Pulmn Balance de lquidos durante el desarrolloRichard D. SosaNeoreviews2005; 6; E255DOI: 10.1542 / neo.6-6-E255La versin en lnea de este artculo, junto con la informacin y servicios actualizados, essituado en la World Wide Web en:http://neoreviews.aappublications.org/content/6/6/e255Neoreviews es la revista oficial de la Academia Americana de Pediatra. Una publicacin mensual,se ha publicado continuamente desde entonces. Neoreviews es propiedad, public, y marca registrada porla Academia Americana de Pediatra, 141 Northwest Point Boulevard, Elk Grove Village, Illinois,60007. Copyright 2005 por la Academia Americana de Pediatra. Reservados todos los derechos. ImpresinISSN:.Descargado dehttp://neoreviews.aappublications.org/por Jos Lugo el 05 de mayo 2012 ArtculoneumologaPulmnBalance de lquidos DuranteDesarrolloObjetivosRichard D. Bland, MD *Despus de completar este artculo, los lectores deben ser capaces de:1. Describir las principales fuerzas motrices para la formacin de lquido en lquido y la eliminacin de laAutor Revelacinlumen del pulmn fetal.Dr de Bland no lo hizo2. delinear el papel de un volumen normal de lquido dentro del lumen del pulmn fetal pararevelar cualquier financierael crecimiento normal de los pulmones durante el desarrollo.relaciones relevantes3. Describir los efectos del trabajo en la actividad de la Na, K-ATPasa en las clulas epiteliales de pulmn ya este artculo.depuracin del lquido pulmonar despus del nacimiento.4. Explicar la ruta por la cual la mayora de los drenajes de lquido residual del pulmn.5. Enumerar las condiciones asociadas con el parto prematuro que pueden contribuir al retrasola eliminacin del lquido pulmonar fetal.IntroduccinEstudiantes curiosos de desarrollo de los mamferos reconocen ms que hace un siglo que lapulmones se llenan de lquido durante la vida fetal, (1) pero el origen de ese lquido se mantuvooscuro hasta 1948, cuando un descubrimiento inesperado por dos cientficos franceses disip laopinin de que lquido pulmonar fetal deriva de inhalacin intrauterina de uid amnitico prevaleciente.En estudios diseados para explorar la ontogenia del eje hipfisis-suprarrenal, la ligadura traquealde conejos fetales durante 9 das dio lugar a la distensin lquido de los pulmones. (2) Este fortuitohallazgo, posteriormente confirmado y embellecido por otros, (3) (4) (5) establecido que lapropio pulmn fetal, en lugar de la bolsa amnitica, es la fuente del lquido que llena el pulmndurante el desarrollo. Este lquido forma una plantilla estructural lentamente en expansin queevita el colapso y promueve el crecimiento de los pulmones del feto.Estudios posteriores, llevados a cabo con ovejas, mostraron que el lquido en el lumen delas formas de pulmn fetal como resultado de la secrecin de cloruro en el epitelio respiratorio, (6) (7) unaproceso que puede ser inhibida por los diurticos que bloquean Na, K-2Cl cotransporte. (8) (9) in vitroexperimentos utilizando explantes cultivados de tejido pulmonar y monocapas de clulas epitelialescosechado de pulmn fetal humano han indicado que el transporte de cloruro dependiente de cationes,impulsado por clulas epiteliales Na, K-ATPasa, es el mecanismo responsable de la secrecin de lquidoen el lumen del pulmn de mamfero durante la vida fetal. (10) (11) (12)La rpida eliminacin de lquido de los espacios areos potenciales durante y poco despus del nacimiento es esencialpara establecer el interruptor oportuna de la placenta para el intercambio gaseoso pulmonar. Una repentinachorro de lquido de la boca a menudo punta nacimiento de un beb, que marca el inicio dela vida extrauterina. Esta observacin ayud a promulgar lo que ha llegado a ser conocido como el"Squeeze vaginal", una idea que se introdujo hace casi medio siglo para explicar cmolquido puede ser expulsado de los pulmones mientras se inicia la respiracin de aire. (13) Desde entonces, sin embargo,numerosos estudios han establecido que la transicin normal de lquido a aire en acin esconsiderablemente ms complejo que el chorro orales caracterstica en el parto podra sugerir.Esta revisin considera parte del trabajo experimental que proporciona la base para nuestra actualcomprensin de la dinmica de lquido pulmonar antes, durante y despus del nacimiento, se centra en ladiversas vas y mecanismos por los cuales ocurre este proceso. Para ms iluminacinen este importante aspecto de la adaptacin perinatal, se remite al lector a un recienterevisin exhaustiva. (14)* Profesor de Pediatra de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford, Divisin de Neonatologa y Medicina del Desarrollo, VeraMoulton Centro Wall en Cardiopulmonar Investigacin, Stanford, California.NeoReviewsE255Vo l.6 N o 0.6 06 2005Descargado dehttp://neoreviews.aappublications.org/por Jos Lugo el 05 de mayo 2012 neumologael crecimiento y el desarrollo pulmonarLa secrecin de pulmonar fetal,Lquido y su contribucinal crecimiento de los pulmonesDurante el desarrollo fetal, el pulmnes un rgano secretor que muestramovimientos respiracin como sincontribuyendo a ex gas respiratoriocambio, que es exclusivamente una pla-funcin cental en los mamferosfeto. En el tero, los pulmones se llenancon lquido y reciben menos10% de la ventricular combinadode salida de sangre del corazn.(15) En la oveja fetal, esta modestaDiagrama esquemtico de los compartimentos de UID en el pulmn fetal, que muestra lasuministro de sangre es suficiente para suministrarFigura 1.apretado barrera epitelial a la protena y el endotelio vascular ms permeable, queal pulmn epitelio del sustratorestringe el paso de las globulinas (cuadrados abiertos) ms de lo que restringe la albmina (crculos slidos).necesario para hacer surfactante y se-En el pulmn de mamfero fetal, la secrecin de cloruro en el epitelio respiratorio esCreta hasta 0,5 L de lquido en elresponsable de la produccin de lquido dentro potenciales espacios de aire. Adaptado de Sosa RD.Advlumen de pulmn cada da durante el ltimoPediatr,1987; 34: 175-222, copyright 1987, con permiso de Elsevier.tercio de la gestacin. (16) (17) Estudiosrealizado con explantes cultivadosde pulmn fetal humano indican que la produccin de lquido porSeguro, que tiende a inhibir uid ow del intersticioel epitelio broncopulmonar puede ocurrir tan pronto comocio en espacios areos potenciales, transporte activo de iones Clla sexta semana de gestacin, con la expansin resultante dea travs del epitelio pulmonar fetal genera un elctricael lumen de pulmn. (11) Varios estudios han demostrado que ladiferencia de potencial que tiene un promedio de 5 mV, luminalpresencia de un volumen apropiado de lquido secretadolado negativo. (7) La fuerza osmtica creada por estedentro del tracto respiratorio fetal es esencial para el normalproceso de secrecin impulsa el lquido de la mi- pulmonarcrecimiento de los pulmones y el desarrollo antes del nacimiento. (3) (4) (5)crocirculation a travs del intersticio en el aire potencialLas condiciones que interfieren con la produccin normal deespacios.lquido pulmonar, tales como oclusin de la arteria pulmonar, (18)Transporte de pulmn epitelial Cl, que en fetos de ovejashernia diafragmtica con desplazamiento de abdominalcomienza ya en mitad de la gestacin, (26) es inhibida porcontenido en el pecho, (19) y la compresin uterina dediurticos que bloquean la Na, K-2Cl cotransporte. (8) (9) Estael trax fetal de fuga crnica de uid amnitico, (20)hallazgo apoya el concepto de que la fuerza motriz paratambin inhibir el crecimiento de pulmn.movimiento transepitelial Cl en el pulmn fetal es similar aLa Figura 1 es un diagrama esquemtico que muestra el UIDel mecanismo descrito para el transporte de Cl a travs de otracompartimentos del pulmn fetal. Espacios de aire potenciales sonepitelios. En consecuencia, Cl entra en la clula epitelial a travslleno de lquido que es rico en cloruro (Cl)su membrana basal vinculado a sodio (Na) y para potas-(150 mEq / L [150 mmol / L]) y casi libre de pro-sium (K) (Fig. 2). Na entra en la clula por su elec-protena (0,03 mg / ml). (21) Los estudios de agua y solutosgradiente qumico y posteriormente se extruye en exintercambio a travs del epitelio pulmonar y endoteliocambiar para K (3 iones Na intercambiados por iones K 2) por elLium de oveja fetal mostr que el epitelio pulmonar tieneaccin de Na, K-ATPasa localizada en la superficie basolateraluniones intercelulares estrechas que proporcionan una negociacin efectivade la clula. Este proceso dependiente de energa aumenta laportadora a las macromolculas, incluyendo la albmina, mientras que laconcentracin de Cl dentro de la clula de manera que excede suendotelio vascular tiene aberturas ms amplias que permiten pasinequilibrio electroqumico. Cl sale entonces pasivamente lasabio de protenas plasmticas grandes, incluyendo globulinas yclulas epiteliales a travs de canales de aniones-selectivos que sefibringeno. (22) (23) (24) Por lo tanto, el lquido en elsituado en la superficie de la membrana apical. Na atraviesa elespacio intersticial, que se tomaron muestras en fetos de ovejas porepitelio a travs de vas paracelulares. El agua puede owla recogida de la linfa de pulmn, tiene una concentracin de protena que esya sea entre las clulas epiteliales o a travs de canales de agua,aproximadamente 100 veces mayor que la concentracin de protenasuno de los cuales (acuaporina 5) se expresa abundantemente ende lquido contenida en el lumen de pulmn. (25) A pesar de laescriba las clulas epiteliales de pulmn I, (27) que son altamente permeablestransepitelial gran diferencia en protenas presin osmticaE256NeoReviewsVo l. 6 N o. 06 de junio 2005Descargado dehttp://neoreviews.aappublications.org/por Jos Lugo el 05 de mayo 2012 neumologael crecimiento y el desarrollo pulmonarde bicarbonato en el lquido de pulmn de oveja fetal esmenos de 3 mEq / l (3 mmol / L), produciendoun pH de aproximadamente 6,3. Este hallazgollevado a la hiptesis de que el epitelio pulmonarLium de oveja fetal puede transportar natocarbonato activamente de la luz del pulmn.(29) La demostracin de que acetazol-amida, un inhibidor de la anhidrasa carbnica,bloques de secrecin de lquido pulmonar fetal enovejas apoya este punto de vista. Tanto fisiolgicaestudios de lgica y de inmunohistoqumicahan demostrado que H -ATPasas estn presentesen el epitelio respiratorio de los fetalovejas, donde probablemente proporcionan una im-mecanismo portante para la acidificacin delquido dentro de la luz de pulmn durante de-desarrollo. En electrofisiolgico vitroDibujo esquemtico de los compartimentos uid del pulmn fetal,La Figura 2.destacando el epitelio pulmonar, compuesto por clulas de tipo I que ocupan la mayor parte de laestudios que utilizan las clulas epiteliales del pulmn fetal de ratarea de la superficie del lumen de pulmn, y las clulas de tipo II, que fabrican y secretanproporcionado pruebas de que la exposicin a untensioactivo. Estas clulas tambin secretan cloruro (Cl) por un proceso que implica Na, K-2ClpH cido podra activar los canales de Cl,cotransporte y Na, K-ATPasa (bomba Na) actividad. Este proceso dependiente de energa,contribuyendo as a la produccinque pueden ser bloqueados por los diurticos de asa como la furosemida y bumetanida,del lquido pulmonar fetal. (30) En los perros y fetalesaumenta la concentracin de Cl dentro de la clula de manera que excede su electroqumicomonos, sin embargo, el bicarbonato de con-equilibrio ical, con extrusin resultante de Cl a travs de canales de aniones selectivo encentracin de lquido luminal de pulmn no esla superficie de la membrana apical.significativamente diferente de la de fetalcapaz de agua y, por lo tanto, bien equipado para facilitarplasma. (31) Por lo tanto, la importancia de pH lquido pulmonar yla eliminacin de lquido desde el lumen de pulmn. (28)mecanismos de acidificacin durante rrollo de pulmn de mamferorrollo en el tero sigue siendo poco clara.Composicin y dinmica de pulmonar fetal,La concentracin de K en el lquido pulmonar fetal superaLquidola del plasma y aumentos adicionales al final de la gestacinAunque la concentracin de Cl de lquido retirado decin como las clulas epiteliales del pulmn liberar surfactante en tencialel lumen de pulmn de oveja fetal es aproximadamente 50% mayor queespacios de aire ciales. (17) Los estudios realizados en cabras fetales demostraron quela del plasma (Tabla), la concentracin de Na es prcticamenteestiramiento mecnico del pulmn caus una disminucin enidntica a la del plasma. (6) (21) La concentracin desecrecin y algunas veces llevaba a la absorcin de luminalComposicin de pulmn luminal Lquido, linfa, plasma, y amniticoTabla.Lquido de corderos fetales durante la gestacin avanzada *SodioPotasioCloruroBicarbonatoProtenas totales(MEq / L)(MEq / L)(MEq / L)(MEG / L)(G / dL)[Mmol / L][Mmol / L][Mmol / L][Mmol / L] pH[G / l]Luminal lquido 150 1 6,3 0,7 157 4 2,8 0,3 6,27 0,01 0,03 0,002[0.3 0.02]Linftico pulmn 147 1 4.8 0.5 107 1251 7,31 0,02 3,27 0,41[32,7 4,1]Plasma 150 1 4,8 0,2 107 1.241 7,34 0,04 4,09 0,26[40,9 2,6]Amnitico lquido 113 7 7,6 0,8 87 5193 7,02 0,09 0,10 0,01[1.0 0.1]* Los valores son media SEM y se han tomado de la obra de Adamson et al (21) y Humphreys et al (88).NeoReviewsE257Vo l.6 N o 0.6 06 2005Descargado dehttp://neoreviews.aappublications.org/por Jos Lugo el 05 de mayo 2012 neumologael crecimiento y el desarrollo pulmonarlquido, con ujos asociados de Na y Cl en la direccinPor lo tanto, el contenido de agua pulmonar es aproximadamente 25% mayorcin del intersticio y K hacia el lumen de pulmn.despus de un parto prematuro de lo que es a trmino, y el recin nacido(32) mediciones micropuntura directos de Cl concentracinanimales que se entregan por cesrea sintracin en el lquido de revestimiento alveolar de los corderos antes ytrabajo previo tiene considerablemente ms lquido en sus pulmonesdespus del nacimiento mostr que el gran gradiente entre Clque los animales que se entregan por va vaginal opulmn lquido y plasma luminal disminuyeron rpidamente conla operacin despus del inicio del parto. (46) (47) En los estudios deel inicio de la respiracin de aire. (33) Este cambio fue acom-ovejas fetal, agua pulmonar extravascular fue un 45% menos enacompaada de un aumento de tres veces en la concentracin de calciofetos maduros que estaban en el medio de la mano de obra que encin de lquido alveolar. (34) Los estudios realizados con fetalfetos que no experimentaron trabajo, y haba unaovejas antes y durante el parto mostraron que el con- Clmayor disminucin del 38% en comps de agua pulmonar extravascularcentracin del lquido pulmonar a menudo se redujo durante el parto,Sured en corderos plazo que se estudiaron 6 horas despus de unamientras que la concentracin K aument como lquido era ab-parto vaginal normal. (25)sorbido de los pulmones durante el parto. (35) El aumento de KAnlisis morfomtrico de secciones de pulmn congeladoux en el lumen de pulmn podra estar relacionada con el aumentotomado de corderos fetales con y sin el trabajo previoen las clulas epiteliales de pulmn Na, K-ATPasa que se produce en el trabajo,mostr que la disminucin en el contenido de agua pulmonar que(36), como se ver ms adelante.ocurre antes del nacimiento es el resultado de una disminucin en el lquidoEl volumen de lquido dentro de la luz de pulmn fetalvolumen de potenciales espacios de aire con respecto al tejido intersticialaumenta ovejas 4-6 ml / kg a mediados de la gestacin (26)volumen (Fig. 3). Estos estudios demostraron que la reduccin dea ms de 20 ml / kg a corto plazo. (24) (25) La horala secrecin, y tal vez la absorcin, de BE- lquido luminalvelocidad de flujo de lquido aumenta pulmn de aproximadamentenacimiento tanto disminuye el agua pulmonar en aproximadamente 15 ml / kg cuerpo2 ml / kg de peso corporal en mitad de la gestacin (26) a aproxi-peso, dejando un volumen residual de aproximadamentemadamente 5 ml / kg de peso corporal a trmino. (16) (17) (37)6 ml / kg, (25) que debe ser eliminado del aire potencialAumento de la produccin de lquido luminal durante desarrolloespacios poco despus del nacimiento para permitir que el gas pulmonar efectivaMent re eja un microvas- pulmonar en rpida expansinintercambio.cular y el rea de superficie epitelial que se produce con proliferacinEfectos hormonales sobre Produccin yacin y el crecimiento de los capilares pulmonares y unidades respiratorias.La absorcin de lquido pulmonar fetal,(26) (38)La observacin de que la arteria pulmonar unilateral ocurrenciaLos cambios hormonales que se producen en el feto justo antes yinclusin disminuye la produccin de lquido pulmonar en fetos de ovejas pordurante el parto pueden jugar un papel importante en la reduccin deal menos 50% (39) muestra que la circulacin pulmonar,secrecin del lquido pulmonar y promover su absorcinen lugar de la circulacin bronquial, es la principal fuentedurante el parto y despus del nacimiento. Un aspecto importante de la investigacin endel lquido pulmonar fetal. La infusin intravenosa de isotnicaesta rea ha estado en catecolaminas, en particular elsolucin salina a una velocidad suficiente para aumentar microvascular pulmonarefectos beta-adrenrgicos de epinefrina, en la disminucin dela presin y la linfa pulmonar ujo en corderos fetales no tuvo efectola formacin de lquido de pulmn en animales fetales. Estudios de fetalsobre el lquido ow a travs del epitelio pulmonar. (40)ovejas tarde en la gestacin mostraron que la infusin intravenosaPor lo tanto, la secrecin de Cl transepitelial parece ser el mayorde epinefrina o isoproterenol, pero no la norepinefrina,fuerza responsable de la produccin de lquido en la conduccinreabsorcin causado de lquido desde el lumen de pulmn, unael lumen del pulmn fetal. En estudios in vitro de ion epitelialefectuar que el bloqueo beta-adrenrgico con propranololtransporte a travs de las vas respiratorias del feto indic que la epi-impedido. (48) Un informe posterior mostr que in-telio del tracto respiratorio superior tambin secreta Cl,administracin intraluminal de amilorida, un Na-transportecontribuyendo as a la produccin de lquido pulmonar.inhibidor bloquea el efecto de la adrenalina en absorcin(41) (42) (43) Sin embargo, la mayora de estas formas lquidas en elcin del lquido pulmonar. (49) Este hallazgo indica queporciones distales del pulmn fetal, donde el rea superficial total esagonistas beta-adrenrgicos estimulan Na absorcin por el pulmnmuchas veces mayor de lo que es en las vas respiratorias conductoras.epitelio, que impulsa el lquido desde el lumen de pulmn haciael intersticio, donde puede ser absorbido en el pul-Disminucin de pulmn lquido antes del nacimiento: Efectoscirculacin extracorprea o transportados a travs de los linfticos pulmonares ade Trabajoel sistema venoso sistmico.Varios estudios han demostrado que tanto la tasa deTraqueal instilacin de cAMP dibutiril (db-cAMP)la produccin de lquido pulmonar y el volumen de lquido dentro detambin induce la absorcin de lquido pulmonar en ovejas fetal tarda enel lumen del pulmn fetal normalmente antes de disminuirgestacin. (50) Los efectos inhibidores tanto de db-cAMPnacimiento, sobre todo durante el parto. (25) (35) (37) (44) (45)y la epinefrina en la produccin neta de luminal pulmonar quidoE258NeoReviewsVo l. 6 N o. 06 de junio 2005Descargado dehttp://neoreviews.aappublications.org/por Jos Lugo el 05 de mayo 2012 neumologael crecimiento y el desarrollo pulmonarSecciones de pulmn obtenidas de un cordero muerto sin trabajo (A) y otro cordero muerto durante el parto (B). Un punto de conteoFigura 3.tcnica mostr que el volumen de espacio de aire potencial en relacin con el volumen de tejido intersticial fue significativamente mayor en los corderosmatado sin trabajo (2,29 0,12) que en los corderos muertos durante el parto (0.99 0.25). Ampliacin 125. De Sosa et al.J Appl Physiol.1982; 53: 992-1004.uid en aumento oveja fetal con la edad gestacional,receptores adrenrgicos en el tejido pulmonar aumenta tarde en ges-y ambas respuestas son atenuadas por la reseccin previa detacin, (57) (58), que podra hacer que los pulmones particularla glndula tiroides. (51) La terapia de reemplazo con tri-larmente sensible a los efectos de la epinefrina duranteyodotironina despus de la tiroidectoma restaur la inhibicinla mano de obra. Al menos dos informes han indicado, sin embargo, quetory efecto de la epinefrina en la produccin de lquido pulmonar enabsorcin de lquido pulmonar cerca del nacimiento puede no depender deovejas fetal. (52) El tratamiento de oveja fetal prematuro conepinefrina. Un estudio demostr que por bloques irreversiblela combinacin de triyodotironina y hidrocortisonaade de los receptores beta-adrenrgicos en conejos fetales no lo hizopuede estimular la maduracin temprana de epinefrina inducidaimpedir la reduccin normal de agua pulmonar que ocurreabsorcin de lquido pulmonar. (53) Otro estudio mostr unadurante el parto. (59) Otro estudio inform queefecto sinrgico de terbutalina, una atrs- beta-adrenrgicoinhibicin de la actividad beta-adrenrgico con propranololnista, y aminofilina, un inhibidor de la fosfodiesterasa,no impidi que la absorcin de lquido pulmonar en corderos fetales tardasen conmutacin de la secrecin de lquido pulmonar fetal a la absorcin enen trabajo de parto. (35)corderos. (54) En estos estudios, la adicin de amilorida paraUn nmero de otras hormonas han demostradoel lquido de pulmn impedido absorcin. Del mismo modo, en estudiosinhibir la produccin neta de lquido pulmonar fetal. Varios tigacinies realizados con corderos fetales en trabajo de parto espontneo,gadores han indicado que la infusin intravenosa de argi-suministro intrapulmonar de amilorida se desaceler cualquiera onueve vasopresina puede reducir la formacin de lquido en el fetalrevertido absorcin de lquido de pulmn. (35) (44) Estos observacinde pulmn y que este efecto puede ser inhibido por el Nacionalvaciones son consistentes con la idea de que el nacimiento relacionadostransporte amilorida bloqueador. (60) (61) Es de destacar,eventos asociados con la liberacin de cAMP en el pulmn puedesin embargo, que la dosis de vasopresina necesaria para causarestimular el transporte activo de Na a travs del epitelio,absorcin de lquido de pulmn en estos estudios produjo plasmalo que provoca que el lquido sea absorbido por el lumen de pulmnconcentraciones de la hormona que excedan losen el intersticio.generalmente detectado durante el parto. (62) Sin embargo, hayLos estudios realizados en animales durante el parto, o bienevidencia de que la liberacin tanto de epinefrina y vasopresinaespontnea o inducida por la oxitocina, han demostradoal nacer pueden ser aditivos en la estimulacin de la absorcin de pulmnuna asociacin entre las concentraciones plasmticas mayoreslquido. (63) Los estudios realizados con pulmones extirpados del fetode epinefrina y reduccin de la produccin o absorcin deconejillos de indias han demostrado que la epinefrina, cAMP, corticallquido pulmonar. (44) (55) (56) La concentracin de beta-sol, y cada aldosterona pueden causar una disminucin abrupta enNeoReviewsE259Vo l.6 N o 0.6 06 2005Descargado dehttp://neoreviews.aappublications.org/por Jos Lugo el 05 de mayo 2012 neumologael crecimiento y el desarrollo pulmonarestimulacin y disminuye en re-respuesta al transporte Na inhibicinTdR amilorida y ouabaina. Amilo-Bloques ride vas de transporte de Naen la superficie luminal de la epi-telio y uabana bloques Na, K-La actividad de ATPasa en la basolateralsuperficie del epitelio (Fig. 4).Aunque tipo epitelial II de pulmnclulas ocupan slo una pequea porcin deel rea de superficie de los espacios areos distales,numerosas microvellosidades en su apicalsuperficie aumentar en gran medida su ab-rea de la superficie de sorcin. Morphomet-estudios RIC tambin indican que hayson casi tres veces ms que el tipoII las clulas por unidad de masa de tejido querecubren el interior del recin nacidoEpitelial de sodio (Na) la absorcin en el pulmn fetal cerca de nacimiento. Na entra en la clulaLa Figura 4.de pulmn en comparacin con el adultoa travs de los canales de cationes situados en la membrana apical, un proceso que amilorida latapulmn. (74)inhibir. El aumento en las clulas estimula la actividad Na Na, K-ATPasa en el aspecto basolateralMs del 95% de la superficiede la membrana celular, que conduce a cabo tres iones Na en cambio de dos iones K, un proceso derea del pulmn adulto est revestida porque puede ser bloqueado por el ouabaina glucsido cardiaco. Tanto el tipo I y tipo II epitelial pulmonarclulas estn equipadas con los canales de Na necesarias mquinas-apical y basolateral Natipo I clulas epiteliales alveolares. Re-bombas para que participen en el transporte de Na y absorcin de lquidos relacionada.estudios recientes demostraron que estos exclulas pansive tienen abundante Nala formacin de lquido pulmonar fetal. (64) (65) (66) Otros estudioscanales y Na, K-ATPasa y que ellos, tambin, pueden transformarutilizando un modelo proporcionado pruebas experimental similarpuerto de Na por un proceso que es inhibida tanto por la amiloridaque el efecto estimulante de la epinefrina sobre el lquido de pulmny ouabaina. (75) Por lo tanto, tanto las clulas de tipo I y tipo II sonaclaramiento est ligado al aumento de la ex pulmonar postnatalequipado para jugar un papel clave en la limpieza de lquido de lacompresin de los canales de Na sensibles a amilorida, que esluz pulmonar durante y despus del nacimiento.mediada, al menos en parte, por un aumento en el plasma perinatalNa, K-ATPasa actividad en las clulas epiteliales del pulmn distallas concentraciones de cortisol. (67) En conjunto, estos hallazgoaumenta alrededor del momento del nacimiento. (36) (76) (77) EstudiosIngs indican que la interaccin de mltiples hormonas derealizado con recin aisladas de pulmn distal clulas epitelialesorigen suprarrenal desempea un papel regulador clave en la conversindel feto, recin nacido, y conejos adultos mostraron que Nael epitelio respiratorio de un predominantemente Cl-nmero de recambio de la bomba, un ndice de Na, K-ATPasa en-secretoras de membrana durante el desarrollo fetal a una preactividad enzima, multiplicado por cuatro durante el parto, seguidomembrana predominantemente Na de absorcin despus del nacimiento.por un triple aumento en el nmero de bombas Na porcelular entre las etapas del desarrollo pulmonar recin nacidos y adultosMecanismo de pulmn Liquidacin Lquido acin. (36) (76) Na, K-ATPasa actividad fue no significativaNacimiento: Aumento de clulas epiteliales Na Transportecativamente diferentes en los recin nacidos y adultos pulmonar epitelialEn estudios electrofisiolgicos in vitro de alveolar cultivaronlas clulas. Por lo tanto, la bomba Na actividad en el epitelio pulmonar distal declulas epiteliales cosechadas de ratas fetales y adultos tienenconejos aumenta al nacer, y las bombas de la serie de Nademostrado que las mismas clulas que secretan surfactantepor aumentos de las clulas tras el nacimiento. En estudios relacionados, bomba de Naen los espacios de aire tambin puede bombear Na en la direccin opuestala actividad fue similar en las clulas cosechadas a partir de conejos fetalesdireccin, generando as la fuerza motriz de absorciny de conejos recin nacidos que tenan dificultad respiratoriacin de lquido desde el lumen de pulmn. (68) (69) (70) (71)despus del nacimiento prematuro. (36) Estos hallazgos sugieren que la(72) (73) Estos estudios han demostrado que las monocapas deel estrs del parto prematuro y muestra respiratoria posteriorlas clulas epiteliales del pulmn distal cultivadas (clulas tipo II), cuandotress no aumentan las clulas epiteliales de pulmn de la absorcin de Na, unamontado en una cmara de tipo Ussing, mantener una trans-observacin que puede ayudar a explicar la pulmonarepitelial diferencia de potencial elctrico (lado luminaledema que est asociado con dificultad respiratoria despus denegativo) que aumenta en respuesta a beta-adrenrgicoparto prematuro. (78)e260NeoReviewsVo l. 6 N o. 06 de junio 2005Descargado dehttp://neoreviews.aappublications.org/por Jos Lugo el 05 de mayo 2012 neumologael crecimiento y el desarrollo pulmonarOtros estudios han demostrado que la expresin de ARNm deespacio. (91) (92) Como la concentracin de protena plasmtica in-la alfay betasubunidades de Na, K-ATPasa en rata fetalpliegues durante los pocos das antes del nacimiento, (25) (46) la11pulmones aumenta justo antes del nacimiento. (77) (79) Estos cambiosaumento resultante en la presin osmtica protena plasmtica tambinestn asociados con un incremento paralelo en la expresin deayuda a sacar lquido del intersticio pulmonar en elepitelial Na y canales de agua en pulmn de rata perinatal.circulacin.(80) (81) En la actualidad existe evidencia considerable de que Glu-La eliminacin del lquido de los pulmones contina durante varioscocorticoids pueden regular positivamente la expresin de Na, K-ATPasa,horas despus del nacimiento. Estudios de conejos fetales y de recin nacidosLos canales de Na y acuaporinas en el pulmn de rata en desarrollo.mostr que aumenta el volumen sanguneo pulmonar con el inicio(82) (83) (84) Una serie de informes tambin indican que lade la respiracin, pero el contenido de agua pulmonar no comienza aaumento de la tensin de oxgeno que se produce alrededor del tiempo dedisminuir despus del nacimiento hasta el 30 a 60 minutos despus del nacimiento.nacimiento puede tener un papel importante en la sealizacin del interruptor(93) Cuando la respiracin se inicia, el aire en acin desplaza residualde la secrecin de Cl a la absorcin de Na en el epitelio pulmonarlquido desde la luz de pulmn en perivascular distensibleLium cerca de nacimiento. (85) (86) La observacin de que a principiosespacios alrededor de los grandes vasos sanguneos pulmonares y de las vas respiratoriasmuerte postnatal por insuficiencia respiratoria ocurre en el(Fig. 5). Acumulacin de lquido en estos conectivoausencia de los canales de Na epiteliales funcionales (87) claramenteespacios de los tejidos, que estn lejos de los sitios de las vas respiratoriasdefine el papel fundamental del epitelio absorcin de Na enel intercambio de gases, permite tiempo para que los vasos sanguneos pequeos yla limpieza de lquido de potenciales espacios de aire y facilitarlinfticos para eliminar el lquido desplazado con poca oel intercambio gaseoso pulmonar al nacer.ningn efecto adverso sobre la funcin pulmonar. En conejos nacidos engestacin plazo, manguitos perivasculares de fluido son de mximaLiquidacin Postnatal de lquido pulmonar fetal,tamao 30 minutos despus del nacimiento, momento en el que contienen hastaHay dos componentes en el proceso por el cualal 75% de la cantidad total de agua extravascular en eldesages lquidos luminales de los pulmones durante y despus depulmones. Los puos uid normalmente desaparecen en alrededor denacimiento: transepitelial ujo de lquido en el intersticio,6 horas despus del nacimiento.como se describi anteriormente, seguido por ow de lquido enEl patrn perinatal del despacho de lquido pulmonar es similarel torrente sanguneo, ya sea directamente en el cir- pulmonaren el ganado ovino. (25) Dado que la produccin neta de lquido pulmonar disminuyeculacin oa travs de los vasos linfticos que desembocan en el maantes del nacimiento, el volumen de lquido dentro de la luz de pulmnsistema venoso sistmico. El desarrollo de respi- efectivatambin disminuye, con una reduccin correspondiente en elel intercambio de gases la- y volumen pulmonar poco despus del nacimientocalibre de potenciales espacios de aire. Despus comienza la respiracin,sugiere que el cambio de lquido de los espacios de aire en elturnos de lquidos residuales en el intersticio y colectasintersticio pulmonar se produce rpidamente, despus de lo cual hayalrededor de los grandes vasos sanguneos y las vas respiratorias. Perivascularms lenta la absorcin de lquido en la vasculatura pulmonar opuos uid disminuyen progresivamente de tamao a medida aireacin devasos linfticos. (25) (88) En las ovejas, la absorcin de lquidounidades respiratorias terminales mejora despus del nacimiento. Clearinga menudo la luz del pulmn comienza durante el parto y se aceleraANCE del lquido pulmonar fetal en el ganado ovino se completa alrededorinmediatamente despus del nacimiento. (35) (44) Los estudios realizados6 horas despus de un parto vaginal normal. El proceso escon ovejas fetal durante y despus del parto tienen demos-ms lento en corderos prematuros, (78) (94), ya que es en neonatos prematurostrado una disminucin en la secrecin neta Cl y un dienteconejos. (46)aumento corres- en Na absorcin por el epitelio respiratorioCaminos para la eliminacin de lquido pulmonar fetal,Lium. (33) (35) El hecho de que inhibidores del transporte de Naabsorcin de lquido pulmonar inversa en el ganado ovino fetal durante el partoLas zonas potenciales para el drenaje del lquido pulmonar al nacery frenar la velocidad de eliminacin de lquido pulmonar en los recin nacidosincluir linfticos pulmonares, la circulacin pulmonar, lasconejillos de Indias (89) pone de relieve la importancia de esteespacio pleural, el mediastino y la va area superior.cambiar en epitelial Na captacin en la aceleracin de re- lquidoLos estudios de sondaje fetal crnica y del recin nacidoremocin desde el lumen de pulmn cerca de nacimiento.corderos mostr que el aumento postnatal en los ganglios de pulmnLos estudios realizados con los corderos fetales en el inicio deujo es modesto y transitorio, lo que representa no msrespiracin mostr un aumento transitorio en postnatal hi-del 15% de la cantidad de lquido residual que drenaconductividad hi- y pequea permeabilidad soluto de ladesde el pulmn despus del nacimiento. (25) En estos estudios, laepitelio pulmonar, que puede contribuir al aumento de la masaconcentracin de protena en la linfa de pulmn disminuy conujo de lquido de potenciales espacios de aire en el intersticioel comienzo de la ventilacin, presumiblemente el resultado de protenas-cio. (90) de pulmn en acin con el aire tambin reduce hidrulicopobres debido lquido desde el interior del lumen en el pulmnpresin en el intersticio pulmonar, que puede ayudarintersticio. Con la posterior absorcin de este lquido enpara drenar el lquido fuera de la luz en el pulmn intersticialel torrente sanguneo, la concentracin de protena en los gangliosNeoReviewsE261Vo l.6 N o 0.6 06 2005Descargado dehttp://neoreviews.aappublications.org/por Jos Lugo el 05 de mayo 2012 neumologael crecimiento y el desarrollo pulmonarFotografas representativas (magnificacin 8) de las secciones de pulmn tomadas de conejos por va vaginal que fueron asesinadosLa Figura 5.antes de respiracin (A), 30 minutos despus del nacimiento (B), 1 hora despus del nacimiento (C), y 6 horas despus del nacimiento (D). Antes del nacimiento, las vas respiratorias se llenancon uid, y hay pequeos puos de lquido que rodea las arterias pulmonares. Por 30 minutos de edad, perivascular y peribronquialpuos son grandes, y las vas respiratorias aparecen comprimido en ausencia de presin de distensin. A los 60 minutos de edad, puos UID son ms pequeos,y varias horas ms tarde, que estn prcticamente ausentes. Reproducido con permiso del RD de Bland et al.J Appl Physiol1980; 49: 171-177.vuelto a su nivel de referencia. Estos estudios mostraron queDurante muchos aos se crea que la cantidad de lquidolinfticos pulmonares normalmente drenan slo una pequea fraccin decontenida en los pulmones al nacer fue extruido a travs de la parte superiorlquido en los posibles espacios de aire. En corderos prematuros que tenade las vas respiratorias como consecuencia de la "squeeze vaginal". Este conceptodificultad respiratoria, el aumento postnatal en la linfa pulmonarderivada de las mediciones de la presin intratorcicaujo durado varias horas y fue acompaado por unatomada durante la entrega de los bebs normales plazo, lo que llevaumento sustancial en el aclaramiento de protenas, indicativo dea la conclusin de que la compresin torcica asociada aaumento de la permeabilidad vascular pulmonar a la protena. (78)parto vaginal impulsa el lquido de los pulmones a laOtros estudios realizados en el mismo laboratorio mostraron queorofaringe. (13) Otros estudios, sin embargo, indicaron queya sea la presin auricular izquierda elevada o reducida plasmaaumento de la presin torcica durante el parto espontneoconcentracin de protenas ralentiza la velocidad de eliminacin de lquidopuede tener poco efecto en el aclaramiento del lquido pulmonar fetal.de los pulmones de sano, madurar corderos. (95) (96) EstosLos animales que se entregan por cesrea durantehallazgos apoyan la idea de que la circulacin pulmonarla mano de obra despus de la ligadura traqueal no tienen ms agua en suabsorbe al menos algunos, y quizs ms, de la residualpulmones que hacen los animales que nacen por va vaginal. (25) (47)lquido que drena de los pulmones despus del nacimiento. Es tambinPor otra parte, los estudios de la dinmica uid pulmonares en el corto plazoposible que algn lquido entra en el torrente sanguneoovejas fetal mostr que a finales de la mano de obra, como lquido luminal esa travs del mediastino y la cavidad pleural, aunqueabsorbida a travs del epitelio, poco o nada de lquido podraOtros estudios indican que muy pocos desages lquidos luminalesser retirado de la trquea. (35) (44) Por lo tanto, aunquea travs de la cavidad pleural en corderos normales.las vas de conduccin puede servir como una va de escape paraE262NeoReviewsVo l. 6 N o. 06 de junio 2005Descargado dehttp://neoreviews.aappublications.org/por Jos Lugo el 05 de mayo 2012 neumologael crecimiento y el desarrollo pulmonarResumenlquido pulmonar durante el parto sin trabajo previo, queprobablemente no tienen ms que un papel secundario en la limpiezaLa Figura 6 es un dibujo esquemtico de la compartimento lquidolquido de los pulmones durante el proceso del parto normal.mentos en el pulmn fetal y las fuerzas que contribuyen alquidos de limpieza. Lquido dentro de la luz del pulmn contienePersistente Postnatal edema pulmonarmenos de 0,3 mg / ml de protena; intersticial pulmonarLiquidacin de lquido de potenciales espacios de aire en ellquido tiene una concentracin de protena de aproximadamentetorrente sanguneo se produce rpidamente, por lo general dentro de unas horas en30 mg / mL. Esta diferencia transepitelial en protenasla mayora de los recin nacidos. A veces el proceso se retrasa, sinconcentracin genera una diferencia de presin osmticanunca, la produccin de las caractersticas clnicas y radiolgicas de unade ms de 10 cm HO, lo que atrae lquido de la2condicin que se ha llamado la taquipnea transitoria delluz pulmonar en el intersticio como la secrecin de Cl de-recin nacido o el sndrome del lquido pulmonar fetal retenido.pliegues. Aumento de la actividad de pulmn epitelial Na, KDebido taquipnea no es un hallazgo consistente en esteATPasa durante el parto proporciona la principal fuerza motriz paracondicin, sobre todo en situaciones asociado con respiradorla absorcin de lquido en el intersticio pulmonar. Transpul-depresin tory, y porque una parte del lquido puedepresin extracorprea asociada a pulmn en acin tambin con-entrar en los pulmones despus del nacimiento de la circulacin pulmonarhomenajes a mayor flujo de lquido desde la luz de pulmn encin, un trmino ms apropiado para este tipo ligeroel intersticio. En conjunto, estas fuerzas aumentan la pro-disfuncin respiratoria neonatal es postnatal persistentediferencia de presin osmtica entre el plasma y la protenaedema pulmonar. Aunque este trastorno inicialmente erauid intersticial. Entrada de aire en los pulmones, no slo dis-descrito en los bebs nacidos a trmino, (97) slocoloca lquido, sino que tambin disminuye la presin hidrulica en eluno de los cuales fue entregado por cesrea, posterior-circulacin pulmonar y aumenta sanguneo pulmonarinformes poste- han observado una asociacin con la operativaow, que, a su vez, aumenta el volumen de sangre pulmonar yentrega y con el parto prematuro, especialmente en ausenciarea efectiva de superficie vascular para la absorcin de fluido. Estosdel trabajo anterior. (98) (99)cambios circulatorios facilitar la absorcin del lquido en elEl parto prematuro se asocia con una serie de condiciones quelecho vascular pulmonar. Acerca de 10% a 15% de la luminalpueden contribuir al retraso en la eliminacin de lquido pulmonar fetal,lquido drena desde los pulmones a travs de los vasos linfticos en laincluyendo alteracin de la actividad de la bomba Na-en las clulas epiteliales del pulmn,sistema venoso sistmico. Con la respiracin espontnea,(36) de alta presin de filtracin en la circulacin pulmonarla reduccin de la presin intratorcica postnatal de-(78) (a menudo con la permeabilidad persistente del conducto arterioso)pliegues de la presin venosa sistmica, que puede aumentar(100), la reduccin de rea de superficie para la absorcin microvascular uiddrenaje linftico, pero la mayora de la luminal desplazadoscin, (101) y una protena de plasma de bajala presin osmtica. (102)A menos que los pulmones son inmaduros,con atelectasia resultante y respi-insuficiencia respira-, la absorcin del fetolquido pulmonar generalmente es completadentro de las 24 horas despus del nacimiento, y respi-sntomas de labora- desaparecen de acuerdovez ms. Un aumento de la concentracinde oxgeno inspirado a veces esnecesaria para mantener una normal de par-pre- sin arterial de oxgeno ensangre. Por lo general, ningn otro tratamientoes necesario. Debido a la condicinDiagrama esquemtico de los compartimentos de UID en el pulmn fetal que muestra laLa Figura 6.Puede agravarse durante exgenafuerzas que afectan a la eliminacin de lquido cerca de la natalidad. Absorcin pulmonar epitelial Na, junto conuid sobrecarga, uid y el consumo de salaumento de la presin transpulmonar asociado con el aire en acin, impulsa el lquido en elde los bebs que tienen monar persistenteespacio intersticial. Como la presin hidrulica en la microcirculacin disminuye con aireedema pulmo- no debe excederrespiracin, la presin osmtica de protenas plasmticas dibuja el lquido luminal pobre en protenas de lasus prdidas insensibles. Diurticos de-espacio intersticial en el torrente sanguneo. Algunos lquido tambin drena desde el pulmn a travs defer poco o ningn beneficio y puede pro-linfticos en el sistema venoso sistmico. Los crculos slidos representan molculas de albmina, yDuce complicando anormalidades decuadrados abiertos representan molculas de globulina. Adaptado de Sosa RD.Adv Pediatr.electrolitos sricos.1987; 34: 175-222, copyright 1987, con permiso de Elsevier.NeoReviewsE263Vo l.6 N o 0.6 06 2005Descargado dehttp://neoreviews.aappublications.org/por Jos Lugo el 05 de mayo 2012 neumologael crecimiento y el desarrollo pulmonarlquido entra en la microcirculacin pulmonar o filtracionesligadura reduce la produccin de lquido pulmonar en fetos de ovejas.J Dev Physiol.1991; 16: 173-179en el mediastino, con drenaje posterior a la19.Harrison MR, Bressack MA, Churg AM, de Lorimiere AA.circulacin sistmica.La correccin de la hernia diafragmtica congnita en el tero. II. Simulacincorreccin lada permite fetal supervivencia crecimiento de los pulmones al nacer.Ciruga.RECONOCIMIENTOS.Gracias al Instituto Nacional del Corazn,1980; 88: 260-26820.Instituto de los Institutos Nacionales de Pulmn y SangreMoessinger AC, Singh M, Donnelly DF, Haddad GG, CollinsMH, James LS. 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Glucocorti-sodio puerto, el apoyo a un papel activo de las clulas tipo I en la regulacinNeoReviewsE265Vo l.6 N o 0.6 06 2005Descargado dehttp://neoreviews.aappublications.org/por Jos Lugo el 05 de mayo 2012 neumologael crecimiento y el desarrollo pulmonarde lquido homeostasis de pulmn.Proc Natl Acad SciUSA.2002; 99:Los ganglios despeje ujo y del lquido de los pulmones del cordero en1966 -1971el inicio de la respiracin.J Physiol.1967; 193: 1-2976.89.Chapman DL, Widdicombe JH, de Bland RD. De desarrolloO'Brodovich H, Hannam V, canal Rafii B. Sodio perolas diferencias en las clulas epiteliales de pulmn de conejo Na, K-ATPasa.Am J Physiolni Na -H ni inhibidores de symport Na-glucosa neonatal lentoaclaramiento de agua pulmonar.Am J Resp Cell Mol Biol.1991; 5: 377-384De pulmn de clulas Mol Physiol.1990; 259: L481-L48790.77.Egan EA, Olver RE, Strang LB. Los cambios en la no-electrolitoIngbar DH, Semanas CB, Gilmore-Hebert M, et al. 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El porcentaje de la produccin y el volumen de lquido pulmonar fetal disminucin antes del nacimiento, sobre todo durante el parto,dejando tras de s un poco de lquido pulmonar residual que debe borrarse despus del nacimiento para permitir que el gas pulmonar efectivaintercambio. De los siguientes, el volumen del lquido pulmonar residual, estimado a partir de estudios en corderos fetales, esmsprobable que sea:A. 3 ml / kg de peso corporal.B. 6 ml / kg de peso corporal.C. 9 ml / kg de peso corporal.D. 12 ml / kg de peso corporal.E. 15 ml / kg de peso corporal.3. lquido pulmonar fetal se borra durante y despus del nacimiento a travs de varias rutas potenciales de drenaje. De lossiguientes, los desages lquidos pulmonar fetal residuales despus del nacimientoante todoa travs de la:A. linfticos pulmonares.B. mediastino.C. orofaringe.D. espacio pleural.E. circulacin pulmonar.NeoReviews267Vo l. 6 No 0.6 06 2005Descargado dehttp://neoreviews.aappublications.org/por Jos Lugo el 05 de mayo 2012 Pulmn Balance de lquidos durante el desarrolloRichard D. SosaNeoreviews2005; 6; E255DOI: 10.1542 / neo.6-6-E255Informacin actualizada yincluyendo figuras de alta resolucin, se puede encontrar en:Servicioshttp://neoreviews.aappublications.org/content/6/6/e255ReferenciasEste artculo cita 92 artculos, 39 de los cuales se puede acceder de forma gratuitaen:http://neoreviews.aappublications.org/content/6/6/e255#BIBLPermisos y LicenciasInformacin acerca de la reproduccin de este artculo en las partes (figuras,tablas) o en su totalidad se pueden encontrar en lnea en:/site/misc/Permissions.xhtmlLas reimpresionesInformacin sobre el pedido de reimpresiones se puede encontrar en lnea:/site/misc/reprints.xhtmlDescargado dehttp://neoreviews.aappublications.org/por Jos Lugo el 05 de mayo 2012