSPECTIV PRIVIND CAZURILE DE PAROTIDITĂ

EPIDEMICĂ LA NIVELUL JUDEŢULUI SATU MARE ÎN PERIOADA

2007-2010

3.1. Motivaţia

Oreionul face parte din grupul infecţii ale copiilor. În pofida faptului că

sunt afectaţi preponderent copiii, oreionul poate afecta şi persoanele adulte la

care evoluţia bolii este mai severă, iar probabilitatea apariţiei complicaţiilor

grave şi sechelelor neurologice ireversibile este foarte mare. În acest context,

parotidita epidemică atrage după sine nu doar pierderi economice majore

(cheltuieli pentru internarea şi tratamentul bolnavilor, pierderea temporară a

capacităţii de muncă, etc.), dar se caracterizează prin importanţă socială majoră,

cauzând prejudicii majore sănătăţii publice. (10)

Lucrarea şi-a propus cercetarea principalelor nevoi ale pacienţilor cu

parotidită epidemică, selectarea problemelor lor şi stabilirea obiectivelor pentru

a putea facilita intervenţii precoce şi eficiente din partea medicului şi a

asistentelor medicale.

Prin studiul morbidităţii prin oreion se asigură obţinerea şi acumularea

informaţiei în toate aspectele privitoare la evoluţia epidemică a bolii şi a

factorilor ce o influenţează. Informaţia socio-economică, demografică şi

epidemiologică este cheia succesului în diagnosticul epidemiologic, pronosticul

şi determinarea direcţiilor principale de activitate în supravegherea

epidemiologică.

41

3.2. Material şi metodă

În lucrarea de faţă materialul este reprezentat de cazuistica Spitalului

Judeţean de Urgenţă Satu Mare – Secţia Boli Infecţioase.

Lotul studiat a fost constituit din cazurile de oreion internate şi tratate la

Spitalul Judeţean de Urgenţă Satu Mare – Secţia Boli Infecţioase în perioada

2008-2010, studiul retrospectiv cuprinzând următorii parametrii:

distribuţia pe sexe

mediul de provenienţă

categoria de vârstă

42

3.3. Rezultate şi discuţii

În perioada 2008-2010, în cadrul Spitalului Judeţean Satu Mare secţia

Boli Infecţioase au fost internaţi un număr de 70 de pacienţi având diagnosticul

de parotidită epidemică, distribuţia pe anii luaţi în studiu fiind prezentate în

tabelul nr. 4.

Tabelul 4. Distribuţia cazurilor de parotidită epidemică pe cei 3 ani luaţi în studiu

2008 2009 2010Număr cazuri de parotidită epidemică 39 13 18

% 55,71% 18,57% 25,72%

Figura 1 Grafic privind distribuţia cazurilor de parotidită epidemică pe cei 3 ani

luaţi în studiu

Se observă că în anul 2009 numărul cazurilor de oreion a fost de

aproximativ 3 ori mai mic faţă de anul 2008, pentru ca în 2010 numărul

cazurilor să crească foarte uşor.43

Această scădere se datorează faptului că începând din anul 2004 a fost

introdus în planul naţional de imunizări vaccinul ROR şi a cărui efecte au

început să fie vizibile.

Distribuţia pacienţilor cu parotidită epidemică pe sexe

Analizând distribuţia cazurilor de parotidită epidemică pe sexe, se

observă că nu există diferenţe semnificative în ceea ce priveşte incidenţa bolii

între sexe, distribuţia fiind aproximativ egală.

Situaţia detaliată se poate urmări în tabelul nr. 5.

Tabelul 5. Distribuţia cazurilor de oreion pe sexe2008 2009 2010 Total

Mas

culin

Fem

inin

Mas

culin

Fem

inin

Mas

culin

Fem

inin

Mas

culin

Fem

inin

Distribuţia cazurilor 20 19 8 5 8 10 36 34

% 51,28 48,72 61,53 38,47 44,44 55,56 51,42 48,58

Figura 2 Grafic privind distribuţia cazurilor de parotidită epidemică pe sexe în

cei 3 ani luaţi în studiu44

Distribuţia pacienţilor cu parotidită epidemică în funcţie de mediul de

viaţă al pacienţilor

Urmărind mediul de provenienţă al pacienţilor cu oreion, se observă că în

anul 2008, pacienţii din mediul urban erau într-un procent mai mare (58,94%),

pentru ca în anii următori cei din mediul rural să ia un avans faţă de cei din

mediul urban. (tabelul 6)

Tabelul 5. Distribuţia cazurilor de oreion în funcţie de mediul de viaţă al pacienţilor

2008 2009 2010 Total

Urb

an

Rur

al

Urb

an

Rur

al

Urb

an

Rur

al

Urb

an

Rur

al

Distribuţia cazurilor 23 16 5 8 8 10 36 34

% 58,97 41,03 38,46 61,54 44,44 55,56 51,42 48,58

Figura 3 Grafic privind distribuţia cazurilor de parotidită epidemică în funcţie

de mediul de viaţă al pacienţilor

45

Distribuţia pacienţilor cu parotidită epidemică pe categorii de vârstă

Grupele de vârstă cele mai afectate de această boală sunt, în ordine, 5-9

ani cu 35,72%, 1-4 ani cu 27,15%, 10-14 ani cu 21,42% şi 15-19 ani cu 11,42%.

Tabelul 6. Distribuţia cazurilor de oreion pe categorii de vârstăSub 1 an 1-4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-19 ani 20-24 ani

Total 2 19 35 25 8 1% 2,86 27,15 35,72 21,42 11,42 1,43

Figura 4 Grafic privind distribuţia cazurilor de parotidită epidemică pe categorii

de vârstă

Din totalul cazurilor confirmate de oreion o pondere destul de mare se

înregistrează la vârstele de 2 si 3 ani deşi copiii aparţinând acestor grupe de

vârstă ar trebui să fie protejaţi in urma vaccinării cu RRO la vârsta prevăzută în

calendar (12 luni).

Fenomenul poate fi explicat prin faptul ca produsul biologic nu a fost

disponibil in mod constant şi în cantităţi suficiente.

46

3.4. Prezentări cazuri

Cazul 1. Demersul de îngrijire pentru bolnavul F.F.

Culegerea datelor

Bolnavul F.F., în vârstă de 7 ani, este de naţionalitate română, religie

ortodoxă, limba vorbită este româna.

Are domiciliul în, Negreşti Oaş, judeţul Satu Mare, locuieşte cu părinţii

într-o casă cu 4 camere.

Bolnavul este elev în clasa I. Este o persoană cu o fire comunicativă.

Retoric

Antecedente personale: Bolnavul nu a avut internări anterioare, nu a

suferit de nici o boală sau intervenţie chirurgicală.

Antecedente heredocolaterale: nu semnalează boli cronice în familie

(TBC, boli cardiace, diabet).

Motivele internării:

Datorită unei stări generale alterate, cu febră, frisoane, cefalee, durere la

masticare şi la înghiţire, pierderea poftei de mâncare, inflamare şi durere la

nivelul glandei parotide, bolnavul se prezintă la medic, unde este consultat şi

trimis la secţia Boli Contagioase, în vederea efectuării unui tratament de

specialitate.

În data de 20.03.2011 bolnavul F.F. este internat la Secţia de Boli

Contagioase, cu diagnosticul parotidită epidemică bilaterală (oreion).

La internare bolnavul prezintă o stare generală alterată, febră 38,5ºC, cu

tumefierea dureroasă a glandei parotide, cu ştergerea şanţului retromaxilar.

47

Din discuţiile cu bolnavul în timpul spitalizării am aflat că boala a debutat

brusc, cu 1 zi înainte de a se prezenta la medicul de familie. A avut la început o

stare generală uşor alterată, urmată de febră moderată 38,5ºC, disfagie,

oboseală, indispoziţie, inapetenţă, inflamare şi durele la nivelul glandelor

parotide.

Anamneza asistentei medicale

Pacientul afirmă că începând cu două zile în urmă prezintă febră, stare

generală alterată, durere la masticaţie şi înghiţire şi tumefierea dureroasă a

glandei parotide.

Pacientul prezintă:

- febră;

- stare generală alterată,

- insomnii;

- oboseală;

- inapetenţă.

Tratamentul administrat în perioada spitalizării:

1. Tratament igienic:

repaus la pat în perioada febrilă;

izolare;

igiena tegumentelor şi mucoaselor;

schimbarea lenjeriei de corp şi de pat;

alimentarea bolnavului: regim alimentar suportat de bolnav, cu

alimente de consistenţă scăzută (piureuri de legume, fructe,

supe).

2. Recoltarea produselor biologice şi patologice

3. Administrarea tratamentului medicamentos

48

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR CULESE

NevoiaDiagnosticul de

îngrijireManifestări de

dependenţăSurse de dificultate

A evita pericolele

- anxietate - stare depresivă- pierderea respectului faţă de sine- posibilitatea de atingere a integrităţii fizice

- agitaţii, temeri- nelinişte, insomnie- apatie, astenie- slăbiciune, inapetenţă- lipsa de încredere în sine- sentiment de devalorizare

- durere- stare depresivă- mediu neadecvat- izolare- neacceptarea bolii- pierderea propriei imagini şi a respectului faţă de sine

A fi curat îngrijit şi a-şi proteja tegumentele

- alterarea mucoasei bucale

- limbă saburală - dezechilibru metabolic, anxietate, stres- depresie- proces infecţios

A menţine temperatura corpului în limite normale

- hipertermie - ridicarea temperaturii peste limitele normale

- proces infecţios şi inflamator- anxietate, stres

A mânca şi a bea - alimentaţie insuficientă calitativ şi cantitativ- dificultate sau incapacitate de a se alimenta

- inapetenţă - dificultate de a înghiţi- dificultate de a mânca

- anxietate - durere la masticaţie şi înghiţire- mediu neadecvat- pierderea apetitului- alterarea mucoasei bucale

A dormi - dificultate de a se odihni- insomnie- epuizare

- cantitate necorespunzătoare de odihnă- trezire frecventă- repaus insuficient - oboseală,

- evenimente ameninţătoare, spitalizare, boală, stres- anxietate, durere- mediu neadecvat- incomoditate

49

NevoiaDiagnosticul de

îngrijireManifestări de

dependenţăSurse de dificultate

epuizare- astenie, plictiseală- dificultate în a dormi

A comunica - singurătate- separare faţă de familie

- izolare de anturaj şi mediu- izolare de persoane semnificative- sentiment de tristeţe

- absenţa persoanelor semnificative- izolare, anxietate, stres- adaptare dificilă la rolul de bolnav

A învăţa - insuficientă cunoaştere

- cerere de informaţii- insuficientă cunoaştere a bolii

- izolare- lipsă de informaţii- teamă de necunoscut

A acţiona după credinţele şi valorile sale

- dificultate de a participa la activităţi religioase

- incapacitatea de a participa la activităţi religioase

- pierderea imaginii propriei înfăţişări- izolare, anxietate, stres- neacceptarea bolii

A se recrea - dificultatea de a desfăşura activităţi recreative

- dificultatea de a îndeplini activităţi recreative

- stare depresivă, izolare, oboseală, slăbiciune, singurătate

50

Diagnostic de nursing: stare de anxietate, nelinişte, febră, durere,

dificultate în a se alimenta, insuficientă cunoaştere privind convalescenţa.

Diagnostic medical: Parotidită epidemică bilaterală

Stabilirea obiectivelor în funcţie de priorităţi:

1. Combaterea anxietăţii

2. Asigurarea igienei tegumentelor şi mucoaselor

3. Combaterea febrei

4. Asigurarea aportului necesar de alimente

5. Înlăturarea sentimentului de izolare

6. Educaţia sanitară

51

PLAN DE ÎNGRIJIRE în perioada 20-30.03.2011

Problema Obiectiv Intervenţii autonome Evaluare1. Hipertermie Menţinerea

temperaturii corpului în limite normale

- măsurarea temperaturii corpului- administrare de antitermice (aspirină, nurofen)- aplicare de comprese reci pe torace

Temperatura corpului se menţine in jur de 38 grade Celsius timp de 2 zile Febra cedează după administrare de antitermice Temperatura: 36,5OC

2. Pericol de deshidratare

Prevenirea deshidratării

- hidratare cu ceaiuri, sucuri de fructe- observarea tegumentelor si mucoaselor- regim alimentar hidro-zaharat

Nu apar semne de deshidratareTegumente si mucoase integre

3. Dificultate de a se alimenta (jenă la masticaţie)

Asigurarea unui regim alimentar corespunzător

- se asigură un regim alimentar cu alimente de consistenţă scăzută (piureuri de fructe, legume, supe)

Regim alimentar suportat de pacient Greutate corporala in limite normale

4. Cefalee Calmarea durerii

- se administrează algocalmin sau alte antialgice - se aeriseşte încăperea - se asigura linişte si semiobscuritate in încăpere

Pacientul se simte confortabil

5. Halenă Asigurarea igienei cavităţii bucale

- gargara cu ceai de muşeţel, mentă

Eritem si uscăciune a mucoasei cavităţii bucale

6. Pericol de apariţie a complicaţiilor (orhite, pancreatite, encefalite)

Prevenirea complicaţiilor

- asigurarea repausului la pat - administrare de vitamine

Infecţia urliană se limitează la simptomatologia de „parotidită epidemică”

7. Alterarea imaginii de sine (cap de pară)

Informarea pacientului

- se discută cu pacientul informându-1 că această stare va trece în câteva

Pacientul înţelege schimbarea fizionomiei si o

52

Problema Obiectiv Intervenţii autonome Evaluarezile - se aplică prişniţe cu rol antiinflamator şi sedative pe zonele inflamate

acceptă

8. Pericol de contaminare pentru cei din jur (sursă de infecţie)

Prevenirea contaminării

- se izolează pacientul- se face dezinfecţie- se urmăresc contacţii- se raportează numeric lunar- se evită contactul cu gravidele

Măsuri de profilaxie corectă

53

EVALUARE FINALĂ

Pacientul F.F. este internat în secţia de Boli infecţioase cu diagnosticul de

parotidită epidemică..

Pe perioada spitalizării urmează tratament cu antipiretice, analgezice şi

vitamine.

În urma spitalizării şi îngrijirilor acordate, starea generală a bolnavului se

ameliorează treptat.

După zece zile de spitalizare, bolnavul se externează în data de

30.03.2011 cu stare generală bună.

La baza deciziei de externare au stat şi rezultatele obţinute la ECG şi

valorile glicemiei, amilazemiei şi amilazuriei.

54

Cazul 2. Demersul de îngrijire pentru bolnavul C.V.

CULEGEREA DATELOR

Bolnavul C.V., în vârstă de 5 ani, este de naţionalitate română, religie

ortodoxă, limba vorbită este română şi maghiară. Are domiciliul în Negreşti

Oaş, judeţul Satu Mare, locuieşte cu părinţii şi un frate mai mic.

Retoric

Antecedente personale: Bolnavul nu a avut internări anterioare, nu a

suferit de nici o boală sau intervenţie chirurgicală, în afară de boala actuală.


Datorită unei stări generale alterate, cu febră, frisoane, cefalee, durere la

masticare şi la înghiţire, pierderea poftei de mâncare, inflamare şi durere la

nivelul glandei parotide, bolnavul se prezintă la medic, unde este consultat şi

trimis la secţia Boli Contagioase, în vederea efectuării unui tratament de

specialitate.

În data de 01.04.2011 bolnavul C.V. este internat la Secţia de Boli

Contagioase, cu diagnosticul parotidită epidemică bilaterală.

La internare bolnavul prezintă o stare generală alterată, febră 39ºC,

frisoane, mialgii, cu inflamarea si durerea la nivelul glandelor parotide.

Din discuţiile cu bolnavul în timpul spitalizării am aflat că boala a debutat

brusc, chiar înainte de a se prezenta la medic. A avut la început o stare generală

uşor alterată, urmată de o febră de 39ºC, disfagie, oboseală, indispoziţie,

inapetenţă, durere la masticaţie şi înghiţire.

55


Pacientul afirmă că în urmă cu o zi a prezentat febră, stare generală

alterată, durere la masticaţie şi înghiţire şi tumefierea dureroasă a glandei

parotide.

Pacientul prezintă:

- febră;

- stare generală alterată;

- durere la masticaţie şi înghiţire;

- tumefiere la nivelul glandelor parotide;

- insomnii;

- oboseală;

- inapetenţă.


1. Tratament igienic:

repaus la pat în perioada febrilă;

izolare;

igiena tegumentelor şi mucoaselor;

schimbarea lenjeriei de corp şi de pat;

alimentarea bolnavului: regim alimentar suportat de bolnav, cu alimente

de consistenţă scăzută (piureuri de legume, fructe, supe).

2. Recoltarea produselor biologice şi patologice

3. Administrarea tratamentului medicamentos

Paracetamol

Algocalmin

Vitamine

56


NevoiaDiagnosticul de îngrijire

Manifestări de dependenţă

Surse de dificultate

A evita pericolele














- cantitate necorespunzătoare de odihnă- trezire frecventă

- evenimente ameninţătoare, spitalizare, boală, stres

57




- repaus insuficient - oboseală, epuizare- astenie, plictiseală- dificultate în a dormi

- anxietate, durere- mediu neadecvat- incomoditate














58

Diagnostic de nursing: stare de anxietate, nelinişte, febră, durere,

dificultate în a se alimenta, insuficientă cunoaştere privind convalescenţa.

Diagnostic medical: Parotidită epidemică bilaterală








59
















Pacientul se simte confortabil




6. Pericol de apariţie a complicaţiilor (orhite, pancreatite, encefalite)




7. Alterarea Informarea - se discută cu pacientul Pacientul înţelege

60

Problema Obiectiv Intervenţii autonome Evaluareimaginii de sine (cap de pară)

pacientului informându-1 că această stare va trece în câteva zile - se aplică prişniţe cu rol antiinflamator şi sedative pe zonele inflamate

schimbarea fizionomiei si o acceptă



- se izolează pacientul- se face dezinfecţie- se urmăresc contacţii- se raportează numeric lunar- se evită contactul cu gravidele


61

EVALUARE FINALĂ

În data de 01.04.2011 bolnavul C.V. este internat la Secţia de Boli

Contagioase, cu diagnosticul de parotidită epidemică bilaterală.

După administrarea medicaţiei prescrise de medic şi în urma acţiunilor

proprii de satisfacere a nevoilor alterate ale pacientului, starea bolnavului se

ameliorează treptat. După zece zile de spitalizare, bolnavul se externează în data

de 11.04.2011 cu stare generală bună.

62

Cazul 3. Demersul de îngrijire pentru bolnava P.M.

Culegerea datelor

Bolnava P.M, în vârstă de 14 ani, este de naţionalitate română, religie

ortodoxă, limba vorbită este româna.

Are domiciliul în Satu Mare, judeţul Satu Mare, locuieşte cu părinţii într-

o casă cu 3 camere.

Bolnava este elevă în clasa a VIII-a. Este o persoană de statură mijlocie,

păr şaten, ochi verzi, are o fire comunicativă, îi place să citească şi să asculte

muzică acceptă spitalizarea, înţelegând necesitatea ei.

Bolnava este alergică la medicamente şi la alimente.

Retoric

Antecedente personale: a avut bolile copilăriei, a primit vaccinările

obligatorii, nu are internări anterioare.

Antecedente heredocolaterale: nu semnalează boli cronice în familie

(TBC, boli cardiace, diabet).


Bolnava se prezintă la medic cu mama sa, unde este consultată de

medicul de familie şi trimisă la secţia Boli Contagioase, în vederea efectuării

unui tratament de specialitate.

În data de 09.01.2011 bolnava P.M. este internată la Secţia de Boli

Contagioase, cu diagnosticul parotidită epidemică dreapta.

63

La internare bolnava prezintă o stare generală alterată, cu febră, frisoane,

cefalee, durere la masticare şi la înghiţire, pierderea poftei de mâncare,

inflamare şi durere la nivelul glandei parotide.


Bolnava relatează că boala a debutat brusc, a prezentat febră, stare

generală alterată, durere la masticaţie şi înghiţire şi tumefierea dureroasă a

glandei parotide.

Bolnava prezintă:

- hipertermie

- durere la masticaţie şi înghiţire;

- stare generală alterată,

- insomnii;

- tumefiere la nivelul glandelor parotide;

- inapetenţă.


Algocalmin

Paracetamol

Vitamine

64





A evita pericolele














- cantitate necorespunzătoare de odihnă- trezire frecventă

- evenimente ameninţătoare, spitalizare, boală, stres

65




- repaus insuficient - oboseală, epuizare- astenie, plictiseală- dificultate în a dormi

- anxietate, durere- mediu neadecvat- incomoditate














66

Diagnostic de nursing: stare de anxietate, nelinişte, febră, insuficientă

cunoaştere privind convalescenţa, inapetenţă, insomnie.

Diagnostic medical: Parotidită epidemică dreapta








67
















Pacienta se simte confortabil




6. Pericol de apariţie a complicaţiilor (pancreatite, encefalite)




7. Alterarea Informarea - se discută cu pacienta Pacienta înţelege 68

Problema Obiectiv Intervenţii autonome Evaluareimaginii de sine (cap de pară)

pacientului informând-o că această stare va trece în câteva zile - se aplică prişniţe cu rol antiinflamator şi sedative pe zonele inflamate

schimbarea fizionomiei si o acceptă



- se izolează pacienta- se face dezinfecţie- se urmăresc contacţii- se raportează numeric lunar- se evită contactul cu gravidele


69

EVALUARE FINALĂ

În data de 09.01.2011 bolnava P.M. este internată la Secţia de Boli

Contagioase, cu diagnosticul parotidită epidemică dreapta.

I se administrează un tratament antipiretic, antialgic şi vitaminizant.

În urma tratamentului administrat şi a acţiunile proprii de satisfacere a

nevoilor alterate, starea generală a bolnavei s-a ameliorat treptat.

După zece zile de spitalizare, bolnava se externează în data de 20.01.2011

cu stare generală bună.

3.5. Concluzii la partea specială

Diagnosticul pozitiv se bazează pe contextul epidemiologic (sezon,

contact cu pacient cu virusul urlian) diagnosticul clinic este sugestiv mai ales in

contextul epidemic. Diagnosticul etiologic se bazează cel mai frecvent pe

examenul serologic care evaluează in dinamică titrul anticorpilor.

Nu există tratament etiologic. Pacientul va fi izolat. Se recomandă repaus

si alimentaţie adaptată toleranţei digestive. Tratamentul se bazează pe

medicamente antialgice si antitermice.

Ca in cazul tuturor bolilor virale, infecţia cu oreion trebuie lăsată să îşi

facă cursul vindecându-se de la sine. Majoritatea copiilor şi adulţilor se

recuperează, atunci când este vorba de un caz necomplicat de oreion, în termen

de aproximativ două săptămâni.

După o săptămână se consideră ca o persoana infectată nu mai este

contagioasa şi poate să îşi reia activitatea.

70

CONCLUZII GENERALE

1. Parotidita epidemică este o boală infecţioasă acută

2. Apare pe tot parcursul anului, dar mai ales primăvara şi iarna

3. Asistenta medicală are un rol important în procesul de îngrijire bazat pe

înţelegere, răbdare, afecţiune

4. La copii sunt suficiente măsuri generale de îmbunătăţire a simptomelor

5. Este importantă izolarea bolnavului în perioada contagioasă a bolii de acele

persoane care nu au făcut boala în trecut, în special aceia care prezintă risc

crescut (adolescenţi, viitoare mame, persoane imuno-deprimate)

6. Majoritatea celor care au avut oreion devin imuni la această boală tot restul

vieţii

7. Parotidita epidemica face parte din categoria bolilor prevenibile prin

vaccinare

8. Vaccinarea este cea mai sigură, efectivă şi economică măsură de prevenţie a

oreionului, care permite eficient controlul incidenţei, contribuie la

diminuarea morbidităţii, a formelor clinice grave, a complicaţiilor şi

deceselor

9. În mai 2004, in locul vaccinului rujeolic monovalent, a fost introdus în

calendar vaccinul combinat rujeola – oreion – rubeola (ROR), la vârsta de

12-15 luni (prima doză) şi, începând cu anul 2005, a doua doză de vaccin

combinat a fost administrată copiilor în vârstă de 7 ani (elevi în clasa I-a).

10.După introducerea vaccinării antiparotidită, rata de incidenţă a bolii a scăzut

până la 1,3 %000 in 2010.

71

11.În urma unui studiu retrospectiv asupra celor 70 de cazuri de oreion internate

în cadrul Spitalului Judeţean de urgenţă Satu Mare – Secţia Boli infecţioase,

s-a constat că nu există diferenţe semnificative în ceea ce priveşte incidenţa

bolii între sexe, distribuţia cazurilor fiind aproximativ egală.

12.Şi în ceea priveşte mediul de viaţă al pacienţilor, există un echilibru între

numărul cazurilor provenite din mediul urban şi cele provenite din mediul

rural.

13.Grupele de vârstă cele mai afectate de această boală sunt, în ordine, 5-9 ani

cu 35,72%, 1-4 ani cu 27,15%, 10-14 ani cu 21,42% şi 15-19 ani cu 11,42%.

14.Din totalul cazurilor confirmate de oreion o pondere destul de mare se

înregistrează la categoria de vârstă 1-4 ani, deşi copiii aparţinând acestei

grupe de vârstă ar trebui să fie protejaţi in urma vaccinării cu RRO la vârsta

prevăzută în calendar (12 luni).

72

BIBLIOGRAFIE

1. Bocârnea, C. – „Manual de Boli Infecţioase şi Epidemiologice”,

Editura Info-team, 1995

2. Bocârnea C, Duminică Al. – „Boli infecţioase – ghid practic, Editura

Medicală, 1993

3. Borundel, C. – „Manual de medicina interna pentru cadre medii”,

Editura ALL, Bucureşti, 1966

4. Brândeu, I. – „Boli Infecţioase şi Epidemiologice”

5. Cajal N. – „Tratat de virusologie medicală”, Editura Medicală, 1990

6. Cernescu C – „Virusologie clinică”, Editura Medicală, Bucureşti, 1995

7. Chiotan, M. – „Boli Infecţioase”, Ed. Naţional, Bucureşti, ed. 1998, ed.

2003

8. Chiru, F. Chiru G. si Moraru L. – „Îngrijirea omului bolnav si a omului

sănătos”, Editura Cison, 2001

9. Cupsa A. – „Boli Infecţioase transmisibile” - curs universitar cu

recomandări pentru activităţile practice, Ed. Medicala Universitară, Craiova

2007

10. Drăgan I. Madelena – „Boli infecţioase”, Editura Didactică şi

Pedagogică, 1998

11. Gherasim L. – Medicina Interna, vol. I, ed. a II-a, Editura Medicala,

Bucuresti, 2000

12. Harrison – Principii de Medicina Internă, Ed. Teora, ed a 15-a,

Bucuresti, 2003.

13. Ionescu, M.; Niculescu, A.D. – „Boli interne”, Editura Didactică şi

Pedagogică”, Bucureşti, 1978

73

14. Macin, F. – „Îndreptar de medicina interna” , Editura Medicala,

Bucureşti, 1986

15. Manea M., Geormăneanu C., Nituică G., Răducanu D. – „Nursing

general”, vol. I, Ed. Medicală Universitară, Craiova, 2003

16. Manea M., Trăistaru A. – „Nursing în medicina de familie - manual

de curs”, Ed. Medicală Universitară, Craiova 2006.

17. Mozes C. – „Cartea asistentului medical”, Ed. Medicală, Bucureşti,

2006

18. Nechita A. – „Tehnica îngrijirii copilului sănătos şi bolnav”, Ed

ALMA Galaţi, 2004

19. Rebedea I – „Boli infecţioase”, Editura Medicala, Bucureşti, 2000

20. Rebedea Ileana, Rebedea Irina – „Boli infecţioase”, Editura ALL,

1998

21. Serban V.- „Medicină Internă” – vol.I, II – Ed. Excelsior, 2002

22. Spock B., Rothenberg M., Îngrijirea sugarului şi copilului de Dr.

Spock, Ed. All, Bucureşti, 1995

23. Suteanu, St.; Proca, E.; Dimitrescu A. – „Diagnosticul şi tratamentul

bolilor interne”, vol. I, Editura Medicală, Bucureşti, 1982

24. Titircă, L. – „Breviar de explorări funcţionale”, Editura Medicală,

Bucureşti, 1994.

25. Titircă, L. – „Ghid de nursing cu tehnici de evaluare şi îngrijiri

corespunzătoare nevoilor fundamentale, Editura Viaţa medicală românească,

Bucureşti

26. Titircă, L. – „Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii

medicali. Ghid de nursing, Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti,

2005

27. Titircă L. – „Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii

medicali”, Ed. Viaţa Medicala Românească, Bucureşti, 2008

74

28. Voiculescu, M. – „Boli Infecţioase”, Editura Medicala, 1990

29. Voiculescu M – „Tendinţe şi perspective în terapia infecţiilor

medicale”, în Viaţa Medicală 1997

30. *** – Rapoartele privind evoluţia bolilor transmisibile aflate în

supraveghere pe anii 2007, 2008, 2009 şi 2010, Centrul pentru prevenirea şi

controlul bolilor transmisibile, România

75

Documents

Lucrare - Oreionul