Aki Linden, HUS:n toimitusjohtaja

LUENTO SOTEPALVELUIDEN

VALINNANVAPAUDESTA

TERVEYS JA TALOUS –PÄIVILLÄ

24.8.2017

KESKUSTELU JATKUU …

• Pidin 15.2.2017 Finlandiatalolla Kunnallisalan

kehittämissäätiön (Kaks) seminaarissa puheen

valmisteilla olevan sotelainsäädännön valinnan-

vapaudesta. Se - kuten tilaisuuden muutkin

puheenvuorot – videoitiin ja se on ladattu Youtubesta yli

2000 kertaa.

• esitän seuraavaksi tuon puheenvuoroni 14n pp-dian,

professori Juhani Lehdolta saamani kaavakuvan

(laskelma ”sotemarkkinoiden” laajuudesta) ja sitten

luonnehdin lyhyesti omaa suhtautumistani

periaatteellisesti sote-palveluiden (erityisesti

terveyspalveluiden) valinnanvapauteen.

”VANHA KALVO” - UUDISTUS ON PORRASTETTAVA

• LAUSUNTOKIERROKSELLA OLEVA

VALINNANVAPAUSLAKI ON EPÄTÄSMÄLLINEN,

KESKENERÄINEN JA TULKINNANVARAINEN.

• On otettava aikalisä, määriteltävä valittavat palvelut

tarkemmin, luotava koeteltu toimiva rahoitusmalli ja

porrastettava uudistus ! Tämä ei ole valinnan-

vapauden vastustamista, vaan tervettä järkeä !

• Ei voi olla niin, että asiallinen kritiikki leimataan ”p-n

puhumiseksi” tai ”ideologisesti värittyneiksi”. Tässä on

kyse sen luokan uudistuksesta, että ei voi ajatella, että

”juna on nyt kiskoilla” tai ”korjataan puutteet myöhem-

min”. Sähkön tai telepalveluiden markkinoiden

avaaminen oli ”nappikauppaa” tähän verrattuna.

VM & STM

Maakuntahallinnot

Sotekeskus-

markkinat

2-4 mrd €Maakuntien

soteliikelaitokset

17- 20 mrd €

Suunhoitokeskus-

markkinat

1,2-1,5 mrd €

Soteliikelaitosten

oma tuotanto

8-14 mrd €

Asiakasseteli-

markkinat

3-5 mrd €

Henk budjetti-

markkinat

0,5 -1,5 mrd €

Ostopalvelu-

markkinat

3 mrd € (?)

Tuhansittain tuotantoyksiköitä, suuri

osa suurten ketjujen omistuksessa

Maksuseteli-

markkinat

0,5-1 mrd €

YRITTÄJYYS ON VAHVA DRAIVERI

• Oma ”ideologiani” palveluiden kehittämisessä on 30

vuotta ollut seuraava: Perusoikeudet (= kansalaiset

ovat yhdenvertaisia) + Yrittäjyyden hyödyntäminen

tuotantotapana. Koska olen itse työskennellyt pääosin

julkisella sektorilla, on yrittäjyys tarkoittanut ”sisäistä

yrittäjyyttä” eli julkisen palvelujärjestelmän sisällä.

• Paras tulos on ollut ”Porin ihme toteutui vuodessa” (HS

18.5.1991). Uudistimme kriisiterveyskeskuksen vuosina

1989-91 sellaiseksi, että jokainen asukas pääsi omalle

lääkärilleen halutessaan samana tai viimeistään

seuraavana päivänä. Vastaanottokäyntien lukumäärä

kolminkertaistui, yksikköhinta aleni 30 %, väestön

tyytyväisyys nousi ”alle kuutosesta yli kahdeksikkoon”.

SISÄINEN YRITTÄJYYS !

• Olen pitänyt ”varmasti sata” luentoa 1990-luvulta alkaen

sisäisestä yrittäjyydestä ja yrittänyt juurruttaa tätä

toimintamallia johtamiini organisaatioihin (Porin

terveyskeskus, V-SSHP, HUS) – välillä on onnistuttu

paremmin, välillä huonommin.

• Porin lääkärikeskuksen 25-vuotisjuhlassa helmikuussa

1995 ”Lääninlääkäri ehdotti järjestäjän ja tuottajan

erottamista toisistaan” (Satakunnan Kansa), Vaasan

TerveSos-päivillä1997: ”Yrittäjyys toimintamallina

julkisessa terveydenhuollossa”, HUSissa ”Yksityinen ja

julkinen terveydenhuolto” (17.2.2011)

• Työskentelin myös yksityisenä lääkärin ammatin

harjoittajana 1978-2001 ja olin pienosakkaana hyvin

menestyvässä lääkärikeskuksessa

MIKÄ MOTIVOI ASIANTUNTIJAA ?

• KTT Jorma Lehtimäen väitöskirjan ”Towards a theory of

the university as a knowledgeintensive organisation”

(TuKKK, 1993) mukaan (s. 99) asiantuntijaa motivoivat:

• Työn vaihtelevuus (a), työidentiteetti (b), työn

merkityksellisyys (c), itsenäisyys (d), palaute (e)

• Näiden yhteisvaikutus voidaan kuvata yhtälöllä

(a + b + c)/3 x (d) x (e) . Jos (d) ja (e) ovat nolla, koko

yhtälö on nolla, muiden vaikutus on lievempi.

• Millaisessa organisaatiossa nämä tekijät ovat

maksimissaan? Monessakin hyvin järjestetyssä ja

johdetussa organisaatiossa, mutta ainakin

OMISTAJAYRITTÄJÄLLÄ !

• Tämä haastaa kaikkia hierarkisia organisaatiota !

MITEN VALINNANVAPAUS OIKEASTI TOIMII 1 ?

• Valinnanvapauskeskustelua on tavattomasti haitannut

se, että lain valmistelijat eivät ole osanneet konkretisoida

väestölle (ja kuntapäättäjille) ymmärrettävällä tavalla

sitä, miten valinnanvapaus käytännössä toimisi ja miten

se rahoitettaisiin. (Olen koonnut johtavien poliitikkojen

puheista kohtuullisen paksun leikenipun)

• Otetaan kolme helppoa ja konkreettista esimerkkiä: a)

”sairauskassamalli” eli vapaasti valittavan yksityisen

palvelun tuottajan käytön korvaaminen, b)

palvelusetelimalli, c) ulkoistetun terveyskeskuksen malli.

Näille kaikille yhteistä (myös mallille c) on palveluiden

kokonaiskapasiteetin lisääminen (kustannusten lisäys) =

saatavuuden parantuminen

MITEN VALINNANVAPAUS OIKEASTI TOIMII 2 ?

• Toinen malli on tietysti olemassa olevan

kokonaiskapasiteetin puitteissa tapahtuva eri yksiköiden

tai työntekijöiden välillä tapahtuva valinta. Tämä ei lisää

kustannuksia, mutta toimivan mekanismin luominen ei

ole osoittautunut helpoksi – sitä helpottaisi esim. suorite-

tai kapitaatioperusteinen palkkausmalli, jollainen olikin

käytössä lääkäreiden väestövastuumallissa

• Ns. Ruotsin malli eroaa (karkeasti ottaen) juuri tässä

suhteessa Suomen avoterveydenhuollon tilanteesta,

jossa on arviolta noin 40 % suuruinen julkisesti

rahoitettujen palveluiden vaje – josta muuten pitkälti

johtuu koko nykyinen keskustelu … !

KRITIIKKIÄ 1: KUSTANNUKSET NOUSEVAT

• Sote-palveluiden valinnanvapautta eli ”raha seuraa

asiakasta”-mallia on markkinoitu täysin estottomasti ja

katteettomin lupauksin: ”köyhäkin pääsee

yksityislääkärille” ja vastaavilla sloganeilla.

• Yksityissektorin käyntien korvaaminen julkisista varoista

on kallein mahdollinen terveydenhuollon malli

• a) Lee Iacocca ”Autoelämänkerta”, b) oma kokemukseni

sairauskassojen lääkärinä, c) tutkija Bruno Palierin

analyysi: tällaiset järjestelmät ovat 2 bkt-%-yksikköä

kalliimpia kuin julkiset budjettiperusteiset mallit

• se maksaisi pelkästään avoterveydenhuollossa

miljardin lisää – piti leikata kustannuskasvua 3 Mrd !

• Eräät johtavat poliitikot ovat tämän tiedostaneet.

KRITIIKKI 2: YLIKUUMENTUNEET MARKKINAT

• Soten valinnanvapautta odotellessa markkinat ovat

täysin ylikuumentuneet, tilanne muistuttaa ict-kuplaa

• Pääomasijoittajat ovat ostaneet pienomistajilta

lääkäriasemia, muita terveysfirmoja ja hoivayrityksiä yli

miljardilla eurolla viime vuosien aikana, sivutuotteena

on synnytetty satoja miljonäärejä – tämä kaikki siinä

odotuksessa, että muutaman sadan miljoonan euron

bisneksen jo kasvettua kahden miljardin bisnekseksi sen

odotetaan/toivotaan kasvavan lähiaikoina 10 miljardin

(yhteiskunnan rahoittamaksi) bisnekseksi !

• markkinatilanteen analyysi on ollut lainvalmistelussa

puutteellista, mm. avaintekijöiden asemoituminen

MEILTÄ PUUTTUU ”NON-PROFIT-PRIVATE” -SEKTORI

• Useimmissa maissa, joissa on eri muodoissaan

toteutuva valinnanvapausmalli (useimmiten valitaan

lääkäri tai hammaslääkäri) tuottajien valtaosa on ”non-

profit-private” –tyyppiä, siis voittoa tuottamaton

yksityinen, esim. säätiö, osuuskunta jne. Esim. USA:n

4000 sairaalasta 62 % on tällaisia. maailmankuulut

huippusairaalat kaikki, 18 % on ”for-profit-private” ja 20

% on ”governmental” (kuntien, valtion jne.)

• Suomesta puuttuu tämä ”non-profit-private” –sektori

lähes kokonaan, YTHS on. Yliopistouudistuksella pyrittiin

vastaavaan, mutta terveydenhuolto on aivan erilainen

toimiala, terveyspalveluiden ”tarpeella” ei ole ylärajaa,

liikevaihtoa voi aina lisätä (tarvitaan vain maksaja !)

KRITIIKKI 3: RAHOITUS

• Kolmea asiaa ei sote-uudistuksessa saa yhtä aikaa:

• 1) Laajaa suoraa valinnanvapautta, 2) Korkeaa laatua,

3) Kustannusten kasvun leikkaamista

• Kaksi näistä voi saada yhtä aikaa, mistä luovutaan ?

• A. Valinnanvapaus (1) + korkea laatu (2) = kustannukset

kasvavat

• B. Valinnanvapaus (1) + kustannusten leikkaus (3) =

mahdollista sisältöä niukentamalla ja/tai

asiakasmaksujen nostolla

• C. Korkea laatu (2) + kustannusten leikkaus (3) =

keskitetty, priorisointiin ja vaikuttavuuteen perustuva

malli, joka voi hyödyntää kilpailuttamista ja alihankintaa

MITÄ TULEE TAPAHTUMAAN ?

• Miten malli B eli valinnanvapaus + kustannusten leikkaus

”toimii”? Esitän kaksi esimerkkiä hammashuollosta:

• 1) Julkinen hh nyt: toimenpiteen tuotantokustannus 150

euroa, potilas maksaa 50 euroa, yhteiskunta 100 euroa.

Yksityinen hh nyt: toimenpiteen tuotantokustannus 200

euroa, asiakas maksaa 150 euroa, yhteiskunta (sava) 50

euroa. Uusi ”tasa-arvomalli”: asiakas maksaa

molemmissa tuotantotavoissa 100 euroa !

• 2) ”NHS-hammashuolto”: NHS maksaa osan palveluista,

asiakas osan itse - jos haluaa ”enemmän” tai

”parempaa”: Ovatko MAKSULLISET LISÄPALVELUT

myös Suomessa osa sote-kokonaisuutta !

MIKSI KETJUILLA ON ETUMATKAA ?

• Miksi markkinoiden avautuessa tilanne ei ole

tasapuolinen eri tuottajille?

• 1) Ketjuilla on ylikapasiteettia jo valmiina, itse

maksavien asiakkaiden kysyntä on rajallista.

Uudistuksessa osasta itse maksavista tulisi

yhteiskunnan maksamia. Vastaava ”nopea pääsy”

julkisiin palveluihin edellyttäisi niihin merkittävää

lisäkapasiteettia, koska Suomen julkinen

avosairaanhoito on nyt mitoitettu vain n. 60 %:lle

väestöstä - tästä on Eduskunnan oikeusasiamiehen

huomautus! (Miltä kuulostaisi koululaitoksessa: ”tänään

ei ole vapaita kouluaikoja, soittakaa yksityiseen …” tai

”kysykää uutta kouluaikaa ensi viikolla…”)

TULEEKO ”SOTESTA” SISÄÄNHEITTOPALVELU

• 2) Ketjuilla on ”valmiina” suuri määrä asiakkaan itsensä

maksamia erikoislääkäripalveluita, joita tullaan

myymään lisäpalveluna (ovi B) ”niukan sote-palvelun”

(ovi A) rinnalla – ”sisäänheittopalvelu”! Tämän ovat jo

vakuutusyhtiöt huomanneet. Myös Mats Brommels

mainitsi tämän riskin jo viime keväänä, jolloin moni

kysyikin: ”tähänkö valinnanvapaus johtaakin?”

• 3) Ketjuilla on käytössään lukuisia keinoja ohjata

asiakasvalinnassa (mm. Aalto-yliopiston

ekonomistityöryhmän toteamus) ”kapitaatioon sopivaksi”,

erityisesti valmis nykyinen itsemaksavien ja

työterveyshuollon asiakaskunta.

AIKATAULU OLI MAHDOTON

• 4) Yksityisen tuottajan olisi voinut valita jo 1.1.2019 !

kun julkinen järjestelmä olisi samaan aikaan käynyt läpi

historiansa suurinta myllerrystä ja 200 000 ihmisen

liikkeen luovutusta ja yhtiöittämistä etc – itse asiassa

uskomatonta !

• 5) MUTTA! Mikä uusi toimintamalli olisi itse asiassa

ollut? a) suoritepainotteista (”nopea pääsy lääkärille”),

jolloin asiakkaita houkutellaan pienissäkin vaivoissa

”avaamaan ovi”, vai b) painopiste ollut

ennaltaehkäisyssä (neuvolat, seulonnat jne) ja

moniongelmaisten potilaiden (usein vanhusten)

hoidossa, joissa julkinen sektori on vahva?

OLISIKO KUNNALLINEN TUOTTAJA LIIAN VAHVA ?

• 6) On tavallaan ymmärrettävää, että kuntien sote-

tuotanto siirtyy maakunnille, MUTTA kuntien

tuottajayksiköillä on pitkä historia ja identiteetti ja niihin

olisi päättäjillä, henkilöstöllä ja asiakkaillakin voimakas

sidos, joka tukisi niiden menestymistä uudessa

valintatilanteessa. Maakunnan vielä jäsentymättömien

tuottajayksiköiden suhteen tilanne on tässä suhteessa

paljon heikompi. Onko tämä todellinen syy siihen, että

kunnat eivät saa jatkaa tuottajina?

SE VAKAVA PERUSKYSYMYS

• HOITOSUORITTEITA VAI PREVENTIOTA ?

• Yhtiö on väline talouden johtamiseen. Liikevaihdon ja

voiton kasvattaminen on yhtiön tarkoitus.

• Esimerkki syksyltä 2016 Kauppalehdessä (15.11.16),

tamperelainen pääomasijoittaja perusti lääkäriaseman:

”Ensimmäinen vuosi menee vielä tappiolla, mutta jos

keväällä tulee hyvä flunssakausi, pääsemme voitolle.”

• Olen ottanut valokuvia markkinoinnista

• Terveydenhuoltojärjestelmän tarkoitus on tuottaa

terveyttä eikä maksimoida palvelusuoritteiden määrää?

• Kobra-efekti !

JULKINEN TOIMIJA MENESTYY MYÖS MARKKINOILLA

• Menestyvän julkisomisteisen sotekeskuksen konseptissa

yhdistetään yrittäjyyden ja julkisen palvelun kokemuksen

parhaat puolet. Vielä paremmin se ehkä olisi tehtävissä

non-profit-private –organisaatiolla, esim. säätiöllä,

osuuskunnalla, yhtiöllä ym, koska julkiselle tuottajalle on

kannustinten käyttö osoittautunut vaikeammaksi

• Panostamalla terveyskeskuksien avosairaanhoitoon 200

miljoonaa euroa saamme ”puuttuvat kolme miljoonaa

yleislääkärikäyntiä” – ja 30 % halvemmalla kuin

ostamalla ne yksityissektorilta! Tämä tulisi nyt tajuta

kunnissa (ja sairaanhoitopiireissä) ja huomioida myös

alkaneissa ja tulevissa valinnanvapauspiloteissa. Mutta

se vaatii suuria muutoksia omistajien ja johtajien

toiminnassa – ns. kentästä en ole huolissani !