BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN LUKA TERBUKA (OPEN WOUND)A. Konsep Dasar

1. Pengertian

Luka adalah suatu keadaan ketidak seimbangan jaringan tubuh yang terjadi akibat kekerasan. (Mansjoer, Arif., 2000)Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu ( Potter & Parry, 2005).Luka terbuka adalah luka yang terjadi akibat benda yang memiliki sisi tajam atau tumpul. (Mansjoer, Arif., 2000)

2. Etiologi Luka terbuka dibagi menjadi dua yaitu :

a. Luka tajam,misalnya ;

1. Luka iris atau sayat : Luka lebar tapi dangkal terjadi akibat kekerasan yang sejajar kulit

2. Luka bacok : luka bacok mempunyai dalam luka kurang lebih samadengan panjang luka, terjadi akibat kekerasan yang arahnya miring dengan kulit

3. Luka tusuk : Merupakan luka dengan kedalaman luka yang melebihi panjang luka. Terjadi akibat kekerasan yang arahnya tegak lurus dengan kulit

4. luka tangkis : Luka yang terjadi akibat perlawanan korban yang umumnya terdapat pada telapak punggung tangan, jari tangan, punggung lengan bawah, dan tungkai.

5. luka percobaan : Luka-luka sejajar dengan luka utama yang dalam, merupakan luka khas pada kasus bunuh diri dengan benda tajam umumnya berupa luka sayat yang berulang dan biasanya sejajar sati sama lainnya serta terdapat pada daerah leher atau pergelangan tangan.

b. Luka Tumpul, misalnya;

1. Luka tusuk tumpul

2. Luka tembak : Tergantung besar bentuk anak peluru, jauh dekatnya penembakan

3. Luka lacerasi : Luka yang terkena akibat benturan keras seperti tabrak mobil 3. PatofisisologiLuka Terbuka Parental

Akibat benturan benda keras

Luka Tajam Luka Tumpul Luka iris atau sayat - Luka Tusuk Tumpul

Luka Bacok - Luka Tembak

Luka Tusuk - Luka Lacerasi

luka tangkis

luka percobaan

terputusnya jaringan di bawahnya

Potensial terjadi infeksi

Perdarahan

Resiko Syok hipovolemik

Cemas

4. Tanda-tanda Luka Terbukaa. Luka tajam

Tepi dan luka licin

Tidak terdapat luka jaringan

Tidak ada jaringan necrosis di antaranya

Panjang luka tidak mencerminkan lebar benda dan panjang saluran luka

b. Luka tumpul

Luka yang kedalaman luka melebihi panjang luka

Arahnya tegak lurus kulit

Panjang luka mencerminkan lebar benda

5. Proses Penyembuhan Luka a. Proses penyembuhan luka per primam

Ada 3 jaringan pokok : - jaringan ikat

pembuluh darah

epithelium

b. Fase 1: Lag phase (fase exudasi/fase inflamasi)

Yaitu berjalan lambat yaitu :

terjadi penutupan luka

terjadi phagovcylose terhadap jaringan necrosa dan bakteri

pembentukan jaringan fibrin

fase ini berjalan empat sampai lima hari

c. Fase 2 : Fase collagen (Fase regenerasi)

terjadi pembekuan darah baru dan fibroblast (jaringan ikat baru)

pembentukan jaringan granulasi fibroblast akan menghasilkan collagen yang akan menambah ketegangan pada permukaan luka sehingga dapat dihindari membukanya kembali luka, berlangsung dua samapai empat minggu

d. Fase 3 : Fase maturasi Fase kontraksi

Collagen menciut dan memadat, luka membentuk jaringan parut. Proses dapat berlangsung dari beberapa bulan sampai dengan tahun.

6. Faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka

b. Faktor internal

Vascularisasi -nutrisi

Anemia - merokok

Usia - stress

c. Faktor eksternal

masa menunggu op

kesiapan op selama op7. Komplikasi

perdarahan

infeksi

dehiscence

eviceration

ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian

1. Identitas klien

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa, agama, alamat, tgl MRS, diagnosa medis.

2. Riwayat penyakit utama

Keluhan yang dirasakan pada klien umumnya merasakan nyeri, panas pada luka , sakit kepala, sukar tidur dan cemas.

3. Riwayat penyakit sekarang

Adanya respon terhadap luka jahitannya, menderita penyakit infeksi atau trauma, misal trauma kepala

4. Riwayat penyakit dahulu

Pada umumnya klien pernah mengalami atau belum mengalami luka

5. Riwayat penyakit keluarga

Pada salah satu anggota keluarga ada yang menderita pernah mengalami atau belum mengalami luka

6. Pola-pola fungsi kesehatan penderita

1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Klien kurang memperhatikan lingkungan hidup sehat dan penampilannya kurang baik karena ada luka jahitan pada kepelanya

2) Pola nutrisi dan metabolisme

Klien mengalami penurunan masukan nutrisi karena kepalanya pusing, tidak nafsu makan sehingga terjadi penurunan BB

3) Pola eliminasi

Pada pasien dijumpai tidak mengalami gangguan dalam proses pengeluaran fesces dan urine.

4) Pola aktivitas dan latihan

Px terjadi penurunan aktivitas karena ada trauma pada kepala atau luka pada kepala semangat untuk bekerja dan toleransi terhadap latihan rendah dapat dilihat klien tampak berjalan lambat

5) Pola istirahat dan tidur

Klien lebih banyak istirahat tidur, diakibatkan pasien merasa pusing, nyeri dan panas pada luka6) Pola persepsi dan konsep diri

Konsep diri pasien terganggu karena ada luka pada kepalanya sehingga mengalami gangguan body image

7) Pola sensori dan kognitif

Tidak ada gangguan pada panca indranya

8) Pola reproduksi seksual

Pada umumnya klien tidak perubahan dalam proses reproduksi

9) Pola hubungan dan peran

Klien cenderung menarik diri, dan kurang tertarik pada sekitarnya.

10) Pola penanggulangan stress

Adanya ketidak efektifan dalam mengatasi masalah individu dan keluarga.

11) Pola tata nilai kepercayaan

Penderita dapat yakin dengan agama yang dianut-Nya, melaksanakan perintah-Nya

7. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum

Pada umumnya klien merasakan nyeri, panas pada luka kepalanya, cemas kesadaran compos mentis.

b. Tanda-tanda vital

Tekanan darah dalam batas normal, nadi cepat (lebih dari 80 kali per menit) suhu dalam batas normal 36(C sampai dengan 37(C, dengan pernafasan dalam batas normal

c. Kulit

Ditemukan adanya luka pada kepala, turgor kulit baik dan kulit hangat.

d. Mulut

Pada klien ditemukan adanya lidah yang merah mida, bibir tidak kering

e. Dada

Biasanya pada luka parental dengan perkusi terdengan suara normal

f. Jantung

Pada px parental tidak terjadi gangguan

g. Abdomen

Tidak mengalami gangguan

h. Gastrointestinal

Pada px biasanya mengalami malas makan, karena kepalanya pusing, nyeri dan panas pada lukai. Ekstremitas

Klien umumnya tidak mengalami kelemahan dan penurunan kekuatan otot karena klien dapat melakukan banyak gerakan.

II . Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien luka terbuka diantaranya sebagai berikut :

1. gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan terputusnya jaringan.

2. cemas berhubungan dengan perdarahan

3. potensial terjadi infeksi berhubungan dengan luka terbuka

III. Intervensi Keperawatan

Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan terputusnya jaringan

Tujuan : nyeri berkurang atau hilang

KH : - tidak mengalami nyeri

-skala nyeri 0-1

TTV normal

Rencana Tindakan :

1. Beri penjelasan pada pasien tentang sebab terjadinya nyeri

2. Lakukan pendekatan terapeutik dan bina hubungan saling percaya antara perawat, klien dan keluarga

3. pantau skala nyeri, integritas dan lamanya nyeri

4. berikan posisi senyaman mungkin

5. observasi TTV

6. kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian analgesik

IV. Pelaksanaan

Pelaksanaan yang dimahsud adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang meliputi tindakan direncanakanb oleh perawat untuk melaksanakan anjuran dokter dan menjalankan rumah sakit (Proses Keperawatan, Nasrul Efendi, 1995)

V. Evaluasi

Evaluasi merupakan pengukuran keberhasilan rencana keperawatan dalam pemenuhan kebutuhan px. Tahap ini merupakan kunci keberhasilan dalam penggunaan proses keperawatan (Proses Keperawatan, Drs. Nasrul Efendi, 1995)

Kegiatan ini membandingkan antara hasil yang diperoleh setelah pelak sanaan dengan hasil dalam perencanaan yang diharapkan, sehingga didapatkan penulisan sebagai berikut;

Tujuan tercapai bila penderita mampu menunjukkan perilaku pada waktu yang telah ditentukan sesuai dengan pernyataan tujuan yang telah ditentukan

Tujuan sebagian tercapai bila penderita mampu menunjukkan perilaku tetapi hanya sebagian dari tujuan yang diharapkan

Tujuan tidak tercapai bila penderita tidak mampu atau tidak sama sekali menunjukkan perilaku yang diharapkan sesuai yang telah ditentukan.

DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer, Arif, Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2 Jakarta : Media Aesculapius, 2000.

Dungoes,Marlyn E, Rencana Asuhan Keperawatan , Edisi 3, 2000, EGC, Jakarta.

Etina Sandra M, Pedoman Praktek Keperawatan, 2001, EGC, Jakarta.

Luka robek

Tepi dan luka licin

Nyeri

PAGE