Lucrare licenta.rtf

ARGUMENT

nc din primul an de studiu am neles importana cunoaterii procedurilor i

tehnicilor de ngrijire acordate pacienilor de ctre asistenii medicali. Far a avea o bun

pregtire nu va fi posibil s acorde de ngrijiri corespunztoare. Cunoaterea procedurilor

i aplicarea corect a acestora determin prevenirea erorilor i asigurarea unei asistene

medicale de calitate .

Din acest motiv mi-am dorit ca n lucrarea de fa s pun n eviden importana

ngrijirii pacientului imobilizat, datorit gradului mare de dependen pe care acesta l

prezint i datorit strii de sntate nu tocmai bun pe care aceti pacieni o au.

Este foarte important ca asistenta medical s asigure o ngrijire ridicat la un nivel

nalt, ca prin acesta s fac tot posibilul ca aceti pacieni s-i recapete independenta ntr

un timp ct mai scurt posibil.

1

INTRODUCERE

Aceast lucrare este intitulat Obiective de ngrijire ale pacientului imobilizat

contient i cuprinde o parte teoretic, ct i o parte practic.

Lucrarea este structurat n patru capitole, n primul capitol, este definit

imobilizarea, ct i cauzele imobilizrii.

Al doilea capitol cuprinde efectele imobilizrii asupra principalelor sisteme din

organism cum ar fi: sistemul muscular, sistemul digestiv, sistemul cardiovascular, tractul

urinar, pielea i tesururile.

Capitolul trei cuprinde asigurarea condiiilor adecvate pentru pacientul imobilizat

contient care se refer la: pregtirea patului i accesoriilor lui, schimbarea lenjeriei de pat

bolnavului imobilizat, asigurarea igienei personale, corporale i vestimentare a bolnavilor,

dezbrcarea i mbrcarea bolnavului n pat, efectuarea toaletei pe regiuni la bolnavul

imobilizat, efectuarea toaletei generale prin mbaiere a bolnavului imobilizat, observarea

poziiei bolnavului, schimbarea poziiei bolnavului, mobilizarea bolnavului, captarea

dejeciilor fiziologice i patologice ale bolnavilor.

n partea practic am efectuat trei planuri de ngrijire a trei pacieni cu diagnostice

diferite care implica imobilizarea acestora pe perioade diferite.

Primul caz este un pacient imobilizat la pat ca urmare a unei intervenii chirurgicale

pe o perioad mai scurt, doar de cteva zile. Al doilea caz este un pacient imobilizat la pat

pe o perioad de cteva luni dar cu recuperare progresiv, datorit unei fracturi deschise cu

deplasare de femur, cauzat de un traumatism. Ultimul caz este un pacient imobilizat la pat

pe o perioad nedeterminat, prezentnd paralizie.

Prin realizarea acestei lucrri, mi-am dorit ca pe lng aprofundarea noiunilor

teoretice legate de procesul de ngrijire a pacientului imobilizat contient, i aplicarea n

practic a acestora, s demostrez c pot s contribui, chiar dac ntr-o msur modest, la

mbuntirea ngrijirilor acordate de ctre asistentul medical n vederea recuperrii ct mai

rapide a acestuia.

2

CUPRINS

ARGUMENT...................................................................................................1

INTRODUCERE.............................................................................................2

CUPRINS.........................................................................................................3

CAPITOLUL I. CE ESTE IMOBILIZAREA? ...........................................41.1 . Definiia imobilizrii....................................................................................................4

1.2 . Cauzele imobilizrii.....................................................................................................4

CAPITOLUL II. EFECTELE IMOBILIZRII...........................................52.1. Sistemul muscular....................................................................................................................5

2.2. Tractul urinar...........................................................................................................................5

2.3. Pielea i esuturile....................................................................................................................6

2.4. Sistemul cardiovascular.......................................................................6

2.5. Sistemul digestiv..........................................................................6CAPITOLUL III.ASIGURAREA CONDIIILOR ADECVATE

PENTRU PACIENTUL IMOBILIZAT.........................................................73.1. Pregtirea patului i accesoriilor lui.......................................................................................7

3.2. Schimbarea lenjeriei de pat a pacientului imobilizat.....................................83.3. Asigurarea igienei personale, corporale i vestimentare a pacientului.113.4. Dezbrcarea i mbrcarea pacientului n pat...14

3.5. Efectuarea toaletei pe regiuni a pacientului imobilizat153.6. Efectuarea toaletei generale prin mbaiere a pacientului imobilizat...223.7. Observarea poziiei pacientului...24

3.8. Schimbarea poziiei pacientului..27

3.9. Mobilizarea pacientului...29

3.10. Captarea dejeciilor fiziologice i patologice ale pacientului.32

CAPITOLUL IV. STUDIILE DA CAZ..364.1. Studiu de caz I.. 36

4.2. Studiul de caz II41

4.3. Studiul de caz III...47

3

CONCLUZII...55

BIBLIOGRAFIE...56

CAPITOLUL I.

CE ESTE IMOBILIZAREA?

1.1 Definiia imobilizrii

Imobilizarea se caracterizeaz prin meninerea i fixarea artificial, pentru o

anumit perioad de timp, a corpului ntr-o poziie cu sau fr ajutorul unor instalaii sau

aparate.

Asistenta medical are obligaia de a ngriji pacientul imobilizat, iar aceast

ngrijire cuprinde mai multe aspecte. Pacientul imobilizat este aproape total dependent de

persoanele din jur n satisfacerea nevoilor sale, de aceea asistenta trebuie s satisfac aceste

nevoi fundamentale ale pacientului, dnd dovad de tact, ndemnare, tandree i

profesionalism.

1.2 Cauzele imobilizrii

O imobilizare prelungit a pacientului poate fi cauzat de o plag chirurgical, de o

fractur, de o boal sau poate fi datorat altor deteriorri fizice i biochimice ale unor

organe majore.

De cele mai multe ori o schimbare aprut la nivelul uni sistem cauzeaz problem

i la alte sisteme. Aceste schimbri sunt determinate de aa numitul Sindrom de

Imobilizare.

4

CAPITOLUL II.

EFECTELE IMOBILIZRII

Imobilizarea prelungit prezint o dificultate att pentru pacient n mod deosebit

dar i pentru personalul care l ngrijete; acesta fiind: personalul medical, familia, sau alte

persoane. Intodeauna imobilizarea are efecte adverse asupra unor sisteme printre care se

enumera:

2.1 Sistemul muscular:

Imobilizarea are efecte dramatice asupra sistemului muscular. S-a demonstrat c

imobilizarea muchilor i lipsa de greutate exercitat asupra oaselor favorizeaz apariia

osteoporozei.

Pierderea calciului din oase conduce adesea la depunerea acestuia n esuturile fine

i articulaii cauznd anghilozarea articulaiilor. Calciul pierdut din oase conduce la apariia

hipercalciuriei care duce la formarea calculilor renali sau calculi n alte zone ale tractului

urinar. Cele mai

vizibile schimbri se produc la nivelul muchilor. O imobilizare prelungit duce la atrofie

muscular. Aceast pierdere a masei musculare cauzeaz o scdere a forei i rezistentei

muchilor. Imobilizarea face ca muchii s-i piard aproximativ 3% din fora lor i 33%

din masa lor per zi de imobilizare. Dac muchii dintr-o anumit regiune nu sunt inervai

deloc pot s-i piard pn la 95% din masa lor iniial.

O imobilizare prelungit are un effect direct

asupra articulaiilor. Lipsa mobilitii la nivelul articulaiilor duce la scderea lichidului

sinocvial de la nivelul acestora, ceea ce va duce la o schimbare degenerative la nivelul

cartilajului articular.

2.2 Tracul urinar:

Hipercalciuria ca rezultat al schimbrilor suferite de sistemul osos datorit

5

imobilizrii, deasemenea predispune pacientul la calculi la nivelul tractului urinar i la

infecie urinar.

2.3 Pielea i esuturile:

Imobilizarea produce schimbri suptile n compoziia pielii i este strns legat cu

dezvoltarea ulcerelor de presiune. Cnd esuturile sunt expuse la o presiune mai mare dect

cea intracapilara(32 mm Hg) pentru o perioad mai lung de timp, sngele care merge la

esuturi este obstruat. Aceasta ischemie tisular conduce la distrugerea esuturilor fine i a

pielii. Rnile rezultate se definesc ca fiind ulcere de presiune.

Pacientul imobilizat nu este capabil s-i efectueze schimbrile posturale necezare

astfel ca presiunea s se mute dintr-o zon intralta.

2.4 Sistemul cardiovascular:

Imobilizarea causeaza hipotensiunea ortostatic, cnd se face schimbarea poziiei

din culcat n ortostatism. Dup o perioad de imobilizare, dac pacientul dorete s se

ridice se produce un imold al sngelui ctre extremiti, cauznd o scdere a volumului de

snge circulant. Presiunea sngelui scade iar creierul nu mai este la fel de oxigenat, ceea ce

duce de multe ori la lein.

2.5 Sistemul digestiv:

Sistemul digestiv este de asemenea afectat de o imobilizare prelungit. La nivelul

acestuia apare o scdere generalizat a activitii gastrointestinale. Scderea mobilitii i a

funciei secretoare duce adesea la constipaie. n unele cazuri constipaia prelungit duce la

severe disfuncii intestinale.

6

CAPITOLUL III.

ASIGURAREA CONDIIILOR ADECVATE PENTRU PACIENTUL IMOBILIZAT

Asigurarea condiiilor adecvate pentru pacientul imobilizat sunt extreme de

importante. In subcapitolele urmatoare voi puncta asigurarea conditiilor adevate pentru

pacientul imobilizat.

3.1 Pregtirea patului i accesoriilor lui

Scop: asigurarea condiiilor igienice, de confort, pentru odihn i ngrijirea

pacientului.

Materiale necesare: salteaua, una-dou perne, ptur cu lenjeria de pat (dou

cearafuri - unul simplu i unul plic), dou fee de pern, o muama i o aleza (travers).

Etape de execuie:

1. Pregtirea materialelor:

Alegerea accesoriilor (materialelor) necesare.

Materialele se aaz pe un scaun lng sptarul patului.

Se ndeprteaz noptiera de pat.

2. ntinderea cearafului peste saltea:

Cearaful simplu (sau unul din cele dou) se pune peste saltea, la mijlocul

patului.

Cu o mn se desface o parte a cearafului spre cap, iar cu cealalt se ntinde

spre partea opus.

Se introduce cearaful adnc sub saltea la captul patului.

3. Executarea colturilor (n form de plic):

Cu mna de lng pat se prinde partea liber a cearafului, la o distan de col

egal cu lungimea marginii care atrna i se ridic lng saltea.

7

Din triunghiul format se introduce sub saltea partea care depete salteaua.

Se ls n jos partea ridicat la marginea saltelei i se introduce sub saltea restul

triunghiului mpreun cu partea lateral a cearafului.

Se aaz muamaua la mijlocul patului i se acoper cu aleza.

4. Aezarea cearafului de ptura:

A. Cu cearaf simplu

Se aaz al doilea cearaf peste care se ntinde ptur.

Marginea cearafului dinspre cap se rsfrnge peste ptur.

Att cearaful ct i ptura se introduc sub saltea la captul de la picioare, dup

ce s-a efectuat o cut pentru a da lrgimea necesar micrilor picioarelor

bolnavului.

Colurile pturii i cearafului se execut identic c la etapa 3.

B. Cu cearaf plic

Se ndoaie ptura n lungime.

Se introduce ptura n cearaf, prin deschiztura plicului.

Se fixeaz colurile pturii de cele ale cearafului, cu butoniere i nasturi.

Se face cut pentru c picioarele s stea comod.

5. Aezarea pernelor:

Fiecare pern se mbrac cu fa de pern.

Se aaz pernele pe pat.

Se reaaz noptier lng pat.

3.2. Schimbarea lenjeriei de pat a pacientului imobilizat

Scop: asigurarea condiiilor igienice, de confort, pentru odihn i ngrijirea

pacientului.

Materiale necesare: cearaf de pat, cearaf de ptur, fete de pern, ptur, aleza,

muama, sac de rufe murdare.

Tehnica este efectuat de dou-trei cadre medii, aezate de o parte i de alta a

patului.

Etape de execuie:

1. Pregtirea materialelor necesare:

Lenjeria se mpturete i se aaz pe un scaun, n ordinea ntrebuinrii: ptur i

cearaful ei se mpturesc n trei, sub form de armonica (fig. 1); aleza mpreun cu

8

muamaua se ruleaz n lime; cearaful de pat va fi rulat n lungime, pe fa, ntr-

o singur direcie.

Se deprteaz noptiera de pat.

Fig. 1 - mpturirea cearafului n armonica

2. Pregtirea psihic a pacientului: Se anun pacientul i i se explic acestuia simplitatea tehnicii (pentru a nu-i

crea stri emotive).

3. Pregtirea fizic a pacientului:

Se aaz pacientul n poziia decubit lateral.

4. Schimbarea cearafului de pat:Splarea minilor.

Asistenta din dreapta prinde pacientul cu mna stng n axila dreapt a

bolnavului, sprijinindu-i capul de antebra.

Se trage perna uor cu mna stng spre marginea patului.

Se flecteaz uor cu mna stng gambele pacientului spre coaps.

Se ntoarce pacientul n decubit lateral drept, sprijinindu-l n regiunea

omoplailor i a genunchilor.

Se menine pacientul bine acoperit n aceast poziie.

Asistenta din partea stng ruleaz cearaful mpreun cu muamaua i aleza

murdar pn la spatele pacientului.

Cearaful mpreun cu muamaua i aleza pregtite anterior se deruleaz pe

jumtatea liber a patului, fr ca lenjeria curat s se ating de cea murdar.

Asistenta din partea dreapt flecteaz membrele inferioare ale pacientului.

Sprijinind pacientul n regiunea omoplailor i sub genunchi, el se aduce n

decubit dorsal cu foarte mare atenie.

Prinznd pacientul de axila stnga, sora din partea stnga l ridic uor i

9

introduce mna dreapt sub spatele pacientului.

Se sprijin capul pacientului pe antebraul stng.

Cu mna dreapt, se trage perna pe marginea stng a patului.

Se aaz capul pacientului pe pern.

Sprijinind pacientului de spate i regiunea poplitee, el se aduce (cu foarte mare

atenie) n decubit lateral stng, dincolo de cele dou suluri de lenjerie (fig. 2).

Fig. 2 - Rularea lenjeriei pentru schimbare, n lungime

Se menine pacientului bine acoperit n aceast poziie (asistenta din partea

stng).

Asistenta din partea dreapt ruleaz lenjeria murdar.

Lenjeria murdar se introduce n sacul special prin micri lente, pentru a se

evita mprtierea n aer a impuritilor, prafului etc.

Splarea minilor.

Se ntind bine cearaful, muamaua i aleza i pe cealalt jumtate a patului.

Se execut colurile.

Sprijinind pacientul (asistenta din partea stng) n regiunea omoplailor i sub

genunchi, acesta se readuce n decubit dorsal cu foarte mare atenie.

5. Schimbarea cearafului de ptura:

Se ndeprteaz ptur cu micri lente, iar bolnavul rmne acoperit numai cu

cearaful murdar.

Se aaz pete bolnav cearaful curat, mpturit n trei, n form de armonica.

Meninerea colturilor de sus ale cearafului va fi efectuat de a treia persoan.

Cele dou cadre medii, stnd la marginile patului, prind cu o mn colurile

inferioare ale cearafului curat, iar cu cealalt colurile superioare ale

cearafului murdar i printr-o micare micare atent, hotrt n direcia

10

picioarelor bolnavului, ndeprteaz cearaful murdar i acoper bolnavul cu cel

curat.

Se introduce cearaful murdar n sacul special, cu micri lente.

Se aaz ptura peste cearaf.

Se ntinde bine cearaful rsfrngnd marginea dinspre cap, peste ptur.

Se plicatureaza ptura deasupra degetelor de la picioarele bolnavului.

6. Schimbarea fetei de pern:

Splarea minilor.

Fa de pern murdar se nlocuiete cu una curat.

7. Reorganizarea locului de munc:

Se aerisete salonul.

Se aaz noptier la locul ei.

Se aaz scaunul la locul lui.

Sacul cu lenjerie murdar se scoate din salon.

Observaii:

Schimbarea lenjeriei, cu pacientul n pat, se execut dimineaa nainte de

curenia salonului, dup msurarea temperaturii, pulsului i toalet pacientului

su ori de cte ori este necesar schimbarea lenjeriei murdrite.

Muamaua, aleza i cearaful se vor ntinde bine, pentru a nu produce iritaii

pielii pacientul.

La pacienii mobilizabili n poziie eznd, schimbarea lenjeriei se face n

limea patului (fig. 3), dup aceeai tehnic, dar rularea cearafului se face

transversal.

Fig. 3 - Schimbarea cearafului de

11

pat, pe lime

3.3. Asigurarea igienei personale, corporale i vestimentare a pacientului

Baia general, duul

La internarea n spital, pacientului neimobilizat i se d posibilitatea s fac o baie sau

un du, iar n timpul spitalizrii bolnavul va face baie sau dus cel puin de dou ori pe

sptmn. Cu aceast ocazie i se va schimba i lenjeria.

Baia general, pentru categoria de pacienii mobilizai, va fi efectuat n mod

obligatoriu i naintea interveniilor chirurgicale ca i naintea externrii pacientului.

Scop: meninerea tegumentelor ntr-o stare de perfect curenie n vederea

prevenirii unor complicaii cutanate, pentru stimularea funciilor pielii i pentru asigurarea

unei stri de confort fizic i psihic.

Materiale necesare: termometru de baie i de camer; spun; mnui de baie;

cearaf de baie; alcool; lenjerie curat nclzit; trusa pentru unghii, casca pentru protejarea

prului (la femei).

Etape de execuie:

1. Pregtirea ncperii:

nchiderea geamurilor i a uii.

Msurarea temperaturii ncperii (n jur de 20C).


Se aaz spunul n savoniera, mnuile de baie pe un suport la marginea bii

sau pe un suport lng dus.

Se aaz pe un scaun cearaful de baie, lenjeria curat, trusa pentru unghii cu

ustensile dezinfectate, pieptenele, peria de dini, paharul, pasta de dini, alcoolul

pentru frecie, pe o tav.

3. Pregtirea czii de baie:

Se introduce n cad ap fierbinte peste ap rece, pentru a evita producerea de

vapori, cad fiind splat i dezinfectat n prealabil. Cad se umple pe

jumtate.

Se msoar temperatura apei care va fi ntre 37-38C.

Pentru bolnavii care prezint o stare de fatigabilitate se aaz transversal pe

marginea bii o scndur, pe care bolnavul va sta n poziie eznd.

4. Pregtirea bolnavulu pacientului:

12

Este invitat s urineze.

Este ajutat s se dezbrace.

Se protejeaz prul cu casca de baie.

Pacientul este introdus cu precauie n cad de baie, supraveghindu-i reacia.

5. Efectuarea bii:

Pacientul se spala singur sau este splat de ctre asistent cu prima mnu de

baie, pe fa; pe trunchi i membre cu a doua mnu, iar a treia mnu este

ntrebuinat pentru regiunea perineal.

Cltirea tegumentelor cu ajutorul duului.

Este ajutat s ias din baie, este nvelit n cearaful de baie i este ters.

Se face frecie cu alcool pentru nchiderea porilor i stimularea circulaiei.

Este ajutat s se mbrace cu lenjeria curat, halat i papuci.

Este ajutat s-i fac toaleta cavitii bucale, s-i taie unghiile, s se pieptene.

Este transportat la salon.


Se strng materialele folosite, lenjeria murdar se pregtete pentru transport la

spltorie.

Se spala cad de baie, se aerisete camer.

Toaleta zilnic

Asistenta are misiunea delicat de a controla (n mod discret) i de a ndruma c bolnavul

neimobilizat s-i fac zilnic toaleta de diminea i de sear (splarea fetei, urechilor,

gtului, membrelor superioare, regiunii axilare, toaleta cavitii bucale i ngrijirea

prului).

Etape de execuie:

1. Pregtirea ncperii (spltorului). Se impune aceeai conduit ca i la baia general.

2. Pregtirea materialului:

La chiuveta se pregtesc: spunul, o mnu pentru fata, gt, membre

superioare; periua de dini, pasta de dini, paharul; pieptenele, peria pentru pr;

prosopul.

n apropierea duului mobil se pregtete materialul pentru mica toaleta: spun,

mnui, prosop. n lipsa duului se pregtesc un lighean splat i dezinfectat,

can cu ap cald (36-37C).

3. Pregtirea pacientului:

13

Pacientul se dezbraca.

Se protejeaz prul.

4. Efectuarea toaletei:

Splarea pe fata cu spun sau fr, dup preferina bolnavului. Se spala gtul,

membrele superioare cu mnua ud i spunita, insistndu-se n regiunea

axilar, partea anterioar a toracelui. Se cltete i se terge.

Se efectueaz toaleta perineal.

Se piaptn i se perie prul.

Se face toaleta bucal.

Atunci cnd este cazul, dup toaleta se schimb lenjeria bolnavului.

3.4 Dezbrcarea i mbrcarea pacientului n pat

Lenjeria de corp a pacientului (cmaa de noapte sau pijama) trebuie schimbatperiodic i ori de cte ori se murdrete. Pacienii i schimb singuri lenjeria de corp, cu

excepia celor imobilizai la pat, adinamici, paralizai etc.; la acetia, asistenta medical

este cea care trebuie s schimbe lenjeria de corp.

Scopul: pstrarea igienei personale a pacientului. Materiale necesare: cmaa de noapte curat (sau pijama); un cearaf; tlc;alcool; sac de lenjerie murdar.

Tehnica este executat de dou asistente medicale.

Etape de execuie:1. Pregtirea materialelor necesare:

Alegerea materialelor necesare, potrivite pentru bolnav.

Transportarea materialelor i aezarea lor pe un scaun lng patul bolnavului.

2. Pregtirea psihic a pacientului:

Se anun pacientul, comunicndu-i necesitatea efecturii tehnicii.

3. Efectuarea tehnicii propriu-zise:

Splarea minilor.

Plierea pturii care acoper bolnavul sub form de armonica.

Acoperirea pacientului cu cearaf.

Se ntoarce pacientul n decubit lateral drept sprijinindu-l n regiunea

omoplailor i a genunchilor.

14

Se trage uor cmaa n sus pn la torace.

Se readuce pacientul, cu mare atenie, n decubit dorsal.

Se ntoarce apoi pacientul n decubit lateral stng i se repet aceeai operaie.

Una din cadrele medicale ridic uor pacientul, sprijinindu-l n regiunea

omoplailor, introducnd mna sub cma.

Cel de-al doilea cadru medical scoate cmaa cu o micare de la spate spre cap.

Readucerea pacientului n poziie orizontal (decubit dorsal).

Se dezbraca nti braul sntos i apoi braul bolnav.

Lenjeria murdar se introduce, prin micri lente, n sacul special.

Se acoper bine pacientul.

Splarea minilor.

Fricionarea cu alcool a regiunilor predispuse la escare i pudrarea cu tlc.

Se mbrac cu cmaa curat i nclzit, nti braul bolnav, apoi cel sntos.

Una din cadrele medicale ridic uor bolnavul, sprijinindu-l n regiunea

omoplailor.

A doua asistenta trece cma peste capul bolnavului i o trage apoi peste

spatele acestuia.

Se readuce bolnavul n poziia orizontal (decubit dorsal).

Se trage uor cmaa sub ezut.

Se acoper pacientul.

Se reface patul pacientului.

Splarea minilor.


Se aerisete salonul.

Se scoate din salon sacul cu lenjerie murdar.

3.5 Efectuarea toaletei pe regiuni la pacientul imobilizat

Curarea tegumentelor ntregului corp se efectueaz pe regiuni, la patulpacientului, descoperindu-se progresiv numai partea care se spla.

Scop: ndeprtarea de pe suprafaa pielii a stratului cornos, descuamat iimpregnat cu secreiile glandelor sebacee i sudoripare, microbi i alte substane strine

care ader la piele.

15

Efecte: activarea circulaiei cutanate; favorizeaz mobilizarea anticorpilor formaide celulele reticuloendoteliate din esutul celular subcutanat; creeaz o stare plcut de

confort, care are un efect sedativ asupra organismului.

Materiale necesare: dou scaune; un paravan sau dou stative i dou cearafuripentru a-l executa; material impermeabil pentru protejat patul (muama); aleze; tava

medical pe care se aaz materialele necesare; lighean; can cu ap cald; can cu ap

rece; dou bazinete; tvia renal; un cearaf; o pereche de mnui cauciuc; trei mnui de

baie confecionate din prosop sau finet de culori diferite (cte una pentru fata, trup i

membre, organe genitale); trei prosoape de culori diferite; spun neutru; alcool mentolat

sau camforat; cutie (pudriera) cu pudr de tlc; lenjerie de pat curat; lenjerie de corp

curat; cldare pentru ap murdar; sac de lenjerie murdar; termometru de baie; materiale

pentru ngrijirea unghiilor (foarfece, pila); material pentru igiena bucal (periua de dini,

pasta de dini, un pahar cu ap pentru splat pe dini, un pahar cu soluie antiseptic pentru

gargara, un pahar cu ap pentru eventualele proteze dentare).

Etape de execuie:

1. Pregtirea materialelor necesare:

Se aleg i se pregtesc materialele necesare.

2. Pregtirea psihic a pacientului:

Se anun pacientul.

Se explic simplitatea tehnicii (pentru a nu-i crea stri emotive i a-i obine

acordul).

3. Pregtirea condiiilor de mediu:

nchiderea ferestrelor.

Verificarea temperaturii din salon (n jur de 20C).

Se verific s nu fie cureni de aer rece.

n timpul efecturii toaletei este interzis s se deschid ua.

Se nclzete lenjeria curat.

Se pregtete o buiota cu ap cald (termofor).

Se ndeprteaz noptiera de pat.

Se aaz dou scaune lng patul bolnavului.

Se aaz paravanul n jurul patului.

4. Efectuarea toaletei fetei:

Se ndeprteaz una din perne, susinnd capul bolnavului.

16

Cealalt perna se acoper cu muama pentru a o proteja de umezeal, iar peste

muama se aaz o aleza.

Se aaz capul bolnavului pe pern acoperit.

Ptura se pliaz sub form de armonica i se aaz pe scaun.

Se dezbraca bolnavul i se acoper cu cearaful de ptur.Splarea minilor.

Se umple ligheanul 2/3 cu ap cald (37C).

Se controleaz temperatura apei cu ajutorul termometrului de baie.

Se aaz n jurul gtului bolnavului un prosop.

Se mbraca prima mnu de baie i se umezete.

Se spala ochii de la comisura extern spre cea intern.

Se cltesc cu ap curat i se terg cu primul prosop curat.

Se spala fruntea de la mijloc spre tmple.

Se spala regiunea perioral i perinazala prin micri circulare.

Se terge imediat prin tamponare.

5. Efectuarea toaletei urechilor:

Se spunete o ureche insistnd n anurile pavilionului i n regiune

retroauriculara (cu aceeai mnu).

Se cltete bine i se terge cu prosopul.

Se ntoarce uor capul bolnavului i se procedeaz la fel cu cealalt ureche.

Se introduc dopuri de vat (la cererea bolnavului).

6. Efectuarea toaletei gtului:

Se descoper gtul bolnavului i se spala cu ap i spun.

Se cltete bine i se terge imediat pentru c bolnavul s nu fie predispus la

rceal.

Se acoper gtul bolnavului cu cearaful.

Se arunc apa din lighean.

7. Efectuarea toaletei membrelor superioare:

Se umple ligheanul cu 2/3 ap cald (37C).

Se verific temperatura apei.

Se descoper unul din membrele superioare i se aaz muamaua i aleza sub

ntreg braul, deasupra nvelitorii.

Se spunete circular, ncepnd de la umr spre captul distal, insistnd la axila.

17

Se limpezete i se terge imediat cu prosopul curat.

Se acoper braul bolnavului.

Se taie unghiile cu grij.

Se ntoarce bolnavul n decubit lateral de partea corespunztoare braului splat

i se procedeaz la fel cu cellalt bra.

8. Efectuarea toaletei toracelui:

Se descoper partea anterioar a toracelui.

La femei se spunete i se insist la pliurile submamare.

Se limpezete bine i se terge prin tamponare.

9. Efectuarea toaletei spatelui:

Se ntoarce bolnavul i se susine n decubit lateral.

Se aaz sub bolnav muamaua acoperit de aleza.

Se spunesc spatele i regiunea lombo-sacrala.

Se limpezesc bine i se terg prin tamponare.

Se pudreaz cu tlc.

Se ndeprteaz muamaua mpreun cu aleza.

Se readuce bolnavul n decubit dorsal.

Se acoper toracele pacientului.

10. Efectuarea toaletei abdomenului:

Se aaz muamaua mpreun cu aleza sub abdomenul pacientului.

Se spunete abdomenul.

Cu ajutorul unui tampon de vat montat pe porttampon i nmuiat n alcool, se

insist asupra regiunii ombilicale, ndeprtnd murdria.

Se spala apoi ombilicul cu ap i spun.

Se limpezete i se terge imediat.

Se unge regiunea ombilical cu vaselin.

Se scoate manua utilizat i se pune n tvia renal.

Se fricioneaz braele i toracele cu alcool.

Se pudreaz cu tlc gtul, toracele, abdomenul i mai ales braele i axilele.

Se mbraca pacientul cu cmaa de noapte (pijama).

Se arunc ap murdar n cldare.

11. Efectuarea toaletei membrelor inferioare:

18

Se umple ligheanul cu 2/3 ap cald (37C).

Se mbraca cea de-a doua mnu de baie.

Se mut muamaua mpreun cu aleza n regiunea coapselor.

Se spunesc coapsele, insistnd n regiunea inghinal.

Se limpezesc i se terg.

Se flecteaz gambele pacientului pe coapse.

Se mut muamaua mai jos i se aaz ligheanul pe muama.Se introduce

piciorul n lighean. (fig. 4)

Se spunete gamba insistnd n regiunea poplitee i n spaiile interdigitale.

Se limpezete i se terge imediat cu cel de-al doilea prosop curat.

Se procedeaz la fel cu piciorul cellalt.

Se fricioneaz membrele inferioare cu alcool i se pudreaz plicile cu tlc.

Se taie unghiile nu prea scurt, pentru a nu se produce leziuni, i se pilesc.

Fig. 4 - Splarea picioarelor

12. Efectuarea toaletei organelor genitale externe. Materiale necesare: bazinet, pens

porttampon, tampoane vat, can cu ap cald, prosop (special), mnua de cauciuc,

mnua de baie.

Se prezint pacientului bazinetul pentru a urin.

Se ndeprteaz bazinetul.

Se izoleaz salteaua cu muamaua i traversa.

Se aaz pacientul n poziie ginecologic.

Se aaz sub regiunea sacral a bolnavului bazinetul curat

Se mbraca mnua de cauciuc.

19

Se mbraca peste mnua de cauciuc cea de a treia mnu de baie.

Se efectueaz splarea dinspre partea anterioar nspre anus, cu spun neutru,

care nu irita pielea i mucoasele.

Se limpezete cu ajutorul unui jet de ap cald curata turnat dintr-o can.

Se ndeprteaz cu atenie resturile de spun, care pot produce prurit sau

inflamaii.

Se scoate bazinetul de sub pacient.

Organele genitale i regiunea din jur se terg cu cel de-al treilea prosop curat.

Se pudreaz cu pudr de tlc (pentru prevenirea apariiei de intertrigo).

13. Efectuarea toaletei prului. Materiale necesare: pieptene, ampon, aparat de uscat prul

(foehn), lighean, muama, aleza, ap cald, prosop.

Se ridic uor capul pacientului.

Se ndeprteaz pern i se aaz pe un scaun.

Se susine capul pacientului i se ndoaie salteaua sub restul saltelei.

Se aaz o muama pe somiera i deasupra saltelei ndoite.

Se aaz ligheanul cu 2/3 ap cald (37C) pe muama.

Se protejeaz salteaua cu o aleza.

Peste aleza se aaz o muama rulat de ambele laturi, astfel nct s formeze

un jgheab.

Se aaz capul pacientului n uoara hiperextensie, atrnnd deasupra

ligheanului.

Se protejeaz ceafa pacientului cu un prosop.

20

Sub ceaf pacientului se aaz captul mai ngust al muamalei rulate, iar

cellalt capt se introduce n ligheanul aezat pe somiera sau ntr-o cldare

aezat lng pat (fig 5).

Se verific temperatura apei.

Se umezete i se amponeaz prul.

Fig. 5 Splarea prului Se fricioneaz prul cu ambele mini i se maseaz uor pielea capului pentru

activarea circulaiei sangvine.

Se limpezete prul.

Se repet manopera de dou-trei ori.

Dup o cltire abunden, se acoper prul cu un prosop nclzit.

Se ndeprteaz muamaua, introducnd-o n lighean.

Se aaz bolnavul n poziia iniial.

Se usuc prul cu foehnul. Se piaptn prul.

Se acoper prul bolnavului cu un tulpan sau boneta.

Se spala obiectele de pieptnat i se introduc n soluie dezinfectant.

Splarea minilor.

14. Efectuarea toaletei cavitii bucale.

A. La bolnavii contieni.

Materialele necesare:

- pahar cu ap;- periua i past de dini;

- prosop, aleza;- tvia renal.

n funcie de starea pacientului, acesta este adus n poziie semisezanda sau n

decubit lateral.

Se pune pasta de dini pe periua.

Se protejeaz lenjeria pacientului cu prosop i aleza.

Se servesc pacientului paharul cu ap i periua cu past.

Pacientul i va spla dinii.

21

Se servete al doilea pahar cu ap pentru gargara.

B. La pacienii incontieni sau comatoi.


- tampoane pe port-tampoane sterile;- deschiztor de gur, steril;- comprese de tifon;- apa boricat;- glicerina boraxat 20%;

- spatula lingual;

- tvia renal;

- manua steril de cauciuc.

Pacientul este n decubit dorsal.

Se ntoarce lateral capul bolnavului.

Se aaz sub brbie prosopul i tvia renal.

Se amplaseaz deschiztorul de gur printre arcadele dentare.

Se nmoaie un tampon cu glicerina boraxat.

Se terg limba, bolta palatin i suprafaa intern i extern a arcadelor dentare

cu micri dinuntru n afar.

Cu alt tampon se cura dantur.

Cu degetul nfurat n tifon i mbibat n glicerina boraxat sau zeam de

lmie se ndeprteaz depozitul gros depus pe mucoase pn n faringe.

Buzele crpate i uscate se ung cu glicerina boraxat.

Observaie!

La pacienii incontieni, toaleta bucal se realizeaz cu mna protejat de mnua de

cauciuc.


Lenjeria murdar de pat se pune n sacul special.

Splarea minilor.

Se schimb patul cu lenjerie curat.

Se ndeprteaz paravanul i lenjeria murdar din salon.

Se spala materialele folosite i se introduc n soluie dezinfectant pn la

sterilizare.

22

3.6 Efectuarea toaletei generale prin mbaiere a pacientului imobilizat

Splarea ntregului corp, prin introducerea pacientului n cad de baie, are acelai scop ca

i toalet parial.

Materiale necesare:

- camera de baie i cad de baie curat, splat, dezinfectat;- paravan;- grtar lng cad;- termometru de baie;- cearaf de baie;- spun neutru;

- dou prosoape;

- dou mnui de baie;

- lenjerie de corp curat;

- casca pentru protejarea prului;

- halat de baie i papuci;- materiale pentru ngrijirea unghiilor;- materiale pentru igiena bucal;- alcool mentolat sau camforat;- pudriera cu pudr de tlc;- sac pentru lenjerie murdar;

- soluii dezinfectante pentru cad i robinete (cloramina 1%, clorura de var 1%);

- un scaun.Etape de execuie:


Se pregtesc materialele necesare pentru efectuarea mbierii, pe "truse", n

ordinea utilizrii lor.

2. Pregtirea psihic i fizic a pacientului:

Se anun pacientul cu o jumtate de or nainte i i se explic necesitatea.

Se ofer pacientului urinarul.

Dup miciune se ndeprteaz urinarul.

Splarea minilor.

2. Pregtirea camerei de baie:

23

Se nchid ferestrele i ua.

Se verific temperatura din camera de baie.

Se d drumul la ap rece i apoi la ap cald.

Se verific temperatura apei cu ajutorul termometrului.

Se aranjeaz lenjeria de corp curata i nclzit pe un radiator, n ordinea

ntrebuinrii.

3. Efectuarea mbierii:

Se mbraca pacientul cu halatul i papucii.

Se transporta pacientul n camera de baie.

Se dezbraca pacientul.

Se protejeaz prul pacientului cu casca.

Se introduce pacientul n cad (cu ajutorul unui cearaf - dou persoane).

Se menine cearaful pe fundul czii n tot timpul bii.

Se susine pacientul s intre n baie.

Se supravegheaz reacia pacientului.

Se mbraca o mnu de baie.

Se spunete suprafaa corpului, n aceeai ordine ca la toalet parial la pat. Se ndeprteaz spunul de pe tegumente.

Se schimb mnua i i se efectueaz toaleta organelor genitale.

Se stropete suprafaa corpului cu ap la o temperatur ceva mai sczut dect

cea din cad (pentru efectul de tonifiere a esuturilor i activarea circulaiei i

respiraiei).

Se susine de sub axile pentru a ridica bonavul din cad.

Se nfoar bolnavul ntr-un cearaf uscat i nclzit.

Pacientul se ntinde pe canapeaua din camera de baie acoperit cu muama i

cearaf curat.

Se terge i se fricioneaz cu alcool bolnavul.

Se pudreaz regiunea plicilor.

Se mbraca pacientul cu lenjeria de corp curata i nclzit.

Se face toaleta unghiilor.

Pacientul se mbrac cu halat, i se pun papuci i se transporta la salon.

Se aaz pacientul comod n patul su.

24

Se nvelete bine pacientul.

Atenie!

Dac pacientul prezint frisoane, se nclzete cu termofoare i se hidrateaz cu lichide

calde.


Se introduce lenjeria murdar n sacul special.

Se d drumul la ap din cad.

Se spala bine cad cu detergeni i se umple cad cu soluie dezinfectant care

se menine timp de trei ore.

Se spala cad i robinetele cu ap curat.

Se curat, se spal i se introduc n soluii dezinfectante instrumentele folosite.

Se aerisete camera de baie.

3.7. Observarea poziiei pacientului

Scopul: cunoaterea poziiilor pe care le iau pacienii n pat sau n care acetiatrebuie aezai pentru ngrijiri, examinri speciale.

Pacientul poate avea o poziie activ, pasiv sau forat. Poziia activa: pacientul se mica singur, nu are nevoie de ajutor. Poziia pasiv: pacientul este lipsit de fora fizic i are nevoie de ajutor pentrumicare i schimbarea poziiei.

Poziia forat: pacientul are o poziie neobinuit, impus de boal sau denecesitatea efecturii unui tratament. Tipuri de poziii:

1. Decubit dorsal (fig. 6)

25

a. Pacientul este culcat pe spate, cu faa n sus, fr perna (este indicat dup puncie

lombar, n unele afeciuni ale coloanei vertebrale etc.).

b. Pacientul este culcat pe spate, cu o pern subire (anemii posthemoragice, afeciuni

cerebrale etc.).

c. Pacientul este culcat pe spate, cu faa n sus i cu dou perne (poziia obinuit).

Fig. 6 - Poziia pacientului n decubit dorsal(cu suport pentru picioare i n regiuna trochanteriana)

2. Decubit lateral (drept sau stng) (fig. 7).

Pacientul este culcat pe o parte (dreapta sau stnga) cu o pern sub cap, cu membrul

inferior care este n contact cu sprafata patului ntins, iar cu cellalt ndoit i spatele

sprijinit cu o pern sau un sul (indicat n pleurezii, meningite etc.).

Fig. 7 - Decubit lateral

26

3. Decubit ventral (fig. 8).

Pacientul este culcat pe abdomen, fr pern, cu capul ntors ntr-o parte, braele

de-a lungul corpului, sau flectate i aezate la stnga i la dreapta capului, cu partea

palmar pe suprafaa patului i sub glezne se aaz un sul (indicat la bolnavii incontieni,

la cei cu escare ale regiunii sacrate, paralizii etc.).

Fig. 8 - Decubit ventral cu capul ntors lateral

4. Poziia eznd.

a. n pat: pacientul este meninut eznd n pat, trunchiul realiznd un unghi de 90 cumembrele inferioare, prin ridicarea somierei articulate. Gambele sunt n semiflexie pe

coapse, sub genunchi se plaseaz un sul, iar la picioarele bolnavului se plaseaz

sprijinitorul. Sub brae se aaz cte o pern (poziie indicat la bolnavii dispneici, n

perioada crizelor de astm bronic, n insuficiena cardiac, ea favoriznd respiraia.

b. n fotoliu: pacientul este aezat confortabil, bine mbrcat i acoperit cu o ptur.5. Poziia semisezanda (fig. 9).

Se sprijin spatele bolnavului cu dou perne, cu rezematorul de spate sau somiera

articulat. Sub tlpi se aaz un sprijinitor pentru c bolnavul s nu alunece spre

extremitatea distala (poziia este indicat n primul ajutor acordat bolnavului cu tulburri

respiratorii; este interzis bolnavilor cu tulburri de deglutiie, comatoilor, n cursul

27

anesteziei generale).

Fig. 9 - Poziie semisezanda

6. Poziia eznd cu gambele atrnate. Pacientul sta la marginea patului n poziia eznd,

sub picioare se aaz un taburet i va fi protejat contra rcelii cu o ptur (indicat

bolnavilor cu insuficient cardiac).

7. Poziia decliva (Trendelenburg). Ridicarea extremitii distale a patului: poziia decubit

dorsal cu capul bolnavului cobort, realizndu-se o diferen de 10-60 cm, ntre cele dou

extremiti. n pat se protejeaz capul bolnavului cu o pern aezat vertical (indicat n

anemii acute grave, drenaj postural, hemoragii ale membrelor inferioare i organelor

genitale, dup rahianestezie, dup intervenii ginecologice).

8. Poziia procliva. Se obine prin ridicarea extremitii proximale a patului.

9. Poziia ginecologic. Bolnav este aezat pe spate, coapsele flectate pe abdomen i

genunchii ndeprtai (indicat n examinri ginecologice i obstetricale).

10. Poziia genu-pectorala (fig. 10).

Fig. 10 - Poziie genu-pectorala

Pacientul se aaz n genunchi, acetia fiind uor ndeprtai, pieptul atinge planul orizontal

iar capul este ntr-o parte (indicat pentru explorri rectale - rectoscopie, tueu rectal).

3.8. Schimbarea poziiei pacientului

Scop: dac menine timp ndelungat aceeai poziie, bolnavul este predispus laapariia unor complicaii (escare de decubit, tromboze, embolii etc.), care-i mpiedic

procesul de vindecare. Pentru prevenirea apariiei acestora, se recomand schimbarea

poziiei bolnavului. Aceasta se poate efectua activ (pacientul i schimb poziia singur)sau pasiv(cu ajutor sau i schimba alt persoan poziia).

Etape de execuie:

28

A. Schimbarea poziiei din decubit dorsal n decubit lateral i invers.


Se anun pacientul.

I se explic necesitatea efecturii tehnicii.

2. Efectuarea tehnicii propriu-zise:

Asistenta se aaz de partea patului spre care dorete s se ntoarc pacientul.

Se ridic ptur, se pliaz i se aaz pe marginea opus a patului.

Se prinde pacientul de umr cu mna dreapt, se ridic i se ntoarce, iar cu

mna stng se introduce ptura sub spatele pacientului pentru a-l sprijini.

Cu o mn se sprijin bolnavul n noua poziie, iar cu cealalt se rotesc bazinul

i membrele inferioare.

Pacientul este meninut n aceast poziie cu ajutorul sulurilor aezate n

lungime, la spate.

3. Readucerea pacientului n decubit dorsal (lucreaz dou asistente).

Asistenta I i asistenta I trec de partea opus a patului.

Asistenta I, aezat la capul bolnavului, l apuc de sub axila, sprijinindu-i

capul de antebra.

Asistenta I introduce mna stng sub bazinul bolnavului, iar cu mna dreapt

l rotete readucndu-l n decubit dorsal, sincronizndu-i micrile cu

asistenta I.

B. Schimbarea poziiei din decubit dorsal n poziie eznd.

Se descoper pacientul pn la mijloc, ndoind ptur.

Asistenta se apleac spre pacient i i prinde regiunea axilar cu mna.

Se mbrieaz spatele pacientului cu cealalt mn, sprijinindu-i capul cu

antebraul.

Se solicita pacientului, dac starea general i permite, s se prind de umerii

ajutorului , s-i ndoaie genunchii, s se sprijine pe tlpi i s-i aduc nainte

capul.

Se ridic uor bolnavul n poziie eznd.

Repunerea n decubit dorsal se face cu aceleai micri n sens invers.

C. Readucerea pacienilor alunecai din poziia eznd sau semisezanda. Se

efectueaz de dou cadre medii.

Asistenta I i asistenta I se aaz de o parte i de alta a patului, cu faa spre

29

bolnav.

Cu mna dinspre pat, se prinde pacientul de axila, iar cealalt mn, unit cu a

asistentei de partea opus, se aaz sub regiunea fesier a pacientului.

La comanda uneia dintre ele, se ridic bolnavul pn la nivelul dorit, ntr-o

poziie comod pacientului.

Se supravegheaz tot timpul pacientul, urmrind atent expresia feei, coloraia

tegumentelor, pulsul, respiraia.

3.9 Mobilizarea pacientului

Scop: pentru prevenirea apariiei unor complicaii (escare, tromboze) i grbirea procesului

de vindecare. Momentul mobilizrii este hotrt de ctre medic n funcie de boal, stare

general.

Etape de execuie:


Se anun pacientul.

Se explic necesitatea i important pentru vindecarea lui.

2. Mobilizarea capului i a membrelor (n poziia decubit dorsal):

Se examineaz faciesul i pulsul pacientului.

Se efectueaz micri pasive de gimnastic la pat.

Se controleaz pulsul pacientului.

3. Ridicarea n poziie eznd n pat:

De mai multe ori pe zi, se ridic bolnavul n poziia eznd (micarea poate fi

30

asociat cu exerciii de respiraie) (fig. 11).

Fig. 11 - Agtoare pentru mobilizare activ4. Aezarea pacientului n poziia eznd la marginea patului.

Cu mna dinspre partea proximala a patului, se descoper pacientul prin

ndeprtarea pturii. Se prinde pacientul de spate, iar cu cealalt mn sub

regiunea poplitee.

Pacientul dac poate se va prinde de gtul asistentei.

Se rotesc picioarele pacientului ntr-un unghi de 90, picioarele atrnnd pe

marginea patului (fig. 12).

Se verific dac poziia pacientului este comod.

Dac pacientul devine palid sau cianotic, dac are ameeli, se reaaz imediat n

pat, cu aceleai micri, dar n ordine invers.

Fig. 12 - Mobilizarea pacientulu la marginea patului5. Aezarea n fotoliu (execut dou cadre medii):

Se mbraca pacientul cu halatul i ciorapi.

Se aaz pacientul la marginea patului i i se ofer papucii.

Se aaz fotoliul cu rezemtoarea lateral lipit de marginea patului.

Asistenta I i asistenta I se plaseaz de o parte i de alta a pacientului, introduc

minile n axila pacientului i, la comand, ridic uor pacientul n picioare, l

rotesc n direcia fotoliului i l aaz cu precauie.

31

Se acoper pacientul cu ptura.

Se repune pacientul n pat cu aceleai micri, n ordine invers.

6. Ridicarea pacientului n poziie ortostatic:

Se aduce pacientul n poziia eznd, pe marginea patului.

Situat n fata pacientului, asistenta l solicit s se sprijine de umerii ei i,

susinndu-l cu minile sub axile, l ridic n picioare (fig. 13).

Se menine pacientul cteva minute, dac se simte bine, iar dac are ameeli se

reaaz pe pat.

Fig. 13 - Mobilizarea pacientului (ridicarea n picioare) Efectuarea primilor pai aipacientului.

Asistenta I i asistenta I se plaseaz de o parte i de alta a pacientului i l sprijin n

axila, aducndu-l n poziie ortostatic (fig. 14).

Pacientul va face primii pai n salon, condus i susinut de cele dou asistente.

32

Se va continua cu o scurt plimbare n salon.

Se readuce i se repune pacientul n pat.

Fig. 14 - Efectuarea primilor pai

3.10 Captarea materiilor fecale

Scop: observarea caracterelor fizice ale dejeciilor fiziologice i patologice pentru

descoperirea modificrilor lor patologice, n vederea stabilirii diagnosticului.

A. Captarea materiilor fecale


- paravan;- plosca (bazinet);

- o plosc i materiale pentru mica toalet;- acoperitoare pentru plosca;- hrtie igienic;- materiale pentru splarea minilor;

- muama i aleza (pentru protejat patul).

Etape de execuie:

1. Pregtirea materialelor. Se pregtesc materialele necesare.

2. Efectuarea tehnicii:

Patul pacientului se separ cu un paravan de restul salonului.

Ptur i cearaful care acoper bolnavul se pliaz sub form de armonica la

picioarele pacientului.

Se protejeaz patul pacientul ui cu muamaua i aleza.

Se ridic pacientului cmaa de noapte.

Cu mna stng introdus cu palma n sus sub regiunea sacral, se ridic

bolnavul i, n acelai timp, cu mna dreapt se introduce plosca sub pacient

(plosca care n prealabil a fost nclzit cu ap fierbinte).

Se acoper pacientul i se menine astfel pn termin actul defecrii.

Se ofer pacientului hrtie igienic i la nevoie se face toaleta regiunii perianale

pe plosca special pregtit.

Se ndeprteaz plosc cu mult precauie.

Se acoper plosca i se ndeprteaz din salon.

33

Se spal minile pacientului n ligheanul special pregtit.

Se ndeprteaz muamaua i aleza, se mbraca pacientul i se reface patul

pacientului.

Se ndeprteaz paravanul i se aerisete salonul.

Splarea minilor.

Materiile fecale se pstreaz pn la vizit medical n camer special a

grupului sanitar (plosca va avea ataat un bilet cu numele pacientului, numrul

salonului, al patului i ora defecrii).

Materiile fecale provenite de la un bolnav contagios se arunc dup ce se lsa

timp de dou ore n contact cu un dezinfectant.

Splarea minilor.

B. Captarea urinei

Materiale necesare: urinar, comprese uscate. Captarea urinei pacientului imobilizat la pat se face n urinare (recipiente

confecionate din metal emailat, sticl sau material plastic), cu deschiztura diferit: pentru

brbai n form de tub, pentru femei mai scurt i latita (fig. 15).

Fig. 15 - Urinar:

a - pentru femei; b - pentru brbai

Dup utilizare, urinarele se golesc imediat, se spala cu ap cald n jet, cu spun i se

dezinfecteaz.

C. Captarea sputei

Materiale necesare: pahar conic sau cutie Petri sau scuiptoare special, splate,sterilizate i uscate, cu soluie lizol 3% sau fenol 2,5% amestecat cu soda caustic.

Etape de execuie:1. Pregtirea materialelor. Se pregtesc materialele necesare.

2. Instruirea bolnavului:

Se instruiete pacientul s nu nghit sputa, s nu o mprtie, s nu o scuipe n

batist, erveele de hrtie, ci numai n vasul pe care-l primete n acest scop.

3. Captarea sputei:

34

Se asigura cel puin dou scuiptori de rulaj la un bolnav care expectoreaz (fig.

16).

Se schimb scuiptorile n fiecare diminea.

Fig. 16 - Scuiptoare4. Curarea i sterilizarea scuiptorilor:

Dup golire se spala cu ap rece, apoi cu ap cald cu ajutorul unor perii

speciale inute n soluii dezinfectante.

Se sterilizeaz zilnic, prin fierbere sau cu vapori supranclzii sub presiune.

D. Captarea vrsturilor

Materiale necesare:- muama;- aleza;- prosop;

- dou tvie renale curate, uscate;- pahar cu soluie aromat.

Etape de execuie:

1. Pregtirea materialelor. Se pregtesc materialele mai sus menionate.


n timpul vrsturilor, pacientul se aaz n poziia eznd, iar dac starea lui

nu permite, va rmne culcat cu capul ntors ntr-o parte, aezndu-i sub cap un

prosop.

Se protejeaz lenjeria de pat i corp cu o muama i o aleza, iar n fata

bolnavului se aaz un prosop.

3. Efectuarea tehnicii:

Splarea minilor.

Dac pacientul are proteza dentar mobila se ndeprteaz.

Se d bolnavului tvia renal sau se ine (n cazul n care acesta nu poate) i cu

35

mna dreapt se susine fruntea bolnavului.

Cnd pacientul s-a linitit se ndeprteaz tvia renal.

Se cltete gura cu soluie aromat folosind o alt tvia renal.

Se ndeprteaz imediat din salon tvia renal cu vrsturi.

Splarea minilor.

Vrstura captat n tvia renal se pstreaz pn la vizit medical, ntr-un

dulap special.

Tviele renale se golesc, se spal, se dezinfecteaz i se sterilizeaz prin

fierbere sau vapori supranclzii sub presiune.

36

CAPITOLUL IV.

STUDII DE CAZ

4.1 Studiul de caz 1:

Fia I

Pacientul G.J. n vrst de 77 de ani, este pensionar, provine din mediul rural i

locuiete mpreun cu soia. Acesta s-a prezentat n data de 03.06.2014 la U.P.U. acuznd

urmtoarele simptome: durere abdominal, grea, vrsturi, anxietate, insomnia, paloare,

deshidratare.

A fost internat pe secia de chirurge punandu-i-se diagnosticul de ocluzie intestinal

neoplazica. Pacientului i s-au fcut urmtoarele investigaii paraclinice: ecografie

abdominal, E.K.G. radiografie pulmonara i analize de snge.

n urma investigaiilor clinice i paraclinice I s-a pus diagnosticul de ocluzie

intestinal neoplazica care a necesitat intervenie chirurgical pentru ndeprtarea

neoplasmului. Pacientului I s-a fcut colonostomie. Acesta a fost operat n data de 05.06.

2014.

37

Fia II

Investigaii paraclinice:

- Radiografie pulmonara

- Ecografie abdominal

- E.K.G.

Analize de snge:

- VSH - 35 mm/1h

- Potasiu seric - 2.9 mmol/l

- Eozimofile 2.29 mmol/l

- Bazofile 0.03 mmol/l

- Eritrocite 4.67 mmol/l

- Hemoglobina 14.30 mmol/l

- Hematocrit 43.40 mmol/l

- Volum eritrocitar mediu 93 mmol/l

- Ca ionic 1.28 ml/dl

- Uree seric 44 ml/dl

- Creatinina 1.40 ml/dl

- Glicemia 118 mg/dl

Funciile vitale:

- TA: 140/80 mmHg

- Puls 82 pulsaii/minut

- Temperatura 36.2 o C

Tratament:

- Cefort f2*2

- Gentamicina f2*2

- Fraxiparina 0.4*1

- Algocalmin f3

- Glucoza 5% 500 ml

- Ringer 500 ml

38

- No Spa f3*2

- Controloc f1*1

- Metroclopramid f2*1

- Dexametazona f1

Fia III

1.Nevoia de a bea i a mnca (Bm)

Problem: Greuri i vrsturi

Manifestarea de dependena: Vrsturi alimentare

Sursa de dificultate: Boala

2. Nevoia de a elimina (E)

Problem: Deshidratarea

Manifestarea de dependent: Greuri, vrsturi, pierderea n greutate


3. Nevoia de a se mica i a avea o bun postura (MABP)

Problem: Imobilitatea

Manifestarea de dependena: Dificultatea de a se mobiliza


4. Nevoia de dormi i a se odihni (DO)

Problem: Insomnia

Manifestarea de dependena: Dificultatea de a dormi


5. Nevoia de a evita pericole (EP)

Problem: Anxietatea

Manifestarea de dependena: Temeri, insomnia

Sursa de dificultatea: Boala

6.Nevoia de a nva pstrarea sntii (IPS)

Problem: Cunotine insuficiente

39

Manifestarea de depemdenta: Conostinte insufieciente asupra bolii, a msurilor de

prevenire, a diagnosticului medical i a satisfacerii nevoilor sale.

Sursa de dificultate : Lipsa de cunotine despre sine

Fia IV

1. Nevoia de a bea i a mnca

Obiective: Ca pacientul s nu mai prezinte greuri i vrsturi

Interveniile asitentei medicale:

Autonome: Ofer regimul prescris, hidric, hiposodat. Asigur repaus la pat, servesc

bazinetul

Delegate: Administrez medicaia prescris i explic efectul i necesitatea acesteia

Evaluare: Obiectiv realizat

2. Nevoia de a elimina

Obiective: Ca pacientul s fie hidratat i a nu mai prezinte semen de deshidratare

Interveniile asistenei medicale:

Autonome: Ajut i menin tegumentele uscate i curate, schimb lenjeria de pat i de

corp ori de cte ori este nevoie, asigur aportul hidric necesar, urmresc sonda vezicala i

notez diureza

Delegate: Administrez medicaia prescris de medic


3. Nevoia de a se mica i a avea o bun postura

Obiective: Ca pacientul s-i recapte mobilitatea progresiv


Autonome: Asigur microclimatul, respect intimitatea pacientului, m asigur c

pacientul are o postur adecvat, i confortabil, schimb poziia pacientului din 2 n 2 h i

examinez atent aspectul pielii

Delegate: Administrez medicaia prescris de medic.


40

4. Nevoia de a dormi i a se odihni

Obiective: Ca pacientul s nu mai prezinte insomnia


Autonome: Asigur microclimatul respectnd dorinele, observ i masor funciile

vitale, calitatea somnului, perioada somn odihna, comportamentul pacientului.


5. Nevoia de a evita pericolele

Obiective: Ca pacientul s nu mai prezinte anxietate


Autonome: Asigur micriclimatul, respect intimitatea pacientului, identific i nltur

excitanii psihici, ncurajez pacientul s comunice cu cei din jur, s-i exprime emoiile,

frica, opiniile.



6. Nevoia de a nva pstrarea anatatii

Obiective: Ca pacientul s dobndeasc cunotine noi


Autonome: Explorez nevoile de cunoatere, l ajut s acumuleze cunotine noi,

stimulez dorina de cunoatere, verific dac a neles correct mesajul transmis, identific

obiectivele i deprinderile greite ale pacientului, corectez deprinderile duntoare

sntii, l ajut i l ncurajez n dobndirea noilor deprinderi.


41

4.2 Studiul de caz II

Fia I

Pacientul P.G. n vrst de 62 ani, de sex masculin, domiciliat n satul Bobota,

pensionar, s-a prezentat n data de 01.07.2014, la Serviciul de Primiri Urgen, prezentnd

dureri intense la nivelul membrului stng superior, transpiraii, stare general alterat, ,

anxios, agitat i nervos din pricina durerilor.

Domnul P.G. este familist, locuiete cu soia s la ar, se nelege bine cu fiul su i

are o relaie armonioas cu vecinii, iar timpul i-l ocup cu muncile agricole. i place s

mnnce alimentele grase, avnd o alimentaie excesiv i nu are un orar regulat de mese,

nu prezint alergii medicamentoase, consum alcool ocazional, nu fumeaz de 11 ani.

Pacientul prezint diabet zaharat tip I din anul 2007, obezitate, iar antecedente

heredocolaterale nu se cunosc.

Dup examinrile clinice i paraclinice radiografie membru superior stng, EKG,

ecografie abdominal, analize de laborator, pacientul se interneaz n vederea interveniei

chirurgicale, cu diagnosticul de fractur de femur cu deplasare.

42

Fia II


- Radiografie picior stng

- Ecografie abdominal

- E.K.G.

- Computer Tomograf

Analize de snge:

- VSH 6 mm/1h












Funciile vitale:

- TA: 150/85 mmHg



Tratament:

- Cefort f2*2

- Gentamicina f2*2

- Fraxiparina 0.4*1

43

- Algocalmin f3

- Glucoza 5% 500 ml

- Ringer 500 ml

- No Spa f3*2

- Controloc f1*1

- Metroclopramid

Fia III

1. 1.Nevoia de a se mica i a avea o bun postura (MABP)

Problem: Imobilitatea

Manifestarea de dependena: Dificultatea de a se mobiliza


2. Nevoia de dormi i a se odihni (DO)

Problem: Insomnia

Manifestarea de dependena: Dificultatea de a dormi


3. Nevoia de a fi curat i ngrijit, proteja tegumentele i mucoasele (CIPTM)

Problem: Dificultatea de a urma prescripiile de igien

Manifestarea de dependent: Nu poate s urmeze prescripiile de igien


4. Nevoia de a evita pericole (EP)

Problem: Anxietatea

Manifestarea de dependena: Temeri, nelinite

Sursa de dificultatea: Boala

5. Nevoia de a nva pstrarea sntii (IPS)

Problem: Cunotine insuficiente

Manifestarea de depemdenta: Conostinte insufieciente asupra bolii, a msurilor de

prevenire, a diagnosticului medical i a satisfacerii nevoilor sale.

Sursa de dificultate : Lipsa de cunotine despre sine

44

Fia IV

1. Nevoia de a se mica i a avea o bun postura (MABP)

Obiective: Ca pacientul s-i recapte mobilitatea progresiv


Autonome: Asigur microclimatul, respect intimitatea pacientului, m asigur c

pacientul are o postur adecvat, i confortabil, schimb poziia pacientului din 2 n 2 h i

examinez atent aspectul pielii

Delegate: Administrez medicaia prescris de medic.


2. Nevoia de a dormi i a se odihni (DO)

Obiective: Ca pacientul s nu mai prezinte insomnia


Autonome: Asigur microclimatul respectnd dorinele, observ i masor funciile

vitale, calitatea somnului, perioada somn odihna, comportamentul pacientului.


3. Nevoia de a fi curat i ngrijit, proteja tegumentele i mucoasele (CIPTM)

Obiective: Ca pacientul s prezinte tegumente, mucosae curate i ngrijite.

Interveniile asitentei medicale:

Autonome: n funcie de starea general a pacientului ajut la baie, dus, efectuez

toaleta pe regiuni, ncurajez pacientul n permanen.


4. Nevoia de a evita pericolele (EP)

Obiective: Ca pacientul s nu mai prezinte anxietate


Autonome: Asigur micriclimatul, respect intimitatea pacientului, identific i nltur

excitanii psihici, ncurajez pacientul s comunice cu cei din jur, s-i exprime emoiile,45

frica, opiniile.



5. Nevoia de a nva pstrarea anatatii (IPS)

Obiective: Ca pacientul s dobndeasc cunotine noi


Autonome: Explorez nevoile de cunoatere, l ajut s acumuleze cunotine noi,

stimulez dorina de cunoatere, verific dac a neles correct mesajul transmis, identific

obiectivele i deprinderile greite ale pacientului, corectez deprinderile duntoare

sntii, l ajut i l ncurajez n dobndirea noilor deprinderi.


46

Spitalul Judeean de Urgen ZaluZalu District Emergency HospitalOperator de date nregistrat la A.N.S.P.D.C.P. la nr.16663

FI DE EVALUARE A DURERII

Declan at/ agravat de: schimbarea pansamentului

Numele P. Prenumele G. Vrsta 62 aniINTENSITATEA DURERII1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Localizare/ Iradiere

CARACTERISTICIDebut insidioasDurat cteva oreFregen a zilnic

Durerea este: 5 Acut 5Cronic

Caracter 5Superficial 5Pulsatil 5neptor

47

5Sf ietor 5Arsur 5Ascu it 5Iradiaz 5Adnc 5Amor eli 5Cramp 5Difuz 5...............Este nso it de: 5Cefalee 5 Gre uri 5 Ame eli 5Altele..........

Durerea influeneaz/ produce: 5Disconfort 5Deficit de igien 5Poft de mncare 5Alterarea mobilit ii 5Aten ia 5Somnul 5Sentimente/ Rela ii 5Altele........Antalgice folosite: 5 D 5 Nu; Dac da atunci de care: Algocalminn ce msur va ajutat: 5Foarte pu in 5Ameliorat 5A ncetat durea

4.3 Studiul de caz III

Fia I

Pacientul S.P. n vrst de 68 de ani, este pensionar i locuiete mpreun cu soia n

satul Buciumi. n data de 15. 07.2014, s-a prezentat la unitatea de primire urgente

prezentnd urmtoarele simptome: cefalee, ameeli, hipertensiune arterial, paralizie.

Acestuia i s-au fcut urmtoarele investigaii paraclinice: computer tomograf,

E.K.G i RMN. n urma consultului neurologic i a investigaiilor clinice i paraclinice i s-

a pus diagnosticul de accident vascular cerebral fiind internat pe secia de neurologie unde

a primit ngrijirile necesare.

48

Fia II


- Rezonanta magnetic nuclear

- E.K.G.

- Computer Tomograf

Analize de snge:

- VSH 4.7 mm/1h












Funciile vitale:

- TA: 170/95 mmHg



Tratament:

- Ringer 500 ml/zi

49

- Glucoza 500ml/zi

- NaCl 500 ml/zi

- Manitol 2f/zi

- Alcocalmin

Fia III i IV

Spitalul Judeean de Urgen Zalu

Zalu District Emergency Hospital

Operator de date nregistrat la A.N.S.P.D.C.P nr.16663

PLAN DE NGRIJIRE

PACIENTNume i prenume S.P.CNP - Secie NeurologieSalon / pat -

EVALUARE PRIMARData 15.07.2014Asistent medical, nume i prenume Elev: Torge EdenaSemntur Torge E.

50

DECLARAIE

1. Subsemnatul/a: S.P.

sunt de acord cu ngrijirile acordate pe perioada internrii n Spitalul Judeean de

Urgen Zalu.

2. Am luat la cunotiin faptul c unitatea (secia) nu i asum rspunderea pentru

obiectele de valoare i hainele personale care nu au fost predate la internare pentru

pstrare.

3. Am fost ntiinat/ despre regulile de ordine interioar verbal i n scris. Am luat la

cunotiin i voi pstra aceste reguli.

Dat: 15.07.2014

Semntura pacient (sau aparintor): S.P.

Semntura asistent medical: Torge E.

EVALUARE PRIMAR

A RESPIRA, A AVEA O BUN CIRCULAIE

Respiraie: normal, 16-18 resp./minut dispnee

protezat respirator canul traheal

Circulaia: valoarea T.A. : 170/95 mmHg valoarea pulsului: 92 b/min

Monitorizat: DA NU X ..........................................altele* * Se va preciza n cuvinte situaia existent

A ELIMINA

Diureza: 1800 ml/24 ore poliurie oligurie anurie

Tulburri de miciune

Hematurie cateter urinar X cistostom

Scaun: normal X diaree constipaie melen

Sput: - hemoptizie

Transpiraie: - diaforez

Vom: hematemez ...................................altele*

Tulburri ale ciclului menstrual * Se va preciza n cuvinte situaia existent

51

A COMUNICA

Pacient/ contient/: DA X NU

Orientat temporo-spaial: DA X NU

Incontient: DA NU X

Com gradul: ...........................................

Comunicare verbal liber, coerent: DA X NU

Afazie: DA NU X

Confuzie: DA NU X

Cecitate tulburri de vedere binocular

Suritate tulburri ale auzului ..................................................................

Anosmie tulburri ale simului mirosului ..............................................

Parez ............................................... paralizie ................................

A BEA I A MNCA

Apetit: pstrat inapeten X anorexic X

Alimentaia: activ pasiv

artificial: parenteral X sond gastric gastrostom

Regimul: HIDRIC altele* * Se va preciza n cuvinte situaia existent

A DORMI, A SE ODIHNI

Somn normal, odihnitor insomnie X somnolen comar

Dependent de somnifere dependent de somnifere ocazional A FI CURAT / NGRIJIT

Piele: normal X plag escare

Igien corporal: autonom necesit ajutor X necesit suplinire

A avea o bun postur:

Mobilitate: prezent redus absenta X

necesit obiecte care l ajut la deplasare ..................... altele* * Se va preciza n cuvinte situaia existent

A SE MBRCA / DEZBRCA

52

independent necesit ajutor X necesit suplinire

Nevoile legate de drepturile pacientului i

credin............................................................................................Limbile vorbite: Romn

Religia: Ortodox

EVALUAREA DURERII

Locul durerii: cap X torace anterior

torace posterior

abdomen superior abdomen inferior membre

Tipul durerii: atroce neptoare arztoare

difuza X continu convulsiv surd ..................... altele*

Intensitatea durerii: continu zilnic X ocazional

Durata durerii: cteva ore X cteva minute permanent

Perioada: dimineaa noaptea tot timpul zilei variabil X

Obiectivele de ngrijire n salon, elaborate n funcie de manifestrile de dependen

observate:

- Ca pacientul s prezinte circulaie mbuntit n termen de 24 de ore.

- Ca pacientul s fie echilibrat hidro-electrolitic n urmtoarele 48 de ore.

- Ca pacientul s nu prezinte gre uri i vrsturi n termen de 6 ore.

- Ca pacientul s exprime o stare de bine i de confort fizic n termen de 48 de ore.

- Ca pacientul s doarm noaptea 7-8 ore n termen de 2 zile.

- Ca pacientul s- i exprime diminuarea disconfortului n termen de 2 zile.

- Ca pacientul s prezinte tegumente i mucosae curate i ngrijite.

- Ca pacientul s- i diminueze anxietatea n timp de 6 ore.

- Ca pacientul s nu prezinte durere n urmtoarele 2 zile.

Interven ii acordate :

- monitorizarea func iilor vitale: TA 150/80 mmHg

R 20 r/min

P 94 b/min

53

T C 36,8

- evaluez starea primar a pacientului.

- pregtesc programul perfuzabil pentru reechilibrarea hidro-electrolitic:

- Glucoz 5% - 500 ml.

- Ser fiziologic 1000 ml

- montez trusa perfuzabil la primul flacon de Glucoz

- montez trusa perfuzabil la flaconul de Manitol 25 ml

- metoclopramid 1 fiol administrat i.v. pentru prevenirea gre urilor i vrsturilor.

- aspatofort 1 fiol administrat i.v. tot pentru protecia hepatic.

Interven ii acordate

- ajut infirmierele s efectueze toaleta pacientului la pat i s schimbe lejeria de pat i

de corp.

- informez pacientul c trebuie s-i recoltez snge, mi pregtesc materialele necesare

(tav pentru materiale, mnu i nesterile, garou, ace de punc ie sterile, vacutainere, holder,

tampoane cu alcool), m spl pe mini, mbrac mnu i i recoltez snge pentru analize de

laborator: hemoleucogram, hematologie, biochimie.

- duc probele de snge la laborator.

- scot branula veche i i explic pacientului necesitatea montrii altei branule.

- pregtesc materialele necesare pentru montarea branulei (tvi renal, tav pentru

materiale, mnu i nesterile, garou, b ranul, sering de 2 ml cu ser fiziologic, tampon cu

alcool, fixator de branul sau leucoplast), m spl pe mini, mbrac mnu i i montez alt

branul.

- asist la vizit medical.

Evaluarea

- obiectiv realizat, pacient prezint respiraie adecvat

- obiectiv realizat, pacientul nu mai prezint cefalee.

- obiectiv realizat, pacientul e linitit, nu prezint anxietate

- obiectiv realizat, pacientul prezint valori ale tensiunii arteriale n limite normale.

- obiectiv realizat, pacientul prezint stare de bine i somn odihnitor.

- obiectiv nerealizat, pacientul prezint n continuare durere, ns este inut sub

control.

54

CONCLUZII

Aa cum am specificat n lucrare, imobilizarea se caracterizeaz prin meninerea i

fixarea artificial, pentru o anumit perioad de timp, a corpului ntr-o anumit poziie.

Aceast imobilizare fiind pricinuit de anumite patologii.

innd cont de faptul c imobilizarea apare n numeroase patologii, este foarte

important ca procesul de ngrijire acordat acestor pacieni s fie complex, fiind efectuat cu

55

tact i profesionalism. Datorit faptului c, imobilizarea are efecte majore asupra altor

sisteme este deosebit de important ca asistenta medical s trateze pacientul ca un tot

unitar, astfel s se ia n considerare i celelalte manifestri de dependen cauzate de

efectele imobilizrii.

De asemenea, trebuie ca toate aceste ngrijiri s duc la rectigarea independenei

pacientului, aceasta incluznd desigur i rectigarea mobilitii unde este posibil.

Personal, cred c am reuit o sintetizare clar a celor mai importante aspecte de

teorie, iar n partea practic analiznd studiile de caz am ajuns la concluzia c ngrijirile de

calitate acordate acestor pacieni au rezultate surprinztoare ntr-un timp relativ scurt.

Mulumesc personalului medical pentru susinere i colaborare, fr de care acest

studiu nu ar fi fost finalizat.

BIBLIOGRAFIE

1. NURSLNG PROCEDURES - student version, Editura Springliouse Corporation,

Pennsylvania - 1992.

2. Carol Mozcs TEHNICA NGRIJIRII BOLNAVULUI, Editura Medical 2006

3. Sanda Smith, Don na Duell FOUNDATION SKLLLS FOR NURSING AND ALUED

HEALTH PROFESSLONS, Editura Naional Nursing Review, California -1982

56

4. Corneliu Borundel MEDICIN INTERN PENTRU CADRE MEDII, Editura All

2012

5. Lucreia Titirca NGRIJIRI SPECIALE ACORDATE PACIENILOR DE CTRE

ASISTENII MEDICALI, Editura Viaa medical romanesca 2008

6. Lucreia Titirca TEHNICI DE EVALUARE I NGRIJIRI ACORDATE DE

ASISTENII MEDICALI, Editura Viaa medical romneasc, Vol 2 2008

7. Lucreia Titirca GHID DE NURSING, Editura Viaa medical romneasc, Vol 2

2008

8. Lucreia Titirca, URGENTE MEDICO CHIRURGUCALE, Editura Medical 2006

9. http://www.easystand.com/wp-

content/ResearchStudyFiles/StewartThephysiologicalaspectsofimmobilization.pdf

57

Documents

Lucrare licenta.rtf